Лечение приступов БА: кислород, β2-адреномиметики, холинолитики, ГКС.
Основные цели лечения обострения БА:
-установление контроля над проявлением БА,
-поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному,
-предупреждение обострений и осложнений.
Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе: первые четыре из них отражают степень тяжести клинических проявлений БА, пятая (stepdown) – снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-х месячной стабильной ремиссии БА.
Программа лечения неосложнённой БА:
I. Этиотропное лечение – соблюдениеэлиминационногорежима:
-прекращение контакта с аллергенами домашних животных, тараканов; устранение пищевых аллергенов;
А. Воздействие на иммунитет:
1) Специфическая гипосенсибилизация – введение аллергена в малой дозе (1:1000 000), аллерговакцин.
2) Неспецифическая гипосенсибилизация: диета (2-3 нед.):
голод +обильное щелочное питьё, голод +энтеросорбенты, гистоглобулин, адаптогены.
3) ГКС: ингаляционно или системно (peros, парентерально):
бекотид, беклометазон, бетаметазон, акузизон, флунизолид, триамсинолон.
тималин, Т-активин, тимоптин, нуклеинат натрия, антилимфоцитарный глобулин,
а также: УФО крови, лазерное облучение, гемосорбция, энтерокорпоральная иммуносорбция (удаление IgE), плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, энтеросорбция.
Б. Воздействие на патохимические процессы:
интал (кромогликат), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен), антагонисты кальция, ингаляции фуросемида (дискутабельно!).
2) Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (очень редко!):
обработка лекарственными средствами мононуклеаров крови больного с последующим их введением.
3) Использование ингибиторов медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма: антигистаминные, антисеротониновые, антикининовые ЛС, антиоксиданты, ингибиторы рецепторов лейкотриенов и факторов активизации тромбоксана.
В. Воздействие на патофизиологические механизмы:
снятие бронхоспазма, отёка слизистой бронхов, усиление отхаркивания.
При инфекционно-зависимой БА применяются антибиотики, а также сульфаниламиды продлённого действия, фитонциды (хлорфиллипт), антивирусные ЛС.
Схемы применения ГКС у больных БА.
1. Интенсивная фармакодинамическая терапия– ГКС в/в большие дозы – 5 мг/кг/сут – дозу увеличивают каждые 2-4 часа на 25-50%.
Использовать можно только ГКС без минералкортикоидной активности (метилпреднизолон, дексаметазон). Отменяются сразу через 1-2 дня.
2. Лимитирующая ФД терапия– ГКС 2-5 мг/кг/сут с постепенной отменой.
Используется при подострых и хронических воспалительных процессах.
3. Альтернирующая схема– ГКС средней длительности (преднизолон, метилпреднизолон) сразу две суточных дозы.
4. Интермитирующая схема– ГКС длительного действия (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон) 3-4 дня, перерыв 3-4 дня.
5. Пульс-терапия– ГКС не менее 1 г 1 раз/нед., затем – малые дозы.
6. Долговременная ФД терапия– ГКС 2,5-10 мг/сут. годами.
Возникает проблема остеопороза.
Резорбцию костной ткани индуцирует ИЛ-6.
в/в капельно 5глюкоза, физ. р-р, низкомолекулярные плазмозаменители до 2-2,5 л/сут; 200-300 мл 4соды (NaHCO3) –sodiumbicarbonate(натрия гидрокарбонат).
При неосложнённой БА могут использоваться фитотерапия, рефлексотерапия, массаж, климатолечение.
Особые подходыпри лечении БА: дисгормональной, физического усилия (холодный воздух!), аспириновой (аспирин, тартразин – жёлтая пищевая добавка), вызванной рефлюкс-эзофагитом.
Отхаркивающие и разжижающие мокроту ЛС — при переносимости йода:
10% раствор йодида натрия по 10-20 мл 3-4 р/день в/в. Эффект через 6-10 часов.
Отхаркивающие средства: бромгексин (бисольвон), ликорин, глицерам, мукалтин, корень солодки, термопсис, овёс, ромашка, листья берёзы, шалфей, сушеница и др.
Больным БАследует избегатьназначений седативных средств, иначе больной «неспособный дышать» станет «нежелающим дышать». Морфин угнетает дыхательный центр, увеличивает выделение гистамина.
Ступень 1.При необходимости в ингаляциях бета-адреномиметиков более 1 раза в день (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором.
Альтернативным является назначение ингаляций М-холиноблокаторов (ипратропиум бромид – атровент, тровентол), препаратов теофиллина короткого действия или пролонгированного β2-адреностимулятора (сальметерол, формотерол)..
Ступень 2. Базисная терапия: назначение ингаляционных глюкокортикоидов (иГКС):
беклометазон 200—500 мкг, будесонид 100—250 мкг, флутиказона пропионат 100—200 мкг) в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопэк, теотард), кромонов (кромоглициевая кислота, недокромил), блокаторов лейкотриеных рецепторов (монтелукаст, зофирлукаст). Однако их эффективность уступает иГКС.
