Меню Рубрики

Пересадка легких при астме

Разрез кожи длиной до 5 см производят вдоль внутреннего края груднинноключично-осцевидной мышцы или по ее ходу. С косметической целью производят разрез кожи по ходу складки шеи. Середина разреза должна соответствовать месту наибольшей пульсации сонной артерии, определяемой пальпаторно перед операцией.

После рассечения кожи и подкожной мышцы до четвертой фасции шеи мягкие ткани с помощью двух диссекторов (с длинными и короткими брапшами) раздвигают без особого затруднения вдоль внутреннего края m. sternocleidomastoideus. Влагалище мышцы не вскрывают. Четвертую фасцию, окутывающую сосудисто-нервный пучок, рассекают под общей сонной артерией. При рассечении фасции следует избегать повреждения «исходящей ветви подъязычного нерва, идущей по переднему краю общей сонной артерии к прямым мышцам шеи.

После рассечения четвертой фасции шеи диссектором выделяют санные артерии. До выделения сонных артерий необходимо тупым крючком сместить кнаружи внутреннюю яремную вену, чтобы не поранить ее. Иногда вена располагается над сонными артериями и значительно затрудняет операцию. В таких случаях целесообразно пересечь между лигатурами общую лицевую вену, после чего внутренняя яремная вена свободно смещается в сторону.

Необходимо также учитывать варианты отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда она пересекает развилку сонных артерий и затрудняет выделение каротидного тельца. В таких случаях ее необходимо пересечь между лигатурами.

Учитывая анатомические особенности сонных артерий, каротидное тельце выделяют, начиная с У-образного рассечения адвентиции cocудов. В начале адвентицию рассекают по переднему краю общей сонной артерии на 1 см ниже развилки, затем линию разреза продолжают на 2—2,5 см вдоль передне-наружного края наружной сонной артерии и передне-внутреннего края внутренней сонной артерии. Для того чтобы не повредить мышечный слой сосуда, адвентицию следует рассекать длинными сосудистыми ножницами, приподнимая ее анатомичэским пинцетом.

После рассечения адвентиции диссектором с короткими брашнами, скользя по краю наружной и внутренней сонных артерий, делают отверстие в адвентиции соответственно на задне-ннаружной и задне-внутренней поверхностях сонных артерий. Для профилактики кровотечения и удобства выделения каротидного азльца под общую сонную артерию и ее наружную ветвь подводит резиновые держаки. Приподнимая сонные артерии резиновыми держалками, диссектором с длинными браншами мобилизуют их заднюю стенку.

Образованный между внутренней и наружной сонно-артерией тяж берут на кетгутовую держалку. Осторожно у луковицы сонной apтерии максимально выделяют каротидное тельце. Кровотечение, возникающее из vasa pasorum, останавливают непродолжительным прижатием марлевым шариком. Артерию каротидного тельца перевязывают кетгутовой и шелковой лигатурами (на случай соскальзывания одной из них при отсечении тельца).

Межкаротидный тяж перевязывают кетгутовой лигатурой ниже подъязычного нерва. Между верхней лигатурой и каротидным тельцем тяж пересекают под диссектором. Каротидное тельце приподнимают анатомическим пинцетом и отсекают выше второй лигатуры. Рану зашивают наглухо. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, для профилактики образования гематомы к сонным артериям подводят резиновую полоску из перчатки (Е. С. Карашуров, 1971).

По мнению Nakayama (1961), Phyllips (1966) и Е. С. Карашуровэ (1969), основным вмешательством на синокаротидной зоне следует считать удаление каротидного тельца. Различные методы денервации синокаротидной зоны вряд ли целесообразны, так как впоследствии иннервация восстанавливается. Е. М. Рутковский (1967), напротив, видит успех операции в денервации синокаротидной зоны.

После обнажения бифуркации общей сонной артерии и каротидного синуса автор иссекает сначала все рецепторные поля хемо- и барорецепторов в sinus caroticus (denervatio simplex sinus carotid), а затем, отделив нервный пучок между наружной и внутренней сонной артериями, содержащий симпатические и парасимпатические волокна и нерв Геринга, отсекает его периферическую часть (denervatio radicalis sinuus oarotici).

При операциях на синокаротидной зоне возможны такие осложнения, как повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом у больных с короткой шеей, кровотечение из артерии каротидного тельца, остановка сердечной деятельности, аневризма и разрыв денервировашюго синуса, отрыв верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии, кровотечение из внутренней яремной вены и общей вены лица, моно- и гемипарез, гемиплегия, парез языкоглоточного и возвратного нервов, ларингоспазм, моторная афазия, повышение артериального давления с явлениями коллапса.

У ряда больных в отдаленные сроки после операции наблюдается гипертонический синдром (О. М. Тевит, 1968; М. И. Кузин и др., 1968). Наибольшим количеством наблюдений (более 2000) по оперативному лечению бронхиальной астмы на синокаротидной зоне располагает Nakayama. Непосредственно после операции хорошие результаты получены в 25,6%, улучшение — в 63,8%, ухудшение — в 2,2%, не отмечено изменений — в 6,4% случаев. Умерло 2,1% больных. Спустя. 5 лет после операции выздоровление констатировано в 16%, улучшение — в 42%, ухудшение — в 7,1%, смерть — в 4,5% случаев. Прооперировав свыше 800 больных бронхиальной астмой и изучив их состояние в отдаленные сроки, Е. М. Рутковский сообщает об излечении 70—80% больных.

В нашей стране к началу 1969 г., по сводным данным литературы (Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоне произведено 1345 операций у больных бронхиальной астмой. По данным отечественных авторов, непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты могут быть достигнуты у 60—80% оперированных. В отдаленные сроки результаты оперативного лечения бронхиальной астмы благоприятны. Положительный эффект операции сохраняется лишь в 14—40% наблюдений (С. И. Бабичев, Г. Н. Акжигатав, 1968; В. М. Грубиик, В. В. Тринчук, 1968; Е. С. Карашуров, 1969; И. Э. Велик, 1969; М. И. Кузин, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дремина, 1968; Н. Б. Васильев, А. Т. Лидский, , Н. П. Макаров, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971).

Отдельные авторы сообщают о полном отсутствии эффекта при гломэктомии у больных бронхиальной астмой (Pfarscher, Stresemann, 1965; Swedlund, Henderson, Payne, Fowler, 1965).

Некоторые авторы изучали непосредственные и ближайшие результаты гломэктомии у больных бронхиальной астмой методом плацебо (Gain, Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). В 138 наблюдениях произведена гломэктомия; у 68 больных сделан лишь кожный разрез в области синокаротидной зоны. Несмотря на незначительную операционную травму (кожный разрез), после операции умерло 4 больных контрольной группы. У больных, перенесших гломэктомию, и у больных контрольной группы (кожный разрез) результаты были одинаковы.

Таким образом, по мнению ряда исследователей, при дисфункции каротидного тельца и неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к хирургическому вмешательству на сипокаротидной зоне. Для выявления повышенной активности каротидного тельца Takino (1968) предлагает проводить пробы с 1% раствором цианистого натрия, который вводится внутривенно в количестве 0,3 мл, и исследовать функцию внешнего дыхания.

