Меню Рубрики

Основные патоморфологические изменения при бронхиальной астме

НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Цель данной статьи — дать определение тяжелой бронхиальной астмы, описать патоморфологические и патофизиологические характеристики, определить основные лечебные программы при этой форме болезни.

Б ронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5%; дети болеют еще чаще — в пределах 10% детского населения. В последние годы в рамках общества пульмонологов в России были проведены современные эпидемиологические исследования, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества. Важность этих исследований продиктована тем обстоятельством, что Минздрав РФ приводит предельно низкие цифры заболеваемости бронхиальной астмой, не превышающие нескольких промиллей. В международных масштабах официальные данные Минздрава РФ всегда вызывают удивление из-за столь низкой распространенности болезни среди жителей России. Проведенное эпидемиологическое исследование (С.М. Гавалов и соавт., И.В. Лещенко и соавт. и Т.Н. Биличенко и соавт.) позволило установить распространенность болезни — в Новосибирске и Москве среди детей и подростков она составила более 9%, среди взрослого населения Екатеринбурга — около 5%. Основываясь на этих как на наиболее доверительных эпидемиологических данных, можно утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако, как уже сообщалось, Минздрав РФ учитывает менее 1 млн. Возникает, естественно, вопрос: о каких больных идет речь? В официальную медицинскую статистику в первую очередь поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по нескольку раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения, т.е. преимущественно больные с тяжелым инвалидизирующим течением болезни. Если так трактовать официальную медицинскую статистику, то она соответствует мировой практике. В таком случае следует постулировать, что в России имеется около 7 млн больных бронхиальной астмой, из числа которых около 1 млн человек имеют тяжелые формы проявления болезни.
На современном этапе тяжелые формы клинического проявления бронхиальной астмы являются актуальной проблемой медицинской науки. Наравне с повсеместным ростом числа больных, страдающих этой формой патологии органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в оказании неотложной помощи, которые часто требуют госпитализации в больницы в связи с тяжелым течением болезни. Обострение болезни подчас угрожает жизни больному человеку. В США отмечен рост смертельных исходов почти в 2 раза; в последние три десятка лет были описаны эпидемии смертей в Великобритании и Новой Зеландии.

Определение тяжелой бронхиальной астмы
Термин “тяжелая бронхиальная астма” включает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни больного человека обострение болезни. В русскоязычной медицинской литературе чаще всего используется два термина: астматическое состояние и анафилактический шок; в то время как в англоязычной литературе используются следующие термины: acute severe asthma, status asthmatics, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks. Естественно, возникает вопрос: это термины — синонимы или же они отражают различные формы тяжелого течения бронхиальной астмы? Русские аналоги приведенных англоязычных терминов могли бы быть следующими: острая тяжелая астма, астматическое состояние, нестабильная астма, фатальная астма, тяжелая хроническая астма, внезапно возникшая тяжелая астматическая атака, медленно развивающаяся астматическая атака. Термин “острая тяжелая астма” подразумевает острое начало болезни, которое протекает так тяжело, что угрожает жизни больного человека. Астматическое состояние характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения бронхиальной астмы появляется такой синдром, как » немое легкое»; в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома. «Нестабильная бронхиальная астма» — относительно новый термин для российской медицины. Этим термином описываются больные бронхиальной астмой с якобы хорошо подобранным лечением, однако с внезапно возникающими тяжелыми обострениями. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Ярким примером может служить аспириновая форма болезни, когда внезапное тяжелое обострение провоцируется приемом аналгезирующих препаратов. Термин «хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма» применяют в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется ингаляционными глюкокортикостероидами; возникает необходимость назначения системных стероидных гормональных препаратов. Термин «фатальная астма» используют для описания внезапной смерти у больного, страдающего бронхиальной астмой. Необходимо сказать, что данная тема недостаточно разработана в отечественной медицинской школе. Внезапно и замедленно возникшая астматическая атака отражает темпы развития обострения заболевания. Так, примером может служить замедленное обострение болезни, возникающее при респираторной вирусной инфекции.
Таким образом, тяжелая форма бронхиальной астмы не является однородным понятием; под этим термином объединен целый ряд синдромов, отражающих степень тяжести болезни. Однако следует подчеркнуть, что их объединяет: снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов, вплоть до парадоксального действия, и угрожающие жизни больного человека обострения.