Ингаляции β2-агонистов короткого действия по потребности (до 3-4/ день).
Дозы иГКС в начале терапии, а также в период обострения БА иногда составляют 750-800 мкг/сут (и даже больше).
Ступень 3. Больные нуждаются в ежедневном приеме иГКС:
либо будесонид в дозе 800-1600 мкг/сут,
либо флутиказон в дозе 400—1000 мкг/сут, в отдельных случаях дозы до 2000 мкг/сут.,
либо иГКС в стандартной дозе в сочетании с β2-агонистами длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или пациентам старше 18 лет формотерол по 12 мкг 2 раза в день, сальтос по 7,23 мг 2 раза в день),
либо с пролонгированными препаратами теофиллина.
Ингаляции β2-агонистов короткого действия — по потребности, но не более 3-4 раз в день.
Ступень 4.Больные нуждаются в сложной комбинированной терапии.
ГКС назначают в высоких дозах:
беклометазон более 1000 мкг, будесонид более 800 мкг, флутиказона пропионат более 500 мкг в сутки) в сочетании с пролонгированными агонистами в2-адренорецепторов.
Суточная доза иГКС разбивается на 2 приема, можно на 4 приёма.
Комбинации иГКС с пролонгированными препаратами теофиллина и/или блокаторами лейкотриеных рецепторов менее эффективны у таких больных по сравнению со ступенью 3.
Ступень вверх.Лечение считается неудовлетворительным, если у пациента возникают приступы удушья более 3 раз в неделю; если симптомы появляются ночью; если увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; если увеличивается вечерне/утренний разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз.Снижение доз ЛП поддерживающей терапии возможно, если астма остаётся под контролем не менее 3 месяцев.
Критерии контроля лечения:
-клинические: количество приступов, в том числе ночных, их тяжесть;
-пиковая скорость выдоха (> 80%, 30%);
-потребность в ингаляциях бета-2-агонистов, других ЛС.
источник
Патогенетическую основу бронхиальной астмы составляет воспаление дыхательных путей, при появлении первых симптомов, необходимо сразу записаться на прием к пульмонологу, Вы можете сделать это на сайте нашего медицинского центра.
Поскольку воспаление дыхательных путей при БА в значительной мере может рассматриваться как определяющее ее течение патогенетическое звено, очевидна необходимость проведения у таких больных противовоспалительной терапии. Осуществление этой задачи в настоящее время возможно при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (кромогликат натрия и недокромил натрия) и ингаляционных глюкокортикостероидов.
Ступенчатый подход к лечению БА предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий с возрастанием степени тяжести заболевания. Лечащий врач пульмонолог, может сразу использовать терапию в максимальном объеме или наращивать его постепенно, до получения желаемого терапевтического эффекта. И в том и в другом случае, если достигнутая клиническая ремиссия БА сохраняется в течение 3 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема лечебных мероприятий. Противовоспалительную терапию у детей с легким и среднетяжелым течением БА рекомендуется проводить кромогликатом натрия или недокромилом натрия, а при тяжелом и среднетяжелом течении астмы, резистентной к нестероидным противовоспалительным препаратам, — ингаляционными глюкокортикостероидами.
Терапевтическое действие интала связывают с рядом вызываемых им эффектов. Интал обладает способностью блокировать хлоридные каналы тучных клеток и тем самым вторично ингибировать поступление ионов кальция в клетку и процесс дегрануляции тучных клеток. Этот препарат тормозит IgE-опосредуемую секрецию гистамина и ПГ D2, активацию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов — клеток, участвующих в развитии поздней фазы астматической реакции. Интал также обладает способностью предотвращать снижение экспрессии β2-адренорецепторов, повышая тем самым чувствительность клеток к β2-агонистам; следовательно, этот препарат способен тормозить развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа. Он также обладает способностью уменьшать реактивность бронхов у больных БА. По данным провокационного ингаляционного теста с гистамином и пробы с физической нагрузкой, у детей, больных БА, происходит снижение реактивности бронхов после лечения инталом (Балаболкин И. И. и др., 1997).
Накопленный нами многолетний опыт применения интала у детей с БА свидетельствует о его достаточно высокой терапевтической эффективности. Благоприятное влияние интала на течение БА прослеживается у 90% больных.
Применение интала позволяет эффективно контролировать течение БА, обусловленной сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ (домашняя пыль, плесневые грибы, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, эпидермальные аллергены). При этих формах болезни, как показали наши исследования, уменьшалась частота приступов затрудненного дыхания, возникающих в домашней обстановке, в ночные часы.
На фоне терапии инталом у детей повышалась толерантность к физической нагрузке, что проявлялось исчезновением симптомов БА, возникавших до лечения после физической нагрузки. Исчезали и приступы астмы, возникавшие ранее при вдыхании холодного воздуха в зимнее время.
