Приказы школы бронхиальной астмы

Что такое Школа здоровья для больных бронхиальной астмой?

Определение бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма – хроническое воспаление.

Строение дыхательных путей.

Что происходит при приступе бронхиальной астмы?

Аллергические и неаллергические причины бронхиальной астмы.

Реквизит: плакат «Строение дыхательных путей», «Бронхи вне приступа и при приступе астмы».

На первом занятии больные знакомятся друг с другом и с преподавателем. Занятие начинается с того, что преподаватель представляется слушателям и записывает присутствующих. Затем кратко рассказывает о том, что такое Школа здоровья и как будет организована программа обучения; после чего переходит к теме первого занятия – «Что такое бронхиальная астма».

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание бронхов, при котором периодически возникает обратимое сужение дыхательных путей – бронхоспазм.

Пациентам следует объяснить, что бронхиальная астма, так же как и сахарный диабет, гипертоническая болезнь – заболевание хроническое. У детей бронхиальная астма может исчезнуть, но у взрослых можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном излечении. Поэтому главная задача больного – научиться контролировать свою болезнь, не допускать обострений.

Для того чтобы контролировать свою болезнь, каждому пациенту надо хорошо представлять анатомию бронхиального дерева и те механизмы, которые лежат в основе приступа бронхиальной астмы.

о внешнем строении дыхательных путей, о связи заболевания верхних и нижних дыхательных путей, о ветвлении бронхов и о понятии бронхиального дерева, о дыхательном акте и роли диафрагмы в дыхательном акте.

о внутреннем строении дыхательных путей, о механизмах самоочищения бронхиального дерева, о мукоцилиарном клиренсе, о губительном влиянии курения на защитные процессы в дыхательных путях, о бронхиальном секрете – его составе и защитных свойствах.

о механизмах развития приступа бронхиальной астмы: о понятии бронхоспазма, об отеке слизистой, о гиперсекреции мокроты; демонстрируется различие между бронхами во время и вне приступа астмы.

об аллергических причинах бронхиальной астмы.

Аллергия – это повышенная чув­ствительность организма к воз­действию некоторых факторов окружающей среды: химических ве­ществ, микроорганизмов и продуктов их жиз­недеятельности, пищевых продуктов, лекарственных средств, физических явлений; это состояние, имеющее наследственную предрасположенность, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается целая группа специфических веществ (в том числе иммуноглобулины). Наиболее распространены такие проявления аллергии, как бронхиаль­ная астма, поллинозы (аллергия на пыльцу растений), крапивница.

Среди аллергенов самые распространенные – бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений, домашний клещ, лекарства, препараты бытовой химии, пищевые продукты. Сюда же относятся различ­ные бактерии, вирусы и грибки, продукты их жизнедеятельности. Иногда аллергеном является рачок-дафния, который используется в качестве кор­ма для рыб. Среди факторов, способ­ствующих росту числа аллергичес­ких заболеваний, большое место занимает и ухудшение экологической обстановки, в частности загрязнение атмосферы выхлопными газами автомобилей.

Очень важно акцентировать внимание пациентов на профилактике бытовой аллергии, которая включает: регулярную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль – мягкой мебели, ковров, тяжелых штор; застекление книжных полок и т.д.

Необходимо детально рассказать о домашней пыли, которая содержит много органических и неорганических компонентов, в частности, остатки насекомых, перхоть животных, остатки пищи, бактерии, грибы. Еще один компонент домашней пыли – домашний клещ (Dermatophagoides pteronissimus), питающийся перхотью и остатками пищи. Часто домашний клещ является основным аллергеном. В коврах, мягкой мебели, шерстяных вещах, перьевых подушках содержится огромное количество клещей. Ложась спать на перовую подушку и укрываясь шерстяным одеялом, больной бронхиальной астмой подвергается массивному воздействию аллергена.

Вследствие этого выработаны специальные требования к помещению, в котором живет больной бронхиальной астмой (особо строгие правила должны соблюдаться в отношении спальни):

В спальне должно быть минимум мебели. Украшения на стенах (в том числе и картины) и ковровые покрытия являются коллектором пыли, желательно от них избавиться. Занавески должны быть из легкого материала и стираться. В спальне не должно быть книжных полок.

Стенной шкаф необходимо мыть и держать в нем только сезонную одежду. Одежда должна быть убрана в шкаф, а не развешана по стульям и лежать на кровати. Дверцы шкафа должны быть плотно закрыты.

Необходимо проводить влажную уборку не ре­же 3-4 раз в неделю. Желательно, чтобы уборкой занимались родственники, а не сам больной астмой. Уборку помещения необходимо осуществлять специальным пылесосом с водным фильтром и сепаратором, который изолирует всю пыль в водной среде и предотвращает увеличение её содержания в воздухе после уборки обычным пылесосом.

На матрасы необходимо надевать специальные пыленепроницаемые чехлы. Под кроватью нельзя хранить старые газеты и книги.

Перьевые и пуховые подушки следует заменить на ватные или сделанные из полиэстера. На подушках также должны быть пыленепроницаемые чехлы.

На кровати должно лежать покрывало, чтобы в течение дня пыль не накапливалась на постели.

Дети, болеющие астмой, не должны спать с мягкими игрушками.

Запрещается заводить домашних животных. Необходимо разъяснить, что если у больного астмой есть аллергия на кошку, то заводить собаку также нельзя. При бронхиальной астме расширяется спектр аллергенов. Больные должны знать, что нет «гипоаллергенных животных».

Больному астмой, у которого выявляется пыльцевая аллергия, важно знать календарь цветения растений в данной местности и принимать меры по избеганию контакта с аллергенами: не ходить в лес, на луг, в определенные месяцы придерживаться городского образа жизни, по возможности в месяц цветения растения – аллергена уезжать в отпуск и т.д. При аллергии к пищевым продуктам – создание индивидуальных диет.

Кратко необходимо остановиться на том, какие лекарственные препараты нельзя принимать больным с аспириновой бронхиальной астмой, а также какой они должны придерживаться диеты.

Кроме того, необходимо рассказать о методе специфической иммунотерапии, о показаниях и противопоказаниях к этому методу – вид аллергии, стадия заболевания, возраст больного и т.д.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 15 ноября 2012 года N 916н

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
21 декабря 2012 года,
регистрационный N 26264

УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 916н

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь по профилю «пульмонология» (далее — медицинская помощь) оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

4. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

5. Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием или врач-терапевт, врач-педиатр направляют больного в кабинет врача-пульмонолога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-пульмонологом, а в случае его отсутствия врачом-терапевтом, врачом-педиатром.

В случае отсутствия кабинета врача-пульмонолога в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в терапевтических кабинетах, педиатрических кабинетах.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «пульмонология» или «терапия», «педиатрия», «хирургия», «детская хирургия».

6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, в том числе педиатрическими, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 года, регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 года, регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 года, регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 года, регистрационный N 23472).

7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

9. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реанимация» или «хирургия», «детская хирургия», «пульмонология», «терапия», «педиатрия».

10. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в пульмонологическое отделение или хирургическое отделение, отделение детской хирургии, терапии, педиатрии медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

12. При наличии медицинских показаний лечение проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 года N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 года, регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 года N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 года, регистрационный N 20144).

13. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

14. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного, по направлению медицинских работников со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-педиатра, врача-пульмонолога медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.

15. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 года N 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 года N 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний — в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года N 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 года N 7115).

17. При наличии медицинских показаний после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больные направляются в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

18. Больные с пульмонологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

19. При наличии медицинских показаний больным оказывается паллиативная медицинская помощь.

20. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с пульмонологическими заболеваниями, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-11 к настоящему Порядку.

Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской
помощи населению по профилю
«пульмонология», утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 916н

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета врача-пульмонолога, который является структурным подразделением медицинской организации.

2. Кабинет врача-пульмонолога медицинской организации (далее — Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю «пульмонология».

3. На должность врача-пульмонолога Кабинета назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 года N 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 года, регистрационный N 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 года N 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 года, регистрационный N 23879), по специальности «пульмонология».

4. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утвержденному настоящим приказом.

5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утвержденному настоящим приказом.

6. Основными функциями Кабинета являются:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;

диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями;

проведение мероприятий по первичной профилактике развития пульмонологических заболеваний, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения пульмонологических заболеваний;

решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология» и направления больного на консультацию к другим специалистам;

направление больных с пульмонологическими заболеваниями для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;

участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «пульмонология»;

участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;

участие в организации и проведении школ здоровья для больных, родителей детей с пульмонологическими заболеваниями;

внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской
помощи населению по профилю
«пульмонология», утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 916н

источник

Астма-школа – это оздоровительная школа, которая помогает людям узнать как можно больше о таком хроническом заболевании, как бронхиальная астма. Большинство больных этим недугом практически не обладают какими-либо знаниями о нем.

