Принципы лечения бронхиальной астмы презентация

зав. кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета

Бронхиальная астма — это хроническое

воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные виды клеток, включая тучные клетки и эозинофилы. У предрасположенных индивидуумов это

воспаление вызывает развитие симптомов, обычно связанных с распространенной, но непостоянной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима, спонтанно или под влиянием терапии, а также сопровождается развитием гиперреактивности гиперчувствительности дыхательных путей к

различным внешним раздражителям.

1. Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей

2. Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных показателей, отражающих легочную функцию

3. Избегание контакта или контролирование влияния факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов бронхиальной астмы

4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения

5. Разработка плана мероприятий в период

1. достижении и установлении контроля над симптомами;

2. предотвращении обострений астмы;

3. поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;

4. поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия

1. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические ),

2. Средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические ).

К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные

и системные кортикостероиды, кромогликат натрия

Кромогликат натрия и недокромил натрия подавляют выброс медиаторов тучными клетками и хемотаксис эозинофилов. Оба препарата обладают сопоставимой противовоспалительной активностью, однако по эффективности уступают ингаляционным кортикостероидам, поэтому их обычно применяют для лечения астмы легкого

Являются относительно новыми профилактическими противоастматическими средствами.

Лейкотриены — биохимические медиаторы, которые высвобождаются тучными клетками, эозинофилами и базофилами и вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышают

Глюкортикостероиды (ГК) в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечени астмы. Широкий спектр воздействия препаратов этой группы на процессы воспаления определяет эффективность кортикостероидов, как средств превентивной терапии.

Клинические эффекты кортикостероидов включают себя снижение активности симптомов, улучшение пиковой скорости выдоха и показателей спирометрии, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, предотвращение обострений и, возможно, предотвращение ремоделирования бронхиальной стенки.

Для того чтобы оказать действие, ГК должен проникнуть внутрь клетки, для этого он должен быть липофильным. Чем больше коэффициент липофильности, тем лучше он проникает в клетки. Затем он должен связаться с ГК-рецепторами, для чего препарат должен обладать большой селективностью.

Таким образом, к ингаляционным ГК в настоящее время предъявляют следующие требования: липофильность, селективность, аффинность (сродство к рецепторам), низкая биодоступность, разрушение в печени всосавшейся части препарата при первом прохождении.

Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени

источник

Лечение бронхиальной астмы

Экстренная помощь АдреномиметикиАдренэргические рецепторы (АР) преобладают в периферической части бронхиального дерева. Известны альфа (α1 и α2)- и бета (β1 и β2)- АР.Стимуляция α-АР вызывает сокращение гладких мышц бронхов — бронхоспазм. Высвобождение эндогенных спазмогенов приводит к спазму сосудов, что уменьшает гиперемию и отечность слизистой бронхов.Стимуляция β2-АР активирует аденилатциклазу, увеличивает выработку цАМФ, который увеличивает транспорт Са2а из миофибрилл в эндоплазматическую сеть, что замедляет взаимодействие актина и миозина в гладких мышцах бронхов, вызывает их расслабление и дилатацию.

Экстренная помощь Дополнительные эффекты:Стимуляторы β-АР увеличивают силу и частоту сердечных сокращений, возбудимость миокарда, улучшают атрио-вентрикулярную проводимость, повышают потребность миокарда в О2, расширяют коронарные артерии, снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки.При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронходилятирующий эффект симпатомиметиков не так выражен, как при бронхиальной астме.

Экстренная помощь ФармакокинетикаПрепараты хорошо всасываются в ж.к.т., обмениваются в кишечной стенке и печени. При ингаляции усваивается до 90% дозы. Период полувыведения от 2 мин до 7час. При в/в введении выводится в неизмененном виде 50-60% препаратов, при приеме внутрь – метаболиты.Показания и режим дозирования Бронхиальная астма (БА) купирование и профилактика приступовХОБЛВыраженная брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, приступы Морганьи-Эдемс-Стокса, внезапная смерть, коллапс (неселективные адреностимуляторы)Начавшийся самопроизвольный аборт.

Экстренная помощь Неселективные адреностимуляторы1 группа – ЛП используют только для купирования приступа БА. Длительное применение невозможно из-за нежелательных эффектов со стороны с.с.с. (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, потливость, тремор, возбуждение, гипергликемия).Эпинефрин (Адреналина гидрохлорид) стимулятор α и β-адренорецепторов. Эффект в первые 1-2 мин., длится 1-2 часа. Адреналина гидрохлорид. Adrenalinum hydrochloridum. Эпинефрин. Epinephrine hydrochloridum. Вводят: П/к, в/м, иногда в/в 0,3-0,75мл 0,1%. Максимально п/к 1мл Форма выпуска: Амп. 0,1% 1мл

Экстренная помощь Короткодействующие β2- агонистыСальбутамол — β2- адреноблокатор длительного действия. Не повышает АД, не вызывает тахикардию. Применяют при купировании приступов БА, лечении ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Длительность его бронхорасши-ряющего действия 4-6час. Интервал между ингаляциями – 4 час. Противопоказан при миокардитах, ИБС, аритмиях, печеночной и почечной недостаточности, СД, гипертиреозе, феохромацитоме.Тербуталин – Начало действия в первые минуты, максимум через 45 мин. и продолжается 5-6час. Применяют 3-4 раза/сут. Фенотерол- Начало действия в первые минуты, максимум через 45мин., продолжается 5-6час. Таблетки применяют при угрозе выкидыша. Противопоказан при пороках С., аритмиях, ИБС, тиреотоксикозе, глаукоме, астматическом статусе.

Экстренная помощь Сальбутамол. Salbutamolum. Вентолин, Сальтос, Сальгим, Саламо эко Вводят: Ингаляции по 0,1-0,2мг, небулайзероми: 2,5-5мг. Внутрь по 1табл. (2.4,6,7мг) 3-4раза\сут. ; табл.ретард 4и8мг 1-2 раза\сут. П/к, в/м по0,5мг 6 раз/сут.; в/в по 0,25мг 1-2 раза/сут. Формы выпуска:Дозируемый аэрозоль 0,025 и 0,1мг/доза (N120, 200,400). Порошок д/ингаляций в капс., ротадисках, циклохалерах (0,1;0,2; 0,4мг/доза). 0,1%р-р д/инг. В амп по 2,5мл, фл.по 2,5;5;10;50мл. Табл.0,002;0,004;0,006;0,007г(N14,30,56);табл.ретард по 0,004;0,008г (N 14;56);сироп0,04%. Амп. 0,1% 5мл д/инъекц

Экстренная помощь Тербуталин. Terbutaline. Айронил седико, Бриканил Вводят: Ингаляции по 0,25-0,5мг (1-2 вдоха), 4 раза/сут.; 5-10мг небулайзером. Внутрь табл. по 2,5-5мг. П/к, 0,05% 0,5мл до 3 раз/сут. Фенотерол. Fenoterol. Беротек, Беротек Н Вводят:Ингаляции по 0,2мг (1-2 вдоха) Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль в баллончиках по 10,15,20мл (0,1и0,2мг/доза;100 и 200доз). Порошок д/ингаляций в капс. По 0,2мг;01%р-р во фл.-капельницах по 20,40, 100мл.

Экстренная помощь Антихолинергические препараты (АХП)При стимуляции холинергических рецепторов (ХР) активируется гуанилатциклаза, с образованием цГМФ из ГТФ, стимулируется поступление Са2+ в клетку, активируется протеинкиназа, фосфорилируются белки, развивается бронхоспазм. АХП блокируют М2 и М3-ХР, располагающиеся в центральных Д.П. с развитием дилятации бронхов. Применяемые ипратропиум бромид (атровент) и тровентол не влияют на двигательную активность мерцательного эпителия Д.П., на ЦНС, уровень АД, ЧСС, функции ЖКТ, и других систем организма, не вызывают гипоксии, гипокалиемии, снижают потребление О2 тканями, повышают работоспособность больных ХОБЛ.

Экстренная помощь Показания к назначению АХП:ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит;БА легкой и средней степени тяжести;Бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов, на фоне эмфиземы легких;Выраженная бронхорея;Наличие п/показаний к назначению адреностимуляторов. АХП- препараты первой линии лечения ХОБЛ, т.к. практически единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус.

