Меню Рубрики

Пожилой больной с бронхиальной астмой страдающий также ишемической

В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%. Течение данного заболевания у таких пациентов имеет ряд особенностей.

С возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические изменения. Именно они определяют особенности клинического течения и трудности диагностики БА, а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.

Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно.

Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большинства больных с БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья. Заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.

Чрезвычайно редко отмечаются атопические формы заболевания. У пожилых пациентов с БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной.

Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, табачного дыма приводит к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких. Но не следует забывать, что у лиц пожилого возраста хроническая обструктивная болезнь легких может сочетаться с БА.

Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть недостаточность левого желудочка. Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Вследствие отсутствия адекватного лечения развивается ремоделирование стенки бронхов, более выраженными становятся нарушения бронхиальной проходимости, что обусловливает большую частоту среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста.

Однако следует помнить и о том, что у пожилых пациентов трудно не только установить диагноз БА, а и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха.

Одной из важнейших особенностей БА пожилого и старческого возраста служит так называемая полиморбидность, т. е. наличие у большинства пациентов от 4 до 6 заболеваний. Чаше всего это сердечно-сосудистая, урологическая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта. Все это утяжеляет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.

Нередко у больных гериатрического профиля при обострении БА быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что в свою очередь усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ишемической болезни сердца или гипертонической болезни. Указанные особенности течения БА у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий.

Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных с БА пожилого и старческого возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.

Ингаляционная терапия при обструктивных заболеваниях легких, к которым в первую очередь относится БА, имеет ряд преимуществ. Так, благодаря ингаляционному введению глюкокортикостероидов открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается вероятность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. При ингаляционном пути введения глюкокортикостероидов существенно снижается общая доза препарата, необходимая для достижения терапевтического эффекта.

Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:

  • дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
  • дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом;
  • порошковые ингаляторы;
  • небулайзеры.

В Европе ДАИ используют примерно в 80% случаев. На остальные 20% приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием) и очень малая часть – на небулайзеры.

Необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить вероятность оседания препарата в ротоглотке. При неправильной технике ингаляции большую часть дозы глюкокортикостероида пациент может выдохнуть в окружающую среду или она осядет в ротоглотке, что чревато местным раздражающим эффектом, развитием кандидоза полости рта или побочными системными эффектами вследствие всасывания со слизистой оболочки ротоглотки в кровь.

Неправильная техника ингаляции – частая проблема, обусловливающая плохую доставку лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и повышающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, т. к. при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличиваются затраты на лекарственные препараты. Такая ситуация наиболее характерна для больных с БА пожилого возраста.

Для пожилого человека с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, слабостью дыхательной мускулатуры, нередко – дискоординацией движений чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство. На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние, помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция), скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60-90 л/мин. Обычный ДАИ для оказания эффекта требует гораздо меньшей скорости вдоха – 25-30 л/мин.

Вместе с тем более 70% пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора и другими сложностями выполнения ингаляции. Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.

Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, получил название ДАИ Легкое Дыхание. Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха – 10-25 л/мин и отличается очень простой техникой применения. Этим ингалятором очень легко пользоваться: надо открыть крышку, сделать вдох и закрыть крышку ингалятора.

ДАИ Легкое Дыхание позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции – это пациенты пожилого возраста и дети.

Выброс дозы аэрозоля из ДАИ Легкое Дыхание происходит автоматически при вдохе пациента. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха, т. е. в период, составляющий всего 9% от общей продолжительности вдоха (Н.А. Вознесенский, 2005).

ДАИ Легкое Дыхание – это бесфреоновые препараты сальбутамола (Саламол-Эко Легкое Дыхание) и беклометазона дипропионата (Беклазон-Эко Легкое Дыхание).

Беклазон-Эко Легкое Дыхание отличается стабильностью дозирования (100 или 250 мкг в 1 вдохе), содержит 200 доз, производится в бесфреоновой форме, отличается простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.

J. Lenney и соавт. (2000) провели исследование у 100 пациентов с БА, которым были даны инструкции по использованию и технике выполнения семи различных ингаляционных устройств, и предложили выбрать наиболее предпочтительные. 91% пациентов отдали предпочтение и показали хорошую технику применения при использовании ингаляционных устройств, активируемых вдохом – Легкое Дыхание и Аутохалер.

Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае – дистальные бронхи), т. е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.

M. Aubier и соавт. (2001) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут (Беклазон-Эко Легкое Дыхание) столь же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор Беклазон-Эко Легкое Дыхание обеспечивает эффективное и экономически выгодное лечение.

При проведении исследования по сравнению применения Беклазона-Эко Легкое Дыхание и флутиказона дипропионата у пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения нами (2004) было установлено, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказона дипропионат, отдают предпочтение применению Беклазона-Эко Легкое Дыхание в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата.

Таким образом, активируемый вдохом ДАИ Легкое Дыхание обладает важным преимуществом – простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы Легкое Дыхание являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов и в первую очередь – для пожилых больных и детей.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) в пожилом и старческом возрасте составляет от 1,8 до 14,5% в популяции. В большинстве случаев заболевание начинается в детстве. У меньшего числа больных (4%) симптомы болезни впервые появляются во второй половине жизни.
БА в преклонном возрасте имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности диагностики БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играет их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов. В статье приведены причины гиподиагностики БА, наиболее частые причины респираторных симптомов у пожилых пациентов, детально рассматриваются диагностика и лечение БА у пациентов пожилого и старческого возраста. Особое внимание уделяется комбинированным препаратам, повышающим эффективность терапии тяжело протекающей БА.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пожилой и старческий возраст, диагностика и лечение пациентов.

Для цитирования: Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 2016. № 16. С. 1102–1107.

Для цитирования: Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 2016. №16. С. 1102-1107

Features of asthma in elderly patients
Emelyanov A.V.

North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, St. Petersburg

The prevalence of bronchial asthma (BA) in elderly and senile patients ranges from 1.8 to 14.5%. In most cases, disease manifestation is observed in childhood. First appearance of symptoms in the second half of life is observed in few patients (4%),
BA in elderly patients has important features associated with involutive changes of respiratory system and morphological features of the disease. Elderly patients have poorer quality of life, are hospitalized and die more often than young people. BA diagnostic difficulties are caused by multimorbidity and decrease of perception of symptoms. So it is important to assess pulmonary function with test for reversibility of obstruction. BA underdiagnosis is one of the reasons for its inadequate treatment. BA management includes important parts — patients teaching, assessment of comorbidity, drug interactions and side effects. The paper presents reasons for BA underdiagnosis, most common causes of respiratory symptoms in elderly patients, diagnosis and treatment of BA in elderly patients. Special attention is paid to combined preparations, increasing the efficiency of treatment of severe forms.

Key words: bronchial asthma, elderly and senile patients, diagnosis and treatment of patients.

For citation: Emelyanov A.V. Features of asthma in elderly patients // RMJ. 2016. № 16. P. 1102–1107.

В статье освещены особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

1%) возрасте (поздняя астма) [7, 8].
Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [2, 3]. Среди 250 тыс. больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками оказания неотложной помощи при развитии обострений [9].

