Меню Рубрики

Показания для госпитализации детей с бронхиальной астмой

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Терапия в отделении реанимации:

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Уровни контроля БА
А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)
Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю Наличие трех и более показателей частично контролируемой бронхиальной астмы
Ограничения активности Отсутствуют Имеются
Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Имеются
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю
Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная
Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, высокие дозы лекарственных препаратов.

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Характерна Не характерна Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Характерна Частичная или необратимая

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

Читайте также:  Народная медицина при бронхиальной астме отзывы

источник

Основу терапии бронхиальной астмы у детей составляет противовоспалительная терапия.

К противовоспалительной терапии относят: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, противоаллергические средства.

Кромоны (интал, тайлед, кропоз) защищают слизистую оболочку дыхательных путей и препятствуют действию веществ, вызывающих аллергическое воспаление, предупреждая обострение бронхиальной астмы. Эти препараты используют в лечении детей с легкой формой и у части пациентов со среднетяжелой астмой. Длительное лечение кромонами уменьшает частоту обострений бронхиальной астмы и снижает необходимость в приеме других лекарств. Кромоны выпускаются в ингаляционных формах. Побочное действие их минимально, к ним не развивается привыкание. В редких случаях после ингаляции возникает першение в горле, кашель.

Ингаляционные кортикостероиды оказывают местный, противовоспалительный эффект, превосходящий действие кромонов. К наиболее распространенным ингаляционным кортикостероидам относятся: беклометазон, флютиказон, будесонид.

Ингаляционные кортикостероиды также как и кромоны относятся к профилактическим средствам, цель их назначения – уменьшение воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, предотвращение приступов астмы.

Дозу и длительность лечения определяет врач в зависимости от возраста ребенка и тяжести течения бронхиальной астмы. При использовании ИК:

  • Обязательно полоскать рот и горло после ингаляции
  • Не следует ожидать немедленного эффекта
  • Недопустима внезапная отмена препарата
  • Длительность лечения и дозы лекарства определяются врачом

В настоящее время созданы комбинированные препараты (серетид/симбикорт), содержащие в своем составе ингаляционные кортикостероиды (флутиказон/будесонид) и бронхолитики длительного действия (сальметерол/формотерол).

Их преимущество – возможность достижения контроля бронхиальной астмы при помощи низких доз гормональных препаратов, предупреждение обострений астмы.

Серетид применяется у детей с 4 лет, симбикорт – с 12 лет.

Ингибиторы лейкотриенов и антигистаминные препараты второго поколения предупреждают и снижают аллергические реакции в дыхательных путях. Чаще применяются при легком течении бронхиальной астмы или как дополнение к другой противоастматической терапии.

Детям с легкой и среднетяжелой астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, при тяжелом течении необходимо использование ингаляционных кортикостероидов.

Одна из причин распространенной фобии при назначении препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными препаратами.

У детей первых лет жизни при сочетании астмы с аллергическими проявлениями другой локализации возможно использование кетотифена, обладающего широким спектром противоаллергической активности.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии осуществляется назначением пролонгированных теофеллинов или пролонгированных бета 2-агонистов.

При недостаточном эффекте базисной терапии в комплекс терапии добавляют пролонгированные бронхолитики.

Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА перспективным направлением фармакологической коррекции у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение этих препаратов.

Кетотифен (задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиатров аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, ЖКТ, препарат снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении астмы у детей с легкой и среднетяжелой астмой, особенно у детей раннего возраста при сочетании с кожной или гастроинтестинальной аллергией.

Противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин. Применение этих препаратов может приводить к урежению обострений и более легкому течению БА у детей, а у ряда из них и достижению клинической ремиссии болезни. У леченных этими препаратами пациентов наблюдается снижение частоты возникновения острой респираторной инфекции.

Специфическая иммунотерапия.

В детской аллергологии СИТ является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения БА, поллиноза, аллергического риносинусита, конъюнктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Тh1 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD 4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG антител.

При БА у детей СИТ проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение СИТ показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и средентяжелого течения при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды.

Препараты оказания экстренной помощи.

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 минут, бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмой, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением.

Ингаляционные бета 2 -агонисты короткого действия назначают не более 4 раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7-10 дней, курсы лечения.

При нетяжелых приступах можно использовать пероральные формы бета 2-агонисты (сальбутамол, вентолин). При увеличении частоты использования агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

Основные препараты группы бета 2-агонистов.