Для этих же целей Nakayama рекомендует пробу с вдыханием слабого раствора соляной кислоты. Для правильного обоснования показаний к операции на синокаротидной зоне при бронхиальной астме Е. М. Рутковский использует новокаиновую блокаду синокаротидной зоны на высоте приступа. Эффективность блокады служит критерием для отбора больных. Однако многие вопросы, связанные с оперативными вмешательствами на синокаротидной зоне, остаются неизученными.

Так, не решен вопрос относительно левосторонней или правосторонней гломэктомии. Е. С. Рутковский, И. Э. Велик, И. А. Коршинов применяют левосторонний доступ, Overholt и Planger — правосторонний. Е. С. Карашуров производит гломэктомию на стороне с большими изменениями функции внешнего дыхания. Нет единого мнения о том, выполнять ли одностороннюю или двустороннюю гломэктомию. Например, Nakayama, полагает, что если одностороннее вмешательство не приносит успеха, операция с другой стороны бессмысленна.

Однако по данным И. Э. Велик (1969) и Е. С. Карашурова (1969), удаление второго каротидного гломуса при неэффективности односторонней гломэктомии оказывает дополнительный эффект. Вместе с тем необходимо учесть, что при двустороннем вмешательстве создается большая возможность для тяжелых гемодинамических расстройств.

Противопоказанием к операции на синокаротидной зоне являются выраженные вторичные изменения в легких, туберкулез, гипертоническая болезнь, декомпенсированный порок сердца, печеночная и почечная недостаточность. Некоторые же авторы полагают, что сердечная декомпенсация и легочная недостаточность служат прямым показанием к операции (Phyllips, 1966).

Детский возраст, по мнению отдельных авторов, не является противопоказанием к гломэктомии. Ставя показания к хирургическому лечению бронхиальной астмы у детей, Е. С. Карашуров учитывал особенности этого возраста и возможность самоизлечения при достижении совершеннолетия. Однако в ряде наблюдений автор был убежден в целесообразности хирургического вмешательства у детей.

Исследовав больных, заболевших бронхиальной астмой 20 лет назад в детском возрасте, Buffum и Jettipone (1966) установили, что заболевание развилось у лиц, в процессе лечения которых не отмечено положительной динамики. Этот факт свидетельствует в пользу оперативного лечения бронхиальной астмы в детском возрасте, на ранних стадиях заболевания. Trajan (1967) оперировал по методу Рутковского 8 детей. Рецидив заболевания возник только у одного ребенка после гриппа.

Итак, хирургическое лечение больных бронхиальной астмой возможно при неэффективности комплексных консервативных мероприятий. Наиболее патогенетически обоснованными методами следует считать оперативные вмешательства на синокаротидной зоне и денервацию корня легкого. Показание к тому или иному вмешательству должно вытекать из генеза заболевания. При атонической форме бронхиальной астмы целесообразно вмешательство на синокаротидной зоне, так как оно менее травматично и опасно.

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы необходимо ликвидировать инфекционный очаг. Нередко при этой форме бронхиальной астмы у больных наблюдается деструктивный процесс в легких (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергиевский, Л. Я. Альперин, 1966; И. Е. Бе-лик, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952; Д. Димитров-Сокоди, 1961). Резекция патологически измененных отделов легочной ткани с денервацией корня легкого относится к числу патогенетических методов лечения этой группы больных.

При установлении обоснованных показаний хирургическое лечение бронхиальной астмы возможно и в детском возрасте.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Трансплантация легких — возможность сохранения жизни для пациентов с дыхательной недостаточностью, с высоким риском летального исхода, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. Наиболее частыми показаниями являются ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких; COPD — chronic obstructive pulmonary disease), идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз, недостаточность а1-антитрипсина, первичная легочная гипертензия. Реже показаниями являются интерстициальные болезни легких (например, саркоидоз), бронхоэктазы, врожденные болезни сердца.

Трансплантация одного или обоих легких используется с одинаковым успехом при большинстве заболеваний легких без вовлечения сердца; исключение составляют хронические диффузные инфекции (например, бронхоэктатическая болезнь), при которых предпочтительнее трансплантация обоих легких. Трансплантация комплекса сердце-легкие показана при синдроме Эйзенменгера и любых легочных заболеваниях с тяжелой необратимой желудочковой дисфункцией; corpulmonale (легочное сердце) не является показанием к подобной трансплантации, поскольку часто состояние рецидивирует после трансплантации легких. Трансплантация одного или двух легких проводится одинаково часто и по крайней мере в 8 раз чаще, чем трансплантация комплекса сердце-легкие.

Относительными противопоказаниями являются возраст ( 65 лет при трансплантации одного легкого, 60 при трансплантации обоих легких, 55 при трансплантации комплекса сердце-легкие), активное курение, предыдущие торакальные операции, а для некоторых пациентов с муковисцидозом и в некоторых медицинских центрах — легочные инфекции, вызванные резистентным штаммом Burkholderia cepacia, который значительно повышает риск летального исхода.

Почти все легкие получают от доноров-трупов со смертью мозга и работающим сердцем. Реже, если органы донора-трупа не подходят, при трансплантации используется доля живого донора (обычно при трансплантации от родителей детям). Донором может быть человек моложе 65 лет, никогда не куривший, не имеющий активных заболеваний легких, что подтверждается оксигенацией (Pa 02/Fi 02 > 250-300 мм рт. ст.), растяжимостью легких (пиковое давление на вдохе 50 мм рт. ст.; давление в правом предсердии больше 10 мм рт. ст. и пиковое систолическое давление > 50 мм рт. ст. для пациентов с первичной легочной гипертензией; прогрессирование клинических, рентгенографических и физиологических симптомов заболевания.

Трансплантация легких до сих пор остается одним из наименее освоенных направлений современной трансплантологии. Успешное осуществление трансплантации легкого зависит от правильного подбора донора и реципиента, ранней диагностики кризов отторжения, эффективности иммуносупрессии, правильной противоинфекционной терапии в послеоперационном периоде.

Развитие терминальной стадии поражения легкого при деструкции легочной паренхимы или сосудистой сети является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослых больных. Для лечения терминальной стадии заболеваний легкого разработано несколько вариантов трансплантации, каждый из которых имеет определенные теоретические и практические преимущества. К ним относятся трансплантация легких, комплекса сердце-легкие. Выбор процедуры трансплантации легкого основан в значительной степени на последствиях оставления нативного легкого на месте. Например, однолегочная трансплантация легких не показана при наличии инфекции или тяжелой буллезной эмфиземы, которые присутствуют в контралатеральном легком. Перекрестная инфекция заразила бы здоровое пересаженное легкое, а выраженное буллезное поражение в нативном легком может приводить к большому несоответствию перфузии и вентиляции и смещению средостения. В таких случаях предпочтение отдается трансплантации обоих легких. Трансплантация одиночного легкого вполне выполнима без ИК и редко осложняется кровотечением. Другим преимуществом трансплантации одиночного легкого является то, что это выполняемый бронхиальный анастомоз заживает с существенно меньшим количеством осложнений по сравнению с единым трахеальным анастомозом при трансплантации блока двух легких.