Диагностика бронхиальной астмы
Диагностика БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется вовсе [10]. Возможные причины этого приведены в таблице 1.
Восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено [12]. Вероятно, это связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом, диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушением ощущения увеличенной респираторной нагрузки [8, 13]. Пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний (табл. 2). Более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья [14].


Показано, что почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [15]. Наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, катаракта, остеопороз, респираторные инфекции [16, 17]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют клиническую картину астмы.
Большое значение для постановки правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез болезни и жизни пациента. Следует обращать внимание на возраст начала заболевания, причину появления его первых симптомов, характер течения, отягощенную наследственность, профессиональный и аллергологический анамнез, наличие курения, прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих болезней (табл. 3).

В связи с трудностью интерпретации клинических симптомов при постановке диагноза большое значение имеют результаты объективного обследования, позволяющие установить наличие признаков бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких, сопутствующие заболевания и оценить их выраженность.
К обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости служит снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1 2%) и уровень FeNO как маркера эозинофильного воспаления дыхательных путей имеют высокую чувствительность, но среднюю специфичность [18]. Их повышение может наблюдаться не только при астме, но и при других заболеваниях (например, при аллергическом рините). Напротив, нормальные значения этих показателей могут наблюдаться у курильщиков, а также пациентов с неэозинофильной астмой [25].
Таким образом, результаты исследований маркеров воспаления дыхательных путей при диагностике БА должны обязательно сопоставляться с клиническими данными.
Показано, что выраженность бронхиальной гиперреактивности к метахолину, уровень FeNO, эозинофилов и нейтрофилов мокроты и крови у пациентов с БА старше и моложе 65 лет существенно не различаются. Больные пожилого возраста характеризовались более выраженными признаками ремоделирования стенки бронхов (по данным компьютерной томографии) и признаками нарушения функции дистальных бронхов (по результатам импульсной осциллометрии и величине FEF 25–75) [20]. Предполагается, что эти изменения связаны как со старением легких, так и с морфологическими нарушениями, обусловленными астмой.
Аллергологическое обследование пациентов важно для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы. Показано, что атопическая БА у пожилых встречается реже, чем у молодых [20]. Это отражает возрастную инволюцию иммунной системы.
Вместе с тем показано, что у 50–75% больных старше 65 лет имеется гиперчувствительность как минимум к одному аллергену [26, 27]. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, шерсти кошек, плесневых грибов и тараканов [27–29]. Эти данные свидетельствуют о важной роли аллергологического обследования (анамнез, кожные пробы, определение аллерген-специфического иммуноглобулина E в крови, провокационные тесты) больных пожилого возраста для выявления возможных триггеров обострений астмы и их элиминации.
Для диагностики сопутствующих заболеваний (см. табл. 2) у больных пожилого и старческого возраста должны выполняться клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости в 2-х проекциях и придаточных пазух носа, электрокардиограмма (ЭКГ), по показаниям – эхокардиография [7].
Основные факторы, затрудняющие диагностику БА в пожилом и старческом возрасте, указаны в таблице 4.

Читайте также:  Препараты от гриппа для больных астмой

Течение бронхиальной астмы
Особенность течения БА у пожилых заключается в том, что она труднее контролируется. Больные чаще обращаются за медицинской помощью и имеют более высокий риск госпитализации по сравнению с пациентами молодого возраста (в 2 и более раз). Заболевание значительно снижает качество жизни и может явиться причиной летального исхода. Известно, что около 50% смертей при астме наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста [11, 30, 31]. Одной из причин неблагоприятного течения БА в этой группе выступает депрессия [32].
Примерно у половины пожилых с БА, как правило имеющих в анамнезе курение, отмечается сопутствующая ХОБЛ [33]. По данным компьютероной томографии грудной клетки у них выявляется эмфизема легких и в отличие от больных с изолированной ХОБЛ чаще (52%) отмечается гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам и высокий уровень FeNO [33, 34].

Лечение бронхиальной астмы
Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности (включая физическую нагрузку), показателей функции легких, предупреждение обострений и побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности [19].
Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, контроль астмы, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений. В нескольких исследованиях показано, что с возрастом увеличивается число ошибок при использовании ингаляторов и снижается восприятие правильности их применения [35, 36]. В связи с этим оценка ингаляционной техники и, при необходимости, ее коррекция должны проводиться во время каждого визита пожилых пациентов к врачу.
Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов. Ступенчатое лечение БА в пожилом и страческом возрасте не отличается от такового у молодых [19]. Особенностью пожилых являются сопутствующие заболевания, необходимость одновременного приема нескольких препаратов и снижение когнитивной функции, уменьшающее приверженность лечению и увеличивающее число ошибок при использовании ингаляторов.
При лечении пожилых пациентов с БА ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), чувствительность к которым c возрастом не снижается. Эти препараты показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 и более раз в неделю [19].
ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность [37, 38]. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта, реже – пищевода. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для профилактики больной должен полоскать рот водой и принимать пищу после каждой ингаляции.
Предупреждают развитие побочных эффектов использование спейсеров большого объема и порошковых ингаляторов. Больным, получающим высокие дозы ИГКС, рекомендуется принимать препараты кальция, витамин D3 и биcфосфонаты для профилактики и лечения остеопороза [19].
Важным методом предупреждения побочных эффектов служит также использование минимально возможной дозы ИГКС. Уменьшить дозу ИГКС позволяет их комбинация с β2-агонистами длительного действия (ДДБА): формотеролом, сальметеролом и вилантеролом. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из этих препаратов в отдельности [39]. В последние годы созданы фиксированные комбинации (табл. 5). Они более удобны, улучшают приверженность больных лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками [19]. В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования комбинации ИГКС/Формотерол как для поддерживающей терапии (1–2 ингаляции 1–2 раза в день), так и для купирования симптомов БА по требованию [40–42]. Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения [43, 44].