Патоморфологические и патофизиологические характеристики тяжелой бронхиальной астмы
Определение заболевания основано на воспалительной концепции. В последние годы дискуссируется вопрос о морфологических особенностях тяжелого течения болезни; в этом плане достигнут определенный прогресс. Основными морфологическими изменениями при бронхиальной астме являются повреждение эпителиальных клеток и их гибель; десквамативный эпителий скапливается в просвете дыхательных путей вместе с вязким бронхиальным секретом, эозинофилами лимфоцитами. Таким образом, в просвете дыхательных путей образуется слизистая пробка, порой обтурируя полностью просвет дыхательных путей (синдром «немого легкого»). Для тяжелых форм бронхиальной астмы характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок. Другой морфологической особенностью болезни являются изменения, наступающие в базальной мембране. Базальная мембрана утолщена, в ее ретикулярной части формируются рубцовые изменения. Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничной чертой бронхиальной астмы, что её отличает от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются более выраженными изменениями в базальной мембране. Считается, что выявление при морфометрических изменениях значительного утолщения базальной мембраны характерно для тяжелых хронических форм бронхиальной астмы. Большие изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состояние гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем выраженнее, чем тяжелее протекает болезнь. В lamina propria происходит активный ангиогенез. Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах бронхиальной астмы мышечная масса возрастает более чем на 200%. В последние годы активно обсуждается процесс морфологической перестройки (ремоудилинг). Для ремоудилинга характерны выраженная десквамация эпителиальных клеток; оголение базальной мембраны, которая утолщена, и в ее ретикулярной части отмечается фиброзный процесс; гипертрофия гладких мышц и ангиогенез. Тяжелые формы бронхиальной астмы связывают с процессом ремоудилинга, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяется функция многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов). Новые знания этих морфологических и биологических изменений, наступающих при прогрессирующих формах бронхиальной астмы, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы по использованию бронхорасширяющих средств, глюкокортикостероидов; ведется активный научный поиск новых препаратов, позволивших более успешно влиять на течение тяжелых форм бронхиальной астмы. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Трофическими факторами гипертрофии гладких мышц являются гистамин, тромбин, тромбоксан А2, эндотелин, эпидермальный фактор роста, триптаза, интерлейкин 1. Необходимо подчеркнуть, что глюкокортикостероиды не оказывают влияния на этот процесс; с ними связывают миопатию респираторных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и мышцы верхнего плечевого пояса). Некоторая перспектива открылась с внедрением ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов.
Снижение эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах бронхиальной астмы связывают с изменениями спектра клеток воспаления, аккумулирующихся в слизистой дыхательных путей. Эозинофильная инфильтрация уступает место преимущественной миграции нейтрофилов, что, возможно, оказывает влияние на биологические эффекты стероидов.
Большой интерес представляет изучение причинных факторов, способных приводить к тяжелому течению обострения бронхиальной астмы. Наиболее часто инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей приводят к обострению бронхиальной астмы. Человек, склонный к аллергическим реакциям, на вирусное респираторное заболевание отвечает повышенной продукцией интерлейкинов 4 и 5, что происходит вследствие высокой поляризации Th2-клеток. Иммунологический ответ на вирусное заболевание человека с нормальными физиологическими реакциями проявится повышенной продукцией g-интерферона. Этот процесс происходит при активации Th1-клеток. Таким образом, биологические закономерности лежат в основе того, почему у больных бронхиальной астмой наступает обострение при вирусных респираторных заболеваниях. Обострение болезни происходит на 3-5-й день от острого инфекционного начала. В эти сроки увеличивается число эозинофилов в периферической крови и возрастает их миграция в слизистую дыхательных путей. Наиболее частыми вирусами, которые приводят к обострению бронхиальной астмы, являются: короновирусы, риновирусы, пара-инфлюэнции, респираторно-синциальный. Вирусы приводят к повреждению эпителиальных клеток, нарушается мукоцилиарный клиренс, снижаются механизмы защиты слизистых дыхательных путей, что способствует адгезии и инвазии микроорганизмов. Воспаление, вызванное вирусным проникновением, сопровождается увеличением активности медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные формы кислорода). В процессе воспалительной реакции, индуцированной вирусным повреждением, изменяется сенситивность холинергических рецепторов, наступает дисрегуляция бета — рецепторов, таким образом нарушается регуляция не холинергической — не адренергической системы. Больные бронхиальной астмой становятся чрезвычайно чувствительными к воздействию факторов, обладающих констрикторными свойствами. Если учесть, что каждый человек в течение одного календарного года несколько раз переносит острое респираторное заболевание, то становятся понятными роль и значение этих заболеваний в возникновении обострения бронхиальной астмы. Некоторая часть из этой многочисленной группы больных переносит тяжелое обострение основного заболевания.
Определенная группа лекарственных препаратов может привести к тяжелым обострениям бронхиальной астмы; в первую очередь это касается аспирина и анальгетиков. Больные бронхиальной астмой, имеющие такие проявления, как обильная ринорея, отек слизистой носа, полипозные разрастания, периорбитальный отек, уртикарные высыпания, всегда должны вызывать настороженность при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди больных так называемой аспириновой астмой отмечается самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей нестероидных противовоспалительных препаратов. При этой форме заболевания больным часто рекомендуют прием системных стероидных препаратов. В последние годы стали назначать ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, что значительно улучшило прогноз при непереносимости к аспирину.
В кардиологической практике широкое применение нашли бета — блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Блокаторы бета-рецепторов относятся к числу бронхоконстрикторов, поэтому они противопоказаны больным бронхиальной астмой. В клинической практике встречаются больные ишемической болезнью сердца, которые длительное время успешно лечатся этой группой препаратов, однако часто после перенесенного вирусного заболевания их прием начинает провоцировать бронхоспазм. Другая распространенная группа препаратов, назначаемая у больных кардиологического профиля, — ИАПФ. Они достаточно в высоком проценте случаев (более чем в 30%) приводят к кашлю и более чем в 4% вызывают обострение бронхиальной астмы. Необходимо отметить, что ингибиторы рецепторов ангиотензина (AT) не провоцируют возникновения кашля и обострения бронхиальной астмы.
На возникновение тяжелого течения заболевания большую роль оказывают факторы внешней среды. Среди поллютантов с выраженным бронхоконстриктивным действием числятся диоксиды серы и азота, озон, черный дым. Повреждающее действие аллергенов потенцируется при одновременном воздействии на дыхательные пути поллютантов. В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека. Многокомпонентный табачный дым оказывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию.
Тяжелая форма бронхиальной астмы характеризуется высокой степенью гиперреактивности дыхательных путей, высоким уровнем сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и резким снижением клинической эффективности бронхорасширяющих препаратов. Взаимосвязь всех трех составляющих тяжелое течение бронхиальной астмы происходит из воспалительного процесса в дыхательных путях. Так, установлено, что высокое сопротивление дыхательных путей находится в прямой корреляционной зависимости от степени аккумуляции воспалительных клеток в стенке бронхов. Подобная закономерность распространяется и на снижение эффективности бета-агонистов, и на возрастающую степень гиперреактивности.
Феномен гиперреактивности лежит в основе выделения нестабильной бронхиальной астмы. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Первая характеризуется высокой степенью вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя лечение подобрано на основании формуляра. В клинической картине таких больных превалируют симптомы внезапного обострения бронхиальной астмы. Обострению заболевания предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышающий 20%. Эти изменения всегда должны насторожить врача, и такой больной должен быть подвергнуть тщательной ревизии в отношении проводимой терапии. У описываемой категории больных, кажется, назначены адекватные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированные бета 2 -агонисты, однако их состояние нестабильное. Возможно, что нестабильность связана с ингаляторами, которые содержат фреон, поэтому, сохранив эти же препараты, но назначив их в виде сухой пудры, можно значительно улучшить состояние больных. Вторая клиническая форма нестабильной бронхиальной астмы характеризуется внезапным развитием тяжелого обострения, хотя исходно больной человек получал индивидуально подобранное лечение с хорошим эффектом. Примером такого клинического варианта служат больные с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, у которых при хорошем исходном состоянии может разыграться тяжелейшее обострение после приема провоцирующего лекарства.
Малоизученной проблемой остается внезапная смерть больных бронхиальной астмой. В Великобритании в середине 60-х годов наблюдалась эпидемия смертей у больных бронхиальной астмой, которую связали с бесконтрольным использованием в высоких дозах неселективных симпатомиметиков. В тот период были описаны внезапные смерти больных бронхиальной астмой, которые случались на фоне спокойного дыхания. Экспериментальные данные показали, что симпатомиметики могут оказывать кардиотоксическое действие особенно при гипоксических состояниях; с этим неблагоприятным действием симпатомиметиков связывают возможность развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти больного при удовлетворительном исходном состоянии дыхательной функции.
Особое место в течении тяжелой бронхиальной астмы занимает астматическое состояние (status asthmaticus). Возникновению астматического состояния у больных бронхиальной астмой предшествует обострение заболевания, и проходит несколько дней и даже недель до того, как разовьется такое тяжелое обострение. Наиболее характерной чертой данного периода обострения заболевания является резкое снижение бронхорасширяющей эффективности симпатомиметиков, и более того, это начинает носить парадоксальный характер. Очень важным аспектом в ведении этой категории больных является ранняя диагностика и адекватное лечение, которое предотвратило бы развитие комы.

Оценка состояния больного
Оценка состояния больных включает клиническую картину обострения, сферу сознания, степень общего утомления, характер цианоза, утомление дыхательной мускулатуры, данные перкуссии и аускультации. Клиническая картина астматического состояния свидетельствует о крайней степени тяжести больного бронхиальной астмой. Больной человек занимает вынужденное положение — сидит в постели, руками фиксирует верхний плечевой пояс, на расстоянии слышны свистящие хрипы, речь с таким человеком крайне затруднена, так как каждое слово сопровождается гнетущим ухудшением состояния больного. Обращает на себя внимание непродуктивный кашель, он возникает редко, мокрота из-за выраженной вязкости не отходит, с появлением кашля состояние больного становится еще хуже; описываемой клинической картине обострения заболевания предшествует интенсивное использование дозированных ингаляционных симпатомиметиков. Необходимо помнить, что с помощью этих препаратов вывести больного из астматического состояния не удастся. Большое прогностическое значение в оценке состояния больного имеет сфера сознания. При нарастающих проявлениях гипоксии больные могут быть возбуждены, возбуждение заканчивается судорогами и комой, что свидетельствует о критическом состоянии больного человека. Возбуждению и коме предшествует прогрессивно нарастающее утомление больного, весь его организм направлен на то, чтобы преодолеть сопротивление выдоху: короткий вдох и без паузы продолжительный болезненный и трудный выдох. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, межреберных мышц, работа диафрагмы напряжена. Степень дыхательной недостаточности всегда следует оценивать по участию мышц шеи в акте дыхания, западению межреберных промежутков и появлению торакоабдоминальной дискоординации; появление указанных признаков свидетельствует о тяжелом проявлении астматического состояния. Другим неблагоприятным признаком тяжелой формы бронхиальной астмы является появление синего диффузного цианоза, свидетельствующего о существенных изменениях в транспорте кислорода. Перкуссия и аускультация позволяют получить очень важную диагностическую информацию. Приступ бронхиальной астмы может осложниться развитием пневмоторакса, что чаще встречается у молодых пациентов. Перкуссия как необходимый метод обследования может позволить заподозрить пневмоторакс; окончательный диагноз ставят после рентгенографии органов грудной клетки. Аускультация может выявить важный феномен, который свидетельствует об определенной степени тяжести заболевания, речь идет о «немом легком». С появлением синдрома » немое легкое» обращает на себя внимание диспропорция: хрипы , выслушиваемые дистанционно у постели больного человека, и их отсутствие при аускультации легких. Появление описываемого синдрома свидетельствует о тяжелом и прогностически неблагоприятном течении обострения бронхиальной астмы, которое сопровождается нарастающей гипоксимией и гиперкапнией.
Особого внимания заслуживает оценка функции внешнего дыхания, которая оценивается по количеству и качеству отделяемой мокроты, продуктивности кашля, результатам перкуссии и аускультации у постели больного человека. Рекомендуется прибегать к исследованию пиковой скорости выдоха, и показатели ниже 200 л/мин свидетельствуют о тяжелом обострении бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность сопровождается появлением парадоксального пульса. Методология определения парадоксального пульса: первый тон Короткова измеряется на высоте вдоха и при повторном измерении на глубине выдоха, если разница превышает 12 мм рт.ст., то можно говорить о положительном симптоме — парадоксальный пульс. Синдром «немое легкое» и положительный парадоксальный пульс свидетельствуют о тяжелом проявлении астматического состояния, требующего проведения неотложных мероприятий.

