Практическая значимость бронхиальной астмы у детей

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ Бронхиальная астма – проблема мирового масштаба. От этого серьезного заболевания страдают люди всех возрастов и во всех странах мира. У детей она развивается с большей вероятностью, чем у взрослых, но первый приступ может возникнуть в любом возрасте. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечена тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой и к её более тяжелому течению. Большинство медицинских работников, так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмы. Но, к сожалению, часто после постановки диагноза у пульмонолога в поликлинике или пульмонологическом отделении больницы, человека с астмой в нетяжелой форме просто отправляют домой, не проконсультировав его надлежащим образом о том, как вести себя дальше, как жить с болезнью, какой уход за ним должен быть организован в периоды обострения. По этой причине часто болезнь усугубляется, приступы удушья учащаются и становятся более интенсивными и продолжительными, больной вновь нуждается в медицинской помощи. Страдает и его психологическое состояние – астматик чувствует себя оставленным наедине со своей болезнью, его страх перед приступами удушья усиливаются невежеством и несвоевременностью. Бронхиальная астма у детей обычно развивается в раннем детстве. Более чем у 3/4 детей, у кого появились симптомы астмы до 7 лет, к 16 годам признаки бронхиальной астмы могут исчезнуть. Бронхиальная астма является после обструктивной болезни легких второй по распространенности болезнью системы дыхания у человека. Анализ причин смерти от бронхиальной астмы свидетельствует о недостаточной базисной противовосполительной терапии у большинства больных и несвоевременной оказанной неотложной помощи при обострении. В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии по борьбе с бронхиальной астмой. В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей . Необходимо подчеркнуть, что эти программы ВОЗ оказались одними из наиболее эффективных. В настоящее время она используется как позитивная модель в решении вопросов профилактики и лечения и других заболеваний, и не только системы дыхания. Эта инициатива ВОЗ исходила из того факта, что бронхиальная астма является нарастающей проблемой. За исторически очень короткий отрезок времени эта болезнь вошла в число наиболее часто регистрируемых хронических заболеваний у детского возраста. Уход за астматическими больными должен осуществляться по плану. В реализации этого плана велика роль медицинской сестры. Сестринский процесс при бронхиальной астме у детей имеет свою цель нормализации состояния больного и последующего его обучения самостоятельному удовлетворению своих ежедневных потребностей. Цель дипломной работы: -определение роли медицинской сестры при сестринском уходе за детьми с бронхиальной астмой. Предмет изучения: -медицинская сестра, участвующая в уходе за детьми с бронхиальной астмой. Объект исследования: -сестринский уход при бронхиальной астме у детей. Цель исследования: -исследование особенностей сестринского ухода за ребенком, страдающим бронхиальной астмой. Задачи: Для достижения данной цели исследования необходимо изучить: -этиологию и предрасполагающие факторы бронхиальной астмы; -клиническую картину и особенности диагностики бронхиальной астмы; -принципы оказания первичной медицинской помощи при бронхиальной астме; -методы обследований и подготовку к ним; -принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой). Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать: -два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией; -основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств. Методы исследования: -научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; -эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования: -организационный (сравнительный, комплексный) метод; -субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); -объективные методы обследования пациента (инструментальные, лабораторные); -биографические (изучение медицинской документации); -психодиагностический (беседа). Практическое значение дипломной работы: Подробное раскрытие материала по данной теме позволит медицинской сестре повысить уровень знаний родителей по вопросам профилактики бронхиальной астмы у детей, что поможет снизить риск развития и осложнения этого заболевания. Данная работа включает в себя следующие разделы: -Введение -Теоретическую часть: несет информацию о этиологии, патогенезе, классификации, клинической картине и диагностике. -Практическую часть: основана на исследованиях, проведении анкетирования, обработке результатов анкетирования и изложения основных рекомендаций по уходу и профилактике бронхиальной астмы у детей. -Заключение -Список использованной литературы -Приложения

источник

Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы в детском возрасте. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы у детей. Диспансеризация детей с бронхиальной астмой. Анализ работы медицинской сестры педиатрического отделения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПО ПРОБЛЕМЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

1.1 Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы в детском возрасте

1.2 Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы у детей

1.3 Роль медицинской сестры в оказания первичной медицинской помощи

1.4 Диспансеризация детей с бронхиальной астмой

1.5 Диета при бронхиальной астме детского возраста

1.6 Профилактика бронхиальной астмы у детей

ГЛАВА 2. анализ работы медицинской сестры педиатрического отделения ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

2.1 Анализ статистических данных на примере педиатрического отделения №1 ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгород

2.2 Исследование профессиональной деятельности медицинских сестер при бронхиальной астме у детей

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность данной проблемы состоит в том, что бронхиальная астма — проблема мирового масштаба. От этого серьезного заболевания страдают люди всех возрастов и во всех странах мира. У детей она развивается с большей вероятностью, чем у взрослых, но первый приступ может возникнуть в любом возрасте.

За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечена тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой и к её более тяжелому течению. Большинство медицинских работников, так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма у детей обычно развивается в раннем детстве. Более чем у 3/4 детей, у кого появились симптомы астмы до 7 лет, к 16 годам признаки бронхиальной астмы могут исчезнуть.

Бронхиальная астма появляется после обструктивной болезни легких второй по распространенности болезнью системы дыхания у человека. В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии по борьбе с бронхиальной астмой.

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей.

Необходимо подчеркнуть, что эти программы ВОЗ оказались одними из наиболее эффективных. В настоящее время она используется как позитивная модель в решении вопросов профилактики и лечения и других заболеваний, и не только системы дыхания.

Эта инициатива ВОЗ исходила из того факта, что бронхиальная астма является нарастающей проблемой. За исторически очень короткий отрезок времени эта болезнь вошла в число наиболее часто регистрируемых хронических заболеваний у детского возраста. С учетом этого была выбрана тема данной работы — «Роль медицинской сестры при бронхиальной астме».

Целью работы является определение роли медицинской сестры при сестринском уходе за детьми с бронхиальной астмой.

Для достижения данной цели исследования поставлены следующие задачи:

— провести теоретический анализ у детей и родителей детей по проблеме бронхиальная астма;

— овладение приемов уменьшения приступов бронхиальной астмы;

— проведение исследования профессиональной деятельности медицинских сестер педиатрического отделения № 1 в ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгорода.

Для решения поставленных задач использовали объект исследования медицинских сестер педиатрического отделения №1 ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгорода.

Предмет исследования: медицинская сестра, участвующая в уходе за детьми с бронхиальной астмой.

-научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

-субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

-объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

-биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

-психодиагностический (беседа с родителями).

Практическая значимость состоит в определении роли медицинской сестры, направленной на профилактику бронхиальной астмы у детей.

Гипотеза исследования средний медицинский персонал играет существенную роль при уходе за детьми с бронхиальной астмой.

Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка используемых источников и приложений.