Интал эффективен также при пыльцевой БА. Назначение таким больным интала с началом сезона цветения этиологически значимых растений приводит либо к исчезновению приступов астмы, либо к уменьшению их количества на фоне более легкого течения заболевания.
При нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции (кашель, рассеянные сухие хрипы, небольшая одышка при ненарушенном общем состоянии), а также выявлении выраженных нарушений вентиляционной функции легких по обструктивному типу лечение может проводиться сочетанным назначением интала и β2-агонистов. К таким комбинированным препаратам относятся дитек и интал плюс.
Фармакотерапевтическое действие недокромила натрия, как и кромогликата натрия, связано со способностью препарата блокировать хлоридные каналы тучных клеток. Недокромил натрия тормозит секрецию преформированных медиаторов и развитие воспаления за счет ингибирования активации нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов. Выявлена способность недокромила натрия тормозить активацию тромбоцитов у больных с аспириновой БА.
Недокромил натрия, как и кромогликат натрия, тормозит развитие ранней и поздней фаз астматической реакции на этиологически значимый аллерген при постановке провокационной ингаляционной пробы (Brogden R., Sorkin E., 1993). Считается, что по терапевтической активности 4 мг недокромила натрия приблизительно эквивалентны 100 мкг беклометазона дипропионата. Наиболее эффективным было применение тайледа у больных с атопической БА, обусловленной клещевой и пыльцевой сенсибилизацией.
По данным L. Armenio и соавт. (1993), В. Ф. Жерносека и соавт. (1999), лечение тайледом позволяет значительно уменьшить симптомы бронхиальной астмы, облегчить течение болезни и в 2 раза сократить количество используемых ингаляционных бронхоспазмолитиков. При 8-недельном лечении тайледом у детей, страдающих амброзийной БА, помимо уменьшения общего числа симптомов болезни, отмечается значительное сокращение ее проявлений в утренние, дневные и ночные часы, а также снижается необходимость в использовании ингаляционных β2-агонистов (Harris J. et al., 1994).
источник
Лекарственная терапия направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов бронхиальной астмы и уменьшение степени их тяжести. Выделяются две основные группы препаратов[1] (табл. 4): превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства).
Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно. Их задача — поддержание контроля за персистирующей астмой. К этой группе препаратов относят ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил натрия, длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты, длительнодействующие оральные β2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, модификаторы лейкотриенов.
Так называемые «антиаллергические» средства также могут быть отнесены к группе контролирующих препаратов. Они не являются первичными в лечении бронхиальной астмы, но угнетают аллергические реакции и могут положительно влиять на ее течение при сопутствующем аллергическом рините.
6.2. Превентивная терапия бронхиальной астмы
Не допустить развития обострения, предупредить наступление опасных для жизни больного ребенка ситуаций — основная задача детского врача. Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, назначение адекватного профилактического лечения дает возможность контролировать течение заболевания.
Выбор метода медикаментозной терапии в качестве базисного лечения осуществляется в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. При этом важно мониторирование эффективности лечения с помощью контроля показателей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болезни и ответа на используемые препараты.
Используется ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы, который предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий по мере возрастания степени тяжести заболевания до получения желаемого терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3-6 мес, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз».
Цель терапии бронхиальной астмы — достижение контроля над заболеванием. Национальные и международные руководства определяют это в соответствии с задачами терапии (табл. 5):
• контроль над симптомами заболевания;
• использование препаратов для неотложной терапии;
• ориентация на данные объективного измерения легочной функции;
• восстановление или поддержание активности больного;
• уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препаратов.
Выполнение этих задач рассматривается как достижение контроля.
В соответствии с критериями тяжести по национальной классификации и с принципами терапии используются следующие подходы.
При интермиттирующей бронхиальной астме с редкими обострениями (1-ая ступень) не требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов. Используются лишь быстродействующие β2-агонисты по потребности. Однако при сезонных обострениях необходимо проведение профилактического курса контролирующих препаратов.
