Предварительный диагноз и его обоснование бронхиальная астма

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще (до 2-3 раз в месяц), стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка..

источник

Бронхиальная астма считается тяжелым заболеванием дыхательной системы. Симптомы этого недуга можно спутать с проявлениями других болезней, поэтому нередко врачу не удается установить правильный диагноз с первого раза, особенно в начале возникновения воспаления бронхов.

Рассеять все сомнения и подтвердить предположения можно только после сбора анамнеза пациента, получения результатов анализов и диагностических процедур. Только в этом случае врач сможет поставить диагноз и выбрать эффективную тактику лечения.

Диагноз бронхиальной астмы считается точным, если в формулировке отображены все классификационные признаки. В частности, это касается формы болезни, фазы, ее степени тяжести. Если есть осложнения, то их также обязательно указывают.

Наиболее распространенным недугом органов дыхательной системы является хроническое заболевание бронхов, которое называется астмой. Характерный признак этой болезни – воспаление дыхательных путей, что влечет за собой их гиперреактивность.

Характерные симптомы БА – непродуктивный сухой кашель и одышка. При клиническом диагнозе «бронхиальная астма» важно не допустить приступа удушья, который развивается по причине бронхоспазма и сужения дыхательных путей.

Астматический приступ чаще всего развивается в ночное время. Его начало можно заподозрить по появлению одышки, кашля, хрипоты и свистящих звуков во время дыхания. Как правило, он протекает по-разному, может пройти через несколько минут или несколько дней.

Формулировка диагноза при бронхиальной астме составляется четко и грамотно. Это требование стоит соблюдать по нескольким причинам.

1. Во-первых, от правильности диагноза зависит правильность выбора курса лечения. Только при корректном лечении уменьшается риск развития тяжелой стадии болезни.
2. Во-вторых, врач изучает данные анамнеза и результаты клинических обследований пациента. При формулировании точного диагноза врач отделяет бронхиальную астму от других заболеваний со схожей симптоматикой.
3. В-третьих, заполнение документации с четкой формулировкой диагнозов дает возможность вести статистику заболеваний и смертности.
4. Заполняя документацию, врачам необходимо учитывать, что четкие сведения о болезни необходимы для решения финансовых вопросов страховой медицины. От диагноза зависит объем бесплатной медицинской помощи.
5. Понятно расписанный диагноз с указанием всех подробностей течения болезни необходим, если пациент переходит в другой стационар или желает проконсультироваться у другого врача.

Также не стоит забывать о том, что четкий диагноз в амбулаторной карте или истории болезни является показателем качественной работы врача.

При бронхиальной астме в формулировке диагноза указываются такие характеристики, как форма болезни, ее стадия, фаза и осложнения. Необходимость классификации объясняется тем, что данное хроническое заболевание может протекать по-разному, и в зависимости от этого выбираются методы лечения.

Как и при любой другой болезни, при постановке диагноза пациентам с заболеваниями дыхательных путей врачи пользуются документом МКБ. В этой классификации отдельные виды БА выделяются, исходя из двух критериев:

• природа происхождения;
• тяжесть протекания.

Многие опытные специалисты считают недостаточным такое деление, поэтому стараются применять иной подход к классификации недуга. Особое внимание уделяют таким пунктам:

• степень тяжести болезни до лечения;
• реакция организма на проводимую терапию;
• контроль течения болезни: есть ли шансы добиться ремиссии или уменьшить число приступов;
• есть ли связь между особенностями течения БА и ее причинами;
• по какой причине развиваются осложнения.

Чтобы лечение было максимально эффективным, важно выявить истинную причину развития недуга. Например, если устранить провоцирующие факторы аллергической астмы, то удастся добиться стойкой ремиссии.