Во введении определяется актуальность исследования, создаются цели и задачи, определяется объект и предмет исследования, гипотеза и задачи исследования.

В первой главе изучается научная литература, монографии по роли медицинской сестры, в уходе за детьми с бронхиальной астмой.

Во второй главе исследуется практический анализ деятельности медицинских сестер, направленной на уход за детьми с бронхиальной астмой, применяются методы исследования: статистические данные, ранжирование, анкетирование.

В заключении проводится анализ полученных данных.

В списке используемых источников перечисление авторов и монографии, которые использовались в исследовательской работе.

В приложение входит вспомогательный материал, не вошедший в основную часть курсовой работы из-за своего незначительного объема и справочного содержания информации.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПО ПРОБЛЕМЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

1.1 Особенности клинических проявлений в детском возрасте

Бронхиальная астма — это заболевание, при котором повышается возбудимость и реактивность бронхов, что приводит к их отеку и спазму, и в результате возникает затруднение дыхания. Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы и начинаются с мучительного кашля с трудно отходящей мокротой. Появляется одышка, для которой характерен затрудненный выдох. В легких прослушиваются разнообразные сухие и влажные хрипы.

У больного ребенка синеют губы, он принимает вынужденную позу, пытаясь облегчить свое состояние, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Такими симптомами характеризуется развернутый приступ бронхиальной астмы.

Преобладающей формой бронхиальной астмы у детей является атопическая астма. Аллергеном чаще всего становится домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных. В ряде случаев бронхиальной астме сопутствует пищевая аллергия, особенно у детей первых лет жизни.

Многие дети плохо переносят низкие температуры, бытовую химию и табачный дым. Кроме того, вирусные заболевания резко повышают чувствительность бронхов к разнообразным раздражителям. Определенную роль в развитии болезни принадлежит наследственной предрасположенности.

Особенности развития у детей

При подозрении на астму обратите внимание на следующие признаки:

* Сильный кашель во время сна или после физических нагрузок.

* Хрипы в легких, свистящее дыхание, затрудненный выдох.

* Одышка после занятий спортом.

* Жалобы на стеснение в груди, нехватку воздуха.

Острые заболевания дыхательных путей (например, бронхит) могут сопровождаться хрипами и даже затруднением дыхания, поэтому иногда непросто поставить правильный диагноз.

Врачу понадобится некоторое время для обследования и установления диагноза. В этот период вас могут попросить записывать симптомы, которые появляются у вашего малыша, и следить за их развитием. Необходимо будет указывать, что в том или ином случае явилось провокацией для их возникновения.

Во время приступа клиническая картина выглядит очень характерно. Для выявления значимых аллергенов в межприступном периоде делают кожные пробы или определяют специфические антитела (Ig E) в анализе крови.

Основные симптомы приступа бронхиальной астмы — одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях — удушье.

У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.

Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.

Тяжёлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры — раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать).

Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лёгкое, ПОС менее 35%.

Тяжесть течения астмы (лёгкая, среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.

1.2 Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы у детей

-аллергены (аллергены животных, домашняя пыль и др.);

-инфекция верхних дыхательных путей;

-медикаменты (аспирин, адреноблокаторы);

-факторы внешней среды (изменение погодных условий);

В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма (инфекционный или неинфекционный).

Различают три формы бронхиальной астмы:

-инфекционно-аллергическая(обязательное присутствия хронического очага инфекции);

При выявлении сенсибилизации как к инфекционным, так и к неинфекционным аллергенам говорят о смешанной форме заболевания.

1.3 Роль медицинской сестры в оказания первичной медицинской помощи

Если приступ бронхиальной астмы обусловлен аллергической реакцией, то в первую очередь медицинская сестра ограничивает контакт больного с аллергеном.

* Расстегивает ребенку ворот одежды или пояс. Это позволит немного облегчить дыхательный процесс.

* Если ребенок находится в помещении, то следует открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха и выветривания возможного аллергена.

* Медицинская сестра помогает больному присесть, ноги при этом должны быть опущены вниз. Сидячее положение позволит легким значительно улучшить дыхательный процесс.

* Следует успокоить пациента. Поговорить на отвлеченные темы или рассказать, что во время приступа астмы нечего бояться.

* Если приступ только начался, то можно воспользоваться горячими ванночками. В теплую воду (40-45 градусов) можно опускать как руки, так и ноги (не более 10-15 минут).

* Затем следует купирование приступа бронхиальной астмы. Для этого медицинская сестра готовит противоастматическими средствами (карманные ингаляторы, небулайзер, медикаментозные препараты). Если ребенок сам не в состоянии выполнить эти действие, то необходимо помочь ему (примерно 2 вдоха на 1 минуту).

* Рекомендует производить теплое питье (вода, молоко), которое необходимо пить небольшими глоточками. Чтобы согреть больного ребенка можно укутать его пледом, поставить горчичники или банки.

* Обучает родственников легкого массажу. Помассирует пострадавшему в области крыльев носа, это позволит снизить развитие одышки.

* Если приступ случился впервые или после оказанной помощи больному не становится лучше, вызывает бригаду скорой помощи.

1.4 Диспансеризация детей с бронхиальной астмой

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении.

Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни.

При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2-3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1-2 месяца.

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год).

При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год ) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно 2-3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани.

Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

1.5 Диета при бронхиальной астме детского возраста

Главный принцип, который преследует диета, заключается в исключении из рациона питания продуктов, способных вызвать или усилить аллергию.

Потенциально аллергенными являются:

· рыба и другие морепродукты;

Именно эти продукты запрещены ребенку, страдающему бронхиальной астмой, и не должны присутствовать в его рационе в периоде обострения заболевания. Также стоит ограничить употребление:

· куриного, говяжьего и свиного мяса.

Эти продукты усиливают симптомы при аллергическом рините, дерматите и провоцируют зуд кожи.

В течение дня организму нужно получать полноценный рацион пищи. Здоровому ребенку и больному с астмой жизненно необходимы белки, жиры, углеводы, микроэлементы.

Они обеспечивают их нужным зарядом сил и энергии для адекватного роста и развития. У детей различного возрасту нужно минимизировать употребление легкоусвояемых углеводов, ведь они не только могут вызвать аллергию, но приведут к обострению симптомов заболевания.

Больному ребенку с бронхиальной астмой, для полноценного питания, рекомендуют регулярно употреблять блюда из продуктов:

· мясо кролика, телятины, индюшки;

· фрукты и овощи различной кулинарной обработки (капуста, картофель, огурец, кабачок, груша, яблоко);

· каши (гречневая, рисовая, овсяная, перловая);

· растительные масла (кунжутное, оливковое, кукурузное, подсолнечное);

· кисломолочные продукты (йогурт с низким содержанием сахара, ряженка, нежирный кефир);

· компоты и отвары из фруктов и ягод, негазированная минеральная вода.

Витамины и микроэлементы будут поступать в организм малышей из овощей и фруктов, а ненасыщенные жирные кислоты — со сливочным и растительными маслами.