| Таблица 5. Рекомендации по достижению контроля над бронхиальной астмой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Национальная программа 1997 | GINA 2002 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания Уменьшение частоты и выраженности обострений Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов Отмена или снижение потребности в бронхолитиках Восстановление или поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту) Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии | Минимизация или отсутствие симптомов, включая ночные Минимальные обострения Отсутствие неотложных визитов к врачу или госпитализаций Минимальная потребность в короткодействующих бронхолитиках Отсутствие ограничений физической активности Нормальная легочная функция Минимальные побочные эффекты препаратов Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-ая ступень) противовоспалительные препараты назначаются ежедневно до достижения стойкой ремиссии. Кромоглициевая кислота (cromoglicic acid), синоним — кромогликат натрия (Интал, Кропоз и др). В 1967 г. было показано, что кромоглициевая кислота способна предотвращать развитие бронхоспазма, вызванного ингаляцией аллергена. Последующие исследования показали, что препарат предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген-спровоцированной бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и двуокисью серы, предупреждает возникновение бронхоспазма в ответ на ингаляцию аллергена. Вместе с тем кромоглициевая кислота не обладает бронходилатирующим действием и антигистаминными свойствами. В середине 80-х годов XX века появились лекарственные формы кромоглициевой кислоты в виде дозированного аэрозоля, что дало возможность проводить лечение препаратом у детей младшего возраста. Как правило, у детей раннего возраста применяется сочетание дозированного ингалятора со спейсером и лицевой маской. Существует кромоглициевая кислота в виде раствора для ингаляции. У детей в возрасте до 2-х лет наиболее удобным является использование небулайзера, работающего при помощи воздушного компрессора. Кратность ингаляций препарата — 4 раза в день. Длительность действия — 5 ч, для повышения биодоступности при наличии у больного бронхообструкции за 5-10 мин до приема препарата рекомендуется 1-2 ингаляции симпатомиметика короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Терапевтическое действие развивается постепенно. Эффективность препарата можно оценить через 4-6 нед от начала лечения. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают, иногда отменяя его полностью, хотя в последнее время считается целесообразным длительное использование кромонов в терапии бронхиальной астмы у детей как препаратов «базисной» терапии. При легкой астме с редкими приступами и длительными периодами ремиссии курсы кромоглициевой кислоты назначают для профилактики сезонных обострений. Прием кромонов с профилактической целью показан также при астме физического усилия или перед контактом с аллергеном. Побочные эффекты препарата в основном обусловлены местными реакциями. У некоторых детей возникает раздражение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механического воздействия частиц препарата. Хотя в литературе имеются указания на единичные случаи появления крапивницы, эозинофильной пневмонии и аллергического гранулематоза на фоне приема кромогликата натрия, тем не менее в целом препарат характеризуется хорошей переносимостью и редкими побочными эффектами. Со второй половины 1980-х годов, помимо кромоглициевой кислоты, в клинической практике для «базисной терапии» бронхиальной астмы стал широко использоваться ингаляционный препарат, обладающий антиаллергической и противовоспалительной активностью — недокромил натрия в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (торговые названия — Тайлед и Тайлед минт). Согласно данным представленного в Cochrane Database2 систематического обзора 8 рандомизированных клинических исследований (включавших 117 пациентов старше 6 лет), в которых сравнивалась эффективность кромогликата и недокромила натрия в профилактике постнагрузочного бронхоспазма, не было выявлено достоверной разницы между этими двумя препаратами. Показано, что недокромил натрия способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлорные каналы клеточных мембран. Противовоспалительный эффект недокромила натрия обусловлен также способностью предотвращать миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибировать активность этих клеток, восстанавливать функциональную активность мерцательного эпителия, а именно — влиять на биение ресничек, нарушенное в присутствие активированных эозинофилов, а также блокировать высвобождение эозинофилами эозинофильного катионного белка. Недокромил натрия, подобно кромоглициевой кислоте, способен ингибировать вызванный ингаляцией аллергена бронхоспазм, предотвращать поздние аллергические реакции, воздействовать на нейрогенное воспаление в бронхах. Клинические наблюдения показали, что применение недокромила натрия улучшает функциональные показатели легких, уменьшает неспецифическую гиперреактивность бронхов3. Все же считается, что механизмы действия кромонов изучены недостаточно, чтобы прогнозировать эффект у конкретного пациента. Для определения эффективности препарата у отдельных больных может потребоваться их пробное применение в течение 4-6 недель. Препарат выпускается в форме дозированного аэрозоля для ингаляций. У взрослых и детей старше 2 лет препарат применяют для профилактики обострения астмы, начиная с дозы 2 мг (1 ингаляционная доза препарата) дважды в день до 4-8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оценивать не ранее, чем через месяц после начала лечения. Роль кромогликата натрия и недокромила натрия в длительной терапии бронхиальной астмы у детей в соответствии с мнением экспертов GINA ограничена, особенно у детей дошкольного возраста. Длительное плацебо-контролируемое исследование показало влияние недокромила натрия на частоту обострений (8 мг в день), уменьшение потребности в преднизолоне, однако другие параметры существенно не изменялись4. Основанием для использования кромогликата натрия или недокромила в начальной стадии ежедневной противовоспалительной терапии у детей с бронхиальной астмой являет- 2Kelly K., Spooner C.H., Rowe B.H. Nedocromil sodium vs sodium cromoglycate for preventing exercise-induced bronchoconstriction in asthmatics. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD002731 (Date of most recent amendment December 2002). 4 The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1054-63. Таблица 6. Ориентировочные сравнительные суточные дозы (мкг) ингаляционных кортикостероидов8
Примечания: ХФУ — аэрозоль, содержащий фреон (хлорфторуглерод), ГФА — аэрозоль на основе гидрофлюороалкана, не содержащий фреон, ДПИ — дозирующий порошковый ингалятор, небнебулы, ДАИ — дозирующий аэрозольный ингалятор. ся безопасный профиль этих препаратов. В недавнем обзоре M.J.A.Tasche et al. отмечается, что плацебо-контролируемые исследования при астме у детей предоставили недостаточно доказательств того, что кромогликат натрия оказывает положительное влияние в качестве поддерживающей терапии. Однако методы и заключения, использованные в обзоре, критикуются международной группой экспертов, которые одобряют положительный эффект кромогликата натрия в лечении астмы у детей. Кромоны эффективны при легком и, в некоторых случаях, при среднетяжелом течении заболевания. Длительное, регулярное лечение препаратами, стабилизирующими мембраны тучных клеток, направлено на ликвидацию и предотвращение аллергического воспаления в бронхах, являющегося основой патогенеза бронхиальной астмы. При сохраняющихся симптомах к терапии могут быть добавлены быстродействующие β2-агонисты. К препаратам с фиксированной комбинацией кромоглициевой кислоты и β2-агониста фенотерола относится Дитек. Причинами недостаточной эффективности кромонов у больных с легкой бронхиальной астмой могут быть недооценка степени тяжести заболевания, неправильная техника ингаляции, невыполнение рекомендаций врача. Больным со среднетяжелым (3-я ступень) течением бронхиальной астмы, резистентным к кромонам, а также с тяжелым течением болезни назначают другие противовоспалительные препараты — ингаляционные глюкокортикостероиды (табл. 6). Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, с помощью которых можно контролировать течение бронхиальной астмы. Они оказывают мощное противовоспалительное действие и практически не вызывают значимых побочных явлений. К препаратам этой группы относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид. Их назначают после ликвидации тяжелого обострения бронхиальной астмы и восстановления бронхиальной проходимости. Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов с мониторингом показателей функции внешнего дыхания (пикфлуометрия) при планомерном врачебном наблюдении позволяет предупредить обострение бронхиальной астмы, обеспечить высокое качество жизни больного ребенка. Для ИКС характерны следующие свойства: • высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам; • достижение высоких и длительно сохраняющихся терапевтических концентраций в тканях при местном применении; • быстрая инактивация препарата путем биотрансформации в печени после системного применения. В последнем международном руководстве GINA 2002 на первый план ставятся ИКС (будесонид, флутиказона пропионат, беклометазон) как наиболее эффективные контролирующие препараты и поэтому рекомендуемые на всех ступенях терапии. Флутиказона пропионат (торговое название — Фликсотид) — ингаляционный глюкокортикостероид, обладающий высокой селективностью и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и мощной местной противовоспалительной активностью. Остающаяся в ротоглотке после ингаляции часть препарата проглатывается и после всасывания в желудочно-кишечном тракте подвергается выраженной биотрансформации в печени, резко снижающей его оральную биодоступность, которая не превышает 1%. Фликсотид выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций, не содержащего фреон, содержащего 60 ин-
галяционных доз по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной дозе, а также в виде порошка в ротадисках, предназначенных для применения с дискхалером; при этом одна ингаляционная доза препарата в виде порошка может содержать 50, 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата. В настоящее время в России доступны ротадиски только в одной дозировке — 100 мкг/доза. В зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы флутиказона пропионат назначается детям старше 1 года в суточной дозе от 100 до 500 мкг в 2 приема. У детей раннего возраста используют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (бебихалер). В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем подростков с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, была установлена более высокая эффективность флутиказона пропионата в дозе 500 мкг/сут и менее по сравнению с недокромилом натрия, теофиллином и зафирлукастом при длительности терапии до 24 нед1. [1] Jarvis B., Faulds D. Inhaled fluticasone propionate: a review of its therapeutic efficacy at dosagesисточник *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что — во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения.
