Меню Рубрики

Повышение качества жизни пациентов с бронхиальной астмой

Реформа системы здравоохранения, которая предусматривает перенос акцентов на стационарзамещающие технологии как более привлекательные для пациента и экономически выгоднее для государства. Эффективность применения небулайзер-терапии при лечении больных.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Факторы риска развития, триггеры бронхиальной астмы. Участие медицинской сестры в диагностике заболевания. Использование небулайзеров в лечении. Пикфлоуметрия и обучение пациента самоконтролю. Благоприятное воздействие спелеокамер, противопоказания.

дипломная работа [185,3 K], добавлен 27.06.2014

Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.

реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015

Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.

реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012

Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.

курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014

Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.

дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012

Этиология и патогенез хронического бронхита и бронхиальной астмы, их клиническая картина, отличительные особенности, причины возникновения и развития. Комплексы лечебной физкультуры, применяемые для больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.

курсовая работа [39,1 K], добавлен 09.04.2010

Сбор объективных данных о состоянии больного бронхиальной астмой. Оформление амбулаторной карты: паспортные данные, жалобы. Анамнез: факторы развития заболевания пациента, объективный статус. Осмотр больного, лабораторное обследование, диагноз, терапия.

презентация [276,7 K], добавлен 17.03.2016

Характеристика методов лечения больных бронхиальной астмой: этиотропная терапия, неспецифическая десенсибилизация, гистаминофизиотерапия и акупунктура. Особенности профилактики бронхиальной астмы, которая должна быть построена по принципу диспансеризации.

реферат [21,1 K], добавлен 17.04.2010

Сущность здравоохранения в современном глобализованном мире. Отношения врача и пациента в психиатрической практике. Стигматизация психических больных в медицине. Синергия качества жизни и социальной психиатрии: сфера оптимизации. Проблемы лечения.

презентация [443,6 K], добавлен 05.02.2014

Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.

дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Cегодня одной из глобальных проблем мирового здравоохранения становится бронхиальная астма (БА). Согласно данным Международного конгресса по астме (США, 2004), в мире зарегистрировано более 300 млн пациентов с этой болезнью.

Cегодня одной из глобальных проблем мирового здравоохранения становится бронхиальная астма (БА). Согласно данным Международного конгресса по астме (США, 2004), в мире зарегистрировано более 300 млн пациентов с этой болезнью. БА является наиболее распространенным хроническим заболеванием детского возраста, частота которого в развитых странах составляет 4—12%. В России распространенность БА среди детей достигает 5—10% [1].

В настоящее время БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [2], которое проявляется:

  • обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
  • эпизодами кашля, свистящих хрипов, экспираторной одышки, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;
  • повышенной гиперреактивностью дыхательных путей.

Для БА характерны прогрессирующее развитие хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, а также склонность к рецидивирующему течению. Поэтому основными целями терапии БА у детей являются [3, 4]:

  • достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;
  • предотвращение обострения БА;
  • поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам;
  • поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития;
  • исключение побочных эффектов противоастматических средств;
  • предотвращение связанной с БА смертности.

Хронический характер течения БА, необходимость длительной фармакотерапии, невозможность выполнения определенных видов физических нагрузок, ограничения в выборе профессии и социальной активности оказывают существенное негативное влияние на качество жизни детей с БА [5, 6, 7, 8, 9].

Оценка качества жизни в медицине зачастую является конечным критерием оценки эффективности лечения, выбора препарата, успешности реабилитационных мероприятий. Это, несомненно, согласуется с провозглашенной ВОЗ концепцией непрерывного совершенствования качества медицинской помощи.

Главной целью терапии астмы сегодня является достижение и поддержание контроля над заболеванием — достижение следующих показателей:

  • минимальная выраженность (в идеале — отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
  • минимальные (нечастые) обострения;
  • отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;
  • минимальная потребность (в идеале — отсутствие) в применении β2-агониста (по мере необходимости);
  • отсутствие ограничений активности, в том числе физической;
  • суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20 %;
  • нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;
  • минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Неадекватное лечение БА у детей приводит к сохранению воспалительных изменений в бронхах с персистенцией бронхиальной обструкции, утяжелением течения заболевания.

Согласно данным исследования AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe), проведенного в семи западно­европейских странах для оценки качества лечения астмы у 2800 взрослых и детей с БА различной степенью тяжести, только у 5% пациентов достигнут контроль над заболеванием.

По данным исследования GOAL [12], пациенты, страдающие БА, имеют заниженные представления об уровне возможного контроля над заболеванием и готовы примириться с низким качеством жизни и недостаточно эффективным лечением. Также в данном исследовании было установлено, что основное влияние на качество жизни пациентов с БА оказывает отсутствие контроля над астмой, независимо от степени тяжести заболевания.

В рамках многоцентрового популяционного исследования ИКАР (Исследование качества жизни в России, 2004) выявлена зависимость большинства параметров качества жизни детей, страдающих БА, от демографических показателей (пол и возраст ребенка, профессиональная занятость, образование, семейный статус родителей), от выраженности симптомов заболевания и степени контроля над ним. При этом впервые были определены среднепопуляционные значения показателей качества жизни здоровых детей РФ [13].

Поскольку в настоящее время не существует методов и лекарственных средств, способных полностью излечить БА, изучение влияния терапии на качество жизни детей, страдающих БА, является очень актуальным.

С этой целью в отделении стацио­нарозамещающих технологий ГУ НЦЗД РАМН было обследовано 35 детей (группа I) в возрасте от 6 до 18 лет с установленным диагнозом БА. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов группы I

При поступлении все пациенты не имели контроля над заболеванием, т. е. в течение последних 4 нед до начала обследования отмечались обострения БА, среднее значение которых составило 5,71 ± 2,39, при этом 19 пациентов (54,3%) имели более 4 обострений в месяц. У 26 пациентов (74,3%) отмечались ночные симптомы заболевания, среднее значение составило 2 ± 1,98. Средняя потребность в применении β2-агонистов короткого действия в сутки за последнюю неделю составила 2,11 ± 0,85 ингаляции. Среднее значение показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) равнялось 78,7 ± 2,88%, а суточной лабильности бронхов — 22,6 ± 3,83%.

В отделении было проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), аллергологическое (сбор данных аллергологического анамнеза, постановка кожных скарификационных проб с аллергенами, определение общего уровня иммуноглобулина (Ig) E), уровней IgG, IgA, IgM.

Для оценки качества жизни детей использовался «Вопросник оценки статуса здоровья детей» (а также русифицированный аналог вопросника Child Health Questionnaire). Проводилось одновременное, но раздельное анкетирование детей и взрослых. Все детские формы вопросника заполнялись в ходе интервью, родители заполняли вопросник самостоятельно. В качестве специализированного вопросника для оценки качества жизни детей с БА была использована официальная русскоязычная версия PAQLQ.

Всем пациентам данной группы была назначена базисная противовоспалительная терапия в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания. В зависимости от вида противовоспалительной терапии дети были разделены на две подгруппы: Iа — 20 пациентов, которые получали комбинированный препарат Серетид (содержащий ингаляционный кортикостероид флутиказона пропионат и длительно действующий β2-агонист салметерола ксинафоат), и Iв — 15 пациентов, получавших только ингаляционный кортикостероид беклометазона дипропионат в виде монотерапии (см. табл. 1).

На фоне назначенной противоастматической терапии были отмечены следующие изменения в клиническом течении болезни. У 55% пациентов подгруппы Iа через 1 мес лечения комбинированным препаратом Серетидом был достигнут контроль над заболеванием, у остальных 45% больных отмечались достоверное (по сравнению с исходными значениями) уменьшение количества обострений, ночных симптомов и снижение потребности в приеме β2-агонистов быстрого дейст­вия (p 0,05).

Необходимо отметить, что при сравнении показателей специфического качества жизни пациентов обеих подгрупп (рис.) было выявлено достоверное повышение показателей, отражающих объем повседневной активности, выраженность основных симптомов БА, а также интегративного показателя качества жизни у пациентов, получавших комбинированную терапию Серетидом (p Рисунок. Показатели специфического качества жизни пациентов группы I

Таким образом, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, страдающих БА, зависит от вида проводимой противовоспалительной терапии. Назначение современных комбинированных препаратов (Серетид) способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием и улучшению качества жизни пациентов и их родителей по сравнению с монотерапией ингаляционными кортикостероидами (беклометазона дипропионат).