Экстренная помощь Ипратропиум бромид- бронходилятирующий эффект начинается через 10мин., достигает максимума через 1 час, продолжается 6-8час. Побочные эффекты: сухость во рту, повышение вязкости мокроты. П/показания: закрытоугольная глаукома, беременность. С осторожностью при гипертрофии простаты. Ипратропия бромид. Ipratropium bromid Атровент, Арутропид, Вагос, Итроп Вводят: Ингаляция аэрозоля по 0,02мг 2-4 раза/сут; Р-ра д/инг., 0,1-0,5мг,3-4 раза/сут. Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль в балл. По15мл 0,02мг/доза (N 300); 0,025% р-р д/инг. во фл. по 20мл

Экстренная помощь МетилксантиныФармакокинетика Эффективная и безопасная концентрация теофиллина в крови 10-15мг/л, при незначительном превышении возможны дисфункции ЖКТ, судороги, аритмии. Биодоступность для обычного 90-100%, для пролонгированных – ниже. Сmax в крови через 2 часа, для ретардных – через 6час. Биотрансформация – в печени. С мочой выводится 10% неизмененного ЛППоказания и режим дозированияХОБЛ (обратимая бронхиальная обструкция)БА: для профилактики ночных приступов удушья и ночного апноэ.П/показания: тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, экстрасистолии, субаортальный стеноз, эпилепсия, беременность. Осторожно при язвенной болезни.

Экстренная помощь Аминофиллин (Эуфиллин) — соединение теофиллина(80%) и этилендиамина(20%). Для купирования приступов БА. Длительность действия около 4час. Аминофиллин. Aminophillinum. Эуфиллин Вводят: В/в 10-20мл -2,4% в 10-20мл физ. р-ра (медленно!), В/м 1мл 2,4%, Внутрь 0,15-0,3г 3-4 раза/сут. Форма выпуска: Амп. по 1, 5, 10мл 2,4%; Табл. По 0,15г (N 30)

Экстренная помощь Системные глюкокортикоидыПоказания:Тяжелое течение БА, не поддающееся другим методам лечения;Гормонозависимая БА;Астматический статус;Обострение ХОБЛ;Саркоидоз;Системные заболевания с поражением легких(ревматоидный артрит, СКВ, синдром Гудпасчера, склеродермия, гранулематоз Вегенера)

Экстренная помощь Гидрокортизона гемисукцинат. Hydrocortisonum Hemisuccinate. Сополькорт Н Вводят: В/в, в/м по 0,1-0,5г 3-4раза/сут. Дозу подбирают. Форма выпуска: Порошок лиоф. в амп. по 0,025 и 0,1г.Преднизолон. Prednisolonum. Декортин, Преднизол Вводят: Внутрь в табл. по 0,02-0,04г/сут. Форма выпуска:Табл. по 0,001 и 0,005г (N20, 30, 100)Преднизолона гемисукцинат.Prednisolonum Hemisuccinate Вводят: при астматическиом статусе: по 0,5-1,2г/сут. Форма выпуска:Порошок лиоф. в амп. По 0,025г

Базисная терапия Профилактические ЛП для длительного контроля БА.Ингаляционные глюкокортикоидыИКГ тормозят все фазы воспаления в бронхах, блокируя фосфолипазу А2, активность циклооксигеназы, образование простагландинов и лейкотриенов, цитокинов: ИЛ-1β,2-6,8.12,13 ФНО-α и др.),уменьшают число тучных клеток, макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, развитие аллергического воспаления (снижают проницаемость сосудов, продукцию секрета, активируют β2-рецепторы). Не оказывают системного действия.

Базисная терапия Фармакокинетика. Системная активность ИГК обусловлена их фракцией в кровотоке. Она складывается из порций, оседающих во рту, проглатывающихся и всасывающихся в кишечнике, поступающих в кровь из легких.Показания: БА средней и тяжелой степени.Круглогодичный и сезонный аллергический ринит.Саркоидоз органов дыхания.ХОБЛПобочные эффекты. Местные: ротоглоточный кандидоз, дисфония, парадоксальный бронхоспазм, кашель, носовые кровотечения и сухость во рту. Системные: подавление ГГНП системы, признаки гиперкортицизма, изменения гемограммы.

Базисная терапия Беклометазон. Beclometasone. Альдецид, Арумет, Беклазон, Беклат, Беклоджет, Бекотид, Беклофорте Вводят: Инг. аэрозоля по 0,2мг 2 раза/сут. или по 0,1мг 3-4 раза/сут. Не более 1мг (20инг.) Форма выпуска. Дозируемый аэрозоль д/инг. По 0,05, 0,1, 0,2 и 0,25мг/доза (N 80 и 200); Порошок д/инг. В капс. По 0,1, 0,2, 0,4мг (N200) в комплекте с диско- или циклохалером; спрей д/интраназального введ.0,05мг/дозаФлунизолид (Flunisolide, Ингакорт)- оснащен специальным спейсером. Назначают ингаляционно по 2мг/сут. (8 ингаляций по 250мкг/доза).Будесонид (Budesonide,Бенакорт, Пульмикорт)- по 200мкг 2 раза/сут.

Базисная терапия β2-адреномиметики длительного действия не используют для купирования острых симптомов и обострений БА и ХОБЛ.Салметерол- начало действия наступает через 30мин., продолжается 12час. В дозе 50мкг/сут. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тремор, нервозность, диспепсия, гипокалиемия, ринит, ларингит, кожный зуд. П/показан при беременности, лактации, до 12 лет. Осторожно при тиреотоксикозе, тяжелой БА, гипоксии.

Базисная терапия Формотерол- начало действия через 6мин., до 8-10час. Применяют при БА, ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головная боль, головокружение, потливость, тремор, тошнота, рвота, тахифилаксия. П/показан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печени, тиреотоксикозе, глаукоме. Вольмакс (Volmax) — сальбутамол пролонгированного действия. Табл. По 4 и 8мг; обычно назначают по 8мг 2 раза/сут.Сальтос (Saltos)- ЛП с замедленным высвобождением сальбутамола. Табл. По 6мг.

Базисная терапия Салмотерол. Salmoterol. Сальметер, Серевент Вводят: Ингаляции по 0,05-0,1мг 2-4 раза/сут. Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль по 25мкг/доза (N60 и 120); порошок д/ингаляций в ротадисках 50мкг/доза (N 4)Форматерол. Formoterol.Оксис-Турбухалер, Форадил Вводят:Ингаляции по 0,012-0,024мг 2 раза/сут. Форма выпуска: Порошок д/ингаляций в капс.по 0,012мг (N30) и в турбухалере 4,5 и 9мкг/доза (N60)

Базисная терапия Комбинированные лекарственные препаратыСеретид мультидиск- порошок для ингаляций, в 1 дозе 50мкг сальметерола и 250мкг глюкокортикостероида флутиказона (кутивейта). Форма выпуска: по 50/100, 50/250, 50/500мкг/доза. По 1 инг. 2 раза /сут.Будесонид+Формотерол (Budesonid+ Formoterol, Симбикорт Турбухалер) 1 доза содержит будесонид/формотерола фумарат 80/4,5 и 160/4,5мкг/доза, по 1-2 ингаляции 2 раза/сут.

Базисная терапия Теофиллины пролонгированного действияПрологированные теофиллины: сокращают кратность приемов, увеличивают точность дозирования, обладают стабильным терапевтическим действием, используют для профилактики приступов удушья, возникающих ночью и утром, при физической нагрузке, лучше переносятся, вызывают меньше побочных эффектов.Первое поколение: теодур, дурофиллин, ретафил, сомофиллин, теобид, теотард, теопек и др. Длительность действия 12час., назначают 2 раза/сут.Второе поколение: теодур-24, унифил, эуфилонг, дилатран, армофиллин, теонова и др. Действуют 24 часа, назначают 1 раз/сут.

Базисная терапия Теопэк. Theopecum Вводят: Внутрь по 0,15-0,3г 2 раза/сут. Форма выпуска: Табл. По 0,1, 0,2, 0,3гТеобилонг. Theobiolongum Вводят: Внутрь 0,1-0,3г 2 раза/сут. Форма выпуска: Табл. По 0,1гТеотард (Theotard)-1 ретард-таблетка содержит 200, 350, 500мг теофиллина. Биоусвояемость 100%. Назначают 2 раза/сут., при ночных приступах-однократно на ночь.Ретафил (Retaphyl) – табл. по 200 и 300мг. Биодоступность 90-92%. Назначают 2 раза/сут. Лечебный эффект на 3-5сут.Эуфилонг (Еuphylong) – капсулы по 250, 350, 500мг,1раз/сут

Базисная терапия Антагонисты лейкотриеновых рецепторовФармакодинамика. Блокаторы ЛТ рецепторов предупреждают избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой, ослабляя гиперреактивность бронхов и брохоспазм. Уменьшают клеточный и неклеточный компонент воспаления, снижают проницаемость сосудов, приток эозинофилов к легким, продукцию супероксидов альвеолярными макрофагами.Фармакокинетика. Препараты хорошо всысываются в ЖКТ. Прием пищи снижает биодоступность на 40%. Т1/2 около 10 час. Биотрансформация в печени. Проникает в молоко матери. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого действием аллергена или физической нагрузкой.

