Меню Рубрики

Опросники для контроля над астмой

Анкета для опроса пациентов с бронхиальной астмой позволяет эффективно, дешево, а главное, быстро собрать и адекватно оценить информацию, особенно это важно для врача, когда речь идет о приеме больных в поликлинике.

Времени, чтобы определить тяжесть болезни и внести поправки в лечение, мало, а человек с этим заболеванием требует особого внимания для предотвращения опасных осложнений и даже инвалидизации и смерти.

По данным эпидемиологических исследований, количество больных с диагностированной бронхиальной астмой растет год от года. Современная медицина достигла больших успехов в изучении процессов возникновения этого заболевания, в раннем выявлении первых симптомов, в применении современных эффективных лекарственных средств и профилактических методов, но смертность от него увеличивается. Это связано со следующими причинами:

  • неадекватная оценка пациентами тяжести своего заболевания;
  • нерегулярность приема препаратов;
  • частичное или полное невыполнение рекомендаций лечащего врача;
  • неправильная техника использования ингаляционных лекарств.

Но астму можно успешно лечить и полностью контролировать, т.е. практически не испытывать неприятные симптомы ни днем, ни ночью, не принимать быстродействующие препараты для снятия приступа и даже жить полноценно, без ограничений, как люди со здоровой дыхательной системой.

Другими словами, контроль – это конечная цель терапии, когда в результате кропотливого труда врача и пациента удается достичь хорошего самочувствия при минимальном количестве препаратов.

На протяжении жизни одного человека симптомы астмы могут исчезать и появляться снова, поэтому разработан ступенчатый подход к лечению, при котором по мере нарастания тяжести заболевания увеличивается интенсивность приема лекарств.

Астматик должен всегда принимать базисный препарат, как правило, это гормональные препараты с противовоспалительным действием (ингаляционные глюкокортикостероиды). При ухудшении дозу лекарств увеличивают, добавляют препараты с другим механизмом действия, при улучшении – убирают. Цель лечения – достижение контроля течения бронхиальной астмы.

Но понятие контроля многоплановое, и долгое время не было единого объективного метода его оценки. Это привело к разработке множества диагностических систем, которые учитывают симптомы бронхиальной астмы, ночные приступы и их количество, историю развития заболевания (анкеты, вопросники), оценку результатов лабораторных исследований и показателей функции дыхания, полученных при пикфлоуметрии, спирометрии.

Аппаратными методами оценки функционирования дыхательной системы пользуются преимущественно для диагностики астмы, для ежедневного контроля они не подходят, так как сложны в исполнении, недоступны для детей до 5 лет. Их показатели могут искажаться на фоне приема бронхорасширяющих лекарств.

Анкета по бронхиальной астме стала более перспективным вариантом, и с 2008 г. публиковалось их большое количество. Наибольшее применение получили тест по контролю АСТ (Astma Control Test) и вопросник ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Они имеют небольшие различия.

ACQ-5 не содержит вопросов о применении быстродействующих препаратов, снимающих спазм бронхов, поэтому его результаты могут быть несколько завышены. Его преимуществом над АСТ является возможность предсказать количество обострений у пациента в ближайший год и изменить лечение заранее.

Для оценки уровня контроля удобен простой тест АСТ, который больной может пройти сам и адекватно оценить свой статус. Его удобно проводить в любое время суток, на работе, дома или в поликлинике. Он представлен двумя формами: для взрослых и для детей. Ведущие пульмонологические центры одобрили АСТ для использования в медицинской практике.

Анкета по бронхиальной астме доказала свою достоверность: результаты теста совпадают с оцененным специалистом-пульмонологом состоянием пациента и с данными спирометрии. И если она покажет, что состояние пациента неудовлетворительное, то необходима консультация доктора для своевременной коррекции терапии.

С диагностическими целями врачом могут быть заданы дополнительные вопросы. Так в докладе рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) было предложено простое исследование. Необходимо задать вопросы больному астмой о состоянии его здоровья в течение последнего месяца:

  1. Дневные приступы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
  2. Были ли ночные приступы астмы?
  3. Принимали ли вы препараты быстрого действия чаще двух раз в неделю?
  4. Испытываете ли вы ограничение физической активности?

Результаты трактуются так:

  • контролируемая бронхиальная астма, если ответ «нет» на все вопросы. Лечение остается прежним;
  • частично контролируемая, если ответ «да» на 1-2 вопроса. Возможно внесение некоторых изменений в схему приема или дозировку лекарственных препаратов;
  • неконтролируемая, если положительные ответы на 3-4 вопроса. Требуется срочная коррекция базисной терапии, возможна госпитализация пациента.

Если вы сомневаетесь, под контролем ли ваша бронхиальная астма, ответьте на вопросы анкеты АСТ самостоятельно. Тест легко можно найти в Интернете или получить у лечащего врача. Есть отдельные варианты для детей и для взрослых. Методика проведения теста проста и понятна.

Опросник состоит из 5 вопросов, на каждый из которых нужно выбрать один из предложенных вариантов ответа. За ответы начисляются баллы от 1 до 5, которые в итоге суммируются. По набранному количеству баллов можно оценить данные о течении заболевания за последние 4 недели.

  • 25 баллов – астма полностью контролируется.
  • 20-24 балла – хорошо контролируется.
  • Менее 20 баллов – астма контролируется неудовлетворительно, надо обратиться к медицинскому специалисту для изменения схемы лечения и предотвращения развития возможных осложнений.

Бронхиальная астма неизлечима, но с ней можно жить полноценно, без приступов удушья и затруднения дыхания, если контролировать свою болезнь. Анкетирование астматиков позволяет своевременно выявить обострение бронхиальной астмы, предотвратить развитие опасных осложнений.

Успех лечения будет зависеть не только от выполнения врачебных рекомендаций и приема препаратов, но и от уровня осведомленности об особенностях болезни. Получать полезную информацию нужно из надежных источников (медицинская литература, специализированные веб-сайты).

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

  • Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
  • Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
  • Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
  • Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.


Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.


На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

  • контролируемая астма;
  • частично контролируемая;
  • неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

  • регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
  • ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
  • физическая активность не ограничена;
  • необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
  • ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

  • более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
  • любые ночные симптомы;
  • любое ограничение активности;
  • потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
  • ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.

Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.

Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.

Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.

В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:

  • Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?
  • Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?
  • Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?
  • Ограничение активности?

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

Читайте также:  Купирование приступа бронхиальной астмы интал

© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.

источник

Тест по контролю над астмой у детей — надёжный инструмент для оценки эффективности лечения при бронхиальной астме.

В связи с тем что главная цель лечения больных бронхиальной астмой — достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием, терапию необходимо начинать с оценки текущего контроля над астмой, а объём лечения регулярно пересматривать, чтобы обеспечить контроль.