Читайте также:  Диета для ребенка при бронхиальной астме

Лечебная программа при тяжелых формах бронхиальной астмы
Лечебная программа осуществляется обязательно при участии врача, обеспечивается подача медицинского кислорода (2-4 л в 1 мин).
Медикаментозные средства, которые применяются при лечении астматического состояния, мало отличаются от базисной терапии. Однако способ доставки, лекарственная форма этих препаратов существенно отличаются от тех, которые используются для поддержания ремиссии больных бронхиальной астмой. При астматическом состоянии назначают препараты с коротким эффектом действия, т.е. прекращают применение пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол, сальтос) и теофиллинов (теопэк, теодур и т.д.), если они были назначены до обострения заболевания. Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени. Следует особенно привлечь внимание к тому, что необходимо избегать назначения пролонгированных (депо) стероидных препаратов — они противопоказаны при бронхиальной астме.
Лечение следует начинать с сальбутамола в дозе 2,5 или 5 мг раствора через небулайзер. Эта доза может быть повторена в течение последующих 40-60 мин. Может возникнуть вопрос в связи с тем, что ранее было высказано предположение о негативной роли симпатомиметиков в лечении астматического состояния. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении желаемого эффекта. В указанных дозах сальбутамол оказывает стимулирующее действие на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Хороший эффект достигается при сочетании сальбутамола и ипратропиума бромида, который потенцирует эффект бронходилатации. Глюкокортикостероиды назначают по жизненным показаниям у больных с астматическим состоянием. При начальных проявлениях астматического состояния предпочтение следует отдавать назначению ингаляционных форм стероидов (будесонид) в виде суспензии для небулайзер — терапии. Однако на практике врачи России чаще назначают преднизолон per os в дозе 30 мг или же внутривенно 200 мг гидрокортизона. Необходимо подчеркнуть, что внутривенное введение эуфиллина не является назначением первой линии. Снижение напряжения кислорода до 60 мм рт.ст. и увеличение напряжения углекислоты выше 45 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой стадии дыхательной недостаточности у больного с астматическим состоянием и должны рассматриваться как абсолютное показание к проведению искусственной вентиляции легких. Большую перспективу имеет назначение гелия в подогретом виде. Аэрозоль с гелием существенно снижает уровень турбулентности воздушного потока в дыхательных путях, тем самым улучшает газообменную функцию легких.

источник

Бронхиальная астма: 1) этиология, патогенез 2) классификация 3) патоморфология острого периода 4) патоморфология при повторяющихся приступах 5) осложнения и причины смерти

1) БА — заболевание с кратковременными или длительными спазмами ГМК мелких бронхов.

Этиология БА: в основе спазма при БА — аллергические реакции на экзогенные аллергены (пыль, дым, различные запахи, туман, повышенная влажность воздуха).

1. атопическая форма: в основе — реагиновые реакции: аллерген связывается с антителами (реагинами) на поверхности лабороцитов и базофилов ® комплекс антиген-антитело ® выделение из клеток БАВ (гистамин, серотонин, кинины, анафилаксин и др.) ® спазм ГМК мелких бронхов, усиление секреции их слизистой оболочки и нарушение проходимости бронхов (атопическая форма БА чаще начинается в детском возрасте; у больных повышены уровни сывороточного IgE, отмечается положительная кожная проба с антигеном, вызывающим болезнь)

2. инфекционно-аллергическая форма: в основе — реагиновый механизм, но он развивается на фоне острых или хронических заболеваний дыхательной системы, вызванных инфекционными агентами (уровень сывороточного IgE не повышен, а кожные пробы всегда отрицательные).

2) Классификация БА: 1. атопическая 2. инфекционно-аллергическая 3. аспириновая 4. профессиональная

3) Патоморфология острого периода:

ü звездчатые просветы бронхов ( из-за спазма ГМК)

ü острый отек слизистой и подслизистой бронхов, инфильтрация лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками (количество эозинофилов от 5 до 50%)

ü просветы бронхов заполнены густой слоистой слизью (из-за гиперсекреции бокаловидных клеток)

ü в слизи — спирали Куршмана (десквамированный бронхиальный эпителий) и кристаллы Шарко-Лейдена (мембранный белок погибших эозинофилов)

ü фокусы эмфиземы легочной ткани или ателектазы (из-за нарушения проходимости бронхов)

4) Патоморфология повторяющихся приступов: диффузное хроническое воспаление в стенке бронхов; утолщение и гиалиноз базальной мембраны эпителиоцитов; склероз межальвеолярных перегородок; хроническая обструктивная эмфизема легких; запустевание капиллярного русла, вторичная легочная гипертензия и сердечно-легочная недостаточность.

5) Осложнения и причины смерти при БА: 1. острая дыхательная недостаточность (при затянувшемся приступе БА) 2. хроническая обструктивная эмфизема, бронхоэктазы, пневмосклероз ® легочное сердце и сердечно-легочная недостаточность (при повторяющихся приступах) 3. вторичный системный амилоидоз

Хронические интерстициальные болезни легких: 1) этиология и патогенез 2) классификация 3) название и патоморфология 1-ой стадии развития 4) название и патоморфология 2-ой и 3-й стадий 5) осложнение и причины смерти.

1) ХИБЛ — группа заболеваний, характеризующихся первичным воспалительным процессом в интерстиции легких.

Этиология: 1. бытовая, растительная и промышленная пыль (пневмокониозы) 2. вирусы (вирусы кори, ВИЧ-инфекции, герпесвирусы) 3. некоторые ЛС с токсическим пневмотропным действием (противоопухолевые АБ, противодиабетические, цитостатические, иммуносупрессивные препараты) 4. иногда неизвестна

Патогенез: в основе — нарушения иммунологического гомеостаза: появление аутоантигенов, АГ животного и растительного происхождения, вирусов ® образование иммунных комплексов ® циркуляция ИК в крови, отложение ИК в межальвеолярных перегородках, связывание комплемента ® клеточная воспалительная реакция в интерстиции межальвеолярных перегородок, образование макрофагальных гранулем.

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича — острые и хронические формы)

2. Экзогенный аллергический альвеолит («фермерское легкое»)

3. Токсический фиброзирующий альвеолит (гербицидный, лекарственный и т.д.)

3) 1-ая стадия — альвеолит: инфильтрация межуточной ткани легких нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами; серозный экссудат, гиалиновые мембраны в просвете альвеол; гиперплазия пневмоцитов II типа; утолщение межальвеолярных перегородок, сдавление капилляров

4) 2-ая стадия — дезорганизация альвеолярных структур: разрушение альвеолярных и эндотелиальных мембран; усиление клеточной инфильтрации с переходом на стенки сосудов; диффузный пневмофиброз

3-ая стадия — формирование сотового легкого: почти полный капиллярный блок; панацинарная эмфизема; бронхиолоэктазы; кисты с фиброзными стенками на месте поврежденных альвеол (картина «сотового легкого»).

