Меню Рубрики

Примеры история болезни пациента с бронхиальной астмой

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

История болезни

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

4. Постоянное место жительства:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной же­лезы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной по­кров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ­ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохра­нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной ак­тивности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

источник

Болеет с детства: в возрасте 5 лет после перенесённых 2-ух сильных простуд поставлен диагноз «бронхит»; в 8 лет – бронхит с астмоидным компонентом: больная просыпалась ночью из-за сильного кашля, длившегося около 2 часов, мокрота не отделялась. В период 8-9 лет ей была сделана операция по поводу санации гайморовых пазух, а затем аденоидэктомия.

Диагноз «бронхиальная астма» впервые поставлен в возрасте 10 лет. В `89 году у больной развился status astmaticus III стадии (вплоть до потери сознания на 2 дня), спровоцированный простудным заболеванием, а также, как считает больная, мёдом, на который у неё возникла аллергия.

После этого приступы удушья возникали только 1 раз в год на фоне острых респираторных заболеваний в осенне-зимний период. В качестве постоянной фармакотерапии больная принимала Супрастин. Последний подобный приступ был у неё в `97 году.

В декабре 1999 года ей была сделана конхотомия.

9 апреля 2002 года у больной развился приступ, спровоцированный очередным острым респираторным заболеванием и «сомнительным» мёдом, сопровождавшийся удушьем, кашлем, трудноотделяемой мокротой, сердцебиением. Температура поднялась до 37,4 О С, а через 2 дня – до 38,2 О С. Была госпитализирована в 63 ГКБ, (назначенная фармакотерапия: Эуфиллин, Цефран, Супрастин, Бромгексин, Нистатин), но из-за развития внутрибольничной инфекции (грипп) была выписана преждевременно. Через 4 дня после выписки температура нормализовалась (36,1), но возникли слабость, отсутствие аппетита, потливость, общее недомогание. 16 мая 2002 года по направлению участкового врача поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней им. Василенко с целью дальнейшего обследования и лечения.

Родилась в 1978 году в Москве. Матери было 24 года, отцу – 21. Родилась в срок, первый ребёнок в семье. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. Говорить начала с 1 года. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Закончила 11 классов, сразу после окончания школы поступила в МГУ. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

С января 2002 года работает оператором ПК (персонального компьютера) по вечерам: 17.00 — 21.00. Условия труда удовлетворительные, значительного физического или нервного перенапряжения во время работы больная не отмечает. В настоящее время является аспиранткой МГУ.

Менструации начались в 14 лет, длительные (7-8 дней), обильные особенно в первые 3 дня, регулярные, умеренно болезненные (болят живот и грудь). Беременностей не было.

Не замужем. Проживает в Москве с бабушкой и дедушкой в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Больная питается дома, питание хорошее, но не регулярное. Продолжает трудовую деятельность. Уделяет время для отдыха.

Читайте также:  По каким анализам узнать астму

Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Хронический гайморит, периодические синуситы.

Аллергии: пищевая и лекарственная (полиаллергия).

В 1992 году – мигрень, сопровождавшаяся светобоязнью и тошнотой (принимала Ноотропил).

В 1995 – узловая мастопатия правой молочной железы.

В 2002 году диагностировали гастрит после эндоскопического исследования.

Детскими инфекциями не болела совсем.

Пищевая аллергия возникает на: молоко, кофе, шоколад, цитрусовые и экзотические фрукты, все колбасные изделия, подсолнечное масло, грецкие орехи, все красные ягоды и красные яблоки, яйца.

Лекарственная аллергия на: Новокаин, Лидокаин, Протаргол, Аспирин, Анальгин, Цитрамон.

Аллергическая реакция проявляется: покраснением щёк, раздражением слизистых носоглотки – больная чихает, из носа обильное отделяемое.

Мать: в детстве – ангины; в настоящее время находится на операции по поводу удаления носовых полипов; арахноидит; аллергия на тополиный пух; после родов – острая почечная недостаточность; увеличение щитовидной железы.

Бабка по материнской линии: также увеличение щитовидной железы, перенесла тиреоидэктомию. Дед: гипацидный гастрит.

Отец: близорукость; в 2000 году перенёс инфаркт миокарда.