Сложность и трудоёмкость оценки контроля астмы как интегрального показателя в условиях реальной практики обусловливает необходимость внедрения и использования адекватных и эффективных инструментов. В процессе разработки методов совокупного определения контроля появилось несколько инструментов оценки, в том числе вопросники — ACQ (Asthma Control Questionnaire). RCP (Royal College of Physicians), Rules of Two и др. для детей старшего возраста. Один из наиболее простых методов, показавших высокую достоверность оценки контроля астмы в реальной клинической практике, — вопросник «Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)». Его применение рекомендовано GINA, 2006. До начала 2007 г. «Тест по контролю над астмой» был доступен только для взрослых и детей старше 12 лет, но в 2006 г. предложена его детская версия, которая на сегодняшний день служит единственным инструментом оценки контроля над астмой у детей в возрасте 4-11 лет.

Тест по контролю астмы у детей (Childhood Asthma Control Test) состоит из семи вопросов, причём вопросы 1-4 предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5-7 — для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результат теста — сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка — 27 баллов), от величины которой будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка за Тест по контролю над астмой у детей 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролирована недостаточно эффективно; пациенту рекомендуют воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребёнка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения.

Цели использования Теста по контролю над астмой:

  • проведение скрининга пациентов и выявление больных с неконтролируемой астмой;
  • внесение изменений в лечение для достижения лучшего контроля;
  • повышение эффективности внедрения клинических рекомендаций;
  • выявление факторов риска неконтролируемой астмы;
  • мониторирирование степени контроля астмы как клиницистами, так и пациентами в любой обстановке.

Концептуально вопросник соответствует совокупности целей лечения астмы в обновлённом руководстве GINA (2006), так как ориентирован на достижение максимального результата для каждого больного астмой. Он позволяет оценить разные аспекты состояния пациентов и проводимого лечения, удобен для использования в амбулаторных или стационарных условиях и чувствителен к изменению состояния больного. Вопросник прост в применении для медицинского персонала и пациентов. Наконец, результат легко интерпретировать, он максимально объективен и позволяет оценивать контроль астмы в динамике. Данный тест рекомендован к применению основным международным руководством по диагностике и лечению бронхиальной астмы — GINA (2006).

В национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» большое значение придают регулярному диспансерному наблюдению и обучению родителей и детей методам самоконтроля. С этой целью используют пикфлоуметрию с системой цветовых зон (по аналогии с сигналом светофора).

Зеленая зона: состояние ребенка стабильное, симптомы отсутствуют или минимальны. Пиковая объемная скорость выдоха более 80% нормы. Ребенок Может вести обычный образ жизни, не принимать лекарственные средства или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом.

Желтая зона: появляются умеренно выраженные симптомы астмы — эпизоды кашля и свистящего дыхания, нарушение самочувствия, пиковая объемная Скорость выдоха менее 80% возрастной нормы.

В этом случае необходимо увеличить объем лечения, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. Если состояние не улучшается в течение 24 ч, необходима консультация врача.

Красная зона: самочувствие плохое, появляются приступы кашля, удушья, в том числе ночные приступы. Пиковая объемная скорость менее 50%. Все это — показание для срочной консультации врача. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать больному преднизолон внутрь в рекомендованной врачом дозе и срочно госпитализировать больного.

Первая помощь на амбулаторном этапе при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы в случаях обострения: применяются ингаляции бета-агонистов короткого действия (1 вдох каждые 15-30 сек — до 10 ингаляций) через небулайзер. При необходимости ингаляции повторяют с интервалом 20 мин 3 раза в течение часа.

При обострении бронхиальной астмы тяжелого течения назначаются бронхоспазмолитики через небулайзер, усиливает эффект бета-агонистов назначение ипратропиума бромида через небулайзер по 0,25 мг каждые 6 часов. У больных с тяжелой бронхиальной астмы, получавших ранее кортикостероиды или находящихся на терапии ИГКС, назначаются системные кортикостероидами коротким курсом в таблетках или в/в через каждые 6 часов. Хороший эффект для купирования обострения оказывают ингаляции через небулайзер будесонида (пульмикорт) в дозе 0,5-1 мг/сут.

Первая помощь при остром приступе: обеспечить доступ свежего воздуха; придать ребенку удобное положение; установить причину приступа и по возможности устранить ее; дать теплое питье; провести ингаляцию бронхолитика с использованием небулайзера; при сохраняющемся затруднении дыхания повторить процедуру через 20 мин; при отсутствии эффекта от ингаляции бронхолитика ввести в/в эуфиллин, глюкокортикостероиды. При неэффективности указанных мероприятий в течение 1-2 ч необходима госпитализация больного.

[1], [2], [3]

источник

ACQ questionnaire as a new tool for assessing control of asthma. С.Н.Авдеев. S.N.Avdeev. Классификация бронхиальной астмы: тяжесть или контроль?

1 С.Н.Авдеев Опросник ACQ новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России: , Москва, ул. 11-я Парковая, 32, к. 4 S.N.Avdeev ACQ questionnaire as a new tool for assessing control of asthma Key words: bronchial asthma, asthma control, ACQ questionnaire Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль над астмой, опросник ACQ. Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения сегодня в мире около 300 млн больных страдают БА [1]. У многих больных БА отмечается персистирование симптомов заболевания, которые препятствуют выполнению повседневной активности, являются причиной низкого качества жизни в целом и могут впоследствии приводить к снижению производительности труда и увеличению расходов на здравоохранение [2]. Недавние масштабные опросы в различных регионах мира показали, что у % больных течение БА не удается контролировать даже при использовании стандартных противоастматических препаратов [3 5]. Согласно современным руководствам, достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА [1, 6, 7]. Классификация астмы, основанная на степени контроля над заболеванием, предполагает более индивидуализированный подход к пациенту, т. к. подразумевает внесение со временем поправок в режим терапии больного БА. Классификация бронхиальной астмы: тяжесть или контроль? В ранних версиях руководства Global Initiative for Asthma (GINA) была представлена классификация БА, основанная на степени тяжести заболевания [8, 9]. Но достоверное определение тяжести БА осуществимо только у больного, не получающего противоастматической терапии, т. е. надежная оценка тяжести возможна до начала терапии, а не на ее фоне. На практике оценка тяжести астмы должна быть частью рутинного проведения режима «step-down» у стабильных больных, т. е. для поддержания контроля над астмой с помощью минимального объема терапии [10]. Если переход на «ступень вниз» хорошо переносится больным, это может означать, что тяжесть состояния пациента должна быть переоценена. Таким образом, тяжесть состояния астмы является динамичным или вариабельным состоянием, которое может быть модифицировано с помощью терапии, обучения больного и элиминации триггерных факторов [11]. Однако текущая модель для оценки тяжести заболевания не позволяет проводить оценку изменений тяжести астмы в течение времени на фоне терапии, и, т. о., не может использоваться для оценки контроля над симптомами или эффективностью терапии [12, 13]. С учетом этих соображений классификация БА по степени тяжести больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии [1], однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ингаляционных глюкокортикостероидов (игкс), при отборе для участия в клиническом исследовании, касающемся БА. Взаимосвязь между тяжестью, контролем над астмой и объемом терапии может быть представлена в следующем виде: тяжесть астмы + (объем фармакотерапии + элиминация аллергенов / триггеров) = контроль над астмой, или тяжесть астмы = контроль над астмой (объем фармакотерапии + элиминация аллергенов / триггеров) [11]. Эта формула справедлива только в том случае, когда для достижения контроля над астмой был использован минимальный объем фармакотерапии. На практике объем фармакотерапии определяется дозой ингаляционных или системных ГКС. Однако еще одна проблема реальной практики доза игкс как суррогатный показатель тяжести должна в идеале быть хорошо оттитрована, т. е. не должна быть избыточной или недостаточной. Требуемое количество препарата может также зависть от экспозиции аллергенов / триггеров, и может иметь сезонную зависимость. Во многих ситуациях классификация астмы, основанная на дозе игкс, очень сильно зависит от многих факторов, таких как контроль над астмой, практика назначения игкс лечащим врачом, комплайнс больного, аллергическая нагрузка или экспозиция к триггерам, доступность лекарственных препаратов, и очень сложно измерить вклад каждого из этих факторов [11]. Таким образом, современные руководства отдают предпочтение классификации БА, основанной на степени контроля над заболеванием [1, 6, 7, 10]. Измерение контроля над астмой В настоящее время контроль над БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения [14]. Общий контроль над астмой слагается из 2 компонентов текущего контроля и долговременных составляющих 93