В зависимости от причины возникновения выделяют три формы болезни:

1. Аллергическая БА. Как правило, причиной приступа и частого сухого кашля является внешний раздражитель, например, пищевой или респираторный аллерген. Зачастую приходится сталкиваться с воздействием нескольких раздражителей. К числу летучих аллергенов можно отнести бытовую пыль, растительную пыльцу, табачный дым, частички кожи животных и прочее. Вначале развивается аллергический ринит, трахеит, синусит или ларингит. Позже на фоне этих заболеваний появляется бронхиальная астма.
2. При развитии инфекционно-зависимой формы болезни под воздействием болезнетворных микроорганизмов изменяется проходимость бронхов. Больного тревожат такие симптомы, как сухой кашель, одышка, приступы удушья. Спровоцировать развитие болезни могут грибки, бактерии и вирусы. Они же становятся причиной часто повторяющихся обострений.
3. Астма смешанного течения. В таком случае дыхательные просветы сужаются не только при взаимодействии с аллергеном, но и под воздействием внешних факторов. Зачастую недуг смешанного течения развивается из-за плохой экологии, неблагоприятных климатических условий, а также на фоне воздействия химических раздражителей, пагубных привычек и стрессов.

Рассматривая примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, нужно заметить, что при необходимости выделяют особые формы заболевания смешанного генеза:

• профессиональная БА возникает при контакте с определенными химическими веществами на рабочем месте. По причине гиперреактивности бронхов у человека развиваются частый кашель и приступы удушья. В группу риска входят люди, работающие в библиотеках, парикмахерских, зоомагазинах, аптеках, хлебопекарнях и др.;
• БА физического напряжения. В этом случае бронхоспазм происходит при физической работе или после нее. Можно точно определить эту проблему, если исключить другие причины. Многие специалисты считают, что этот фактор не является причиной развития самой болезни, он только провоцирует возникновение симптомов БА.

Для назначения эффективного лечения врач должен установить степень тяжести недуга. Это делается после выявления причины патологических изменений в бронхах.

Когда диагностируют астму, в диагнозе обязательно указывают степень тяжести. Чтобы дать характеристику, врач оценивает определенные параметры:

1. Частота приступов днем и ночью.
2. Особенности течения и длительность приступа.
3. Влияние обострений БА на качество жизни пациента.
4. Показатели внешнего дыхания.

В результате проведения такой оценки определяют тип течения заболевания:

• интермиттирующая БА – приступы могут происходить днем примерно раз в неделю, а ночью – максимум два раза в месяц. Обострение заболевания длится недолго, при этом симптомы могут не беспокоить на протяжении нескольких месяцев или лет;
• персистирующая БА бывает легкой, средней степени тяжести или тяжелой. Для болезни характерны частые приступы, возникающие в любое время суток. Обострения длятся долго, при этом ухудшается эмоциональное и физическое состояние больного. Двигательная активность и сон также нарушены.

Для выбора подходящей методики лечения и ее корректировки врач должен принимать во внимание реакцию организма пациента на терапию, применявшуюся ранее.

Если медицинские препараты были подобраны правильно, то у пациентов с заболеванием средней тяжести и тяжелым течением отмечается улучшение показателей внешнего дыхания.

По уровню контроля БА бывает:

• хорошо контролируемой;
• частично контролируемой;
• неконтролируемой.

В случае если заболевание не поддается контролю, и симптомы прогрессируют, врач обязан определить, по какой причине это происходит. Для этого пересматриваются такие факторы:

• изменился ли образ жизни больного;
• устранен ли аллерген;
• выполняет ли пациент врачебные рекомендации;
• ограничено ли влияние провоцирующих факторов (чрезмерные физические нагрузки, грязный воздух, курение);
• учащались ли приступы при инфекционных заболеваниях;
• есть ли обострение какой-либо болезни хронического течения.

В отдельную категорию, которая не попадает в классификацию, специалисты относят кашлевую форму заболевания. По-другому ее называют скрытой формой.

Характерным симптомом является сухой или влажный кашель, который также может быть симптомом других заболеваний дыхательных путей. По этой причине недуг тяжело распознать на ранней стадии развития.

В медицине также существует такое понятие, как аспириновая астма. Она обнаруживается у астматиков в 6% случаях. Патогенез данной формы заболевания полностью не изучен, известно только, что оно связано с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и салицилатов.

Исходя из того, как часто проявляются симптомы гиперреактивности бронхов и с какой периодичностью происходят приступы, БА подразделяют на такие фазы:

• обострение болезни;
• ремиссия (она считается стойкой, если произошло исчезновение симптомов минимум на два года)

В зависимости от наличия осложнений, БА может быть осложненной или неосложненной.