Дети, страдающие аллергическими заболеваниями, особенно БА, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций (ОРИ), поскольку многочисленными исследованиями установлено, что респираторные, особенно вирусные, инфекции могут приводить к обострениям и неконтролируемому течению БА [3, 17, 18]. По данным ВОЗ, в 6% случаев грипп является причиной летальных исходов, около 60% случаев смерти связано с вирусассоциированными болезнями, такими как пневмонии, бронхиты, синуситы, отиты, энцефалопатия, БА.

Грипп особенно опасен для детей и взрослых с хроническими болезнями, особенно для детей, длительно получающих кортикостероиды, существенно ухудшая состояние бронхов, затрудняя наступление ремиссии [19, 20].

Несмотря на то что по рекомендации ВОЗ все пациенты с БА должны ежегодно быть вакцинированы против гриппа независимо от формы и тяжести течения заболевания и проводимой лекарственной терапии, на практике это пока не осуществляется. Единственным противопоказанием для прививок против гриппа является наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций на белок куриного яйца [22].

В настоящее время БА является прямым показанием для иммунизации против гриппа, особенно детей, так как эти пациенты являются группой особого риска по развитию осложнений после гриппа [23].

Для оценки влияния современных схем иммунопрофилактики ОРИ и гриппа на качество жизни детей, страдающих БА, нами было обследовано 20 детей с установленным диагнозом БА, у которых в анамнезе отмечались частые ОРИ, провоцировавшие обострения астмы. Данные пациенты составили группу II, их клиническая характеристика представлена в табл. 2.

Таблица 2.
Клиническая характеристика пациентов группы II

При анализе частоты ОРИ и обострений астмы за прошедший год было отмечено, что каждая ОРИ вызывала обострение БА (8,05 ± 0,82 за год, ежемесячно в осенне-зимне-весенний период).

Все пациенты данной группы за последние 4 нед до начала обследования не имели контроля над заболеванием, т. е. за указанный период у них отмечались обострения БА, среднее значение которых составило 3,9 ± 0,55. Средняя потребность в применении β2-агонистов короткого действия в сутки за последнюю неделю составила 0,65 ± 0,24 ингаляции; среднее значение показателя ОФВ1 — 79,65 ± 6,12%, а суточной лабильности бронхов — 12,75 ± 4,69%.

Пациентам была назначена базисная противовоспалительная терапия комбинированным препаратом Серетидом в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания. Вакцинация от гриппа современной вакциной Инфлювак была проведена через 3 мес от начала противоастматической терапии, при достижении всеми пациентами контроля над БА. Местных и общих реакций на введение вакцины Инфлювак у пациентов не было. В течение 2 нед после вакцинации пациенты данной группы находились под нашим наблюдением, обострений основного заболевания не отмечалось. Суточная лабильность бронхов (по данным пикфлоуметрии, регистрируемых в индивидуальных дневниках самоконтроля) не превышала 20%. Помимо противогриппозной вакцинации всем пациентам проводилась терапия бактериальными вакцинами (Рибомунил, ИРС 19) в виде основного и поддерживающих курсов. Лечение Рибомунилом детям проводилось по стандартной схеме: 3 таблетки в день, принимаемые утром, натощак. В первый месяц лечения препарат принимается 4 дня в неделю в течение 3 нед (основной курс). В последующие 5 мес — 4 дня в месяц (поддерживающий курс). Иммунотерапия проводилась в осенне-зимний период (с сентября—октября по март—апрель).

Бактериальная вакцина ИРС 19 с профилактической целью вводилась по 1 инстилляции в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 1 мес, при присоединении ОРИ — по 1 инстилляции 3—4 раза в день до исчезновения симптомов, после чего переходили на профилактическую дозу (2 раза в день).

Для оценки влияния противогриппозной вакцинации (Инфлювак) в сочетании с бактериальными вакцинами (Рибомунил, ИРС 19) на течение БА нами учитывались следующие показатели: частота и продолжительность ОРИ, необходимость применения для их лечения антибактериальных препаратов, а также количество обострений астмы на фоне ОРИ за прошедший год (табл. 3).

Таблица 3.
Эффективность проводимой терапии

За прошедший после вакцинации год у пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение частоты и длительности ОРИ, а также частоты обострений БА на фоне ОРИ (p

К. Е. Эфен­ди­е­ва, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
Л. С. На­ма­зо­ва, до­к­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор
Ю. Г. Ле­ви­на, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
И. В. Ви­няр­ская, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
НЦЗД РАМН, Мо­ск­ва

источник

Одним их основных аспектов в лечении больных с бронхиальной астмой (БА) является поддержание адекватного контроля над течением заболевания, то есть достижение состояния, позволяющего больному чувствовать себя практически здоровым. Существуют данные о корреляции тяжести БА со степенью снижения качества жизни пациентов в различных популяциях. Нестабильность течения заболевания может способствовать значительным по времени пропускам занятий в школе у детей, у взрослых — отсутствию на работе, может повредить карьере больного. Основные расстройства могут сами по себе вызвать недомогание, особенно когда их развитие непредсказуемо. Уровень контроля над течением БА в свою очередь влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, возможность выполнения физических нагрузок, на социальную адаптацию пациента в целом, то есть на качество жизни больного с астмой.

Строк А.Б., Баширова С.Б. Изучение качества жизни больных с бронхиальной астмой. Качественная клиническая практика. 2008;(3):53-55.

., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2008;(3):53-55. (In Russ.)

Одним их основных аспектов в лечении больных с бронхиальной астмой (БА) является поддержание адекватного контроля над течением заболевания, то есть достижение состояния, позволяющего больному чувствовать себя практически здоровым. Существуют данные о корреляции тяжести БА со степенью снижения качества жизни пациентов в различных популяциях. Нестабильность течения заболевания может способствовать значительным по времени пропускам занятий в школе у детей, у взрослых — отсутствию на работе, может повредить карьере больного. Основные расстройства могут сами по себе вызвать недомогание, особенно когда их развитие непредсказуемо.

Уровень контроля над течением БА в свою очередь влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, возможность выполнения физических нагрузок, на социальную адаптацию пациента в целом, то есть на качество жизни больного с астмой.

Общепринятого определения качества жизни в настоящее время не существует. Всемирной Организацией Здравоохранения была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни и предложена следующая характеристика: «Качество жизни понимается как уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни (своим физическим, психологическим и социальным состоянием), на которые влияют болезни, несчастные случаи или их лечение, а также оценка больным тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате этих заболеваний».

Под качеством жизни можно понимать степень комфортности человека внутри себя и в рамках своего общества.

Понятие «качество жизни» является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов; среди них были выделены следующие:

  1. медицинские аспекты качества жизни, под которыми понимается влияние самого заболевания, его симптомов и признаков; ограничение функциональной способности, наступающее в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного;
  2. психологические аспекты, под которыми в первую очередь понимается субъективное отношение человека к своему здоровью; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению;
  3. социально-экономические аспекты, отражающие степень участия человека в социальной жизни общества, его социальная значимость.

Существует большое количество инструментов и методик для оценки качества жизни. Все они представляют собой опросники и шкалы, позволяющие получить количественное выражение в баллах по разным аспектам качества жизни. Изучение качества жизни может быть использовано как для одномоментной оценки состояния пациента, так и для динамической оценки, например при определении эффективности лечения.

Читайте также:  От тахикардии если еще и бронхиальная астма

В оценке эффективности лечения пациентов с БА используются объективные критерии, основанные на показателях функции внешнего дыхания: динамики ОФВ1 — объема форсированного выдоха за 1-ю секунду; динамики ПСВ — пиковой скорости выдоха. Вместе с тем, важным дополнительным критерием является и субъективная оценка пациентом качества жизни. Помощь в оценке качества жизни больных с БА оказывают опросники — SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey), PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure), Nottingham Health Profile, включающим 45 пунктов), визуальные аналоговые шкалы для оценки общего состояния здоровья (например, Sickess Impact Profile, включающая 136 пунктов или шкала в опроснике EQ-5D). Также существует компромисс между длинными опросниками и более сжатыми инструментами определения здоровья. Анализ результатов опроса больных с БА позволяет оценить степень выраженности симптомов и влияние заболевания на ограничение нормальной жизнедеятельности пациента.

Метод PRISM является графическим методом самооценки больными текущего воздействия болезни. Он позволяет раздельно оценить значимость для больного отдельных симптомов заболевания как соматического, так и психопатологического круга.

Визуальная аналоговая шкала целесообразна для оценки одышки с целью количественного мониторинга тяжести течения БА у отдельных пациентов в случае, когда другие, более объективные тесты недоступны.