Базисная терапия Зафирлукаст (Zafirlukast Аколат) Вводят: внутрь по 0,02г 2 раза/сут. Вне приема пищи. Форма выпуска: Табл. по 0,02 и 0,04г (N 14, 28, 56)Монтелукаст (Montelukast Сингуляр) Вводят: внутрь табл.по 0,01г 1 раз/сут. (вечером). Форма выпуска: Табл. По 0,01г; табл. жевательные по 0,005г (N 7,14,28)

Базисная терапия Показания к назначениюБА легкой и средней степени тяжести, плохо контролируемая ингаляционными ГК и агонистами β2-АР. Профилактика приступов БА физического усилия.Противопоказания: индивидуальная непереносимость, выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, возраст до 6 лет. Осторожно у пожилых, беременных и кормящих.Побочные эффекты: головная боль, бессонница, апатия, диспепсия, боль в животе, кратковременное повышение трансаминаз в сыворотке, простудные инфекции у пожилых, гриппоподобные симптомы, аллергические реакции.

Базисная терапия Стабилизаторы мембран тучных клетокКромоглициевая кислота (cromoglicic acid, Кромогликат натрия, Интал, Ломудал, Крамолин).Фармакодинамика: подавляет выделение первичных и вторичных медиаторов; тормозит активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов; уменьшает чувствительность афферентных нервов.Фармакокинетика: применяют в виде спрея, порошка д/инг. Легко абсорбируется, плохо всасывается в ЖКТ. Короткий Т1/2 (90мин). Не кумулирует, выводится в неизмененном виде почками и частично желчью.

Базисная терапия Терапевтический эффект через 10-14сут., используется 3-4мес и более.Вводят: инг. аэрозоля по 0,01г 4 раза/сут, при необходимости 6-8 раз/сут. Инг. порошка по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 8 раз/сут. Инг. Небулайзером по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 6раз/сут.Форма выпуска: аэрозоль для инг. Дозированный (баллоны, 0,001 и 0,005г (N200 и 112); пор. Для инг. В капс, 0,02г.

Базисная терапия Недокромил натрия (nedocromil, тайлед)Фармакодинамика: по сравнению с инталом в 10 раз более высокая противовоспалительная активность. Эффективен в лечении аллергической и неаллергической БА. Максимальная активность на 5-7 сут. Существенно снижает потребность в ингаляционных ГК.Фармакокинетика: системная биодоступность аэрозоля незначительна (7-17%). Связывание с белками плазмы до 89%. Т1/2 1,5 – 3,3 час. Не метаболизируется, экскретируется в неизмененом виде с мочой.

Базисная терапия Вводят: инг. аэроз. по 0,004г (2 вдоха) 4 раза/сут, при необходимости до 6-8 раз/сут.Форма выпуска: аэроз. д/инг. дозированный, 0,002г в дозе (N 56, 82, 112)Тайлед минт аэроз. д/инг. дозированный; баллончики с синхрононером, 0,002г в дозе (N 56, 112 доз).

Ступенчатый подход Ступень 1БА интермиттирующего течения: ингаляционные β2- адреномиметики, кромоны перед контактом с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой.Ступень 2Легкая персистирующая БА. Ежедневно: ингаляционные ГК в дозе 200-500мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3-4 раз/сут.

Ступенчатый подход Ступень 3Среднетяжелое течение БА. Ежедневно: ингаляционные ГК в дозе 800-2000мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3-4 раз/сут.Ступень 4Тяжелое течение БА. Ежедневно: ГК ингаляционно в дозе 800-2000мкг, при необходимости системные ГК (например, преднизолон 5мг/кг внутрь коротким курсом). Бронхолитики прологированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости.

источник

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: наличием обратимой. — презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемnovmed.net

Презентация на тему: » Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: наличием обратимой.» — Транскрипт:

2 Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: наличием обратимой обструкции бронхов, наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов, гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды. GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

4 Внутренние факторы: генетическая предрасположенность; генетическая предрасположенность; атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); гиперреактивность дыхательных путей; гиперреактивность дыхательных путей; пол (чаще у женщин); пол (чаще у женщин); расовая принадлежность. расовая принадлежность.

5 Внешние факторы домашние аллергены: домашние аллергены: домашняя пыль (домашний клещ); домашняя пыль (домашний клещ); аллергены животных; аллергены животных; аллергены тараканов; аллергены тараканов; грибы (плесень); грибы (плесень); внешние аллергены: внешние аллергены: пыльца; пыльца; грибы; грибы; профессиональные (сенсибилизаторы); профессиональные (сенсибилизаторы); курение; курение; воздушные поллютанты; воздушные поллютанты; респираторные инфекции; респираторные инфекции; паразитарные инфекции; паразитарные инфекции; диета и лекарства; диета и лекарства; ожирение. ожирение.

6 Факторы, которые провоцируют обострение БА: домашние и внешние аллергены; домашние и внешние аллергены; поллютанты помещений и внешние поллютанты; поллютанты помещений и внешние поллютанты; респираторные инфекции; респираторные инфекции; физическая нагрузка и гипервентиляция; физическая нагрузка и гипервентиляция; изменение погодных условий; изменение погодных условий; двуокись серы; двуокись серы; пища, пищевые добавки, лекарства; пища, пищевые добавки, лекарства; чрезмерные эмоциональные нагрузки; чрезмерные эмоциональные нагрузки; курение (пассивное и активное); курение (пассивное и активное); ирританты (домашний аэрозоль, запах краски). ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

7 Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА : Первичные эффекторные клетки: тучные клетки (гистамин); макрофаги (цитокины); эпителиальные клетки. Вторичные эффекторные клетки: эозинофилы; Т-лимфоциты; нейтрофилы; тромбоциты.

8 Формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, острый бронхоспазм, отек стенки бронха (подострый), отек стенки бронха (подострый), хроническая обтурация слизью, хроническая обтурация слизью, ремоделирование стенки бронха. ремоделирование стенки бронха. В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) — не менее 75% от ЖЕЛ. В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) — не менее 75% от ЖЕЛ.

9 Степени легочной обструкции: более 70% — легкая; 69-50% — умеренная; менее 50% — тяжелая.

10 КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х): БА: атопическая (экзогенная); атопическая (экзогенная); неаллергическая (эндогенная, аспириновая); неаллергическая (эндогенная, аспириновая); смешанная (аллергическая + неаллергическая); смешанная (аллергическая + неаллергическая); неуточненная. неуточненная. Астматический статус (острая тяжелая БА). Астматический статус (острая тяжелая БА). Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией. Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

11 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА Ступень 1: интермиттирующая БА симптомы реже 1 раза в неделю; короткие обострения; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет менее 20%.

12 Ступень 2: легкая персистирующая БА симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%.

13 Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести ежедневные симптомы; ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных в2- агонистов; ежедневный прием ингаляционных в2- агонистов; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%.

14 Ступень 4: тяжелая персистирующая БА ежедневные симптомы; ежедневные симптомы; частые обострения; частые обострения; частые ночные симптомы; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ограничение физической активности; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений. показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

15 ЛЕЧЕНИЕ БА Комплексная терапия больных БА 1. Обучение больных. 2. Оценка и мониторинг тяжести БА. 3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни. 4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения. 5. Разработка плана лечения в период обострения. 6. Обеспечение регулярного наблюдения.

16 Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой: удалить ковры из спальни; удалить перья; применять непропускаемые постельные покрывала; ежедневно стирать постель в горячей воде; применять средства, ликвидирующие сапрофитов; не держать в квартире животных и птиц; не курить в помещениях, где находятся больные; предупреждать инфекции дыхательных путей.

17 Лекарственная терапия I. Препараты для контроля за течением астмы ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид); системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой; натрия кромогликат (интал); недокромил натрия (тайлед); теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур); ингаляционные в2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол); антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

18 II. Симптоматические средства (для неотложной помощи) ингаляционные в2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон); системные ГКС; антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид); метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

19 III. Нетрадиционные методы лечения акупунктура; гомеопатия; йога; ионизаторы; спелеотерапия; метод Бутейко; и др.

20 Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения Ступень 1 Нет необходимости Ингаляционные в2-агонисты по потребности Ступень 2 Ингаляционные ГКС ( мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или антилейкотриеновый препарат Ступень 3 Ингаляционные ГКС ( мкг будесонида) + ингаляционные в2- агонисты длительного действия Ингаляционные ГКС + теофиллин замедленного действия, или ингаляционный ГКС > 800 мкг, или ингаляционный ГКС мкг + антилейкотриеновый препарат Ступень 4 Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо: теофиллин; антилейкотриеновый препарат; пероральный в2-агонист длительного действия; пероральный ГКС. 800 мкг, или ингаляционный ГКС 400-800 мкг + антилейкотриеновый препарат Ступень 4 Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо: теофиллин; антилейкотриеновый препарат; пероральный в2-агонист длительного действия; пероральный ГКС.»>

источник

Профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии КГМУ, доктор медицинских наук О.В. Скороходкина Казань, 2011 Казанский государственный медицинский университет

Глобальная инициатива по лечению астмы G Global IN Initiative A for Asthma

3 Цели GINA Повышение знаний в области бронхиальной астмы Выявление причин распространенности астмы Изучение вопросов взаимосвязи между окружающей средой и развитием астмы Снижение заболеваемости и смертности от астмы Улучшение тактики лечения больных астмой Увеличение доступности эффективной противоастматической терапии

Слайд 4: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (3-е издание, 2008)

Россия является одной из немногих стран, где был принят этот документ Это руководство существенно повлияло на медицинскую практику, на улучшение результатов лечения пациентов с БА Н.Г. Астафьева и соавт. «Лечащий врач», 2011

5 Пересмотры GINA: что нового?