Международное название

Торговое название

Суточная доза

Бета2-агонисты короткого действия

источник

Показания для госпитализации — тяжелое обострение бронхиальной астмы с отсутствием ответа на проводимую бронходилатационную терапию; больные из группы высокого риска смерти от БА; угроза остановки дыхания.

Цели стратегического этапа — адекватное, индивидуальное лечение (длительный прием ЛС) в фазу затухающего обострения или ремиссии (с выделением главного патогенетического звена у данного больного) посредством коррекции измененной реактивности дыхательных путей, предупреждения периодических обострений БА; нормализации вентиляции (суточные различия ПСВ менее 20%); поддержания дыхательной функции на уровне малой потребности в бета-2-АГ; купировании кашля, удушья в ночное и дневное время; осуществлении практических мероприятий, направленных на избежание воздействия аллергенов и ирритантов; предотвращения побочных эффектов проводимого лечения ЛС и необратимого компонента бронхиальной обструкции; поддержания нормальной жизнедеятельности, включая ФН; предотвращения внезапной летальности от БА или ее осложнений.

При этом учитываются ЛС (включая пути их введения в организм) и ступенчатый подход к проведению фармакотерапии бронхиальной астмы (ингаляции бета2-АГ —> ингаляции ГКС —> орально теофиллин —> орально ГКС) до достижения контроля за БА.

Больные астмой входят в группу риска в плане проведения лекарственной терапии, поэтому их лечение должно быть стандартизованным, с небольшим количеством применяемых ЛС. Их дозу следует подобрать так, чтобы побочный эффект был минимальным или, по крайне мере, чтобы ЛС переносилось больным. При обострении БА необходимо рано и быстро изменять схему лечения (часто это делает и сам больной, не дожидаясь квалифицированной помощи). Врачу весьма важно уметь слушать больного БА, так как многие из них очень внимательно наблюдают за течением болезни (оценивают тяжесть приступа) и лечением. Каждый больной должен иметь план лечения, который корригируется на основе ошибок и опытных данных. Больной должен понимать то, почему он принимает данное ЛС, как его надо принимать и знать возможные побочные эффекты. У него должен быть план действий на случай резкого ухудшения течения БА (снижения ПСВ, учащения приема бета2-АГ), быстрого или медленного развития приступа.

Длительное лечение больных бронхиальной астмой проводится по ступенчатой схеме: ступень назад — произошло достижение и закрепление эффекта в течение нескольких недель и месяца; ступень вперед — не удается достичь контроля за симптоматикой БА при правильном использовании лекарств. Если ПСВ составляет менее 60%, то переходу на следующую ступень может предшествовать назначение короткого курса оральных ГКС.

Многокомпонентная патофизиология бронхоспазма диктует необходимость проведения комбинированной терапии в целях ликвидации воспаления и расширения бронхов. Применяется следующая схема ступенчатой терапии БА (GINA, 2003).

На всех уровнях в дополнение к регулярной дневной контролирующей терапии при необходимости назначаются бета2-АГ короткого действия для облегчения симптомов, но не более 4 раз в день. Другие варианты облегчения симптоматики — ингалирование антихолинергических препаратов (атровент), прием коротко действующих оральных бета2-АГ. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.

Как видно, больным легкой бронхиальной астмы назначают бета2-АГ короткого действия по потребности (для облегчения симптоматики), но не более 3 раз в неделю. Эпизодически применяют бета2-АГ перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном Если нет эффекта (или суточные изменения ОФВ1, ПСВ более 20%), то назначают ингаляционные ГКС по 2 раза в сутки в небольших дозах (200—500 мг/сут) При необходимости суточную дозу ингаляционные ГКС увеличивают до 400—750 мг/сут. С этой стадии и при всех последующих больному надо измерять ПСВ.

При умеренной персистирующей бронхиальной астмы назначают ингаляционные ГКС в средних или больших дозах (800-1000 мг/сут) с добавлением бронходилататоров; теофиллины длительного действия, бета-2-АГ, особенно при ночной симптоматике.

Если отмечается слабая реакция на это лечение и бронхиальной астма прогрессирует (сохраняются постоянные симптомы в течение суток, ограничена ФН, несмотря на проводимое лечение возникают обострения), то переходят к следующей ступени.