Особенности детского диетического питания:

Диета, страдающего бронхиальной астмой малыша, не должна содержать продукты, в состав которых входит тирамин и гистамин. Эти вещества при аллергическом рините или другом виде аллергии усугубляют их проявления.

Наибольшее содержание гистамина и тирамином отмечается в твердых сырах (чеддер, рокфор, камамбер), квашеной капусте, говяжьих сосисках и сардельках, рыбных консервах, копченых колбасах. Эти продукты противопоказаны больным астмой, как при ее обострении, так и в период ее ремиссии.

У детей с бронхиальной астмой, пища не должна солиться. Она готовится без использования различных усилителей вкуса и пряностей. Лук, чеснок, перец и горчица раздражают слизистую оболочку кишечника и вызывают в ней воспаление.

1.6 Профилактика бронхиальной астмы у детей

бронхиальный астма медицинский сестра

Первичная профилактика болезни — сочетание мероприятий, направленных на предупреждение возникновения патологии. С ее помощью снижается риск развития бронхиальной астмы.

Учитывая причинные факторы появления заболевания, стоит выделить аллергическую, инфекционно-аллергическую формы. Зная это, достаточно существенно снизить длительность, частоту контактов малыша с аллергенами, инфекционными агентами, не допуская хронизации болезни.

Первичная профилактика бронхиальной астмы у грудничков заключается в предотвращении формирования аллергического ответа в виде сыпи, диатеза, зуда, слезотечения.

С целью профилактики необходимо:

· своевременно вводить разрешенные по возрасту прикормы, исключая высокоаллергенные продукты. Осторожно следует добавлять яйца, соки, сладости.

· отдавать предпочтение грудному вскармливанию, особенно в первое полугодие, что обуславливает становление микрофлоры малыша, укрепление иммунной защиты.

· обеспечить комфортные условия проживания для малыша — исключить табачный дым, контакт с животными, проводить влажные уборки, часто проветривать комнаты, использовать гипоаллергенные шампуни, порошки.

· укреплять иммунитет, проводя достаточно времени на свежем воздухе, применять закаливание, массаж.

Более взрослым ребятам рекомендуется:

· поддерживать чистоту в квартире;

· избегать влияния табачного дыма;

· уделять время полноценному сну, физической активности;

· ежедневно прогуливаться на свежем воздухе;

· ограничить употребление «нездоровой» пищи, например, сухариков, чипсов, газированных напитков.

Предупреждение прогрессирования астмы:

В случае диагностирования «предастмы» у людей с отягощенной наследственностью, склонным к аллергиям необходимо проводить мероприятия по предотвращению дальнейшего развития патологии.

Вторичная профилактика бронхиальной прогрессированной астмы у детей позволяет избежать появления выраженных симптомов астмы.

К основным направлениям относится:

· своевременный визит к педиатру, аллергологу, пульмонологу для диагностики, подбора лечения;

· ограничить контакт с животными, пыльцой в весеннем периоде;

· отказ от курения, влияния табачного дыма;

· исключение высокоаллергенных продуктов;

· вовремя лечить легочную патологию, предупреждая хронизацию процесса;

· выполнение дыхательной гимнастики, массажа, физических упражнений.

Если же бронхиальная астма была диагностирована первичной и вторичной стадией, рекомендуется третичная профилактика.

Третичная профилактика представляет собой сочетание мероприятий, предупреждающих возникновение осложнений. Профилактика приступов бронхиальной астмы осуществляется с помощью медикаментов, дыхательных, физических упражнений.

Малыш перед приступом может становиться раздражительным, плаксивым. Такое состояние называется «аура», она предшествует возникновению приступообразного кашля, удушья.

Включает использование лекарственных средств, контролирующих активность патологического процесса, предупреждая развитие приступа.

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме используется в качестве профилактической методики для предупреждения прогресса патологии, возникновения приступов.

Эффективность упражнений зависит от правильности выполнения, регулярности, учитывая состояние малыша. Гимнастика помогает укрепить организм, снизить реактивность бронхов и дозировки используемых медикаментов. Кроме того обогащение кислородом крови уменьшает одышку, хрипы, нормализует обменные процессы.

Упражнения можно выполнять по методике Бутейко, Стрельниковой, с помощью специальных тренажеров. В среднем занятие продолжается полчаса. Также можно выполнять комплекс трижды в сутки по 5- 10 минут.

Противопоказано проведение гимнастики на улице в плохую погоду, запыленном помещении, после интенсивного бега. Начинать занятия нужно с задержки дыхания с последующим спокойным дыханием.

Комплекс упражнений должен быть подобран врачом, основываясь на тяжести астмы, состоянии здоровья малыша, его возрасте.

Физкультура при бронхиальной астме предупреждает возникновение осложнений, например, эмфиземы, деформации грудной клетки. Она помогает повысить эластичность легочной ткани, обеспечивая полноценный акт дыхания.

Помимо этого упражнения стимулируют отхождение мокроты, нормализуют соотношение вдоха, выдоха. К противопоказаниям относится декомпенсированная сердечная, легочная недостаточность, астматический статус.

Вначале выполняются упражнения с участием мелких, средних мышечных групп, затем добавляют движения конечностями, ходьбу. При бронхиальной астме запрещено задерживать дыхание более чем на 5-7 секунд. Упражнения необходимо выполнять на выдохе.

При ремиссии комплекс упражнений при бронхиальной астме включает дополнительную нагрузку в виде отягощения, сопротивления, с использованием снарядов.

Помимо физической активности широко применяется массаж, галотерапия, физиотерапевтические процедуры, курортное лечение, климато-, бальнеотерапия. Учитывая аллергическую природу происхождения бронхиальной астмы, не стоит забывать об укреплении иммунной системы, что не только поможет справиться с болезнью, но и предотвратит появление другой патологии.

Глава 2. АНАЛИЗ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Исследование проводилось на базе педиатрического отделения №1 ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгород.

Педиатрическое отделение на 40 коек работает с 1976 года и выполняет функции оказания высокоспециализированной помощи детям области с различной патологией.

Структура коек представлена следующим образом:

В основном на нефрологические койки госпитализируются дети с различными вариантами гламерулонефрита; обменными нефропатиями, инфекцией мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит различного генеза); дети, страдающие дисфункцией мочевого пузыря, а также «беспричинной» гематурией.

Объем проводимых в отделении обследований включает развернутый биохимический анализ мочи, иммунологический спектр крови вне больницы, функциональные исследования мочевого пузыря, ультразвуковую диагностику, включая допплерографию, ренттгеноурологическое обследование, компьютерную томографию.

В отделении, как правило, проводится комплексное обследование больных с привлечением врачей и других специальностей.

Чаще всего это отоларинголог, уролог, гинеколог, окулист, а также врач-стоматолог.