GINA 2002 «… у большинства больных БА контроль над заболеванием может и должен достигаться и поддерживаться». GINA 2006 уровни контроля над астмой (полный, частичный, отсутствие контроля) GINA 20 10 оценка текущего контроля и оценка последующего риска в течении заболевания Эволюция GINA …

А. Оценка текущего уровня контроля (предпочтительно проводить в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА (все нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели** Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы / пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 )* Нормальная 8

Основаны на клинических признаках Отсутствует определение ФВД Отличается подход к определению неконтролируемой астмы Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 2008 Pedersen S.E., Hurd S.S., Lemanske R.F.Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol., 2010

Контроли — руемая все из следующего Дневные симптомы Ограниче-ния активности Ночные симптомы / пробуждения Потребность в ПНП Нет -появляются менее чем 2 раза в неделю -на короткий период порядка минуты -быстро проходят после использования бронходилятаторов быстрого действия (ББД) Нет -ребенок полностью активен -ребенок играет или работает без ограничений или симптомов Нет -включая ночной кашель во время сна ≤ 2 дней в неделю Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше

Частично контроли — руемая наличие любого проявления в течение недели Дневные симптомы Ограниче-ния активности Ночные симптомы / пробуждения Потребность в ПНП Более чем 2 раза в неделю -обычно в течение коротких периодов порядка минуты -быстро проходят после использования ББД Любое -может кашлять, хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше

Неконтро — лируемая Дневные симптомы Ограниче-ния активности Ночные симптомы / пробуждения Потребность в ПНП Более чем 2 раза в неделю -обычно длятся несколько минут или часов или повторяются -частично или полностью проходят после использования ББД Любое -может кашлять, хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше

Телефонные опросы 1700 пациентов с БА в США показали, что только 20% больных регулярно проводят терапию для контроля заболевания, причем многие при этом считали, что для улучшения их состояния сделать ничего нельзя В России 55% больных БА, находящихся на базисной терапии, имеют недостаточный контроль заболевания: Н.П. Княжеская, 2011, Л.А. Горячкина, 2011 Таким образом цели терапии, определенные в национальных и международных руководствах достигаются редко! Контроль бронхиальной астмы?

GINA 2010 Глава: лечение астмы

Слайд 15: Стратегия терапии бронхиальной астмы После верификации диагноза БА выбирается оптимальная стратегия терапетических вмешательств с точки зрения принципов доказательной медицины

Лечение детей пяти лет и младше Лечение детей старше 5 лет, подростки, взрослые

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию β 2 -агонист быстрого действия по требованию Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС* Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА* Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновый препарат Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Анти -IgE терапия Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Увеличение Уменьшение ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * — предпочтительные пути контроля GINA 20 10 (www.ginasthma.org) Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010)

Обновлен раздел об обучении пациентов при астме Важность обучающих мероприятий при астме как у взрослых, так и у детей с 3 лет На каждом визите следует просить пациента продемонстрировать технику ингаляции, и если она окажется неверной, провести ее коррекцию и последующую перепроверку : GINA 2010,стр. 55, 56

Выбор бронхолитика  -агонисты АХЭ Метил ксантины эффективность Скорость развития бронхолитического эффекта его выраженность его продолжительность БЕЗОПАСНОСТЬ Возраст, сопутствующая патология

У детей 5 лет и младше ингаляционные β 2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными ситуационными препаратами назначение ингаляций ипратропия бромида не играет важной роли в повседневной практике ведения детей с БА 5 лет и младше (уровень доказательности А) Pedersen S.E., Hurd S.S., Lemanske R.F.Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr.Pulmonol., 2010

Фиксированные комбинации бронхолитиков  2 -агонист фенотерол Быстрый и мощный бронхорасширяющий эффект АХЭ ипратропиум Блокада холинергических механизмов бронхоконстрикции; бронхопротективное действие; Отсутствие кардиотоксичности Быстро наступающий и потенцированный бронхорасширяющий эффект, превосходящий по силе и продолжительности действия монокомпонентные препараты Безопасный клинический профиль за счет снижения дозы  2 -агониста

Предпочтительным способом доставки для купирования симптомов астмы у детей 5 лет и младше является дозируемое аэрозольное устройство со спейсером (уровень доказательности А) Если техника ингаляции невыполнима (отсутствие комплаенса, дистресса или из-за выраженного бронхоспазма и гипоксии), необходимо использовать небулайзерную терапию Назначение бронхолитиков per os не рекомендуется из-за медленного начала действия и увеличения частоты побочных эффектов

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Длительно действующие  2 — агонисты ( ДДБА) совместно с иГКС Антагонисты лейкотриенов Метилк сантины (длительного действия) Кромоны Системные глюкокортикостероиды (СГКС) Анти- IgE терапия GINA, 200 7

ИГКС Противовоспалительный эффект терапии ИГКС Слизь Реснички Секреторные клетки Реснитчатые клетки Базальная мембрана Подслизистый слой Эпителий Слизистая дыхательных путей

Начинать сразу после постановки диагноза астмы, начиная со стадии легкой персистирующей астм ы Продолжать длительно

Регулярное применение ИГКС в течение периода от 4 до 6 лет не оказало влияние на показатели функции дыхательных путей по сравнению с детьми, которые в течение такого же периода времени получали либо недокромил, либо плацебо Регулярное применение флутиказона два раза в день в течение 2 лет у детей с БА в возрасте 2-3 лет было сравнимым с плацебо Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000;343(15):1054-1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006;354(19):1985-1997

Применение ингаляционных кортикостероидов не оказало долгосрочные положительные эффекты Регулярное, длительное применение ИГКС у детей раннего возраста не может быть рекомендовано рутинно, исходя из предположения об их возможном влиянии на естественное течение заболевания В результате этих исследований были получены очень сходные данные: Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000;343(15):1054-1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006;354(19):1985-1997

Дискуссия: Как рано начинать базисную терапию Стоит ли уже после 1-2 эпизодов бронхиальной обструкции включать на регулярной основе ИГКС у детей раннего возраста? ИГКС могут оказывать влияние на рост альвеол Трудности в прогнозировании хорошей эффективности ИГКС

Дискуссия: Продолжительное лечение ИГКС у маленьких детей не всегда влияет на естественное течение заболевания Клеточное воспаление и ремоделирование могут зависеть от других патогенетических механизмов

Мнение большинства экспертов Использование ИГКС должно быть ограничено только контингентом детей: с атопической экземой аллергической сенсибилизацией отягощенным по атопии семейным анамнезом с тремя и более эпизодами бронхоспазма, развившегося на фоне вирусной инфекции Pedersen S.E., Hurd S.S., Lemanske R.F.Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol., 2010 ; Hedlin G., Bush A., Lodrup Carlsen K. et al. Problematic Sever Asthma in Childhood Initiative group., 2010

Предпочтительные ингаляционные устройства для детей с астмой Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства 32

Беклометазон дипропионат Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Кленилджет, Кленил УДВ Будесонид Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Флутиказон пропионат Фликсотид

* Clissols SP,Heel RC. “Budesonide. A preliminary review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy in asthma and rhynities” Drugs, 1983;28: 455-518 Выбор рациональной терапии БА Беклометазон дипропионат – наиболее изученный ингаляционный стероид для лечения астмы и является стандартом для сравнения всех ингаляционных стероидов *

В России ультрамелкодисперсный аэрозоль БДП- HFA представлен: Беклазон ЭКО Легкое Дыхание 100 мкг и 250 мкг 200 доз В педиатрии применяется с 4 лет в дозе 100 мкг с использованием оптимизатора

Дозированный аэрозольный ингалятор Приводится в действие вдохом пациента Не требует синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора Для выброса дозы препарата достаточно скорости вдоха в пределах 10-25 л/мин Hardy JG, Jasuja AK, Frier M et al Int J Pharmaceut 1996; 142:129-133