5) Осложнения и причины смерти: 1. гипертензия МКК и сердечно-легочная недостаточность 2. нарастающая одышка и хроническая дыхательная недостаточность 3. диффузные внутрилегочные кровотечения 4. пневмофиброз

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8811 — | 7170 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

IV. Бронхиальная астма. Определение понятия. Основные виды заболевания.. Патологическая анатомия. Осложнения.

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее воспалитель-ное заболевание, которое характеризуется повышенной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные раздражители и приводящее к приступам сильного сокращения воздухопроводящих путей. Больные астмой переживают непредсказуемые приступы тяжелой одышки, кашля и стридора (свистящих вдохов). Астму подразделяют на два основных вида:

экзогенная, атопическая (аллергическая, реагин-обусловленная) бронхиальная астма;

эндогенная нереогиновая (идиопатическая) или индуцированная различными факторами.

Возникновение экзогенной атотической бронхиальной астмы связано с аллергенами окружающей среды (пыль, пыльца, перхоть животных, частицы пищевых продуктов). Начинается этот тип астмы обычно в детстве, прослеживается внутрисемейная связь

Патогенез обусловлен иммуноглобулином Е – реакция гиперчув-ствительности первого типа (антиген связывается тучными клетками с выделением медиаторов). Выбрасываемые клетками медиаторы вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки, повышенную секрецию слизи и воспалительную инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Под действием лейкоцитов повреждается и слущивается эпителий бронхов.

Неатопическая (нереагиновая) бронхиальная астма часто связана с вирусной респираторной инфекцией. Семейный анамнез в большинстве случаев отсутствует. Считается, что респираторные вирусные бронхиты повышают восприимчивость вагусных субэпителиальных рецепторов к раздражителям и развивают приступы.

Макроскопически легкие при борнхиальнолй астме повышенно воздушны с мелкими очагами ателектаза. В просвете бронхов и бронхиол вязкие, липкие слизистые пробки. Под микроскопом видно, что эти пробки содержат пласты слущенного эпителия, слизи, многочисленные эозинофилы и кристаллоиды белка. Пласты эпителия со слизью называются спиралями Куршмана, а кристаллоиды белка – кристаллы Шарко – Лейдена.

Кроме перечисленных изменений микроскопически обнаруживаются утолщенные базальные мембраны эпителия бронхов, увеличение количества субэпителиальных слизистых желез и утолщение гладкомышечного слоя спинки бронхов. Смерть может наступить в период “статус астматикус”, который не купируется привычными препаратами в течение одних суток.

ИБЛ – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол

По этиологии различают: ИБЛ с установленной природой. К ним относятся: пневмокониозы, острые межуточные вирусные пневмонии, экзогенный аллергический (лекарственный) альвеолит.

К ИБЛ неустановленной природы относятся: идиопатический фиброзирующий альвеолит, вторичные фиброзирующие альвеолиты при ревматизме, при ВИЧ-инфекции, при саркоидозе и др. Однако, вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора в легких происходит повреждение альвеолярнй перегородки.

При всех ИБЛ имеются стереотипные морфологические и нозологические признаки.

К стереотипным изменениям относится:

развитие фиброзирующего альвеолита,

развитие интерстициального фиброза с формипрованием сотового легкого, которое развивается в поздние стадии заболевания.

Нозологические особенности проявляются различным составом воспалительного инфильтрата. Например, при ИФА воспалительный инфильтрат состоит из нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; при саркоидозе – только из лимфоцитов; при аллергических альвеолитах – лимфоциты, смешанные с эозинофилами; при пневмокониозах образуются гранулёмы.

VI Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – является одной из самых распространенных форм интерстициальных болезней легких.

В течении ИФА различают раннюю стадию и позднюю стадию.

Ранняя стадия выявлена у больных с длительностью заболевания до 1 года.

Макроскопически легкие неравномерно воздушны, полнокровны, с увеличенной плотностью.

Микроскопические изменения характеризуются развитием экссудативно-продуктивного воспаления.

В альвеолярных перегородках – отек, воспалительная инфильтрация и начальные проявления склероза, т.е. картина интерстициальнолй пневмонии. В альвеолах – белковая жидкость, серозный или серозно-фибринозный иэкссудат, десквамированный эпителий, могут образоваться гиалиновые мембраны.

Большое значение в развитии этих изменений отводится альвеолярным макрофагам и лейкоцитам. Установлено, что при ИФА в легком появляются в большом количестве альвеолярные макрофаги моноцитоидного типа, в которых отсутствует фагоцитарная активность, но очень высокий синтез белка и, кроме того, альвеолярные макрофаги и лейкоциты интенсивно генерируют активные формы кислорода, которые сами по себе оказывают повреждающее действие на альвеолярный и бронхиолярный эпителий.

Поздняя стадия характеризуется уже типичными изменениями.

Макроскопически легкие плотные, как резина, на разрезе определяются разной величины ячейки, напоминающие пчелиные соты – «сотовое легкое».

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких, видны кисты (ячейки), в эпителиальной выстилке которых нередко обнаруживается плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпителия.

Легочный интерстиций утолщен за счет склероза и клеточной инфильтрации лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами. Эти изменения в интерстиции ведут к сдавлению и запустеванию капилляров, к развитию блока аэрогематического барьера и гипертенции в малом круге кровообращения. Организация экссудата в просвете альвеол приводит к карнификации.

Осложнения – легочно-сердечная недостаточность, рак легких.

Профессиональные заболевания легких обозначаются термином «пневмокониозы» (греческое pneumon – легкое, konia – пыль). Возникновение пневмокониозов связано с вдыханием запыленного воздуха.

пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

интерстициальные болезни легких от воздействия органической пыли;

хронический пылевой бронхит;

хронические обструктивные болезни легких.

Пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли.

По виду вдыхаемой пыли среди этих пневмокониозов наиболее часто встречаются

бериллиоз (пыль от соединений бериллия).

Морфогенез пылевого фиброза легких.

Фиборгенная пыль, которая не может раствориться в жидких средах организма, попадая в легкие, вызывают активацию альвеолярных макрофагов, лейкоцитов и фибробластов. Альвеолярные макрофаги и лейкоциты образуют в избытке активные формы кислорода и липидные перекиси. Однако пылевые частицы, захваченные макрофагами, не чувствительны к радикалам активного кислорода и поэтому они не перевариваются, а сам макрофаг и окружающая его ткань разрушается под действием радикалам.

Одновременная активация фибробластов проявляется развитием фиброза в легких. Морфологические изменения в легких при пневмокониозах могут быть двух типов:

диффузный интерстициальный фиброз,

К наиболее распространенным пневмокониозам относится силикоз – заболевание, обусловленное вдыханием частиц кристаллического кварца. Силикоз развивается через десятилетия от начала астрации пыли.

Макроскопически различают два типа изменений:

Узелковый силикоз – в легких образуется большое число силикотических узелков и узлов мелких милиарных или крупных. Крупные узлы овальной или неправильной формы серого или серо-черного цвета.

Диффузно-склеротическая — при этой форме в легких силикотических узелков мало или они отсутствуют, но они часто обнаруживаются в лимфатических узлах..

В легких формируется диффузный перибронхиальный и периваскулярный фиброз. Бронхи деформируются с развитием бронхоэктазов, развивается фиброз плевры и лимфатических узлов микроскопически силикотические узелки могут быть округлыми и образованы концентрически расположенными гиалинизированными пучками соединительной ткани, другие узелки не имеют округлой формы и состоят из пучков соединительной ткани, вихреобразно идущих в различных направлениях. Во всех узла много частиц пыли, которые лежат свободно или в макрофагах, которые называют пылевыми клетками – кониофагами.

Осложнения: К силикозу часто присоединяется туберкулез, тогда говорят о силико-туберкулезе. При выраженном силикозе может развиться легочное сердце.

Асбестоз – возникает при длительном контакте с асбестовой пылью. Асбест (горный лен) – минерал волокнистого строения. К основным морфологическим проявлениям относятся:

разрастание соединительной ткани в интерстиций между дольками, вокруг бронхов и сосудов. В разросшейся соединительной ткани находят скопления пыли в виде асбестовых телец. Характерно поражение плевры с образованием на ней фиброзных бляшек (коллагеновые массы, содержащие известь) и диффузный фиброз плевры с плевральным серозным выпотом.

Осложнения – легочное сердце, бронхогенный рак мезотелиома, которые являются причинами смерти.