Опросник общего состояния здоровья SF-36 был разработан в Центре изучения медицинских результатов США в 1992 г. др. John Ware Cathy Donald Sherboyrnr. Он рассчитан на пациентов от 14 лет и старше. SF-36 состоит из 36 пунктов, отражающих 8 основных шкал (физическое функционирование, ролевая деятельность, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Исследование с использованием опросника SF-36 у пациентов БА разной степени тяжести показало, что большинство ответов на вопросы коррелирует с тяжестью БА (табл.1).

Таблица 1. Критерии качества жизни опросника SF-36

Корреляционная связь с тяжестью БА

источник

Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее тяжелых заболеваний системы органов дыхания. По данным Европейского сообщества пульмонологов, ее распространенность в России составляет 5-8 % в общей популяции, причем 20 % больных страдают этим заболеванием в тяжелой форме, нередко БА протекает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЗЖКТ) [6]. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получившим в последние годы широкое распространение, является качество жизни [1, 2, 3, 4]. Качество жизни (КЖ) — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможности выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Исследование КЖ дает представление о физическом, психологическом и социальном функционировании больного и позволяет оценить влияние заболевания на состояние пациента [5]. БА как хроническое заболевание, склонное к прогрессированию и протекающее с обострениями, оказывает негативное воздействие на все стороны жизни больного [7]. Для более эффективного взаимодействия врача и пациента необходимо знание тех сфер жизнедеятельности человека, которые более всего страдают в связи с этим заболеванием.

Цель исследования — изучить качество жизни больных с обострением бронхиальной астмы среднетяжелого течения и его динамику на стационарном этапе лечения.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 42 больных БА сочетанной с ЗЖКТ (32 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 36 до 70 лет, поступившие на стационарное лечение в нашей клинике в связи с обострением заболевания. Все пациенты страдали бронхиальной астмой среднетяжелого течения (БАСТ). В исследуемой группе 11 пациентов страдали аллергической формой БА, 10 — смешанной и 21 — неаллергической БА. Диагноз бронхиальной астмы и тяжесть заболевания выставлялись в соответствии с рекомендациями «Глобальной стратегии по бронхиальной астме» (GINA 2008). На поликлиническом этапе большинство пациентов (70 %) получали базисную терапию: 19 пациентов (47 %) — ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), 9 (23 %) — комбинированную терапию (ИКГС + b2-агонисты длительного действия). Продолжительность обострения у большинства больных составляла более суток.

Контрольную группу составили 42 практически здоровых респондента в возрасте 36-70 лет, 34 женщины, 8 мужчин, средний возраст — 44,9 лет.

При госпитализации у пациентов отмечались приступы удушья, кашель, свистящее дыхание, снижение или отсутствие эффекта от ингаляционных (b2-агонистов короткого действия, ограничение физической активности, частые ночные симптомы БА, снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с суточными колебаниями более 30 %. Обследование больных БА проводилось в соответствии с принципами GINA и «Стандартами оказания медицинской помощи больным БА», предусматривающими проведение клинического обследования, спирографии, пикфлоуметрии, электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки. Во время пребывания в стационаре пациенты получали комплексное лечение, включавшее ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС), небулайзерную терапию (ингаляции с беротеком или беродуалом), пролонгированные теофиллины, при необходимости — системные глюкокортикостероиды.

Пациенты заполняли специальные вопросники по КЖ — «Респираторную анкету» (SGRQ) и «Asthma Quality of Life Questionnaire» (AQLQ) на 2-3 дни госпитализации (после уменьшения симптомов дыхательной недостаточности) и на 15-25 дни госпитализации (после проведенного лечения).

Вопросник AQLQ, разработанный профессором Е. Juniper (Канада, 1992) специально для больных БА, содержит 32 вопроса, сгруппированных в 4 раздела (симптомы астмы, активность, окружающая среда, эмоции), обладает высокой чувствительностью и может применяться для оценки КЖ при обострении заболевания, а также контроля эффективности проводимого лечения. Ответы на вопросы оцениваются в баллах по шкале Ликерта от 1 (максимальное негативное влияние симптомов БА на КЖ) до 7 (отсутствие негативного влияния БА на КЖ пациента). Наименьшим клинически значимым изменением является 0,5 балла.

Вопросник SGRQ состоит из 76 вопросов. Первая часть «Симптомы» состоит из 8 вопросов, ответы на которые позволяют оценить выраженность кашля, одышки, свистящего дыхания, частоты и продолжительности обострений, происходивших в течение последнего года. Вторая часть «Ограничение активности» позволяет оценить степень ограничения физической активности, обусловленную симптомами заболевания. Третья часть «Влияние» измеряет психосоциальные последствия бронхиальной астмы. Домен «Общее качество жизни» отражает общее негативное влияние заболевания на здоровье. Оценка каждого показателя после перекодировки «сырых баллов» производится по 100-балльной шкале, при этом, чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ пациента. Минимальным клинически значимым различием считается изменение любого показателя не менее, чем на 4 балла.

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов с БАСТ при поступлении в стационар наблюдались ежедневные симптомы астмы, ограничивающие активность и нарушающие сон. Число ночных пробуждений в среднем составило 1,37 раза за ночь. Потребность в приеме b2-агонистов короткого действия у 34 пациентов была 5,7 ± 2,0 ингаляций в сутки, у 6 человек она превышала 12 ингаляций в сутки (в среднем 14,5 ± 3,1), что сопровождалось клиническими признаками передозировки адреномиметиков: подъемом артериального давления, тремором, тахикардией, экстрасистолией. Отмечалось снижение ОФВ| (57,0 ± 12,2 % должной), ПСВ (54,2 ± 15,6 % должной) с суточными колебаниями более 30 %.

Исследование КЖ при помощи вопросника AQLQ выявило низкие исходные значения всех шкал КЖ. Пациенты отмечали ограничения в своей повседневной деятельности (значение шкалы «активность» составило 2,93 ± 0,2 балла); страдали от симптомов болезни (2,29 ± 0,16 балла); испытывали стресс вследствие удушья, приступов затрудненного дыхания, одышки, кашля (шкала «эмоции» — 2,67 ± 0,23 балла); тяжело переносили негативное влияние факторов окружающей среды (3,73 ± 0,35 балла). Результаты ответов на респираторную анкету SGRQ также показали низкие исходные значения всех доменов КЖ.

Больным БА сочетанной с ЗЖКТ средней тяжести в течение 15-25 дней проводилось комплексное лечение, включавшее применение ИГКС, небулайзерную терапию с растворами бронхолитиков, пролонгированные теофиллины. По показаниям, при затяжных приступах удушья больным в первые дни назначались системные глюкокортикостероиды внутривенно капельно либо перорально; проводилась оксигенотерапия. В результате лечения у пациентов отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшение симптомов БА, снижение потребности в b2-агонистах короткого действия до 0,72 ингаляций в сутки, числа ночных пробуждений до 1,12 раз в неделю. OФB1 к концу госпитализации составил 86,2 ± 6,9 %, ПСВ — 81,5 ± 12,4 % должной. Анализ результатов исследования КЖ после лечения с помощью вопросника AQLQ свидетельствует о значительном улучшении показателей КЖ у больных БАСТ . Одновременно со снижением выраженности симптомов заболевания (шкала «симптомы» изменилась с 2,29 ± 0,16 баллов до лечения до 4,52 ± 0,26 после лечения; р

источник

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Международный экономико-гуманитарный университет имени академика Степана Демьянчука, г. Ровно

Аннотация. В статье рассмотрены результаты повышения качества жизни больных с персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести в процессе применения предложенной программы физической реабилитации. С помощью применения предложенной комплексной программы физической реабилитации удалось повысить качество жизни, что позволило добиться контроля над астмой. Наши пациенты осознали, что диагноз «астма» не приговор, а одно из тех немногих хронических заболеваний, при котором можно достичь высокого качества жизни, характерного для здорового человека.

Ключевые слова : бронхиальная астма, физическая реабилитация, качество жизни.

Анотацiя. Григус I.М. Вплив фiзичноi реабiлiтацii на якiсть життя хворих на бронхiальну астму. У статтi розглянутi результати пiдвищення якостi життя хворих на середньоi тяжкостi персистуючу бронхiальну астму в процесi застосування запропонованоi програми фiзичноi реабiлiтацii. За допомогою застосування запропонованоi комплексноi програми фiзичноi реабiлiтацii вдалося пiдвищити якiсть життя, що дозволило домогтися контролю над астмою. Нашi пацiенти усвiдомили, що дiагноз «астма» не вирок, а одне з тих деяких хронiчних захворювань, при якому можна досягти високоi якостi життя, характерного для здоровоi людини.