КЛЕНИЛ ® ДЖЕТ беклометазон 250 мкг/доза 200 доз Детям, которым показана высокая доза (500 мкг), с 6 лет Беклометазона дипропионат

ДЖЕТ СИСТЕМА Не просто ингалятор, больше,чем спейсер О тложение крупных частиц препарата на стенках спейсера И спарение газа-пропеллента Отсутствие проблем координации вдоха Малые размеры

А. Huppert, N. Matthys, France, 1998, Matthys H. et al. Drugs Expertly Clin res 23 (5-6) 183-198 (1997) оптимизация размеров частиц препарата и увеличение времени «существования» облака Применение ДЖЕТ системы приводит к значительному росту эффективности увеличение депозиции препарата в легких p 39

Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства 40

Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации «больной–ингалятор». Небулайзеры можно использовать у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп – детей и пожилых. Предсказуемый результат терапии независимо от степени тяжести состояния пациента и его возраста С помощью небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути пациента разных препаратов, а при необходимости – высоких доз препаратов. Возможность избежать назначения системных стероидов

Беклометазон; Суспензия для ингаляции (через небулайзер); Форма выпуска: 800 мкг/2 мл, №20 Детям с 6 лет

Место Пульмикорта суспензии в терапии БА Поддерживающая противовоспалительная терапия, особенно, когда нет возможности использовать другие системы доставки Альтернатива назначению системным стероидам, в том числе в периоды обострения БА Для ограничения и/или исключения терапии системными стероидами у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения Эффективная и безопасная терапия крупов у детей Единственная альтернатива для детей от 6 месяцев до 4 лет в качестве противовоспалительной терапии

Частицы Пульмикорт® суспензии имеют оптимальный размер для ингаляции 1, 2 Распределение частиц аэрозоля в зависимости от размера: 5 -10 мкм осаждение в ротоглотке, гортани, трахее 2 — 5 мкм осаждение в нижних дыхательных путях Беклометазона дипропионат Пульмикорт суспензия ® 2,2 — 2,9 мкм 1. Barry PW, O’Callaghan C C Therapeutic aerosols, Medicine (London) 1995; 23: 270-273 2. Daniel KK Ng, PY Chow, YY Lam Hong Kong Paediatric Society Education Bulletin 2003;10 (1) 3. Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, Svensson JO Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 151-3. PUL 11 8 — 02- 10

1.4 Степень риска (± 95% ДИ * Повторного обострения БА 0.0 Блокаторы Лейкотриеновых рецепторов ДДБ A +ИГКС другие ИГКС Кромоны /стабилизаторы мембран тучных клеток * * 2.0 1.8 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Риск повторного обращения за неотложной помощь ниже на 29% Пульмикорт суспензия McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23:1319-28. Двухлетнее исследование с участием более 10 000 детей в возрасте менее 8 лет Пульмикорт® суспензия в сравнении с другими препаратами для базисной терапии у детей * р 45

Это единственный ГКС Категории В как препарат, разрешенный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США ( FDA ) для использования при беременности 2. Пульмикорт® не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона 3 Пульмикорт® суспензия – возможность однократного применения 4 1 Dr William Jackson, et al. International Product Monograph. Clinical Vision Ltd 2008 : 408 p. 2 www.fda.gov / downloads / Drugs / GuidanceComplianceRegulatoryInformation / Guidances / UCMO71639.pdf ; Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392-5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8-11. 3 Yawn B, Knudtson M. J Am Board Fam Med 2007;20(3):289-98. 4. Инструкция по медицинскому применению Пульмикорт® суспензия. Пульмикорт® суспензия – неинвазивная терапия 4 Высокий профиль безопасности Пульмикорта® суспензии зафиксирован в более чем 600 клинических испытаний, включающих свыше 60 000 пациентов 1

Пульмикорт® не влияет на конечные значения роста у детей при длительном применении Agertoft et al. New Eng.J of Medicine 2000; 343(15): 1064-9 150 160 170 180 190 150 160 170 180 190 200 Целевые показатели роста (c м ) Конечные показатели роста (c м ) Достигнутый = 173.2 c м Ожидаемый = 172.9 c м Мальчики Девочки Средняя продолжительность исследования 9,2 года. PUL 11 8 — 02- 10

Количество детей Общая популяция Дети, рожденные матерями, принимавшими П ульмикорт во время беременности Swedish Birth Registry 1995-1997 2014 3,5 % 3,8 % Swedish Medical Products Agency 2438 3,6 % 3,6 % Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392-5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8-11. PUL 11 8 — 02- 10

Принципиально новый препарат, содержащий инновационную субстанцию Регистрируется на основании полного цикла доклинических и клинических исследований В пострегистрационном периоде – постоянный контроль эффективности и безопасности Среднее время разработки – 8-15 лет Средняя стоимость разработки — $ 0,8 — 1,5 млрд. Патент и эксклюзивные права в течение 10-15 лет принадлежат компании-разработчику

Форма выпуска: стерильная суспензия будесонида 0,25 мг/1 мл или 0,5 мг/1 мл, ампулы полиэтиленовые по 2 мл, по 20 или 60 ампул в упаковке. Буденит Стери-Неб применяют ингаляционно с помощью компрессорного небулайзера или системы для неинвазивной вентиляции легких в режиме положительного давления в дыхательных путях. Буденит Стери-Неб показан взрослым и детям с 12 месяцев На основании инструкции по применению лекарственного препарата При необходимости может быть разбавлен 0,9% раствором хлорида натрия

Отличается от оригинала вспомогательными веществами (неактивными ингридиентами, наполнителями, консервантами, красителями и т.д.) Различия в технологии производства Возможны отличия фармакокинетики при заболевании, многократном применении, у пациентов с генным полиморфизмом Зачастую не доказана терапевтическая эквивалентность и безопасность/переносимость Большинство производителей дженериков не отслеживают нежелательные реакции на свои препараты, а используют данные оригинального препарата

Плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование терапевтической эквивалентности Буденит Стери-Неб ( Тева ) и Пульмикорт (Астра Зенека ) Доказана одинаковая эффективность Буденит Стери-Неб и Пульмикорта в купировании симптомов обострения БА (статистически отличимое от показателя в группе плацебо) Буденит СН (n=123) Пульмикорт (n=119) Плацебо (n=60)

Эквипотентные дозы ИГКС у детей младшей возрастной группы Препарат Низкая суточная доза (мкг) Средняя суточная доза (мкг) Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат 100-200 >200-400 >400 Будесонид Будесонид для небулайзера 100-200 250-500 >200-400 >500-1000 >400 >1000 Флутиказона пропионат 100-200 > 200-500 > 500

GINA, 200 7 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Длительно действующие  2 — агонисты ( ДДБА) совместно с иГКС Антагонисты лейкотриенов Метилк сантины (длительного действия) Кромоны Системные глюкокортикостероиды (СГКС) Анти- IgE терапия

… Введение в комплекс терапии больным с недостаточно контролируемой средними и высокими дозами ИГКС бронхиальной астмой β 2 -агонистов длительного действия является более предпочтительным, чем увеличение дозы ИГКС … Национальная программа «БА у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008:62 http://www.pedklin.ru/Structure/Pulm/PUBL/b_astma_u_de2008.pdf

« Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия, следует предпочесть использованию ингаляционного бета2-агониста и ИГКС из разных ингаляторов. Применение ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации, гарантирует, что больные будут принимать в2-агонист длительного действия всегда вместе с ГКС » GINA 200 7, 2008 http : //ginasthma.com

ИГКС + ДДВА Симбикорт (будесонид + формотерол) Серетид (флутиказон пропионат + сальметерол), Тевакомб Фостер (бекламетазон + формотерол)

ИГКС увеличивают синтез ß 2 — адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 -агонистам ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядр о и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект ИГКС Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002

Слайд 59: Уникальные компоненты Симбикорта будесонид и формотерол, объединенные в Турбухалере, обеспечивают быстрый, эффективный и простой конроль астмы у детей.