2 Авдеев С.Н. Опросник ACQ новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой Симптомы Активность Контроль сейчас Общий контроль над астмой Потребность в КДБД Показатели спирометрии Снижение риска в будущем НЛР Обострения Тест по контролю над астмой Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test АСТ) инструмент, созданный специально для выявления пациентов с плохо контролируемой БА [18]. Этот опросник довольно хорошо известен в нашей стране [24, 25]. Данный тест разработан на основе опроса, состоявшего из 22 вопросов, которые были предложены пациентам с БА (n = 471), наблюдавшимся у врачей-специалистов. Шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом; каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (т. о., общее значение шкалы 5 25 баллов). Тест прост в использовании и легко может быть заполнен по интернету [26] или телефону [27]. По данным пилотного исследования, АСТ продемонстрировал хороший уровень надежности и хорошую корреляцию с оценкой контроля над БА врачом-специалистом (общее согласие %) [18]. Однако продемонстрированная валидность теста, безусловно, зависела от субъективной оценки контроля врачом. Опубликованные пороговые значения для хорошего и плохого контроля БА составляют 20 и 15 соответственно [18, 28, 29]. Возможность применения ACT для научных исспытаний требует дополнительных исследований. В недавно опубликованном исследовании проведено сравнение шкал ACT и GINA у почти 3 тыс. пациентов с БА, находившихся под наблюдением вра- Прогрессирование Ремоделирование бронхов Рис. 1. Концепция общего контроля над бронхиальной астмой: достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» [14] Примечание: КДБД короткодействующие бронходилататоры; НЛР нежелательные лекарственные реакции. «будущих рисков». Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функциональный статус больного в данный момент времени, а под будущими рисками понимают риск развития обострений, нестабильность заболевания (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение легочной функции и нежелательные эффекты лечения (рис. 1) [14]. Любое измерение контроля над симптомами должно быть многоплановым для того, чтобы преодолеть эффекты недооценки больным своих симптомов. Как показали опросы, проведенные в США и Европе, многие пациенты с БА, которые считали, что их заболевание хорошо контролируется, при дальнейшем анкетировании отмечали, что имели достаточно выраженные симптомы астмы [15 17]. Концепция смешанных индексов для интервальных оценок контроля над БА основана на 3 фактах: в целом плохой корреляции между различными составляющими БА, отсутствии единого «золотого стандарта» оценки контроля над БА и данных, свидетельствующих о том, что смешанные индексы, включающие в себя несколько конечных точек, дают более полную картину контроля над БА, чем любая из отдельных конечных точек [17 22]. К настоящему времени для оценки контроля над астмой разработано и валидизировано несколько мультифункциональных инструментов, которые можно разделить на категориальные и ординарные. Примером категориальных шкал являются шкалы, предложенные в руководстве GINA (категории контроля над БА: «контролируемая», «частично контролируемая» и «неконтролируемая» астма) (табл. 1) [10] и в исследовании GOAL (категории: «полностью контролируемая», «хорошо контролируемая» и «неконтролируемая» астма) [23]. Однако такой подход оставляет пробел, или нейтральную зону, в которую входят пациенты, у которых контроль над БА не является ни хорошим, ни плохим [14]. Некоторых из этих проблем можно избежать, если выражать контроль в виде непрерывной числовой переменной, что и позволяют делать ординарные шкалы. Явным преимуществом числового смешанного показателя является относительная простота понимания и регистрации абсолютных значений и их изменений пациентами и ухаживающими за ними лицами. Примерами ординарных шкал являются тесты ACQ [17], ACT [18], ATAQ [19] и ACSS [20]. Параметры, по которым оценивается контроль над астмой Таблица 1 Уровни контроля над астмой по шкале GINA 2009 Уровень контроля Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Симптомы днем Нет ( 2 в неделю) > 2 раз в неделю Ограничение активности Нет Любое Симптомы ночью / пробуждения Нет Любые Потребность в ингаляциях КДБД Нет ( 2 в неделю) > 2 раз в неделю Спирометрия (ОФВ 1 или ПСВ) Норма 3 Рис. 2. Cравнение результатов шкалы ACT с критериями контроля над астмой по GINA (n = 2 949) Примечание: ACT хорошо «предсказывает» частично контролируемую и неконтролируемую астму, но не «различает» контролируемую и частично контролируемую астму (адаптировано по [30]). чей первичного звена [30]. По сравнению с критериями GINA, число баллов по шкале ACT 19 предсказывало наличие частично контролируемой и неконтролируемой астмы в 94 % случаев, в то время как число баллов 20 предсказывало контролируемую астму в 51 % случаев (рис. 2). То есть «слабым» местом шкалы ACT является то, что она «не различает» контролируемую и частично контролируемую БА. По всей видимости, одна из причин такой переоценки контроля над БА с помощью АСТ кроется в последнем вопросе анкеты («Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?). А, как известно из предыдущих работ, при подобной постановке вопроса («самооценка») пациенты с БА, как правило, переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях БА [4]. Опросник по контролю над астмой Опросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire ACQ) был разработан на основе листа симптомов астмы, предложенных 100 клиницистам, являющимся членами комитетов по разработке руководств по ведению астмы в 18 странах мира [17]. Первоначальный вариант ACQ содержал 7 вопросов, куда были включены пункты, касающиеся 5 наиболее часто встречающихся симптомов астмы, вопрос по использованию КДБА и функциональные данные. Каждому из пунктов опросника присваивается значение по 7-балльной шкале (0 хороший контроль, 6 плохой контроль), баллы суммируются, а затем сумма делится на число вопросов, общий индекс (от 0 до 6) является средним значением ответа. Данный инструмент был изучен в 9-недельном исследовании с участием 50 больных БА, которое показало высокий уровень воспроизводимости опросника и изменения контроля над астмой в ответ на противоастматическую терапию. В данном исследовании также была продемонстрирована высокая валидность теста для оценки качества жизни по сравнению с другими методами [17]. Впоследствии был создан 5-вопросный вариант шкалы ACQ (ACQ-5), не включающий пунктов по использованию β 2 -агонистов и функциональные Вопросы Баллы Таблица 2 Опросник ACQ В среднем за последнюю Никогда Почти Очень Несколько Много Очень Не могу спать неделю как часто вы просыпались никогда редко раз раз много раз из-за БА ночью из-за приступа БА? 2. В среднем за последнюю Отсутствие Очень легкие Легкие Умеренные Достаточно Тяжелые Очень неделю насколько выраженными симптомов симптомы симптомы симптомы тяжелые симптомы тяжелые были симптомы БА при симптомы симптомы пробуждении утром? 3. В общем за последнюю неделю Совсем Ограничен Слегка Ограничен Очень Чрезвычайно Полностью насколько вы были ограничены не ограничен совсем ограничен умеренно ограничен ограничен ограничен в повседневной деятельности незначительно из-за БА? 4. В общем за последнюю неделю Отсутствует Очень Небольшая Умеренная Достаточно Значительная Очень опишите степень одышки, небольшая выраженная выраженная связанной с БА? 5. В общем за последнюю неделю Нисколько Практически Небольшой Умеренное Большое Большую Все время сколько времени вы испытывали не испытывал период количество количество часть затруднение дыхания? времени времени времени времени Примечание: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. о. общий индекс может быть равен от 0 до 6. 95