Дед и бабка по отцовской линии: оба страдали сердечной патологией. Брат отца в 34 года умер от обширного инфаркта миокарда.

1.Родословная по 2.Родословная по заболеванию

иммуноаллерги- щитовидной железы

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение больной: активное, во время приступов удушья принимает вынужденное положение (сидя, опирается руками на колени).

Выражение лица: спокойное (не выражает страданий).

Телосложение: астеническое (надчревный рёберный угол О ). Наблюдается нарушение осанки, сколиоз (правая лопатка выше левой). При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Окраска кожных покровов: кожа бледная. Локальная гиперпигментация: вокруг глаз.

Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные.

Кожные покровы чистые (кровоизлияний, сыпи, ангиом, «сосудистых звёздочек», шелушений нет).

Влажность и эластичность кожных покровов в норме.

Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения — женский.

Ногти нормальной формы, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка.

Степень развития ПЖК: слабая. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Увеличения околоушных, подчелюстных, шейных, ярёмных, надключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов нет.

Самостоятельных болей и при движении не испытывает. Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болезненность при ощупывании отсутствует. Тонус сгибателей и разгибателей нормальный. Гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Парезов и параличей нет. Мышечная сила удовлетворительная.

Болей в костях нет. При исследовании позвоночника отмечается S-образное искривление: вправо в верхних отделах, влево — в нижних. Стояние правой лопатки выше, чем левой. Деформации костей черепа, грудной клетки (кроме позвоночника), таза, конечностей нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.

Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют. Объём активных и пассивных движений в суставах полностью сохранён. Болезненность и хруст при движениях отсутствуют. Состояние кожных покровов над суставами нормальное.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического педиатрического и
медико-профилактического факультета.
З

Медицинская карта амбулаторного больного
Ф.И.О. Я.
Дата рождения: 01.11.37

Место работы : пенсионерка

Страховой полис ООТ204620 №209465

Взят на Д- учет Снят с Д-учета
Ds:Бронхиальная астма-1989г.

Лист профилактических осмотров

Антропометрия ( рост \ вес)
Измерение АД
Острота зрения
Острота слуха
ОАК
ОАМ
Флюорография органов грудной клетки
Осмотр терапевта
Спирография
Гинекологический осмотр
Осмотр per rectum
Наименование исследования +(14.06)
+(14.06)
+(15.06)
+(15.06)
+(16.06)
+(16.06)
+(15.06)
+(15.06)
+(16.06)
+(14.06)
+(5.07)
+(5.07)


+(6.07)
+(6.07)
+(6.07)
+(5.07)
+(5.07)

+(7.04)
+(7.04)


+(7.04)
+(7.04)
+(10.04)
+(7.04)
+(8.04)
+(8.04)
+(15.07)
+(15.07)
+(15.07)
+(15.07)
+(16.07)
+(16.07)

+(15.07)
+(16.07)

Лист уточненных диагнозов:

Дата 12.02.78

23.10.04

Уточненный диагноз Впервые установленный диагноз О.пневмония, нижней доли слева, средней степени тяжести.

Бронхиальная астма, смешанная форма,
средней степени тяжести
БА, смешанная форма, средней степени тяжести
БА, смешанная форма, средней степени тяжести
ОРЗ

Производственно-бытовая характеристика:
Из вредных производственных факторов, больная отмечает низкую температуру в аудиториях, особенно в зимнее время, сквозняки. Работала преподавателем в школе.
Проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных не содержит. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное регулярное.

Вводный эпикриз
Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную одышку экспираторного характера до 3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное время, купирующуюся ингаляцией беротека. На приступы удушья, возникающие при минимальной физической нагрузке или при резком запахе (краски, уксуса, ацетона и др.)

Анамнез заболевания.
Больной себя считает с 1989 года, когда заболела ОРВИ. За медицинской помощью не обращалась. Через 2 недели стала отмечать появление приступообразного кашля, затруднение дыхания, одышку при физической нагрузке, также отмечает появление аллергической реакции на цветение цветов, проявляющееся приступами удушья. Приступы возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное время. После обращения в поликлинику был выставлен диагноз : «Бронхиальная астма, смешанный вариант, средней степени тяжести». Было назначено лечение беротек при приступах, беклазон 2 вдоха 2 раза в день, сальтос 2 раза в сутки через 12 часов. Отмечает ремиссию около 8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть близкого человека) было резкое ухудшение состояния и госпитализация в стационар. Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в год больная проходит стационарное лечение планово.