Чтобы вовремя принять меры в случае начинающегося приступа, сами пациенты и их ближайшие родственники должны знать все об органах дыхания и о том, какие деструктивные изменения в них могут протекать при поражении бронхиальной астмой.

Описываемое заболевание относится к категории хронических патологий. В течение всей жизни оно перетекает из фазы обострения в фазу ремиссии, и обратно. Школа призвана научить больного следить за своим здоровьем и не бояться возникновения очередного рецидива.

Школа астмы позволяет всем желающим пациентам с бронхиальной астмой пройти обучение. Уроки в данном учреждении разделены на курсы, в течение которых пациентам будут изложены специальные темы, позволяющие в будущем не допустить появления приступов и связанных с ними осложнений.

На занятиях пациенты с бронхиальной астмой изучают, как развивается заболевание, каких правил стоит придерживаться в повседневной жизни, чтобы облегчить его симптомы. Кроме того, очень важно научиться принимать экстренные меры в случае возникновения приступа – иногда это может спасти жизнь.

Школа здоровья для больных бронхиальной астмой готова принять каждого человека с данным заболеванием вне зависимости от пола и возрастной категории. При этом неважно, в какой форме протекает болезнь и сколько она длится. В расчет принимается лишь тяжесть заболевания. Для людей с астмой в тяжелых формах организуются вспомогательные уроки в частном порядке.

Детские группы школы здоровья функционируют на базе больниц и пульмонологических центров. В таких школах детей-астматиков обучают необходимым приемам самопомощи, а всю важнейшую информацию излагают более доходчиво, чем для взрослых.

Постоянные слушатели школы смогут получить все необходимые знания о данном заболевании, а также выработать полезные привычки для повседневной жизни.

Любой человек обязан уметь следить за своим здоровьем и вовремя реагировать на появление необычных симптомов. Для пациентов с приступами астмы контроль самочувствия является жизненно важным умением.

Больные должны быть осведомлены о причинах развития заболевания, а также о том, какое лечение будет эффективным в том или ином случае. При этом стоит понимать, что если не обладать необходимыми навыками, то любой приступ в будущем может обернуться осложнениями, вплоть до смерти.

Школа здоровья при бронхиальной астме помогает пациентам достичь следующих целей:

• избежать прогрессирования заболевания;
• получить базовые знания о течении болезни и о приемах самопомощи;
• научиться определять уровень сложности заболевания без чьей-либо помощи;
• ознакомиться с начальными симптомами астматического удушья;
• изучить приемы быстрого купирования приступов астматического удушья;
• изучить способы профилактики обострений;
• получить общие сведения о том, как научиться контролировать приступы заболевания;
• ознакомиться с информацией о новейших способах терапии астмы;
• научиться применять всевозможные приспособления – врач продемонстрирует приемы использования ингалятора, небулайзера и спейсера;
• получить знания о том, как самостоятельно контролировать протекание заболевания;
• выработать повседневные привычки, которые сведут к минимуму риск возникновения обострений.

Деятельность школы бронхиальной астмы направлена главным образом на обучение пациентов правилам поведения и особым приемам, которые позволят сохранить им жизнь как можно дольше. Поэтому главные задачи школы здоровья состоят в том, чтобы:

• обеспечить пациентам полноценные условия обучения;
• понятно и подробно ответить на многочисленные вопросы;
• научить практическим приемам;
• убедить пациентов в необходимости ведения здорового образа жизни и соблюдения особого режима и правил.

Если пациенты отнесутся к процессу обучения ответственно и будут следовать рекомендациям врачей, качество их жизни существенно улучшится.

Школа здоровья для пациентов бронхиальной астмой работает по специальной программе обучения, в которой предусмотрены персональные и коллективные занятия.

В программе лекций рассказывают о следующем:

1. Что такое астма, какое строение у системы дыхания.
2. Правила использования медпрепаратов, в частности кортикостероидов.
3. Особенности «ночной» астмы и причины ее обострения.
4. Лечение заболевания немедикаментозными способами.

Помимо лекций и бесед, практикуются дискуссии, рассматриваются всевозможные примеры реальных ситуаций. Важнейшим элементом занятий является легкое общение, а также обмен мнениями между пациентами. Это в некоторой степени снижает превалирующую роль врача, наделяет больного большей верой в свои силы. Любые коллективные занятия комбинируются с персональными.

План личных занятий при астме будет следующим:

1. Уточнение симптомов и особенностей протекания болезни у каждого отдельного человека.
2. Обучение корректному применению ингаляторов.
3. Особое внимание обращают на процесс обучения пациента приемам лечения, которые были бы эффективными в той или иной ситуации.
4. Важнейшим элементом обучения является изложение информации о правильном поведении во время приступа удушья, способах быстрого и корректного применения лекарств при астме. Кроме этого, больным расскажут, в каких случаях можно воспользоваться приемами самопомощи, а когда важно своевременно обратиться за помощью к врачу.

Благодаря индивидуальным занятиям каждый пациент сможет добиться существенных улучшений в состоянии здоровья. Подготовка в школе сконцентрирована на каждом пациенте персонально, с учетом его запросов. Это позволяет при необходимости снова и снова возвращаться к тяжелым проблемам, позволяя при этом контролировать наработанные способности.

Астма-школы формируют в медицинских центрах диагностики. Собранная в таких школах группа больных является закрытой, так как включение дополнительных пациентов в группу после начала обучения является неоправданным шагом. Лучше в таком случае при необходимости сформировать дополнительную группу. Контроль эффективности терапии должен проходить не только во время самого обучения в астма-школе, но и до уроков.

Перечисленные выше признаки должны быть изложены в учебных журналах до проведения курсов занятий и после них.

Астма-школы должны быть оборудованы компьютерной техникой для ведения занятий, чтобы можно было просматривать слайды, видеофильмы, пользоваться видеотехникой и кодоскопом. Организационные вопросы по функционированию такого учреждения лежат на главвраче стационара или поликлиники, к которой относится оздоровительная школа.

Если пациент не понимает, как развивается астма, и при этом не доверяет лечащему врачу, никакие продолжительные и подробные курсы ему не помогут. Человек должен обладать навыками самопомощи, которые могут спасти жизнь в особенно опасные моменты. Но для этого он должен осознать, зачем вообще посещает астма-школу.

Таким образом, осведомленность самого пациента и его родственников о заболевании и приемах экстренной помощи – это очень важно. Только так можно рассчитывать на положительный эффект от лечения и вести полноценную повседневную жизнь.

Чтобы выяснить, в какой момент наступает приступ удушья у детей астма-школы, определить, насколько качественным и эффективным является проводимое лечение, необходимо постоянно использовать прибор пикфлоуметр, позволяющий проводить наблюдение за дыханием. Данные с пикфлоуметра собираются в течение полных суток, а результаты исследования отображаются в виде криволинейного графика. На нем видны суточные отклонения основных параметров, а также периоды с наивысшей степенью вероятности обострения.

Пациентам рассказывают о правилах пользования данным прибором. Кроме того, больных астмой учат корректно использовать такие приспособления, как ингаляторы с возможностью дозирования, небухалеры, аутохалеры и волюматики. Эти приборы позволяют принимать лекарственные препараты небольшими дозами и избежать попадания крупных частиц лекарства в пищевой тракт, что может вызывать осложнения.

В астма-школах практикуют специальные дыхательные упражнения, которые помогают правильно применять аэрозольные лекарственные препараты, выпускаемые в виде пудры. Такая форма выпуска намного безопаснее для природы и человека, ведь она не предполагает применение фреонов, способствующих усилению распыления. Приспособления, помогающие использовать лекарства в виде пудры, – это ротохалеры, тербохалеры, ингаляторы-М, спинхалеры и дискхалеры.

Школа по бронхиальной астме может существенно облегчить жизнь пациентам, если лекции в ней будут организованы грамотно.

Для качественного обучения необходимо создать такие условия:

1. Обеспечить в классах наличие комфортабельной мебели. При этом техническое оснащение и освещение должно находиться на высоком уровне.
2. В группы школы здоровья для терапии бронхиальной астмы зачисляют максимум по 10 человек. Такое ограничение связано с тем, что медицинский работник просто не сможет отреагировать должным образом на все вопросы, если занятия будут проводить для групп с большей численностью слушателей.
3. Посещать занятия в астма-школе должен не только больной, но и его ближайшие родные. Благодаря этому они будут знать, что делать в случае приступа астмы.
4. Организация работы в школе построена таким образом, что каждый пациент посещает порядка 10 лекций по 90 минут каждая. При этом занятия проходят ежедневно или же через день, чтобы у пациента не стерлась из памяти полученная информация, и он успел ее закрепить.
5. За 1 год человек может пройти порядка 10 курсов обучения для профилактики.