Вдыхание угольной пыли (пневмокониоз угольщиков) встречается при клинико-морфологических вариантах:

бессимптомный антракоз – накапливается пигмент без выраженной клеточной реакции. С незначительным увеличением лимфатических узлов.

Простой пневмокониоз – клеточная макрофагальная реакция выражена. Обнаруживаются угольные пятна или угольные узелки без существенных нарушений функции легких и без деструкции альвеолярных перегородок.

Читайте также:  Можно заразиться от больного бронхиальной астмой

Осложненный пневмокониоз – массивный фиброз с грубыми черного цвета рубцами. В центре рубцов фокусы некроза. Осложнения этой формы:

Бериллиоз – контакт с пылью (парами) металлического бериллия (ядерная энергетика, аэрокосмическая промышленность). В легких и регионарных ли развивается гранулематозное воспаление. Осложнения:

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако, 90 –95 % всех опухолей составляет рак легкого. Рак легкого в литературе называют бронхогенной карциномой, что подчеркивает наиболее частый гистогенез рака легкого.

Этиология рака легкого в 98 % случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и небольшой процент с генетическими факторами. Кроме того показано, что периферический рак легкого может развиваться на фоне предшествующего пневмосклероза, так называемый «рак в рубце».

Патогенез и морфогенез рака легкого подчиняются общим закономерностям развития опухолей: под действием канцерогенов появляются очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии эпителия бронхов, бронхиол и альвеол с повреждением генома эпителтальной клетки.

В морфогенезе рака легкого выделяют несколько стадий:

Стадия предопухоли (гиперплазия и дисплазия) – в бронхо-альвеолярном эпителии появляются очаги дисплазии; в строме этих очагов появляется клеточный инфильтрат (преимущественно лимфоциты и фибробласты).

Стадия неинвазивной опухоли (рак на месте).

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

Прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

периферичеcкий, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

По характеру роста выделяют:

эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

По макроскопической форме выделяют:

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню дифференцировки);

мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоцито-подобный, промежуточноклеточный), комбинированный;

аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

крупноклеточный рак: как варианты – гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак;

рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах на фоне хронического воспаления, плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпителия. Макроскопические формы этого рака – бляшковидный, полипозный, узловатый, узловато-разветвленный, разветвленный. По характеру роста: экзофитный, эндофитный. Наиболее частый гистологический вариант: плоскоклеточный и мелкоклеточный.

Пеиферический рак легкого развивается на фоне предшествующих очаговых или диффузных склеротических изменений.

атипическая гиперплазия и дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол

аденоматоз с атипией клеток

Макроскопически преобладают формы – узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистологически преобладают железистые аденокарциномы и бронхиоло-альвеолярные раки.

Метастазирование. На начальных стадиях метастазирование преимущественно идет лимфогенным путем – в регионарные лимфоузлы. На поздних стадиях лифогенные метастазы распространяются на все группы л/у и появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечнике, головном мозге.

источник

Бронхиальная астма (от греч. аsthmа — удушье) — это заболевание легких, которое характеризуется повышенной возбудимостью бронхиального дерева, что проявляется пароксизмальными сужениями просвета воздухоносных путей, которые разрешаются спонтанно или под влиянием лекарственных веществ. Астма широко распространена в мире, однако причиной смерти является редко. Выделяют пять основных клинических типов астмы:

—атопическая;
—неатопическая;
—индуцируемая аспирином;
—профессиональная;
—аллергический бронхолегочной аспергиллёз.

Каждый тип имеет различные предрасполагающие факторы. Однако клинические признаки при всех типах схожи.

Атопическая астма. Атопическая астма характезуется возникновением приступов при вдыхании различных веществ. Аллергенами могут быть пыль, пыльца растений, пищевые продукты, выделения и шерсть животных. Обычно этот тип астмы является наследственным. У данных больных могут развиваться и другие типы аллергических реакций, такие как сенная лихорадка и экзема.

Бронхоспазм возникает в результате реакций гиперчувствительности I типа. Медиаторами бронхоспазма, повышенной сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи являются гистамин и медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А). В результате освобождения анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов (ECF-A) в бронхиальной стенке накапливается большое количество эозинофилов. Иногда приступ может затягиваться, тогда говорят об астматическом статусе.

В результате сложного механизма реакций происходят следующие патоморфологические изменения:

—сужение бронхов, что приводит к ателектазу или, наоборот, переполнению альвеол воздухом;
—закупорка бронхов вязкой мокротой;
—воспаление бронхов;
—появление спиралей Куршмана: спирали из слущенного эпителия и мокроты;
—появление кристаллов Шарко-Лейдена: кристаллы в аггрегатах эозинофилов;
—гипертрофия слизистых желез;
—гипертрофия гладкой мышечной ткани бронхов;
—утолщение базальной мембраны.

Воспаление из бронхов может распространяться на бронхиолы, что приводит к локальной обструкции, что является причиной развития центролобулярной эмфиземы.

Неатопическая астма. Этот тип обычно наблюдается у больных с хроническим бронхитом. Механизм бронхоконстрикции не является иммунным. Кожные тесты с аллергенами отрицательные. Бронхоконстрикция предположительно возникает в результате местного раздражения бронхов, имеющих повышенную реактивность.

Индуцируемая аспирином астма. У больных с данным типом астмы часто встречается хронический ринит с полипами и кожные высыпания. Механизм до конца не выяснен, однако может иметь значение снижение выработки простагландинов и повышение секреции лейкотриенов, что приводит к повышению реактивности.

Профессиональная астма. Профессиональная астма возникает в результате гиперчувствительности к определнным веществам, вдыхаемых на работе. Эти вещества могут быть неспецифическими (действуют по неиммунным механизмам на бронхи с повышенной чувствительностью) или специфическими (действуют по иммунным механизмам с развитием гиперчувствительности I или/и III типа).

Аллегрический бронхолегочной аспергиллёз. Аллегрический бронхолегочной аспергиллёз проявляется астмой, причиной которой является постоянная ингаляция спор гриба Aspergillus fumigatus, в результате чего развивается гиперчувствительность I типа, а позднее — III типа. Слизистые пробки в бронхах содержат гифы аспергилл.

Патологическая анатомия. Изменения бронхов и легких при бронхиальной астме могут быть острыми, развивающимися в момент приступа, и хроническими, являющимися следствием повторных приступов и длительного течения болезни. В остром периоде (во время приступа) бронхиальной астмы в стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Развиваются отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками. Базальная мембрана бронхов утолщается, набухает. Отмечается гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В просвете бронхов всех калибров скапливается слоистого вида слизистый секрет с примесью эозинофилов и клеток спущенного эпителия, обтурирующий просвет мелких бронхов. При иммуногистохимическом исследовании выявляется свечение IgЕ на поверхности клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку бронхов, а также на базальной мембране слизистой оболочки. В результате аллергического воспаления создается функциональная и механическая обструкция дыхательных путей с нарушением дренажной функции бронхов и их проходимости. В легочной ткани развивается острая обструктивная эмфизема, появляются фокусы ателектаза, наступает дыхательная недостаточность, что может привести к смерти больного во время приступа бронхиальной астмы. При повторяющихся приступах бронхиальной астмы с течением времени в стенке бронхов развиваются диффузное хроническое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной мембраны, склероз межальвеолярных перегородок, хроническая обструктивная эмфизема легких. Происходит запустевание капиллярного русла, появляется вторичная гипертония малого круга кровообращения, ведущая к гипертрофии правого сердца и в конечном итоге — к сердечно-легочной недостаточности.

источник

С патофизиологической точки зрения БрА характеризуется множеством разнообразных изменений. Некоторые из них (в частности, гиперреактивность бронхов) персистируют у больных БрА и в бессимптомном периоде. Основные нарушения при БрА:

• выраженное повышение сократимости гладких мышц бронхов,

• отёк слизистой и подслизистой оболочек,

Обструкция бронхов на вдохе и выдохе приводит к затруднению и удлинению выдоха. У больных БрА развивается гипертрофия и даже гиперплазия гладких мышц. Спазм гладких мышц отмечен как в больших, так и в малых бронхах. При проведении бронхопровокационного теста для больных БрА характерны повышенная чувствительность к гистамину (или метахолину) и увеличение максимального ответа на агонист по сравнению с лицами, не страдающими БрА или ринитом [70, 71].