Необходима осторожность при использовании β2-агонистов больными пожилого и старческого возраста, имеющими сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти препараты необходимо назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ (интервал Q-T) и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться [45].
В последние годы получены убедительные доказательства, что ДДБА (сальметерол, формотерол и др.) должны использоваться у больных БА только в сочетании с ИГКС [19].
Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст и монтелукаст) обладают противовоспалительной активностью. По влиянию на симптомы астмы, частоту обострений и функцию легких они уступают ИГКС. В некоторых исследованиях показано, что терапевтическая эффективность зафирлукаста с возрастом снижается [46, 47].
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, хотя и в меньшей степени, чем ДДБА, усиливают действие ИГКС [48]. Показано, что монтелукаст, назначаемый вместе с ИГКС, улучшает результаты лечения пожилых с БА [49, 50]. Отличительной особенностью антилейкотриеновых препаратов является хороший профиль безопасности и высокая приверженность лечению.
Комбинация ИГКС/антагонисты антилейкотриеновых рецепторов может быть альтернативой ИГКС/ДДБА у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и высокий риск развития побочных эффектов при назначении ДДБА (нарушения сердечного ритма, гипокалиемия, удлинение интервала Q–T на ЭКГ и др.).
Единственным длительно действующим холинолитиком для лечения тяжелой БА, зарегистрированным в настоящее время в РФ, является тиотропия бромид. Показано, что его назначение в дополнение к ИГКС/ДДБА увеличивает время до первого обострения и оказывает умеренное бронхолитическое действие [51]. Показано, что тиотропия бромид улучшает показатели функции легких и сокращает потребность в сальбутамоле у пациентов с ХОБЛ в сочетании с БА, получающих ИГКС [52].
В регистрационные клинические исследования включались пациенты 12 лет и старше, в т. ч. и пожилые, имеющие сопутствующие заболевания. Хороший профиль безопасности препарата [51, 53] свидетельствует о возможности его использования для лечения астмы у людей преклонного возраста.
Омализумаб – гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина E, зарегистрированное для лечения тяжелой атопической БА. Назначаемый в дополнение к ИГКС/ДДБА и другой терапии, этот препарат снижает частоту обострений, госпитализаций и обращений за неотложной помощью, уменьшает потребность в ИГКС и пероральных глюкокортикоидах. Эффективность и безопасность омализумаба у людей моложе и старше 50 лет была одинаковой [54, 55], что свидетельствует о возможности его применения у пациентов пожилого возраста.
Зарегистрированные недавно моноклональные антитела против интерлейкина (ИЛ) 5 (меполизумаб и реслизумаб) показаны при лечении тяжелой эозинофильной БА [56, 57]. Эффективность и безопасность этих средств у больных старше и моложе 65 лет была сходной. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной возможности их применения у пациентов пожилого и старческого возраста без дополнительной коррекции дозы.
Среди лекарственных средств для купирования симптомов астмы у пожилых основное место занимают ингаляционные бронхолитики (β2-агонисты и холинолитики короткого действия). Прием таблетированных теофиллинов и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов (табл. 6). Из-за потенциальной токсичности они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [8, 11].

При недостаточной бронхолитической активности β2–адреномиметиков быстрого действия (сальбутамола и др.) их сочетают с холинолитиками.
Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента, при недостаточном его обучения и невыполнении инструкций по применению [35, 59].
Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, активируемые вдохом (например, турбухалер и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться.
Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [19].
К сожалению, неправильное лечение БА является частой проблемой у больных пожилого и старческого возраста. В нескольких исследованиях показано, что 39% пациентов не получают никакой терапии и лишь 21–22% используют ИГКС [7, 60]. Чаще всего препараты не назначались в группе больных, которые наблюдались врачами общей практики и семейными врачами, в отличие от тех, кто лечился у пульмонологов и аллергологов [61]. Многие пациенты пожилого и старческого возраста сообщали о проблемах общения с врачами [11].
Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играют их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов.

источник

а) приступообразный надсадный кашель

б) свистящее дыхание с удлиненным выдохом

д) значительное количество гнойной мокроты

Наиболее информативным объективным клиническим признаком для диагностики локализованной формы бронхоэктатической болезни является

а) укорочение перкуторного тона

г) мелкопузырчатые влажные хрипы

д) локализованные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы

Для приступа бронхиальной астмы характерно

а) развитие чаще в ночное время

д) «дистанционные» свистящие хрипы

У пожилого больного с бронхиальной астмой и аденомой предстательной железы для купирования приступа не рекомендуются

Пожилой больной с бронхиальной астмой, страдающий также ишемической болезнью сердца и стенокардией, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Периодически отмечаются желудочковые экстрасистолы, имеются симптомы сердечной недостаточности ПА стадии. Данному больному для купирования приступа бронхиальной астмы предпочтительнее назначить

б) эуфиллин внутривенно капельно в сочетании с гидрокортизоном и аспаркамом

д) эуфиллин внутривенно струйно в сочетании со строфантином

Самой частой причиной хронического легочного сердца является

б) деформация грудной клетки

в) первичная легочная гипертензия

д) рецидивирующая эмболия ветвей легочной артерии

Для туберкулезного плеврита характерно

а) серозно-фибринозный характер экссудата

б) геморрагический характер экссудата

г) преобладание нейтрофилов и эозинофилов в экссудате

д) преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости

Наиболее удобным в амбулаторных условиях методом введения бронхоспазмолитических средств, позволяющим подобрать оптимальную дозировку препарата, является

Среди холинолитиков эффективнее всего устраняет бронхоспазм, воздействуя на рецепторы бронхиального дерева, и вызывает наименьшее число побочных реакций

Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена: 1. бронхоспазмом; 2. воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов; 3. закрытием просвета бронхов вязким секретом; 4. спадением мелких бронхов на выдохе

а) если правильный ответ 1,2 и 3

б) если правильный ответ 1 и 3

в) если правильный ответ 2 и 4

г) если правильный ответ 4

д) если правильный ответ 1,2,3 и 4

Больная, страдающая бронхиальной астмой и гипертонической болезнью, жалуется на появление сухого кашля. Она принимает тайлед и капотен ежедневно и беротек при затрудненном дыхании 1-2 раза в неделю. Вероятнее всего, появление кашля вызвано приемом

г) сочетанием тайледа и беротека

д) недостаточной дозой тайледа для купирования приступа

Молодой женщине с бронхиальной астмой атопического генеза назначен обзидан в минимальной дозе по поводу вегето-сосудистой дистонии с тахикардиальным синдромом. Больная уехала на дачу, где через 5 дней развился приступ удушья. Вероятнее всего приступ удушья вызван

в) инфицированием респираторным вирусом

г) недостаточной дозой обзидана

1.095.Женщина 69 лет предъявляет жалобы на слабость, потерю аппетита, сонливость, подавленное настроение, иногда спутанность сознания. Такое состояние около недели. Начало заболевания ни с чем не связывает. В анамнезе — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. При осмотре: небольшой цианоз губ, кожа сухая, температура тела 37,2 °С. АД 140/85 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, усиленный П тон над аортой. ЧСС 80 в 1 мин. В легких — равномерно ослабленное дыхание справа от угла лопатки. В остальных отделах — дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Ваш предположительный диагноз

б) рак неясной локализации

в) внебольничная пневмония

г) гипертоническая болезнь — ухудшение течения

д) ишемическая болезнь сердца, острая сердечная недостаточность

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Рост аллергических заболеваний, и в частности бронхиальной астмой (БА), является общепризнанным фактом.

В ряд актуальных проблем в настоящее время вошли вопросы диагностики и лечения БА у лиц старшего возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы, ряд вопросов сочетанного течения БА и ИБС остается нерешенным. Трудности, возникающие при ведении таких пациентов, могут быть условно разделены на диагностические и лечебные. Диагностические затруднения связаны прежде всего с тем обстоятельством, что начало бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста зачастую имеет клинически стертую картину, без типичных приступов экспираторного удушья.

Выступающая у ряда больных на первый план пароксизмальная одышка, в том числе и провоцируемая физическими усилиями, существенно сближает клинику бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. В этих сложных ситуациях большое значение приобретают дополнительные диагностические признаки: неоднократное обнаружение эозинофилов в мокроте (препарат должен быть окрашен по Романовскому-Гимзе), эффект от пробной терапии с использованием глюкокортикоидов (преднизолон, бекотид), наличие стойкой гипергистаминемии.

К особенностям сочетания БА и ИБС относится и тот факт, что именно легочное заболевание, как правило, на протяжении длительного времени, вплоть до развития декомпенсированного легочного сердца, обусловливает доминирующую симптоматику (кашель, одышка, приступы удушья). Сопутствующая ИБС зачастую протекает малосимптомно, а имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки нередко трактуется как плеврогенный или дискогенный.