На эндокринологических койках оказывается помощь детям при следующих патологиях:

· при патологии роста проводится дифференциальная диагностика конституционально-самотогенных, генетических и эндокринологических форм задержки роста;

· при врожденной дисфункции коры надпочечников проводится полный гормональный контроль с подбором дозы заместительной терапии на всех этапах детства и подросткового периода;

· при заболеваниях щитовидной железы проводится сканирование вне детской областной больницы, пункциональная биопсия.

Больным с сахарным диабетом в отделении проводится подбор инсулина. Функционирует «Школа диабета», которая призвана обучать больного и родителей пониманию своего заболевания и оказания неотложной помощи.

На пульмонологические койки госпитализируются дети для уточнения наличия хронических воспалений в легких, т.е. для проведения бронхоскопий, бронхографий, СКТ-легких, а также дети с бронхиальной астмой, с подозрением на муковисцедоз.

На педиатрические койки дана возможность госпитализировать детей с другой патологией (заболеваниями ЖКТ, кардиопатией, с заболеваниями суставов, сепсисом).

Для изучения проблем пациентов педиатрического возраста я провела анкетирование и проанализировав статистические данные я выявила, что БА стоит на 2 месте после заболеваний ЖКТ. Данные предоставлены в приложении №1 диаграмма №1.

Так же, проанализировав статистические данные за 5 лет, я выявила, что дети 4-7 и 8-15 лет болеют бронхиальной астмой чаще, чем дети других возрастов. Данные предоставлены в приложении №1 диаграмма № 2.

Среди детей с бронхиальной астмой играет наследственный фактор в развитии заболевания 75%, в 12% роль играет экологические факторы, в 7% аллергический фактор, 6% инфекция верхних дыхательных путей. Данные предоставлены в приложении №1 диаграмма № 3.

По результатам анкетирования мы выяснили, что из 13 страдающих бронхиальной астмой, находящихся в стационаре, 12 соблюдают диету и режим приема препаратов.

2.2 Исследование профессиональной деятельности медицинских сестер при бронхиальной астме у детей

Для того что бы выявить качество работы медицинской сестры, мной была составлена анкета-интервью, содержащая 12 вопросов, которая заполнялась методом опроса, представленная в приложении №2.

В обязанности медицинской сестры входит информирование пациентов о заболевании, при проведении опроса, на вопрос: «Источник получения информации о заболевании» , 80% ответили — медицинская сестра/врач, 5% — интернет, 15% — Астма-школа. Данные предоставлены в приложении №2 диаграмма № 4.

Уход за больным ребенком является составной частью лечебного процесса и обеспечивает не только высокую эффективность комплекса терапевтических мероприятий, но и полное выздоровление больного. В стационаре уход за больным ребенком осуществляют медицинские работники и родственники больного. Взаимоотношения врачей, среднего и младшего медицинского персонала между собой, с больным ребенком и его родственниками должны базироваться на этико-деонтологических принципах.

Особенность педиатрии заключается в том, что помимо работы с ребенком медицинской сестре приходится работать и с его родителями и родственниками с той целью, чтобы донести до них потребности и нужды малыша. Современные родители, к примеру, до рождения малыша могут даже не подозревать о тех трудностях, нуждах и потребностях, которые ему необходимы. Обучить родственников особенностям ухода, объяснить проблемы ребенка в конкретном возрасте — это и есть задача медсестры педиатрического отделения.

Исходя из исследования, видно, что 96% родителей и родственников получили достаточно информации об особенностях ухода за ребенком с бронхиальной астмой, 4% затруднились ответить. Данные предоставлены в приложении №2 диаграмма № 5.

На вопрос, — «Какие качества преобладают в медицинском персонале?» 97% ответили, что это доброта, чуткость, отзывчивость, 3% затруднились ответить. Данные предоставлены в приложении №2 диаграмма № 6.

Мной был проведен анализ статистических данных в педиатрическом отделении №1 ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгорода и на основании предоставленных данных, можно сделать вывод, что бронхиальная астма на сегодняшний день стоит на втором месте после заболеваний ЖКТ. Так же, в развитии заболевания в 75% случаев наследственный фактор на первом месте, а возникает это заболевание у детей чаще в 4-7 лет, чем в другом возрасте.

При проведении анализа профессиональной деятельности медицинской сестры педиатрического отделении №1 ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Белгорода, было выявлено, что основным источником информации о заболевании является медицинский персонал. Я сделала вывод, что медицинская сестра играет неотъемлемую роль в лечении заболевания и уходе за пациентом.

Так же, 96% родителей и родственников получили достаточно информации об особенностях ухода за ребенком с бронхиальной астмой, а 97% родителей считают, что в медицинском персонале преобладают такие качества как доброта, отзывчивость, чуткость.

Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов вследствие иммунологических или неиммунологических механизмов. Обязательным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья экспираторного характера или астматческий статус, обусловленные прежде всего бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов.

В клиническом течении заболевании выделяются предастма и клинически оформленная астма (иммунологическая и неиммунологическая формы). Кроме того, следует учитывать основные патогенетические варианты бронхиальной астмы (атопический, инфекционный, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический). По тяжести течения бронхиальная астма делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В определении тактики лечения имеет значение фаза течения заболевания (обострение и ремиссия) и осложнение.

В последнее время очень большое внимание уделяется обучению пациентов. Поскольку бронхиальная астма — заболевание хроническое, требующее постоянного мониторинга и коррекции терапии, пациент должен многое знать и уметь сам. С момента установления диагноза надо дать больному подробную информацию о сути заболевания, причинах обострения, механизмах действия основных лекарственных препаратов, побочных эффектах, чтобы по возможности их избегать, обучить самоконтролю за самочувствием. Задача медицинских работников состоит в создании позитивного отношения пациента к активному участию в лечебном процессе. С этой целью во многих учреждениях амбулаторного типа создаются школы для больных бронхиальной астмой.

Современный ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы включает в себя одновременно и терапию, и профилактику обострений заболевания, а так же значительно снижает риск осложнений. Участие пациента в лечебном процессе позволяет свести к минимуму влияние неблагоприятных этиологических факторов на организм.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зелинская Д.И. Философия сестринского дела в педиатрии.// Медицинская сестра. 2011.- с. 3-6

2. Обзор Доклада о Соглашении в отношении диагностики и лечения бронхиальной астмы// Русский медицинский журнал 2011 №4-с.24-28

3. Серия учебной литературы «Образование медсестер» издательский дом «Гэотар-мед» Эдмонтон Канада. Москва 2011, Модуль 2,10,15

4. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии.- Ростов н/Д.: Феникс, 2012. — 113 с.

5. Таточенко К.М., Рачинский А. Г, Болезни органов дыхания у детей — М. Медицина 2012 — 321с.

6. Шлыкова М.Н., Петрова А.И. Обучение в астма-школе.//Медицинская сестра.2011.-№4- с.9-12

7. Эрман М.В. «Лекции по педиатрии»- С.-Петербург, 2011г.-470с

8. Н. А. Мокина Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей. Современное состояние проблемы. — в: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, №3, 2013.