Анамнез жизни
Родилась и проживает в г. Барнауле. Развивалась нормально, не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.
Аллергических реакций на лекарственные препараты нет, но отмечает явление бронхоспазма на цветение цветов.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.
Наследственность отягощена – мать болела бронхиальной астмой, родной брат болеет бронхиальной астмой.

Общий статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больного адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 163 см, масса тела – 66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С
Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы, сосудистые звездочки на коже отсутствуют. Эластичность кожи соответствует возрасту. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.
Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный легочной.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 5 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.
Линия Правое Левое
l.parasternalis V межреберье —
l.medioclavicularis VI межреберье —
l.axillaris anterior VII межреберье VII межреберье
l.axillaris media VIII межреберье VIII межреберье
l.axillaris posterior IX межреберье IX межреберье
l. scapularis X межреберье X межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края.
Подвижность нижнего края легкого, см
правого левого
Среднеключичная 3
Средняя подмышечная 5 5
Лопаточная 3 3

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, сухие хрипы.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Патологической и атипической пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.
Границы тупости сердца:

Правая Левая Верхняя
относительной На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье На 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье cлева На уровне III межреберья между linea sternalis sinistra и l.parasternalis sinistra
абсолютной В IV межреберье по левому краю грудины V межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии IV межреберье между linia sternalis и parasternalis sinistra

При перкуссии сосудистого пучка во II межреберье его размер составляет 6 см.
При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД=120\70 мм рт. ст.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены.
При осмотре живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной и глубокой пальпации живот безболезненный.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки.

План ведения больного:
Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови (Нв, L, СОЭ)
2.Биохимический анализ крови (общий белок, сахар, СРБ, белковые фракции)
3.Общий анализ мочи
Функциональные методы:
1.ЭКГ
3.Rg органов грудной клетки
4.Спирография
Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога.

Результаты дополнительных методов исследований:
ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч
Нв= 128 г/л
L= 7,2 ?10/9 ч
Лейкоцитарная формула:
Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2
Биохимический анализ крови (17.12.05)
Билирубин общий-11 мкмоль/л
Сахар крови- 5,3 ммоль/л
Общий белок- 70г/л
СРБ- отр
Общий анализ мочи(17.12.05)
Цвет- светло-желтый
Реакция- щелочн.
Белок- отр.
Эпит. клетки-0-2 в п/з
Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни расширены. Плевральные синусы свободны.
ЭКГ.(18.12.05) Закл. Ритм синусовый 85уд в’. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз:
На основании жалоб на одышку экспираторного характера с приступами кашля без мокроты, затрудненное дыхание можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Кашель, экспираторная одышка при вдыхании холодного воздуха, сухие хрипы, указывают на наличие синдрома раздражения бронхиального дерева. Ощущение нехватки воздуха, одышку экспираторного характера купирующуюся приемом ингаляцией Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, сухие хрипы, ограничение подвижности нижнего края легких, говорит о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство «заложенности» грудной клетки, сжатия за грудиной, ощущение нехватки воздуха говорит о синдроме бронхиальной обструкции.
На основании выделенных синдромов раздражения бронхиального дерева и синдрома бронхиальной обструкции можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма.
Основываясь на данных анамнеза жизни и болезни: провоцирующими факторами являются ОРЗ, физическая нагрузка, резкие запахи, эмоциональное напряжение, переохлаждение, а предрасполагающими факторами является отягощенная наследственность, можно сделать вывод, что заболевание носит смешанный характер.
Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до 3-4 раз в день, 1-2 раза в ночное время, то это указывает на заболевание средней степени тяжести.
Таким образом, опираясь на жалобы, анамнезы заболевания и жизни, данные объективного обследования можно поставить предварительны й диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести.

Клинический диагноз и его обоснование:
Опираясь на жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного обследования и дополнительных исследований (увеличение СОЭ- свидетельствует о воспалительном процессе),которые подтверждают предварительный диагноз можно поставить клинический диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести,

источник

I. Паспортная часть
Ф.И.О: Ачилова Дильдора

Направительный диагноз: бронхиальная астма

Дата поступления в клинику: 5.09.2005
II. Жалобы
Основные: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение.