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг
Читайте также:  Лекарства от смешанной астмы

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

Лечение бронхиальной астмы заключается в:

  • Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.
  • Фармакотерапия.
  • Аллергенспецифическая иммунотерапия.
  • Обучение больных и членов их семей.
  • Тяжёлое обострение:
    • затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
    • громкие свистящие хрипы или их отсутствие;
    • частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
    • ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;
    • истощение ребёнка.
  • Отсутствие быстрой и сохраняемой на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикостероидами в течение 2-6 ч.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.
  • Жизнеугрожающие обострения бронхиальной астмы в анамнезе или госпитализация в реанимационное отделение, интубация по поводу обострения бронхиальной астмы.
  • Социальное неблагополучие.

Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

  • средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;
  • симптоматические.

К препаратам базисного лечения бронихальной астмы относят:

  • Препараты с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-npenapaты);
  • длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие бета2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отметить, что на территории РФ для базисного лечения астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будесонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часовым перерывом. зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы у детей не разрешены.

Средства, облегчающие симптомы бронихальной астмы:

  • ингаляционные короткодействующие бета2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);
  • антихолинергические препараты;
  • препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
  • пероральные короткодействующие бета2-адреномиметики.

Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения препаратов (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режим по требованию».

Препараты для лечения бронхиальной астмы вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки препаратов, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

Рекомендуемая возрастная группа

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)

Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям.

Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции

Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из существующих спейсеров, кроме оптимизатора» для данного типа ингаляторов

При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью снижения системной абсорбции

Дозы для детей старше 12 лет

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение салметеролом и флутиказоном (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю бронхиальной астмы, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии салметеролом и флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля бронхиальной астмы (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой. рекомендован переход на использование комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед. где сравнивали эффективность комбинации салметерола и флутиказона в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки у 303 детей 4-11 лет с сохраняющимися симптомами бронхиальной астмы, несмотря на предшествующее лечение низкими дозами ИГКС). Оказалось, что регулярное применение комбинации флутиказона/салметерола (серетида) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение серетидом сопровождается более выраженным улучшением функций лёгких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона пропионата. Использование комбинации формотерол/будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов бронхиальной астмы по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Неконтролируемая или тяжёлая бронхиальная астма замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с бронхиальной астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение ИГКС в дозе З лет по 12-24 мг/кг в сутки

Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма

В настоящее время использование аминофиллина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля бронхиальной астмы.

Контроль бронхиальной астмы — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA, совокупность следующих показателей:

  • минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы;
  • отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
  • отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
  • минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
  • нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких;
  • отсутствие обострений бронхиальной астмы.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму.

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений бронхиальной астмы и потребность в увеличении объёма лечения.

Существующие данные литературы о лечении бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации. ИГКС — препараты с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля астмы и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объёма поддерживающего лечения с целью достижения минимального объёма и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

Большинство препаратов, используемых при бронхиальной астме, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению с средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения бронхиальной астмы, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления бронхиальной астмы при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3.

Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы

Клиническая характеристика пациентов

Кратковременные (до нескольких часов) симптомы бронхиальной астмы в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 80% от должных значений

Симптомы бронхиальной астмы отмечают ежедневно.

Обострения нарушают физическую активность ребёнка и ночной сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания.

Переносимость физической нагрузки может быть снижена.

ПСВ 60-80% от должных значений

Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов бронхиальной астмы, частые ночные приступы удушья.

Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес).

Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

Copyright © 2011 — 2019 iLive. Все права защищены.

источник

Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой

Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (B. Lanier, 1998; Н. А. Геппе, 2001).

Принятая в 1997 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила четко определить показания к назначению медикаментозной терапии и принципы выбора лекарственных препаратов, в том числе при обострении заболевания. Внедрение этой программы в лечебный процесс в стационарах позволило стандартизировать подходы к диагностике и лечению БА у детей (А. Г. Чучалин, 1999; Д. С. Коростовцев и соавт., 2000; Л. С. Намазова и соавт., 2001), что способствовало повышению качества лечения, обеспечило фармакоэкономическую эффективность терапии и улучшило прогноз заболевания.