источник

Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, которое не поддается излечению. Поэтому основной целью лечения пациента с астмой является достижения контроля над заболеванием, т.е. такого состояния, при котором симптомы заболевания отсутствуют или выражены в минимальной степени и не влияют на повседневную активность больного.
Современная концепция контроля над астмой была разработана экспертами Глобальной инициативы для БА (Global Initiative for Asthma – GINA) [1]. Предложенные экспертами уровни контроля («контролируемая астма», «частичный контроль», «неконтролируемая астма») в целом соотносятся с основными проявлениями активности заболевания, такими как степень воспаления в дыхательных путях и выраженность бронхиальной гиперреактивности. Но с другой стороны, пороговые значения для оценки каждого из уровней контроля имеют субъективный характер. Например, число симптомов, при котором астма считается контролируемой (не более 2 раз в неделю), отражает предпочтения экспертов, а не объективные особенности в патогенезе заболевания (табл. 1).
Важность достижения контроля не вызывает сомнения, но с другой стороны примерно 45% больных в странах Западной Европы, 31% больных астмой в Канаде и 42% пациентов в России имеют неконтролируемое течение заболевания [2, 3]. Даже в условиях клинических исследований современные препараты не в состоянии обеспечить контролируемое течение астмы у каждого больного. Целый ряд факторов (постоянная экспозиция аллергенов, хронические инфекции, ожирение, сопутствующие заболевания) делают достижение контроля над астмой крайне проблематичным или невозможным [4]. Наконец, больные, достигшие контроля, часто теряют его через очень непродолжительное время (20% спустя 1 нед) [5].
В 2009 г. эксперты Американского торакального и
Европейского респираторного обществ пришли к соглашению о том, что при оценке контроля необходимо учитывать не только число симптомов и степень нарушения показателей спирометрии, но и риск, связанный с ухудшением течения заболевания или развитием обострений, а также риск прогрессирования заболевания и нежелательных эффектов проводимой терапии. Обновленная концепция оценки контроля получила название «общего контроля над астмой» [6], но при этом не вполне ясно, как врачи в своей практике смогут оценивать факторы потенциального риска.
Таким образом, простая, на первый взгляд, концепция контроля над астмой нуждается в дополнительных уточнениях и комментариях. Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам в оценке и достижении контроля над БА, важным в повседневной врачебной практике.

Читайте также:  У ребенка астма можно держать собаку

Как соотносятся между собой контроль над астмой и тяжесть течения БА?
У больного с тяжелым течением астмы может быть хороший контроль над заболеванием и, наоборот, при легкой астме контроль может отсутствовать. Понятие контроля показывает, насколько уменьшились или исчезли симптомы и проявления астмы в ответ на проводимое лечение. То есть до начала лечения говорить об уровне контроля бессмысленно. С другой стороны, тяжесть заболевания показывает, насколько сложно добиться контроля у данного больного. В упрощенном виде о легком течении астмы мы говорим тогда, когда контроль над заболеванием был достигнут при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Если для достижения контроля требуется терапия из двух компонентов (ингаляционные ГКС в сочетании с b-агонистами длительного действия или антилейкотриеновыми препаратами), речь идет об астме средней тяжести. Если же комбинированная терапия не позволяет добиться контроля и требуется дополнительно увеличивать дозу ГКС или присоединять дополнительные препараты, у больного следует говорить о тяжелом течении заболевания.
Понятие контроля позволяет решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике: если контроль не был достигнут, следует увеличить объем терапии, а после достижения контроля, наоборот, постепенно снижать объем лечения до минимального уровня, способного поддерживать контроль над заболеванием.

По данным Национального исследования контроля над астмой (НИКА), врачи разных специальностей (пульмонологи, аллергологи, терапевты) при оценке контроля над БА совершают ошибки в 49% случаев. Этот факт не следует расценивать как проявление невнимательности или плохой осведомленности отечественных врачей о способах оценки контроля. Так, среди швейцарских врачей ошибки в оценке больных с астмой встречаются примерно так же часто, как у их российских коллег [7]. При этом как в Швейцарии, так и в России врачи чаще всего (42% случаев) переоценивают уровень контроля.
Происходит это потому, что врачи ориентируются не столько на конкретные критерии, приведенные в GINA (число дневных и ночных симптомов, уровень повседневной активности, число ингаляций бронхолитика для купирования симптомов, уровень показателей спирометрии), сколько на спонтанные жалобы больного и то, как сам больной оценивает свое состояние. Больные же, в свою очередь, оценивают собственное состояние по существенно менее строгим критериям, нежели эксперты GINA. Например, при опросе больных, обратившихся в поликлинику, оказалось, что только 9% из них считают, что у них отсутствует контроль над астмой. Врачи, осмотревшие эту же группу больных, диагностировали неконтролируемую астму у 18% пациентов, а независимая оценка в соответствии с критериями GINA констатировала отсутствие контроля у 42% больных.
Таким образом, неадекватная оценка контроля неизбежна в тех случаях, когда врач анализирует только жалобы, которые активно предъявляет больной или не имеет возможности оценить показатели спирометрии на каждом визите пациента. Определенное значение имеют также данные, полученные при физикальном осмотре. Подавляющее большинство пульмонологов (89%) и аллергологов (80%) полагают, что данные, полученные при объективном осмотре, следует учитывать при оценке контроля над астмой. В этом случае отсутствие изменений при аускультации расцениваются в качестве дополнительного признака хорошего контроля над заболеванием, хотя GINA не учитывает такие признаки в качестве критериев контроля.