Ключовi слова : бронхiальна астма, фiзична реабiлiтацiя, якiсть життя.

Annotation. Grigus I.M. Influence of physical rehabilitation on quality lives patients with bronchial asthma. In the article considered results of upgrading lives sick on middle weight of persistence bronchial asthma in the process of application of the offered program of physical rehabilitation. With the help of application of the offered complex program of a physical aftertreatment it was possible to raise quality of life. It has allowed to achieve monitoring above an asthma. Our patients have realized, that the diagnosis «asthma» this one of few chronic diseases. At this disease it is possible to reach high quality life, characteristic for the able-bodied person.

Keywords : bronchial asthma, physical rehabilitation, quality of life.

Бронхиальная астма ухудшает качество жизни 95% больных данной патологией, наличие обострений не зависит от тяжести заболевания — даже пациенты с легкой астмой, имеют значительный риск. Она распространена в 300 раз больше, чем ишемическая болезнь сердца; в 33 раза больше, чем рак легких; в 20 раз больше, чем рак молочной железы; в 15 раз больше, чем инсульт; в 5 раз больше, чем ВИЧ-инфекция. Ожидается, что глобальные экономические потери от астмы превысят такие от туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, вместе взятых. Распространенность астмы прямо пропорциональна показателям урбанизации населения и постоянно растет в странах с западным стилем жизни [7].

Люди всех возрастов, национальностей и уровней дохода подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении или его отсутствии может значительно ограничивать повседневную жизнь и даже приводить к смерти. От нее умирают в основном те, кто не может вовремя получить адекватную медицинскую помощь.

Бронхиальная астма вышла далеко за рамки медицинской проблемы и приобрела социально-экономическое значение из-за того, что поражает в основном молодой возраст в наиболее активный период жизни человека, приводит к потере трудоспособности, растет летальность.

Анализ научно-методической литературы по проблеме организации физической реабилитации больных бронхиальной астмой показал, что в настоящее время поданы научные основы и практическая реализация принципов респираторной медицины в разных клинических специальностях [1, 8]. Описана диагностика заболеваний органов дыхания и всесторонне изложено их лечение с учетом современных сведений, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе [4]. Установлено клинико-физиологическое обоснование применения разных средств физической реабилитации и методы повышения качества жизни [2]. Апробированы специальные методики кинезитерапии относительно предупреждения обострений хронического бронхо-легочного процесса [6]. Разработаны методики применения в реабилитации физических упражнений в сочетании с частичными методиками массажа и физиотерапевтических процедур [5].

В то же время, анализ специальной научно-методической литературы свидетельствует о том, что существует объективная необходимость более углубленного изучения, уточнения, корректировки и совершенствования процесса физической реабилитации больных бронхиальной астмой, системного анализа применения ее у больных молодого и зрелого возраста, как наиболее социально активной и работоспособной части населения, в зависимости от степени тяжести заболевания, что освещено недостаточно и фрагментарно.

Выполнена в соответствии со Сводным планом Министерства Украины по делам семьи, молодежи и спорта 2006-2010 гг., тема 3.2.3 «Формирование и восстановление здоровья людей разного возраста в процессе физического воспитания и физической реабилитации», номер государственной регистрации 0107U001056.

Формулирование целей работы.

Цель исследования — оценить эффективность влияния предложенной программы физической реабилитации на качество жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести.

Исследование проходило на базе Ривненской областной клинической больницы. Больные в возрасте от 18 до 44 лет (Бронхиальная астма III, персистирующая, средней тяжести) методом рандомизации были распределены на контрольную (КГ) и основную (ОГ) группы, пропорционально (по n=34 — мужского пола и n=32 — женского пола), в меру поступления. С больными ОГ мы проводили физическую реабилитацию по индивидуально разработанной программе. В частности, с больными ОГ (n=66), дополнительно к общепринятому лечению, за их согласием, мы проводили массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Больные КГ (n=66) с аналогичным диагнозом лечились по общепринятой методике. Все больные были обследованы, провели экспресс-оценку состояния физического здоровья, определены пробы Руфье, индекс Скибински, проба Штанге и Генчи, степени двигательных возможностей, функция внешнего дыхания, качество жизни.

Учитывая данные обследований и проблемы, которые чаще всего встречаются у пациентов, мы разработали программу физической реабилитации, которая базируется на результатах обследования функционального состояния и особенностях протекания болезни. С помощью проб мы оценивали общее состояние организма больных бронхиальной астмой, их резервные возможности в начале исследования, особенности адаптации разных систем к физическим нагрузкам и сравнивали эффективность общепринятой методики лечения и предложенной программы физической реабилитации на фоне медикаментозного лечения в конце исследования.

С помощью методики оценки качества жизни [3] мы определили у каждого больного исходный уровень качества жизни и в конце исследования, чтобы проследить за изменениями (рис. 1 — 4).

В начале исследования в КГ средний уровень составлял у мужчин 48,33±0,60 балла. За отдельными сферами изучения показатели были следующими: сфера I или физическая сфера — 6,54±0,11, сфера II или психологическая сфера — 9,23±0,11, сфера III или уровень независимости — 5,95±0,09, сфера IV или социальные отношения — 7,91±0,14, сфера V или окружающая среда — 7,95±0,08, сфера VI или духовная сфера — 10,75±0,35. Приблизительно такой же низкий средний исходный уровень общего качества жизни и состояния здоровья был у больных мужского пола ОГ — 49,11±0,55. У них за отдельными сферами изучения он составлял: сфера I или физическая сфера — 6,70±0,11, сфера II или психологическая сфера — 9,28±0,12, сфера III или уровень независимости — 5,98±0,10, сфера IV или социальные отношения — 8,04±0,12, сфера V или окружающая среда — 7,98±0,08, сфера VI или духовная сфера — 11,13±0,33. Как видим, снижение общего качества жизни больных обеих групп произошло за счет влияния бронхиальной астмы на все субсферы жизни человека.

Рис. 1. Исходный уровень общего качества жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести мужского пола, в баллах

Наивысший уровень общего качества жизни у больных мужского пола КГ и ОГ в начале исследования равнялся 55,11, а самый низкий — 43,63 балла.

Достаточно низкий средний исходный уровень общего качества жизни и состояния здоровья констатировали также у больных женского пола обеих групп. У больных КГ он равнялся 48,26±0,51 балла и 49,18±0,52 балла у женщин ОГ. Показатели отдельных сфер изучения в больных КГ были следующими: сфера I или физическая сфера — 6,44±0,09, сфера II или психологическая сфера — 9,07±0,10, сфера III или уровень независимости — 6,05±0,10, сфера IV или социальные отношения — 8,14±0,13, сфера V или окружающая среда — 7,97±0,08, сфера VI или духовная сфера — 10,59±0,27. За отдельными сферами изучения исходный уровень общего качества жизни и состояния здоровья больных ОГ составлял: сфера I или физическая сфера — 6,69±0,10, сфера II или психологическая сфера — 9,23±0,12, сфера III или уровень независимости — 6,01±0,10, сфера IV или социальные отношения — 8,05±0,12, сфера V или окружающая среда — 7,96±0,08, сфера VI или духовная сфера — 11,24±0,30. Значительное снижение общего качества жизни больных обеих групп произошло за счет отрицательного влияния заболевания на все субсферы жизни человека.

Рис. 2. Исходный уровень общего качества жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести женского пола, в баллах

Наивысший исходный уровень общего качества жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести женского пола КГ был 55,11, а самый низкий — 43,96 балла, в ОГ — 55,11 и 44,01 соответственно.

В конце исследования у больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести мужского пола КГ средний уровень общего качества жизни и состояния здоровья несколько поднялся и составил 49,27±0,52 балла. За отдельными сферами изучения показатели были близки к исходным: сфера I или физическая сфера — 6,76±0,10 (р

Читайте также:  Ишемическая болезнь сердца в сочетании с бронхиальной астмой

Рис. 3. Общее качество жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести мужского пола в конце исследования, в баллах

У больных мужского пола ОГ в конце исследования средний уровень общего качества жизни и состояния здоровья поднялся с 48,33±0,60 и стал 56,13±0,38 (р

Рис. 4. Общее качество жизни больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести женского пола в конце исследования, в баллах

За отдельными сферами изучения уровень общего качества жизни и состояния здоровья больных женского пола ОГ существенно вырос: сфера I или физическая сфера — до 9,78±0,07 (р

За выше приведенными результатами приходим к выводу, что к началу исследования уровень общего качества жизни у больных, как мужского пола, так и женского, обеих групп был приблизительно одинаковым. Самые низкие показатели были получены в следующих субсферах: дискомфорт, жизненная активность, энергия и усталость, самооценка, способность выполнять повседневные дела, зависимость от медикаментов и лечения, трудоспособность, личные взаимоотношения, сексуальная активность, медицинская и социальная помощь, возможность получения новой информации/навыков, возможность для отдыха/досуга и транспорт, что требует соответствующего направления реабилитации. Полученные данные диктуют необходимость применения индивидуализированной физической реабилитации с учетом двигательных возможностей, в комплексе с социальной и психологической реабилитацией данной категории больных.