Каждый урок проходит в форме диалога. Общие правила поведения и принципы посещения школы лечащий врач разъясняет на первой встрече с пациентами. Кроме того, больным необходимо понять, что все вопросы нужно озвучивать, как только они возникают.

В школе здоровья для пациентов с бронхиальной астмой больные не только учатся, какие шаги предпринимать при возникновении приступов, но и изучают строение дыхательных органов, а также узнают о современных методиках диагностирования и лечения данного заболевания.

Обучение, получаемое в школе, призвано повысить качество жизни пациентов, а также помочь им выработать четкий механизм действий при возникновении внезапных приступов.

источник

«А.С. Белевский, Н.П. Княжеская РЕКОМЕНДАЦИИ для врачей для врачей по проведению астма школ по проведению астма школ и обучающих и обучающих индивидуальных бесед индивидуальных . »

А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

Настоящее издание подготовлено

Новартис Фарма Сервисез Инк.

Новартис Фарма Сервисез Инк.:

123104 Москва, Б. Палашевский пер., 15;

тел. (495) 967 1270, 969 2175; факс: (495) 967 1268;

Интернет: www.novartis.ru А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

для врачей по проведению астма школ и обучающих индивидуальных бесед для больных бронхиальной астмой Издательский дом «АТМОСФЕРА»

Андрей Станиславович Белевский – доктор медицинских наук, профес сор, работает на кафедре пульмонологии Российского государственно го медицинского университета, член Российского респираторного об щества, член Европейского респираторного общества, инициатор и ор ганизатор системы обучения больных бронхиальной астмой в России.

Автор ряда научных статей и глав в монографиях по пульмонологии.

Главный редактор журнала «Астма и аллергия», заместитель главного редактора журнала «Атмосфера. Пульмонология и аллергология».

Главный пульмонолог департамента здравоохранения г. Москвы.

Надежда Павловна Княжеская – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии факультета усовершенствования врачей Рос сийского государственного медицинского университета.

Автор ряда научных статей и глав в монографиях по пульмонологии, по стоянный автор журналов «Астма и аллергия» и «Атмосфера. Пульмо нология и аллергология».

содержание Список сокращений

Основные сведения о бронхиальной астме, которые следует учитывать преподавателю при обучении пациентов

Установление партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом

Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними

Оценка состояния, лечение бронхиальной астмы и динамическое наблюдение

Лечение обострения бронхиальной астмы

Методика проведения занятий

список сокращений БА – бронхиальная астма ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды КТ – компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 ю секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Бронхиальная астма – яркий пример болезни, при кото рой достижение кооперации между врачом и пациентом оказывает такое влияние на течение заболевания, которое трудно переоценить. При БА (как, впрочем, и при многих других хронических заболеваниях) важнейшим фактором успеха является соблюдение основных правил поведения и лекарственного режима, причем ответственность за дости жение контроля лежит в равной мере как на враче, так и на пациенте. Врач может сделать правильные назначения и дать рекомендации, в аптеке по приемлемым ценам или бесплатно найдутся высокоэффективные лекарства, но если пациент не будет следовать рекомендациям врача, то лече ние бронхиальной астмы будет неэффективным. Пациент должен знать правила приема лекарственных препаратов, особенности изменения медикаментозного режима в той или иной ситуации, должен быть осведомлен о противоал лергическом режиме и факторах, способствующих обост рению, о первых признаках начинающегося обострения.

В последнее время усилия международного пульмоно логического сообщества в части бронхиальной астмы на правлены на попытки достижения полного контроля над бронхиальной астмой. К сожалению, это направление раз рабатывается только в смысле оптимизации и усиления ме дикаментозного лечения, поэтому в группах пациентов, включенных в данные исследования, достигаются хорошие результаты, а в реальной клинической практике они более чем скромные. Причины этого многочисленны. Они включа ют отсутствие простых и ясных инструкций со стороны вра ча, отсутствие времени для образовательной беседы, не умение пользоваться ингаляторами (как следствие отсутст вия обучения со стороны врача), незаинтересованность в эффективном лечении со стороны пациента и отсутствие борьбы с заболеванием в жизненных приоритетах, а также социально бытовые причины, отсутствие внимания к сопут ствующим заболеваниям и т.д. Говоря об этих причинах, мы касаемся вопросов, связанных с правильностью установлен ного диагноза, наличия и доступности необходимых ле карств и приспособлений. Вот почему развитие партнерских отношений между врачом и пациентом нисколько не менее важно, чем подбор медикаментозной терапии.

На чем же должно основываться партнерство? Прежде всего, оно должно базироваться на предоставлении пациен ту необходимых знаний о болезни, методах самоконтроля и самоведения. Только обученный человек способен пони мать, что от него хочет врач и что сам пациент может ожи дать от своей болезни и каково его участие в преодолении недуга. Кроме того, и сам специалист должен осознавать, что ответственность за лечение лежит не только на меди цинском персонале, но и на пациенте, причем именно по следний играет в процессе достижения хорошего результа та лечения огромную роль.

Многим известна такая форма обучения, как занятия в астма школах. Действительно, они сыграли огромную роль в продвижении образовательных программ для больных бронхиальной астмой. Именно с помощью групповых заня тий удалось внедрить в практику такие понятия, как самове дение и самоконтроль. До сих пор они остаются важным фактором достижения кооперативности. Тем не менее все более значимую роль начинают приобретать элементы обу чения на приеме у врача – то есть индивидуальный подход.

Известны его ограничения – отсутствие у врача времени на образовательные беседы, нередко непонимание их важнос ти, порой нежелание иметь такую дополнительную нагруз ку. Кроме того, у многих врачей отсутствуют навыки предо ставления информации в короткой и доступной форме.

Данные рекомендации призваны помочь, с одной сто роны, в разработке программ астма школ, а с другой сто роны – в организации индивидуальных обучающих бесед.

Основные сведения о бронхиальной астме, которые следует учитывать преподавателю при обучении пациентов Не сомневаясь, что преподаватель, приступающий к обу чению пациентов, страдающих бронхиальной астмой, глубо ко осведомлен о самой патологии, мы тем не менее привели ниже некоторые ключевые положения, касающиеся бронхи альной астмы. Они помогут читателю акцентировать внима ние на наиболее важных аспектах, которые следует учиты вать, приступая к работе с пациентами.

Определение и общие сведения Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроничес кое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпи зодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

Адекватная терапия позволяет достигать контроля над клиническими проявлениями заболевания. Для больных с достигнутым контролем над бронхиальной астмой харак терно крайне редкое развитие приступов и тяжелых обо стрений заболевания.

Бронхиальная астма представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных брон хиальной астмой.

Несмотря на то что с точки зрения пациента и общества для достижения контроля над астмой требуются значи тельные затраты, неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.

Выявлен целый ряд факторов риска развития бронхиаль ной астмы. Их можно разделить на внутренние (преиму щественно генетические) и внешние (факторы окружаю щей среды).

Несмотря на разнообразие клинических проявлений бронхиальной астмы и большое число клеток, участвую щих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей.

Диагностика и классификация Диагноз бронхиальной астмы часто можно предполо жить на основании наличия у пациента характерных жа лоб на эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и за ложенность в грудной клетке.

Исследование функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) позволяет оценить тяжесть бронхи альной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз «бронхиальная астма».

Исследование аллергологического статуса может по мочь в выявлении факторов риска, провоцирующих раз витие симптомов бронхиальной астмы у конкретного па циента.

У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной бронхиальной астме может потребо ваться проведение дополнительных исследований для ди агностики заболевания.

У пациентов с жалобами на характерные симптомы бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности.

В предыдущих руководствах была предложена класси фикация бронхиальной астмы по степени тяжести. Сте пень тяжести астмы со временем может меняться и зави сит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.

Для облегчения ведения больных в клинической практике также рекомендовано использование понятия степени контроля над заболеванием.

Таким образом, в Российской Федерации степень тяжес ти и уровень контроля сочетаются.