источник

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Энгельсский медицинский колледж»

Сестринский уход при бронхиальной астме у детей

Студентка: 542 группы специальность

Утешева Галия Сатвалдовна

Руковадитель: преподаватель педиатрии,

Коновалова Татьяна Юрьевна

Заболевание органов дыхания. Бронхиальная астма

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы у детей

Роль медицинской сестры в оказания первичной медицинской помощи

Особенности лечение бронхиальной астмы у детей

Диета при бронхиальной астме детского возраста

Роль медицинской сестры в профилактике бронхиальной астмы у детей

Этапы исследовательской работы

Практическая часть. Наблюдение из практике

Список используемой литературы

Бронхиальная астма – проблема мирового масштаба. От этого серьезного заболевания страдают люди всех возрастов и во всех странах мира. У детей она развивается с большей вероятностью, чем у взрослых, но первый приступ может возникнуть в любом возрасте.

Бронхиальная астма является после абструктивной болезни легких второй по распространенности болезнью системы дыхания у человека. В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии по борьбе с бронхиальной астмой.

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

Изучить статистические данные о заболеваемости бронхиальной астмой детей в ГУЗ СО «Новоузенская РБ».

Проанализировать работу медицинской сестры педиатрического отделения при уходе за детьми данной патологии.

Объект исследования : бронхиальная астма у детей.

Предмет исследования : медицинская сестра, участвующая в уходе за детьми с бронхиальной астмой.

ГЛАВА 1 Сестринский уход при бронхиальной астме у детей

1.1. Особенности клинических проявлений в детском возрасте

Бронхиальная астма — это заболевание, при котором повышается возбудимость и реактивность бронхов, что приводит к их отеку и спазму, и в результате возникает затруднение дыхания.
Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы и начинаются с мучительного кашля с трудно отходящей мокротой. Появляется одышка, для которой характерен затрудненный выдох. В легких прослушиваются разнообразные сухие и влажные хрипы.

У больного ребенка синеют губы, он принимает вынужденную позу, пытаясь облегчить свое состояние, вдыхании участвуют вспомогательные мышцы. Такими симптомами характеризуется развернутый приступ бронхиальной астмы.

Многи дети плохо переносят низкие температуры, бытовую химию и табачный дым. Кроме того, вирусные заболевания резко повышают чувствительность бронхов к разнообразным раздражителям. Определенную роль в развитии болезни принадлежит наследственной предрасположенности.

Особенности развития у детей

При подозрении на астму обратите внимание на следующие признаки:

• Сильный кашель во время сна или после физических нагрузок.

• Хрипы в легких, свистящее дыхание, затрудненный выдох.

• Одышка после занятий спортом.

• Жалобы на стеснение в груди, нехватку воздуха.

Основные симптомы приступа бронхиальной астмы — одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях — удушье.

Клиническая классификация бронхиальной астмы

Симптомы появляются реже I раза в месяц, короткие приступы (часы-дни)

Симптомы появляются 3-4 раза в месяц

Симптомы появляются несколько раз в неделю, тяжёлые приступы, астматические состояния

Ночные симптомы возникают редко или отсутствуют

Ночные симптомы 2-3 раза в неделю

1.2.Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы у детей

-аллергены (аллергены животных, домашняя пыль и др.);

-инфекция верхних дыхательных путей;

-медикаменты (аспирин, адреноблокаторы);

-факторы внешней среды (изменение погодных условий);

В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма (инфекционный или неинфекционный).

различают три формы бронхиальной астмы:

-инфекционно-аллергическая(обязательное присутствия хронического очага инфекции);

1.3. Осложнения бронхиальной астмы у детей

У детей, страдающих бронхиальной астмой, особенно при тяжёлом течении заболевания, могут возникать различные осложнения.

Ателектазы лёгочной ткани , возникновение которых связано с закрытием просвета спазмированных бронхов слизистой пробкой. Развитию ателектаза способствуют отёк слизистой оболочки бронхов, дискриния бронхов, неравномерность вентиляции, сопутствующий эндобронхит, а также присущая детскому возрасту узость просвета бронхов.

Ателектазы чаще возникают при бронхиальной астме у детей раннего возраста и реже у детей более старших возрастных групп, что может быть связано с увеличением просвета бронхов с возрастом. Возникают ателектазы преимущественно в средней доле правого и в верхней доле левого лёгкого, в переднем и язычковом сегментах, но могут развиваться сразу в обоих лёгких. У наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы констатировалось в 15% случаев.

Возникновение ателектазов лёгочной ткани происходит в периоде обострения бронхиальной астмы и сопровождается усилением одышки, в лёгких обнаруживаются участки ослабленного дыхания с укорочением перкуторного звука над ними.

Ателектазы лёгких у детей с бронхиальной астмой в большинстве случаев имеют благоприятный исход. Но при отсутствии надлежащего лечения при несвоевременном распознавании инфицированных бронхоэктазов последние могут быть причиной формирования пнвмосклероза и бронхоэктазов.

В редких случаях при бронхиальной астме у детей может возникнуть пневмоторакс, развитие которого обусловлено разрывом эмфизематозной лёгочной ткани на высоте тяжёлого астматического приступа.

При этом значительно ухудшается общее состояние больного, появляется резкая боль в грудной клетке, усиливается одышка и цианоз, отмечается значительное снижение артериального давления, обнаруживается отставание поражённое половины грудной клетки в акте дыхания, её выбухание, расширение и сглаженность межрёберных промежутков, ослабление или полное исчезновение дыхательных шумов, тимпанический звук на стороне поражения, смещение органов средостения в противоположную сторону.

У детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы, особенно в старшем возрасте, может развиться хроническая эмфизема лёгких . Её возникновение сопровождается выраженными нарушениями лёгочных функций и деятельности сердечнососудистой системы.

Течение бронхиальной астмы у детей может осложниться хроническим неспецифическим бронхолёгочным процессом . По данным литературы у 12% детей старшего возраста, страдающих бронхиальной астмой в течение длительного времени, обнаруживаются бронхоэктазы. При тяжёлом и длительном течении бронхиальной астмы у некоторых детей старшего возраста может развиться хроническое «лёгочное сердце» и хроническая лёгочносердечная недостаточность.

К редким осложнениям бронхиальной астмы у детей относятся интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема , развитие которых связано с разрывом альвеол и последующим проникновением воздуха в результате повышенного внутриальвеолярного давления соответственно в интерстициальную ткань лёгких, средостение, подкожную клетчатку шеи, грудной клетки, иногда в подкожную клетчатку лица и живота. На подкожную эмфизему указывает появление крепитации воздуха в подкожной клетчатке.

Диагноз подтверждается обнаружением при рентгенографическом исследовании воздушных полостей в интерстициальной ткани лёгкого, средостении и подкожной клетчатке. Среди наблюдаемых нами детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы соответственно в 1 и 2% случаев отмечалось развитие медиастинальной эмфиземы; вместе с тем, у 2% детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы констатировалось развитие подкожной эмфиземы в области шеи.