В конце исследования, после применения предложенной программы физической реабилитации, у больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести мы наблюдали повышение общего качества жизни и состояния здоровья у больных ОГ за счет повышения показателей во всех проблемных субсферах. Больные ОГ отметили уменьшение дискомфорта, зависимости от медикаментов, повышение мобильности, работоспособности, увеличения жизненной активности, способности к выполнению повседневных дел, овладению новыми навыками, уменьшение усталости, улучшение сна, личных взаимоотношений. Практически не измененными остались показатели сфер: окружающая среда и духовная сфера. У больных КГ не отмечено существенных изменений в качестве жизни и состояния здоровья.

Оценку эффективности лечения и применения предложенной программы физической реабилитации проводили по комплексу клинических показателей: приступы утрудненного дыхания, кашель, хрипы при аускультации, подвижность нижних легочных краев, динамика среднего тотального балла симптомов, частота использования бронхолитиков, изменения функции внешнего дыхания; качества жизни и уровня физического здоровья, теста по контролю над астмой.

В результате проведенного сравнительного анализа данных обследования 132 больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести контрольной (состояла из лиц мужского (n=32) и женского (n=34) пола) и основной (состояла из лиц мужского (n=32) и женского (n=34) пола) групп, было обнаружено следующее. У больных ОГ раньше отмечалась позитивная динамика: уменьшение клинических симптомов астмы, приступы одышки стали менее интенсивными, возникали реже, были менее выраженными, уменьшился кашель, улучшилось отхождение мокроты, исчезали хрипы в легких, увеличилась подвижность нижних легочных краев на 0,7±0,3 см, улучшился сон и самочувствие, функция дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повысилась физическая трудоспособность, общий уровень физического здоровья и качество жизни, значительно уменьшились дозы бронхолитиков, астма стала контролированной.

С помощью применения предложенной комплексной программы физической реабилитации у больных персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести удалось повысить качество жизни, что позволило добиться контроля над астмой. Наши пациенты осознали, что диагноз «астма» не приговор, а одно из тех немногих хронических заболеваний, при котором можно достичь высокого качества жизни, характерного для здорового человека.

В дальнейшем целесообразно исследовать эффективность проведенной физической реабилитации в динамике.

2. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред.В. А. Епифанова. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 328 с.

3. Методика оцiнки якостi життя / Всесвiтня органiзацiя охорони здоров’я: Украiнська версiя (Рекомендацii по використанню) / За наук. ред. д.мед.н. С. В. Пхiденка. — Днiпропетровськ: Пороги, 2001. — 58 с.

5. Физическая реабилитация: Учебник для студентов высших учебных заведений / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. Изд. 4-е.- Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 608 с.

6. Хрущев С.В. Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / С. В. Хрущев,О. И. Симонова. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 304 с.

7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. http: // www.ginasthma.org (last accessed 25 March 2008).

8. Ries A. L. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines / [A. L. Ries, G. S. Bauldoff, B. W. Carlin et al.] // Chest. — 2007. — Vol. 131, N5 (suppl.). — P. 4S — 42S.

Поступила в редакцию 04.11.2008г.

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!

источник

Многие люди, страдающие БА, не придают значения влиянию заболева­ния на их социальную активность и считают, что они ведут нормальную жизнь ввиду того, что нормальность может основываться на ограничениях и запретах, которые пациенты включили в свой образ жизни [110, 120, 152].

БА является хроническим заболеванием, которое может приводить к зна­чительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни пациента [22].

Дыхательный дискомфорт, удушье, сопровождающиеся страхом смерти, постоянное ожидание приступа, привязанность к определенным лекарствам, с одной стороны, и боязнь перед этими лекарствами с другой стороны — все это и многое другое делает жизнь больного астмой в значительной степени отли­чающейся от жизни окружающих. Поэтому проблема изучения качества жизни у больных БА является весьма актуальной [34].

Бронхиальная астма — это хроническая болезнь, поэтому полное выздо­ровление не является реалистичным исходом лечения. Именно поэтому главная цель лекарственной терапии состоит в улучшении благополучия пациента пу­тем снижения частоты и тяжести симптомов, уменьшения воспаления и улуч­шения функции легких. Благоприятное воздействие правильно выбранной схе­мы лечения на пациента можно продемонстрировать с помощью показателей, характеризующих качество жизни.

Оценка КЖ дополняет традиционно принятые параметры медицинской практики, такие как ПСВ, и дает возможность оценить и выразить в количест­венном выражении воздействия лечебно-диагностических процедур. Хотя улучшение функции легких является важным показателем лечения, оно не дает представления об общем влиянии конкретного препарата на благополучие па­циента и его повседневную деятельность из-за сложного взаимодействия между функцией легких, симптомами заболевания и инвалидностью (и, следовательно, сниженным качеством жизни) [74, 86]. Эту сложную ситуацию иллюстрирует модель, предложенная P. W. Jones [120], которая показывает, что такой сим­птом, как одышка, не является для пациента конечным проявлением заболева­ния дыхательных путей, но в действительности приводит к другим проблемам, таким как депрессия, тревога и ограничение физической активности, которые, в свою очередь, способствуют снижению качества жизни. Целью правильного лечения бронхиальной астмы должно быть улучшение качества жизни пациен­та, поэтому представляется целесообразным непосредственно определять этот показатель с помощью соответствующих анкет и вопросников.

Для изучения КЖ больных бронхиальной астмой было разработано и ис­пытано несколько специальных инструментов, из них наиболее широко извес­тен вопросник «Качество жизни больных бронхиальной астмой» (AQLQ), кото­рый использовался во многих международных клинических испытаниях и пе­реведен на многие языки мира [46, 139]. Шесть независимых исследований по­казали высокую чувствительность и оценочную способность вопросника AQLQ. Данный вопросник был разработан под руководством Elizabeth F. Juni­per, который неоднократно подвергался валидизации [5, 97, 162]. Указанный вопросник рекомендован к применению международными соглашениями по диагностике и лечению астмы [104].

Также проводилось исследование с использованием общего вопросника SF-36 с участием пациентов с БА разной степени тяжести, которое показало, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью заболевания [81]. Это говорит о том, что такие шкалы можно использовать для сравнения различных популяций. Кроме того, проводился сравнительный анализ вопрос­ника AQLQ и вопросника SF-36 [139]. Поскольку вопросник AQLQ является специальным, он обладает высокой избирательностью и чувствительностью. Общий вопросник SF-36 проявил меньшую избирательность и чувствитель­ность при изучении КЖ у больных БА. В то же время он имеет преимущества при изучении КЖ у здоровых лиц, при сравнении КЖ у здоровых лиц и лиц с различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой.

В англоязычной литературе имеются данные о влиянии социально-экономических, демографических факторов на уровень КЖ, о роли образова­тельных программ на КЖ. В исследовании, проведенном под руководством А. J. Apter [45], было определено влияние социально-экономического статуса на качество жизни. В результате анкетирования 50 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА с различным уровнем образования, общественным по­ложением и материальным доходом обнаружилась тесная связь между показа­телями КЖ и вышеуказанными факторами. Однако прудно было исключить роль расового фактора, так как в исследовании приним&чи участие пациенты, принадлежащие различным расово-этническим группам.

Образование больных БА также имеет большое значение для улучшения КЖ. По данным исследования, в которое было включено 689 пациентов с лег­ким течением заболевания по окончанию периода индивидуального обучения продолжительностью 12 месяцев, достоверно улучшились показатели КЖ по всем критериям [130, 133].