Диагноз «бронхиальная астма» на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб пациента и анамнеза болезни. Обоснование для диагноза дают результаты клинических анализов и диагностических обследований, проводимых при подозрениях на развитие бронхиальной астмы.

Если обнаруживаются такие симптомы астмы, как приступы удушья, одышка, кашель, хрипы и свисты при дыхании, то это будет поводом для направления пациента к специалисту узкого профиля – пульмонологу.

Так как заболевание может протекать с разными сопутствующими симптомами, не обойтись без консультации аллерголога, гастроэнтеролога и кардиолога. Только при проведении комплексной диагностики диагноз «бронхиальная астма» может быть подтвержден.

Одним из проверенных методов выявления болезни является процедура спирометрии. При ее проведении можно обнаружить нарушения функций органов дыхания. Во внимание принимается тот факт, что при БА сужаются бронхиальные просветы, из-за чего нарушается поступление воздуха в легкие. В результатах спирометрии описываются важные параметры, которые дают возможность пульмонологу поставить точный диагноз. Особое внимание специалист обращает на объем форсированного выдоха и на форсированную жизненную емкость легких.

Немаловажным моментом в диагностике заболевания является простукивание грудной клетки. Выполняя такие действия, пульмонолог может услышать высокие звуки. Это говорит о том, что легкие астматика переполнены воздухом. Кроме того, поводом для постановки предварительного диагноза считается наличие хрипов при вдохе и выдохе. Но только опытный специалист сможет их классифицировать.

В перечень диагностических процедур может входить рентгенография бронхов. Она назначается, если у доктора имеются сомнения по поводу правильной постановки диагноза. Посредством проведения рентгенографии грудной клетки можно увидеть патологические изменения в бронхах и легких. В некоторых случаях достаточно пройти флюорографию.

Подтвердить развитие бронхиальной астмы также можно результатами анализов крови, мочи и мокроты, выводящейся во время приступа кашля. Подтвердить предварительный диагноз поможет факт наличия в крови антител типа IgE. Чтобы результаты исследований были максимально точными, накануне пациенту необходимо воздержаться от употребления алкоголя и приема лекарств.

Если возникает необходимость пройти дополнительное обследование и сдать анализы после посещения врача, то это нужно сделать в кратчайшие сроки. В худшем случае клиническая картина будет смазана. Быстрое диагностирование бронхиальной астмы увеличивает шансы на скорейшее выздоровление.

Все врачи придерживаются общего правила формулировки диагноза «бронхиальная астма». В обязательном порядке указывается форма недуга, степень тяжести, фаза и наличие определенных осложнений, если они выявлены.

Пример правильной формулировки диагноза бронхиальной астмы выглядит так:

• бронхиальная астма атопической формы, средняя тяжесть, фаза затихающего обострения. Сопутствующий диагноз: рецидивирующая крапивница;
• бронхиальная астма инфекционно-зависимой формы, течение тяжелое, фаза обострения. Осложнения: гнойный бронхит, эмфизема легких, 2 степень легочной недостаточности.

Также можно встретить такую формулировку:

• аллергическая бронхиальная астма, поддается частичному контролю, находится в стадии обострения. Дополнительно – ринит легкого течения, конъюнктивит;
• эндогенная бронхиальная астма, неконтролируемая, в стадии тяжелого обострения. Фоновый диагноз: неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Точно поставить клинический диагноз бронхиальной астмы только на основании жалоб пациента невозможно. Многие симптомы могут указывать на развитие других недугов дыхательной системы.

Например, тяжелое дыхание, кашель и хрипы могут прослушиваться при бронхите, а симптомы воспаления также выявляются и при пневмонии. Чтобы сделать правильные выводы, врач назначает дополнительные методы обследования, дающие возможность поставить диагноз методом исключения других болезней.

источник

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Куратор: студента 508 группы Габриелян Г.А

клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая.

Вторичная иммунная недостаточность.

Профессия (должность): пенсионерка

Дата поступления в клинику: 15.12.08г.

Дата начала курации: 22.12.08г.

1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут.

2. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут.

3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут.

1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола.

2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день.

Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха.

Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки — в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут.

Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования.

Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день.

После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась.

В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование.

После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже.