Формотерол обладает гидролипофильностью является полным в2-агонистом (1) быстрая и длительная бронходилатация (1,2,3) Будесонид быстро проникает в клетки бронхов способен образовывать клеточные депо (1,4) быстрый и длительный противовоспалительный эффект (1,4,5) Клин. рекомендации. Бронхиальная астма//Под ред. Чучалин А. Г.- М.: «Атмосфера»; 2008-224с. McGavin J. et al. Drugs.2001; 61(1):71-78 Wegener T. Chest 1992;102:535-38 Brattsand R. et al. Clin Ther 2003; 25:Suppl C. Barnes P.J. Eur Respir J 2002; 19: 182-191

Tal A. et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 будесонид 100 мкг 2 ингаляции 2 р/д Симбикорт 80/4.5 мкг 2 ингаляции 2 р/д 100 105 110 115 120 0 4 8 12 % прироста ОФВ1 Период лечения ( недели )

Прост в использовании Удобный, предпочтителен для пациентов, не требуется координация движений во время ингаляции 1 Высокая легочная депозиция, 2-3 эффективен у взрослых 4, 5 и детей 6 с бронхиальной астмой Низкая ротоглоточная депозиция, 1,2 отсутствие пропеллентов и консервантов 1 1. Wetterlin K. Pharm Res. 1998; 8: 506 – 508. 2. Thorsson L. et al. J Clin Pharmacol. 2001; 52: 529 – 538. 3. Borgström L. et al. Int. J Pharm. 1993; 97: 47-53. 4. Brown P.H. et al. Eur Respir J 1995;8:1940-1. 5. Nana A. et al. Respi. Med. 1998; 92(2): 167-72. 6. Pedersen S. et al. Arch. of Dis in Child. 1990; 65: 308 – 319 Турбухалер  Симбикорт ® Турбухалер ® обладает всеми характеристиками идеального ингалятора Идеальный ингалятор Эффективен Безопасен

Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер

Серетид Мультидиск фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (флутиказона пропионата) и  2-агониста длительного действия (сальметерола) 50/100 мкг 50/250 мкг 50/500 мкг По 1 ингаляции 2 раза в день 60 доз

ТЕВАКОМБ содержит комбинацию флутиказона пропионата и салметерола – самую изученную комбинацию с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности

Слайд 66: « Э КСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ФИКСИРОВАННЫХ ОБЪЕМАХ ВОЗДУХА ПРИ ВВЕДЕНИИ В НЕГО РАЗОВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТ ТЕВАКОМБ» КАЛИНИНА А.Г. И СОАВТ. ФГУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ», МАЙ 2011 Г.

67 ДОКАЗАНО ОТСУТСТВИЕ ВЛИЯНИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА,СОДЕРЖАЩЕГОСЯ В ПРЕПАРАТЕ «ТЕВАКОМБ» В КАЧЕСТВЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ВЕЩЕСТВА, НА ОСНОВНЫЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ –АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ,ВНИМАНИЕ, МОТОРИКУ. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ, ПОСТУПАЮЩИЙ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА В СЛЕДОВЫХ КОЛИЧЕСТВАХ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ УЖЕ ЧЕРЕЗ 2 МИНУТЫ ПОСЛЕ ЕГО ПРИЕМА, И,СООТВЕТСТВЕННО,НЕ МОЖЕТ ОКАЗЫВАТЬ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА. Выводы экспериментального исследования

Что представляет собой ФОСТЕР ? Первая экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация БДП / Ф * в форме ДАИ # (с 12 лет) Беклометазон 100 мкг Формотерол 6 мкг доказанная эффективность и безопасность преемственность терапии при переводе с монотерапии БДП быстрое начало действия длительный эффект Форма доставки – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) на основе технологии Modulit® * БДП = беклометазона дипропионат ; Ф = формотерола фумарат дегидрат # ДАИ = Дозированный аэрозольный ингалятор

Модулит ® дает возможность формировать аэрозольное облако с частицами заданного размера и определенной скоростью формирования облака Модулит ® : моделирование размера частиц

Фостер распределяется по всему бронхиальному дереву, мелких дыхательных путей достигает 34% Фостер (высокая легочная депозиция )

1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А). Значительно улучшают функцию легких уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА снижают частоту приступов и обострений и улучшают качество жизни (Уровень доказательности A ). 2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС: уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии» улучшает функцию легких снижает частоту обострений (Уровень доказательности A ). Добавление ДДБА БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза (Уровень доказательности A ). Комбинация ИГКС и ДДБА – наиболее эффективная терапия астмы.

ДДБА не представлены в качестве варианта лечения ни для одной из ступеней терапии у детей с БА 5 лет и младше Предпочтение отдается повышению доз ИГКС У детей 5 лет и младше эффекты ДДБА длительного действия или комбинированных препаратов изучены недостаточно Комбинированные препараты разрешены с 4 лет, однако у детей младше 4 лет доказательных исследований не проводилось

В последней версии Национальной программы “ Бронхиальная астма у детей : стратегия лечения и профилактика ” (2008), GINA (20 10 ) и Международной программы PRACTALL антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются как альтернатива низким дозам ИГКС в качестве монотерапии у детей с легкой персистирующей БА на срок не менее 3 мес.

Важный вариант лечения для детей 5 лет и младше. Действие АЛТР является комплементарным к действию ИГКС, поскольку ИГКС, частично блоркируя синтез ЛТ, не оказывают влияния на их рецепторы, т.е. не действуют на так называемый второй, лейкотриеновый путь воспаления Pedersen S.E., Hurd S.S., Lemanske R.F.Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol., 2010, GINA,, 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения», 2008, Н.Г. Астафьева, 2011, Н.П. Княжеская, 2011 др.

Из всех АЛТР препаратов при детской астме изучался только монтелукаст-сильнодействующий селективный антагонист цис-ЛТ-1-рецепторов, который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста Н.Г. Астафьева и соавт., 2011

Установлено, что эффективные дозы Сингуляра составляют у детей : от 6 мес. до 5 лет – 4мг от 6 до 15 лет – 5 мг старше 15 лет и взрослых – 10 мг В России препарат зарегистрирован для применения у детей в возрасте от 2 лет и старше Н.П. Княжеская, 2011

Проведенные исследования показали эффективность Сингуляра при: Аспириновой астме Постнагрузочной бронхоконстрикции Атопической БА При сочетании БА и АР GINA, 2002, 2007, 2009, 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения», 2008, Н.П. Княжеская, 2011, др.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Длительно действующие  2 — агонисты ( ДДБА) совместно с иГКС Антагонисты лейкотриенов Кромоны Метилк сантины (длительного действия) Системные глюкокортикостероиды (СГКС) Анти- IgE терапия GINA, 200 7

Обладают слабым противовоспалительным эффектом и играют небольшую роль в длительной терапии БА В Кохрановском обзоре был сделан вывод, что положительный эффект лечения кромолином у дошкольников не доказан (уровень доказательности А), а недокромил не был изучен у детей дошкольного возраста Таким образом кромоны не рекомендуются для лечения БА в этой возрастной группе

У детей в возрасте 5 лет и младше нет достаточного количества доказательных исследований Эффективность теофиллина меньше, чем низких доз ИГКС, а побочные эффекты распространены – оптимальная доза в сыворотке 8-15 мкг/мл (уровень доказательности D)

0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Будесонид Кромогек — сал Фликсотид Кромоны БДП Серетид иГКС+ формоте-рол монтелукаст Анти IgE Препараты базисной терапии. Применение у детей

Базисная терапия Коррекция терапии Оценка эффектив-ности через 7-14 дней Потеря контроля Коррекция терапии Оценка эффектив-ности через 3 месяца Базисная терапия ↓ ИГКС в 2р или монотерапия ИГКС Достижение контроля ↑ ИГКС в 4р ↓ ИГКС в 2р GINA 2010: Стратегия лечения, исходя из уровня контроля заболевания

Слайд 85: Подход к лечению астмы, ориентированный на контроль астмы для детей в возрасте 5 лет и младше Pedersen S.E., Hurd S.S., Lemanske R.F.Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol., 2010

* Пероральные ГКС должны назначаться только для лечения тяжелых обострений астмы Выделенные ячейки указывают на предпочтительный вариант лечения Обучение по вопросам астмы Контроль окружающей среды Применение бета2-агонистов БД по необходимости Хорошо контролируется β 2-агонистами БД, применяемыми по необходимости Частично контролируется β 2-агонистами БД, применяемыми по необходимости Не контролируется или только частично контролируется низкими дозами ИГКС* Варианты базисной терапии («контроллеров») Продолжать применение β 2-агонистов БД по необходимости Низкие дозы ИГКС Удвоение низкой дозы ИГКС Препарат, действующий на лейкотриены Низкие дозы ИГКС + препарат, действующий на лейкотриены

Клинические рекомендации: догма или инструмент мастера? Professor of Pulmonary Medicine (Classe Exceptionnelle), University of Montpellier, France Jean Bousquet

источник

Презентация для школьников на тему «Лечение бронхиальной астмы» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.

Адреномиметики Адренэргические рецепторы (АР) преобладают в периферической части бронхиального дерева. Известны альфа (α1 и α2)- и бета (β1 и β2)- АР. Стимуляция α-АР вызывает сокращение гладких мышц бронхов — бронхоспазм. Высвобождение эндогенных спазмогенов приводит к спазму сосудов, что уменьшает гиперемию и отечность слизистой бронхов. Стимуляция β2-АР активирует аденилатциклазу, увеличивает выработку цАМФ, который увеличивает транспорт Са2а из миофибрилл в эндоплазматическую сеть, что замедляет взаимодействие актина и миозина в гладких мышцах бронхов, вызывает их расслабление и дилатацию.