Точность при оценке контроля может быть существенно увеличена при использовании специализированных опросников. Среди таких опросников наиболее широкое распространение получили: Опросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire-5 – ACQ-5) [8] и Тест контроля БА (Asthma Control Test – ACT) [9]. Результаты, полученные при применении ACQ-5 и ACT, достаточно хорошо коррелируют между собой [10], но далеко не всегда совпадают у конкретного пациента. Оба опросника были переведены на русский язык.
Использование в клинической практике опросников дает врачу целый ряд преимуществ. Во-первых, больные заполняют опросники самостоятельно, без участия врача, что экономит время на приеме.
Во-вторых, контроль над астмой оценивается в виде среднего балла (ACQ-5) или суммы баллов (ACT). Полученное численное значение легко соотнести с принятыми в GINA уровнями контроля (табл. 2). Одновременно количественные параметры, которые дают нам опросники, более удобны для практического применения, чем качественные критерии GINA.
Например, если у больного 3 раза в неделю возникали симптомы, требующие применения бронхолитиков, а уровень объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составляет 75% от нормы, течение астмы следует расценивать как неконтролируемое. Больной с ежедневными ночными симптомами, ограничением физической активности и ОФВ1 на уровне 50% от должного также считается пациентом с неконтролируемой астмой, хотя очевидно, что заболевание у такого больного контролируется намного хуже, чем у больного в первом примере. На практике больные, у которых выставлен диагноз «неконтролируемая астма», могут существенно отличаться друг от друга.
Применение количественных оценок позволяет более дифференцировано подходить к оценке контроля. Кроме того, если у больного среднее число баллов по опроснику ACQ-5 уменьшилось, например с 3 до 2, это объективно свидетельствует об увеличении уровня контроля, хотя при оценке по критериям GINA состояние такого больного не изменилось и у него по-прежнему сохраняется неконтролируемая астма.
Оценка по шкале ACQ-5 позволяет не только определить уровень контроля, но и предсказать риск тяжелых обострений и госпитализаций (оценка потенциального риска). На рисунке показана зависимость риска госпитализаций у больного астмой от числа баллов по ACQ-5. При этом увеличение среднего числа баллов ACQ-5 на 1 соответствует повышению риска обострений астмы на 50%, а при повышении на 0,5 баллов – на 23% [11]. Таким образом, опросник ACQ-5 можно использовать как инструмент оценки потенциального риска обострений. С его помощью можно идентифицировать проблемных больных с высоким риском госпитализации. Такие пациенты в первую очередь нуждаются в дополнительных консультациях специалистов и оптимизации терапии.

источник

Фармакоэпидемиологическая оценка терапии, направленной на поддержание контроля бронхиальной астмы в условиях реальной амбулаторной практики

Гавришина Елена Валериевна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПОДДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России

Научный консультант: Архипов Владимир Владимирович доктор медицинских наук Дубина Диляра Шагидуллаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фармакологии Астраханской государственной медицинской академии Минздрава России Хохлов Александр Леонидович Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «» _ 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д при 208.008. Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «» _ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук., профессор Бугаёва Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Основной целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение контроля заболевания, то есть устойчивого состояния, при котором симптомы БА минимально выражены или отсутствуют, а риск обострений и госпитализаций близок к нулю (Riddel, 2009;

GINA, 2011). Контроль БА у большинства больных требует проведения постоянной поддерживающей терапии, однако назначение тех или иных лекарственных средств само по себе еще не гарантирует успеха в достижении поставленной цели. Имеющиеся на сегодня национальные и международные рекомендации по терапии БА предусматривают использование нескольких альтернативных схем лечения, ни одна из которых не является универсальной. Кроме того, врачи нередко допускают ошибки при оценке уровня контроля БА, что приводит к неверным оценкам эффективности лечения и ошибкам в выборе терапии.

По состоянию на 2007 г. медицинские расходы, связанные с оказанием медицинской помощи больным БА оценивались на уровне 8,5 млрд. рублей в год, причем большая часть этих расходов оплачивалась за счет программ обязательного медицинского страхования и льготного лекарственного обеспечения (отчет «Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и ХОБЛ в РФ», 2010). Таким образом, достижение контроля БА следует рассматривать не только в качестве важной медицинской проблемы, но и проблемы организации и экономики здравоохранения.

Из сказанного вытекает необходимость изучения уровня контроля БА в популяционных исследованиях с использованием дополнительных методов оценки контроля, таких как валидизированые опросники. Сопоставление полученных результатов с характером и качеством проводимого лечения, позволяет выбрать более оптимальные схемы поддерживающей терапии БА для реальной российской практике. Несмотря на высокую актуальность, исследований, посвященных этой проблеме, в РФ все еще крайне недостаточно (Чучалин, 2003;

Цели исследования Основной целью исследования являлась оценка уровня контроля БА у пациентов в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации и сравнение уровней контроля, достигаемых при использовании различных подходов к терапии (рутинная терапия, применение комбинированных препаратов, терапия единым ингалятором). Дополнительной целью стала сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методов оценки (применение опросников, мнение врача и пациента) контроля БА.

Задачи исследования 1. Оценить уровень контроля БА в популяции амбулаторных больных с использованием:

а) клинической врачебной оценки, б) оценки по опроснику ACT (Asthma Control Test), в) оценки по опроснику ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire), г) самооценки больного.

2. Сопоставить результаты, полученные разными методами оценки уровня контроля БА, с оценкой контроля БА по критериям GINA, определив тем самым их чувствительность и специфичность.

3. Оценить характер проводимой фармакотерапии и выявить наиболее часто используемые варианты назначений для их последующего сопоставления.

4. Сравнить степень контроля БА в зависимости от проводимой фармакотерапии.

5. Выявить проблемы, связанные с оценкой контроля БА в реальной клинической практике и предложить рекомендации по применению методов оценки контроля БА.

Научная новизна полученных результатов Впервые в Российской Федерации на репрезентативной выборке было проведено фармакоэпидемиологическое исследование по оценке контроля БА в условиях амбулаторной практики, в зависимости от характера проводимой терапии и методов, применяемых для оценки.

Впервые на российской популяции больных проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности оценок, полученных при использовании опросников ACT и ACQ-5.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов Проведенный анализ дал убедительные аргументы в пользу более широкого применения специализированных опросников по оценке контроля БА в реальной клинической практике. Исследование позволяет обосновать преимущества опросника ACQ-5 по сравнению с ACT для российской популяции больных, в т.ч. при планировании клинических исследований лекарственных препаратов, применяемых для лечения БА, а также при экспертизе протоколов клинического исследования, в качестве скрининговых программ оценки гомогенности групп пациентов в зависимости от уровня контроля БА, и, следовательно, для коррекции фармакотерапии в процессе исследования или подбора доз исследуемых препаратов, а также для оценки достижения контроля БА на фоне исследуемых препаратов.

