Оптимальным способом купирования бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

1) постоянная инспираторная одышка

Приступы одышки с удлиненным выдохом

4) боль в грудной клетке, связанная с дыханием

КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ, ОТЛИЧАЮЩИМ ЛЕГКУЮ СТЕПЕНЬОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯВЛЯЕТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры в покое

3) экспираторная одышка только при физической нагрузке

4) частота пульса менее 100 ударов в минуту

КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ, ОТЛИЧАЮЩИМ СРЕДНЮЮ СТЕПЕНЬОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯВЛЯЕТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

Симптом «немого» легкого

2) свистящие хрипы в течение всего выдоха

3) экспираторная одышка при разговоре

4) частота пульса 100-120 ударов в минуту

ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЛЕГКИХ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ

1) влажные крупнопузырчатые хрипы

2) влажные мелкопузырчатые хрипы

Сухие свистящие хрипы

ОПТИМАЛЬНЫМ СПОСОБОМ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) внутривенное введение эуфиллина

Ингаляторное введение бета-2 адреностимуляторов через небулайзер

4) внутривенное введение адреналина

ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ЯВЛЯЕТСЯ

ПРИ БРОНХООБСРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

Бета-адреноблокаторы

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВКЛЮЧАЕТ ВВЕДЕНИЕ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

1) кристаллоидных инфузионных растворов

Бета- 2 адреноблокаторов через дозируемый ингалятор

3) глюкокортикоидных препаратов

ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

2) ацетилсалициловой кислоты

3) наркотических анальгетиков

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ВЫЗЫВАЮТ

1) тахикардию и мышечную дрожь

2) усиление кашлевого рефлекса

3) резкое угнетение дыхания центрального генеза

Сгущение мокроты с затруднением ее эвакуации

159. ИНГАЛЯЦИЯ 100% КИСЛОРОДА ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ

Временную остановку дыхания

4) купирование астматического статуса

ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ЭУФИЛЛИН ПРОТИВОПОКАЗАН

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПО ДАННЫМ ГЛЮКОМЕТРА (ГЛЮКОТЕСТА) ПРИ СОДЕРЖАНИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ УЖЕ МЕНЬШЕ

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПО ДАННЫМ ГЛЮКОМЕТРА (ГЛЮКОТЕСТА) ПРИ СОДЕРЖАНИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ УЖЕ БОЛЬШЕ

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

2) влажными, бледными кожными покровами

3) сохранением тонуса глазных яблок

Дыханием Куссмауля

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВНУТРИВЕННО ВВОДИТСЯ

1) тиамин 100 мг, затем 40 мл 40% раствора глюкозы

3) 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 6-8 ЕД инсулина

4) 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 60 капель в минуту

ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ЗАПАХ

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В

Инфузии кристаллоидных растворов

3) введение глюкокортикоидов

ДЛЯ РЕГИДРАТАЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИМЕНИМ РАСТВОР

2) 0,9% натрия хлорида

3) 4% натрия гидрокарбоната

ПРИ НАРУЖНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ КРОВЬ

Алого цвета, бьет струей

2) алого цвета, вытекает медленно

3) темно-вишневого цвета, бьет струей

4) темно-вишневого цвета, вытекает медленно

ПРИ НАРУЖНОМ ВЕНОЗНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ КРОВЬ

1) алого цвета, бьет струей

2) алого цвета, вытекает медленно

3) темно-вишневого цвета, бьет струей

Темно-вишневого цвета, вытекает медленно

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ АРТЕРИИ КОНЕЧНОСТИ НАКЛАДЫВАЕТСЯ

1) кровоостанавливающий жгут ниже места повреждения

Кровоостанавливающий жгут выше места повреждения

3) давящая повязка на место повреждения

4) давящая повязка выше места повреждения

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕНЫ КОНЕЧНОСТИ НАКЛАДЫВАЕТСЯ

1) кровоостанавливающий жгут ниже места повреждения

2) кровоостанавливающий жгут выше места повреждения

Давящая повязка на место повреждения

4) давящая повязка выше места повреждения

УШИБ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРОЯВЛЯЕТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

Смещением оси конечности

4) нарушением или ограничением функции конечности

ВЫВИХ ПРОЯВЛЯЕТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

1) болью в области сустава

Повышением подвижности в суставе

4) ограничением движений в суставе

К ПРИЗНАКАМ ЗАКРЫТОГО ПЕРЕЛОМА КОНЕЧНОСТИ ОТНОСИТСЯ (НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ)

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

П о данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в РФ ежегодно частота бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5% на каждые 100 тыс. вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). При этом 10–12% пациентов с БА госпитализируются. Несмотря на опубликованные международные рекомендации, принятые национальные программы по профилактике и лечению БА у взрослых и детей, на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество оказания неотложной медицинской помощи.

БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами. Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб на одышку или удушье, появления свистящих хрипов, кашля и их исчезновения спонтанно или после применения бронхоспазмодилататоров. В анамнезе уточняется связь указанных симптомов с факторами риска БА; наличие у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний. При клиническом обследовании выявляют вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция – объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, либо сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Обострения БА являются основной причиной вызовов СМП и госпитализации пациентов. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса (табл. 1).

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов: при осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ОВФ₁ и ПСВ (при наличии пикфлоуметра) (табл. 2); по возможности ограничить контакт с причинно–значимыми аллергенами или пусковыми факторами; по данным анамнеза уточнить, какое лечение проводилось (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; время последнего приема препаратов; получение больным системных кортикостероидов и в каких дозах); исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум); оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа; оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Современное оказание помощи больным при обострении БА означает применение только следующих групп лекарственных средств (табл. 3): селективные b ₂–агонисты адренорецепторов короткого действия – сальбутамол, фенотерол; холинолитические средства – ипратропиум бромид; комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид); 3) глюкокортикоиды; 4) метилксантины (теофиллин).

Основной целью при лечении обострения БА является уменьшение бронхообструкции и обеспечение адекватного газообмена. Терапию во время приступа начинают с ингаляций короткодействующих селективных b 2–агонистов. Быстрота действия, относительно простой способ использования и небольшое количество побочных эффектов делают ингаляционные b 2–агонисты препаратом первого ряда для купирования приступа БА. При их применении возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно–сосудистой системы, в старших возрастных группах, при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных b 2–агонистов – тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к b –адреномиметикам.

В качестве альтернативы сальбутамолу, особенно у пожилых пациентов, может использоваться комбинированный препарат – беродуал. Одна доза препарата содержит 0,05 мг b 2–агониста фенотерола и 0,02 мг М–холиноблокатора ипратропиума бромида. Потенцирование бронхолитического действия этих препаратов не сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов. Начало действия беродуала – через 30 с, максимум – через 1–2 ч, продолжительность – 6 ч.

При нетяжелом обострении БА ингаляций бронхолитиков, как правило, оказывается достаточно; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2 вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 1–2 доз препарата) через 20 мин (до улучшения состояния или до появления побочных эффектов, обычно не более 3–х раз в течение 1 ч).

Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении БА в случае недостаточного эффекта от терапии b –адреномиметиками; при угрозе остановки дыхания; при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА. Дозировка преднизолона может варьировать от 20 до 150 мг в зависимости от тяжести состояния, препарат вводится внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Другие глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон) применяются в эквивалентной дозе. При необходимости возможно применение гормонов в виде ингаляций через небулайзер – например, будезонида. Эффект глюкокортикоидов развивается через 4–6 ч от момента введения препарата. В случаях длительно текущей выраженной БА терапевтическое действие может стать заметным лишь через несколько суток гормонотерапии. В то же время чувствительность b –адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше – через 1–2 ч после в/в введения, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.

Кратковременное назначение глюкокортикоидов (2–4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны повышение артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма, язвенные кровотечения. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию.

Преимущества небулайзерной терапии: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5–10 минут).

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: необходимость применения высоких доз препаратов; целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств; у детей, особенно первых лет жизни; тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха); предпочтение больного.