О достижении контроля над клиническими проявлениями бронхиальной астмы свидетельствует следующее:

отсутствие или минимальное количество (2 эпизодов в неделю) симптомов бронхиальной астмы в дневное время, включая отсутствие ограничений в повседневной активности;

отсутствие ночных симптомов;

отсутствие потребности или минимальная потребность (2 эпизодов в неделю) в препаратах неотложной тера пии;

нормальные показатели функции легких;

Групповые занятия

Групповые занятия предназначены для предоставления информации группе пациентов по наиболее важным вопро сам болезни, методам самоконтроля и самоведения. Груп па должна состоять не более чем из 10–12 пациентов. Учи тывая процесс «отсева», курс обучения обычно заканчива ют 8–10 пациентов. Группы пациентов формируются по принципу нозологии и возраста (к примеру, нельзя в одну группу приглашать больных астмой и ХОБЛ, нерационально объединение в одну группу пожилых и молодых пациентов).

Занятия должны проводиться в светлом, просторном, хоро шо проветриваемом помещении. Необходимы также неко торые требования для преподавателя – опрятность, добро желательность, чувство юмора, корректность в высказыва ниях, недопущение отрицательных оценок в отношении на ходящихся на занятиях пациентов, готовность ответить на любые вопросы, даже самые «глупые» с точки зрения вра ча. Следует подчеркнуть, что ни один вопрос не должен ос таваться без внимания, недопустимо «отмахивание» от во проса. Недопустима демонстрация преимуществ или недо статков одного пациента перед другими. Если преподава тель не является лечащим врачом пациента, задающего вопрос, следует соблюдать корректность по отношению к коллеге – ни в коем случае не оценивая его лечебные меро приятия в присутствии пациента. Следует по возможности отказываться от специальных медицинских терминов, упо требляя слова, понятные для человека, не имеющего специ альной медицинской подготовки. В разных программах ко личество занятий может варьировать от 2 до 12, однако оп тимальное число их, как показывает многолетний опыт про ведения астма школ, составляет 4 занятия. Такая кратность оптимальна как для амбулаторных занятий, так и для занятий со стационарными больными. Продолжительность одного занятия не должна превышать 1–1,5 ч.

Установление партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом

Для успешного лечения бронхиальной астмы необходимо установление партнерских взаимоотношений между больным бронхиальной астмой и лечащим врачом (а в случае лечения детей с бронхиальной астмой – между врачом и родителями/опекунами).

Целью таких партнерских взаимоотношений является уп равляемый самоконтроль – то есть создание пациенту условий для самостоятельного лечения под руководст вом врача.

Такое партнерство формируется и укрепляется в процес се обсуждения врачом и пациентом целей лечения, раз работки и написания индивидуального плана самоконтро ля (включающего самостоятельную оценку состояния па циентом) и периодической оценки врачом уровня кон троля над бронхиальной астмой и потребности в пересмотре терапии.

Обучение больных должно служить неотъемлемой час тью любых контактов между врачом и пациентами любо го возраста.

Индивидуальные планы действий при бронхиальной астме (то есть разработанные и написанные вместе с врачом руководства – см. Приложение 3) помогают пациентам корректировать терапию в ответ на изменение уровня контроля над бронхиальной астмой, выявленное по изме нению выраженности симптомов и/или пиковой скоро сти выдоха.

(См. Приложения 4 и 5.) Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними У больных с установленным диагнозом «бронхиальная астма» лекарственная терапия является эффективным методом уменьшения выраженности симптомов и улуч шения качества жизни. Однако помимо лекарственной терапии необходимо помнить о необходимости меро приятий по уменьшению или устранению контакта с фак торами риска с целью предотвращения развития бронхи альной астмы, появления симптомов или развития обост рений.

В настоящее время существует лишь небольшое коли чество мероприятий, направленных на профилактику бронхиальной астмы, так как в развитии этого заболева ния участвуют сложные и до конца не выясненные меха низмы.

Обострения бронхиальной астмы могут развиваться вследствие контакта со многими факторами риска, кото рые также называют триггерами; к их числу относят ал лергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарствен ные препараты.

Уменьшение контакта пациента с некоторыми фактора ми риска позволяет улучшить контроль над бронхиальной астмой и снизить потребность в терапии.

Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение дальнейшего контакта с ними сенси билизированного пациента являются важными компонен тами лечения профессиональной бронхиальной астмы.

Оценка состояния, лечение бронхиальной астмы и динамическое наблюдение Целью лечения бронхиальной астмы является достиже ние и поддержание контроля над клиническими проявле ниями заболевания. С помощью медикаментозного ле чения, разработанного врачом в сотрудничестве с паци ентом и членами его семьи, эта цель может быть достиг нута у большинства пациентов.

В процессе лечения необходима постоянная оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над бронхиальной астмой у конкретного пациента (см.

Приложение 6). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увели чивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над бронхиальной астмой в течение 3 мес и бо лее возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

У больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следу ет начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3.

Ступени 2–5 включают использование разнообразных схем терапии.

На каждой ступени терапии пациенты должны использо вать по потребности препараты для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

Для поддержания контроля над заболеванием с исполь зованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и ри ска побочных эффектов, необходимо постоянное на блюдение за больными.

Обострения бронхиальной астмы представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хри пов, заложенности в грудной клетке или сочетания этих симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерять и оцени вать в динамике с помощью исследования функции лег ких (ПСВ или ОФВ1).

Основные мероприятия по лечению обострений включа ют повторные ингаляции бронходилататоров короткого (быстрого) действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов и оксигенотерапию.

Целями лечения являются как можно более быстрое уст ранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и пред отвращение дальнейших рецидивов.

Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тя желым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Больные с высоким рис ком смерти, связанной с бронхиальной астмой, также требуют повышенного внимания.

Более легкие обострения, для которых характерны сни жение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ноч ные пробуждения из за астмы и повышенная потреб ность в 2 агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Беременность Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения.

Примерно у трети женщин течение бронхиальной астмы ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у остав шейся трети не меняется.

Хотя существуют опасения, связанные с назначением ле карственных препаратов при беременности, плохо контроли руемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличе нию риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении. У детей, рожденных матерями с хорошо кон тролируемой во время беременности бронхиальной астмой, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с про гнозом детей, рожденных матерями без бронхиальной аст мы. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над бронхиальной астмой оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной. Для большинства проти воастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное на плод. Лечение теофил лином (при адекватном контроле его концентрации в крови), ингаляционными глюкокортикостероидами (из них наиболее изученным является будесонид), 2 агонистами и антилейко триеновыми препаратами не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода. Показано, что терапия инга ляционными глюкокортикостероидами предотвращает раз витие обострений бронхиальной астмы при беременности.

Как и у всех пациентов с бронхиальной астмой, целью лечения должно являться достижение контроля над симптомами забо левания и поддержание нормальной функции легких. Обост рения бронхиальной астмы требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели прово дится небулайзерная терапия 2 агонистами быстрого дейст вия, оксигенотерапия, при необходимости назначаются сис темные глюкокортикостероиды.

Все больные должны иметь возможность обсудить по бочные эффекты назначенных им лекарственных препара тов. Необходимо объяснить беременным пациенткам с брон хиальной астмой, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой бронхиальной астмой, и подчерк нуть безопасность большинства современных противоастма тических препаратов. Даже при хорошем контакте больного с врачом важным дополнительным средством убеждения служит информация, предоставленная в печатном виде.

Хирургическое лечение Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных бронхиальной астмой к интра и послеоперационным ослож нениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих ослож нений зависит от многих факторов, включая степень тяжести бронхиальной астмы на момент операции, характер операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной по лости сопровождаются наибольшим риском) и вид анестезии (наибольший риск связан с эндотрахеальным наркозом).

Все эти факторы следует оценить до операции, необхо димо провести исследование функции легких. По возможно сти эту оценку следует проводить за несколько дней до опе рации, чтобы оставалось время для дополнительной терапии.

В частности, если величина ОФВ1 составляет менее чем 80% от наилучших индивидуальных показателей пациента, показан короткий курс терапии пероральным глюкокортикостерои дом для уменьшения выраженности бронхиальной обструк ции. Кроме того, больные, которые получали системные глюкокортикостероиды в течение последних 6 мес, должны получать системные глюкокортикостероиды во время опера ции (внутривенно 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч). Дозу системного глюкокортикостероида следует быстро снизить в течение 24 ч после операции, так как более длительная тера пия системным глюкокортикостероидом может ухудшить за живление операционной раны.

Ринит, синусит и полипоз носа У некоторых пациентов с бронхиальной астмой заболе вания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов легких. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Ринит. Большинство пациентов с бронхиальной астмой имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим рини том страдают или будут страдать бронхиальной астмой. Ри нит часто предшествует бронхиальной астме и является как фактором риска ее развития, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов астмы и повышенным ис пользованием ресурсов здравоохранения. Для ринита и бронхиальной астмы характерны общие факторы риска: оди наковые домашние и внешние аллергены (например, клещи домашней пыли, перхоть животных и, реже, пыльцевые ал лергены), одновременно воздействующие на нос и бронхи, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифичес кие факторы, в частности аспирин.