Секреция слизи при БрА может быть значительно повышена или, напротив, снижена. Среди классических находок на аутопсии больных, погибших от длившегося несколько дней или недель обострения БрА большое количество сли-Таблица 22-3. Состояния, сопровождающиеся гиперреактивностью бронхов В течение 6 нед после перенесённой острой респираторной вирусной инфекцииУ больных БрА даже при отсутствии изменений ОФВ) Хронический бронхит Аллергический ринит Контакт с раздражающими веществами Курение У некоторых здоровых новорождённых Родственники больных БрА по прямой линии Саркоидоз зистых пробок, закупоривающих просвет бронхов разного калибра. Эти пробки настолько плотны, что легко режутся ножом [72]. Такие случаи предложено называть «эндобронхиальное удушение слизью» [72]. В то же время у больных БрА, погибших от приступа в первые несколько часов, слизи в бронхах немного; в этих случаях причина смерти выраженный генерализованный бронхоспазм. Описаны случаи летального исхода при полном отсутствии слизи, что позволило авторам говорить о синдроме пустых бронхов, или внезапной асфиктической астме [72, 73]. Десквамацию бронхиального эпителия подтверждают результаты исследования гистологического материала, а также микроскопия слизи, конгломераты спущенных эпителиальных клеток в которой имеют характерный вид. В составе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, а также кристаллы Шарко-Лейдена шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую эозинофилами лизофосфолипазу. Вязкие слизистые пробки в мокроте слепки мелких бронхов называют спиралями Куршмана. Ингаляционные или системные ГК угнетают гиперпродукцию слизи и способствуют её отхождению как при обострении БрА, так и при плохо контролируемом хроническом течении заболевания. В отличие от больных хроническим бронхитом, мокрота у больных БрА содержит связанные гликопротеины и липиды [75]. Стимулирующие секрецию вещества, а также медиаторы и цитокины, активно вырабатывают макрофаги [76]. Слизистая и подслизистая оболочки бронхов у больных БрА отёчны, инфильтрированы большим количеством активированных эозинофилов, лимфоцитов и тКл [77]. Венулы расширены, повышение их проницаемости (наряду с клеточной инфильтрацией) приводит к плазматическому пропитыванию стенки бронхов. В бронхиальных железах, эпителии и базальной мембране выявляют IgE. Так как количество плазматических клеток-продуцентов IgE при этом не увеличено, предполагают, что AT продуцируются не локально; исследования в этом направлении активно продолжаются. Среди основных характеристик БрА выделяют гиперреактивность бронхов. У больных БрА повышена чувствительность ВП к бронхоконстрикторному действию медиаторов: гистамина, ацетилхолина и других холиномиметиков (метахо-лин, карбахолин), Лт04, ФАТ, nrD2, а также к холодному воздуху, физической нагрузке и специфическим аллергенам. Пороговая концентрация метахолина, вызывающая у не страдающих БрА лиц снижение ОФВ! на 20% 8 мг/мл. У больных БрА этот порог существенно ниже, в симптоматический период он не превышает 1 мг/мл. В то же время следует учитывать, что гиперреактивность бронхов обнаруживают и при других заболеваниях (табл. 22-3).

Реактивность бронхов оценивают по концентрации агониста, вызывающего снижение ОФВ! или уменьшение специфической проводимости. Развивающаяся при этом обструкция бронхов вызвана бронхоспазмом, а также отёком стенки бронха и гиперсекрецией слизи. Наиболее доступным и воспроизводимым показателем, отражающим изменение величины просвета бронха, признан показатель ОФВ1.

При аутопсии больных, погибших на высоте АстСт, обнаруживают эмфизе-матозно раздутые лёгкие (см. рис. 22-2 на вклейке). Просвет бронхов и бронхиол закупорен слизистыми пробками. В некоторых случаях видны ателектазы или очаги пневмонии. Для гистологической картины характерны участки с уменьшением или полным отсутствием бронхиального эпителия. В деэпителизированных областях выявляют скопления эозинофилов, специальные методы окраски позволяют обнаружить в участках десквамации эпителия главный щелочной беЛок эозинофилов. В слизистой и подслизистой оболочках, других прослойках соединительной ткани лёгких присутствуют активированные эозинофилы. Другие типичные находки в гистологических препаратах лёгких больных БрА гиперплазия слизистых желёз, отёк слизистой оболочки, гипертрофия гладких мышц, утолщение базальной мембраны (см. рис. 22-3 и рис. 22-4 на вклейке), а также отложения коллагена (типов I, II и III) и Ig. Эозинофилы обнаруживают и в слизистых пробках. Иногда в деэпителизированных участках слизистой эозинофилы отсутствуют, но выявляются нейтрофилы [74].

источник

НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Цель данной статьи — дать определение тяжелой бронхиальной астмы, описать патоморфологические и патофизиологические характеристики, определить основные лечебные программы при этой форме болезни.

Б ронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5%; дети болеют еще чаще — в пределах 10% детского населения. В последние годы в рамках общества пульмонологов в России были проведены современные эпидемиологические исследования, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества. Важность этих исследований продиктована тем обстоятельством, что Минздрав РФ приводит предельно низкие цифры заболеваемости бронхиальной астмой, не превышающие нескольких промиллей. В международных масштабах официальные данные Минздрава РФ всегда вызывают удивление из-за столь низкой распространенности болезни среди жителей России. Проведенное эпидемиологическое исследование (С.М. Гавалов и соавт., И.В. Лещенко и соавт. и Т.Н. Биличенко и соавт.) позволило установить распространенность болезни — в Новосибирске и Москве среди детей и подростков она составила более 9%, среди взрослого населения Екатеринбурга — около 5%. Основываясь на этих как на наиболее доверительных эпидемиологических данных, можно утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако, как уже сообщалось, Минздрав РФ учитывает менее 1 млн. Возникает, естественно, вопрос: о каких больных идет речь? В официальную медицинскую статистику в первую очередь поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по нескольку раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения, т.е. преимущественно больные с тяжелым инвалидизирующим течением болезни. Если так трактовать официальную медицинскую статистику, то она соответствует мировой практике. В таком случае следует постулировать, что в России имеется около 7 млн больных бронхиальной астмой, из числа которых около 1 млн человек имеют тяжелые формы проявления болезни.
На современном этапе тяжелые формы клинического проявления бронхиальной астмы являются актуальной проблемой медицинской науки. Наравне с повсеместным ростом числа больных, страдающих этой формой патологии органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в оказании неотложной помощи, которые часто требуют госпитализации в больницы в связи с тяжелым течением болезни. Обострение болезни подчас угрожает жизни больному человеку. В США отмечен рост смертельных исходов почти в 2 раза; в последние три десятка лет были описаны эпидемии смертей в Великобритании и Новой Зеландии.

Определение тяжелой бронхиальной астмы
Термин “тяжелая бронхиальная астма” включает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни больного человека обострение болезни. В русскоязычной медицинской литературе чаще всего используется два термина: астматическое состояние и анафилактический шок; в то время как в англоязычной литературе используются следующие термины: acute severe asthma, status asthmatics, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks. Естественно, возникает вопрос: это термины — синонимы или же они отражают различные формы тяжелого течения бронхиальной астмы? Русские аналоги приведенных англоязычных терминов могли бы быть следующими: острая тяжелая астма, астматическое состояние, нестабильная астма, фатальная астма, тяжелая хроническая астма, внезапно возникшая тяжелая астматическая атака, медленно развивающаяся астматическая атака. Термин “острая тяжелая астма” подразумевает острое начало болезни, которое протекает так тяжело, что угрожает жизни больного человека. Астматическое состояние характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения бронхиальной астмы появляется такой синдром, как » немое легкое»; в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома. «Нестабильная бронхиальная астма» — относительно новый термин для российской медицины. Этим термином описываются больные бронхиальной астмой с якобы хорошо подобранным лечением, однако с внезапно возникающими тяжелыми обострениями. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Ярким примером может служить аспириновая форма болезни, когда внезапное тяжелое обострение провоцируется приемом аналгезирующих препаратов. Термин «хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма» применяют в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется ингаляционными глюкокортикостероидами; возникает необходимость назначения системных стероидных гормональных препаратов. Термин «фатальная астма» используют для описания внезапной смерти у больного, страдающего бронхиальной астмой. Необходимо сказать, что данная тема недостаточно разработана в отечественной медицинской школе. Внезапно и замедленно возникшая астматическая атака отражает темпы развития обострения заболевания. Так, примером может служить замедленное обострение болезни, возникающее при респираторной вирусной инфекции.
Таким образом, тяжелая форма бронхиальной астмы не является однородным понятием; под этим термином объединен целый ряд синдромов, отражающих степень тяжести болезни. Однако следует подчеркнуть, что их объединяет: снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов, вплоть до парадоксального действия, и угрожающие жизни больного человека обострения.