Также работа подтверждает ранее проведенные исследования, свидетельствующие о том, что более высокий уровень контроля БА достигается в реальной практике при использовании фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и 2 агонистов длительного действия. Таким образом, полученные данные позволяют научно обосновать подходы к оптимизации оценки контроля БА и тактики выбора лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Фармакотерапия БА в Российской Федерации в условиях амбулаторной практики требует оптимизации с целью достижения максимального уровня контроля заболевания. Бльшая часть пациентов не получает адекватного лечения и не достигает контролируемого течения БА.

2. Использование специализированных опросников позволяет в 2. раза точнее выявлять больных с неконтролируемой БА и избежать систематической ошибки, связанной с тем, что врачи в 42 % случаев оценивают уровень контроля лучше, чем это есть на самом деле.

3. Чувствительность идентификации неконтролируемого течения астмы при помощи опросника ACQ-5 составляет 81,3 % по сравнению с 72,4 % при использовании теста АСТ (специфичность методов составила 92,0 % и 95,8 % соответственно). Опросник ACQ-5 по сравнению с ACT обладает более высокой согласованностью с характеристиками контроля БА по критериям GINA.

4. Для достижения контроля БА наиболее важное место должно отводиться фиксированным комбинациям иГКС и 2-агонистов длительного действия.

Внедрение результатов в практику здравоохранения Материалы исследования применяются:

· в работе Центра клинической фармакологии федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

· в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

· при проведении экспертных работ по заданиям Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках предрегистрационной экспертизы протоколов клинических исследований, в т.ч. международных мультицентровых клинических исследований лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы, в т.ч.

фиксированных комбинаций иГКС и 2-агонистов длительного действия;

· в методических рекомендациях «Подготовка текста инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения» МР № 2-06/03/09-2012, Москва 2012;

«Общие принципы проведения клинических исследований» МР № 10 Москва протокола 02/02/10-2012, 2012;

«Составление контролируемого клинического исследования лекарственного препарата (выбор контрольной группы)» МР № 11-02/02/10-2012, Москва 2012;

«Клинические исследования лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы» (проект).

Сведения об апробации результатов работы Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на:

1. XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011);

2. XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010);

3. республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Улан-Удэ, 2011);

4. расширенном межсекционном заседании ученого совета ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, создании плана и протокола исследования, автором проводилась статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Сведения о публикациях по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в иностранном журнале и 5 статей в журналах, из перечня рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 источников, в том числе иностранных авторов. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 24 рисунками, 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Протокол исследования предусматривал конфиденциальность и защиту персональных данных пациентов на всех этапах работы с данными и был одобрен независимым этическим комитетом.

Популяция исследования: в исследование включался любой больной БА старше 18 лет, уже получавший ранее терапию по поводу своего заболевания и подписавший письменное информированное согласие на анкетирование и последующую обработку своих персональных данных. Критерием невключения в исследование было обострение БА по мнению лечащего врача.

Набор больных проводился с ноября 2010 г. по май 2011 г. и был прекращен после включения в исследование 1000 пациентов.

По дизайну исследование являлось наблюдательным, неинтервенционным, ретроспективным, многоцентровым, проведенным путем анкетирования пациентов в 26 амбулаторных ЛПУ в 12 городах РФ.

Проводилась оценка уровня контроля БА в реальных условиях, среди пациентов, посещающих лечебные учреждения, как в целом, так и по отдельным видам применяемой терапии. Наряду с этим предполагалось сравнить восприятие контроля над астмой у больных с оценкой, проводимой лечащим врачом по критериям GINA и по опросникам ACQ-5 и ACT. В ходе исследования мы также пытались выявить клинические и фармакотерапевтические факторы, которые оказывают влияние на степень контроля над симптомами и шансы достижение общего контроля над заболеванием.

Пациентам предлагалось самостоятельно (без участия лечащего врача) заполнить русскоязычную версию опросника — Asthma Control Questionnaire 5 (ACQ-5) [Juniper EF et al, 1999] и русскоязычную версию теста по контролю астмы — Asthma Control Test (ACT) [Nathan RA et al, 2004], а также анкету, которая содержала:

1. вопросы для оценки уровня контроля симптомов БА по критериям GINA [Juniper EF et al, 1999];

2. вопросы, уточняющие число обострений, госпитализаций и обращений за неотложной медицинской помощью в течение последнего года;

3. вопросы по самооценке пациента контроля БА и эффективности своего лечения.

Кроме того, в соответствии с существующей практикой ведения больных БА, проводилась спирометрия.

Данные по тяжести течения БА, продолжительности заболевания, объеме и характере фармакотерапии предоставлялась лечащим врачом, который помимо этого, должен был оценить еще уровень контроля БА на основании результатов собственного опроса больного и данных спирометрии. Согласно протоколу исследования такая оценка должна была производиться по критериям GINA. Так же врачу предлагалось оценить эффективность проводимой фармакотерапии. Для оценки контроля над симптомами врачи так же должны были использовать критерии GINA, которые вошли в национальные рекомендации по диагностике и лечению астмы [А.Г.

Чучалин, 2009]. Протокол исследования не предусматривал для врачей специальных процедур по оценке уровня контроля над астмой: предполагалось, что врачи будут проводить оценку контроля так же, как они это делают в своей практике.

Исследование не предусматривало изучение комплайнса, так как ретроспективная оценка не позволяет получить достоверные сведения о комплаентности больных и дает ложно завышенные результаты [Chung KF, Naya I., 2000].

Читайте также:  Военкомат подтверждение диагноза астма

В качестве основных переменных в исследовании применялись:

1. доля пациентов, достигших контроля симптомов БА по критериям GINA;

2. доля пациентов, достигших общего контроля БА (контролируемая БА на момент осмотра и отсутствие любых обострений заболевания в течение предшествующего года).

Данные по характеру проводимой терапии и доля пациентов с различным уровнем контроля БА рассчитывались и обрабатывались с применением методов описательной статистики. Результаты тестов ACQ-5 и ACT интерпретировались согласно критериям, приведенным в Таблица 1. Доли больных, достигших контроля над БА, по данным альтернативным методов оценки контроля сравнивались при помощи теста Фишера.

Таблица 1. Интерпретация результатов, полученных при использовании опросника ACQ-5 и теста ACT Индексы контроля БА Уровень контроля БА по критериям GINA Контроль Частичный Неконтролируемая астма контроль 20 ACT 19– 0,75 1, ACQ-5 0,75–1, Также было произведено вычисление коэффициента согласия (Cohen’s kappa) для частоты совпадений оценки контроля БА по опросникам с критериями GINA.