Второстепенные: головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
III. Anamnesis Morbi
Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.
IV. Anamnesis Vitae
Родилась в г. Самарканде 1979 году, в семье рабочих. Отец заведует кафедрой в Университете. Мать — домохозяйка. В семье четверо детей, сама третья дочь. Росла и развивалась в среднем достатке, питание было рациональным и полноценным. Окончила школу на отлично, в 17 лет не поступила в институт, в 18 лет вышла замуж. Имеет 2 детей, все дети здоровы. Последняя беременность прошла тяжело. После родов была удалена матка. Вредных привычек нет.
Эпиданамнез: В детстве болела часто ангиной, другими инфекционными болезнями не болела. У стоматолога не лечилась и ни каких операций не переносила. В последние 6 месяцев не получала инъекций, гемотрансфузию и не выезжала за границы государства.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты не отмечается, имеется аллергия на домашнюю пыль.
Наследственный анамнез: Наследственных заболевании в роду нет.
V. Status praesens objectivus
Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное — на вопросы отвечает правильно без опозданий.

Положение больного: активное — передвигается самостоятельно, без посторонней помощи.

Телосложение: тип конституции — нормостенический

Степень упитанности больной нормальная толщина кожной складки 2 см. в области левого подреберья. Осанка прямая, выражение лица спокойное, форма головы правильная.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор сохранен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

При пальпации затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов болезненность деформация увеличение не наблюдается.

Мышцы развиты хорошо тонус мышц в норме болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искревлений в позвоночнике не наблюдается, болезненность позвонков при движении отсутствует.

Деформация болезненности костей не отмечается.

Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног соотвествует норме. Конфигурация суставов не изменена объем движений активный, выполняет без посторонней помощи. Припухлость болезненность местная гиперемия отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: на одышку, приступы удушья, кашель с выделением белой, пенистой мокротой.
Осмотр грудной клетки:
Статический: грудная клетка нормостеническая симметричная. Эпигастральный угол 90. Искривлений в позвоночнике отсутствуют. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, ход ребер обычный.

Динамический: тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 24 в 1мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична и целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации не наблюдается. Межрёберные промежутки не расширены.

Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей и крупными бронхами. Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается коробочный звук.
Высота стояния верхушек лёгких:

сзади — на уровне 7 шейного позвонка (справа и слева)
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная Пятое межреберье Пятое межреберье
Среднеключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких:

Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого, см
Правого Левого
На вдохе На выходе Суммарная На вдохе На выходе Суммарная
Среднеключичная 1-2 1-2 2-4
Средняя подмышечная 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6
Лопаточная 1-2 1-2 2-4 1-2 1-2 2-4

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в месте проекции сердца не изменена, вдавлений и выпячиваний в области сердца нет.
Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Перкуссия:

Границы сердца Правая Левая Верхняя
Относительная тупость сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии III межреберье, на 1 см левее левой грудинной линии
Абсолютная тупость сердца по левому краю грудины V межреберье, на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца IV межреберье

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Поперечник сердца 12 см.
Аускультация сердца:

Тоны не приглушены, ясные. Митральный клапан выслушивается у верхушки сердца. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Клапан легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины. Трехстворчатый клапан у основания мечевидного отростка грудины.
Исследование артериального пульса:

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 82 ударов в минуту, ритмичный, полный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка эластична, не уплотнена. Артериальное давление 140/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: отсутствует
Осмотр полости рта:

Язык влажный, чистый и без трешин. Количество зубов 27, кариозные зубы отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не глубокие, налёт отсутствует.
Осмотр живота:

Форма живота круглая. Живот не увеличен, пупок втянут. На передный брюшной стенке сосудистая сеть не просмотривается. Цвет кожи живота в норме – пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене горизонтального положения на вертикальный живот не меняет форму.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.
Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см. Безболезнена, не урчит.
Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и консистенцию.
Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Исследование печени:

Печень не увеличена, в норме.
Верхняя граница абсолютной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край VI ребра
lin. clavicularis media dextra Нижний край VI ребра
lin. axillaris anterior VII ребро

Верхняя граница относительной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край V ребра
lin. clavicularis media dextra Нижний край V ребра
lin. axillaris anterior VI ребро

Нижняя граница аблосютной тупости:

lin. parasternalis sinistra нижний край левой реберной дуги
lin. parasternalis dextra 2 см ниже нижного края правой реберной дуги
lin. axillaris anterior dextra X ребро
lin. Medioclavicularis нижний край правой дуги
lin. mediana anterior 3-5 см ниже нижного края мечевидного отростка

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы: отсутствуют.