Определенные диагностические ограничения имеет и электрокардиография, поскольку наличие сопутствующей патологии в легких у некоторых больных затрудняет или даже делает невозможным однозначную трактовку регистрируемых ЭКГ-изменений. Так, существенные затруднения встречает врач при анализе изменений конечной части желудочкового комплекса (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 и, или, во II-III и aVF-отведениях) в период обострения бронхиальной астмы.

В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз прежде всего между преходящей гемодинамической перегрузкой правых отделов сердца на высоте приступа удушья и развитием очаговых повреждений сердечной мышцы, протекающих под клинической «маской» обострения бронхиальной астмы. Если же при этом имеет место болевой синдром в области сердца, а анамнестические данные свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах миокарда, то диагностические трудности еще более возрастают.

Наш опыт свидетельствует, что в подобных ситуациях коронарный генез выявляемых остро возникающих ЭКГ-изменений может быть поставлен под сомнение на основании следующих критериев: быстрый, в течение 1-3-х суток, полный регресс изменений на ЭКГ при уменьшении частоты и тяжести приступов удушья; параллельное обнаружение преходящих ЭКГ-признаков дилатации и перегрузки правых отделов сердца; отсутствие характерной гиперферментемии при повторных исследованиях активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, термостабильной фракции лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.

При отсутствии же у больных БА клинических свидетельств ангинозной формы ишемической болезни сердца, анамнестических указаний на перенесенные достоверные инфаркты миокарда предлагаются следующие информативные ЭКГ-критерии коронарной недостаточности: нарушение проводимости в системе левой ножки пучка Гиса (полная и неполная блокада левой ножки, блокада передней и задней ветвей левой ножки); отклонение электрической оси сердца влево с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях; отклонение электрической оси сердца вправо с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST.

В левых грудных отведениях, особенно если при этом в отведении aVL имеется комплекс типа «qR» с отрицательным зубцом Т; постоянная или пароксизмальная форма мерцания предсердий, если при этом отсутствуют иные причины аритмии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и т.д.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ранняя, политопная, спаренная, залповая).

Читайте также:  Бронхиальная астма первая стадия

Практическая значимость представленных выше ЭКГ-критериев в диагностике коронарной недостаточности у больных бронхиальной астмой возрастает еще и потому, что существуют известные ограничения использования нагрузочных проб, и в частности велоэргометрии. Как показали наши исследования, даже у больных с медикаментозно контролируемой бронхиальной астмой проведение велоэргометрического теста не позволяет зачастую в полной мере решить диагностические задачи.

Так, при проведении нагрузочных проб у 24 больных бронхиальной астмой в фазе клинической ремиссии в 17 случаях нам не удалось достигнуть субмаксимальной частоты сердечных сокращений или же выявить характерные изменения конечной части желудочкового комплекса из-за возникновения во время велоэргометрии генерализованного бронхоспазма.

Не меньшие трудности встречаются в работе врача при выборе рациональной медикаментозной терапии у больных с сочетанием БА и ИБС. При этом в первую очередь следует учитывать тот факт, что широко используемые в лечении БА лекарственные препараты могут усугубить течение коронарной недостаточности. Например, эуфиллин и другие производные метилксантина повышают потребность миокарда в кислороде и обладают определенным аритмогенным эффектом.

Это положение в полной мере оказывается верным и в отношении симпатомиметиков. Именно поэтому указанные препараты либо совсем не используются, либо применяются с большими ограничениями в практике работы кардиологических отделений. Вместе с тем они являются средством выбора в терапии обострении бронхиальной астмы, что делает весьма сложным определение их роли и места в рамках комбинированного медикаментозного лечения больных, страдающих БА и ИБС.

Нам представляется необходимым в этой связи отметить, что высказываемое предположение о неблагоприятном влиянии указанных препаратов на сердце у больных БА в период обострения заболевания, в том числе и у лиц старшего возраста с сопутствующей ИБС, в известной степени преувеличено. Неблагоприятное воздействие на миокард оказывают в первую очередь само обострение бронхиальной астмы и развивающаяся тяжелая аллергическая реакция (мы наблюдали некоронарогенные некрозы миокарда в период обострения БА), и в значительно меньшей степени лекарственные средства, используемые для их лечения.

Установлено, что терапевтический (бронхолитический) эффект эуфиллина наблюдается при его концентрации в крови, составляющей 10-20 мкг/мл, в то время как побочное кардиотоксическое (в частности, аритмогенное) действие препарата отмечается при значительно более высоком его содержании — свыше 35 мкг/мл. Столь высокая концентрация эуфиллина достигается обычно только при внутривенном струйном введении препарата. Именно поэтому все большее внимание привлекает опыт капельного введения эуфиллина по специально разработанной методике, позволяющей не только достигнуть и поддержать в крови терапевтическую концентрацию препарата, но и избежать ее передозировки.

С этой целью больному капельно в течение 15-20 мин вводится эуфиллин из расчета 6 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. В последующем повторно с интервалом в 4-6 ч препарат вводится в дозе 5 мг/кг массы тела. При таком подходе к использованию эуфиллина у больных бронхиальной астмой в период обострения, как правило, не наблюдается серьезных побочных эффектов и достигается максимальное терапевтическое действие.

Применение «селективных» В2-симпатомиметиков в дозированных ингаляторах (беротек, вентолин) в среднем до 6-8 ингаляций в сутки обычно не проводит к развитию каких-либо осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Не оказывало кардиотоксического эффекта и внутривенное капельное введение в период астматического состояния симпатомиметика ипрадола — эффективно воздействующего на течение обострения БА симпатомиметика.

Наблюдаемые у больных БА в период обострения заболевания разнообразные, преимущественно суправентрикулярные нарушения сердечного ритма, как было отмечено нами, у большинства больных не имеют прямой связи с использованием симпатомиметиков, а скорее обусловлены характерными для БА чертами патогенеза (явлениями ваготонии, нарушением внутриклеточного метаболизма кальция).

Именно это обстоятельство диктует определенную терапевтическую сдержанность в отношении использования симпатомиметиков для купирования обострений бронхиальной астмы у лиц старшего возраста, тем более если у них диагностируется сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Это связано не только с вероятной опасностью кардиотоксического эффекта, но и с тем, что у лиц старшего возраста бронходилатирующее действие симпатомиметиков в значительной степени снижено.

В таких случаях целесообразно более раннее назначение глюкокортикоидов, причем используются как ингаляционный (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.), так и парентеральный (преднизолон, метипред) пути введения. Наш опыт свидетельствует, что при ухудшении состояния больных, страдающих БА и ИБС (особенно лиц среднего и пожилого возраста), целесообразно уже в первые дни назначать или увеличивать поддерживающую дозу глюкокортикоидных препаратов, если они принимали их ранее.

Подобный подход к лечению позволяет добиться более быстрого купирования обострения БА, предотвратить обострение ИБС и избежать развития осложнений, сопровождающихся поражением сердца, в том числе ятрогенных.