Зарубежными авторами были проведены работы по исследованию КЖ у больных с легким и среднетяжелым течением БА [81, 126, 136]. В одной из ра­бот изучался уровень качества жизни с использованием вопросника AQLQ у 161 пациента с легким течением заболевания и у 391 пациента со среднетяже­лым течением. Показатели КЖ были достоверно лучшими в группе больных легкой БА, чем среднетяжелой. Так ограничение физической активности у па­циентов с легкой астмой составляло 4,94 балла, а подверженность влияниям окружающей среды оценивалось в 4,68 балла. У пациентов со среднетяжелой астмой ограничение активности соответствовало 4,42 баллам, наблюдалось снижение эмоционального состояния (3,93 балла). Причем ограничение в 5 баллов расценивалось как минимальное, а в 4 балла как незначительное. Были выявлены корреляционные связи с показателями вентиляции (ПСВ, ОФВ1), ко­торые однако, не влияли на показатели КЖ. Более того, установлено достовер­ное влияние кратности приема р2 — агонистов короткого действия и выражен­ности симптомов (удушье, кашель) на уровень КЖ у больных с легким течени­ем заболевания. Для больных со среднетяжелым течением болезни на показате­ли КЖ оказывала влияние лишь интенсивность симптомов.

В других исследованиях использование показателей КЖ позволило оце­нить эффективность терапии [82, 141]. В одной из работ 1113] по изучению КЖ в течение 12 месяцев сравнивалась эффективность терапии будесонидом в дозе 800 мкг/сутки и комбинации будесонид в дозе 800 мкг/сутки + пролонгирован­ный [32 — агонист (формотерол) в дозе 24 мкг/сутки. В исследовании принимало участие 852 больных из 5 стран мира. По окончанию вводного периода про­должительностью 4 недели, во время которого все пациенты получали будесо­нид в дозе 1600 мкг/сутки, было зафиксировано улучшение КЖ но всем крите­риям AQLQ. Однако далее, в группе пациентов, получавших будесонид 800 мкг/сутки + формотерол, стабильно наблюдался более высокий уровень ЮК в течение 1 года в сравнении с группой пациентов, получавших монотерапию бу-десонидом.

В похожем исследовании [61], в котором обследовалось 539 больных с легким персистирующим течением БА, оценивалась эффективность сальмете-рола и альбутерола (аналог сальметерола). В ходе 12-недельного курса терапии было доказано превосходство в эффективности и безопасности применения сальметерола. Причем показатели КЖ по вопроснику AQLQ в группе больных, получавших сальметерол, достоверно превышали таковые у пациентов, полу­чавших альбутерол.

Таким образом, оценка КЖ в данных клинических исследованиях позво­лила выявить преимущество изучаемых лекарственных препаратов и метода лечения.

Изучая качество жизни можно выявить не только достоинства исследуе­мого лекарственного препарата, но и доказать преимущество газа-пропеллента. Так, в одной из работ Е. F. Juniper сравнивалась эффективность фрсонсодержа-щего дозированного аэрозольного ингалятора (ДЛИ) с безфреоновым ДАИ ис­ходя из показателей КЖ [114]. В результате исследования достоверных разли­чий не было обнаружено, но у пациентов, применявших безфреоновый препа­рат, показатели КЖ оказались более высокими по сравнению с пациентами, применявших фрсонсодержащий ДАИ.

В недавно проведенном ретроспекгивном анализе конлролируемых кли­нических исследований Е. Bateman с соавторами установил взаимосвязь между достижением контроля над заболеванием и улучшением КЖ больных бронхи­альной астмой [61, 62, 163J. В данной работе сравнивалась клиническая эффек­тивность различных терапевтических режимов и их влияние на показатели КЖ.

На фоне проводимой терапии 187 пациентов достигли уровня «хорошо контролируемой астмы». Причем «хорошо контролируемые’* пациенты имели достоверно более высокие показатели КЖ по всем критериям, в отличие от па­циентов, не достигнувших контроля.

Таким образом, данный анализ показал, что у больных персистирующей БА достижение контроля над симптомами заболевания ассоциировано со зна­чительным улучшением КЖ, приближаясь к максимальному уровню. Кроме то­го, подобное улучшение показателей качества жизни возможно для пациентов с исходно низким уровнем КЖ (по шкале вопросника AQLQ) и для пациентов с различной степенью тяжести течения заболевания.

Важность изучения КЖ больных бронхиальной астмой закреплена в ру­ководстве для врачей России «Бронхиальная астма. Формулярная система»‘ (1999г.) и в докладах ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1992/1997/2002ГГ.) [10].

За последние годы отечественными учеными проведена большая научно-исследовательская работа по внедрению надежных и высокочувствительных инструментов оценки качества жизни, базирующихся на международных обще­принятых вопросниках, с учетом социально-экономической и культурной спе­цифики российского общества [5, 14, 15, 16].

Впервые в России в 1997 году (г. Москва) исследование КЖ у больных БА проводилось в рамках оценки влияния образовательных программ (астма-школ) с применением общего вопросника wSF-36 [29J. Были обнаружены досто­верно более низкие показатели КЖ у больных бронхиальной астмой, никогда не посещавших астма-школу. Особенно это касалось значительного повышения роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (13,75% и 15,56% соответственно). Зафиксированы крайне низкие жизнеспо­собность (23%) и социальная активность (37,30%) больных БА и значительное ухудшение самочувствия за год (82,12%). Полученные результаты не противо­речили данным зарубежных авторов 1142].

Позднее стали использовать специальный вопросник «Качество жизни больных бронхиальной астмой» при оценке КЖ у больных БА в различных ре­гионах РФ (центральные регионы). По данным некоторых авторов [27, 28, 34], исходные показатели КЖ у больных с легким и среднетяжелым течением забо­левания по опроснику AQLQ были значительно сниженными по сравнению с расчетным максимумом (7 баллов). Были отмечены значительное ограничение активности (4,04 ± 0,2 балла), достаточно выраженная симптоматика болезни (3,72 ± 0,23 балла), что сопровождалось снижением эмоционального состояния (3,63 ± 0,2 балла) и значительной подверженностью влияний окружающей сре­ды (4,05 ± 0,34 балла). Общая оценка качества жизни составила 3,86 ± 0,2 балла. На фоне применения недокромила натрия (тайлсда) в дозе 8 мкг в сутки в тече­ние 3 месяцев улучшение общего состояния больных сопровождалось сущест­венным повышением качества их жизни по всем вышеуказанным параметрам. Общий показатель AQLQ достоверно увеличился с 3,86 ± 0,2 до 5,57 ± 0,25 баллов (р

источник

Кузовлева О.А.,Клюева Ю.В.,Матвеева Н.Н.,Шахразиева Р.Ш., Волкова Н.А.
Научные руководители: д.м.н.,профессор Черненков Ю.В., ассистент, аспирант Кузьмина А.А.

Целью исследования было выявление адаптационных возможностей, субъективных изменений с позиции больного. В анализ было включено 10 детей с диагнозом БА;10-с I,II гр. здоровья 14-17 лет.Изучены параметры качества жизни(КЖ) по опроснику КЖ ВОЗ, адаптационные способности по опроснику Лазаруса.В доле больных БА-преобладание мальчиков, снижение КЖ в группе с длительностью заболевания 1-3 и 5-10 лет, снижение КЖ по ряду параметров: общая оценка КЖ, нарушения сна, памяти и концентрации, снижение самооценки, нарушение межличностных отношений, зависимость от принятия ЛС. Выявлены изменения по опроснику«Копинг-Стратегий» , требующие анализа.

The purpose of this work was to identify subjective changes from the position of the patient, his adaptive capabilities. The research included 10 children with Bronchial asthma(BA);10 children with I, II health groups of 14-17 years.Quality of life parameters(QL) were studied in the WHO QL questionnaire, and adaptive capabilities-in the Lazarus questionnaire.Among patients with BA-prevalence of boys, decrease in QL in the group with a duration of disease of 1-3 and 5-10 years, decrease in QL for a number of parameters: general assessment of QL, sleep, memory and concentration disorders, decreased self-esteem, impaired interpersonal relationships, dependence on taking medicines. Maladjustment processes requiring analysis have been identified.

Введение: Бронхиальная астма (БА) является хроническим заболеванием, оказывающим негативное влияние на физическую, психоэмоциональную и социальную сферы жизни человека. В последнее десятилетие в специализированной медицинской литературе из года в год авторы отмечают увеличение распространенности БА в детской популяции и наличие тенденции к более тяжелому ее течению. Согласно официальным документам Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации уровень БА в детской популяции составляет 3,12%. Интерес к проблемам БА обусловлен не только тем, что она является одним из самых распространенных хронических заболеваний у детей, но и имеет важное социальное значение, сопряженное с высоким риском инвалидизации и развитием частых, жизнеугрожающих состояний, что приводит к увеличению ресурсов здравоохранения.