1.4 Роль медицинской сестры в оказания первичной медицинской помощи

• Если приступ бронхиальной астмы обусловлен аллергической реакцией, то в первую очередь медицинская сестра ограничивает контакт больного с аллергеном.

• Расстегивает ребенку ворот одежды или пояс. Это позволит немного облегчить дыхательный процесс.

• Если ребенок находится в помещении, то следует открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха и выветривания возможного аллергена.

• Медицинская сестра помогает больному присесть, ноги при этом должны быть опущены вниз. Сидячее положение позволит легким значительно улучшить дыхательный процесс.

• Следует успокоить пациента. Поговорить на отвлеченные темы или рассказать, что во время приступа астмы нечего бояться.

• Если приступ только начался, то можно воспользоваться горячими ванночками. В теплую воду (40-45 градусов) можно опускать как руки, так и ноги (не более 10-15 минут).

• Затем следует купирование приступа бронхиальной астмы. Для этого медицинская сестра готовит противоастматическими средствами (карманные ингаляторы, небулайзер, медикаментозные препараты). Если ребенок сам не в состоянии выполнить эти действие, то необходимо помочь ему (примерно 2 вдоха на 1 минуту).

• Рекомендует производить теплое питье (вода, молоко), которое необходимо пить небольшими глоточками. Чтобы согреть больного ребенка можно укутать его пледом, поставить горчичники или банки.

• обучает родственников легкого массажу. Помассирует пострадавшему в области крыльев носа, это позволит снизить развитие одышки.

• Если приступ случился впервые или после оказанной помощи больному не становится лучше, вызывает бригаду скорой помощи.

1.5. Особенности лечение бронхиальной астмы у детей

Лечение бронхиальной астмы — сложный, трудоемкий процесс, требующий комплексного и индивидуального подхода. Дозы лекарств, курс лечения, длительность приема препаратов подбирает врач. Не пытайтесь лечить ребенка сами, обратитесь к специалисту.

Ингаляторы . Дети болеющие бронхиальной астмой часто пользуются ингаляторами (лекарство вдыхается из баллончика-ингалятоpa). Вдыхаемый препарат может быть в виде аэрозоля (газообразное состояние вещества) или в виде мельчайшего порошка.

Ингаляционно вводятся расширяющие бронхи препараты, гормональные лекарства и др. Однако, когда больной ребенок вдыхает лекарство из баллончика-ингалятора, до его бронхов доходит всего 10-20 % лекарства. Большая часть препарата оседает в пути, на задней стенке глотки. К тому же дети, особенно маленькие, плохо понимают указания и могут неправильно и неэффективно вдыхать лекарство из баллончика.

Для улучшения процесса вдыхания препарата используют специальные приспособления: спейсеры, турбухалеры, небулайзеры, систему «легкое дыхание» и др. В детской практике их применение обязательно, так как позволяет использовать меньшие дозы, иметь меньше затрат и снизить риск развития побочных эффектов. Обычно такие приспособления можно купить в аптеке, нередко они продаются вместе с баллончиком-ингалятором или лекарством для ингаляции.

Спейсер — вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозольного лекарства. Лекарство из баллончика-ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Таким образом, можно сделать не один вдох, а несколько, пока большая часть лекарства не попадет в легкие. Спейсер повышает процент попадания лекарства в легкие до 30 %. Спейсер применим только для аэрозоля, но не для сухого порошка.

Небулайзер — техническое устройство, переводящее лекарство в аэрозольное облако. Пути формирования аэрозольного облака различны, в зависимости от этого различают ультразвуковые и компрессорные (пневматические, струйные) небулайзеры.

С помощью небулайзера можно проводить длительные ингаляции аэрозолями растворов лекарственных веществ.

Система «легкое дыхание» активируется вдохом больного ребенка. Ингалятор срабатывает автоматически на вдох пациента, поэтому не нужно координировать вдох и момент нажатия на клапан баллончика-ингалятора. Используется вместе со спейсером. Скорость выброса лекарства в системе «легкое дыхание» в 4 раза ниже, чем в обычных ингаляторах, и созданное облако аэрозоля не ударяет в заднюю стенку глотки. При этом проникновение в дыхательные пути увеличивается в 2 раза.

Фитотерапия . Фитотерапия играет положительную роль в профилактике приступов бронхиальной астмы, удлинении межприступного периода, сокращения побочных эффектов от препаратов. Этот метод прекрасно дополняет традиционное медикаментозное лечение, повышая его эффективность.

1.6. Диспансеризация детей с бронхиальной астмой

Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни.

При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2-3 раза в год, а при тяжелом – 1 раз в 1-2 месяца.

1.6. Диета при бронхиальной астме детского возраста

Потенциально аллергенными являются:

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Бронхиальная астма (БА) у детей принадлежит к числу распространенных аллергических болезней. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой. В детской популяции этот процент повышается до 5–10%, во взрослой – колеблется в пределах 5%. Распространенность ее у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она, безусловно, является одной из самых частых.