Как бронхиальная астма, так и ринит считаются воспали тельными заболеваниями дыхательных путей, однако между ними существует ряд различий в механизмах развития, клини ческих признаках и подходах к терапии. Хотя воспалительный процесс в слизистой носовой полости и бронхов имеет много общего, заложенность носа при рините в первую очередь обусловлена гиперемией, а при астме ведущую роль играет спазм гладких мышц бронхов.

Лечение ринита может уменьшить симптомы бронхиаль ной астмы. При обоих состояниях эффективны противовоспа лительные препараты, к которым относятся глюкокортико стероиды и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихо линергические препараты. Однако некоторые препараты из бирательно эффективны при рините (например, агонисты H1 рецепторов), а другие – при бронхиальной астме (напри мер, 2 агонисты). В некоторых, хотя и не во всех, исследова ниях показано, что применение интраназальных глюкокорти костероидов для лечения сопутствующего ринита оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов бронхиальной астмы и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и анти тела к IgE эффективны при обоих заболеваниях.

Синусит. Синусит представляет собой осложнение ин фекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипов носа и других заболеваний, связанных с нарушения ми носового дыхания. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать симптомы бронхиальной астмы. Кли нические проявления синусита неспецифичны, поэтому этот диагноз желательно подтверждать данными КТ. У детей с по дозрением на риносинусит рекомендован курс антибиотико терапии продолжительностью 10 дней. Лечение должно так же включать препараты, уменьшающие заложенность носа (например, топические назальные деконгестанты, топичес кие назальные или даже системные глюкокортикостероиды).

Это лечение по своей значимости уступает терапии бронхи альной астмы.

Полипы носа. Полипы носа, которые могут сочетаться с бронхиальной астмой и ринитом и часто с гиперчувствитель ностью к аспирину, возникают главным образом у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных по липозом носа может развиваться бронхиальная астма. У де тей с полипами носа следует исключать муковисцидоз и синд ром неподвижных ресничек. Полипоз носа исключительно чувствителен к топическим глюкокортикостероидам. Для не большой части пациентов с полипами, рефрактерными к глю кокортикостероидам, может оказаться полезным хирурги ческое лечение.

Профессиональная бронхиальная астма После установления диагноза профессиональной бронхи альной астмы важным компонентом ее лечения является уменьшение контакта, а в идеальном случае – полное устра нение фактора, вызывающего симптомы астмы. Симптомы профессиональной астмы могут сохраняться даже через не сколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если симптомы астмы отмечались в те чение длительного времени до устранения воздействия сенси билизатора. Продолжение контакта с провоцирующим фак тором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни, а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и, в конечном итоге, к стойкому на рушению функции легких. Лекарственное лечение профес сиональной астмы аналогично терапии при других формах бронхиальной астмы, но оно не может заменить прекраще ния контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению брон хиальной астмы или по профессиональным болезням.

Респираторные инфекции Респираторные инфекции тесно связаны с бронхиальной астмой, поскольку они провоцируют возникновение свистя щих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, ин фекционными микроорганизмами, вызывающими увеличе ние выраженности симптомов бронхиальной астмы, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии – лишь в редких случаях. Причиной появления свистящих хрипов у детей пер вого года жизни обычно является респираторно синцитиаль ная вирусная инфекция; у детей старшего возраста и взрос лых причинами свистящих хрипов и увеличения выраженности симптомов бронхиальной астмы служат в первую очередь риновирусы (вызывающие обычную простуду). Прочие рес пираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа, аде новирусы и коронавирусы, также могут вызывать появление свистящих хрипов и симптомов бронхиальной астмы.

Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактив ности при респираторных инфекциях. К таким механизмам относят повреждение эпителия дыхательных путей, стимуля цию образования вирус специфических антител класса IgE, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингаляционный антиген. Таким об разом, получены данные о том, что вирусные инфекции уси ливают активность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет активации в них вос палительного процесса.

Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по общим принципам лечения обострений бронхиальной аст мы: рекомендовано применение ингаляционных 2 агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных глюко кортикостероидов или увеличение дозы ингаляционных глю кокортикостероидов (по меньшей мере в четыре раза). По скольку ухудшение течения бронхиальной астмы нередко может сохраняться в течение нескольких недель после пере несенной инфекции, следует продолжать противовоспали тельную терапию в течение всего этого периода для обеспе чения адекватного контроля над заболеванием.

Роль хронических инфекций, вызванных Chlamydia pneu moniae и Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе ухудшения течения бронхиальной астмы пока не выяснена. Также не ус тановлено, какой эффект оказывает лечение антибиотиками из класса макролидов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс Связь увеличения выраженности симптомов БА, особен но ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при бронхиальной астме это состояние встре чается примерно в три раза чаще, чем в общей популяции.

У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного от верстия диафрагмы; кроме того, использование метилксан тинов и пероральных 2 агонистов может увеличить вероят ность появления симптомов за счет расслабления нижнего пи щеводного сфинктера.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследо вание функции внешнего дыхания. Для уменьшения симпто мов рефлюкса необходимо назначать консервативное лече ние, которое нередко эффективно. Рекомендовано прини мать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, при ема теофиллина и пероральных 2 агонистов; также реко мендовано применять Н2 блокаторы или ингибиторы прото нового насоса, спать на кровати с приподнятым головным концом.

Не выяснено значение терапии, направленной на устране ние рефлюкса, для контроля над бронхиальной астмой. Такое лечение не всегда улучшает функцию легких, уменьшает вы раженность симптомов бронхиальной астмы, частоту эпизо дов ночной астмы или потребность в противоастматических препаратах у больных астмой без четкой связи респиратор ных симптомов с рефлюксом. Такое лечение может принес ти пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, у каких пациентов будет достигнут эффект те рапии.

Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и неэффективностью лекарственного лечения в резерве остаются хирургические методы лечения. Перед принятием решения об операции у больных бронхиальной астмой необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы бронхиальной астмы.

Аспириновая бронхиальная астма До 28% взрослых больных бронхиальной астмой и не большая часть детей отмечают развитие обострений бронхи альной астмы после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой бронхиальной астме.

Течение болезни и ее клиническая картина весьма типич ны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазо моторный ринит и профузную ринорею. У больных длитель но сохраняется заложенность носа, а при физикальном об следовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем ча сто развиваются бронхиальная астма и непереносимость ас пирина.

Сама по себе картина непереносимости своеобразна: по прошествии нескольких минут или 1–2 ч после приема аспи рина возникает приступ бронхиальной астмы, нередко тяже лый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, покраснением конъюнктивы и резким покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут появиться после од нократного приема аспирина или другого ингибитора цикло оксигеназы 1 (ЦОГ 1). Также возможны тяжелый бронхос пазм, шок, потеря сознания и остановка дыхания.

В дыхательных путях пациентов с аспириновой астмой об наруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продук цией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии. Так же в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейки на 5 (ИЛ 5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Кроме того, для аспириновой астмы характерна активация цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться ге нетическим полиморфизмом гена LTC4 синтетазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов. Тем не менее точный механизм развития бронхоспазма под действием ас пирина остается неизвестным.

Способность ингибиторов циклооксигеназы вызывать со ответствующую реакцию зависит от активности препарата ингибитора, а также от индивидуальной чувствительности па циентов. Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно для начала элиминационных мероприятий. Однако подтвер дить диагноз можно только с помощью провокационной про бы с аспирином, так как адекватные диагностические тесты, проводимые in vitro, отсутствуют. Провокационная аспири новая проба не рекомендована к широкому применению, так как она сопровождается высоким риском последствий, в том числе опасных для жизни, и должна проводиться только в уч реждениях, в которых есть условия для проведения сердеч но легочной реанимации. Для максимального снижения рис ка эта проба может проводиться только у пациентов с ремис сией бронхиальной астмы и ОФВ1 70% от должного или луч шего значения пациента. Бронхиальная (ингаляционная) и на зальная пробы с аспирин лизином сопряжены с меньшей час тотой побочных эффектов и разрешены к проведению в спе циализированных центрах.