Рис. 6. Перечень противоастматических препаратов. Профилактические препараты для длительного применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название (в скобках указаны другие возможные названия) | Генерическое название | Механизм действия | Побочные явления (риск серьезных побочных явлений) | Эффективность при длительном Применении | Немедленный эффект | Стоимость лечения в регионе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кортикостероиды (адренокортикоиды,глюкокортикоиды) | Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон | Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток;уменьшают отек бронхиальной стенки, продукции слизи и повышенную микроваскулярную прницаемость; увеличивают чувствительность b- рецепторов гладкой мускулатуры бронхов | Ингаляционные кортикостероиды(+)насколько известно, оказывают незначительное побочное действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения препарата позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к обоазованию синяков и угнетению функции надпочечников. Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов(+++) при длительноом назначении могут приводить к остепорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи и мышечной слабости | Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++ | Ингаляционные:- Таблетки и сиропы:++ (в течении часов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кромогликат натрия (кромолин, кромолин-натрий, кромонь) | Противовоспалительный препарат Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов | (-)Минимальные побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Недокромил (кромоны, недокромил натрий) | Противовоспалительный препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов | (-)Неизвестны | + | — | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| b 2-агонисты пролонгированного действия ( b- адренергические препараты длительного действия, симпатомиметики) | Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол | Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшают сосудистую проницаемость | Ингаляционные b 2-агонисты дают побочный эффект гораздо реже, и он менее выражен, чем при использовании таблетированных препаратов. Таблетированные b 2-агонисты(+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию. | Ингаляционные:++ Таблетированные:+/- | Не применяются для купирования приступа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Теофиллины пролонгированного действия (аминофиллин, метилксантин, ксантин) | Бронходилататоры Возможен противовоспалительный эффект: ингибирует ранний и поздний ответ на аллерген | (++)Наиболее частыми являются тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина(см. текст) | + | ++ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кетотифен | Противоаллергический препарат | Может давать седативный эффект и обусловить прибавку массы тела | +Дети | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рис. 6. Перечень противоастматических препаратов (продолжение)
Препараты для экстренного оказания помощи
Применении
(адренергетические препараты, b2— стимуляторы, симпатомиметики)
Битолтерол
Фенотерол
Изоэтарин
Метапротеренол
Пирбутерол
Сальбутамол
Тербуталин
Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшает сосудистую проницаемость
Таблетки и сиропы:++
Таблетки и сиропы:++
бромид
Окситропиум
бромид
Уменьшают вагусное влияние на бронхи. Более медленное начало действия, чем b 2-агонистов
(аминофиллин)
с помощью которого можно также лечить анафилактические состояния и ангионевротический отек
Препараты для экстренного оказания помощи
К ним относятся бронхолитические препараты короткого действия, которые быстро расширяют бронхиальное дерево и избавляют больного от таких остро возникших симптомов, как кашель, чувство сдав-ления в грудной клетке и хрипы. Больным с легкой, интермиттирующей астмой могут требоваться только эти препараты.
Для купирования симптомов болезни препаратами первого выбора являются ингаляционные ( b 2 -агонисты короткого действия (рис. 7). К другим средствам экстренной помощи относятся ингаляционные антихолинергические препараты, тео-филлины короткого действия и b 2 -агонисты в таблетках и сиропах. Длительность действия этих препаратов составляет около 4 ч. При тяжелых приступах системные кортикостероиды (в таблетках или инъекциях) помогают быстрее купировать симптомы и уменьшить воспаление.
Если больной принимает лекарства экстренной помощи каждый день или чаще, чем 3 -4 раза в неделю, необходимо к лечению этими препаратами добавить ежедневный прием профилактических средств.
Профилактические препараты
Профилактические препараты длительного назначения позволяют снимать симптомы бронхиальной астмы и предупреждать развитие приступов. Их принимают ежедневно в течение длительного периода времени. К этой группе относятся противовоспалительные средства и бронхолитические препараты длительного действия. Они не действуют быстро, и может пройти несколько дней до появления эффекта. На сегодняшний день наиболее эффективными профилактическими препаратами являются противовоспалительные средства, в особенности ингаляционные кортикостероиды.
Противовоспалительные препараты уменьшают и предупреждают воспаление, которое вызывает приступы. К ним относятся ингаляционные кортикостероиды, системные кортикостероиды (рис. 8), ингаляционный кромогликат натрия (кромолин-натрий) и ингаляционный недокромил-натрий
( b 2 -агонисты длительного действия (в форме ингаляций, таблеток или сиропов) — бронхолитические
- препараты с длительностью действия более 12 ч. Подобно ( b 2 -агонистам короткого действия, они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и улучшают или восстанавливают воздушный поток. Их необходимо сочетать с противовоспалительными препаратами, потому что бронхолитические средства не уменьшают хронического воспаления в респираторном тракте. Особенно полезны b 2 -агонисты длительного действия для снятия ночных симптомов (при использовании в сочетании с противовоспалительными препаратами), а также как профилактическое лечение перед физической нагрузкой, включая бег и другие упражнения (см. рис. 7).
- Теофиллины пролонгированного действия могут давать определенный противовоспалительный эффект, однако они являются в первую очередь бронхолитическими препаратами длительного действия. Они могут быть альтернативой ингаляционным стероидам, если последние отсутствуют или очень дороги. Для предупреждения потенциально опасных побочных явлений, которые возникают при приеме повышенных доз или при обстоятельствах, которые обусловливают снижение метаболизма этих препаратов, необходимо измерять концентрацию теофиллинов в сыворотке крови (рис. 9).
- Кетотифен — противоаллергический препарат в таблетках или сиропе, роль которого в длительной профилактической терапии не вполне ясна. Долговременного влияния на хроническое воспаление при астме показано не было.