Имеются определенные критерии эффективности проводимого лечения. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию, если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12–15% от исходного. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию, если состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию, если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение теофиллина 2,4% раствора 10,0–20,0 мл внутривенно в течение 10 минут. После в/в введения действие теофиллина начинается сразу и продолжается до 6–7 ч. Характерна узкая «терапевтическая широта» препарата, т.е. даже при небольшой передозировке теофиллина возможно развитие побочных эффектов со стороны сердечно–сосудистой системы (резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), ЦНС (головная боль, головокружение, тремор, судороги). Во время введения теофиллина предпочтительно горизонтальное положение пациента; при повышенной опасности возникновения побочных эффектов (тахикардия, аритмия, гипотония) препарат вводят в/в капельно под контролем АД, ЧСС и общего состояния пациента. Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина, доза вводимого внутривенно теофиллина должна быть снижена вдвое. Противопоказания для в/в введения теофиллина: эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотония; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к препарату.

Для лечения бронхиальной астмы не показаны психотропные средства (в частности, транквилизаторы – в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия) и наркотические анальгетики (опасность угнетения дыхательного центра). Антигистаминные средства могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты. Кроме того, сродство этих препаратов (например, дифенгидрамина) к Н₁–гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина. Соответственно, при использовании блокаторов Н₁–гистаминовых рецепторов гистамин, уже связавшийся с рецепторами, не вытесняется, т.е. имеется лишь профилактическое действие. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.

Не доказана эффективность массивной гидратации. При обострении БА показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования теофиллина. Не показано, а в ряде случаев (при «аспириновой» астме) и противопоказано применение нестероидных противовоспалительных средств. Нецелесообразно повторное применение теофиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии b ₂–агонистами – риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии) от подобного лечения превышает пользу от введения теофиллина. Одновременное использование теофиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых. Кроме того, нет связи между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо. Неоправданно также широкое применение эпинерина при БА; это препарат показан для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека, а при БА риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу.

Показаниями для госпитализации больных БА служат: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы; угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия. После принятия решения о переводе больного БА в стационар необходимо предусмотреть подготовку транспорта, условия транспортировки и лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути (в машине должны быть обеспечены парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ). Иными словами, врачи скорой помощи обязаны сделать все, чтобы во время транспортировки минимизировать возникновение угрозы для жизни пациентов.

источник

Врачебная тактика при бронхиальной астме. Купирование приступа. Базисная терапия. Астматический статус. Диагностика. Стадии. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Бронхоастматический статус – состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции накоплением густой мокроты.

Диагностика

В течении АС традиционно выделяют 3 стадии:

1 стадия (относительной компенсации). Сознание ясное, однако у большинства появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение тела – вынужденное – больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выраженный акроцианоз, одышка 26-40 в 1 мин. Затруднен выдох, мучительный кашель без отделения мокроты. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией, артериальная гипертензия.

2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание сохранено, возможно появление гипоксической энцефалопатии (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает сознание. Кожа и видимые слизистые цианотичные, влажные, набухшие шейные вены. ЧД более 40 в 1 мин, дыхание поверхностное. Дыхательные шумы слышны на расстоянии нескольких метров, однако, при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого. Данный признак является характерным для СА 2 стадии. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, ЧСС 110-120 в 1 мин, развиваются признаки острой правожелудочковой недостаточности.

3 стадия (гиперкапническая кома). Общее состояние крайне тяжелое. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красный цианоз», холодный пот. Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая. ЧД более 60 в 1 мин, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен переход в брадипноэ. Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, тахикардия, АД резко снижено или не определяется. Признаки общей дегидратации достигают своего максимума. Усугубляются признаки правожелудочковой недостаточности.

Неотложная помощь

Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%. Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбиционных ателектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода).

Инфузионная терапия – направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

-пункция или катетеризация периферической или центральной вены

-внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина – 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополигликина (или других низкомолекулярных декстранов должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов).

Инфузионные растворы, содержание соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат в виде 4-5% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2-3 мл/кг массы тела.

Медикаментозная терапия – основана на полном отказе от адреностимуляторов и использовании в качестве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов.

-начальная доза эуфиллина – 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин;

-поддерживающая доза эуфиллина – 5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

-глюкокортикоидные гормоны – в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно;

-гепарин – 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и днр.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

-седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

-холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

-муколитические средства для разжижения мокроты;

-антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

-препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

-диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

-срочная инбутация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;

-искусственная вентиляция легких;

-при необходимости – сердечно-легочная реанимация;

-медикаментозная терапия (см. выше).

1. 1-ая стадия относительной компенсации.

2. 2-ая стадия декомпенсации «немого легкого».

3. 3-я стадия гиперкапническая кома.