Читайте также:  После приступа астмы что делать

Лечение и профилактика БА — это комплексная задача, требующая адекватности и преемственности в лечении, проводимом на разных этапах оказания медицинской помощи. Особое место в решении этой проблемы принадлежит, с одной стороны, терапии обострения заболевания на догоспитальном этапе. При этом частота вызовов СМП и госпитализации по неотложным состояниям являются показателем эффективности проводимого лечения. С другой стороны, своевременность и качество лечения на догоспитальном этапе позволяют предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных лекарственных реакций, улучшить качество жизни пациента и его семьи. Следствием этого в дальнейшем является снижение общего количества вызовов скорой медицинской помощи, что, в свою очередь, характерно для контролируемого течения болезни.

Преемственность в ведении больных БА детей и подростков в г. Москве обеспечивают отделения дневного пребывания пациентов — дневные стационары и, в частности, отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ) Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН. ОСЗТ совмещает одновременно функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, установления диагноза, выработки тактики комплексного лечения, реабилитации и схем дальнейшего амбулаторного наблюдения детей и подростков. Открытие таких отделений позволяет повысить эффективность использования коечного фонда центра без потери качества медицинской помощи, обеспечивает оказание специализированной помощи по месту жительства или учебы пациента либо его родителей, а также медико-социальной помощи хроническим больным. На фоне активного лечения сохраняются привычные социальные связи и контакты больного, исключается развитие социальной дезадаптации, а также в целом снижается стоимость оказания специализированной помощи. В работе отделений, подобных ОСЗТ, можно выделить два аспекта: 1) краткосрочное активное лечение, долечивание и ранняя реабилитация; 2) длительная медико-социальная поддержка, профилактика обострений, обучение пациента и последовательная реабилитация.

Организационные принципы и технологии, которые были положены в основу функционирования ОСЗТ:

  • современная материально-техническая база, позволяющая провести необходимое обследование в сжатые сроки;
  • комплексное лечение до достижения эффекта;
  • регулярное амбулаторное наблюдение;
  • образовательные программы;
  • семейная реабилитация.

Оказание медицинской помощи детям, страдающим БА, в разные периоды болезни до настоящего времени, по сути, осуществлялось следующими путями. В специализированное аллергологическое или пульмонологическое отделение для обследования или коррекции уже проводимой терапии пациент с БА поступал в стадии ремиссии болезни (как правило, эти госпитализации были плановыми, часто поступлению в стационар предшествовала длительная подготовка — ожидание очереди на госпитализацию, сбор необходимых документов по эпидокружению и т. д.). В другом случае, когда пациент находится в момент развития приступа вне специализированного медицинского учреждения, он может либо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи, либо попытаться попасть на прием к педиатру или специалисту в поликлинику или консультативно-диагностический центр (КДЦ), либо, наконец, самостоятельно прийти в больницу СМП. Самое главное, что и в первом, и во втором, и в третьем случаях пациент в финале окажется в больнице СМП, где не выясняют причин развития приступа астмы, не проводят аллергологического обследования, не всегда купируют обострения болезни современными методами и препаратами и редко назначают базисную противоастматическую терапию, в том числе длительными курсами.

Таким образом, наиболее сложные аспекты проблемы терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи детям и подросткам с данным заболеванием на догоспитальном этапе, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии и выбора новых технологий, которые могут быть применены для решения этих вопросов.

Стало понятным, что для решения этой проблемы необходимо, во-первых, как можно более широкое внедрение для купирования приступов астмы на догоспитальном этапе новых ингаляционных технологий введения современных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. С этой целью следует оснастить станции «Скорой помощи» соответствующими аппаратами и лекарственными средствами, а также обучить персонал их использованию.

Во-вторых, назрела необходимость разработки организационных технологий оказания альтернативного варианта медицинской помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе (именно в этом контексте следует упомянуть о ОСЗТ — современной медицинской структуре, оснащенной всем необходимым для оказания высокоэффективной и безопасной неотложной помощи при развитии приступа БА). В-третьих, должны быть разработаны принципы преемственного ведения больных бронхиальной астмой детей и подростков от момента обострения и до наступления ремиссии болезни.

Неотложная помощь, оказываемая ребенку с бронхиальной астмой, является жизненно важной, но не единственно необходимой составляющей обеспечения высокого качества жизни самого пациента и его семьи. Для достижения высоких результатов лечения и профилактики возможных будущих обострений болезни необходимо, прежде всего, обследование, которое позволит разработать стратегию ведения больного с астмой, составить индивидуальный план контроля заболевания, а также фактически свести на нет обращения за неотложной помощью и экстренные госпитализации по ургентным показаниям. Оптимально, когда первое (неотложная помощь) и второе (разработка индивидуального плана лечения пациента) следуют сразу же одна за другим.