Читайте также:  Бронхография при бронхиальной астме

Трансплантация сразу двух легких может приводить к лучшим функциональным результатам при лечении терминальной стадии легочной гипертензии. При трансплантации сразу двух легких обязательно использование ИК с полной системной гепаринизацией и обширным средостенным рассечением — оба этих фактора резко повышают риск развития послеоперационной коагулопатии. Билатеральная последовательная трансплантация легкого, недавно используемая в клинической практике, может явиться альтернативой трансплантации блока двух легких, поскольку сочетает преимущества использования бибронхиального анастомоза и позволяет отказаться от ИК.

При установлении диагноза хронической легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью методом выбора является трансплантация комплекса сердце-легкие. Однако при сохраненных функциональных возможностях сердца оптимальной для больного с терминальной стадией заболеваний легкого может оказаться трансплантация изолированного легкого.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и патофизиологические изменения при терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких Терминальная стадия паренхиматозных заболеваний легкого по своей этиологии является рестриктивной, обструктивной или инфекционной. Рестриктивные заболевания легких характеризуются внутритканевым фиброзом с потерей эластичности и растяжимости легкого. По своей природе большинство фиброзных заболеваний являются идиопатическими (неясного происхождения), но они также могут быть вызваны ингаляционными повреждениями или иммунными процессами. Интерстициальные заболевания легких воздействуют на кровеносные сосуды с последующим проявлением легочной гипертензии. Болезни этой категории функционально проявляются снижением объемов легких и диффузионной способности при сохраненной скорости воздушного потока.

Наиболее частой причиной терминальной стадии обструктивных заболеваний легкого является эмфизема, вызываемая курением, однако есть и другие причины, включая астму и некоторые сравнительно редкие врожденные болезни. Среди них альфа1-антитрипсиновая недостаточность, связанная с выраженной буллезной эмфиземой. При обструктивных заболеваниях сопротивление дыхательных путей резко повышено, снижена скорость экспираторного потока и резко увеличен остаточный объем, нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения.

Инфекционную этиологию терминальной стадии заболеваний легкого имеют муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь. Муковисцидоз вызывает обтурацию периферических дыхательных путей слизью, хронический бронхит и бронхоэктазы. Кроме того, терминальная стадия легочных сосудистых заболеваний может быть следствием первичной легочной гипертензии, которая является относительно редким заболеванием неизвестной этиологии и проявляется повышением ЛСС вследствие мышечной гиперплазии ЛА и фиброза артериол маленького диаметра. Еще одной причиной деформации легочного артериального русла является ВПС с синдромом Eisenmenger и диффузными артериовенозными пороками развития.

Основными показаниями для трансплантации при терминальной стадии любой болезни легких являются прогрессивное ухудшение толерантности, повышение потребности в кислороде и задержка С02. Другими факторами, предопределяющими трансплантацию, являются возникновение необходимости постоянной инфузионнои поддержки и проявление физической и социальной несостоятельности.

Выполнение операции зависит от скорости нарастания функциональных нарушений и возможности ПЖ компенсировать прогрессирование легочной гипертензии. Учитывая ограниченность получения донорских органов, специальные противопоказания к трансплантации легкого включают выраженное истощение, нервно-мышечные заболевания или зависимость от ИВЛ (т.к. сила дыхательной мускулатуры чрезвычайно важна для успешного выздоровления); серьезную деформацию грудной клетки или заболевания плевры (усложнение хирургических процедур и послеоперационной вентиляции); прогрессирование правожелудочковой недостаточности или глюкокортикоидной зависимости (потому что заживлению анастомозированных дыхательных путей препятствуют стероиды).

[1], [2], [3], [4], [5]

Исследование дооперационной функции легких и катетеризация правых отделов сердца, исследование вентиляционно-перфузионых соотношений и показатели газов артериальной крови весьма полезны для прогноза возможных трудностей, которые могут иметь место в течение и после индукции. Например, снижение скорости потока на выдохе и патологическая задержка воздуха в легких могут увеличивать гипоксемию и гиперкапнию и приводить к гемодинамической нестабильности во время масочной вентиляции и после интубации трахеи. Повышенное ДЛА может служить показателем необходимости применения ИК, потому что правожелудочковая недостаточность может развиться практически внезапно при начале однолегочной вентиляции или сшивании легочной артерии. Даже при отсутствии легочной гипертензии рекомендуется иметь аппарат для веновенозного обхода для этих случаев, поскольку газообмен настолько скомпрометирован. Очевидно, что мониторинг системного и легочного АД жизненно важен при трансплантации легкого, хотя выраженная одышка может обусловить значительные трудности катетеризации внутренней яремной вены до индукции.

Процедура трансплантации одного легкого включает пневмонэктомию и имплантацию нового легкого, а также мобилизацию сальника на сосудистой ножке для перемещения на бронхи. Если нативные легкие повреждены одинаково и нет признаков плеврального рубцевания, для трансплантации выбирается левое легкое по техническим причинам: правые легочные вены реципиента менее доступны, чем левые, левый бронх длиннее, к тому же левая половина грудной клетки легче адаптируется к донорскому легкому большего, чем у реципиента, размера. Большинство хирургов предпочитает, чтобы во время удаления донорское легкое было коллабировано, для этой цели используют блокираторы бронхов и двухпросветные эндобронхиальные трубки.

Для вводной анестезии используется методика быстрой интубации, предпочтение отдается ЛС, не имеющим кардиодепрессивного и гистаминогенного эффектов (например, этомидату, векурония бромиду). Использования динитрогена оксида избегают у больных с буллами или повышенным ЛСС, а также в случаях, когда для поддержания приемлемой сатурации артериальной крови необходимо использование 100% кислорода. Для поддержания анестезии успешно используются опиоиды в высоких дозах, мощные ИА в сочетании с длительно действующими миорелаксантами. С началом однолегочной вентиляции, как правило, возникают резкие нарушения газообмена и гемодинамики. Методы улучшения оксигенации в этих условиях включают использование ПДКВ в зависимом легком, СРАР или высокочастотную вентиляцию в независимом легком при сшивании легочной артерии. Если в этот момент резко возрастает ДЛА, может развиться правожелудочковая недостаточность.

Сосудорасширяющие и/или инотропные ЛС могут уменьшать нагрузку на правое сердце, при их неэффективности должна быть продолжена однолегочная вентиляция. Точно так же, если показатели гемодинамики или системная артериальная сатурация ухудшаются при пережатии легочной артерии перед пневмонэктомией, может возникнуть необходимость использования АИК.

После восстановления кровоснабжения донорского легкого заканчивается период ишемии, но до момента нормальной вентиляции трансплантата системное артериальное насыщение обычно снижено. На этой стадии может потребоваться процедура бронхоскопии, чтобы удалить из дыхательных путей секрет или кровь для восстановления наполнения трансплантата воздухом. Как только выполнен бронхиальный анастомоз, в грудную клетку перемещается сальник на неповрежденной сосудистой ножке, которым укутывается бронхиальный анастомоз. После закрытия грудной клетки эндобронхиальная трубка заменяется на стандартную эндотрахеальную.

Трансплантация обоих легких наиболее часто используется у больных с первичной легочной гипертензией или муковисцидозом. Операция трансплантации блока двух легких выполняется в положении лежа на спине, и, поскольку оба легких замещаются одновременно, использование АИК обязательно. Используется кардиоплегическая остановка сердца для выполнения анастомозов культи левого предсердия, содержащей все четыре легочных венозных отверстия. Дыхательные пути прерываются на уровне трахеи, поэтому используется стандартная эндотрахеальная трубка. Поскольку нарушено системное артериальное кровоснабжение трахеи, используется укутывание ее васкуляризированным сальником. Обширное ретрокардиальное рассечение часто приводит к денервации сердца; кроме того, затруднен контроль возникновения послеоперационного кровотечения. Двусторонняя последовательная трансплантация одиночным легким была введена для хирургического лечения того же контингента больных, которым показана трансплантация блока двух легких, но она устраняет необходимость проведения ИК и выполнения трахеального анастомоза. Относительным недостатком этой операции является то, что при последовательной имплантации время ишемии второго трансплантата легкого значительно удлиняется.

Холодный кристаллоидный консервирующий раствор, содержащий простагландины, вводится через легочные артерии в легкие. Донорские органы охлаждаются ледяным солевым раствором in situ или посредством легочно-сердечного шунта, затем удаляются. Назначается профилактический курс антибиотикотерапии.

Трансплантация одного легкого требует заднелатеральной торакотомии. Собственное легкое удаляется, формируются анастомозы с соответствующими культями бронхов, легочных артерий, легочных вен донорского легкого. Бронхиальный анастомоз для достижения адекватного заживления требует инвагинации (введения одного конца в другой) или обертывания сальником или перикардом. Достоинством является более простая техника операции, отсутствие необходимости применения аппарата искусственного кровообращения и системных антикоагулянтов (обычно), точного подбора размера и пригодность контралатерального легкого от того же донора для другого реципиента. Недостатки включают возможность несоответствия вентиляции/перфузии между собственным и трансплантированным легкими и возможность плохого заживления одиночного бронхиального анастомоза.

Трансплантация обоих легких требует стернотомии или передней поперечной торакотомии; процедура подобна двум последовательным трансплантациям одного легкого. Главное достоинство — полное удаление всех поврежденных тканей. Недостаток — плохое заживление трахеального анастомоза.

Трансплантация комплекса сердце-легкие требует медиальной стернотомии с легочно-сердечным шунтом. Формируются аортальный, правый предсердныи и трахеальный анастомозы, трахеальный анастомоз формируется сразу же над местом бифуркации. Главные достоинства — улучшенная функция трансплантата и более надежное заживление трахеального анастомоза, поскольку коронарно-бронхиальные коллатерали находятся в пределах комплекса сердце-легкое. Недостатками являются большая продолжительность операции и необходимость в применении аппарата искусственного кровообращения, точного подбора размера, использование трех донорских органов для одного пациента.

До реперфузии трансплантируемого легкого реципиентам часто назначают метилпреднизолон внутривенно. Обычный курс иммунносупрессивной терапии включает ингибиторы кальциневрина (циклоспорин илитакролимус), ингибиторы метаболизма пурина (азатиоприн или микофенолата мофетил) и метилпреднизолон. В течение первых двух недель после трансплантации профилактически назначают антитимоцитарный глобулин или ОКТЗ. Глюкокортикоиды могут быть отменены для нормального заживления бронхиального анастомоза; они заменяются более высокими дозами других лекарств (например, циклоспорин, азатиоприн). Иммуносупрессивная терапия продолжается неограниченно долго.

Отторжение развивается у большинства пациентов, несмотря на иммуносупрессивную терапию. Симптомы и объективные признаки похожи при гиперострой, острой и хронической формах и включают лихорадку, диспноэ, кашель, снижение Sa02, появление интерстициальных инфильтратов на рентгенограмме, снижение ОФВ более чем на 10-15 %. Гиперострое отторжение необходимо отличать от ранней дисфункции трансплантата, причиной которой является ишемическое поражение в течение процедуры трансплантации. Диагноз подтверждается бронхоскопической трансбронхиальной биопсией, при которой обнаруживается периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация мелких сосудов. Обычно эффективно внутривенное введение глюкокортикоидов. Лечение рецидивирующих или резистентных случаев проводится по-разному и включает высокие дозы глюкокортикоидов, циклоспорин аэрозольно, антитимоцитарный глобулин иОКТЗ.

Хроническое отторжение (через год и более) встречается менее чем у 50 % пациентов; оно принимает форму облитерирующего бронхиолита или не так часто, атеросклероза. Острое отторжение может увеличить риск возникновения хронического. У пациентов с облитерирующим бронхиолитом отмечается кашель, диспноэ, снижение ОФВ с физикальными или рентгенографическими признаками процесса в дыхательных путях или без них. При дифференциальной диагностике необходимо исключить пневмонию. Диагноз ставится на основании данных бронхоскопии и биопсии. Никакое лечение не является особенно эффективным, но может быть рекомендовано назначение глюкокортикоидов, антитимоцитарного глобулина, ОКТЗ, циклоспорина ингаляционно и ретрансплантации.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями являются плохое заживление трахеального или бронхиального анастомозов. Менее чем у 20 % реципиентов одного легкого развивается бронхиальный стеноз, который приводит к одышке и обструкции дыхательных путей; его можно лечить путем дилатации и установки стен-та. Среди других хирургических осложнений выделяют охриплость голоса и паралич диафрагмы, которые являются следствием поражения возвратного гортанного или диафрагмального нервов; нарушение моторики ЖКТ из-за поражения торакального отдела блуждающего нерва; пневмоторакс. У некоторых пациентов развиваются наджелудочковые аритмии, возможно, вследствие изменения проводимости при наложении швов между легочной веной и предсердием.

К первому году показатель выживаемости составляет 70 % для пациентов с трансплантатами от живых доноров и 77 % — при трансплантации от доноров-трупов. В целом показатель выживаемости через 5 лет составляет 45 %. Показатель смертности выше у пациентов с первичной легочной гипертензией, идиопатическим легочным фиброзом или саркоидозом и ниже у пациентов с ХОБЛ или недостаточностью а1-антитрипсина. Показатель смертности выше при трансплантации одного легкого по сравнению с трансплантацией обоих легких. Наиболее частыми причинами смерти в течение 1-го месяца являются первичная недостаточность трансплантата, ишемия и реперфузионные нарушения, инфекции (например, пневмония), исключая цитомегаловирус; наиболее частыми причинами между 1-м месяцем и 1-м годом являются инфекции, а после 1-го года — облитерирующий бронхиолит. Среди факторов риска, приводящих к смерти, выделяют несоответствие по инфицированию цитомегаловирусом (донор положительный, реципиент отрицательный), несоответствие по системе HLA-антигенов (HLA-DR), диабет, прежнюю необходимость в механической вентиляции или инотропной поддержке. В редких случаях заболевания рецидивируют, более часто это наблюдается у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких. Переносимость физической нагрузки несколько ограничена из-за гипервентиляторного ответа. Показатель выживаемости спустя 1 год после трансплантации комплекса сердце-легкие составляет 60 % для пациентов и трансплантата.

Послеоперационное лечение больных после изолированного трансплантата легкого включает интенсивную респираторную поддержку и дифференциальную диагностику между отторжением и инфекцией легкого, для чего используются трансбронхиальные биопсии, выполняемые с помощью гибкого бронхоскопа. Ранняя дыхательная недостаточность может возникать вследствие консервации или реперфузионных повреждений и характеризуется наличием выраженного артериоальвеолярного градиента по кислороду, снижением эластичности легочной ткани (низким легочным комплайенсом) и наличием паренхиматозных инфильтратов, несмотря на низкое сердечное давление наполнения. В этих случаях обычно используется ИВЛ с ПДКВ, но, учитывая особенности анастомозирования вновь восстановленных дыхательных путей, ингаляционное давление поддерживается на минимальных значениях. Fi02 также поддерживается на самых низких значениях, позволяющих получить достаточную сатурацию крови.

Помимо хирургических осложнений, в числе которых могут быть кровотечения, гемо- и пневмоторакс, ранняя дисфункция трансплантата, необходимость продленной ИВЛ, при трансплантации легкого чрезвычайно высока опасность инфекционных осложнений. Легкое уникально среди трансплантируемых висцеральных органов, поскольку подвергается непосредственному воздействию окружающей среды. Нарушения лимфооттока, недостаточная функция реснитчатого эпителия и наличие линии шва поперек дыхательных путей — эти и другие факторы увеличивают восприимчивость пересаженных легких к инфекции. В течение первого послеоперационного месяца бактерии являются наиболее частой причиной пневмонии. Вслед за этим периодом наиболее частыми становятся ЦМВ-пневмониты. Велика частота эпизодов острого отторжения после трансплантации легкого, которые по одним лишь клиническим признакам весьма трудно различить от инфекции. Это различие жизненно важно, поскольку ГКС, используемые для лечения отторжения, могут ухудшать течение пневмонии и стимулировать генерализацию системного сепсиса. Бронхоальвеолярная жидкость лаважа или образцы мокроты, полученные при проведении бронхоскопии, могут быть полезны при диагностике заболеваний инфекционной этиологии. Трансбронхиальная биопсия или биопсия открытого легкого необходимы для установления диагноза отторжения.

Читайте также:  Меры неотложной помощи при астме

Кровотечение является осложнением, которое наиболее часто происходит после трансплантации двух легких единым блоком, особенно у больных с плевральным поражением или синдромом Eisenmenger с обширными средостенными сосудистыми коллатералями. Диафрагмальный, блуждающий и возвратный ларингеальный нервы подвергаются большой опасности в ходе трансплантации легкого, и их повреждение усложняет процесс прекращения ИВЛ и восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Первичное заживление обычно имеет место для большинства бронхиальных анастомозов; весьма редко бронхиальные фистулы приводят к стенозам, которые могут успешно лечиться с помощью силиконовых стентов и дилатаций. Несостоятельность трахеальных анастомозов, напротив, часто приводят к фатальным медиастинитам. После выполнения трансплантации комплекса сердце-легкие описано развитие облитерирующего бронхиолита, характеризующегося деструкцией малых дыхательных бронхиол.

[6], [7], [8], [9]

источник

Кандидат медицинских наук Д. ИВЕНСКИЙ.

Ещё в последний год жизни великого хирурга группа российских врачей решила необычным образом почтить беспримерный вклад В. П. Демихова в мировую медицину. На базе медицинского факультета Санкт-Петербургского университета они разработали программу, итогом которой стала как раз та операция с участием человека, которую в опытах на животных готовил Демихов, — пересадка лёгкого. Её вдохновителем и руководителем был главный терапевт Минздравсоцразвития, директор Московского НИИ пульмонологии академик Александр Григорьевич Чучалин.

Смертность от болезней дыхательной системы в мире непрерывно растёт из-за того, что, особенно в крупных городах, всё более загрязнённой становится атмосфера, распространяется курение, развивается резистентность микроорганизмов к антибиотикам (см. «Наука и жизнь» № 10, 2007 г.). Рак лёгких в Российской Федерации и других странах устойчиво держит первое место как причина смертности среди онкологических заболеваний. Смертность от пневмонии за последние пять лет в России выросла в 3,2 раза. Растёт также заболеваемость туберкулёзом и астмой, которая в некоторых случаях стала фатальной.

Однако особую озабоченность врачей вызывают те несколько заболеваний лёгких, которые встречаются всё чаще, при них нет иного способа спасти жизнь пациента или продлить её сколько-то существенно кроме пересадки лёгких. И наиболее частая причина для такого вмешательства — эмфизема. На её долю приходится почти 60% всех операций в мире по трансплантации одного лёгкого, более 30% — обоих лёгких и 9% — комплекса сердце — лёгкое. Эмфизема (латинск. emphysao — вдувать, раздувать) сопровождается перерастяжением лёгкого и затруднённым выдохом, что обусловлено потерей эластичности лёгочной ткани и нарушением её строения. При энфиземе альвеолы — главные детали лёгких разрушаются. Их замещают мешочки из соединительной ткани, а в случае особо тяжёлой формы — буллёзной эмфиземы — всё лёгкое превращается в скопление фиброзных «пузырей».

Развитие эмфиземы провоцируют такие факторы, как длительное курение, профессиональные вредности, инфекционные заболевания дыхательных путей и длительный приём определённых лекарств (стероидные гормональные препараты и др.). Мучительная одышка, не отпускающее ни на миг чувство удушья превращают жизнь такого больного в сущий кошмар.

Наталья Борисовна Смирнова, 52-летний врач одной из московских поликлиник, которой по причине буллёзной эмфиземы и была сделана первая в РФ трансплантация лёгких, последние месяцы перед операцией могла передвигаться по квартире только в дыхательной маске, подсоединённой к кислородному баллону.

Эмфизема относится к группе заболеваний, называемых ХОБЛ (хроническими обструктивными болезнями лёгких). Только в РФ от ХОБЛ страдают 15% населения, то есть около 10 млн человек. Общий признак этих заболеваний — сужение просвета мелких бронхов (бронхообструкция), хроническое течение с периодами обострения и ремиссии и необратимое наступление терминальной стадии — дыхательной недостаточности.

Кроме эмфиземы ХОБЛ включает хронический бронхит, астму, ещё несколько менее известных болезней и, наконец, муковисцидоз. Это самое распространённое на Земле наследственное заболевание и вторая по частоте причина для пересадки лёгких.

Носителем гена муковисцидоза (то есть ранее нормального гена, повреждённого мутацией) является каждый 25-й европеец.

При этом заболевании нарушается деятельность всех желёз, выделяющих продукт своей деятельности не внутрь организма, а наружу (потовые, слёзные, слюнные, слизистая бронхов и пищеварительного тракта). Тем не менее 96% больных муковисцидозом погибают именно от лёгочной патологии в возрасте в среднем 26 лет. Из-за резкого увеличения вязкости мокроты развивается хронический гнойный бронхит, который и вызывает раннюю смерть.

В отличие от эмфиземы, где чаще пересаживают лишь одно лёгкое, при муковисцидозе обычно требуется пересадка обоих; так, иногда больному ребёнку отец и мать отдают по одной доле своего лёгкого.

Эмфизема и муковисцидоз вместе составляют около 70% случаев показаний для трансплантации лёгких. Последняя бывает единственным способом спасти жизнь больных, страдающих ещё несколькими более редкими патологиями, среди которых и лёгочная гипертензия. Эта болезнь наиболее часто становится показанием для самой сложной из трансплантаций, освоенных мировой хирургией в XXI веке, — для пересадки всего сердечно-лёгочного комплекса.

К началу 1980-х годов было проведено около 40 неудачных пересадок лёгкого. Большинство пациентов умирали из-за отторжения пересаженного органа или инфекционных осложнений. Эру успешных лёгочных трансплантаций открыло лишь появление нового иммунносупрессивного препарата — циклоспорина А.

Первую в мире успешную одностороннюю пересадку лёгкого в 1983 году произвела группа хирургов из Торонто (Канада) под руководством Джоэла Купера. Они же осуществили пересадку обоих лёгких через три года. На сегодня смертность на операционном столе при такой операции не превышает 20%. После пересадки 71% пациентов живут более года, а 45% пациентов — 5 лет и более. Таким образом, успешность этой операции уже сопоставима с той, которой характеризуется отдалённая статистика кардиотрансплантаций.

В мире есть несколько хирургов-виртуозов, у которых не было ни одного случая смерти пациента на операционном столе: например, профессор Страсбургского университета Жильбер Массар. На его счету уже более 400 пересадок лёгких! Именно его пригласил в Санкт-Петербург академик Александр Григорьевич Чучалин для того, чтобы он вместе с Петром Казимировичем Яблонским, главным хирургом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, оперировал Нину Борисовну Смирнову. Ещё одним видным российским хирургом, участвующим в операции, был член-корреспондент РАМН, профессор Юрий Николаевич Левашов, директор Института фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга.

У французского хирурга Жильбера Массара необычная связь с Россией. Во время Второй мировой войны его дед попал в немецкий плен и был освобождён советскими солдатами. Он считал, что его внук должен как-то отблагодарить за это русских, и, в частности, завещал, чтобы тот выучил наш язык. Массар несколько раз приезжал в Россию и действительно по-русски читал лекции по торакальной хирургии отечественным врачам. С академиком Чучалиным Массар познакомился ещё задолго до операции.

Всего же для проведения этой операции Александр Григорьевич лично отобрал в Москве и Петербурге 45 специалистов. Кандидатуры некоторых отклонил, считая психологическую совместимость и умение трудиться в одной команде не менее важными, чем профессиональные качества. Кроме хирургов в бригаду входили лечащий врач, невролог, бронхолог, морфолог, анестезиолог, специалисты по лабораторной диагностике и ряду других медицинских дисциплин, а также юрист, который провёл сложнейшие согласования с Минздравсоцразвития, Минюстом, МЧС, РАМН и несколькими другими организациями. Многие из участников бригады специально для операции стажировались в европейских трансплантационных центрах.

По мнению Чучалина, главным условием успеха той пересадки была именно слаженная работа всего его «оркестра». Сам же Александр Григорьевич, перед тем как стать «дирижёром», выполнил ещё и работу «композитора», то есть руководил написанием около двадцати различных протоколов операции. В них были детально описаны все этапы, ход операции, далее — особенности ведения больных в первый день после пересадки, через неделю, месяц и так далее.

И как подобает настоящему дирижёру, Чучалин нёс главную ответственность за исход операции. На одной из пресс-конференций он признался, что добился разрешения на пересадку лёгкого на свой страх и риск. В Минздравсоцразвития эту операцию считали преждевременной. И предупредили, что, по образному выражению самого же Александра Григорьевича, он «расстанется с погонами», если операция завершится так же, как в 1993—1995 годах в петербургском НИИ пульмонологии. После трансплантаций лёгких тогда погибли, прожив месяц с небольшим, несколько пациентов. С тех пор новых попыток в России не предпринималось…

Окончательное решение о том, где оперировать, приняли в конце июля 2006 года. Тогда же из 80 кандидатов на операцию была выбрана Наталья Смирнова. За три месяца до этого в добавление к буллёзной эмфиземе у нее случился пневмоторакс, иначе говоря, разрыв лёгочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость. Началась терминальная стадия лёгочной недостаточности.

Финансирование санкт-петербургской операции целиком осуществлено на спонсорские средства.

Увы, и в 2008 году федеральной программы по трасплантациям лёгких в России так и не появилось, в отличие от нескольких стран Евросоюза, США (там «лист ожидания» для пациентов, которым показана трансплантация, выполняется на 30%; пока это лучшее мировое достижение!) и Канады. Во всех этих странах направление, признаваемое важнейшим в современной медицине, развивается главным образом за счёт госбюджетов. Ко времени санкт-петербургской операции в мире уже было сделано более 25 000 таких операций. Каждый год осуществляется около 1500 новых.

Пока Смирнову готовили к операции, с большим трудом искали донора. По ряду причин им мог стать лишь пациент, скончавшийся в больничных условиях от инсульта, к тому же имеющий лёгкие определённого размера, не заражённые инфекцией.

Вечером 31 июля в одной из больниц у 49-летнего мужчины произошёл тяжелейший инсульт. Смерть мозга была подтверждена в соответствии с российскими и мировыми юридическими нормами на основании так называемого «теста на стоп-контраст». Ангиографическое исследование мозга доказало прекращение циркуляции крови по его сосудам.

После официальной регистрации факта гибели донора у команды академика Чучалина было всего 330 минут, чтобы успеть изъять лёгкие и пересадить их Наталье Борисовне. Они были заполнены консервирующим раствором, специальными приёмами обескровлены и после этого извлечены из тела мужчины.

К этому времени для Смирновой уже был выполнен весь подготовительный этап хирургического вмешательства, то есть под общим наркозом раскрыта грудная клетка. Всё было готово для пересадки.

Аппарат искусственного кровообращения не использовался, как и другие сложные приборы. Единственное, из Франции доставили лабораторный аппарат, собирающий конденсат выдыхаемого воздуха и проводящий экспресс-анализы для оценки дыхательных функций. Сначала удалили правое лёгкое и на его место пришили лёгкое донора, затем левое. Операция длилась три часа.

За это время пациентка дважды находилась в критическом состоянии. Однако ещё более опасные осложнения наступили на второй и пятый послеоперационные дни.

В одном из бронхов образовалась слизистая пробка. В лёгком с нормальной иннервацией она вызвала бы кашлевой рефлекс и была бы вытолкнута. Однако нервная регуляция пересаженного лёгкого ещё только восстанавливалась. Возникла угроза закупорки нескольких долей лёгкого. Срочно сделали бронхоскопию, отыскали и удалили пробку. А вскоре развилась опаснейшая грибковая инфекция лёгких, на борьбу с которой ушло несколько дней.

Александр Григорьевич до сих пор с волнением вспоминает то время: «Каждый день начинался с того, что мы обращались к коллегам в разных странах мира. Мы запрашивали мир, и мир нам подсказывал. Врачи из Америки, Австрии, Франции. Всё это было очень важно и нужно. Потом, уже недели через две, зарубежные коллеги мне говорили: “Александр, не волнуйтесь, кризис миновал!” Но тревога всё равно оставалась».

Из всех органов лёгкие являются наиболее сложными для трансплантации потому, что они напрямую сообщаются с внешней средой. Из-за этого опасность развития инфекции в неокрепших после пересадки лёгких настолько велика, что становится даже более частой причиной смерти таких пациентов, чем криз отторжения.

Другая опасность, которая им угрожает, — отёк лёгкого. Иначе говоря, быстрое выпотевание жидкости в альвеолярные мешочки и смерть от удушья.

Поэтому добиться многолетнего выживания человека с «чужими лёгкими» стало возможным лишь в последние годы, когда вдобавок к мощным иммуносупрессивным препаратам появились новые противовоспалительные, антигрибковые, гормональные и прочие лекарства, которые, при их комбинированном использовании, только и смогли «положить на лопатки» троицу главных «убийц» таких пациентов: лёгочную инфекцию, отторжение, отёк.

Достаточно сказать, что в первые дни после операции Наталья Борисовна получала более 20 различных препаратов. Стоимость же одного дня такого лечения доходила до 10 000 евро, и главным образом из-за лекарственной составляющей. Общая же стоимость всей операции приближалась к 200 000 евро. Бóльшая часть этой суммы была получена лекарствами. Их безвозмездно предоставили фирмы «Яманучи-Астеллас», «Новартис», «Хофман-Ла Рош», «Замбон», «Глаксо», «Шеринг».

Финансовую и даже транспортную помощь оказали несколько известных деятелей российского бизнеса. Значительные суммы для закупки лекарств внёс сам Чучалин.

В зарубежных клиниках стоимость подобной операции, как «поставленной на поток», сейчас гораздо ниже и составляет около 70 000 евро. Поскольку в странах ЕС иностранцам можно пересаживать только костный мозг, то те как минимум два десятка заявлений состоятельных россиян на трансплантацию лёгких, которые ежегодно подписывает Чучалин, обращены главным образом в Канаду и США.

Читайте также:  Признаки бронхита при астме

Уже после операции Наталья Борисовна Смирнова рассказывала:

— Мне было страшно… Я сама врач и всё понимала, знала статистику. А она была не в мою пользу. Меня интересовал прогноз. Врачи считали бы успехом, если б я прожила и три месяца после операции, но я не хотела проходить семь кругов ада ради этих трёх месяцев. Я хотела прожить хотя бы ещё пять лет. На принятие решения мне дали три дня. Я сказала детям: «Вы должны решить». Они поддержали меня. Тогда я согласилась на операцию. Как-то сразу стало легче. Мне главное было — проснуться. Для себя я решила: если проснусь — всё будет хорошо. Так и случилось!

На шестой день после операции Наталья Борисовна первый раз поднялась с койки, вышла из палаты, а чтобы идти дальше, ей нужно было подняться на три ступени.

Она испуганно остановилась: «Я, наверное, не смогу…» Раньше для неё это было непреодолимое препятствие.

И когда она поднялась на эти три ступени, причём без малейших признаков удушья, она вдруг начала безудержно смеяться.

Сейчас, когда минуло полтора года после её выписки из больницы, Наталья Борисовна уже намерена вернуться к работе.

Что же касается второй в России подобной операции, то она снова готовится под руководством академика Чучалина. Но теперь в Москве, в Российском научном центре хирургии им. академика Петровского. С учётом опыта первой операции совершенствуются протоколы по борьбе с грибковыми поражениями и защите от микробной инфекции.

Кроме недостаточной государственной поддержки существует и более сложное препятствие не только для лёгочных, но и для остальных трансплантаций в России. Для констатации смерти мозга необходимо ангиографическое исследование, о котором уже шла речь. В нашей же стране из-за скудного материально-технического обеспечения медицинских учреждений да и необученности врачей сделать его можно лишь в немногих клиниках.

— Читая однажды лекцию в аудитории, — говорит А. Г. Чучалин, — где присутствовало более двух сотен врачей и среди них много реаниматологов, я попросил поднять руку тех, кто хотя бы раз поставил диагноз смерть мозга по установленным правилам. Не поднялась ни одна рука…

Поэтому проблема нехватки донорских органов для трансплантаций стоит сегодня в России чрезвычайно остро. В частности, из-за этого отечественная трансплантология едва способна вооружить практическое здравоохранение приёмами возвращения к жизни тяжелейших больных, теми приёмами, которые на Западе становятся уже рутиной и всё более доступными для населения. А лучше сказать — для человека, если снова вспомнить Владимира Петровича Демихова.

«Я стремился в своих экспериментах сделать всё для человека» — эта фраза великого хирурга высечена на плите, установленной на Ваганьковском кладбище в Москве.

Подняв в послевоенные годы советскую хирургическую науку на высочайший мировой уровень, Владимир Петрович, конечно, мечтал о том, что плодами его достижений в трансплантологии когда-то воспользуются миллионы соотечественников и что достигнутое им первенство будет сохранено и приумножено в России.

К сожалению, пока это не сбылось…

Неслучайно поэтому Александр Григорьевич Чучалин подчёркивает, что и первая российская операция по пересадке лёгких, и те, которые обязательно последуют за ней, есть возвращение Демихову некоего морального долга со стороны наших врачей-современников. Будем же надеяться, что и в России появятся условия для того, чтобы талант отечественных врачей принёс больше пользы своему народу в области высоких медицинских технологий, сложнейшая из которых в начале ХХI века и есть трансплантация лёгких.

Выдающийся экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии, Демихов первым выполнил следующие операции на животных:

1937 год — пересадка искусственного, а в 1946-м — уже живого сердца в грудную полость;

1946 год — трансплантация сердечно-лёгочного комплекса;

1947 год — пересадка изолированного лёгкого, причём собака прожила больше месяца;

1948 год — трансплантация печени;

1951 год — ещё одна пересадка сердца, на этот раз без искусственного кровообращения;

1954 год — ставшая легендой хирургии операция по пересадке второй головы собаке.

В 1960 году вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» — первая в мире монография по трансплантологии. Книга переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде и долгое время была единственным руководством в этой области. Кристиан Барнард, первый хирург, пересадивший сердце от человека человеку, дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960—1963 годах и считал его своим учителем.

Владимир Петрович умер в бедности, всеми забытый…

источник

Пересадка легкого (трансплантация) — это хирургическая процедура по замене больного легкого на здоровое, как правило, от умершего донора. В ходе трансплантации может быть выполнена пересадка как одного легкого, так и двух. В некоторых ситуациях, легкие можно трансплантировать вместе с донорским сердцем.

Однако долгое время ожидания донорских органов и непредвиденные расходы являются весомыми препятствиями для этой процедуры.

Пересадка легких показана, что бы улучшить качество жизни пациентов и вернуть способность выполнять физические нагрузки, связанные с мышечной силой.

Трансплантация легких выполняется при различных легочных заболеваниях, таких как фиброз легких, легочная гипертензия, муковисцидоз, врожденные пороки сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема являются наиболее распространенными причинами трансплантации легких.

Несмотря на сложность операции и необходимость постоянного приема иммуноподавляющих лекарств после нее, эта операция позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с терминальным поражением легких.

В 2005 году опрос пациентов Национального института сердца, легких и крови, которым была выполнена трансплантация легких, сообщает, что:

— Более 82% пациентов выживают в первый год после пересадки;
— Примерно 60% живут 3 года после трансплантации;
— Более 43% живут 5 и более лет после трансплантации.

Лучшие кандидаты на пересадку легких должны иметь серьезные сердечные и легочные заболевания, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 18 месяцев, когда уже исчерпаны все возможности лекарственной терапии.

Кандидаты на пересадку легких должны иметь следующие характеристики:

— Плохая функция легких (ОФВ1 менее 40%, но более 20% от должного);
— Диффузионная способность угарного газа более чем на 20% от должного;
— Гиперобъем легких (общая емкость легких больше чем на 120% от должного);
— Возраст менее 65 лет (хотя некоторые зарубежные программы рассчитаны на пожилых пациентов);
— Вторичная легочная гипертензия;
— Иметь нормальный вес (не избыточный, но и не недостаточный).

— Онкологические заболевания;
— Инфекционные заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С;
— Деформации грудной клетки;
— Рубцы вокруг мембраны легких;
— Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность;
— Никотиновая, наркотическая или алкогольная зависимость;
— Избыточный вес (ИМТ более 30 кг/м2);
— Зависимость от кортикостероидов;
— Психологические проблемы;

Предыдущие хирургические вмешательства на легких, такие как уменьшение объема легких или буллэктомию, не имеют противопоказаний к пересадке легких.

Число людей, нуждающихся в пересадке легкого, намного превышает количество донорских легких, поэтому ожидание донорских легких может занять месяцы или даже годы. До одной трети пациентов, ожидающих трансплантацию легких, умирают до нахождения подходящего донора.

От живого донора трансплантации легких очень редки. Больные легкие ребенка могут быть заменены участком (долей) легкого, взятого у здорового взрослого человека — как правило, родителя.

Оценка распределения донорских органов должна учитывать способность пациента выжить до и после трансплантации.
Поиск донора зависит от определенных критериев, в том числе:

— Группа крови;
— Размер органа по сравнению с грудной полостью;
— Географическое расстояние между донором и реципиентом;
— Тяжесть заболевания легких пациента, ожидающего трансплантацию;
— Вероятность того, что трансплантация будет успешной.

В связи с этими критериями медицинская информация о пациенте-реципиенте должна обновляться каждые шесть месяцев. Пациент, ожидающий пересадку, должен быть готов действовать быстро, в случае, если вдруг находится подходящий донор. Команда врачей должна знать, как связаться с вами во все времена. Сумка в больницу должна быть всегда упакована так, как будто вы собираетесь отправиться на операцию в течение нескольких часов.

Процедура проводится под общим наркозом, во время которого пациент спит и ничего не чувствует. Во время операции так же осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург делает разрез, чтобы удалить больные легкие, после чего основные дыхательные пути (бронхи) и кровеносные сосуды между легкими и сердцем будут подключены к донорским легким.

Как правило, во время пересадки легких, пациенты подключены к аппарату искусственного кровообращения, который осуществляет циркуляцию крови во время операции.

Однолегочная трансплантация занимает около 4-8 часов, в то время как трансплантация двух легких обычно занимает от 6 до 12 часов.

Сразу после операции пациент переводится несколько дней в отделении интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких помогает дышать в течение нескольких дней, пока пересаженные легкие достаточно не расширятся.

Дренажные трубки также размещаются в области разреза, что бы сливать лишнюю жидкость их легких и сердца. Внутривенные лекарства будут контролировать боль, и предотвращать отторжение новых легких.

По мере улучшения состояния, когда пациент перестает нуждаться в механической вентиляции легких, его переводят из реанимации в стационар, восстановление в котором часто занимает одну-три недели.

После выписки из больницы, требуется около трех месяцев частого контроля со стороны команды пересадки легких для профилактики, выявления и лечения осложнений и оценки функции новых легких. Все это время необходимо находиться рядом с центром трансплантации. Последующие посещения могут включать в себя лабораторные анализы, рентген грудной клетки, электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотры специалистами.

Здоровый образ жизни является ключом к поддержанию новых легких. Курение запрещено, и употребление алкоголя строго ограничено. Диета также может помочь поддерживать здоровье. Упражнение является чрезвычайно важной частью реабилитации после пересадки легких.

Пересадка легкого может существенно улучшить качество жизни. В первый год после пересадки — когда хирургические осложнения, отторжения и инфекции представляют наибольшую угрозу — это самый критический период.

Хотя некоторые люди прожили 10 лет и более после пересадки легкого, только около половины людей, которые проходят процедуру, еще живы через пять лет.

Пациенты, перенесшие трансплантацию легких, должны принимать препараты, которые подавляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа иммунной системой. Отказ от этих препаратов является основной причиной осложнений и смерти. Смертность от самой процедуры составляет около 10%.

Осложнения, связанные с пересадки легкого иногда может быть фатальным. Существует два основных риска: отторжение и инфекция.

1. Риск оттожения пересаженного легкого. Наша иммунная система защищает организм от чужеродных веществ. Даже при максимально возможном соответствии между реципиентом и донором, наша иммунная система будет пытаться атаковать и отторгать новые легкое или легкие. Поэтому послеоперационное лечение будет включать препараты для подавления иммунной системы в целях предотвращения отторжения органа.

Иммуноподавляющие препараты могу т привести к заметным побочным эффектам, в том числе:

— Увеличение веса;
— Отек лица;
— Акне;
— Волосы на лице;
— Проблемы с желудком;
— Диабет;
— Поражение почек;
— Остеопороз;
— Рак.

2. Инфекция. Иммуноподавляющие препараты угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимыми к инфекциям, особенно в легких.

Для предотвращения инфекций необходимо:

— Часто мыть руки
— Заботиться о своих зубах и деснах
— Защищать кожу от царапин и ран
— Избегать толпы и больных людей
— Вовремя получать соответствующую иммунизацию

Помимо отторжения и инфекций, осложнения пересадки легких включают в себя:

— Лимфопролиферативные заболевания;
— Лимфомы;
— Облитерирующий бронхиолит;

Альтернативным пересадке легких методом лечения тяжелых легочных заболеваний могут быть операции по сокращению объема легких.

Во время такой процедуры более 30% от тяжелого поражения легочной ткани удаляют, а остальные части легкого соединяются вместе. Улучшение дыхания после операции в основном за счет следующих факторов:

— Улучшение способности легких и грудной стенки сокращаться;
— Улучшение в функции диафрагмы, связанной с дыханием.

В успешных случаях, улучшение является наиболее заметным в течение первых 6 месяцев, после чего состояние начинает ухудшаться снова. После 3 лет, функция легких ухудшается до такого же уровня, как это было до процедуры, тогда как через год после трансплантации легких и пациенты имеют намного лучшие функции легких, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую одышка. Тем не менее, пересадка гораздо дороже, чем уменьшение объема легких и сопровождается большим количеством рисков и осложнений.

В настоящее время предпочтительным методом является операция на обоих легких (двустороннее уменьшение объема легких). Хирурги используют либо открытый подход с большим разрезом в области груди, или видеоторакоскопию, которая является менее инвазивной процедурой и требует несколько небольших разрезов. Оба метода являются эффективными и имеют аналогичные частоты осложнений.

И на последок, какова же цена вопроса пересадки леких? Приведем краткий перечень цен на эту процедуру:

— Стоимость подобной операции в США колеблется в пределах 450 – 750 тысяч долларов.
— В Израиле пересадка легких стоит в пределах 130 — 300 тыс. $.
— В Европе легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
— В Индии трансплантация легких обойдется от 60 тыс. $.

источник