Мы оценивали шансы достижения контроля БА в подгруппах больных, отличавшихся по характеру и объему терапии. Для этого больные с умеренным и тяжелым течением БА были разделены на группы:

1. больные, получавшие рутинную терапию (любой ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС) и бронхолитик короткого действия для купирования симптомов);

2. больные, получавшие свободные комбинации иГКС и 2-агонисты длительного действия в виде различных ингаляторов, а также бронхолитик короткого действия для купирования симптомов;

3. больные, получавшие фиксированные комбинации: иГКС и 2 агонист длительного действия в одном ингаляторе (коммерческие названия Серетид или Серетид Мультидиск, аэрозоль для ингаляций дозированный или порошок для ингаляций дозированный, производства Glaxo Wellcome Production, Франция и Glaxo Wellcome UK Limited, Великобритания соответственно, Симбикорт Турбухалер, порошок для ингаляций дозированный, производства AstraZeneca AB, Швеция, и Фостер, аэрозоль для ингаляций дозированный, производства Chiesi Farmaceutici S.p.A., Италия [Госреестр лекарственных средств, 2011]) плюс бронхолитик короткого действия для купирования симптомов;

4. больные, получавшие комбинацию будесонид/формотерол как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов БА в режиме «по требованию» — так называемая «терапия единым ингалятором» или SMART1.

Отсутствие различий в уровне контроля между пациентами, получавшими различное лечение, было принято за нулевую гипотезу.

Для сравнения шансов достижения контроля над симптомами и общего контроля БА в этих группах применялись тест Фишера и оценка отношения шансов. Для парных сравнений различных переменных использовался тест Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение Всего в исследование и анализ было включено 1000 больных из городов России. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 50 лет (от 18 до 85 лет). 29 % процентов популяции исследования составили мужчины. Средняя продолжительность заболевания составляла 12,9 лет (от 1 года до лет). На момент включения в исследование все больные получали поддерживающую терапию лечение по поводу бронхиальной астмы не менее 1 года, в среднем — 9,7 лет (от 1 до 61 года).

Тяжелое течение заболевания отмечалось у 15 % больных, 68 % и 17 % больных имели умеренное и легкое течение заболевания, соответственно. 165 больных (16,5 % от общего числа) имели инвалидность по поводу БА, 56,9 % участников исследования работали, 6,2 % — учились, еще 5,9 % участников назвали себя безработными, а 31 % — получали пенсию по старости.

71 % участников исследования никогда не курили, 19,2 % были курильщиками в прошлом, а 9,8 % продолжали курить в настоящее время.

В изучаемой популяции общий контроль над БА (контроль над симптомами и отсутствие обострений в течение последнего года) был достигнут в 13,4 % случаев. У больных с легким течением заболевания общий контроль отмечался в 20 % случаев, а при умеренной и тяжелой БА — в 12 % и 9 % случаев соответственно.

72,7 % больных сообщили, что регулярно принимают препараты для поддерживающей терапии, у 14,9 % были перерывы в приеме препаратов из-за отсутствия препарата в аптеке, 13,7 % сообщили, Symbicort Maintenance and Reliever Therapy что принимают препараты для поддерживающей терапии только при ухудшении состояния.

Наиболее распространенным видом терапии было назначение фиксированных (46 % пациентов) и свободных (11 % пациентов) комбинаций иГКС и 2-агонистов длительного действия. В 21 % случаев применялась монотерапия иГКС, еще 11 % пациентов получали только бронхолитики (Рисунок 1). Среди комбинированных средств преобладала комбинация будесонид/формотерол (53 % от всех фиксированных комбинаций) и салметерол/флутиказон (31 %) (см. Рисунок 2). Распределение различных видов терапии в зависимости от тяжести течения заболевания представлено на рис. 3.

Как видно из данных, представленных на рис. 3, проводимое лечение далеко не всегда соответствовало тяжести заболевания и существующим рекомендациям по фармакотерапии БА, например, у части больных с персистирующей БА не применялись иГКС, а примерно у 1/3 больных с легким течением БА были назначены комбинированные (иГКС и 2-агонист длительного действия) препараты.

Рисунок 1. Частота применения различных видов поддерживающей терапии Терапия Только единым Системные ГКС бронхолитики 3% ингалятором 11% 8% иГКС 21% Фиксир.

комбинации 11% Рисунок 2. Применение фиксированных комбинаций Рисунок 3. Выбор терапии в зависимости от тяжести течения астмы Поскольку терапия легкой БА предполагает применение только иГКС, то оценка влияния различных видов базисной терапии на уровень контроля проводилась у 834 (83 %) больных с умеренной и тяжелой БА. Для этого больных разделили на 4 группы по характеру проводимой терапии: лечение только ингаляционными ГКС (n=108), назначение свободных (n=457) и фиксированных (n=108) комбинаций иГКС и 2-агонистов длительного действия, терапия будесонидом/формотеролом (Симбикортом) в режиме одного ингалятора (n=83). По тяжести БА группы существенно не отличались друг от друга.

Самые высокие показатели контроля над симптомами БА были отмечены в подгруппе больных, получавших будесонид/формотерол (Симбикорт) в режиме единого ингалятора, то есть и для базисной терапии и для купирования симптомов (рис. 4). В целом, шансы иметь контроль над симптомами БА в группе единого ингалятора оказались на 96 % выше, чем при применении любой другой терапии (OR 1,96 [1,189–3,219];

Р=0,0135). При этом не было получено статистически значимых различий в уровне контроля над симптомами при использовании единого ингалятора и лечении фиксированными комбинациями.

Шансы достижения общего контроля БА в группе единого ингалятора оказались примерно в 2 раза выше, чем при любом другом лечении (OR 2,16 [1,237–3,763];

Р=0,009). Особенно существенными оказались различия между достижением контроля при применении Симбикорта в режиме единого ингалятора по сравнению с терапией свободными комбинациями (более чем в 9 раз) (рис. 5).

Рисунок 4. Доля больных, которые достигших общего контроля и контроля над симптомами БА на фоне различной базисной терапии Общий контроль Контроль над симптмомами 35,0% 31,6% 30,0% 22,4% 21,9% 25,0% 20,0% 16,7% 14,6% 12,5% 15,0% 9,7% 8,6% 10,0% 5,0% 0,0% Рутинная терапия Свободные Фиксированные БУД/ФОРМ един.

комбинации комбинации ингалятор Рисунок 5. Отношение шансов достижения общего контроля БА (А) и контроля над симптомами (B) при использовании Симбикорта в режиме единого ингалятора (СЕИ) по сравнению с другими лечебными подходами При оценке уровня контроля БА по результатам заполнения опросников пациентами оказалось, что в исследуемой популяции, контроль над симптомами (согласно критериям GINA) был достигнут у 23 % больных. Еще 35 % имели частичный контроль над симптомами.

При оценке в зависимости от тяжести заболевания (рРисунок 6) оказалось, что 65 % больных с тяжелым течением астмы и 41 % с умеренной тяжестью течения имеют неконтролируемую БА.

Обострения БА любой тяжести в течение 1 года, предшествующего опросу, отмечали у себя 63 % пациентов, из которых 43 % отмечали нетяжелые обострения БА, и 20 % — тяжелые обострения заболевания (госпитализация в стационар, обращение за неотложной медицинской помощью). Среднее число госпитализаций в год на 1 больного составило 0,13 [0,0943–0,163]. Из числа работающих и учащихся 10,4 % были вынуждены пропускать работу или учебу вследствие обострений бронхиальной астмы.