БА по определению, указанному в регламентирующих документах (национальная программ GINA), ассоциирована с физическими, эмоциональными и социальными ограничениями. При этом с позиции пациента эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере имеют важное значение в понимании здоровья, поэтому необходимо активно изучать не только клинические, но и вопросы самооценки больным своего состояния, способности преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий.

Читайте также:  Классификация бронхиальной астмы пример диагноза

А.Р. Лурия указывал, что помимо объективных исследований заболевания для постановки диагноза очень важна оценка жалоб, переживаний и изменений характера больного. Внутренняя картина болезни — «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение. Феномен внутренней картины болезни может иметь как положительное, так и негативное влияние на самые разнообразные аспекты жизни больного ребенка: воздействовать на проявления и течение заболевания, на отношения в семье и к близким людям, школьную успеваемость, эмоциональное состояние и процессы адаптации в целом. В этой связи разработаны и внедрены методы оценки состояния пациентов по адаптированным опросникам — ВОЗ-100, Копинг-тест Лазаруса и другие.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению качества жизни детей, страдающих БА, в изученной литературе не представлена комплексная оценка качества жизни и адаптационной способности данной группы детей.

Целью настоящей работы было выявить наиболее важные и значимые субъективные изменения качества жизни с позиции больного, его способность к преодолению трудностей в различных сферах психической деятельности.

Материал и методы: В настоящее исследование было включено 10 детей обоего пола в возрасте от 14 до 17 лет. Из них 2 детей находились на стационарном лечении по поводу основного заболевания в Клинической больнице им.С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и 8 пациентов состоят на диспансерном учете в ГУЗ «Саратовская городская детская поликлиника № 8» с диагнозом Бронхиальная астма(БА). Соответственно 6 детей имеют БА легкой степени тяжести, а 4 ребенка БА средней степени. Контрольную группу составили дети в количестве 10 человек с I и II группой здоровья в возрасте от 14 до 17 лет.

Критериями включения детей в исследование были:

• информированное согласие пациентов (и их родителей, в случае, если пациент не достиг 18-летнего возраста) на участие в исследовании;

• возраст больных от 14 до 17 лет;

• начало заболевания до 16-летнего возраста;

• нежелание ребенка или родителей участвовать в исследовании;

• начало заболевания после 16 лет;

При проведении клинико-психологического обследования использовались следующие методики: 1) ретроспективный анализ анамнестических сведений. В данном разделе оценивались длительность заболевания, половой и возрастной состав пациентов.

2) для субъективного определения качества жизни использовались следующие опросники:

— опросник «Копинг-Стратегий» (Ways of Coping Questionnaire; Lazarus P., Folkman S., 1984). Методика предназначена для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга. Задача совладания с негативными жизненными обстоятельствами состоит в том, чтобы либо преодолеть трудности, либо уменьшить их отрицательные последствия, либо избежать этих трудностей, либо вытерпеть их. Можно определить совладающее поведение как целенаправленное социальное поведение, позволяющее справиться с трудной жизненной ситуацией (или стрессом) способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, — через осознанные стратегии действий. Это сознательное поведение направлено на активное изменение, преобразование ситуации, поддающейся контролю, или на приспособление к ней, если ситуация не поддаётся контролю. При таком понимании оно важно для социальной адаптации здоровых людей. Его стили и стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек справляется с жизненными трудностями. Эффективность той или иной стратегии зависит от особенностей актуальной ситуации и имеющихся личностных ресурсов, поэтому говорить об адаптавности/дезадаптивности отдельных копинг-стратегий некорректно. Стратегии, эффективные в одной ситуации, могут быть неэффективными и даже приносить вред – в другой. Вместе с тем выделяют ряд психосоциальных факторов, способствующих адаптации к стрессовым ситуациям относительно независимо от характеристик этих ситуаций. К ним относят комплекс адаптивных индивидуально-типологических (преимущественно когнитивно-стилевых) особенностей (например, копинг-компетентность, оптимизм, самоуважение, интернальный локус контроля, жизнестойкость и т.п.), а также свойства социальной сети и адекватность социальной поддержки.

-опросник качества жизни ВОЗ-100-Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения. Опросник имеет абсолютно прозрачную структуру и состоит из прямых вопросов. Ценность опросника — в получении информации по субъективному ощущению индивидом качества своей жизни. Это понятие определяется ВОЗ как «восприятие индивидами их жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». 100 вопросов позволяют оценить качество жизни в 6 сферах жизни человека: Физическая сфера, Психологическая сфера, Независимость, Социальная активность, Окружающая среда и Духовность. Кроме того, 4 вопроса оценивают качество жизни в целом. Каждая из сфер состоит из различного количества субсфер: например, Физическая сфера включает в себя субсферы Физическая боль и дискомфорт; Жизненная активность, Энергия и усталость и Сон и отдых. Каждая из субсфер включает в себя 4 вопроса. Данный тест адаптирован нами для возможности определения качества жизни у детей. В связи с чем не определяли субсферу «Сексуальная активность». От законных представителей обследованных детей или от пациентов при достижении ими четырнадцатилетнего возраста было получено письменное информированное согласие на обследование.

Результаты и обсуждение: Анализируя распределение по полу у детей с БА, нами отмечено, что отмечается преобладание мальчиков. Всего мальчиков среди детей с бронхиальной астмой было 80 %(n=8), что не противоречит мировым наблюдениям о различиях в распространенности астмы в зависимости от пола. Детская и подростковая астма наблюдается преимущественно у мальчиков. В возрасте после 18 лет распространенность становится одинаковой. Причины этих различий неясны. Возможно, это связано с большей предрасположенностью к аллергии и большей узостью воздухоносных путей среди мальчиков. Также у них отмечается более низкая устойчивость эпителия дыхательных путей к вирусам, обусловленная особенностями гормональной системы. Это приводит к более частым респираторным инфекциям. В результате увеличивается риск развития обструкции бронхов, в том числе тяжелых приступов астмы у мальчиков.

По длительности заболевания было получено следующее распределение: до 1 года – 0%, от 1г до 3лет – 10%, от 3 до 5 лет – 20%, от 5 до 10 лет – 60%, более 10 лет – 10%. Обращает на себя внимание, что наибольшее снижение качества жизни наблюдается в группе с длительностью заболевания от 1 года до 3, в данной группе качество жизни составило 90,72 балла, что, по-видимому, связано с неполным контролем над бронхиальной астмой и недостаточным психологическим принятием диагноза. Дети, страдающие БА, в группе от 1года до 3 лет реже (38,8%), чем здоровые дети (55%), применяют способы конфронтативного копинга; т. е. для этих пациентов не характерны упорство в достижении целей, напористость, склонность к соперничеству и агрессивным действиям, они существенно чаще (72,2%), чем здоровые дети (49%), применяют «Поиск социальной поддержки», т.е. эти дети предполагают попытки разрешения проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Характерны ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия.

Так же выявлено снижение качества жизни в группе с длительностью заболевания от 5 до10 лет – 92,04 балла соответственно. Данный результат подтверждает, что с увеличением длительности заболевания снижается качество жизни.

Кроме того, в данной группе более низкий, балл по «самоконтролю» (53,4%), по сравнению со здоровыми детьми (78%), что указывает на нежелание открыто проявлять свои чувства, скрытность в сочетании с продуманным и не слишком поспешным принятием решений. Дети с длительностью БА от 5 до 10 лет чаще применяют (75,8%) «планирование решения проблемы», чем здоровые дети (66%), т.е. для этих пациентов характерны попытки преодоления проблемы за счет целенаправленного анализа ситуации и возможных вариантов поведения, выработки стратегии разрешения проблемы, планирования собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов. Они существенно реже (50%), чем здоровые дети (79%), применяют «принятие ответственности», т.е. эти дети в меньшей степени признают свою роль в проблеме с сопутствующей темой ее решения.

Статистический анализ полученных результатов позволил выявить снижение качества жизни по целому ряду параметров: общая оценка качества жизни у больных БА составляла — 96,125 баллам, что ниже, чем у детей контрольной группы — 100,886 соответственно.

Кроме того, у больных БА, по сравнению с группой контроля, было выявлено снижение параметров качества жизни, при подсчете не только итоговой суммарной оценки, но и на уровне многих критериев-сфер: физической, психологической, уровня независимости, социальных отношений, окружающей среды. (Рис 1)

Выявлено снижение следующих показателей качества жизни по ВОЗ КЖ – 100 (Рис 2): в физической сфере заслуживает внимания такая субсфера, как сон. (F3)

Повышенный показатель свидетельствует о наличии проблем сна, таких как трудности засыпания, ночные пробуждения, раннее утреннее побуждение, сопровождающееся неспособностью заснуть вновь, а также отсутствие ощущения отдыха от сна отмечается у детей больных БА больше на 1,5 балла по сравнению с группой контроля. Сон и имеющиеся со сном проблемы в повышенной степени влияют на качество жизни индивида.