В 2006 году больная заметила, что одышка в течение дня стала беспокоить чаще, не проходила после отдыха, приступы удушья возникали 4-5 раз днем и до 3 раз ночью. Больная применяла назначенное лечение и проходила стационарное лечение 2 раза в год.

15.12.2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14.30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2.

Социальный анамнез: второй ребенок в семье. Росла в полной материально обеспеченной семье. Условия питания были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование.

Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое.

Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей -3. роды — 2. Аборты -1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает.

Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С.

Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение)

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Эпигастральный угол больше 90°.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Костно-суставной аппарат: болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Органы дыхания: частота дыхания — 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий.

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично.

При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках:

2 межреберье по среднеключичной линии

3 межреберье по средней подмышечной линии

5 межреберье по средней подмышечной линии

межлопаточное пространство на уровне верхнего угла

межлопаточное пространство на уровне нижнего угла

под нижними углами лопаток

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см.

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Справа: по среднеключичной линии — 7 см, подмышечной — 6 см, лопаточной — 6 см;

слева: по подмышечной линии — 6 см, по лопаточной линии — 7 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной тупости:

правая — 4 межреберье по правому краю грудины;

левая — 5 межреберье по среднеключичной линии;

верхняя — 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца — 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — 4 межреберье по левому краю грудины;

левая -медиальнее на 1,5 см от границы относительной тупости;

верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

Аускультация сердца по следующим точкам:

1. Верхушка сердца — 1 тон, митральный клапан;

2. 2 межреберье справа у края грудины — 2 тон, клапан аорты;

3. 2 межреберье слева у края грудины — 2 тон, клапан легочного ствола;

4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью — 1 тон, трехстворчатый клапан.

1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) — 2 тон, клапан аорты;

2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) — 1 тон, митральный клапан;

3. т. Левиной (под мечевидным отростком) — 1 тон, трехстворчатый клапан.

Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 — высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.

ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный.

Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают.

Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 79 уд/мин. Дефицита пульса нет.

При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено.

Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст.

Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.

осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии — 9см;

по срединной линии тела — 8 см;

по краю левой реберной дуги — 7 см.

селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.

Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут.

Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве.

Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут.

На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор.

Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

План дополнительных методов обследования больного

1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления.

2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар).

3 Общий анализ мокроты (макросвойства).

5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя).

6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.

7 Общий анализ мочи. (протеинурия).

1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания.

2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы.

Результаты дополнительных методов исследования больного:

Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л

Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . Л)

Сиаловая проба — 0.220 усл. Ед.

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.

Эозинофилы — 2-4 в поле зрения

Лейкоциты — 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки — 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки — 0-2 в поле зрения

Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Исследование мокроты на МБТ:

Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде.

Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

Клинический диагноз и его обоснование

По результатам дополнительных методов исследования выявлено:

По общему анализу крови: эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что подтверждает воспалительный процесс;

По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам.

Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты — макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления.

Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах.

При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит.

Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В₄) и вовлекают в процесс другие иммунокомпетентные клетки (другие макрофаги мигрируют в очаг воспаления). В результате формируются новые очаги воспаления.

Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток.

Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов — моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток.

План лечения и его обоснование

1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):

Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.

D.S. По 2 дозы 4 раза в день.

B-агонисты длительного действия:

Формотерол- является избирательным b — адреностимулятором длительного действия ( расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и маткия). Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме.

D.S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в

Теофиллины длительного дейсвия:

Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.

S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9%

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова — 2-е изд., исп. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2005, т1-708с.: ил.- (Классический университетский учебник).

2. Схема истории болезни — изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко — АГМУ 2008г.

3.Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н.Р. Палеева, Н.П.Бочкова, А.И.Воробьёва — ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с.

4. Учебное пособие для студентов «Синдромы в кардиологии», Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Кузнецова А.В., Барнаул 2004г. АГМУ-136с.

5. Курс лекций по внутренним болезням.

6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. — М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 — 1206с. ил.

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Общее состояние больного. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и результаты дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз с эшерихиозом. План лечения и профилактика гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

история болезни [49,6 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.

история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009

История развития заболевания, первые признаки и симптомы. Общее состояние больного, предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и данные лабораторных инструментальных методов исследования. Клинический диагноз и протокол операции.