1. Адреналин 0,1 % 0,5-1,0мл п\к.

3. Алупент 1-2 глубоких вдоха.

4. Сальбутамол 1-2 глубоких вдоха.

Лечение астматического статуса в стационарных условиях:

Диспансеризация больных с БА легкой и средней степени тяжести 2-3 раза в год осматривается терапевтом (ОАК, мокроты, спирография, ЭКГ). БА тяжелого течения терапевтом осматривается 6-8 раз в год.

При тяжелом течении БА, когда лечение затягивается до 4-х месяцев определяется инвалидность 2 группы.

Тактика участкового терапевта при подозрении на профессиональную этиологию бронхиальной астмы. Диспансеризация. Экспертиза о временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности. Реабилитация.

Около 1% заболевших астмой взрослых имеют профессиональную причину заболевания. Своевременная диагностика и рациональное трудоустройство позволяет сохранить здоровье и трудоспособность, нередко даже без длительного медикаментозного лечения.

Только комплексный подход, включающий изучение профессионального и аллергического анамнеза, данных документации, на основе которой можно получить представление о динамике заболевания и условиях трудовой деятельности медиков, фармацевтов, работников фармацевтических производств, результатов определения иммунного статуса и аллергологического обследования, позволяет установить профессиональный генез, этиологию БА и решить вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Диагноз профессиональная БА может поставить только врач—профпатолог. Для этого ему необходимо изучить: санитарно-гигиенические условия труда пациента; так называемый профессиональный маршрут: все места работы и ее продолжительность на том или ином участке; наличие у пациента аллергических реакций на те или иные аллергены до начала заболевания; особенности течения астмы. Для доказательства профессионального генеза заболеваний органов дыхания необходимо использовать критерии этиологической диагностики. Наиболее существенными из них являются сведения об интенсивности и длительности воздействия пыли, клинических особенностей аллергозов (количество мокроты, скорость развития обструкции и инфекционных осложнений и др.) и присущих данному виду пыли свойств (гидрофильность, раздражающее или сенсибилизирующее действие и т.д.), о частоте сходных заболеваний работающих.

Нередко появление на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима. При этом очень важно раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения.

Диагноз профессионального заболевания инфекционной природы устанавливается с обязательным участием врача-эпидемиолога, который проводит эпидемиологическое расследование, и врача-инфекциониста.

При решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической формы заболевания. Все параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места на момент установления профессионального заболевания оценка степени вредности и тяжести условий труда может осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации). На каждый случай профессионального заболевания, установленного впервые, составляется экстренное извещение нанимателю и территориальному центру гигиены и эпидемиологии в соответствии с действующим законодательством. Признание заболевания профессиональным не всегда означает утрату трудоспособности.

При начальных и легких формах профессиональных заболеваний могут быть даны рекомендации о прекращении работы во вредных и тяжелых условиях труда, вызвавших профессиональное заболевание, и рациональном трудоустройстве.

При наличии оснований, определяемых медико-реабилитационными экспертными комиссиями (далее – МРЭК), устанавливается соответствующая группа инвалидности, определяется степень утраты профессиональной трудоспособности и нуждаемость в дополнительных видах помощи.

Консультативная и методическая помощь по вопросам диагностики профессиональных заболеваний, медицинской экспертизы и реабилитации оказывается Республиканским и областными центрами профпатологии, клиниками научно-исследовательских институтов, занимающихся вопросами профпатологии.

Контроль за установлением связи заболевания с профессией, правильным применением списка и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний возлагается на территориальные органы управления здравоохранением, а также Республиканский центр профпатологии.

Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов – симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни. Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом.

Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом, первая неделя не должна быть рабочей):

· частота измерений — 4 раза в день:

· в середине рабочего дня или при ухудшении состояния;

При проведении обследования необходимо учитывать «рабочие» и «не рабочие» дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.

Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности – результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.

При невозможности проведения провокационных проб из-за тяжелого состояния больного рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»), принцип которого был разработан в 1980 г. А.Д.Адо и основан на изменении миграции лейкоцитов в ротовую полость после полоскания слабым раствором аллергена. Особенно рекомендуется этот тест при подозрении на лекарственную аллергию.