Если речь идет о пациенте, обратившемся в период приступа астмы непосредственно в ОСЗТ, все выполняется автоматически, в соответствующей последовательности: неотложная терапия — купирование приступа — начало обследования — назначение базисной и симптоматической терапии — обучение пациента и его семьи — разработка стратегии дальнейшего наблюдения — длительный амбулаторный контроль.

Что же происходит, когда для купирования приступа астмы вызывают бригаду СМП? Как правило, все мероприятия заканчиваются в момент улучшения состояния больного.

Следует отдельно подчеркнуть эффективность образовательных программ для родителей и детей, страдающих БА (равно как и другими социально-значимыми заболеваниями). Располагая опытом реализации образовательных программ для детей с астмой и их родителей (сотрудники отделения проводят занятия в астма-школе с 1992 г.), в ОСЗТ организовали по этому же принципу аллерго-школу для всех, кто хочет больше знать об аллергии, а также школу молодой матери (где рассматриваются вопросы рационального вскармливания и профилактики развития аллергических болезней у детей, современный календарь вакцинаций) и школу психосоматического здоровья.

За счет комплексности и включения мероприятий по обучению родителей в план лечения их детей, безусловно, повышается эффективность проводимого лечения. Но дело не только в этом. Именно обучение пациентов и их родителей в отделениях, подобных ОСЗТ, позволяет наиболее эффективно осуществлять профилактические и реабилитационные программы.

Исследование проводилось у детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА в ОСЗТ НЦЗД РАМН.

Как альтернативный вариант оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе на базе ОСЗТ проводилась небулайзерная терапия 97 пациентам. Эти дети были направлены в отделение с приемов педиатров, пульмонологов или аллергологов КДЦ НЦЗД РАМН по ургентным показаниям (табл. 1). После стабилизации состояния в отделении у всех пациентов определялась функция внешнего дыхания (ФВД) и проводились аллергологическое и иммунологическое обследования. ФВД оценивалась методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиро-тест РС» (Россия) с анализом стандартных показателей. Исследование кожной чувствительности к аллергенам проводилось однократно скарификационным методом с использованием бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов производства НИИ вакцин и сывороток им. И. М. Мечникова и пыльцевых аллергенов производства Ставропольского института вакцин и сывороток. Определение уровня общего IgE осуществлялось методом количественного иммуноферментного анализа с использованием 2 моноклональных антител с различной эпитопной специфичностью. Определение уровней IgA, M, G оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini.

В исследуемой группе были 66 (68%) мальчиков и 31 (32%) девочка. Средний возраст пациентов — 10,04+1,2 лет. Преобладали пациенты дошкольного возраста (4–6 лет) — 33 ребенка (34,02%). Средняя длительность заболевания составила 7,2±1,6 лет. СМП за последний год обследуемые вызывали в среднем 12,0±4,2 раз, а госпитализировалось 9,0±1,7.

Для небулайзерной терапии назначался комбинированный препарат беродуал («Берингер Ингельхайм», Германия), 1 мл (20 кап) которого содержит 500 мкг селективного β2-агониста короткого действия фенотерола и 250 мкг м-холинолитика ипратропиума бромида. Беродуал применялся в дозе 0,5 мл (10 кап) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап) — детям старше 6 лет.

Селективный агонист β2-адренорецепторов — сальбутамол (вентолин, «ГлаксоСмитКляин», Великобритания) использовался в дозе 0,5 небулы (1,25 мг/1,25 мл) детям до 6 лет и по 1 небуле (2,5 мг/2,5 мл) детям старше 6 лет.

В зависимости от назначавшегося им ингаляционного бронхолитика больные были разделены на 2 группы: группу беродуала составили 77 детей и группу сальбутамола — 20. В группе пациентов, получавших беродуал, мальчиков было 52 (67,5%), девочек — 25 (32,5%), из них в возрасте от 4 до 6 лет — 22 ребенка (47,8%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 21 (27,3%) больного, средняя — у 48 (62,3%) и тяжелая стадия — у 8 (10,4%). Предшествующее амбулаторное лечение получал 61 (79,2%) пациент, в том числе — метилксантины — 28 (36,4%), ингаляционные β2-агонисты — 37 (48%), антигистаминные препараты — 56 (72,7%), стабилизаторы мембран тучных клеток -29 (37,6%), препараты кромонового ряда — 33 (42,8%), ингаляционные ГКС — 17 (22%) больных. 16 (20,7%) детей ранее постоянно не лечились.