Дополнительные эффекты: Стимуляторы β-АР увеличивают силу и частоту сердечных сокращений, возбудимость миокарда, улучшают атрио-вентрикулярную проводимость, повышают потребность миокарда в О2, расширяют коронарные артерии, снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки. При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронходилятирующий эффект симпатомиметиков не так выражен, как при бронхиальной астме.

Фармакокинетика Препараты хорошо всасываются в ж.к.т., обмениваются в кишечной стенке и печени. При ингаляции усваивается до 90% дозы. Период полувыведения от 2 мин до 7час. При в/в введении выводится в неизмененном виде 50-60% препаратов, при приеме внутрь – метаболиты. Показания и режим дозирования Бронхиальная астма (БА) купирование и профилактика приступов ХОБЛ Выраженная брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, приступы Морганьи-Эдемс-Стокса, внезапная смерть, коллапс (неселективные адреностимуляторы) Начавшийся самопроизвольный аборт.

Неселективные адреностимуляторы 1 группа – ЛП используют только для купирования приступа БА. Длительное применение невозможно из-за нежелательных эффектов со стороны с.с.с. (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, потливость, тремор, возбуждение, гипергликемия). Эпинефрин (Адреналина гидрохлорид) стимулятор α и β-адренорецепторов. Эффект в первые 1-2 мин., длится 1-2 часа. Адреналина гидрохлорид. Adrenalinumhydrochloridum. Эпинефрин. Epinephrine hydrochloridum. Вводят: П/к, в/м, иногда в/в 0,3-0,75мл 0,1%. Максимально п/к 1мл Форма выпуска: Амп. 0,1% 1мл

Короткодействующие β2- агонисты Сальбутамол — β2- адреноблокатор длительного действия. Не повышает АД, не вызывает тахикардию. Применяют при купировании приступов БА, лечении ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Длительность его бронхорасши-ряющего действия 4-6час. Интервал между ингаляциями – 4 час. Противопоказан при миокардитах, ИБС, аритмиях, печеночной и почечной недостаточности, СД, гипертиреозе, феохромацитоме. Тербуталин – Начало действия в первые минуты, максимум через 45 мин. и продолжается 5-6час. Применяют 3-4 раза/сут. Фенотерол- Начало действия в первые минуты, максимум через 45мин., продолжается 5-6час. Таблетки применяют при угрозе выкидыша. Противопоказан при пороках С., аритмиях, ИБС, тиреотоксикозе, глаукоме, астматическом статусе.

Сальбутамол. Salbutamolum. Вентолин, Сальтос, Сальгим, Саламо эко Вводят: Ингаляции по 0,1-0,2мг, небулайзероми: 2,5-5мг. Внутрь по 1табл. (2.4,6,7мг) 3-4раза\сут. ; табл.ретард 4и8мг 1-2 раза\сут. П/к, в/м по0,5мг 6 раз/сут.; в/в по 0,25мг 1-2 раза/сут. Формы выпуска:Дозируемый аэрозоль 0,025 и 0,1мг/доза (N120, 200,400). Порошок д/ингаляций в капс., ротадисках, циклохалерах (0,1;0,2; 0,4мг/доза). 0,1%р-р д/инг. В амп по 2,5мл, фл.по 2,5;5;10;50мл. Табл.0,002;0,004;0,006;0,007г(N14,30,56);табл.ретард по 0,004;0,008г(N 14;56);сироп0,04%. Амп. 0,1% 5мл д/инъекц

Тербуталин.Terbutaline. Айронил седико, Бриканил Вводят: Ингаляции по 0,25-0,5мг (1-2 вдоха), 4 раза/сут.; 5-10мг небулайзером. Внутрь табл. по 2,5-5мг. П/к, 0,05% 0,5мл до 3 раз/сут. Фенотерол. Fenoterol. Беротек, Беротек Н Вводят:Ингаляции по 0,2мг (1-2 вдоха) Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль в баллончиках по 10,15,20мл (0,1и0,2мг/доза;100 и 200доз). Порошок д/ингаляций в капс. По 0,2мг;01%р-р во фл.-капельницах по 20,40, 100мл.

Антихолинергические препараты (АХП) При стимуляции холинергических рецепторов (ХР) активируется гуанилатциклаза, с образованием цГМФ из ГТФ, стимулируется поступление Са2+ в клетку, активируется протеинкиназа, фосфорилируются белки, развивается бронхоспазм. АХП блокируют М2 и М3-ХР, располагающиеся в центральных Д.П. с развитием дилятации бронхов. Применяемые ипратропиум бромид (атровент) и тровентол не влияют на двигательную активность мерцательного эпителия Д.П., на ЦНС, уровень АД, ЧСС, функции ЖКТ, и других систем организма, не вызывают гипоксии, гипокалиемии, снижают потребление О2 тканями, повышают работоспособность больных ХОБЛ.

Показания к назначению АХП: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит; БА легкой и средней степени тяжести; Бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов, на фоне эмфиземы легких; Выраженная бронхорея; Наличие п/показаний к назначению адреностимуляторов. АХП- препараты первой линии лечения ХОБЛ, т.к. практически единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус.

Ипратропиум бромид- бронходилятирующий эффект начинается через 10мин., достигает максимума через 1 час, продолжается 6-8час. Побочные эффекты: сухость во рту, повышение вязкости мокроты. П/показания: закрытоугольная глаукома, беременность. С осторожностью при гипертрофии простаты. Ипратропия бромид. Ipratropium bromid Атровент, Арутропид, Вагос, Итроп Вводят:Ингаляция аэрозоля по 0,02мг 2-4 раза/сут; Р-ра д/инг., 0,1-0,5мг,3-4 раза/сут. Форма выпуска:Дозируемый аэрозоль в балл. По15мл 0,02мг/доза (N 300); 0,025% р-р д/инг. во фл. по 20мл

Метилксантины Фармакокинетика Эффективная и безопасная концентрация теофиллина в крови 10-15мг/л, при незначительном превышении возможны дисфункции ЖКТ, судороги, аритмии. Биодоступность для обычного 90-100%, для пролонгированных – ниже. Сmaxв крови через 2 часа, для ретардных – через 6час. Биотрансформация – в печени. С мочой выводится 10% неизмененного ЛП Показания и режим дозирования ХОБЛ (обратимая бронхиальная обструкция) БА: для профилактики ночных приступов удушья и ночного апноэ. П/показания: тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, экстрасистолии, субаортальный стеноз, эпилепсия, беременность. Осторожно при язвенной болезни.

Аминофиллин (Эуфиллин) -соединение теофиллина(80%) и этилендиамина(20%). Для купирования приступов БА. Длительность действия около 4час. Аминофиллин. Aminophillinum. Эуфиллин Вводят: В/в 10-20мл -2,4% в 10-20мл физ. р-ра (медленно!), В/м 1мл 2,4%, Внутрь 0,15-0,3г 3-4 раза/сут. Форма выпуска: Амп. по 1, 5, 10мл 2,4%; Табл. По 0,15г (N 30)

Системные глюкокортикоиды Показания: Тяжелое течение БА, не поддающееся другим методам лечения; Гормонозависимая БА; Астматический статус; Обострение ХОБЛ; Саркоидоз; Системные заболевания с поражением легких(ревматоидный артрит, СКВ, синдром Гудпасчера, склеродермия, гранулематоз Вегенера)

Гидрокортизона гемисукцинат. HydrocortisonumHemisuccinate. Сополькорт Н Вводят: В/в, в/м по 0,1-0,5г 3-4раза/сут. Дозу подбирают. Форма выпуска: Порошок лиоф. в амп. по 0,025 и 0,1г. Преднизолон. Prednisolonum. Декортин, Преднизол Вводят: Внутрь в табл. по 0,02-0,04г/сут. Форма выпуска:Табл. по 0,001 и 0,005г (N20, 30, 100) Преднизолона гемисукцинат.Prednisolonum Hemisuccinate Вводят: при астматическиом статусе: по 0,5-1,2г/сут. Форма выпуска:Порошок лиоф. в амп. По 0,025г

Профилактические ЛП для длительного контроля БА. Ингаляционные глюкокортикоиды ИКГ тормозят все фазы воспаления в бронхах, блокируя фосфолипазу А2, активность циклооксигеназы, образование простагландинов и лейкотриенов, цитокинов: ИЛ-1β,2-6,8.12,13 ФНО-α и др.),уменьшают число тучных клеток, макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, развитие аллергического воспаления (снижают проницаемость сосудов, продукцию секрета, активируют β2-рецепторы). Не оказывают системного действия.