Касаясь вопроса терапии ИБС у лиц с сопутствующей БА, следует прежде всего отметить, что часто используемые в клинической практике у больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторы даже в небольших дозах отрицательно влияют на состояние бронхиальной проходимости, вызывая тяжелые обострения бронхиальной астмы вплоть до развития астматических состояний.

В этой связи врачу приходится решать довольно сложные вопросы: насколько целесообразно назначение препаратов этого класса в период обострения ИБС при стабильном, медикаментозно контролируемом течении БА, а также стоит ли продолжать базисную терапию бета-адреноблокаторами у больных ИБС (особенно у лиц, получающих их в связи с прогностически угрожаемыми аритмиями) при присоединении (возникновении) бронхиальной астмы?

Случаи развития тяжелых обострений бронхиальной астмы вплоть до астматического состояния, обусловленные применением бета-адреноблокаторов, встречаются, пока достаточно часто. Несмотря на это данные препараты по-прежнему продолжают назначать больным БА в качестве «первой помощи» при развитии преходящих нарушений ритма сердца (пароксизмальная форма мерцания предсердий, экстрасистолическая аритмия) и эпизодических повышениях артериального давления.

Подобные подходы к лечению недопустимы, тем более что в распоряжении врачей сейчас имеется довольно большой арсенал лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и даже благотворно воздействующих на течение самой БА (например, антагонисты кальция). Так, при рецидивирующих, преимущественно суправентрикулярных, нарушениях ритма сердца препаратами выбора следует считать верапамил (изоптин, финоптин); при наличии сопутствующей системной артериальной гипертензии — нифедипин (коринфар, адалат), норваск.

Абсолютно противопоказано применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, индерал, анаприлин и др.). С большой осторожностью (относительное противопоказание) следует назначать больным ишемической болезнью сердца с сопутствующей бронхиальной астмой «кардиоселективные» бета-адреноблокаторы (талинолол или корданум, метопролол или спесикор), неселективные бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен, пиндолол и др.).

Вместе с тем практика показывает, что у части больных бронхиальной астмой отмечаются пароксизмальные нарушения сердечного ритма — пароксизмальная форма мерцания предсердий, политопная экстрасистолическая аритмия, рефрактерные к проводимому лечению различными антиаритмическими препаратами или их комбинациями. Это заставляет терапевта вновь возвращаться к решению вопроса о целесообразности назначения бета-адреноблокаторов. Именно в этих сложных клинических ситуациях иногда, и прежде всего в период стойкой ремиссии БА, возможно и только при отсутствиии эффекта от антиаритмических препаратов иных групп пробное назначение так называемых «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов (корданума, спесикора).

Однако перед их назначением обязательно проведение пробы на индивидуальную чувствительность к препарату. С этой целью у больного определяют исходное состояние бронхиальной проходимости (пневмотахометрия выдоха, проба Тиффно — Вотчала), затем он принимает сублингвально 1/2 таблетки рекомендуемого препарата, и в последующем каждые 15 мин в течение 1 ч оценивается состояние бронхиальной проходимости с расчетом так называемого коэффициента бронхоконстрикции (Кбр).

В случае снижения Кбр более чем на 15% от исходного уровня применение «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов у конкретного больного нецелесообразно, поскольку это связано с большой вероятностью развития обострения БА. При отсутствии значимой динамики анализируемых показателей бронхиальной проходимости (Кбр) менее 15%) в ходе медикаментозной пробы возможно назначение препарата в плановом порядке при условии тщательного контроля за состоянием функции внешнего дыхания и клиническим течением БА.

При развитии, несмотря на указанные предостережения, обострения бронхиальной астмы самым действенным является отмена используемого препарата. Но ввиду необходимости купирования серьезных нарушений сердечного ритма, на наш взгляд, более целесообразно на короткое время уменьшить дозу бета-адреноблокатора до полного стихания обострения бронхиальной астмы или применить лекарственные средства, которые могли бы уменьшить или устранить данное побочное действие проводимого антиаритмического лечения.

Из бронхолитических средств в этих ситуациях можно применять лишь те, которые лишены аритмогенного действия. Таковыми на сегодняшний день являются только глюкокортикоиды как для парентерального так и для ингаляционного применения. В последующем, после достижения отчетливого антиаритмического эффекта, необходимо найти приемлемую альтернативу «кардиоселективным» бета-адреноблокаторам для проведения противорецидивного антиаритмического лечения (изоптин, аймалин, хинидин и др.).

Наряду с этим приходится принимать во внимание и возможность аритмогенного эффекта сердечных гликозидов, неоправданно широко используемых в настоящее время в терапии обострений БА. Опасность развития дигиталисных аритмий у больных бронхиальной астмой заметно выше, чем в группе больных кардиологического профиля. Это обусловлено тем, что при обострении БА присутствует ряд факторов, приводящих к электрической нестабильности миокарда, — транзиторная гипоксемия на высоте приступа удушья, ваготония, нарушения функционирования «кальциевых каналов» с повышением внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим сердечные гликозиды у данной категории больных должны применяться с осторожностью и по строгим показаниям.

Вместе с тем практика показывает обратное — сложилось ошибочное представление, что всем больным БА, даже молодого возраста, обязательно наряду с эуфиллином следует вводить и коргликон. Однако очевидно, что у большинства больных нет необходимости использования гликозидов, так как лишь у ограниченного числа пациентов имеют место случаи обострения бронхиальной астмы с проявлениями застойной сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Изложенные факты далеко не исчерпывают всей сложности проблемы сочетанного течения БА и ИБС, однако они, по нашему мнению, заостряют внимание врачей на необходимость строгой индивидуализации лечения этих двух тяжелых страданий. Только тщательный анализ особенностей клинического течения заболеваний, обязательный учет результатов дополнительных методов исследований и максимально щадящий режим назначения медикаментов в количественном и качественном отношении позволят добиться удовлетворительных результатов при лечении больных, страдающих как бронхиальной астмой, так и ишемической болезнью сердца.

источник

Пожилой больной с бронхиальной астмой, страдающий также ишемической болезнью сердца и стенокардией, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. б) эуфиллин внутривенно капельно в сочетании с гидрокортизоном и аспаркамом

Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено, с трудом дошел до дома, при этом испытывал сильную боль в колене при вынесении голени вперед. Коленный сустав утолщен, определяется жидкость в суставе. Попытка бнаружить симптом «баллотирования надколенника» вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Наиболее вероятно, что у больного б) перелом надколенника

Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено. Из-за сильной боли в колене с трудом дошел до поликлиники. При осмотре: коленный сустав утолщен, определяется наличие жидкости в суставе, попытка обнаружить симптом «баллонирования надколенника» вызывает резкую боль, поднять выпрямленную ногу больной не может. Что из перечисленного наиболее вероятно? б) перелом надколенника

Поздний коревой круп проявляется б) в период «угасания» высыпаний

Показанием к введению бикарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе является в) дыхание Куссмауля

Показанием к лечению интерфероном при хроническом активном гепатите является наличие в крови маркеров активности вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипер--глобулинемией а) правильно

Показанием к проведению пробы с Т3 является а) подозрение на диффузный токсический зоб

Показанием к хирургическому лечению при бронхоэктатической болезни является б) наличие бронхоэктазов в пределах одной доли, осложненных кровотечением