история болезни [99,0 K], добавлен 28.11.2009

Предъявляемые жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Общее состояние больной. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования. Диагноз основного заболевания. План лечения и его обоснование.

история болезни [50,1 K], добавлен 24.03.2009

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни [22,4 K], добавлен 28.05.2012

Общее состояние и жалобы больного. Специальный статус больного. Анатомо-физиологические особенности кожи. Клинический диагноз и его обоснование. Этиология и патогенез заболевания. Гистопатология. Лечение псориаза. Профилактика возникновения рецидивов.

история болезни [26,6 K], добавлен 01.03.2009

источник

Обоснование клинического диагноза

Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма: атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Сопутствующее: Хронический ринит

• Предварительного диагноза
• Дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови – от 21.12.2010

Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

1. Анализ мокроты – от 23.12.2010

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия.

Заключение: нормальная спирометрия

• Проведенного дифференциального диагноза с хроническим обструктивным бронхитом, сердечной астмой, раком бронхов, туберкулезом бронхов, трахеобронхиальной дискинезией.

Построчное обоснование клинического диагноза

Бронхиальную астму ставлю на основании:

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном, купирующиеся одной ингаляцией сальбутамола.

1. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
2. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха

• Anamnesis morbi:

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, приступ был купирован и впервые выставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех пор приблизительно несколько раз в год на фоне ОРВИ или после контакта с аллергенами возникают приступы удушья различной степени тяжести. Больная приблизительно раз в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» в пульмонологическом отделении.

В настоящее время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией сальбутамола, приступы повторялись в течение недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Из привычных интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в течение 9 лет, около трети пачки в день. Аллергологический анамнез отягощен. Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Данных объективного осмотра: при сравнительной перкуссии: перкуторный звук — с коробочным оттенком. Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе

Дополнительных методов исследований:

Общий анализ крови: Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

Исследование мокроты: Заключение: лейкоцитоз, увеличение уровня эозинофилов.

Смешанную форму ставлю на основании того, что этиологическим фактором являются аллергены как неинфекционного, так и инфекционного характера.

Атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергеном) форма на основании: Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Инфекционно зависимая форма на основании: частые ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые бронхиты, пневмонии. Появление приступов на фоне ОРВИ.

Средней степени тяжести на основании: частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.

Дополнительных методов исследований:

Спирометрия: Заключение: Интерпретация спирометрии- нормальная спирометрия.

Обострение ставлю на основании: эпизодов прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки (симптомы бронхиальной астмы) при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический ринит на основании:

жалоб на заложенность носа и затруднение дыхания через нос.

Анамнеза жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных объективного осмотра: носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа.

Этиотропная терапия: устранение неинфекционных аллергенов и санации очагов инфекции.

Препараты для оказания экстренной помощи:

1) Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

S. по 2 вдоха во время приступа, при отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторить ингаляцию.

Побочные действия вещества Сальбутамол:

Со стороны нервной системы и органов чувств: тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость или раздражение в полости рта или глотке, потеря аппетита.

Прочие: бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия (дозозависимая), аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.

2) Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Действие после ингаляции наступает через 3 — 5 мин и продолжается 5 — 6 ч.

Rp.: Aer. Ipratropium bromidi

S. по 2 вдоха во время приступа.

При ингаляционном применении:

В отдельных случаях в качестве местной реакции может появляться сухость во рту и, если препарат в связи с неосторожным обращением попадает в глаза, изредка могут наблюдаться легкие обратимые нарушения аккомодации. У пациентов с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.

3) Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

S. применять каждые 6 часов.

Побочные действия вещества Аминофиллин:

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции (потливость, лихорадка), реакции на месте введения (уплотнение, гиперемия, болезненность).

4) Комбинированные препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум) ; комбивент (сальбутамол + ипратропиум)

S. по 2 ингаляционные дозы во время приступа, если в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно использовать дополнительно 2 ингаляционные дозы.

Наиболее частыми нежелательными эффектами Беродуала Н является мелкий тремор скелетной мускулатуры, нервозность и сухость во рту; реже встречаются головная боль, головокружение, тахикардия и сердцебиение, особенно у пациентов с отягощающими факторами.

При назначении бета2-агонистов возможно развитие выраженной гипокалиемии.

источник