Наблюдаются изменения в психологической сфере (познавательные функции) (F5). Показатель «познавательные функции» исследует мнение индивида о собственном мышлении, способности усваивать новое (обучаться), памяти, способности к концентрации внимания и к принятию решений. Здесь отмечается снижение параметров у группы больных БА на 1,5 балла, по сравнению с группой контроля.

В основной группе отмечается снижение самооценки на 3 балла по сравнению с группой контроля. Субсфера «Самооценка» исследует, каковы чувства индивида относительно самого себя как личности. Они могут варьировать от позитивных до крайне негативных. Исследуется, испытывают ли люди чувство собственной ценности как личности. Также исследуется аспект самооценки, связанный с тем, ощущает ли индивид себя способным к эффективному функционированию, удовлетворён ли собой и своей способностью самоконтроля.

Обращает на себя внимание незначительное снижение (на 2 балла) мнения о своем внешнем виде у группы больных БА, по сравнению с группой контроля.(F6)

В сфере уровень независимости особое внимание заслуживает субсфера зависимость от лекарств и лечения (F11)

«Зависимость от лекарств и лечения» исследует зависимость индивида от медицинского или альтернативного лечения, применяемого для поддержания его физического и психологического благополучия на желаемом уровне. Но субсфера не исследует в подробностях, какое именно лечение или лекарство используется человеком. Из графика видно(рис.2.), что группа детей, которые больны БА в большей степени (на 4 балла) зависят от принятия лекарственных средств, чем здоровые дети, которые не получают постоянной терапии.

В сфере «Социальные отношения» обнаружены изменения в следующих субсферах:

«Личные отношения» исследует степень, в которой люди чувствуют дружелюбие, любовь и поддержку, по сравнению с тем, чего бы они желали для близких (дружеских и любовных) отношений в своей жизни). Эта субсфера касается также имеющихся у индивида в настоящий момент обстоятельств и реальной деятельности, связанных с поддержкой и обеспечением других людей. В данную субсферу входит то, в какой степени люди чувствуют возможность разделить моменты горя или радости с теми, кого они любят; ощущение того, что они любят и любимы.

«Практическая социальная поддержка» исследует, в какой степени индивид чувствует поддержку, облегчение и возможность получить практическую помощь со стороны семьи и друзей. Из данных графика видно, что параметры F13 и F14 незначительно снижены, соответственно на 2 балла у больных БА, по сравнению с группой контроля.

В сфере «Окружающая среда» обращает на себя внимание субсфера Медицинская и социальная помощь (доступность и качество) (F19) «Медицинская и социальная помощь» (доступность и качество) исследует точку зрения индивида на медицинскую и социальную помощь в его ближайших окрестностях. «В ближайших» означает то время, которое ему необходимо затратить на её получение. В данном разделе привлекает внимание то, что больные БА оценивают доступность и качество медицинской и социальной помощи на 3 балла ниже, чем дети I и II группы здоровья.

Субсферы и сферы которые не были описаны, не нуждались в детальном разборе, так как показатели в обеих группах не показали достоверных различий.

Анализируя опросник «Копинг-Стратегий» (Ways of Coping Questionnaire; Lazarus P., Folkman S), получены следующие результаты:

Сравнительный анализ стратегий, применяемых Больными БА и здоровыми детьми, позволил выявить ряд отличий (Рис. 3). Достоверные различия зарегистрированы по четырем из восьми шкал опросника «Копинг-Стратегий».

Больные БА реже (41,6%), чем здоровые дети (55%), применяют способы конфронтативного копинга; т. е. для этих пациентов не характерны упорство в достижении целей, напористость, склонность к соперничеству и агрессивным действиям.

Более низкий, балл по «самоконтролю» у рассматриваемых больных (69%), чем у здоровых детей (78%), указывает на нежелание открыто проявлять свои чувства, скрытность в сочетании с продуманным и не слишком поспешным принятием решений.

Больные БА существенно реже (62,5%), чем здоровые дети (79%), применяют «принятие ответственности», т.е. эти дети в меньшей степени признают свою роль в проблеме с сопутствующей темой ее решения. В этом понятии заключается две стороны: положительная сторона: то, что дети с БА могут использовать внешние ресурсы для разрешения проблемной ситуации; так же существует отрицательная сторона: возможность формирования отрицательной позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим.

Реже у больных БА (39,5%), чем среди здоровых лиц (49%), встречается неэффективный способ совладания со сложными ситуациями — «бегство-избегание»: эти пациенты не склонны к пассивному «уходу» от трудностей.

Хотелось бы пояснить, в чем состоит различие между копинг-стратегиями «дистанцирование» и «бегство-избегание». При дистанцировании имеет место снижение значимости психотравмирующей ситуации. Для его крайних форм характерна фраза: «Вел себя как будто ничего не произошло», т. е. в случае хронического заболевания пациент пытается жить, не замечая болезни, дистанцируясь от нее. При этом он может вести достаточно активный образ жизни. «Бегство-избегание» связано с пассивными и неадекватными способами реагирования на психотравмирующую ситуацию, например, «спал больше обычного», «избегал общения с людьми», «надеялся на чудо», «фантазировал, как все могло бы обернуться», «пытался улучшить самочувствие едой, выпивкой, курением или лекарствами».

Таким образом, преобладающими стратегиями преодоления трудностей у больных БА являются «планирование решения проблемы» (80,5%) и «положительная переоценка» (59,5%), редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего поведения — «бегство-избегание» (39,5%), что свидетельствует о хороших адаптивных возможностях этих пациентов. Копинг-стратегии «дистанцирование», частота которых достаточно высока у больных БА (55,5%), позволяют справиться с хронической психотравмирующей ситуацией многолетнего лечения БА.

Заключение: На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

o анализируя состояние пациентов, следует учитывать не только клинические проявления, но и снижение их общего самочувствия, невозможность ими преодолевать трудности, лечение должно сводиться не только к медикаментозной терапии, но и к повышению качества жизни пациентов, а это достигается совместной работой врачей разных специальностей, в том числе психотерапевтов.

o БА болеют преимущественно мальчики;

o с увеличением длительности заболевания снижается качество жизни.

o снижение качества жизни по целому ряду параметров: общая оценка качества жизни; имеются умеренные нарушения сна, мышления, обучаемости, памяти и концентрации, снижение самооценки, отмечается негативное восприятие своего образа тела, нарушение межличностных отношений, выраженная зависимость от лекарственных средств, кроме того, больные БА оценивают доступность и качество медицинской и социальной помощи как недостаточные;

o для больных БА не характерны упорство в достижении целей, напористость, склонность к соперничеству и агрессивным действиям, отмечается нежелание открыто проявлять свои чувства, скрытность в сочетании с продуманным и не слишком поспешным принятием решений. Больные БА существенно реже, чем здоровые дети, применяют «принятие ответственности», т.е. эти дети в меньшей степени признают свою роль в проблеме с сопутствующей темой ее решения. Однако, преобладающими стратегиями преодоления трудностей у больных БА являются «планирование решения проблемы» и «положительная переоценка», что, по-видимому, позволяет им справиться с хронической психотравмирующей ситуацией многолетнего лечения БА.

1. Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». –4-е изд., перераб. И доп. – м.: оригинал-макет, 2013

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013г.

3. Рассказова Е.И., Гордеева Т.О. копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы. Психологические исследования 2011;

4. Геппе Н. А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей / Н. А. Геппе // педиатрия. — 2012. — т. 91, № 3.

5. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни у детей / Марданова М.Т., Сероева К.И./успехи современного естествознания. 2014. № 6. С. 49-50.

6. Психическое здоровье и качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой (обзор литературы)/ Куприянова И.Е., Кривоногова Т.С., Бабикова Ю.А., Шемякина Т.А./ сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015. № 1 (86). С. 88-93.

7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)/ пер. С англ. Под ред. А.С. Белевского.- М.: российское респираторное общество, 2015.- 148с.

8. Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика. Под ред. Г.Б.Федосеева, В.И.Трофимова, М.А.Петровой. – спб.: нордмедиздат, 2011. – 344 с.

9. Авсаджанишвили В. Н., Полунина В. В. Особенности состояния здоровья детей, страдающих заболеваниями органов дыхания // вестник росздравнадзора. 2012. №5. С.37-40.

источник