БА у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Бронхиальная обструкция при БА у детей, как правило, обратима. Однако при длительном течении болезни и/или при отсутствии адекватной терапии вследствие развития склеротического процесса в стенке бронха может сформироваться необратимый компонент бронхиальной обструкции, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз заболевания. Поэтому так актуальна ранняя диагностика и своевременная терапия.
В настоящее время ученые большинства стран мира придерживаются единых взглядов по основным проблемам бронхиальной астмы. Так, Российская национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997, 2006) создана с учетом и на основе официального доклада ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (проект GINA).
Бронхиальная астма вне зависимости от ее тяжести – хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление. У детей с БА в подавляющем большинстве случаев развитие аллергического воспаления обусловлено атопией.
Возникнув, аллергическое воспаление является фактором, в значительной мере определяющим рецидивирующее и хроническое течение БА. Воспаленные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов не только к аллергенам, но и к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма.
Воспаление при БА является основным патогенетическим звеном в развитии механизмов бронхиальной обструкции, таких как бронхоспазм, гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов. В то же время регуляция тонуса бронхов контролируется несколькими физиологическими механизмами, включающими сложные взаимодействия рецепторно–клеточного звена и системы медиаторов. К ним относятся холинергическая, адренергическая и нейрогуморальная системы регуляции.
Вопросы классификации астмы являются предметом обсуждения многих научных школ. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая (атопическая) форма БА. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий.
С практической точки зрения наиболее востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести заболевания, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии. Выделяют 4 степени тяжести болезни: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая, тяжелая.
Следует отметить, что сделать заключение о тяжести астмы иногда бывает непросто, хотя для разработки плана лечения оно необходимо. При решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частота, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность схем лечения), а также данные физикального, инструментального и лабораторного обследования.
Основной целью терапии бронхиальной астмы у детей является достижение стойкой (устойчивой) ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов с бронхиальной астмой независимо от степени тяжести.
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы современная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма, предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. Терапия БА всегда должна быть комплексной. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия – основные причины тяжелого течения и смертности от бронхиальной астмы.
Выбор лечения определяется с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения.
Лечение бронхиальной астмы у детей состоит из двух взаимодополняющих частей: контролирующей (базисной) терапии, основной целью которой является профилактика приступа и терапии приступного периода. Основными направлениями комплексного лечения БА являются:
• Устранение (уменьшение) контакта с причинно–значимыми аллергенами
• Противовоспалительная (базисная) терапия
• Бронхолитическая терапия
• Муколитическая терапия
• Аллерген–специфическая иммунотерапия (АСИТ)
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Профилактика респираторных инфекций
• Немедикаментозные методы лечения
• Обучение пациентов.
Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причинно–значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда. Поэтому в настоящее время основным направлением в лечении БА является базисная противовоспалительная терапия, объем которой в первую очередь зависит от степени тяжести болезни. Вместе с тем надо учитывать, что воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное (не менее 3 месяцев) применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы. При назначении лекарственных препаратов базисной терапии рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя назначение более эффективного препарата, увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.
К средствам базисной терапии относятся: ингаляционные кортикостероидные препараты, кортикостероидные препараты в комбинации с пролонгированными b2–агонистами, системные кортикостероиды, кромоглициновая кислота, недокромил натрия, антилейкотриеновые препараты. В качестве дополнительных средств для контроля симптомов БА применяются теофиллины длительного высвобождения и некоторые антиаллергические средства. Особое место занимает АСИТ.
Объем базисной терапии определяется тяжестью бронхиальной астмы, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии.
Детям с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой базисная терапия не показана, а при персистирующем легком течении заболевания назначают кромогликат натрия или недокромил натрия, или антилейкотриеновые препараты, или малые дозы ингаляционных кортикостероидов. Роль кромогликата натрия и недокромила натрия в длительной терапии БА у детей в соответствии с мнением экспертов GINA ограничена, особенно у детей дошкольного возраста. Однако интернациональная группа экспертов–педиатров признала положительный терапевтический эффект кромогликата натрия при бронхиальной астме у детей. Преимуществом использования кромогликата натрия или недокромила в базисной терапии БА у детей является высокий профиль безопасности этих препаратов. В последние годы появились убедительные данные об эффективности базисной терапии БА антилейкотриеновыми препаратами (монтелукаст, зафирлукаст) как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами или кромонами.
Наиболее выраженной противовоспалительной активностью обладают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), действующие в основном локально. Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. В то же время они способны подавлять как острое, так и хроническое аллергическое воспаление. Противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов связан с их способностью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать синтез Т–лимфоцитами противовоспалительных цитокинов, увеличивать экспрессию b2–адренорецепторов. Отмечаемое под воздействием ингаляционных кортикостероидов обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов бронхиальной астмы и способствует достижению ремиссии. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей.
При легкой персистирующей и среднетяжелой бронхиальной астме у детей рекомендуется использовать низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, при тяжелом течении болезни средние и высокие дозы ИГКС. В новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA 2006) при отсутствии эффекта от низких и средних доз ИГКС рекомендуется назначать ИГКС совместно с длительнодействующими b2–агонистами (ДД b2–агонистами), что позволяет достигать лучшего контроля БА и предупреждения обострений заболевания без повышения дозы ИГКС (уровень доказательства А) [1]. Уровень доказательства «А» соответствует самой высокой степени доказательств и основан на многочисленных рандомизированных сравнительных плацебо–контролируемых исследованиях. Терапия препаратами с фиксированной комбинацией ИГКС и b2–агонистами длительного действия имеет более высокую терапевтическую эффективность, оказывает более выраженное противовоспалительное и бронхорасширяющее действие по сравнению с одновременным применением двух препаратов в отдельных ингаляторах и имеет преимущество в качестве базисной терапии. Доказанный синергизм действия ингаляционных кортикостероидов и ДД b2–агонистов позволяет добиваться контроля за заболеванием без увеличения дозы ИГКС. Это привело к созданию комбинированных препаратов, содержащих в одном ингаляторе ИГКС и ДД b2–агонист.
На сегодня известны два препарата с фиксированной комбинацией: будесонид + формотерол (Симбикорт) и флютиказон + сальметерол (Серетид).
Будесонид + формотерол (Симбикорт) выпускается в виде порошкового ингалятора Турбухалер, каждая доставленная доза которого содержит 160 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола или 80 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола. Препарат применяется у детей старше 6 лет по 1–2 ингаляции 1–2 раза в сутки.
Необходимо отметить, что формотерол относится к быстро и длительно действующим бронхолитикам с сильным воздействием на b2–адренорецепторы мускулатуры дыхательных путей. В то же время на сердечные рецепторы формотерол действует в 10 раз слабее фенотерола, поэтому риск нежелательного воздействия на миокард при использовании формотерола низкий. Благодаря быстроте наступления эффекта и длительности действия препарата формотерол предлагается использовать как по необходимости (при развитии приступа), так и для длительного регулярного приема в сочетании с кортикостероидной терапией.
Однако рекомендации врача по использованию постоянной дозы препарата, так называемый фиксированный режим дозирования не позволяют больному изменять дозу препарата без консультации с врачом. Поэтому при ухудшении или улучшении состояния пациента изменение дозы базисного препарата отсрочено во времени. В связи с этим международные руководства обращают внимание на возможность использования «гибкого» подхода к режиму дозирования, регулируемому в зависимости от особенностей течения БА. Сочетание фармакологических свойств будесонида и формотерола в одном ингаляторе, а именно выраженный противовоспалительный и длительный, но быстрый бронхорасширяющий эффект, позволяют использовать эту комбинацию в качестве базисной терапии, а также при ухудшении состояния для поддержания контроля симптомов бронхиальной астмы. При гибком регулируемом режиме дозирования при ухудшении бронхиальной астмы доза того же препарата временно увеличивается и снижается до поддерживающей при стабилизации состояния. Возможность использования такой схемы дозирования не только повышает эффективность лечения, но и значительно улучшает качество жизни пациентов, а также сотрудничество пациента с врачом. Использование порошкового ингалятора турбухалера не вызывает трудностей у детей и дошкольного возраста, и у более старших детей.
Эффективность и безопасность Симбикорта Турбухалера были продемонстрированы в многочисленных мультицентровых исследованиях, проводимых как за рубежом, так и в нашей стране. Так, анализ данных по безопасности Симбикорта в режиме гибкого дозирования в сравнении с фиксированными дозами (2 ингаляции 2 раза в сутки) в 7 крупных исследованиях, проведенных в различных странах [Haughney J, Buhl R., 2004] у 10000 пациентов в возрасте от 6 лет и старше показал, что гибкое дозирование Симбикорта сравнимо по переносимости с фиксированными дозами. При этом Симбикорт достоверно эффективнее снижал количество обострений астмы, улучшал показатели функции легких, хорошо переносился пациентами. Сравнение эффективности Симбикорта в режиме гибкого дозирования с фиксированными дозами для контроля симптомов астмы и функции легких у пациентов в возрасте 6 лет и старше, проведенное Moretti A., Canonica G.W. et al. (2003) продемонстрировало, что при назначении Симбикорта в режиме гибкого дозирования отмечался более эффективный контроль над симптомами бронхиальной астмы, несмотря на более низкое количество принимаемого препарата в сравнении с фиксированными дозами. Кроме того, отмечалось улучшение функции легких при назначении Симбикорта в режиме гибкого дозирования, сравнимое с эффективностью назначения фиксированных доз. Авторы делают вывод, что Симбикорт в режиме гибкого дозирования обеспечивает прием адекватной дозы препарата в нужное время для поддержания контроля симптомов астмы.
Многоцентровое несравнительное открытое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности Симбикорта в режиме гибкого дозирования, проведенное в крупных пульмонологических клиниках России (кафедра детских болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, НЦЗД РАМН, Респираторный центр ДОКБ г. Ростов–на–Дону), а также наши собственные данные показали, что комбинированная терапия низкими дозами ИГКС и ДД b2–агонистами приводит к существенному снижению симптомов бронхиальной астмы, улучшению функции внешнего дыхания с первых дней лечения, сопровождается улучшением физической активности ребенка – важнейшей составляющей качества жизни ребенка.
Назначение препарата в дозе 160 мкг будесонида + 4,5 мкг формотерола 1 раз в сутки является высокоэффективным у детей со среднетяжелым течением заболевания. У большинства детей с тяжелой бронхиальной астмой этой дозы недостаточно. В этом случае используется режим «гибкого» подбора дозы. Назначение препарата два раза в сутки достоверно улучшает функцию внешнего дыхания и приводит к исчезновению симптомов бронхиальной астмы. В последующем доза препарата вновь может быть уменьшена за счет снижения частоты приема до 1 раза в сутки.
Адекватная базисная (контролирующая) терапия, безусловно, снижает частоту приступов, однако в случаях обострения бронхиальной астмы необходимо своевременное назначение комплексной терапии с подключением бронхоспазмолитических средств. Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют b2–агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
b2–агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениии b2–агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности b2–адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы); при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению приступа БА в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций b2–агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.
В последние годы для купирования брохообструкции с успехом используют и формотерол, обладающий достаточно быстрым и длительным бронходилатирующим действием.
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3–рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества b2–адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М–холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.
Комбинированный препарат Беродуал сочетает 2 механизма действия: стимуляцию b2–адренорецепторов и блокаду М–холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей.
Теофиллин, обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной, активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование теофиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация теофиллина в плазме составляет 8–15 мг/л. Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диаррея), сердечно–сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики, макролиды, фторхинолоны или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса теофиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.
В настоящее время теофиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b2–агонистов короткого действия и М–холинолитиков. Детям назначают теофиллин в микстуре из расчета 5–10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции теофиллин назначают в/в капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно теофиллин детям вводить не рекомендуется, т.к. болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.
При использовании бронхолитиков предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования b2–агонистов более 3–4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении b2–агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжелым течением заболевания.
Тяжелый затянувшийся приступ БА лечат в условиях стационара. Проводят инфузионную терапию, в/в водят симпатомиметики, глюкокортикоиды. Возможен пероральный прием глюкокортикоидов. При необходимости больного переводят на ИВЛ.
Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать пероральный и ингаляционный пути введения. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.
В детской аллергологической практике аллерген–специфическая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения бронхиальной астмы, поллиноза и др. и заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно–значимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Тh2 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG–антител. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения в период ремиссии заболевания при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, при отсутствии возможности элиминировать причинно–значимые аллергены из окружающей больного среды.
Таким образом, выбор лечения БА должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. Большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в «астма–школе».
Диспансерное наблюдение за течением БА у детей проводится в амбулаторных условиях педиатром, пульмонологом и аллергологом. Регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода заболевания. В период ремиссии при легкой бронхиальной астме осмотр врача осуществляется один раз в 6 месяцев, при среднетяжелой – 1 раз в 3 месяца. Частота текущих консультаций при тяжелом течении болезни определяется индивидуально.
Вакцинация детям с бронхиальной астмой должна проводиться согласно национальному календарю прививок во внеприступный период заболевания, однако больных с тяжелой астмой лучше прививать в условиях дневного стационара.
Исходы бронхиальной астмы у детей определяются многими факторами, среди которых главное значение придается тяжести течения заболевания и адекватной терапии. Нельзя, однако, не заметить, что к понятию «выздоровление» при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при бронхиальной астме представляет, по существу, лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.