Для подтверждения профессионального генеза БА необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические igE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ – (ИФА), радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Возможности методик аллергодиагностики нередко ограничены, так как со многими аллергенами больные могут иметь контакт и на производстве, и вне его (природные и синтетические волокна, детергенты, грибы рода Candida, витамины и др.). Для выявления сенсибилизации к продуктам производства проводят провокационные кожные пробы, иммунологические исследования.

Аллергические реакции, относятся к I, Ш и IV типам.

Реакции I типа — гиперчувствительность немедленного типа (ГHT) — являются анафилактическими или атопическими. При реакциях I типа попавший в организм антиген взаимодействует с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток, что и вызывает развитие аллергического процесса. Продолжительность контакта с антигеном 15-30 мин.

Для диагностики респираторной грибковой аллергии I типа среди большого количества тестов in vitro, учитывая простоту их постановки, доступность и достаточную информативность, рекомендуют проведение реакции дегрануляции базофилов (РДБ) с суправитальной окраской толуидиновым синим (прямой тест Шелли).

Для дифференциации аллергической реакции П типа целесообразно использовать серологические методы, например, реакции агглютинации (РА), реакции преципитации (РП), реакции связывания комплемента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), PACT.

Для аллергических реакций III типа характерно образование иммунных комплексов с привлечением комплемента (антиген-антитело-комплемент). В эту группу заболеваний включены неатопическая БД, альвеолиты и аспергиллез. При диагностике аллергических реакций III типа могут быть использованы методы определения иммунных комплексов и учет результатов внутрикожных реакций Б А спустя 4-6 ч после введения специфического антигена.

Для выполнения аллергических реакций применяют стандартные антигены, приготовленные из производственных штаммов грибов-продуцентов: для дифференцировки аллергии I и Ш типов — очищенные полисахаридные антигены (манноза клеточной стенки грибов); для характеристики аллергии IV типа — протеиновые антигены.

В основе иммунологических реакций IV типа лежит гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), опосредованная сенсибилизированными к конкретному антигену Т-лимфоцитами. Для определения ГЗТ рекомендуются внутрикожная проба с антигеном и реакция торможения миграции лейкоцитов с антигеном, проведение которых позволяет получить представление о функциональной активности Т-системы иммунитета, наличии сенсибилизации и способности гранулоцитов крови к миграции.

При профессиональном БА у медицинских и фармацевтических работников чаще всего отмечается повышение концентрации общего IgE в 5-7 раз по сравнению с показателями контрольной группы (нормальные значения до 130 МЕ/мл, ИФА) и отсутствие в сыворотке аллерген-специфических IgE на основные группы непрофессиональных аллергенов (А.В.Жестков, 2002).

В общем виде диагностический алгоритм профессиональной БА с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества представляется следующим:

1. Сбор анамнеза. Детальный профессиональный анамнез. Применение специальных опросников.

2.1. Диагностика обратимости бронхообструктивного синдрома, исследование скоростных параметров ФВД и вязкостного дыхательного сопротивления.

2.2. Неспецифические бронхопровокационные тесты.

2.3. Динамическая пик-флоуметрия.

3. Подтверждение профессионального характера астмы:

3.1. Динамическая пик-флоуметрия на рабочем месте и после выполнения работы.

3.2. Динамическое исследование неспецифической гиперреактивности бронхов.

4. Подтверждение сенсибилизации профессиональным агентом:

4.2. Тесты in vitro (определение аллерген-специфических igE или IgG методами ИФА, PACT и др.).

5. Подтверждение причинной роли профессионального агента в происхождении профессиональной БА:

5.1. Тесты специфической бронхиальной провокации с подозреваемым причинным фактором.

5.2. Реакции лейкоцитолиза с подозреваемыми аллергенами, медикаментами.

5.3. Базофильный тест (W.В.Shelley, L.Juhlin).

5.4. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»).

В диагностике эмфиземы легких, пневмосклероза, легочного сердца и дыхательной недостаточности используются рентгенологические, электро- и эхокардиографические методы, компьютерная пневмотахография с определением вязкостного дыхательного сопротивления.

При персистирующей БА легкой и средней степени тяжести больной осматривается 2-3 раза в год пульмонологом (аллергологом), оториноларингологом, стоматологом 1 раз в год, гинеколог осматривает женщин 1 раз в год. Общий анализ крови, мочи, мокрота, спирография выполняются 2-3 раза в год, ЭКГ записывается 1 раз в год.