Народные методы лечения
Наиболее известными народными методами лечения являются акупунктура, гомеопатия, траволечение и аюрведическая медицина. Эти методы могут быть популярны среди некоторых больных и их родителей, однако они недостаточно изучены и их эффективность не доказана. Некоторые вещества, применяемые в народной медицине (например, травы, такие как окопник), известны как потенциально опасные; другие, наоборот, могут оказаться полезными. Народные методы лечения следует иметь в виду, однако применяться они должны только как дополнение к рекомендациям по лечению, изложенным в этом руководстве.
источник
Современная концепция терапии детей, больных бронхиальной астмой (БА), базируется на том, что развитие этого заболевания чаще всего определяется IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями и связанным с ними аллергическим воспалением дыхательных путей. Ис
Современная концепция терапии детей, больных бронхиальной астмой (БА), базируется на том, что развитие этого заболевания чаще всего определяется IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями и связанным с ними аллергическим воспалением дыхательных путей. Исходя из этих патогенетических предпосылок, существующие на сегодня подходы к терапии БА направлены на модуляцию IgE-ответа, устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости, устранение бронхоспазма, улучшение дренажной функции бронхов.
Основной целью терапии бронхиальной астмы у детей является достижение устойчивой клинической ремиссии. Проводимое при астме лечение направлено на предупреждение возникновения острых и хронических симптомов заболевания, рецидивов болезни и побочных эффектов от применения медикаментозных средств, а также поддержание нормальных или близких к норме параметров функции внешнего дыхания и достижение надлежащего качества жизни.
Оказание неотложной помощи в случае приступа БА должно начинаться с назначения ингаляционных β2-агонистов (сальбутамол, беротек, кленбутерол, тербуталин). Эти препараты, обладающие мощной бронхоспазмолитической активностью, обеспечивают терапевтический эффект уже через 10–20 мин после введения. Симпатомиметические препараты можно вводить с помощью дозированных ингаляторов, позволяющих строго контролировать дозу аэрозоля. Для купирования возникшего приступа БА назначают две ингаляции дозированного аэрозоля одного из β2-агонистов с интервалом 2 мин. Ингаляция может купировать приступ бронхиальной астмы или уменьшить его проявление. У детей младшего и дошкольного возраста лечение дозированными аэрозолями β2-агонистов осуществляют с помощью спейсеров. Использование спейсеров у детей с БА не требует координации дыхания с введением β2-агонистов и способствует увеличению количества аэрозоля, доставляемого в легкие.
В целях купирования приступа БА могут применяться ингаляторы для введения сухого порошка бронхоспазмолитика.
Проблема достижения оптимального количества ингаляционных β2-агонистов в дыхательных путях наиболее актуальна для детей раннего возраста, которые сами не могут осуществлять в должной мере ингаляцию аэрозоля, используя дозированный ингалятор, и для больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы, когда ингаляция препарата может быть затруднена из-за утомления дыхательной мускулатуры. Решение этой проблемы на сегодня осуществляется путем приготовления ех tempore аэрозоля бронхоспазмолитических средств симпатомиметического действия, избирательно воздействующих на β2-адренорецепторы.
Для проведения небулайзерной терапии чаше всего используются растворы беротека, вентолина и беродуала.
Применение указанных растворов бронхоспазмолитиков для приготовления аэрозоля и доставки его с помощью небулайзера в дыхательные пути детей в период обострения БА позволяет купировать приступ БА или добиться выраженного уменьшения симптомов астмы у большинства больных.
Для купирования легкого или среднетяжелого приступа бронхиальной астмы возможно пероральное применение симпатомиметических средств (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол).
Следует отметить, что при назначении бронхоспазмолитиков симпатомиметического действия внутрь, терапевтический эффект достигается медленнее, чем при ингаляционном введении. При энтеральном применении препаратов несколько чаще регистрируются и побочные эффекты.
Назначение эуфиллина внутрь в качестве монотерапии для снятия возникшего обострения БА возможно лишь при легких и среднетяжелых приступах заболевания в случае отсутствия симпатомиметических бронхоспазмолитических препаратов. Тот факт, что при острой астме предпочтение отдается β2-агонистам, связан с более быстрым началом их терапевтического действия (через 10–15 мин), тогда как бронхоспазмолитическое действие эуфиллина проявляется не ранее чем через 30 мин.