Поясничная область при осмотре без изменений.

Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над мочевым пузырем тупого характера – наполнен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, фиксируется во времени и пространстве, интеллект развит.

Головная боль в области темени и лба возникает связи со стрессовым состоянием и нервным напряжением.

Движения в конечностях координированы, мышечный тонус в норме, патологические рефлексы отсутствуют.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции без узелков, не спаяна с кожей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В Сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании вышеперечисленных можно поставить следующий предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гемоглобин 90 гр/л
Эритроциты 3.1*10 12 \л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 15 мм\ч
Лейкоциты 6.1*10 9 \л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 55%
Эозинофил 8%
Лимфоцит 37%
Моноцит 5%

Анализ мочи:

Удельный вес 1.008
Количество 70 мл
Цвет соломенный, прозрачный
Реакция щелочная
Белок отсутствует
Желчные кислоты отсутствуют
Плоский эпителий 4.5
Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Анализ мокроты

Количество 2 мл
Цвет белый
Характер Слизистый, пенистый
Лейкоциты 12-17 %
Эпителий 4-5%
Эозинофилы 0.1
Спирали Куршмана присутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена присутствуют

Результаты на HBS Ag отрицательны.

Результаты на RW отрицательны.

Острофазная проба: АСЛО 250, гаптоглобин 950, СРБ отр., ревмофактор отр.

Биохимия крови: АЛТ-0,6 АСТ-0,4 билирубин-13,2 креатинин-0,04 мочевина – 5,4 сахар — 5,5

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме легочной рисунок усилен, деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента, во внутренней зоне базальных отделов корни биструктурны, расширены, подняты к верху, синусы свободны. Обеднение периферической сосудистой сети, повышение прозрачности легочных полей

Заключение: данная рентгенологическая картина характерна для бронхиальной астмы.
ЭКГ

На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца: высокий остроконечный Р в II и III, снижение сегмента ST в II, III, V1,V2, отведениях, глубокие зубцы S в V5, V6 отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса.
Клинический диагноз

На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании лабораторных данных:

Повышение эозинофилов в крови, мокроте, повышение СОЭ, наличие в мокроте кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана.

На основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ведущий — бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический синдром встречается при анафилактических реакциях (как составная часть сывороточной и лекарственной болезни) вскоре после приема внутрь или парентерального введения лекарственного препарата, вакцины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочетается с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофилией. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после прекращения контакта с причинным препаратом, адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах (легочная фаза) возможно возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает самостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром одно из проявлений узелкового периартериита, чаще у женщин; системной красной волчанки; болезни Вегенера. От бронхиальной астмы перечисленные болезни отличаются иолиснндромностъю, тяжестью полиорганной патологии.