После развития непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Пациентам с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин и содержащие его препараты, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ 1, а также нередко гидрокортизона гемисукцинат. Однако такие мероприятия не предотвращают прогрессирование воспалительного за болевания органов дыхания. Если пациенту назначают НПВП, возможно применение ингибитора циклооксигеназы 2 (ЦОГ 2) при условии пристального врачебного наблюдения в течение как минимум 1 ч после приема НПВП. Основой те рапии бронхиальной астмы по прежнему остаются глюко кортикостероиды, в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над заболеванием, могут приме няться антилейкотриеновые препараты. Больным БА с повы шенной чувствительностью к НПВП и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может прово диться десенситизация – в условиях больницы и под наблю дением специалиста. Десенситизация к аспирину также ис пользуется для лечения аспириновой астмы, однако при дли тельном лечении показано, что эффект в отношении синуси та отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации ежедневный прием 600–1200 мг аспирина может умень шить симптомы воспалительного процесса в слизистой (осо бенно полости носа) у большинства больных аспириновой астмой.

В целом больным бронхиальной астмой, особенно с на чалом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВП и заменить их препаратом ацетаминофена/парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую бронхиальную астму. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средст ва или биологического вещества (особенно парентерально) существует риск развития анафилаксии. Примерами доку ментально подтвержденных причин анафилаксии служат вве дение аллергенов при проведении иммунотерапии, употреб ление отдельных продуктов при их непереносимости (оре хов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в со став которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов ( лак тамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангио тензинпревращающего фермента), физическая нагрузка.

К симптомам анафилаксии относятся покраснение лица, зуд, крапивница, ангионевротический отек, симптомы со сто роны верхних и нижних дыхательных путей (стридорозное ды хание, одышка, свистящие хрипы или остановка дыхания, а также головокружение или обморок с артериальной гипото нией или без нее), симптомы со стороны желудочно кишеч ного тракта (тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея).

Анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой, часто сочетается с лекарственной или пищевой аллергией и пред ставляет собой уникальную разновидность аллергической ре акции на физическую нагрузку. Ее следует дифференциро вать от бронхиальной астмы физического усилия.

При тяжелой бронхиальной астме анафилактические ре акции могут быть причиной внезапно развивающихся присту пов бронхиальной астмы и относительной резистентности к увеличению доз 2 агонистов. При подозрении на то, что при ступ бронхиальной астмы может быть связан с анафилаксией, бронходилататором выбора будет являться адреналин. Экс тренное лечение анафилаксии имеет чрезвычайное значение и включает ингаляцию кислорода, внутримышечное введение адреналина, применение парентеральных антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона, обес печение проходимости верхних дыхательных путей и прове дение инфузионной терапии. Эффективность профилактики повторных эпизодов анафилаксии зависит от выявления их причины; пациентов обучают элиминационным мероприяти ям и самостоятельному введению в экстренных случаях адре налина с помощью готовых шприцев.

Методика проведения занятий

1. Приветствие пациентов и краткая характеристика предстоящих занятий.

2. Строение дыхательной системы, включая верхние и нижние дыхательные пути, краткая характеристика их свойств и значение. Акцентирование внимания на важ ности свободного носового дыхания.

3. Изменения в бронхах, которые происходят при брон хиальной астме. Объяснение воспалительного харак тера заболевания.

Первое занятие начинается с приветствия. Преподава тель говорит о том, что он рад видеть присутствующих в классе, что для него интерес, проявляемый к заболеванию, очень важен, так как интерес – это залог успеха, а успех в преодолении болезни – это общая цель и для врача, и для па циента. Преподаватель говорит о том, что неправильно ду мать: преодоление болезни – это дело только врача. Успех в лечении очень во многом зависит от пациента – от того, как он соблюдает рекомендуемый режим поведения и предпи санное медикаментозное лечения. Преподаватель кратко описывает то, что предстоит изучить в рамках астма школы, и какие результаты будут получены, если пациент будет во оружен знаниями.

Преподаватель рассказывает и показывает на плакате строение дыхательной системы. Упоминается, что дыхатель ная трубка начинается от носа и заканчивается мельчайшими бронхами. Описывается движение воздуха по дыхательной трубке – носовым ходам, трахее, крупным и мелким брон хам. Обсуждается строение ткани легких – альвеол – сосу дов, в которые попадает кислород и откуда выводится угле кислый газ. Кратко характеризуется строение бронхиально го дерева – реснитчатый эпителий и его функция, мышечный слой. Подчеркивается, что особенности анатомии респира торной системы способствуют защите дыхательных путей от вредоносного воздействия окружающей среды. Подчерки ваются важность носового дыхания и изменения, которые могут возникать при его нарушении.

Преподаватель рассказывает об изменениях, которые происходят при бронхиальной астме – спазме мышц брон хов, отеке слизистой оболочки, выделении слизи. Подчерки вается, что это приводит к нарушению в движении воздуха.

При этом появляются характерные симптомы – одышка, ка шель, хрипы в груди, чувство тяжести. Если сужение бронхов очень сильное, то возникает приступ удушья. В очень тяже лых случаях возможно развитие астматического статуса (тут же даются объяснения, что современное лечение так изме нило течение заболевания, что очень тяжелые обострения астмы, попадание в реанимацию случаются крайне редко – как правило, если человек по каким то причинам отказывает ся от лечения, не соблюдает рекомендации или не прибегает к медицинской помощи). Подчеркивается, что смертность от астмы очень низка.

Преподаватель также обращает внимание на то, что в ос нове болезни лежит воспаление. Упоминается, что нередко термин «воспаление» у населения ассоциируется с воздейст вием вирусов и микробов. В случае бронхиальной астмы – это немикробное воспаление, и астму лечат не антибиотика ми, а специальными противоастматическими препаратами, подавляющими воспалительный процесс в бронхах. Воспале ние при бронхиальной астме возникает в результате воздей ствия на дыхательные пути аллергенов или других раздражи телей (резкие запахи, табачный дым, выхлопные газы, про мышленные выбросы и т.д.). В ответ на раздражители в стен ке бронхов появляются клетки воспаления – эозинофилы, лимфоциты и некоторые другие, которые начинают выделять различные вещества, формирующие воспалительные изме нения в бронхах. Это воспаление и приводит к спазму брон хов, отеку, появлению слизи. Преподаватель, не вдаваясь в подробности, объясняет, что на основании этого можно сде лать вывод – недостаточно просто расширять бронхи, надо бороться с воспалением, то есть лечить астму противовоспа лительными препаратами, о которых речь пойдет дальше.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Образцы наглядных материалов – см. Приложение 7.) Занятие 2 План занятия

1. Причины возникновения бронхиальной астмы.

2. Аллергены и провоцирующие факторы.

3. Противоаллергический режим.

4. Специальное противоаллергическое лечение.

Преподаватель в начале занятия кратко останавливается на сведениях, изложенных на предыдущем занятии. Подчер кивается еще раз, что бронхиальная астма – воспалительное заболевание, и основным методом лечения является борьба с этим воспалением. Однако воспаление не может развиться само по себе без причин, вызывающих его. Преподаватель излагает основные положения, связанные с причинами воз никновения бронхиальной астмы, обращая особое внимание на генетическую предрасположенность (приводятся приме ры семейного наследования аллергии и бронхиальной аст мы). Среди слушателей наверняка найдутся люди, в семье которых прослеживается наследственная связь. С их помо щью можно более ярко проиллюстрировать эту особен ность. Однако одной генетической предрасположенности мало – необходим контакт с аллергенами. Преподаватель рассказывает о пыльцевых, бытовых, эпидермальных, гриб ковых аллергенах, о пищевой аллергии.

Излагаются особен ности «виновных» аллергенов:

1) для бытовой аллергии – акцент делается на домашних клещах как основных аллергических компонентах до машней пыли, рассказывается о местах их обитания, сезонных колебаниях размножения и т.д. Говорится об аллергии к перу подушки, библиотечной пыли.

Описываются способы снижения концентрации аллер генов – использование синтетических постельных при надлежностей, чехлов, противоклещевой обработки и т.д.;

2) для пыльцевой аллергии – перечисляются основные растения, к пыльце которых у человека развивается аллергия. По возможности демонстрируются изобра жения растений. Приводится график пыления в той климатической зоне, в которой живут пациенты. Рас сказывается о влиянии различных погодных условий на интенсивность выделения пыльцы. Излагаются методы снижения воздействия пыльцевых аллергенов – про мывание носа, чистка одежды, ограничение пребыва ния на открытом воздухе, смена климатических усло вий проживания на время пыления и т.д.;

3) для эпидермальных аллергенов – рассказывается о животных, которые могут стать источниками аллер гии. Упоминается, что часто аллергеном может быть не только шерсть животных, но также их слюна, экс кременты и даже хитиновый слой панциря. Подчерки вается безусловная необходимость отсутствия живот ных в доме человека, страдающего такого рода ал лергией. В качестве не очень удачной альтернативы рассказывается о специальных шампунях и методах мытья животных для снижения аллергенности, если животных невозможно удалить из дома.