В группе пациентов, получавших сальбутамол, мальчиков было 14 (70%), девочек — 6 (30%). Превалировали в этой группе дети от 7 до 11 лет — 8 пациентов (40%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 3 (15%) больных, средняя — у 15 (75%) и тяжелая стадия — у 2 (10%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 15 (75%) пациентов, в том числе метилксантины — 6 (3%), ингаляционные β2-агонисты — 5 (25%), антигистаминные препараты — 11 (55%), стабилизаторы мембран тучных клеток — 9 (45%), препараты кромонового ряда — 9 (45%), ингаляционные ГКС — 2 (10%) больных. 5 (25%) детей постоянно не лечились.

Эффективность небулайзерной терапии у пациентов обеих групп составила 100%, вне зависимости от использованного препарата. При этом у пациентов, получавших беродуал (табл. 2), ЧСС и ЧДД снизились соответственно на 13,7% и 13,9% в минуту, уменьшилось также количество сухих хрипов в легких, возбуждение, нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 205±8,5 до 330±10,8 (37,9%) л/мин. У пациентов, получавших сальбутамол, ЧСС и ЧДД снизились на 13,6% и 15,8% в минуту соответственно, уменьшились также количество сухих хрипов над легкими, возбуждение и нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 210±20,5 до 300±15,5л/мин (30%). Побочных действий лекарств не отмечено.

При исходном исследовании ФВД выявлено умеренное нарушение бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов (ФЖЕЛ — 84%, ОФВ1 — 78%, ИТ — 92%, ПСВ — 93%, МОС25 — 86%, МОС50 — 59%, МОС75 — 54%). После проведенной небулайзерной терапии состояние улучшилось, проходимость бронхов восстановилась (ФЖЕЛ — 90%, ОФВ1 — 93%, ИТ — 102%, ПСВ — 90%, МОС25 — 87%, МОС50 — 83%, МОС75 — 106%).

В ходе обследования у всех пациентов исследуемой группы была подтверждена атопическая форма бронхиальной астмы. Наследственность по аллергическим заболеваниям (БА, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы) была отягощена у 74 пациентов. Обострение БА на фоне ОРВИ отмечалось у 91 пациента, на физическую и эмоциональную нагрузку — соответственно у 46 и 28, метеопатические реакции способствовали обострению БА — у 27. У всех пациентов БА сочеталась с другими проявлениями аллергии, в том числе с круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом — у 81, поллинозом — у 42, атопическим дерматитом — у 31, пищевой и лекарственной аллергией — у 38 и у 17 пациентов соответственно. Однако следует подчеркнуть, что 36 (37,1%) детей ранее у аллерголога и/или пульмонолога не наблюдались и элиминационный режим в быту не соблюдался у половины (49) детей. По результатам скарификационных кожных проб была выявлена высокая сенсибилизация, в том числе к бытовым аллергенам — у 63 пациентов, к пыльцевым — у 57, к эпидермальным — у 41 и к пищевым — у 32 пациентов. Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и пыльцевыми аллергенами и бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего IgE отмечен у 76 пациентов (в среднем он составлял 519±142,2 МЕ/мл).

Таким образом, у пациентов был подтвержден вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций, составляющий патогенетическую основу атопической БА.

После проведенного в ОСЗТ обследования и назначения комплексной противоастматической терапии дети, для контроля за течением БА, продолжали наблюдаться амбулаторно в течение года. Уже в первый месяц контрольного периода мы не зарегистрировали ни одного приступа БА. По истечению года катамнестически было констатировано уменьшение частоты вызовов СМП и госпитализаций пациентов соответственно в 2,5 и 4,5 раза.

Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и подростков в отделении стационарозамещающих технологий (как альтернативный вариант оказания догоспитальной помощи) предпочтительна не только вследствие высокой эффективности и безопасности новых ингаляционных технологий. Речь также идет о возможности быстрого осуществления в отделении обследования и раннего назначения противовоспалительной терапии. А проведение образовательных программ для родителей детей, страдающих БА, позволит полностью реализовать все возможности новых организационных технологий, положенных в основу при создании ОСЗТ.

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, Москва

источник