• Эндокринно-обмснный бронхоспазм описал при карцнноидных опухолях. Карциноидные опухоли можно заподозрить, если у больного возникают серотониновые кризы. Картина приступа обусловлена гиперсеротонпнемией, приводящей к спазмам гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечника. Приступы могут быть как спонтанными, так и провоцироваться психическими факторами, приемом большого количества жирной пищи, ряда лекарственных средств (резерпина и его аналогов, гистамина). В момент приступа у пациента возникает чувство жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле появляются ярко-красные полосы, которые затем при обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тяжелый бронхоспазм, диарея с выделением жндкого водянистого стула, подъем артериального давления. Если карцнноид локализуется в бронхе, характерен длительный, сухой, надсадный кашель, не поддающийся терапии. Диагноз карцнноида ставится на основании клинических данных с учетом лабороторных показателей ко время приступа гиперэозинофилия и тромбоцитоз в периферической крови, вышения концентрации в крови серотонина (в норме — 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита — 5-оксниндолуксусиой кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей. Это пшсрреактнвность дыхательных путей, возникающая в течение первых суток после ингаляции раздражающих веществ в высоких дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора, фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кислоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, красок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий — бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов. Частичная обтурапия бронха творожистыми массами приводит к тому, что во время выдоха у этих больных в проекции пораженного бронха (а не над всей поверхностью легких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип нарушений, на томограммах — локальное сужение бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхоскопии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии бронхолитическими средствами и глюкокортикостероидами у этих больных не наступает. Длительная терапия туберкулостатическими препаратами приводит к значительному улучшению состояния больных, а в последующем — к полному излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического или сифилитического генеза, грудинный зоб, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких больных характерна не экспираторная, а инспираторная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники болезни с учетом результатов полипозиционного рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия. Вследствие врожденной слабости мышечной стенки, неполноценной структуры хрящевых колец трахеи и крупных бронхов либо аналогичного приобретенного состояния мембранозная часть трахеи и крупных бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, кашле, физической нагрузке повышается внутригрудное и одновременно снижается внутритрахеальное давление. Слабая перепончатая часть трахеи или крупных бронхов западает в просвет, сближаются перепончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого поражения просвет трахеи и крупных бронхов полностью закрывается, при более легком течении закрытие не полное.
Окончательный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ежедневно:

  1. Ингаляционные кортикостероиды: беклазон ЭКО 1000 мкг в сутки
  2. бронходилятаторы пролонгированного действия: теотард 500 мкг в сутки.
  3. глюкокортикостероиды: преднизолон 20 мг в день
  4. для купирования приступов бронходилятаторы короткого действия: саломон ЭКО
  5. для улучшения микроциркуляции органов: рибоксин 20% 10 мл в/в 1 раз в день 10 дней.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\90, пульс 80 ударов в минуту, температура 36.7. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие, мелкопузырчатые хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\80, пульс 87 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.
8.09.05г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: головные боли. Давление 130\80, пульс 75 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Литературная часть
АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации

Этиологическая • Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций • Неаллергическая БА • Смешанная БА • Неуточнённая БА.

• В зависимости от степени тяжестиЛёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС 80% от должного, колебания ПОС — до 30% • Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30% • Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, 30%.

Особые формы БА • Аспириновая БА • Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)

• Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии: • Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты • При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза) • Астма у беременных Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение • Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА • Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности.

Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.

• Причиннозначимые факторы (факторы риска) • Наследственность

• Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни) • Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА • Споры плесневых грибов • Пыльца растений • Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки) • Птичий пух • Аллергены тараканов • Пищевые аллергены • Лекарственные аллергены • Курение (активное и пассивное).

• Провокаторы (триггеры) БА • Инфекционные (прежде всего ОРВИ) • Приём В-адреноблокаторов • Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.) • Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА • Физическая нагрузка • Резкие запахи • Холодный воздух • Синусит • Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Патогенез • Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология • Слизистые пробки в бронхах • Гиперплазия гладких мышц бронхов • Отёк слизистой оболочки • Утолщённая базальная мембрана • Эмфизема лёгких.

Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)

• Приступ удушья или экспираторной одышки.

• Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).

• Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).

• При тяжёлом течении приступа • Уменьшение количества дыхательных шумов • Цианоз • Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) • Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры • Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования Общий анализ крови — возможна эозинофилия • Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена Исследование газового состава артериальной крови.

• Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС • Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений • Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более) • Колебания ПОС

(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у

• даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.

• Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.

• Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).

• Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани. • Бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз • ХОЗЛ • ОРВИ • Астматический вариант узелкового периартериита • Ларингоспазм • Аспирация инородного тела • Гипервентиляционный синдром • Сердечная недостаточность • Гиперчувствительный пневмонит • У детей — муковисцидоз и бронхиолит.
ЛЕЧЕНИЕ
• Бронхорасширяющие средства • Стимуляторы адренергических рецепторов.

• Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).

• Стимуляторы B1— и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.

• Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках. • Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.

• Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).

• Глюкокортикоиды • Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт) • Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.

Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).

• Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.

• Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикоиды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.

• В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.

• Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.

• При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).

• При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.

• Показания для госпитализации • Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз) • АС • Тяжёлое обострение (ОФБ, I . Паспортн а я часть

источник