Показаниями для направления больного с язвенной болезнью к хирургу с целью решения вопроса с хирургическом лечении являются б) язва желудка, не рубцующаяся более 4 месяцев от начала клинических проявлений, включая проведенное лечение в течение 6 недель

Показаниями для подавления лактации являются а) гангренозная форма мастита б) любая форма мастита с рецидивирующим течением г) абсцедирующая форма мастита д) стремительное прогрессирование мастита

Показаниями для постоянной кардиостимуляции являются а) атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи — Эдамса – Стокса б) рефрактерная сердечная недостаточность на фоне полной атриовентрикулярной блокады с частотой сердечных сокращений 50 в минуту

Показаниями для прекращения велоэргометрической пробы у больного стенокардией является а) горизонтальная депрессия сегмента ST более 2 мм б) пароксизм желудочковой тахикардии в) снижение систолического артериального давления на 25-30% от исходного

Показаниями для применения гепарина при ДВС-синдроме являются а) I фаза ДВС-синдрома в) наличие признаков нарушения кровообращения в конечностях

Показаниями для проведения теста на толерантность к глюкозе являются наличие у пациента а) жажды и полиурии б) упорного фурункулеза д) ожирения

Показаниями для трансфузии эритроцитарной массы являются а) снижение гемоглобина до 60 г/л без проявлений сердечной недостаточности в) снижение гемоглобина до 90 г/л с проявлениями сердечной недостаточности

Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных c острым бронхитом являются все перечисленное

Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом активном гепатите являются Все перечисленное

Показаниями к оперативному лечению острого легочного нагноения являются все перечисленное

Показаниями к электроимпульсной терапии являются а) фибрилляция и трепетание желудочков в) пароксизм мерцания предсердий, сопровождающийся быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью г) желудочковая тахикардия, резистентная к медикаментозной терапии

Показатель детской (младенческой) смертности определяет б) смертность детей до 1 года

Показатель детской смертности определяется как б) (число умерших детей в возрасте до 1 года)/ (число родившихся живыми)1000

Показатель перинатальной смертности определяется как б) (число новорожденных, родившихся мертвыми + число новорожденных, умерших в первые 0-6 суток)/ (общее число новорожденных (живых и мертвых))1000

Показатель рождаемости рассчитывается как а) (число родившихся живыми за год)/ (среднее число населения)1000

Показатель смертности рассчитывается как а) (число умерших за год)/ (среднее число населения)1000

Поликистозная почка – это б) двусторонняя кистозная дисплазия почек

Полипоз носа нередко сочетается а) с бронхиальной астмой

Полное удвоение почки – это в) удвоение чашечно-лоханочной системы почки, при котором мочеточники имеют раздельные устья

Полный эффект при лечении инталом следует ожидать в) через 2-4 недели

Положение больного при проведении искусственного дыхания в) горизонтальное с умеренно запрокинутой головой

Положительный инотропный эффект допамина при острой циркуляторной недостаточности определяется а) воздействием на 1-адренорецепторы

Понятие «пищевая идиосинкразия» включает ВСЕ ВЕРНО

Понятие нестабильной стенокардии включает б) увеличение частоты длительности и интенсивности приступов стенокардии в течение последнего месяца в) приступы стенокардии, возникшие в первые дни (или недели) острого инфаркта миокарда г) частые, недавно (в течение 4 недель) возникшие приступы стенокардии

Понятию маскированной депрессии соответствует в) отсутствие двигательной и психической заторможенности, слабая выраженность депрессивного аффекта, его место занимают соматические жалобы

Поражение легких при узелковом периартериите включает а) развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией в) легочные васкулиты с кровохарканьем и тяжелой одышкой

Поражение плечевого сплетения может возникать ВСЕ ВЕРНО

Поражения зрительного нерва при рассеянном склерозе проявляются ВСЕ ВЕРНО

Пороговая доза для развития острой лучевой болезни составляет в) 2 Гр

После быстрого внутривенного введения 4 мл 0.05% раствора прозерина у больного развилась резкая брадикардия и появилось обильное слюнотечение. Что нужно срочно ввести больному для устранения описанной симптоматики? б) атропин

После вскрытия перитонзиллярного абсцесса края раны следует б) раздвинуть корнцангом

После гастрэктомии следует предполагать б) В12-дефицитную анемию

После гемотрансфузии флакон с остатками трансфузионной среды необходимо хранить в) 48 часов

После длительной стирки у женщины 66 лет, ранее жаловавшейся на периодическое затуманивание зрения, появились боли в правом виске и надбровье, тошнота, правый глаз покраснел, зрение его ухудшилось. в) острый приступ глаукомы

После измерения отпечатков, полученных при исследовании 10-граммовым грузом, оказалось, что внутриглазное давление составляет 35 мм рт. ст. Оцените уровень офтальмотонуса б) повышенное внутриглазное давление

Читайте также:  Ингаляционные средства при бронхиальной астме

После облучения мужских гонад наиболее характерными изменениями являются б) гипоспермия

После операции полипотомии носа б) весьма вероятно повторное появление полипов в носовых ходах через 2-3 года

После появления признаков отделения плаценты роженица потужилась, рождения последа не произошло. Врач должен б) применить приемы Абуладзе и Креде — Лазаревича

После проведения пробы с ингаляцией беротека показатель ОФВ1 у больного повысился на 24% от исходного. Проба с беротеком считается а) положительной

После рассечения кожи обнажение трахеи производится а) тупым инструментом

После родов внутриматочный контрацептив можно вводить ВСЕ ВЕРНО

После такой микротравмы могут возникнуть а) гнойная язва роговицы б) посттравматический кератит

Послеродовый мастит а) обычно вызывается золотистым стафилококком

Послеродовый мастит а) развивается при инфицировании сосков во время кормления ребенка б) рассматривается как заболевание, обусловленное госпитальной инфекцией

Постановка кожных проб с бактериальными аллергенами противопоказана а) в фазе обострения заболевания б) в первые дни после наступления ремиссии в) в первые 2 недели после наступления ремиссии г) если пациент в ближайшие 36 часов принимал антигистаминные препараты

Постгерпетические невралгии чаще встречаются г) у взрослых

Постоянный мочевой катетер промывается раствором антисептика б) 2 раза в сутки

Пострадавший 24 лет, электросварщик, доставлен в кабинет цехового врача после электротравмы, сопровождавшейся кратковременной потерей сознания.в) необходима госпитализация больного

потребление хлористого н атрия б) неправильно

Появление кровавой рвоты и жидкого черного стула у больного может быть обусловлено а) синдромом Мэллори – Вейса б) язвой 12-перстной кишки в) варикозным расширением вен пищевода

Появление опоясывающего лишая может быть спровоцировано а) назначением кортикостероидов б) применением цитостатиков г) злокачественными новообразованиями

Появление сосудистого рисунка на ожоговой поверхности является характерным признаком б) глубокого ожога

Появлению вросшего ногтя способствуют а) ношение тесной обуви б) неправильная стрижка ногтей

Правила применения ингаляционных бронхолитиков (типа беротека) включают б) быстрый вдох препарата в) задержку дыхания после вдоха на 10 с е) медленный выдох ж) встряхивание ингалятора перед употреблением

Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением нижнегрудинных позвонков является в) положение на животе с подкладыванием подушки под грудь и голову

Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением таза является а) положение на спине с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями с подкладыванием валика под коленные суставы

Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением нижнегрудинных позвонков является в) положение на животе с подкладыванием подушки под грудь и голову

Правильным положением при транспортировке пострадавшего с повреждением таза является а) положение на спине с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями с подкладыванием валика под коленные суставы

Правом страховой медицинской организации являются все перечисленные права, кроме б) свободного выбора медицинских учреждений, не имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования

Предменструальный синдром относят к легкой форме а) при наличии 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации б) при значительной выраженности 1-2 симптомов

Предполагаемый срок родов может быть определен ВСЕ ВЕРНО

Предположение о нефролитиазе может возникнуть при наличии а)макрогематурии б) микрогематурии в) пиурии д) почечной колики е) тупых болей в поясничной области

Предпочтительным донором костного мозга для лечения больного острой лучевой болезнью являются б) родные братья или сестры

Предрасполагающими факторами к возникновению острых синуситов являются ВСЕ ВЕРНО

Преждевременные роды — это роды в период а) от 28 до 38 недель

Прекращение приема лекарства, на фоне которого развился острый интерстициальный нефрит, может привести к обратному развитию почечных повреждений а) правильно

Преобладание в клинической картине аффективных расстройств наиболее характерно б) для циклотимии

Препарат сигетин в лечении беременных с поздним токсикозом используется б) для профилактики и лечения гипоксии плода

Препаратами выбора для снятия болевого синдрома при болезни Бехтерева являются б) нестероидные противовоспалительные препараты

Препаратами выбора при лечении неспецифического язвенного колита являются б) салазопрепараты

Препаратами выбора при лечении узелкового периартериита являются а) цитостатические препараты в комбинации с глюкокортикоидами

Препаратом выбора в данной ситуации является в) лидокаин

Препаратом выбора в лечении хламидийного уретрита является а) доксициклин

Препаратом выбора для коррекции гипотонии у больного с низким артериальным давлением и преренальной азотемией является а) допамин

Препаратом выбора для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме является б) фентоламин

Препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции является б) метронидазол

Препаратом выбора при истинном кардиогенном шоке является а) допамин

Препаратом выбора при купировании острого отека гортани у взрослых с нарушением дыхания и распространенных уртикарных высыпаниях на коже туловища является а) адреналин

Препаратом, нормализующим моторику желудка и применяемым для лечения рефлюкс-эзофагита, является г) церукал

Преренальная острая почечная недостаточность встречается ВСЕ ВЕРНО

Прерывание беременности по медицинским показаниям можно рекомендовать женщине, подвергшейся облучению, в следующем случае б) при поглощенной дозе на плод более 0.50 Гр

Пресистолический ритм галопа может появляться при всех перечисленных состояниях, за исключением г) митрального стеноза, осложненного мерцательной аритмией

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в начальном периоде экстрацеребральной закупорки внутренней сонной артерии проявляются а) кратковременной слабостью в гетеролатеральных конечностях и онемением в них в) афатическими расстройствами г) снижением зрения на один глаз

Преходящие нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие а) эмболии мозговых сосудов б) тромбоза крупных сосудов при наличии хорошо развитой сети коллатерального кровообращения г) стеноза экстрецеребральных сосудов головы или интрацеребральных сосудов и присоединения падения артериального давления

Преэклампсия а) может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в) требует комплексной многокомпонентной терапии

При абсцедировании фурункула следует применять б) удаление некротического стержня и рассечение кожи в зоне стержня в) применение гипертонических растворов г) УФО на область раны

При абсцедирующей пневмонии у алкоголиков прорыв гнойника в бронх по сравнению с общей популяцией больных наблюдается б) позже

При алкогольной полиневропатии б) возникают расстройства болевой и температурной чувствительности по типу «перчаток» и «носков» в) часто снижается мышечно-суставное чувство

При аллергии к яйцам возможна перекрестная аллергия а) к куриному мясу г) к вакцинным препаратам

При аллергическом отеке гортани от воздействия ингаляционного аллергена могут наблюдаться ВСЕ ВЕРНО

При амбулаторном обследовании пожилого пациента, страдающего сахарным диабетом, при применении экспресс-тестов (диагностические полоски анализа мочи и крови) получены следующие результаты: глюкозурия — 2.5%, протеинурия — 1.5 г/л, бактериурия — +++, относительная плотность мочи — 1018, гликемия — 12 ммоль/л, концентрация мочевины крови — 12 ммоль/л. Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии почечной недостаточности а) правильно

При амебиазе чаще всего поражаются в) терминальный отдел тонкой кишки г) толстая кишка

При анафилактической форме астматического статуса а) показано введение адреналина в) необходима интенсивная кортикостероидная терапия д) целесообразно введение эуфиллина и антигистаминных препаратов

При анестезии пальца по Оберсту – Лукашевичу а) предварительно накладывается жгут на основание пальца б) инъекции проводятся из двух точек на тыльно-боковых поверхностях основной фаланги в) вводится 1% раствор новокаина в объеме 6-10 мл г) анестезия наступает через 5-10 минут

При антидромной суправентрикулярной тахикардии (с широким комплексом QRS) на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта противопоказаны в) верапамилг) сердечные гликозиды

При аортальном стенозе максимальная интенсивность систолического шума может регистрироваться в области верхушки сердца а) правильно

При артрозах боли в суставах носят «механический характер», то есть возникают при нагрузке на больной сустав а) правильно

При аспирационной пневмонии у алкоголиков наиболее частым возбудителем является в) bacteroides fragilis

При аспириновой астме противопоказаны а) теофедрин б) антастман г) микстура Кватера

При аспириновой астме следует избегать пищевых добавок б) желтого цвета

При аускультации во время приступа бронхиальной астмы выявляются а) сухие свистящие хрипы б) ослабленное дыхание г) удлинение выдоха

При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается в) сухие хрипы

При безуспешной попытке дефибрилляции у больного с мелковолновой фибрилляцией желудочков следует б) с помощью массажа сердца и введения в центральную вену адреналина перевести фибрилляцию в крупноволновую форму, повторить попытку дефибрилляции

При биопсии почки у больного выявлен мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При лечении этого больного показано б) сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками

При болезни Бехтерева нередко отмечаются висцеральные проявления. Среди них наиболее характерны а) поражения глаз б) аортрит и недостаточность аортальных клапанов г) амилоидоз почек

При болезни Рейтера помимо суставов нижних конечностей часто вовлекаются в процесс межпозвонковые сочленения б) правильно

При бронхолегочной форме муковисцидоза может наблюдаться все перечисленное

При варке рыбы аллергенность белков а) повышается

При варке яиц аллергенность белка б) снижается

При введении иглы во время постановки внутрикожной пробы а) срез иглы направлен вверх

При вдыхании паров хлора и аммиака может наблюдаться а) рефлекторный спазм сосудов с развитием гипертензивного синдрома б) химический ожог верхних дыхательных путей в) бронхоспазм

При венозном кровотечении из нижних конечностей целесообразно б) наложить давящую повязку проксимальнее и дистальнее места повреждения

При верхней трахеостомии горизонтальный разрез выполняется на уровне а) 2-3 кольца трахеи

При витилиго используются а) псорален внутрь б) псорален местно в) ультрафиолетовое облучение