При тяжелых приступах БА в случае недостаточной эффективности бронхоспазмолитиков проводится комбинированная терапия ингаляционными бронхоспазмолитиками и пульмикортом до полного восстановления бронхиальной проходимости. При комбинированной небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками и пульмикортом вначале производится ингалирование бронхоспазмолитического средства, а затем пульмикорта. При выявлении в анамнезе у больного указаний на наличие глюкокортикостероидозависимой БА и сведений об имевших место ранее тяжелых приступах БА и астматических статусах, для снятия которых уже применялись глюкокортикостероиды, наряду с назначением бронхоспазмолитиков больным парентерально вводят глюкокортикостероиды. С этой целью применяют преднизолон или метилпреднизолон, гидрокортизон. Эти препараты обладают достаточной противовоспалительной активностью и оказывают небольшое угнетающее действие на функцию коры надпочечников. Вместо указанных глюкокортикостероидных препаратов могут быть введены триамцинолон или дексаметазон. Эти глюкокортикостероидные препараты обладают большей, чем у гидрокортизона и метилпреднизолона, противовоспалительной активностью и в то же время оказывают ингибирующее влияние на функцию коры надпочечников, в связи с чем их целесообразно применять в основном при недостаточной эффективности гидрокортизона, преднизолона и метилпреднизолона.
В случае неэффективности терапии, проводимой при тяжелом приступе БА, больного помещают в стационар, где без промедления приступают к внутривенному капельному введению 2,4% раствора эуфиллина. При наличии выраженных проявлений дыхательной недостаточности парентерально (внутривенно или внутримышечно) повторно вводят глюкокортикостероидные препараты; в дальнейшем проводят лечение ингаляционными β2-агонистами, инфузионную терапию эуфиллином и глюкокортикостероидами продолжают до полного снятия тяжелого приступа БА. У больных с тяжелым приступом БА и астматическим статусом в течение 3–5 дней проводят курс лечения преднизолоном (1 мг/кг в сут per os).
Тяжелый астматический статус, резистентный к медикаментозной терапии, а также появление признаков гипоксической комы на его фоне, обусловливают необходимость проведения у таких больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Показаниями для назначения ИВЛ являются: 1) остановка дыхания на высоте приступа БА или астматического статуса; 2) прогрессирующее, несмотря на проводимую интенсивную терапию, ухудшение состояния больного, подтверждаемое ростом РаСО2; 3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и развитие гипоксической комы; 4) нарастающее утомление дыхательной мускулатуры и последующее ее истощение; 5) нарастающая гипоксемия (РаО2
- Балаболкин И. И., Ширяева И. С., Реутова В. С., Ксензова Л. Д. Терапевтическая коррекция гиперреактивности бронхов при бронхиальной астме у детей //Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. трудов. — Нальчик, 1999. — С. 20–22.
- Konig P., Schaffer J. Long-term (3-14 years) outcome in children with asthma treated with cromoglyn sodium // Amer. J. Resp. Crit. Cure Med. — 1994 — V. 149. — P. 210.
- Armenio L., Baldini G., Badare M. Double blind, placebo controlled study of nedocromil sodium in asthma // Arch. Dis. Child. — 1993. — V. 68. — P. 193–197.
- Жерносек В. Ф., Василевский И. В., Дюбава Т. П. Бронхиальная астма у детей — Минск: Полибич, 1999. — 196 с.
- Harris J., Bukstein D., Chervinsky P. Nedocromil sodium 4 mg QID is effective in reducind asthma symptoms in ragweed allergic asthmatic children // Amer. J. Resp. Crit. Cure Med. — 1994. — V. 149. — P. 351.
- Pauwels R. The current place of nedocromil sodium in the treatment of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 1996. — V. 98 — P. 1151–1156.
- Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children // Respir. Med. — 1994. — V. 98. — P. 373 — 381
- Warner J. O. Asthma treatment in children and adolescents // Eur. Respir. Rev. — 1997. — V. 7. — P. 15 — 17.
- Bisgaard H. Use of inhaled corticosteroid in pediatric asthma // Pediatr. Pulmonol. — 1997. — Supp. l15. — P. 27 — 33.
- Bruttman G., Pedrall P., Arendt C. Rinou Protective effect of cetirizine in patient suffering from pollen asthma // Ann. Allergy. — 1990. — V. 65. — P. 224 — 228.
- Bousguet J., Emonot A., Jermouty J. et al. Double-blind multicenter study of cetirizine in grasspollen-induced asthma // A.n. Allergy. — 1990 V. 65.—
- P. 504–508).
- Разина Л. А., Балаболкин И. И., Филин В. А. Влияние терапии цетиризином на состояние функции внешнего дыхания у детей, страдающих бронхиальной астмой: Сб. тезисов / I Всероссийский конгресс по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей.»-М., 2001-С.128 .
- Емельянов А. В., Краснощекова О. И., Федосеев Г. Б. Опыт применения кларитина у больных атопической бронхиальной астмой // Аллергия, астма и клиническая иммунология.—1998. — № 9. — С. 46–51.
- Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей.- М.: Медицина, 2003. — 319 с.
И. И. Балаболкин, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москва
источник
В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.
Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.
5 ступеней лечения астмы GINA
Основные принципы такого подхода к лечению:
- подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
- непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
- своевременная коррекция терапии;
- при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
- при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
- если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
- при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
- если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.
На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.
Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:
- контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
- частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
- неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.
Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.
Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.
Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.
На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.
Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.
Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.
Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.
Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.
На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.
Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.
Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.
У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.
Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.
источник