Литература
1. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Мизерницкий Ю.Л и соавт Клиническая эффективность и безопасность Симбикорта при лечении бронхиальной астмы у детей 6–12 лет
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Национальный институт сердца, легких крови. Пересмотр 2005 г.
3. Макарова И.В.. Разумовская Т.Н. и соавт Эффективность и безопасность Симбикорта используемого в режиме гибкого дозирования у детей 6–12 лет страдающих бронхиальной астмой. РМЖ, т.14, №19, 2006,с.1–5
4. Научно–практическая программа «Бронхиальная астма у детей. Лечение и профилактика». Москва 2006.
5. Цой А.Н., Демидова Г.В., Архипов В.В. Многоцентровое, сравнительное исследование эффективности и безопасности симбикорта турбухалер по сравнению с рутинной противастматической терапией у больных со стабильным течением бронхиальной астмы. Пульмонология 1, 2004 Стр. 83–86
6. Agelfort L, Pedersen S Importance of training for correct Turbuhaler use in preschool children. Acta Paediatr 1998; 87: 842–847
7. Ericsson K, Bantje TA, Huber R, Borg S, Andersson F. Symbicort Turbuhaler is more cost effective than fluticasone diskus in the treatment of asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001;163(5 Pt 2 Suppl):A863.
8. Ericsson K, Rosenhall L, Borg S, Andersson F . Budesonide/formoterol in a single inhaler (Symbicort(R)) reduces healthcare costs compared with separate inhalers in the treatment of asthma over 12 months. International Journal of Clinical Practice 2003;57(8):662–7.
9. Haughney J, Buhl R. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol (Symbicort(R)) is as well tolerated as fixed dosing: data from over 10,000 asthma patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004; 169(Suppl7): A88.
10. Moretti A, Canonica GW, Sanguinetti CM, Mangrella M, Stabilini M, CAST Study Team. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol controls asthma symptom severity and maintains lung function with a lower overall dose than fixed dosing: results of an Italian study. European Respiratory Journal 2003; 22(Suppl 45): 259s, P1703.
11. National Heart, Lung and Blood Institute. Chapter 8. Socioeconomics. In: Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD: US
12. Tal A., Simon G., Vermeulin GH et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pulmonol 2002; 34 (5): 342–350

источник