4) для грибковых аллергенов – виды грибков, обстоя тельства, при которых контаминация грибком, спо собным вызвать бронхиальную астму, увеличивается (сырые, плохо проветриваемые помещения, плесень в ванных комнатах, почва домашних цветов, вентиля ционные системы и т.д.). Излагаются способы борьбы с грибковой контаминацией, методы персональной защиты.

5) для пищевых аллергенов – описывается истинная пище вая аллергия и IgE неопосредованные (псевдоаллерги ческие) реакции. Указывается, что предпосылкой развития пищевой аллергии является патология со сто роны желудочно кишечного тракта, подчеркивается необходимость обследования для нормализации его работы, а также на недопустимость «пробного» при ема продуктов, вызывающих аллергические реакции.

На этом занятии преподаватель рассказывает о непере носимости аспирина, о хроническом аллергическом рините, в том числе и о полипозной риносинусопатии, характерных для аспириновой бронхиальной астмы.

Подчеркивается, что кроме аллергенов имеются так на зываемые провоцирующие факторы – резкие запахи, табач ный дым, перемена погоды, физическая нагрузка, эмоции.

Нередко реакция на эти провокаторы является индикатором недостаточного контроля над болезнью.

Суммируются сведения по противоаллергическому ре жиму, еще раз повторяются его ключевые положения. Под черкивается, что противоаллергический режим – это сниже ние или по возможности исключение контакта с аллергеном.

Излагается понятие аллергенспецифической иммуноте рапии (АСИТ). Говорится о том, что при введении виновного в болезни аллергена в организм человека, минуя дыхатель ные пути, возникают такие изменения в иммунной системе, которые препятствуют развитию аллергической реакции в бронхах; тем самым предотвращается развитие воспаления, которое лежит в основе бронхиальной астмы. Преподава тель подчеркивает, что данный метод лечения подходит не всем и решение о назначении и проведении АСИТ – задача аллерголога. Упоминается также и о неспецифических мето дах иммунотерапии.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 8.) Занятие №3 План занятия

1. Принципы лекарственной терапии бронхиальной астмы.

2. Бронхорасширяющие препараты.

3. Глюкокортикостероидные препараты.

4. Комбинированное лечение.

Преподаватель в начале занятия снова подчеркивает, что в основе болезни лежит воспаление, которое и обусловлива ет симптомы болезни – одышку, кашель, тяжесть в груди, хрипы, иногда приступы удушья. Поэтому основным принци пом лечения БА является противовоспалительная терапия. Та кая терапия называется базисной (постоянной). Тем не ме нее для купирования симптомов заболевания, конечно, при меняются и бронхорасширяющие препараты.

Преподаватель рассказывает об основных группах брон хорасширяющих лекарств. Подчеркивается, что имеются ле карства, которые принимают в виде таблеток или вводят вну тривенно (упоминаются названия); следует заметить, что у присутствующих на занятии обычно имеется опыт использо вания таких средств. На занятии особо следует подчеркнуть, что самым эффективным методом введения бронхорасши ряющих средств является доставка их непосредственно в бронхи – то есть в виде ингаляции. Преподаватель демонст рирует различные виды короткодействующих ингаляторов, показывает их устройства и правила использования. Во время этого занятия преподаватель проводит демонстрационную ингаляцию, поясняя при этом все свои действия (желательно пользоваться ингалятором с плацебо), а затем просит присут ствующих показать, как проводит ингаляцию каждый из них.

Для демонстрации преподавателем ингаляционной техники (в отсутствие плацебо) более всего подходит ипратропий; паци енты, как правило, всегда имеют при себе собственные инга ляторы. Указывается на ошибки в проведении ингаляции, про водится обучение правильной технике. Преподаватель рас сказывает о бронхолитических препаратах длительного дей ствия, демонстрирует их, а также показывает технику применения. Рассказывается о различии в действии препара тов и о правильных режимах их использования.

Преподаватель еще раз напоминает о том, что основ ным методом лечения является противовоспалительная тера пия. Наибольшим противовоспалительным действием обла дают глюкокортикостероиды (гормоны). Преподаватель сразу же говорит о страхах перед приемом гормонов, о том, что при длительном применении гормонов внутрь дей ствительно развиваются побочные эффекты. В противопо ложность этому гормоны в ингаляциях являются безопасны ми и в то же время самыми эффективными на сегодняшний день препаратами для лечения бронхиальной астмы. Демон стрируются различные виды гормональных ингаляторов, по казывается техника их применения. Указывается на редкие случаи побочных действий, таких как молочница, осиплость голоса, рассказывается о способах их преодоления. Препо даватель снова подчеркивает, что правильный и регулярный прием назначенных противовоспалительных препаратов, то есть ингаляционных гормональных препаратов, – залог ус пешной борьбы с бронхиальной астмой. Рассказывается о ситуациях, при которых короткий курс гормонов в таблетках или внутривенно необходим. Подчеркивается, что чем лучше соблюдается плановая противовоспалительная терапия, тем меньше риск развития обострения и применения системных гормонов.

Преподаватель говорит о том, что в ряде случаев быва ет необходимо сочетанное применение как ингаляционных гормонов, так и бронхорасширяющих препаратов длитель ного действия, так как эти лекарства дополняют и потенциру ют действие друг друга. Решение об их назначении принима ется лечащим врачом в тех случаях, когда одного ингаляци онного гормонального препарата недостаточно. Для удобст ва применения существуют препараты с фиксированной комбинацией. Преподаватель демонстрирует образцы таких препаратов, разъясняет правила их использования.

В конце этого занятия преподаватель еще раз подчер кивает, что основным (базисным) лечением бронхиальной астмы является противовоспалительная терапия, то есть те рапия ингаляционными гормонами, в ряде случаев в соче тании с бронхорасширяющими препаратами длительного действия.

Вкратце упоминается о других лекарственных методах лечения – использовании кромогликата и недокромила (счи тается недостаточно эффективной терапией, чаще применя ется у детей с легким течением БА), антилейкотриеновых препаратов (они могут быть дополнительным противовоспа лительным лечением), теофиллинов медленного высвобож дения (как дополнительная бронхолитическая терапия), а так же о прочих методах лечения. Подчеркивается, что назначе ние лечения и выбор препарата – прерогатива врача, а также то, что в случаях неправильного использования препараты могут нанести вред.

В конце занятий преподаватель еще раз подчеркивает, что соблюдение базисной терапии – залог успеха лечения бронхиальной астмы.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 9.) Занятие №4 План занятия

1. Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы.

2. Правила поведения человека, болеющего бронхиаль ной астмой.

Преподаватель рассказывает о нелекарственных мето дах лечения. Упоминается о тех методах, которые в основ ном интересуют людей, страдающих бронхиальной астмой (экстракорпоральные методы, различные виды дыхательной гимнастики, иглорефлексотерапия, пищевые добавки и т.д.).

Преподаватель сообщает, что такие методы терапии, как плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ино гда применяют в лечении бронхиальной астмы в отдельных больницах, но для этого нужны специальные показания. Эти методы лечения используются только в особых случаях, оп ределяемых лечащим врачом. В любом случае эти виды те рапии не являются основными в лечении бронхиальной аст мы. Иглорефлексотерапия может принести некоторое об легчение симптомов, однако при этом воспаление в бронхах не уменьшается, и этот метод не влияет на механизмы раз вития бронхиальной астмы.

Преподавателю необходимо остановиться на методах дыхательной гимнастики по Бутейко и Стрельниковой. Следу ет подчеркнуть, что, согласно проведенным за рубежом ис следованиям метода Бутейко (волевое ограничение дыхания), может уменьшаться ощущение одышки, в результате чего снижается потребность в бронхорасширяющих препаратах.

Таким образом, метод может снизить ощущения болезни.

Однако он не влияет на воспаление, то есть бронхи по преж нему находятся в состоянии гиперреактивности. Преподавате лю необходимо подчеркнуть опасность отказа от базисной терапии при использовании какого бы то ни было нелекарст венного метода, в том числе дыхания по Бутейко. Преподава тель рассказывает о гимнастике по Стрельниковой, показыва ет, как производится эта гимнастика, и отмечает, что никако го влияния на течение бронхиальной астмы она не оказывает.

Пищевые добавки, рекламируемые как средство от бронхиальной астмы, могут нести опасность из за возмож ных аллергических реакций. Поэтому, если человек решил применять эти средства, он должен точно знать состав пище вой добавки. Преподаватель указывает, что это касается и траволечения.