Читайте также:  Простейшее средство от астмы

Патоморфологические и патофизиологические характеристики тяжелой бронхиальной астмы
Определение заболевания основано на воспалительной концепции. В последние годы дискуссируется вопрос о морфологических особенностях тяжелого течения болезни; в этом плане достигнут определенный прогресс. Основными морфологическими изменениями при бронхиальной астме являются повреждение эпителиальных клеток и их гибель; десквамативный эпителий скапливается в просвете дыхательных путей вместе с вязким бронхиальным секретом, эозинофилами лимфоцитами. Таким образом, в просвете дыхательных путей образуется слизистая пробка, порой обтурируя полностью просвет дыхательных путей (синдром «немого легкого»). Для тяжелых форм бронхиальной астмы характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок. Другой морфологической особенностью болезни являются изменения, наступающие в базальной мембране. Базальная мембрана утолщена, в ее ретикулярной части формируются рубцовые изменения. Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничной чертой бронхиальной астмы, что её отличает от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются более выраженными изменениями в базальной мембране. Считается, что выявление при морфометрических изменениях значительного утолщения базальной мембраны характерно для тяжелых хронических форм бронхиальной астмы. Большие изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состояние гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем выраженнее, чем тяжелее протекает болезнь. В lamina propria происходит активный ангиогенез. Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах бронхиальной астмы мышечная масса возрастает более чем на 200%. В последние годы активно обсуждается процесс морфологической перестройки (ремоудилинг). Для ремоудилинга характерны выраженная десквамация эпителиальных клеток; оголение базальной мембраны, которая утолщена, и в ее ретикулярной части отмечается фиброзный процесс; гипертрофия гладких мышц и ангиогенез. Тяжелые формы бронхиальной астмы связывают с процессом ремоудилинга, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяется функция многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов). Новые знания этих морфологических и биологических изменений, наступающих при прогрессирующих формах бронхиальной астмы, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы по использованию бронхорасширяющих средств, глюкокортикостероидов; ведется активный научный поиск новых препаратов, позволивших более успешно влиять на течение тяжелых форм бронхиальной астмы. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Трофическими факторами гипертрофии гладких мышц являются гистамин, тромбин, тромбоксан А2, эндотелин, эпидермальный фактор роста, триптаза, интерлейкин 1. Необходимо подчеркнуть, что глюкокортикостероиды не оказывают влияния на этот процесс; с ними связывают миопатию респираторных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и мышцы верхнего плечевого пояса). Некоторая перспектива открылась с внедрением ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов.
Снижение эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах бронхиальной астмы связывают с изменениями спектра клеток воспаления, аккумулирующихся в слизистой дыхательных путей. Эозинофильная инфильтрация уступает место преимущественной миграции нейтрофилов, что, возможно, оказывает влияние на биологические эффекты стероидов.
Большой интерес представляет изучение причинных факторов, способных приводить к тяжелому течению обострения бронхиальной астмы. Наиболее часто инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей приводят к обострению бронхиальной астмы. Человек, склонный к аллергическим реакциям, на вирусное респираторное заболевание отвечает повышенной продукцией интерлейкинов 4 и 5, что происходит вследствие высокой поляризации Th2-клеток. Иммунологический ответ на вирусное заболевание человека с нормальными физиологическими реакциями проявится повышенной продукцией g-интерферона. Этот процесс происходит при активации Th1-клеток. Таким образом, биологические закономерности лежат в основе того, почему у больных бронхиальной астмой наступает обострение при вирусных респираторных заболеваниях. Обострение болезни происходит на 3-5-й день от острого инфекционного начала. В эти сроки увеличивается число эозинофилов в периферической крови и возрастает их миграция в слизистую дыхательных путей. Наиболее частыми вирусами, которые приводят к обострению бронхиальной астмы, являются: короновирусы, риновирусы, пара-инфлюэнции, респираторно-синциальный. Вирусы приводят к повреждению эпителиальных клеток, нарушается мукоцилиарный клиренс, снижаются механизмы защиты слизистых дыхательных путей, что способствует адгезии и инвазии микроорганизмов. Воспаление, вызванное вирусным проникновением, сопровождается увеличением активности медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные формы кислорода). В процессе воспалительной реакции, индуцированной вирусным повреждением, изменяется сенситивность холинергических рецепторов, наступает дисрегуляция бета — рецепторов, таким образом нарушается регуляция не холинергической — не адренергической системы. Больные бронхиальной астмой становятся чрезвычайно чувствительными к воздействию факторов, обладающих констрикторными свойствами. Если учесть, что каждый человек в течение одного календарного года несколько раз переносит острое респираторное заболевание, то становятся понятными роль и значение этих заболеваний в возникновении обострения бронхиальной астмы. Некоторая часть из этой многочисленной группы больных переносит тяжелое обострение основного заболевания.
Определенная группа лекарственных препаратов может привести к тяжелым обострениям бронхиальной астмы; в первую очередь это касается аспирина и анальгетиков. Больные бронхиальной астмой, имеющие такие проявления, как обильная ринорея, отек слизистой носа, полипозные разрастания, периорбитальный отек, уртикарные высыпания, всегда должны вызывать настороженность при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди больных так называемой аспириновой астмой отмечается самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей нестероидных противовоспалительных препаратов. При этой форме заболевания больным часто рекомендуют прием системных стероидных препаратов. В последние годы стали назначать ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, что значительно улучшило прогноз при непереносимости к аспирину.
В кардиологической практике широкое применение нашли бета — блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Блокаторы бета-рецепторов относятся к числу бронхоконстрикторов, поэтому они противопоказаны больным бронхиальной астмой. В клинической практике встречаются больные ишемической болезнью сердца, которые длительное время успешно лечатся этой группой препаратов, однако часто после перенесенного вирусного заболевания их прием начинает провоцировать бронхоспазм. Другая распространенная группа препаратов, назначаемая у больных кардиологического профиля, — ИАПФ. Они достаточно в высоком проценте случаев (более чем в 30%) приводят к кашлю и более чем в 4% вызывают обострение бронхиальной астмы. Необходимо отметить, что ингибиторы рецепторов ангиотензина (AT) не провоцируют возникновения кашля и обострения бронхиальной астмы.
На возникновение тяжелого течения заболевания большую роль оказывают факторы внешней среды. Среди поллютантов с выраженным бронхоконстриктивным действием числятся диоксиды серы и азота, озон, черный дым. Повреждающее действие аллергенов потенцируется при одновременном воздействии на дыхательные пути поллютантов. В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека. Многокомпонентный табачный дым оказывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию.
Тяжелая форма бронхиальной астмы характеризуется высокой степенью гиперреактивности дыхательных путей, высоким уровнем сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и резким снижением клинической эффективности бронхорасширяющих препаратов. Взаимосвязь всех трех составляющих тяжелое течение бронхиальной астмы происходит из воспалительного процесса в дыхательных путях. Так, установлено, что высокое сопротивление дыхательных путей находится в прямой корреляционной зависимости от степени аккумуляции воспалительных клеток в стенке бронхов. Подобная закономерность распространяется и на снижение эффективности бета-агонистов, и на возрастающую степень гиперреактивности.
Феномен гиперреактивности лежит в основе выделения нестабильной бронхиальной астмы. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Первая характеризуется высокой степенью вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя лечение подобрано на основании формуляра. В клинической картине таких больных превалируют симптомы внезапного обострения бронхиальной астмы. Обострению заболевания предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышающий 20%. Эти изменения всегда должны насторожить врача, и такой больной должен быть подвергнуть тщательной ревизии в отношении проводимой терапии. У описываемой категории больных, кажется, назначены адекватные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированные бета 2 -агонисты, однако их состояние нестабильное. Возможно, что нестабильность связана с ингаляторами, которые содержат фреон, поэтому, сохранив эти же препараты, но назначив их в виде сухой пудры, можно значительно улучшить состояние больных. Вторая клиническая форма нестабильной бронхиальной астмы характеризуется внезапным развитием тяжелого обострения, хотя исходно больной человек получал индивидуально подобранное лечение с хорошим эффектом. Примером такого клинического варианта служат больные с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, у которых при хорошем исходном состоянии может разыграться тяжелейшее обострение после приема провоцирующего лекарства.
Малоизученной проблемой остается внезапная смерть больных бронхиальной астмой. В Великобритании в середине 60-х годов наблюдалась эпидемия смертей у больных бронхиальной астмой, которую связали с бесконтрольным использованием в высоких дозах неселективных симпатомиметиков. В тот период были описаны внезапные смерти больных бронхиальной астмой, которые случались на фоне спокойного дыхания. Экспериментальные данные показали, что симпатомиметики могут оказывать кардиотоксическое действие особенно при гипоксических состояниях; с этим неблагоприятным действием симпатомиметиков связывают возможность развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти больного при удовлетворительном исходном состоянии дыхательной функции.
Особое место в течении тяжелой бронхиальной астмы занимает астматическое состояние (status asthmaticus). Возникновению астматического состояния у больных бронхиальной астмой предшествует обострение заболевания, и проходит несколько дней и даже недель до того, как разовьется такое тяжелое обострение. Наиболее характерной чертой данного периода обострения заболевания является резкое снижение бронхорасширяющей эффективности симпатомиметиков, и более того, это начинает носить парадоксальный характер. Очень важным аспектом в ведении этой категории больных является ранняя диагностика и адекватное лечение, которое предотвратило бы развитие комы.