При витилиго могут поражаться любые участки кожи а) правильно

При внезапной смерти на ЭКГ чаще всего регистрируется б) фибрилляция желудочков

При внутривенной урографии для хронического пиелонефрита наиболее характерно б) деформация чашечно-лоханочного «дерева» в) спазм шеек чашечек

При внутримышечном введении лекарства в бедро шприц необходимо держать б) под углом

При возникновении одонтогенного гайморита необходимо а) удалить причинный кариозный зуб, а затем начать лечение гайморита

При врожденной гидроцефалии б) отмечается расхождение швов черепа, определяемое на рентгенограмме в) определяется выбухание большого родничка г) при перкуссии черепа отмечается «звук разбитого горшка»

При врожденной косолапости наблюдаются а) нарушение осанки б) нарушение походки г) омозолелость кожи на наружном крае стопы (натоптыши) д) деформация костной основы стопы с образованием новых суставных поверхностей

При врожденном вывихе бедра или дисплазии тазобедренного сустава необходимо а) наблюдение и лечение у детского ортопеда

При вспышке очаговой пневмонии в коллективе двумя наиболее вероятными возбудителями являются б) легионелла в) микоплазма

При вторичном сиифилисе могут иметь место следующие клинические проявления а) гепатит б) периостит в) папулы на ладонях и подошвах г) увеит

При вывихе плеча сроки иммобилизации конечности составляют б) 3-4 недели

При выполнении коникотомии голова б) запрокидывается

При выявлении острого холецистита показано г) экстренная госпитализация в хирургический стационар

При выявлении у взрослого пациента выпадения прямой кишки необходимо а) консервативное лечение

При выявлении у пациента глюкозурии в первую очередь необходимо а) определить уровень глюкозы крови натощак

При выяснении причины механической желтухи тремя наиболее информативными инструментальными методами являются в) ультразвуковое исследование г) ретроградная холангиопанкреатография д) лапароскопическая холеграфия

При гематомном типе кровоточивости в первую очередь следует думать а) о гемофилии

При геморрагическом инсульте б) общемозговые симптомы преобладают над очаговыми г) симптомы появляются после волнения или переутомления

При геморроидальном кровотечении на догоспитальном этапе больному необходимо а) постельный режим б) местно холод (пузырь со льдом, подмывание холодной водой) в) тампоны с гемостатической губкой д) применение гемостатических препаратов общего действия

При генерализованном судорожном припадке не показаны г) кофеин-бензоат натрия д) наркотические анальгетики

При гиперкинетической форме детского церебрального паралича а) преобладает атетоидный гиперкинез б) на 1-м месяце жизни имеется мышечная гипотония в) со 2-го месяца жизни характерны колебания мышечного тонуса

При гнойных гайморитах промывание верхнечелюстной пазухи во время пункции можно производить а) физиологическим раствором б) раствором фурацилина

При гонорее могут поражаться а) предстательная железа б) семенные пузырьки г) придаток яичка

При гриппозном энцефалите ВСЕ ВЕРНО

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита операция тонзиллэктомии а) настоятельно рекомендована

При декомпенсированном стенозе гортани необходимо а) проведение трахеостомии немедленно или интубация

При демпинг-синдроме целесообразно а) исключение сладких продуктов в) питание твердой и относительно трудно перевариваемой пищей д) частое дробное питание

При диабетической полиневропатии а) рано развиваются нарушения вибрационной чувствительности и снижение ахилловых рефлексов в) боли могут нарастать под влиянием тепла и в покое

При диабетическом кетоацидозе выявляются все перечисленные нарушения, за исключением в) снижения липолиза

При диагнозе «ущемленная грыжа» на догоспитальном этапе необходимо д) ничего из перечисленного

При диагностике брюшного тифа в первые дни заболевания следующие бактериологические исследования могут быть неинформативными б) серологическое исследование крови в) исследование фекалий на посев г) исследование мочи на посев

При диагностике вирусного энцефалита а) в цереброспинальной жидкости обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз г) в периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ

При диагностике церебрального арахноидита б) на обзорных краниограммах выявляются признаки внутричерепной гипертензии в) решающее значение имеет пневмоэнцефалография

При дифтерии б) налеты и пленки переходят с поверхности миндалин на слизистую оболочку небных дужек г) пленки с трудом отделяются от поверхности миндалин, оставляя эрозивные поверхности

При дифференциальной диагностике хронической и острой почечной недостаточности в пользу ХПН будут свидетельствовать все перечисленные признаки, за исключением е) нормальных размеров почек

При диффузном пневмосклерозе преимущественно возникают а) нарушения легочной вентиляции по рестриктивному типу

При измерении внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова необходимо сначала обезболить роговицу б) правильно

При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности основным учетным документом является в) листок нетрудоспособности

При изучении инфекционной заболеваемости основным учетным документом является а) экстренное извещение об острозаразном заболевании

При инсульте нецелесообразна перевозка больных в стационар из дома ВСЕ ВЕРНО

При интоксикации сердечными гликозидами оправдано использование а) дифенина б) лидокаина в) солей калия

При интоксикации сердечными гликозидами целесообразно использовать а) дифенилгидантоин б) лидокаин в) соли калия

При инфекционном эндокардитепроцесс локализован в сердечно-сосудистой системе,и возбудитель попадает в сердце только гематогенным путем. Попаданию возбудителя в кровь чаще всего способствуют а) инвазивные исследования и операции на сердце и сосудах б) эндоскопические исследования (урогенитальные, хирургические) в) зубные процедуры (экстракция, глубокое сверление) д) постоянные венозные катетеры е) частые внутривенные вливания

При использовании седуксена для купирования эпилептического статуса возможно а) угнетение дыхания б) снижение артериального давления г) брадикардия

При использовании тиопентала-натрия существует опасность б) угнетения дыхания в) снижения АД

При исследовании болевой чувствительности ВСЕ ВЕРНО

При исследовании внутриглазного давления пальпаторным методом пациент должен смотреть в) вниз

При исследовании внутриглазного давления пальпаторным методом пациент смотрит вниз. Указательные пальцы вашей правой и левой руки на коже верхнего века должны быть расположены б) отступя 10-15 мм от ресничного края века

При исследовании глубоких рефлексов а) необходимо добиваться возможно более полного расслабления исследуемой конечности б) следует удары молоточком наносить с одинаковой силой г) обращается внимание на их выраженность и симметричность

При исследовании индекс Тиффно у пациента оказался 69% от должной величины. Какова оценка результата? а) норма

При исследовании мощности выдоха с помощью пневмотахометра показатель определяют в) как среднее из 3-х попыток

При исследовании функции внешнего дыхания об обструкции бронхов свидетельствуют б) снижение МВЛ г) снижение индекса Тиффно

При исследовании функции внешнего дыхания у больных бронхоэктатической болезнью преобладают б) рестриктивные нарушения

При истерическом припадке в) отсутствует непроизвольное мочеиспускание г) не бывает ушибов, прикусов языка

При ишемическом инсульте б) наиболее часто заболевают люди старше 40-летнего возраста в) очаговые симптомы чаще преобладают над общемозговыми

При какой клинической рефракции пациент может без напряжения аккомодации выполнять работу на расстоянии 33 см от глаза? в) при миопии в 3.0D

источник