Возможно, у слушателей появятся вопросы по поводу гипноза, психотерапии и т.п. Преподавателю следует под черкнуть, что эмоциональное состояние – важнейший фак тор, влияющий на самочувствие пациента. В то же время ра бота с собственными эмоциями, собственной психикой – за дача весьма тяжелая, никогда не приносящая сиюминутного эффекта.

Преподаватель излагает основные правила поведения че ловека, болеющего бронхиальной астмой. Подчеркивается, что физическая нагрузка, закаливание, пребывание на све жем воздухе – непременные мероприятия, которые помогут чувствовать себя лучше. Дыхательная гимнастика общего ти па поможет легким лучше функционировать. Курение – фак тор, который усиливает воспаление в бронхах, усугубляя тя жесть астмы, и, кроме того, приводящий к формированию ряда других, нередко более тяжелых, легочных и внелегоч ных болезней. Нормальное питание, исключение злоупо требления алкоголем, переедания, еды на ночь – мероприя тия, которые помогут в лечении астмы. Нормализация веса – важнейшая мера, которая помогает улучшить самочувствие.

Для того чтобы избегать воздействия аллергенов и провока торов, необходим противоаллергический режим.

Преподаватель описывает методы, которыми можно пользоваться для оценки своего состояния – это, в частнос ти, пикфлоуметрия и специальные тесты, показывающие эффективность проводимого лечения. Демонстрируется пикфлоуметр и правила его использования, а также тесты, имеющиеся у преподавателя и распространенные в данном регионе.

При необходимости преподаватель объясняет темы, по священные особым обстоятельствам при астме – беремен ность, операции, путешествия и т.д.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 10.)

Индивидуальные занятия

Как таковые индивидуальные занятия, при которых в классе встречаются один на один преподаватель и пациент, не имеют значения в связи со стоимостно временной неэффек тивностью. Индивидуальное обучение проводится врачом или медицинской сестрой во время приема или при посещении пациента в палате; следует отметить, что такой вид представ ления информации широко практикуется за рубежом. Для медицинских сестер, которым в развитых странах приданы гораздо более широкие функции, чем в России, разрабаты ваются специальные схемы беседы, которые содержат ос новные блоки, причем это общение с пациентом может длиться 30–40 мин. Что же касается предоставления инфор мации врачом, то на основе международных публикаций можно сказать, что она содержит минимум сведений, так как основную роль берет на себя медицинская сестра.

В наших условиях большую роль играет врач, однако он имеет немного временных возможностей для предоставле ния информации. В то же время нельзя отказываться от рабо ты медицинской сестры в качестве предоставляющего ин формацию лица, так как средний медицинский персонал об ладает большим потенциалом в обучении больных хроничес кими заболеваниями.

Ниже приведена примерная схема беседы с пациентом, сочетающаяся с примерами предоставляемой информации.

Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии.

УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение:

_________________________________ [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии] Продолжайте это лечение в течение _____________ дней [укажите число дней]

Позвоните вашему лечащему врачу/в клинику: _______________________

[впишите номера телефонов] Если ваше состояние не улучшится через _________ дней [укажите число дней] ____________________________ [строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору]

вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями;

у вас развился тяжелый приступ астмы, и вы чувствуете страх;

вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует;

1) сделайте 2–4 ингаляции ___________ [препарат неотложной помощи];

2) примите ____ мг ___________________ [глюкокортикостероид в таблетках];

3) обратитесь за медицинской помощью: в ____________________________;

по адресу ______________________; телефон: _____________________;

4) продолжайте принимать ваш _________ [препарат неотложной помощи], пока не получите медицинскую помощь.

Приложение 4 Принципы обучения и установления партнерских отноше ний (по GINA 2006, c. 65, табл. 4.1 2)

обеспечить пациента с БА, членов его семьи и других лиц, осу ществляющих уход, необходимой информацией и научить их, как поддерживать хорошее состояние пациента и корректиро вать терапию в соответствии с планом лечения, разработанным вместе с врачом.

Основные компоненты:

акцент на развитии сотрудничества;

признание того, что это непрерывный процесс;

всестороннее обсуждение ожидаемых результатов;

обсуждение страхов и опасений.

Обеспечить специальной информацией, обучением и рекомен дациями по следующим вопросам:

разница между препаратами неотложной помощи и препарата ми, контролирующими течение заболевания;

использование ингаляционных устройств;

профилактика симптомов и обострений;

признаки, позволяющие предположить, что течение БА ухуд шается, и действия, которые необходимо предпринять;

способы мониторирования БА;

как и когда необходимо обращаться за медицинской помощью.

Кроме того, пациента необходимо обеспечить:

планом управляемого самоведения;

регулярным руководством, повторными осмотрами, поощре нием и поддержкой.

Приложение 6 Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием (по GINA 2006, c. 73, рис. 4.3 1) К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляцион ные антихолинергические средства, пероральные 2 агонисты короткого действия, некоторые 2 агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. Ре гулярное использование 2 агонистов короткого и длительного действия рекомен дуется ТОЛЬКО в случае одновременного регулярного применения ИГКС.

Чтобы измерить болезнь, есть специальный прибор – пик флоуметр. Он измеряет максимальную скорость, с которой че ловек может из себя выдохнуть воздух.

УТРО ВЕЧЕР Каждый день утром и вечером обязательно контролируйте максимальную скорость выдоха с помощью пикфлоуметра и записывайте его показания.

Максимальная скорость выдоха зависит от того, насколько су жены бронхи. Значит, с помощью пикфлоуметрии можно опре делять, в каком состоянии находится болезнь – хорошо она поддается лечению или не очень, наступает ухудшение или улучшение, как действуют разные обстоятельства на дыхание.

Вот некоторые примеры:

Выполняйте рекомендации врача по дыхательной гимнастике, физическим упражнениям, закаливанию.

Научно практическое медицинское издание А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

для врачей по проведению астма школ и обучающих индивидуальных бесед для больных бронхиальной астмой

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, VII, 4, 1973 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ УДК 576.895.771 СЛУЧАИ МИКОЗОВ КОМАРОВ CULEX PIPIENS L. В АЗЕРБАЙДЖАНЕ, УЗБЕКИСТАНЕ И НА ЮГЕ УКРАИНЫ Е. С. Куприянова и А. С. Аксенова Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского Министерства здравоохранения СССР, М. »

«mini-doctor.com Инструкция Ко-Тримоксазол таблетки, 0,4 г/0,08 г №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ко-Тримоксазол таблетки, 0,4 г/0,08 г №10 Действующее вещество: Сульфаметоксаз. »

«Министерство здравоохранения Хабаровского края Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАН. »

«Международный Совет Медсестер Руководящие принципы ТБ контроля для медсестер в системе ухода и лечения больных туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью 3 издание Все права, включая перевод на другие языки, сохранены за авторами. Запрещается воспроизводить. »

«КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА № 3 Вариант 1 Приведите общую структурную формулу лекарственных веществ группы 1. 5-нитрофурана и объясните ее смысл при определении фармакофорной группы в препаратах «Фурацилин», «Фурадонин» и «Фуразолидон». Напишите схемы реакций взаимодействия указанных лекарственных веществ с. »

«МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России) УТВЕРЖДАЮ ебной,внеучебной льной работе И.А. Волчегорский 2 0 //г. П ПАСП. »

«Организация Объединенных Наций Исполнительный ex по вопросам образования, науки и культуры совет Сто семьдесят первая сессия 171 EX/30 ПАРИЖ, 9 марта 2005 г. Оригинал: французский Пункт 38 предварительной повестки дня Доклад Генерального директора о состоянии Фонда медицинского страхования ЮНЕСКО РЕЗЮМ. »

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава Росс. »

УДК 615.454.21:547.562.4: 543.422.3:543.544.943.3 Разработка параметров стандартизации суппозиториев с медиборолом В.А. Шелеховаа, Е.А. Краснов *, Э.Ф. Степановаб a Сибирский государственный медицински. »

«mini-doctor.com Инструкция Магневист раствор для инъекций, 469 мг/мл по 20 мл во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Магневист раствор для инъекций, 469 мг/мл по 20 мл во флаконе №1. »

«ЭКЗАМЕН по дисциплине: «Основы сестринского дела» ЭКЗАМЕН по дисциплине: «Основы сестринского дела» для студентов специальности: «Акушерское дело» 2 курс, 4 семестр (ВОПРОСЫ, ЗАДАЧИ) ВОПРОСЫ. »

«mini-doctor.com Инструкция Бронхомед леденцы с клубничным вкусом №20 (4х5) в стрипе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Бронхомед леденцы с клубничным вкусом №20 (4х5) в стрипе Действующее вещество: Прочие. »

2017 www.book.lib-i.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник