Меню Рубрики

Отделение пульмонологии бронхиальной астмы

Существует понятие ступенчатого подхода к лечению бронхиальной астмы. Его смысл заключается в изменении дозы препаратов в зависимости от тяжести течения астмы.

После проявлении первых приступов бронхиальной астмы необходимо пройти обследование у врача-пульмонолога, который собирает подробную информацию о течении и длительности болезни, условиях работы и проживания, вредных привычках пациента, и проводит полное клиническое обследование.

Иногда приступы астмы трудно отличить от проявлений других заболеваний. Например, пневмония, бронхит, сердечные приступы, тромбоз легочной артерии, заболевания голосовых связок, опухоли также могут быть причиной острого приступа одышки, удушья и сухих хрипов.

В диагностике бронхиальной астмы помогает исследование функции легких спирометрия): для этого нужно будет выдыхать воздух в специальный прибор. Обязательным исследованием является пикфлуометрия — измерение максимальной скорости выдоха. Потом ее нужно будет проводить и дома, с помощью портативного пикфлуометра. Это необходимо для объективного контроля за течением бронхиальной астмы и определения необходимой дозы препарата.

Лабораторные методы при диагностике бронхиальной астмы включают анализы крови и мокроты.

При помощи рентгенографии и компьютерной томографии легких можно исключить наличие инфекции, других поражений дыхательных путей, хронической недостаточности кровообращения или попадания инородного тела в дыхательные пути.

Также следует провести исследование у аллерголога при помощи кожных тестов с различными аллергенами. Это исследование нужно для того, чтобы определить, что именно может вызвать приступ.

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание, требующее ежедневного лечения. Только в этом случае можно рассчитывать на успех его проведения. Полностью излечить хроническую астму пока нельзя.

Существует понятие ступенчатого подхода к лечению бронхиальной астмы. Его смысл заключается в изменении дозы препаратов в зависимости от тяжести течения астмы. «Ступень вверх» — это увеличение дозы, «ступень вниз» — уменьшение дозы. В большинстве клинических рекомендаций выделяют 4 таких «ступени», которые соответствуют 4 степеням тяжести заболевания. Лечение должно проходить под постоянным контролем врача.

Препараты для лечения астмы

Используется несколько групп препаратов для лечения астмы. В выборе чем лечить бронхиальную астму выделяют симптоматические и базисные препараты. Симптоматические препараты, действие которых направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма — это бронхолитики или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья. Их используют «по потребности».

Вторая группа — препараты базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах — это глюкокортикоидные гормоны, кромоны, антилейкотриеновые и холиноблокирующие препараты. В отличие от препаратов «скорой помощи», препараты «базисной» терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы; они не оказывают быстрого, сиюминутного действия. Не снимая острый приступ удушья, противовоспалительные препараты действуют на основную причину симптомов болезни — на воспаление в бронхах. Уменьшая и подавляя его, эти препараты, в конце концов, приводят к снижению частоты и силы приступов, а в конечном итоге — к полному их прекращению.

Поскольку воспаление в бронхах при астме носит хронический характер, прием противовоспалительных препаратов должен быть длительным, а эффект от их применения развивается постепенно — в течение 2 — 3 недель.

Глюкокортикоидные гормоны, в частности их таблетированные или инъекционные формы имеют немало побочных эффектов:

  • подавление иммунитета (и как следствие склонность организма к различным инфекционным заболеваниям);
  • воспаление и язвы желудочно-кишечного тракта;
  • прибавка в весе;
  • нарушение гормонального фона и другие.

Однако фармацевтическая промышленность не стоит на месте и список препаратов чем лечить астму постоянно пополняется.На сегодняшний день существенным достижением фармпромышленности являются ингаляционные глюкокортикоиды — препараты местного, а не системного действия. Ингаляционные глюкокортикоиды — большая группа препаратов синтетического происхождения, выпускаемых в виде персональных ингаляторов-дозаторов или распылителей-небулайзеров.

Создание подобных препаратов и их активное введение в клинику явилось поистине революционным шагом при выборе как лечить астму. Высокая эффективность, хорошая переносимость и небольшое количество побочных эффектов сделали эти препараты препаратами выбора при лечении астмы, в том числе и у детей.

Среди всех известных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день, глюкокортикоиды обладают наилучшим соотношением безопасности и эффективности. Их уникальным свойством является то, что при применении в качестве базисной терапии, ингаляционные глюкокортикоиды способны снизить исходный уровень реактивности бронхиального дерева, т.е. склонность неадекватно отвечать на различные раздражающие стимулы.

Кроме того, регулярное применение игаляционных глюкокортикоидов позволяет перевести течение бронхиальной астмы в более легкую степень, и, зачастую, снизить прием ингаляционных адреностимуляторов (средств скорой помощи при удушье) до минимума.

Нельзя забывать и о немедикаментозных методах лечения астмы, которые могут быть весьма эффективными.

К ним относятся:

  • специальные методы дыхания и использование различных дыхательных устройств;
  • модификации рефлексотерапии (иглотерапия, электропунктура, прижигание полынными сигарами и прочее);
  • методики физической тренировки;
  • климатотерапия (спелеотерапия — лечение в соляных шахтах, использование так называемых гала-камер) и т. д.

Для грамотного лечения бронхиальной астмы больному (а в идеале и его родственникам) необходимо посещение астма-школы , где он узнает основные меры профилактики приступов, изучит методику рационального дыхания, основные группы противоаллергенных и противоастматических препаратов, а кроме того, при необходимости, ему помогут подобрать индивидуальную гипоаллергенную диету.

Важность таких школ трудно переоценить. Ведь благодаря им, человек не остается один на один со своей проблемой и привыкает к мысли, что астма вовсе не приговор, а образ жизни. Как правило, астма-школы функционируют на базе поликлиник и стационаров. Адрес ближайшей к вам астма-школы, подскажет участковый терапевт или пульмонолог, у которого вы наблюдаетесь.

Профилактика:
Cуществует первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы.

-Первичная профилактика астмы направлена на возникновение астмы у здоровых людей, которая заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит).

-Вторичная профилактика астмы включает меры по недопущению развития болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на стадии предастмы, но еще не болеющих астмой. Это лица, у которых есть аллергические заболевания (пищевая аллергия, атопический дерматит, экзема и др.), лица с предрасположенностью к астме (например, есть родные, болеющие астмой), или лица у которых сенсибилизация доказана при помощи иммунологических методов исследования.

-Третичная профилактика астмы направлена на уменьшение тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы (элиминационный режим).

Важное место в лечении астмы занимает посещение санаториев. Санаторно-курортное лечение оказывает на больных астмой благоприятное послекурортное действие. В мировой практике накоплен значительный опыт успешного лечения бронхиальной астмы на климатических курортах. Эффективность санаторно-курортного лечения астмы зависит от правильного выбора курорта. В выборе оптимальной курортной зоны для прохождения реабилитации больному астмой поможет лечащий врач, который подберет для больного санаторий с возможностью лечения основного (бронхиальная астма) и сопутствующих (или конкурирующих) заболеваний.

источник

До 30 сентября действует скидка 20% на курс лечения бронхиальной астмы

Обострение астмы полностью «выбивает» человека из нормального ритма жизни. Постоянные ночные симптомы нехватки воздуха, удушливый кашель, плохой сон, невозможность работать и заниматься привычным делом. Для оказания быстрой и эффективной помощи мы применяем сочетанное, комплексное воздействие нескольких методик.

В клинике применяется интенсивный курс лечения обострения бронхиальной астмы под контролем врачей пульмонологов с 20-летним опытом работы в НИИ пульмонологии. Программа подходит для взрослых и детей.

  • Быстро облегчить состояние пациента и восстановить дыхание.
  • Купировать обострение бронхиальной астмы в течение 5-7 дней.
  • Снизить риск прогрессирования бронхиальной астмы.
  • Обеспечить продолжительную ремиссию.
  • Применение индивидуально подобранных ингаляционных препаратов: бронхорасширяющие, противовоспалительные и отхаркивающие средства.
  • Лекарственные средства подаются в бронхи через профессиональный небулайзер PARI (Германия). Высокое качество небулайзера, различные насадки и приспособления, позволяет доставлять препараты в центральные и нижние отделы дыхательных путей.
  • Совместно с небулайзерной терапией используются внутривенные инъекции(капельницы) с противовоспалительными препаратами.
  • В конце процедур пациентам проводится массаж грудной клетки и применяется тренажер PARI O-PEP (Германия). Этот тренажер эффективно мобилизует и удаляет бронхиальную слизь и помогает очистить дыхательные пути.

Весь комплекс терапии проходит под контролем врача. Поэтому в ходе сеансов можно сделать акценты на особенности заболевания и самочувствия, уменьшить или усилить нагрузку, поменять или добавить препараты для ингаляций.

Длительность сеанса 45 минут. Курс лечения включает 5 сеансов. Стоимость 1 сеанса – 5000 руб.*

* До 30 сентября действует скидка 20% при оплате всего курса.

  • Программа купирования БА построена на научно обоснованной базе и проверена 20 годами практики в стационаре НИИ пульмонологии.
  • В диагностике и лечении БА мы руководствуемся Международными клиническими рекомендациями Global Initiative for Asthma.
  • Наши врачи действительные члены Европейского Респираторного общества (ERS), ученики академика РАМН А.Г. Чучалина и последователи его научной школы.

Врач-пульмонолог, сомнолог, кандидат медицинских наук, Главный врач медицинского центра «ИнтеграМедсервис»

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, врач функциональной диагностики,заведующая отделением пульмонологии ИнтеграМедСервис, экс-сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России.

Бронхиальная астма противоречивое, неоднозначное и «капризное» хроническое заболевания легких. Эта болезнь рекордсмен по легендам, заблуждениям, мифам, альтернативным подходам к лечению и шарлатанству. В этой статье постараемся понятно рассказать об этом заболевании.

Бронхиальная астма подробно описана и известна давно. Но, несмотря на это по сей день остается загадочным заболеванием. До конца не ясна природа этой болезни. Термин астма дословно означает удушье. Удушье считалось главным, обязательным признаком болезни. Лабораторным доказательством болезни считалась эозинофилия крови и мокроты и аллергия. Но с развитием молекулярной биологии и генетики стало очевидным, что это не так.

Современное определение бронхиальной астмы — хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, в развитии которого играют роль большое количество клеток и клеточных элементов. Принято считать, что это воспаление приводит к развитию гиперреактивности бронхов, а следствие этой гиперреактивности — удушье, кашель и одышка. Распространенность бронхиальной астмы увеличивается ежегодно.

По информации ВОЗ астмой страдает около 300 млн. человек, затрагивая все возрастные и гендерные группы. За два последних десятилетия в мире произошло двух-кратное увеличение больных бронхиальной астмой. В России с 1998 по 2002 распространенность заболевания увеличилась на 28,2 %. Распространенность болезни в нашей стране составляет 6,9% среди взрослых и 10% среди детей. В РФ бронхиальной астмой болеет 7 миллионов человек.

Заболел бронхиальной астмой- я скоро умру?

Что касается смертности, то бронхиальная астма редко является причиной смерти. В Канаде, Австралия, некоторых Европейских странах отмечен рост смертности от астмы. А в Англии отмечено снижение этого показателя . Бронхиальная астма не прогрессирующая болезнь, в отличие от ХОБЛ. Болезнь ни во что не перерождается.

«О самом главном». Бронхиальная астма: почему она обостряется весной? Послушать выступление Кулешова А.В. на радио Россия.

Бронхиальная астма это мульти-факториальное заболевание. Установлено, что фактором развития болезни является семейный анамнез аллергии (атопии). Наличие аллергии в семье увеличивает в 5 раз риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы! Аллергены домашнего клеща, эпидермиса животных, пыльцы растений, таракана, грибов Alternaria считаются наиболее распространенными факторами риска.

Снижение концентрации домашнего клеща в доме снижает риск развития БА у ребенка до 8 лет. Но при этом контакт ребенка первого года жизни снижает реакцию на большинство аллергенов и развитие БА в будущем. По данным международных исследований, более десятка обстоятельств регулируют вероятность возникновения БА у детей и взрослых.

Инфекция так же играет спорную роль в развитии болезни. Описаны случаи, указывающие на прямую связь между рецидивирующей в детстве респираторной инфекцией и снижением риска развития бронхиальной астмы. Но при этом известно, что вирусная инфекция часто провоцирует обострение БА. Вероятно, и те и другие наблюдения верны. Инфекция играет роль пускового агента, проявляется на разных этапах жизни человека и влияет на стадии заболевания.

Ухудшающаяся экологическая обстановка – бронхиальная астма экологозавиимое заболевание. Уровень промышленного загрязнения и распространенность болезни тесно и напрямую взаимосвязаны. К примеру, распространенность БА среди городских жителей (дети, взрослые) в 1,6-1,8 раза выше, чем в сельской местности.

Прочие факторы – это малый или избыточный вес при рождении, курение матери во время беременности, наличие животных в доме, ожирение, избыточное потребление соли.

Симптомы бронхиальной астмы различны и индивидуальны. Нет характерного симптома, который однозначно указывал на то, что человек болеет астмой. Для большинства людней заболевший астмой – задыхающийся человек, постоянно кашляющий и свистящий на все лады. Однако это не обязательно так. На приеме некоторые пациенты жалуются на затрудненный выдох, кто то на сложности с вдохом. Некоторые предъявляют жалобы на кашель ночью, утром, при физической нагрузке,а некоторых удушье не беспокоит.

Такой диапазон степени выраженности жалоб и размытости симптомов, характерен для бронхиальной астмы. Астма в период между обострениями может никак себя не проявлять. В этот «спокойный» промежуток времени пациенты совершают ошибку — прекращают лечение. В результате у пациента случается обострение астмы.

Для бронхиальной астмы не обязательны:

  • 1. Общие симптомы в виде слабости, плохого самочувствия. Эти жалобы характерны при затяжном приступе астмы и отсутствии эффекта от ее лечения. Причем степень тяжести заболевания может столь же быстро уменьшиться при правильном назначенном лечении, как и возник приступ.
  • 2. Приписываемая бронхиальной астме синюшность рук (акроцианоз) и кожных покровов, губ – возникают при тяжелом, затяжном приступе и не характерны для заболевания. Это больше свидетельствует в пользу неправильной терапии или диагноза.
  • 3. Учащенное сердцебиение – частый спутник при обострении астмы. Оно следствие чрезмерного использования при приступе астмы сальбутамола, и учащенного дыхания при приступе. Тахикардия ухудшает самочувствие при приступе,усиливая панику.
  • 4. Часто бронхиальной астме приписывают симптомы ХОБЛ — «часовые стекла», «барабанные палочки», проявления эмфиземы. Это связано с неадекватным пониманием некоторыми врачами сути этих заболеваний. От этого и путаница.
  • 5. Сердечно сосудистая система от наличия бронхиальной астмы не страдает. Скорее можно говорить о медикаментозном влиянии лекарств на сердечно сосудистую систему.

Я не задыхаюсь, а только кашляю. А доктор говорит, что у меня астма! Разве это возможно?

При кашлевом варианте бронхиальной астмы (а встречается и такой) у пациента нет удушья. Мало того показатели ФВД фиксируют нормальные или слегка сниженные показатели вентиляции. Кашель у пациентов с кашлевым вариантом астмы беспокоит ночью и утром, возникает при быстрой ходьбе или при занятиях спортом. Такой вопрос часто звучит на приеме в клинике. Даже имея специальную подготовку в тонкостях диагностики бронхиальной астмы, врачи сталкиваются с диагностической дилеммой — астма или нет? При тщательном опросе пациента, анализа детства и родственных связей, характере жалоб диагноз астмы становиться вероятным. Но это не вся диагностика астмы!

Главным функциональным тестом для диагностики бронхо — обструктивного синдрома принято считать спирометрию, или функцию внешнего дыхания, или ФВД. Спирометрия показывает, как функционируют легкие, сужены или нет дыхательные пути (бронхиальная обструкция), изменены ли дыхательные объемы. Тест безболезненный и бескровный. Проводиться в 2 этапа. На первом этапе из трех попыток дыхательного маневра (форсированного выдоха), выбирается больший показатель. Затем врач предлагает вдохнуть бронхо — расширяющий препарат (Сальбутамол) и через 15-20 минут, повторяется этап номер один. Продолжительность процедуры 20-25 мину. Полученный результат расшифровывает сам лечащий врач.

Задача теста
1. Выявить обструкцию
2. Выяснить обратимость обструкции.
Иными словами смогли ли бронхи расшириться при действии бронхо — расширяющего препарата. Наличие обратимой обструкции – диагностический критерий астмы.

Читайте также:  Астма переросла в рак

Несмотря на простоту теста, выполнение дыхательного маневра требует четкости. Как показывает опыт из 10 сделанных ФВД в других поликлиниках и медицинских центрах, только два будут соответствовать критериям качества. Чтобы избежать ошибок при диагностике астмы, в нашей в клинике лечения астмы и аллергии, врачи пульмонологи сами исполняют этот тест. Сложнее становится задача, если спирометрия нормальная, а положительной реакции на препарат нет. В этом случае рекомендуем провести бронхопровакационный тест. Это ФВД наоборот. Это экспертное исследование подтверждает или опровергает диагноз астмы. Бронхопровакационный тест незаменим при диагностике кашлевого варианта бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Мы предлагаем прием врачей, специализирующихся на лечении астмы, экспертного уровня в Москве

Если Вы подозреваете у себя или близких астму, запишитесь на прием:

Тек же у Вас есть возможность обойтись без телефона и записаться онлайн через сайт. Позже, наш диспетчер свяжется с Вами для уточнения деталей приема.

Учитывая вариабельность симптомов, функциональных показателей, разнообразие причин развития бронхиальной астмы для контроля требуется классификация.

Классификация бронхиальная астма ( по рекомендациям GINA 2016) по степени тяжести:

Ступень 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

  • Проявления заболевания реже 1 раза в неделю – пациент жалобы не предъявляет. Обострения не продолжительные или отсутствуют. Ночью астма или не беспокоит, либо ночные симптомы возникают не более 2 раз в месяц.
  • Показатели ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Пациенты с таким вариантом течения редко посещают пульмонолога. Заболевание не влияет на качество жизни.

Ступень 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

  • Пациент ощущает проявления заболевания более 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день – в этом случае снижена физическая активность, изредка нарушен сон. Пациент отмечает затрудненное дыхание ночью, чаще двух раз в месяц Пациент обеспокоен появившимися регулярными симптомами.
  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Астма мешает полноценно жить.

Ступень 3: Бронхиальная астма средней тяжести, персистирующая. Удушье, кашель беспокоят ежедневно. Нарушен сон, обычная физическая активность дается с трудом.

  • Ночь становится трудным временем суток, несколько раз в неделю ночные проявления болезни сильно беспокоят. Потребность в бронхорасширяющих препаратах Сальбутамол, Беродуал ежедневная.
  • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного. Такого пациента «слышно» везде – он хрипит, свисты в грудной клетке. Взгляд обеспокоенный, постоянно не хватает воздуха. Пациенты сильно раздражительны в этом состоянии. Качество жизни их не устраивает.

Ступень 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Тяжелое состояние — дыхательные нарушения и симптомы носят выраженный, ежедневный характер. Обострения сменяют друг друга. Ночные симптомы ежедневные. Значительное снижение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного. Это опасное состояние. Требуются действия со стороны медицинского персонала, для купирования симптомов и принятия решения о госпитализации в стационар.

По этой классификации степень тяжести избирается из самого тяжелого проявления симптома или показателя ФВД. Причем достаточно одного симптома или показателя. Но из-за переменчивости проявлений астмы степень тяжести так же становиться величиной непостоянной. Тяжесть БА – не статичная характеристика.

Аллергическая БА: «классика» для нее характерно начало в раннем детстве, как правило, присутствует ряд аллергических сопутствующих заболеваний. Характерен наследственный фактор аллергии. В основе патогенеза лежит эозинофильное воспаление. Ответ на терапию ИГКС хороший.

Неаллергическая БА: аллергия не причина развития этого варианта астмы. Воспаление реализуется за счет смешанного, нейтрофильного, эозинофильного звеньев. Ответ на терапию ИГКС иногда отсутствует либо неполный.

БА с поздним дебютом: такой вариант чаще встречается у женщин, развивается во взрослом состоянии. При этом типе астмы — аллергия так же не характерна. ИГКС применяют в дозах более 1000 мкг .

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: пациенты, страдающие этим типом астмы, болеют астмой давно. И под воздействием длительного воспаления стенка бронхов видоизменяется на столько, что обструкция становиться постоянной..

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА страдают от выраженных респираторных симптомов, не связанных с эозинофильным воспалением. Определение фенотипов болезни позволяет подойти к лечению персонифицировано и индивидуально.

ГЭРБ индуцированная – гастроэзофагеальный рефлюкс актуальная проблема затяжного кашля у пациентов и ГЭРБ способен спровоцировать развитие бронхиальной астмы. Причиной тому вдыхание аэрозоля кислотного содержимого из пищевода.

Аспирин зависимая астма — причиной воспаления в бронхах в этой ситуации является аспирин или иные НПВС. Обычно аспириновая форма характеризуется т.н. аспириновой триадой – астма, полипы полости носа и реакция на салицилаты. Кашлевой вариант бронхиальной астмы- с введением в диагностику бронхопровакационного теста стало возможным выявить этот тип болезни. Вместо приступов удушья присутствует спастический кашель с акцентом в ночные или утренние часы.

Астма физического усилия – приступы затрудненного дыхания возникают исключительно при физических нагрузках. При ней же отмечается вариабельность показателей вентиляции. Иногда слышны свисты и хрипы.

Профессиональная астма – исключительно факторы производственной среды провоцируют эту форму астмы. Иные факторы, вне рабочего места, недолжны при этой форме быть, причиной заболевания.

Ночная астма – спорный вариант. Но описаны исключительно ночные приступы нехватки воздуха. Очень часто коррелирует с СОАС.

Мульти факториальному заболеванию – многоуровневое лечение! Успешный контроль над бронхиальной астмой возможен в комплексе мероприятий:

  • Медикаментозное лечение — правильно назначенная базисная (основная) терапия и терапия обострений
  • Профилактика внешних и внутренних факторов обострений — антиаллергический режим, диета, контроль над хроническими заболеваниями
  • Реабилитация — Обучение пациентов, специальные тренинги для пациентов

Задачи терапии бронхиальной астмы:

  • 1. Обеспечение и сохранение контроля над симптомами бронхиальной астмы, продолжительное время
  • 2. Снижение рисков и профилактика будущих обострений заболевания.

Для решения задач применяется ступенчатая терапия.

Главный принцип ступенчатой терапии – это увеличение объема терапии при отсутствии должного контроля над астмой (при ее обострении) и соответственное уменьшение этого объема при достижении стабилизации состояния, стихания симптомов болезни. Ступени содержат информацию о вариантах лечения, отличающихся по своей эффективности. Ступень и объем терапии выбираются лечащим врачом и зависят от степени выраженности симптомов астмы у пациента. Применение ступенчатой терапии позволяет, при ее правильном применении, оценить эффективность выбранной схемы лечения. Например, если не удается стабилизовать обострение астмы, необходимо проверить технику использования ингаляторов. Проверить выполняет ли пациент назначения и рекомендации. Возможно, внимания не было уделено сопутствующим болезням? И оценив эти факторы, принимается решение об изменении объема лечения.

Снижение объема терапии, например кратности или дозировки ингаляторов, так же требует осторожности. Тяжесть заболевания обязательно учитывается при изменении терапии. Пациенты часто ошибаются отменяя прием препаратов на ранних этапах стабилизации астмы.

Лекарства для лечения разделены на две группы:

Симптоматические
1. Скоропомощные, быстродействующие лекарства (Вентолин, Сальбутамол). Беродуал). Эти препараты быстро за 5 — 15 минут облегчают состояние пациента, снимают приступ удушья. Эти лекарства выпускаются в форме карманных ингаляторов или суспензий для ингаляций через небулайзер. Почти у каждого пациента с астматической болезнью в кармане лежит ингалятор, для быстрой помощи при приступе. Большинство пациентов нуждается в этих ингаляторах 1 или 2 раза в неделю — или намного реже. Но когда симптомы бронхиальной астмы носят выраженный и тяжелый характер, потребность применения ингаляторов быстрого действия увеличивается. При этом возможна их передозировка и ухудшение общего самочувствия. Препараты базисной терапии

2. Для базисной терапии астмы используют комбинации противовоспалительных лекарств — ИГКС ( ингаляционные глюкокортикостероиды – Будесонид, Мометазон, Беклазон ) и бронхорасширяющих средств длительного действия (Форадил, Формотерол, Сальметерол). Цель этой группы лекарств — предотвратить обострение симптомов астмы и контроль над заболеванием. Противовоспалительный эффект достигается действием кортикостероидных гормонов на медиаторы воспаления — эозинофилы, цитокины и прочие клетки воспаления.

Карманные дозированные ингаляторы — средства доставки лекарственных средств в бронхи. Они специально разработаны для вдыхания лекарственного препарата в виде аэрозоля или пудры.

Небулайзеры — это ингаляторы, но стационарные — они средство доставки препаратов в виде суспензий или растворов в бронхи. Применяется при обострении бронхиальной астмы, особенно тяжелом течение.

Для успешного лечения важно, принимать все лекарства, которые доктор предписывает. Пациенты должны научиться правильному использованию ингаляторов. Вам, возможно, придется принимать лекарства несколько раз день и при этом отсутствие симптомов не повод самостоятельно вводить коррекции в схему терапии. Наши специалисты уделяют особое внимание правильности использования ингаляторов. Ведь модификаций препаратов для ингаляционной терапии очень много, а мы знаем особенности использования всех препаратов. Пациенту может показаться, что рекомендованный препарат не работает, но это не означает, что он не помогает. При возникновении таких сомнений обратитесь к пульмонологу. Важно знать, что неправильное лечение БА, приводит к изменениям в легких. Некорректный прием лекарств может привести Вас на больничную койку.

(анти-лейкотриеновые средства- Монтелукаст и Зафирлукаст). Эти препараты менее эффективны, чем ИГКС, для контроля астмы. Препарат эффективен при атопической форме бронхиальной астмы, а так же пациентов с аспириновой формой астмы и астмой физического усилия. Эти препараты подавляют сужение бронхов в ответ на ингаляцию лейкотриенов, уменьшают астматическую реакцию на холод и физические усилия.

Кромоны — кромогликат натрия («Интал») и недокромил («Тайлед»). Эффективность и безопасность современных ингаляционных стероидов, производство новых антилейкотриеновых препаратов привели к вытеснению кромогликата и недокромила из арсенала пульмонологов.

Терапия гуманизированными антителами к IgE — Омализумаб. Это моноклональное антитело, которое может связать циркулирующий в крови пациента IgE, оказав выраженное опосредованное влияние на аллергены, снижая воспаление в бронхах. Этот препарат наиболее полезен при тяжелых формах астмы, с эозинофильным воспалением, с неэффективным ответом на терапию ИГКС. Эффективность применения около 30%.

Метотрексат и препараты золота – оказывают кортикостероид щадящий эффект при лечении астмы. Однако применение ограничено побочными реакциями.

Теофиллины – применяются с середины прошлого века для лечения астмы. Их большое преимущество – это их дешевизна. Поэтому препарат охотно применяется в странах с низким экономическим уровнем. Однако у теофиллина выявлены новые свойства, которые изучаются. И мы увидим возрождение этой группы лекарств.

Специфическая иммунотерапия (СИТ или АСИТ). Применяется при доказанной связи между астмой и аллергеном (аллергенами). Одномоментно и опасный способ лечения астмы, но и единственный способ терапии астмы способный дать многолетнюю ремиссию в 70% случаев, при полном трехгодичном цикле лечения. Эффект достигается за счет снижение иммунного ответа на постепенно и периодически повышающиеся дозы вводимого аллергена в организм человека. Получается нечто похожее на прививку от аллергии. У метода много противопоказаний и ограничений.

Реабилитация пациентов с бронхиальной астмой

Складывается из чёткого соблюдения плана медикаментозного лечения пациентом, обучение контролю над своим состоянием, симптомами астмы. В разработанный индивидуальный план вписывается рекомендации по правильному поведению при обострении болезни. Физические упражнения и тренажеры помогаю сохранить дыхательную мускулатуру в тренированном состоянии, обеспечивая толерантность к физическим нагрузкам, улучшают сердечно-легочную функцию. Регулярные занятия физкультурой сократят тяжесть обострений.

Профилактика пациентов с бронхиальной астмой

У пациентов астматиков существует представление о том, что если избегать факторов провоцирующих приступы, то медикаментозное лечение не нужно или хотя бы сократить объем лекарственной поддержки. Доказательств на сей счет недостаточно. Но, тем не менее, можно с уверенностью предложить в качестве профилактических мер следующее:

  • не отменять самостоятельно, назначенную терапию
  • элиминация факторов риска развития бронхиальной астмы. Это тот случай, когда сказать проще, чем сделать. Например — экологическое состояние окружающей среды не подвластно пациенту. Сожалению иногда факторы вызывающие обострение астмы, встречаются только на работе. Тогда перед пациентом встает сложный вопрос выбора между астмой и зарабатыванием денег.
  • очистители воздуха в квартире, правильный антиаллергенный режим в период цветения растений
  • исключение курения табака.
  • климат в квартире и на работе — наличие и отсутствие в помещения превышающих доз формальдегида, фенолов и т.п.
  • санация очагов хронической инфекции у пациента. Например хронические инфекции носа, гортани, глотки или органов ЖКТ.

Соляные пещеры или галотерапия безопасный метод профилактики заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и психоэмоциональной разгрузки организма. Рассматривать эту методику как лечение астмы не стоит. При прохождении курортного лечения , соляные пещеры полезны.

Пациент, болеющий астмой должен регулярно кушать! Нет рекомендаций, подтвержденных клиническими исследованиями о необходимости диеты. Международные исследования доказали, что инициировать астму может избыток потребления соли и фактором риска является ожирение. Если употреблять в пищу меньше соли и следить за калориями, проблем не возникнет. Диета при астме применяется при наличии аллергии на продукты питания. Тут рекомендация одна — исключите эти продукты из рациона и аллергической реакции на них не будет. Так же при наличии ГЭРБ и астмы необходимо соблюдать режим питания, прописанный врачом для профилактики ГЭРБ.

Прогноз течения бронхиальной астмы благоприятный. По нашим наблюдениям 70% пациентов» боится «астму, но игнорирует обструктивный бронхит. И это заблуждение т.к. прогноз ХОБЛ трагичней и опасней. Если соблюдать рекомендации врачей астма не будет менять ваш привычный ритм жизни. Бронхиальная астма ожирения, бронхиальная астма с фиксированной нагрузкой, атопическая астма или астма курильщика трудные варианты для лечения. Назначенная терапия не приносит облегчения дыхания и самочувствия. В 10% случаев не обойтись без стационарное лечение , вплоть до отделения реанимации.

В чем отличие отделения пульмонологии «ИтеграМедсервис» от других клиник и отделений в лечении бронхиальной астмы?

Это мульти дисциплинарный подход к проблеме бронхиальной астмы у каждого конкретного пациента. Ведь астма мульти-факториальная болезнь. К болезни нельзя подходить, просто назначив аэрозольный ингалятор. Владеем всеми способами терапии бронхиальной астмы. Астма школа и реабилитация Н.Н Мещеряковой, популярна в Москве. При выборе схемы лечения врачи оценивают возможные нежелательные эффекты применяемых лекарств и честно обговаривают это с пациентами.

Ежегодно обновляем информацию о новых препаратах на конгрессе по проблемам органов дыхания и на Европейском конгрессе по респираторным заболеваниям.

Позвоните нам и запишитесь на прием:

Тек же у Вас есть возможность обойтись без телефона и записаться онлайн через сайт. Позже, наш диспетчер свяжется с Вами для уточнения деталей приема.

Нажимая на кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ», Вы даете свое согласие на обработку ваших персональных данных!
Политика конфиденциальности

источник

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Пульмонологическое направление занимает важное место в деятельности больницы и городском здравоохранении. В клинике консультирует главный пульмонолог Департамента Москвы профессор А.С. Белевский. На базе пульмонологического отделения расположена кафедра пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. С 1990 года в больнице работает НИИ Пульмонологии, руководителем которого является академик РАН А.Г. Чучалин. Таким образом в ГКБ имени Д.Д.Плетнёва создана мощная пульмонологическая и аллергологическая школы, разрабатывающие и внедряющие в практику новейшие методы диагностики и лечения.

Отделение располагается в корпусе №4, на 5 этаже

Пульмонологическое отделение ГКБ имени Д.Д.Плетнёва является одним из основных городских учреждений, проводящих диагностику и лечение самых разнообразных, в том числе редких, заболеваний дыхательной системы. В отделении оказывается высококвалифицированная медицинская помощь больным с тяжелыми формами бронхиальной астмы, хроническими обструктивными болезнями легких (разработаны программы физической и образовательной реабилитации) , легочным фиброзом, саркоидозом легких, тяжелыми и осложненными пневмониями, первичными и вторичными легочными гипертензиями и др. На сегодняшний день в отделении наблюдаются и проходят лечение больные муковисцидозом в возрасте от 15 до 42 лет из тринадцати регионов России. Лечебно-диагностические мероприятия, проводимые в центре, позволили значительно повысить качество и продолжительность жизни этой категории больных.

Также одним из приоритетных направлений работы отделения является лечение различных нарушений дыхательной функции во время сна (обструктивное апноэ, гипопноэ сна и др.).

В отделении ведется многолетняя научная работа совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности НИИ Пульмонологии. Благодаря чему, были разработаны и внедрены в общеклиническую практику методы неинвазивной вентиляции легких (при помощи масочных устройств, что легко переносится пациентами и позволяет снизить число механических осложнений, возникающих при интубации или наложении трахеостомы), как при проведении интенсивной терапии, так и в домашних условиях; длительная кислородотерапия (единственный метод, позволяющий продлить жизнь пациентам с тяжелыми формами ХОБЛ на 6-7 лет), ингаляции оксида азота для лечения больных с различными формами легочной гипертензии для снижения сосудистого сопротивления и улучшения газообмена легких.

Высокая эффективность методов, отсутствие побочных эффектов, простота использования, позволили внедрить их в общеклиническую практику.

Алгоритм использования многих антибиотиков, бронходилататоров, ингаляционных кортикостероидов, ставших незаменимыми в пульмонологической практике, был выбран благодаря исследованиям, проводившимся именно на базе пульмонологического отделения больницы.

В лаборатории функциональных методов исследования производятся подтверждение имеющийся патологии, оценка степени тяжести заболевания, контроль за течением болезни и определение дальнейшего прогноза. Больным проводится спирография, бодиплетизмография, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов дыхания.

источник

К настоящему времени наиболее полно изучены механизмы развития атопической бронхиальной астмы. Аллерген (цветочная пыльца, домашняя пыль, споры грибов, пищевые продукты, лекарственные средства), попадая в организм, обусловливает выработку антител класса IgE, фиксирующихся на мембране тучных клеток. При повторном воздействии аллергена антитела соединяются с ним, вызывая выделение тучными клетками ряда биологически активных веществ — гистамина, эозинофильного фактора анафилаксии, нейтрофильного хемотаксического фактора. Вслед за дегрануляцией тучные клетки синтезируют медленно реагирующее вещество анафилаксии (в состав которого входят лейкотриены), фактор, активирующий тромбоциты и, возможно, простагландины некоторые медиаторы тучных клеток (гистамин, большая часть лейкотриенов, простагландины E1 и Е2, фактор, активирующий тромбоциты) вызывают бронхоспазм, увеличивают проницаемость сосудистой стенки и секрецию слизи. Другие (эозинофильный, лимфоцитарный, нейтрофильный хемотаксические факторы, лейкотриен В4) привлекают нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы и тромбодиты.

В последние годы получены новые данные, позволяющие лучше понять роль медиаторов в возниквювении бронхиальной астмы. Изучены метаболизм арахидоновой 5 кислоты и пути синтеза медленно реагирующих веществ анафилаксии. Арахидоновая кислота — продукт фосфолипидной оболочки тучной клетки, активированной фосфолипазой под влиянием реакции антиген-антитело. Существуют два пути превращения арахидоновой кислоты — циклооксигеназный, в результате которого образуются простагландины Е2 и E2а и тромбоксаны, и липооксигеназный, приводящий к синтезу лейкотриенов, часть из которых формируют медленно реагирующие вещества анафилаксии. Лейкотриены и тромбоксаны оказывают более сильное действие на гладкую мускулатура бронхов, чем гистамин и простагландины, при этом точкой их приложения являются преимущественно мелкие бронхи.

Предполагают, что процесс бронхиальной обструкции проходит две фазы первая, возникающая через несколько минут, после вдыхания аллергена и длящаяся от 30 до 60 мин, обусловлена медиаторами, непосредственно действующими на сосуды и бронхиальную стенку; вторая (повторная волна бронхиальной обструкции через несколько часов после окончания первой фазы) — вызвана действием хемотаксических факторов и привлеченных ими эффекторных клеток. Ведущую роль в этот период играют эозинофилы, белки которых повреждают реснитчатый эпителий дыхательных путей и повышают проницаемость слизистой оболочки, бронхов для аллергенов. В то же время эозинофилы екретируют вещества, ингибирующие гистамин, лейкотриены фактop, активирующий тромбоциты.Высвобождение медиаторов бронхоспазма зависит от соотношения содержания цАМФ и цГМФ в тучных клетках. цАМФ подавляет высвобождение гистамина, медленно реагирующих веществ анафилаксии, других медиаторов, в то время как цГМФ обладает обратным действием. Известно, что В-адренорецепторы активируют аденилатциклазу, которая участвует в синтезе цАМФ. Препараты, стимулирующие а-адренорецепторы, увеличивают содержание внутриклеточного цАМФ, который разрушается фосфодиэстеразой. Метилксантины — мощные ингибиторы фосфодиэстеразы — также увеличивают содержание цАМФ в клетках. Синтез цАМФ усиливается при возбуждении Н2-рецепторов и рецепторов к простагландинам, которые реагируют на повышение уровня гистамина и других медиаторов. Холинергические рецепторы ответственны за активацию гуанилциклазы, участвующей в синтезе цГМФ, поэтому холинолитические средства могут также предотвратить выброс медиаторов. Не до конца изучена -роль ионов кальция в возникновении бронхоспазма. Перемещение их из внешней оболочки клетки и дело в цитоплазму — признак активации тучных клеток. Известно также, что уменьшение содержания ионов кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов способствует расширению последних.

Патогенез эндогенной бронхиальной астмы изучен недостаточно. В развитии ее придают значение нарушениям парасимпатической иннервации бронхиального дерева, приводящим к развитию бронхоспазма и изменению секреции бронхиальных желез, а также снижению порога чувствительности рецепторов блуждающего нерва к раздражителям. Однако объяснить развитие различных форм эндогенной бронхиальной астмы с помощью единой гипотезы не представляется возможным.

В патогенезе астмы физического усилия предполагают значение охлаждения бронхиального дерева в результате гипервентиляции и вдыхания холодного воздуха. При этом происходит возбуждение специфических температурных рецепторов в дыхательных путях, реагирующих на понижение температуры. Обсуждаются и другие механизмы развития этой формы астмы, в частности IgE-независимая дегрануляция тучных клеток с высвобождением медиаторов, активация холинергических рецепторов.

Обострение бронхиальной астмы может быть спровоцировано инфекцией верхних дыхательных путей, причем основную роль в возникновении бронхоспазма играют не бактерии, а вирусы (гриппа, парагриппа). Возможными причинами бронхоспазма считают репликацию вируса в эпителии дыхательных путей, вызывающую повреждение клеток и высвобождение метаболитов арахидоновой кислоты, а также снижение порога чувствительности рецепторов бронхиального дерева к различным внешним раздражителям под влиянием вирусной инфекции, «Аспириновая», или простагландиновая, астма наблюдается у больных с полипозом носовой полости и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенацетина или желтых пищевых красителей (желтый тартразин). Развитие ее связано с нарушением синтеза простагландинов и возрастанием синтеза лейкотриенов вследствие нарушения метаболизма арахидоновой кислоты под действием ацетилсалициловой кислоты и ее производных.

Профессиональная бронхиальная астма возникает при контакте с различными веществами: 1) солями металлов (хром, никель, марганец);
2) древесной (пыль сосны, дуба) и растительной (хлопок, лен) пылью;
3) промышленными химическими веществами (ангидрид фталевой кислоты, этилендиамин, формальдегид);
4) лекарственными средствами (антибиотики, циметидин, пиперазин);
5) ферментами;
6) животными белками (помет птиц, выделения рыб, продукты пчеловодства).
Профессиональные факторы могут вызывать иммунный ответ (соли металлов, животные белки, некоторые виды растительной пыли), воздействовать на специфические клеточные рецепторы (хлопок, выделяющий вещество, которое способствует высвобождению гистамина, фосфорорганические инсектициды, обладающие антихолинэстеразным действием) и оказывать раздражающее действие, вызывая развитие воспаления слизистой оболочки бронхов (диоксид кремния, аммиак, хлорводородная кислота). Психогенная бронхиальная астма была описана еще в XVII в. В патогенезе ее играет роль повышение активности блуждающего нерва.

Бронхиальная астма, возникающая вследствие загрязнения окружающей среды, получила широкое распространение в последние годы. В ее патогенезе наряду с воздействием на слизистую бронхов веществ раздражающего действия, загрязняющих атмосферу (оксиды серы, озон, оксиды углерода, диоксид азота), играет роль гиперреактивность бронхов. Выделяют также гиперэозинофильную бронхиальную астму, которая может быть одним из проявлений узел кового периартериита (астматический вариант). Особен ностью ее является наличие большого количества эозинофилов в крови (40-60 % и более) и мокроте.

У большинства больных приступы удушья начинаются с непродуктивного кашля. Обычно они возникают при контакте с аллергеном 1>ночью, после физической нагрузки, на холоде, при вдыхании веществ, обладающих раздражающими свойствами или резким запахом. Приступы могут длиться до нескольких часов и прекращаются самостоятельно или под действием лечения. Окончанию приступа предшествует отхождение мокроты в виде слизистых пробок. Во время приступа удушья затруднен выдох, свистящие хрипы могут быть слышны на расстоянии во время обеих фаз дыхательного цикла; при более тяжелом приступе увеличение одышки иногда сопровождается уменьшением или исчезновением хрипов. Больной занимает вынужденное положение — обычно сипит, опираясь руками о колени или край кровати и фиксируя таким образом плечевой пояс. В акте дыхания якте дыхания активно участвубт вспомогательные мышцы; грудная клетка расширена («вздута»), переднезадние размеры ее увеличены, перкуторный звук с коробочным оттенком или коробочный, нижние границы легких опущены; в легких выслушиваются резко удлиненный выдох и большое количество сухих хрипов, после отхождения мокроты выдох укорачивается, количество сухих храпов уменьшается, однако последние два симптома могут сохраняться некоторое время и после окончания приступа удушья.

Частые приступы удушья или вовремя некупированный затянувшийся приступ удушья могут перейти в астматический статус (status asthmaticus). У многих больных развитию его предшествует бесконтрольное (до десятков раз) использование ингаляторов В-адреномиметических средств (медикаментозная блокада В-адренорецепторов). Астматический статус характеризуется нарастанием бронхиальной обструкции с тахипноэ и поверхностным дыханием и отсутствием эффекта при лечении адреномиметическими средствами. В результате образования слизистых пробок, закупоривающих просвет боронхов и нарушающих проведение звука к поверхности грудной клетки, снижаются звучность и количество сухих хрипов (вплоть до их исчезновения «немое» легкое). Прогрессирование дыхательной недостаточности приводит к развитию декомпенсированного респираторного ацидоза и гиперкапнии. Смерть наступает при явлениях гипоксемической комы от паралича дыхательного центра. Бронхиальная астма может осложниться обструктивной эмфиземой легких, легочным сердцем, пневмотораксом, пневмомедиастинумом.

В крови во время приступов удушья или при их учащении выявляют эозинофилию. При атопической бронхиальной астме в крови повышен уровень IgE. В мокроте обнаруживают спирали Куршмана (элементы слизи), кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), большое количество эозинофилов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки повышена прозрачность легочных полей. При тяжелом течении возможно развитие ателектазов вследствие закупорки бронхов слизистыми пробками.
Исследование функции внешнего дыхания — важный метод определения тяжести приступа, а также эффективности применяемого лечения. В острый период отмечается значительное снижение ОФВ1, других скоростных показателей, кроме того, может быть зарегистрировано уменьшение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких. В межприступный период, особенно в начале болезни, обнаруживают лишь снижение ОФВ1. У больных с тяжелым или затянувшимся приступом удушья наблюдаются гипоксемия, обычно сопровождающаяся гипокапнией, и увеличение рН артериальной крови. Гипокапния и респираторный алкалоз обусловлены гипервентиляцией. Плохим прогностическим симптомом считают нормализацию или увеличение РаСО2, свидетельствующее о тяжелой бронхиальной обструкции или прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Бронхоспастический синдром встречается также при застойной сердечной недостаточности (сердечная астма), тромбоэмболии легочной артерии, хроническом бронхите, объемных образованиях дыхательных путей. Приступы затрудненного дыхания при сердечной астме возникают в положении лежа и могут быть купированы нитроглицерином. Кашель обычно появляется не в начале, а в конце приступа. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах. Отличительными чертами рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии являются плевральные боли, признаки перегрузки правых камер сердца (ЭКГ). Решающее значение для установления диагноза имеют данные сканирования и ангиографии легких. Объемные образования крупных бронхов (опухоли, полипы, инородные тела) выявляют с помощью бронхоскопии и рентгенологического исследования. Для хронического астматического бронхита характерен многолетний кашель. Эозинофилия не отмечается; элементы бронхиальной астмы в мокроте отсутствуют.

источник

Кандидат медицинских наук. Окончила в 1991 г. Рязанский государственный медицинский институт имени академии И.П. Павлова по специальности «лечебное дело», работала врачом терапевтом, с 2011 г. – пульмонолог. Защитила диссертацию на тему: «Клиническое значение респираторной мышечной дисфункции у больных ХОБЛ и ХСН» в 2007 г. Стаж практической работы – 24 года.

Кандидат медицинских наук. Окончила в 1991 г. Рязанский государственный медицинский институт имени академии И.П. Павлова по специальности «лечебное дело», работала врачом терапевтом, с 2011 г. — пульмонолог. Защитила диссертацию на тему: «Клиническое значение респираторной мышечной дисфункции у больных ХОБЛ и ХСН» в 2007 г. Стаж практической работы — 24 года.

Пульмонологическое отделение Боткинской больницы — одно из первых специализированных отделений пульмонологии в Москве. Организовано в 1970 году при непосредственном участии профессора Б.Е. Вотчала, блестящего клинициста, заведующего кафедрой, пульмонолога, академика АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, который внёс огромный вклад в изучение вопросов биомеханики дыхания, разработал классификации пневмосклероза, эмфиземы лёгких, лёгочного сердца, явился основоположником новой отрасли науки в нашей стране – клинической фармакологии.

В клинике лечились больные с патологией органов дыхания, готовились кадры врачей пульмонологов. В дальнейшем отделение стало базой 2-й кафедры терапии ЦОЛИУВ, которую в 1971-1976 гг. возглавлял известный клиницист И.П. Замотаев.

В разные годы отделением пульмонологии заведовали З.И. Модестова (1970-1972 гг.), Н.М. Мотузка (1973 г.), В.Е. Ноников (1974-1980 гг.), О.П. Орлова (1980-1999 гг.), Н.В. Жидкова (1999-2012 гг.).

На сегодняшний день в отделении работают 5 врачей: С.Н. Швайко — к.м.н., заведующая отделением с 2012 г., Л.В. Морозова — врач высшей категории, в отделении работает с 1986 г., И.В. Павлова — врач высшей категории, в отделении с 1992 г., Л.Н. Третьякова — врач 2 категории, в отделении с 2005 г., С.В. Данишевский работает с 2013 г.

  • оказание специализированной медицинской помощи по профилю «пульмонология» в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным пульмонологическими заболеваниями;
  • оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;
  • разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности от пульмонологических заболеваний;
  • освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с пульмонологическими заболеваниями;
  • проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников;
  • осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

Сегодня, спустя многие годы, отделение используется в качестве клинической базы кафедры пульмонологии РМАПО под руководством профессора, д.м.н. А.И. Синопальникова. В отделении ежегодно проходят обучение клинические ординаторы и интерны. Пациенты обсуждаются на консилиумах, участвуют в программах научных исследований кафедры по лечению больных бронхиальной астмой комбинированными препаратами, что, несомненно, увеличивает приверженность больных к лечению.

С момента расположения кафедры на базе Боткинской больницы, осуществляется профессиональная подготовка врачей пульмонологов. Приоритетные направления исследования кафедры — лечение инфекций нижних дыхательных путей, бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. На базе кафедры работает «Школа для больных бронхиальной астмой».

Ежегодно количество в отделении пролечивается около 1,5 тыс. человек. В основном пациенты поступают по скорой помощи, спектр заболеваний достаточно широк: пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, образования лёгких, интерстициальные заболевания.

Больным проводится весь объём обследований, который позволяет уточнить диагноз, лабораторные исследования, функциональные методы, КТ органов грудной клетки, бронхоскопия, в том числе и трансбронхиальная биопсия. Также проводятся микробиологические, морфологические исследования полученного материала.

В декабре 2015 года отделение пульмонологии переехало в отремонтированное помещение 20 корпуса (3 этаж).

источник

А.Н. Цой 1 , В.В. Архипов 1 , А.Г. Чучалин 2
1 — ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
2 — НИИ Пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая, при создании медицинских стандартов и формуляров, а также общем планировании деятельности здравоохранения [12]. Предложенная в начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы [2].

Прошло почти 10 лет после появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) [I]. Российские врачи уже в 1996 г. имели возможность познакомиться с этим документом и применять его в своей практике. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на отечественные условия и особенности системы здравоохранения в нашей стране [4]. Можно констатировать, что работа с подобными руководствами заставляет нас во многом пересмотреть вопросы обучения и самообразования практических специалистов, стимулирует отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения и, в конечном счете, повышает уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений и отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию — предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1,3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, и в частности рейтинговой системы рекомендаций, на наш взгляд, более перспективно при подготовке будущих руководств по клинической практике и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке подобных документов.

Цель настоящего обзора — ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [II].

К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований [2].

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты, не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований — практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно [2, II].

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований Canadian asthma consensus report (1999) [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Рекомендации по диагностике, оценке состояния больных и лечению бронхиальной астмы

Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Бронхиальная астма характеризуется значительной вариабельностью тяжести течения. Поэтому для терапии бронхиальной астмы в конце 80-х гг. был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [I].

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

Первоначально было принято выделять четыре степени тяжести бронхиальной астмы (рис. 2) [ 1, 3]. Впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с «очень тяжелым течением БА», т.е. тех, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой категории относят также пациентов с так называемой «трудной /тяжелой/ астмой» (аспириновый вариант астмы, ГКС-зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10].

Общий алгоритм лечебного подхода к бронхиальной астме приведен на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [I], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения ( табл. 1) [8]. Рис. 2

Алгоритм лечения бронхиальной астмы

Диагностика и клиническая оценка бронхиальной астмы

Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. К диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относятся (D) [1, 3]:

  • — увеличение ОФВ1, >12% (предпочтительнее >15%, -т.е. примерно 180 мл) через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
  • — увеличение ОФВ1 >20% (около 250 мл) после 10-14 дней лечения преднизолоном;
  • — значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.

При оценке ОФВ1, и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале — на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [З].

Когда проведение спирометрии или бронхопрово-кационного теста недоступны, можно оценить вариа-бельный характер бронхообструкции (> 20%) при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях, что также может указывать на наличие бронхиальной астмы (В) [8].

Для установления диагноза бронхиальной астмы используют бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Бронхиальная астма и факторы внешней среды

В целом, тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [I], хотя у целого ряда пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять предотвращение контактна больного с аллергенами и ирритантами (С) [I].

Больным астмой также следует избегать контакта с табачным дымом (С) [1] и строго воздерживаться от курения (В) [25].

Больным с астмой следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и других средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные с первично возникшей астмой должны проходить обследования для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Мониторинг и обучение больных бронхиальной астмой.

Обучение пациентов является обязательным компонентом лечения астмы (А) [З]. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения не должна строиться только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), а обучение больных необходимо проводить при каждом личном контакте медицинских работников с пациентами (В) [8], что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) [З].

Признаки контроля за течением астмы [8]

Белевский
Андрей Станиславович

Д.м.н., профессор кафедры пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы
Параметры Их частота или характеристика
Дневные симптомы 85% от индивидуального лучшего показателя
Дневные вариации ПСВ* 1000 мкг/сут в пересчете на беклометазон дипропионат, показано проведение денситометрии, в том случае если у них имеются факторы риска остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата (А) [З]. Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ингаляционных ГКС (D) [1, З].

Бета2-агонисты короткого действия

Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной астмы (А) и профилактики астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [I]. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, З].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять бета2-агонисты короткого действия (А) [I]. Например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем хромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) [З].

Бета2-агонисты длительного действия

Применение бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы [13, 23]. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8]. Не рекомендуется применять бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии (В). На фоне применения бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов (В) [З].

У большинства больных, получавших сальметерол, удается достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении его по 50 мкг дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты не существенны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня (А) [7]. Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) являются альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться совместно со средними и высокими дозами ингаляционных ГКС (А) [З]. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора (D) [8]. Другим показанием к назначению АЛТ является аспириновый вариант бронхиальной астмы (D) [8].

Препараты хрома. Кромогликат натрия и недокромил могут применяться как альтернатива бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [З]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату натрия или наоборот (А) [I]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда лечения БА (А), тем не менее у детей младше 12 лет и взрослых с легким течением астмы он может являться альтернативой низким дозам ингаляционных ГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А).

Теофиллин. Теофиллин не должен применяться при бронхиальной астме в качестве препарата первого ряда

(А) [З]. У пациентов с течением астмы, при котором средние дозы ингаляционных ГКС неэффективны, добавление к теофиллина лечению ГКС может улучшить контроль за течением астмы и сократить потребность в ГКС (В) [I]. Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрации (С) [I].

Антихолинэргические средства. Препараты этой группы не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения бронхиальной астмы, за исключением случаев толерантности к действию бета2-агонистов (С) [8].

Кетотифен не рекомендуется для лечения бронхиальной астмы (В) [8].

При лечении бронхиальной астмы ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) [З]. В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухайлер, дискхайлер, циклохайлер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным астмой следует назначать лекарственные препараты в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (объем > 0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или дозированного аэрозольного ингалятора «легкое дыхание».

Аэрозольный ингалятор со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять аэрозольный ингалятор со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При использовании любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) [З].

Применение ингаляционных ГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) [б]. При обострении бронхиальной астмы использование спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7-14) раз уменьшить дозы бронхо-литических средств (А) [7]. Аэрозольные ингаляторы со

спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) [7].

Дозированные аэрозольные ингаляторы столь же эффективны, как порошковые ингаляторы (А), в том числе аутохаллер (А) [3, 21].

Лечение бронхиальной астмы в условиях стационара

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя (ИЛП) или должных величин (ПСВ 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, обладающие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) [8].

Asthma is an illness with many variations in cause and severity. Many treatment options are available to control and reverse asthma symptoms. What’s the best treatment? It is important to provide more effective care for asthma from the point of view of evidence-based medicine. While the situations and outcomes varied-to some degree, the morbidity and resource utilization attributable to asthma can be strikingly reduced if moderate and severe asthmatics receive expert care

источник