Фармакокинетика. Системная активность ИГК обусловлена их фракцией в кровотоке. Она складывается из порций, оседающих во рту, проглатывающихся и всасывающихся в кишечнике, поступающих в кровь из легких. Показания: БА средней и тяжелой степени. Круглогодичный и сезонный аллергический ринит. Саркоидоз органов дыхания. ХОБЛ Побочные эффекты. Местные: ротоглоточный кандидоз, дисфония, парадоксальный бронхоспазм, кашель, носовые кровотечения и сухость во рту. Системные: подавление ГГНП системы, признаки гиперкортицизма, изменения гемограммы.

Беклометазон. Beclometasone. Альдецид, Арумет, Беклазон, Беклат, Беклоджет, Бекотид, Беклофорте Вводят: Инг. аэрозоля по 0,2мг 2 раза/сут. или по 0,1мг 3-4 раза/сут. Не более 1мг (20инг.) Форма выпуска. Дозируемый аэрозоль д/инг. По 0,05, 0,1, 0,2 и 0,25мг/доза (N 80 и 200); Порошок д/инг. В капс. По 0,1, 0,2, 0,4мг (N200) в комплекте с диско- или циклохалером; спрей д/интраназального введ.0,05мг/доза Флунизолид (Flunisolide, Ингакорт)- оснащен специальным спейсером. Назначают ингаляционно по 2мг/сут. (8 ингаляций по 250мкг/доза). Будесонид (Budesonide,Бенакорт, Пульмикорт)- по 200мкг 2 раза/сут.

β2-адреномиметики длительного действия не используют для купирования острых симптомов и обострений БА и ХОБЛ. Салметерол- начало действия наступает через 30мин., продолжается 12час. В дозе 50мкг/сут. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тремор, нервозность, диспепсия, гипокалиемия, ринит, ларингит, кожный зуд. П/показан при беременности, лактации, до 12 лет. Осторожно при тиреотоксикозе, тяжелой БА, гипоксии.

Формотерол- начало действия через 6мин., до 8-10час. Применяют при БА, ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головная боль, головокружение, потливость, тремор, тошнота, рвота, тахифилаксия. П/показан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печени, тиреотоксикозе, глаукоме. Вольмакс (Volmax) — сальбутамол пролонгированного действия. Табл. По 4 и 8мг; обычно назначают по 8мг 2 раза/сут. Сальтос (Saltos)- ЛП с замедленным высвобождением сальбутамола. Табл. По 6мг.

Салмотерол. Salmoterol. Сальметер, Серевент Вводят: Ингаляции по 0,05-0,1мг 2-4 раза/сут. Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль по 25мкг/доза (N60 и 120); порошок д/ингаляций в ротадисках 50мкг/доза (N 4) Форматерол. Formoterol.Оксис-Турбухалер, Форадил Вводят:Ингаляции по 0,012-0,024мг 2 раза/сут. Форма выпуска: Порошок д/ингаляций в капс.по 0,012мг (N30)и в турбухалере 4,5 и 9мкг/доза (N60)

Комбинированные лекарственные препараты Серетид мультидиск- порошок для ингаляций, в 1 дозе 50мкг сальметерола и 250мкг глюкокортикостероида флутиказона (кутивейта). Форма выпуска: по 50/100, 50/250, 50/500мкг/доза. По 1 инг. 2 раза /сут. Будесонид+Формотерол (Budesonid+ Formoterol, Симбикорт Турбухалер) 1 доза содержит будесонид/формотерола фумарат 80/4,5 и 160/4,5мкг/доза, по 1-2 ингаляции 2 раза/сут.

Теофиллины пролонгированного действия Прологированные теофиллины: сокращают кратность приемов, увеличивают точность дозирования, обладают стабильным терапевтическим действием, используют для профилактики приступов удушья, возникающих ночью и утром, при физической нагрузке, лучше переносятся, вызывают меньше побочных эффектов. Первое поколение: теодур, дурофиллин, ретафил, сомофиллин, теобид, теотард, теопек и др. Длительность действия 12час., назначают 2 раза/сут. Второе поколение: теодур-24, унифил, эуфилонг, дилатран, армофиллин, теонова и др. Действуют 24 часа, назначают 1 раз/сут.

Теопэк. Theopecum Вводят: Внутрь по 0,15-0,3г 2 раза/сут. Форма выпуска: Табл. По 0,1, 0,2, 0,3г Теобилонг. Theobiolongum Вводят: Внутрь 0,1-0,3г 2 раза/сут. Форма выпуска: Табл. По 0,1г Теотард (Theotard)-1 ретард-таблетка содержит 200, 350, 500мг теофиллина. Биоусвояемость 100%. Назначают 2 раза/сут., при ночных приступах-однократно на ночь. Ретафил (Retaphyl) – табл. по 200 и 300мг. Биодоступность 90-92%. Назначают 2 раза/сут. Лечебный эффект на 3-5сут. Эуфилонг (Еuphylong) – капсулы по 250, 350, 500мг,1раз/сут

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Фармакодинамика. Блокаторы ЛТ рецепторов предупреждают избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой, ослабляя гиперреактивность бронхов и брохоспазм. Уменьшают клеточный и неклеточный компонент воспаления, снижают проницаемость сосудов, приток эозинофилов к легким, продукцию супероксидов альвеолярными макрофагами. Фармакокинетика. Препараты хорошо всысываются в ЖКТ. Прием пищи снижает биодоступность на 40%. Т1/2 около 10 час. Биотрансформация в печени. Проникает в молоко матери. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого действием аллергена или физической нагрузкой.

Зафирлукаст (ZafirlukastАколат) Вводят: внутрь по 0,02г 2 раза/сут. Вне приема пищи. Форма выпуска: Табл. по 0,02 и 0,04г (N 14, 28, 56) Монтелукаст (MontelukastСингуляр) Вводят: внутрь табл.по 0,01г 1 раз/сут. (вечером). Форма выпуска: Табл. По 0,01г; табл. жевательные по 0,005г (N 7,14,28)

Показания к назначению БА легкой и средней степени тяжести, плохо контролируемая ингаляционными ГК и агонистами β2-АР. Профилактика приступов БА физического усилия. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, возраст до 6 лет. Осторожно у пожилых, беременных и кормящих. Побочные эффекты: головная боль, бессонница, апатия, диспепсия, боль в животе, кратковременное повышение трансаминаз в сыворотке, простудные инфекции у пожилых, гриппоподобные симптомы, аллергические реакции.

Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромоглициевая кислота (cromoglicic acid, Кромогликат натрия, Интал, Ломудал, Крамолин). Фармакодинамика: подавляет выделение первичных и вторичных медиаторов; тормозит активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов; уменьшает чувствительность афферентных нервов. Фармакокинетика: применяют в виде спрея, порошка д/инг. Легко абсорбируется, плохо всасывается в ЖКТ. Короткий Т1/2 (90мин). Не кумулирует, выводится в неизмененном виде почками и частично желчью.

Терапевтический эффект через 10-14сут., используется 3-4мес и более. Вводят: инг. аэрозоля по 0,01г 4 раза/сут, при необходимости 6-8 раз/сут. Инг. порошка по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 8 раз/сут. Инг. Небулайзером по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 6раз/сут. Форма выпуска: аэрозоль для инг. Дозированный (баллоны, 0,001 и 0,005г (N200 и 112); пор. Для инг. В капс, 0,02г.

Недокромил натрия (nedocromil, тайлед) Фармакодинамика: по сравнению с инталом в 10 раз более высокая противовоспалительная активность. Эффективен в лечении аллергической и неаллергической БА. Максимальная активность на 5-7 сут. Существенно снижает потребность в ингаляционных ГК. Фармакокинетика: системная биодоступность аэрозоля незначительна (7-17%). Связывание с белками плазмы до 89%. Т1/2 1,5 – 3,3 час. Не метаболизируется, экскретируется в неизмененом виде с мочой.

Вводят: инг. аэроз. по 0,004г (2 вдоха) 4 раза/сут, при необходимости до 6-8 раз/сут. Форма выпуска: аэроз. д/инг. дозированный, 0,002г в дозе(N 56, 82, 112) Тайлед минт аэроз. д/инг. дозированный; баллончики с синхрононером, 0,002г в дозе (N 56, 112 доз).

Ступень 1 БА интермиттирующего течения: ингаляционные β2- адреномиметики, кромоны перед контактом с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой. Ступень 2 Легкая персистирующая БА. Ежедневно: ингаляционные ГК в дозе 200-500мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3-4 раз/сут.

Ступень 3 Среднетяжелое течение БА. Ежедневно: ингаляционные ГК в дозе 800-2000мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3-4 раз/сут. Ступень 4 Тяжелое течение БА. Ежедневно: ГК ингаляционно в дозе 800-2000мкг, при необходимости системные ГК (например, преднизолон 5мг/кг внутрь коротким курсом). Бронхолитики прологированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости.

источник