При тяжелой персистирующей БА больной осматривается терапевтом 1 раз в 1-2 месяца, пульмонологом или аллергологом 2 раза в год, отоларингологом, стоматологом 1 раз в год. Общий анализ крови, мочи, мокроты, спирография производятся 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год.

Во время диспансерного посещения анализируются данные самоконтроля больного, производится физикальное обследование пациента, измеряется пиковая скорость выдоха, оценивается уровень контроля над БА согласно GINA-2006, принимается решение об объеме терапии, контролирующей течение БА.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести БА необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные знаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

БА требует от пациента, его семьи соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, обеспечения достаточной физической нагрузки, закаливания и оптимального психологического микроклимата.

Обучение больного астмой и его семьи предусматривает обеспечение необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении делается на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным бронхиальной астмой:

· очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;

· заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

Основной формой очного обучения является астма-школа (амбулаторная врачебная астма-школа; стационарная врачебная астма-школа; комбинированная астма-школа). В настоящее время это главный метод обучения больных астмой в Беларуси.

В амбулаторной астма-школе обучение амбулаторных больных проводит врач. В стационарной врачебной астма-школе обучаются больные, находящиеся в стационаре. Занятия в этой школе проводит врач. В комбинированных астма-школах образовательной работой занимаются врач и медицинская сестра. Комбинированные астма-школы могут быть амбулаторными и стационарными.

Основными разделами образовательных программ являются:

· информация об астме и ее значимости в свете современных положений международного консенсуса, сведения о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика аллергенов и раздражителей, вызывающих обострения;

· признаки обострения астмы, симптомы-предвестники и симптомы тяжелого угрожающего приступа;

· сведения о группах лекарственных средств, правилах их приема, возможных побочных эффектах;

· основные принципы противовоспалительной (противорецйдивяой) терапии;

· немедикаментозные методы лечения, значение дыхательной гимнастики, разных видов физкультуры и закаливания;

· организация быта и режима больного астмой.

Вопросы образования по проблеме астмы включают:

– повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;

– достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) → больной → семья.

источник

БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой

Учреждение-разработчик: Московский Государственный

медико-стоматологический университет (МГМСУ), Научный Центр

здоровья детей РАМН, Московская медицинская академия им. , Российский Государственный медицинский университет (РГМУ)

Под общей редакцией профессора .

Рецензенты: главный пульмонолог Комитета здравоохранения

главный аллерголог комитета здравоохранения

Предназначение: для врачей станций скорой и неотложной

медицинской помощи (ССиНМП),

пульмонологов, терапевтов, педиатров и аллергологов

Данный документ является собственностью Комитета здравоохранения

Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без

Факторы риска развития бронхиальной астмы. 7

Диагностические критерии БА. 9

Критерии обострения БА. 10

Примеры постановки диагноза. 13

Выбор препарата, дозы и пути введения. 13

___ Селективные бета-2-агонисты короткого действия. 14

___ Холинолитические средства. 15

___ Комбинированные препараты. 16

___ Системные глюкокортикоиды. 16

___ Ингаляционные глюкокортикоиды. 17

Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи». 19

___ Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе

___ Преимущества небулайзерной терапии. 20

___ Техника ингаляции с помощью небулайзера. 21

Критерии эффективности проводимого лечения. 23

Показания для госпитализации. 24

Транспортировка больного БА в стационар. 24

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:…………………………………………….. 25

Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, которым страдают 4-10% населения планеты. В России она диагностируется у 2-4% взрослых больных (около 80% пациентов заболевают в детском возрасте) и у 5-10% детей.

По данным ССиНМП г. Москвы в гг. БА ежегодно являлась поводом для вызовов более чем к 60 тыс. пациентов, при этом 10- 12% госпитализировались в стационары. Догоспитальная летальность больных БА в г. Москве составляет 0,04% oт общего количества вызовов.

Лечение взрослых и детей больных БА осуществляется на основе принципов международной «Глобальной инициативы», а также разработанных в России национальных программ по профилактике и лечению БА у взрослых (1996), «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Программы созданы для улучшения диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях и в стационаре. Важным разделом программ является терапия обострения БА, которая нередко осуществляется врачами ССиНМП.