Оценка состояния больного
Оценка состояния больных включает клиническую картину обострения, сферу сознания, степень общего утомления, характер цианоза, утомление дыхательной мускулатуры, данные перкуссии и аускультации. Клиническая картина астматического состояния свидетельствует о крайней степени тяжести больного бронхиальной астмой. Больной человек занимает вынужденное положение — сидит в постели, руками фиксирует верхний плечевой пояс, на расстоянии слышны свистящие хрипы, речь с таким человеком крайне затруднена, так как каждое слово сопровождается гнетущим ухудшением состояния больного. Обращает на себя внимание непродуктивный кашель, он возникает редко, мокрота из-за выраженной вязкости не отходит, с появлением кашля состояние больного становится еще хуже; описываемой клинической картине обострения заболевания предшествует интенсивное использование дозированных ингаляционных симпатомиметиков. Необходимо помнить, что с помощью этих препаратов вывести больного из астматического состояния не удастся. Большое прогностическое значение в оценке состояния больного имеет сфера сознания. При нарастающих проявлениях гипоксии больные могут быть возбуждены, возбуждение заканчивается судорогами и комой, что свидетельствует о критическом состоянии больного человека. Возбуждению и коме предшествует прогрессивно нарастающее утомление больного, весь его организм направлен на то, чтобы преодолеть сопротивление выдоху: короткий вдох и без паузы продолжительный болезненный и трудный выдох. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, межреберных мышц, работа диафрагмы напряжена. Степень дыхательной недостаточности всегда следует оценивать по участию мышц шеи в акте дыхания, западению межреберных промежутков и появлению торакоабдоминальной дискоординации; появление указанных признаков свидетельствует о тяжелом проявлении астматического состояния. Другим неблагоприятным признаком тяжелой формы бронхиальной астмы является появление синего диффузного цианоза, свидетельствующего о существенных изменениях в транспорте кислорода. Перкуссия и аускультация позволяют получить очень важную диагностическую информацию. Приступ бронхиальной астмы может осложниться развитием пневмоторакса, что чаще встречается у молодых пациентов. Перкуссия как необходимый метод обследования может позволить заподозрить пневмоторакс; окончательный диагноз ставят после рентгенографии органов грудной клетки. Аускультация может выявить важный феномен, который свидетельствует об определенной степени тяжести заболевания, речь идет о «немом легком». С появлением синдрома » немое легкое» обращает на себя внимание диспропорция: хрипы , выслушиваемые дистанционно у постели больного человека, и их отсутствие при аускультации легких. Появление описываемого синдрома свидетельствует о тяжелом и прогностически неблагоприятном течении обострения бронхиальной астмы, которое сопровождается нарастающей гипоксимией и гиперкапнией.
Особого внимания заслуживает оценка функции внешнего дыхания, которая оценивается по количеству и качеству отделяемой мокроты, продуктивности кашля, результатам перкуссии и аускультации у постели больного человека. Рекомендуется прибегать к исследованию пиковой скорости выдоха, и показатели ниже 200 л/мин свидетельствуют о тяжелом обострении бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность сопровождается появлением парадоксального пульса. Методология определения парадоксального пульса: первый тон Короткова измеряется на высоте вдоха и при повторном измерении на глубине выдоха, если разница превышает 12 мм рт.ст., то можно говорить о положительном симптоме — парадоксальный пульс. Синдром «немое легкое» и положительный парадоксальный пульс свидетельствуют о тяжелом проявлении астматического состояния, требующего проведения неотложных мероприятий.

Лечебная программа при тяжелых формах бронхиальной астмы
Лечебная программа осуществляется обязательно при участии врача, обеспечивается подача медицинского кислорода (2-4 л в 1 мин).
Медикаментозные средства, которые применяются при лечении астматического состояния, мало отличаются от базисной терапии. Однако способ доставки, лекарственная форма этих препаратов существенно отличаются от тех, которые используются для поддержания ремиссии больных бронхиальной астмой. При астматическом состоянии назначают препараты с коротким эффектом действия, т.е. прекращают применение пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол, сальтос) и теофиллинов (теопэк, теодур и т.д.), если они были назначены до обострения заболевания. Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени. Следует особенно привлечь внимание к тому, что необходимо избегать назначения пролонгированных (депо) стероидных препаратов — они противопоказаны при бронхиальной астме.
Лечение следует начинать с сальбутамола в дозе 2,5 или 5 мг раствора через небулайзер. Эта доза может быть повторена в течение последующих 40-60 мин. Может возникнуть вопрос в связи с тем, что ранее было высказано предположение о негативной роли симпатомиметиков в лечении астматического состояния. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении желаемого эффекта. В указанных дозах сальбутамол оказывает стимулирующее действие на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Хороший эффект достигается при сочетании сальбутамола и ипратропиума бромида, который потенцирует эффект бронходилатации. Глюкокортикостероиды назначают по жизненным показаниям у больных с астматическим состоянием. При начальных проявлениях астматического состояния предпочтение следует отдавать назначению ингаляционных форм стероидов (будесонид) в виде суспензии для небулайзер — терапии. Однако на практике врачи России чаще назначают преднизолон per os в дозе 30 мг или же внутривенно 200 мг гидрокортизона. Необходимо подчеркнуть, что внутривенное введение эуфиллина не является назначением первой линии. Снижение напряжения кислорода до 60 мм рт.ст. и увеличение напряжения углекислоты выше 45 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой стадии дыхательной недостаточности у больного с астматическим состоянием и должны рассматриваться как абсолютное показание к проведению искусственной вентиляции легких. Большую перспективу имеет назначение гелия в подогретом виде. Аэрозоль с гелием существенно снижает уровень турбулентности воздушного потока в дыхательных путях, тем самым улучшает газообменную функцию легких.

источник