Лишь 13,4 % пациентов достигли полного контроля заболевания (контроль симптомов и отсутствие любых обострений астмы за последний год). У пациентов с легким течением заболевания полный контроль достигался в 20 % случаев, а при умеренной и тяжелой астме — в 12 % и 9 % случаев, соответственно.

Рисунок 6. Доля больных с разным уровнем контроля симптомов в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы В ходе исследования контроль над симптомами определялся у одних и тех же больных различными методами: (1) в точном соответствии с критериями GINA (использовались данные, предоставленные больными при ответах на вопросы анкеты, и показатели спирометрии);

(2) оценка контроля лечащим врачом;

(3) оценка по опроснику ACT;

(4) оценка по опроснику ACQ-5.

В качестве референтного метода была выбрана оценка контроля по критериям GINA. Относительно этого метода наиболее близкие результаты оценки контроля давало применение опросника ACQ-5:

уровень хорошо контролируемой БА при оценке по GINA и ACQ- статистически значимо не отличался (рис. 7). В тоже время, оценка лечащих врачей и результаты ACT статистически значимо отличались от оценки по критериям GINA и давали более завышенные результаты контроля над симптомами (рис. 7).

Рисунок Диагностика хорошо контролируемой и 7.

неконтролируемой БА разными методами в сравнении с оценкой по критериям GINA Оценка уровня контроля по критериям GINA совпадала с оценкой по ACQ-5 в 64 % всех случаев, с оценкой по ACT — в 60 % случаев, а с оценкой, данной лечащими врачами, только в 51 % случаев. В отношении диагностики неконтролируемой БА наиболее высокую степень чувствительности демонстрирует ACQ-5, а минимальную — оценка лечащего врача (таб. 2).

Таблица Чувствительность и специфичность оценки 2.

неконтролирумой БА АCT Оценка лечащего ACQ- врача Чувствительност 72,4 % 81,3 % 38,6 % ь Специфичность 95,8 % 92,0 % 96,4 % Положительная Результат по Результат по Если врач прогностическая ACT 15 ACQ 1,5 шансы диагностирует ценность шансы неконтролируем отсутствие контроля, неконтролируе ой БА — 87,8 %. шансы мой БА — неконтролируемой БА составляют 91,6 % 88,5 % Отрицательная Результат по Результат по Если врач прогностическая диагностирует ACT 15 — ACQ 1,5 — ценность шансы хорошо шансы хорошо хороший контроль контролируемо контролируемой над БА, шансы й БА БА составляют хорошего контроля составляют составляют 68,4 % 86,9 % 82,7 % При анализе ошибок в определении уровня контроля оказалось, что врачи в большинстве случаев завышают уровень контроля над БА:

86 % всех ошибочных оценок, совершенных врачами при оценке контроля над симптомами, заключались в диагностике более высокого контроля по сравнению с критериями GINA (таб. 3).

Ошибки при использовании ACT так же в 90 % случаев показывали завышенный уровень контроля. Оценки, выполненные по ACQ-5, оказались не только ближе к критериям GINA, но и были лишены систематической погрешности в сторону ложного завышения уровня контроля.

Коэффициент согласия (Cohen’ s kappa) для частоты совпадений с критериями GINA при оценке контроля БА с использованием теста ACT составил 0,544 (ДИ 0,508–0,579), по опроснику ACQ-5 — 0, (ДИ 0,548–0,621), при оценке врачами — 0,374 (ДИ 0,338–0,411).

Таблица 3. Ошибки в оценке контроля над БА.

Оценка контроля над астмой Методы оценки контроля Оценка ACT ACQ- врачами Оценка соответствует критериям 51 60 GINA (в % к общему числу тестов) Оценка дает более высокий уровень контроля, чем критерии GINA (в % к 42 36 общему числу тестов) Оценка дает более низкий уровень контроля, чем критерии GINA (в % к 7 4 общему числу тестов) Анкетирование выявило склонность больных существенно преувеличивать уровень контроля над БА. Например, среди пациентов с неконтролируемой БА 76 % опрошенных расценивали свое состояние как частичный контроль, а среди больных с частичным контролем над заболеванием более трети больных заявили, что БА у них полностью контролируется (рис. 8).

Рисунок 8. Самооценка больными уровня контроля над БА 100 3% 32% 80 Мнение больных об уровне контроля над БА:

Доля ответов (%) 66% Контроль 76% Частичный контроль Неконтролируемая астма 63% 33% 21% 1% 1% Контролируемая Частичный Неконтролируемая астма контроль астма Уровень контроля по критериям GINA Таким образом, можно сделать вывод о том, что мнение больного о контроле БА не должно использоваться врачом в качестве инструмента оценки состояния пациента, а шкалы и индексы, в которых пациентов просят оценить свой уровень контроля БА (например, ACT) могут отличаться систематической погрешностью в сторону завышения степени контроля.

ВЫВОДЫ 1. Среди пациентов, посещающих амбулаторные ЛПУ, большинство (83 %) составляют пациенты с умеренной и тяжелой БА, при этом более половины из них это пациенты с неконтролируемой астмой.

Только 23 % пациентов в условиях реальной практики достигают контроля над симптомами БА, а полный контроль над заболеванием (контроль симптомов и отсутствие любых обострений астмы за последний год) отмечается лишь в 13 % случаев.

2. Пациенты значительно переоценивают как уровень контроля, так и эффективность своего лечения. Только в 21 % случаев пациенты с неконтролируемой БА расценивают свое состояние, как отсутствие контроля над симптомами. Ориентируясь на мнение больного, врачи зачастую недооценивают тяжесть состояния: в 49 % случаев врачи ошибочно оценивали уровень контроля БА, причем в 42 % случаев врач оценивал уровень контроля выше, чем на самом деле.

3. Использование теста АСТ для оценки контроля БА позволяет наиболее точно оценить контролируемую БА — чувствительность метода при контролируемой БА составила 90,6 %, а специфичность — 66,4 %, в то время как при неконтролируемой БА чувствительность метода составила 72,4 %, а специфичность — 95,8 %;

точность результатов в популяции пациентов с преобладанием неконтролируемой БА будет ниже, чем пациентов с хорошим контролем над симптомами;

метод подвержен систематической ошибке. При этом коэффициент согласия (Cohen’ s kappa) для частоты совпадений оценки контроля БА с использованием теста ACT с критериями GINA составил 0,544 (ДИ 0,508–0,579).

4. Оценка контроля БА с использованием опросника ACQ-5 показала, что метод наиболее точно оценивает неконтролируемую БА;

чувствительность метода при неконтролируемой БА составила 81,3 %, а специфичность — 92,0 %;

преобладание среди тестируемых лиц с плохим контролем не влияет на точность оценки;

результат тестирования не подвержен систематической ошибке. При этом коэффициент согласия (Cohen’ s kappa) для частоты совпадений оценки контроля БА по опроснику ACQ-5 с критериями GINA составил 0,584 (ДИ 0,548–0,621).

5. Внедрение опросников в клиническую практику лечения и профилактики БА позволит на 15 % увеличить точность оценки контроля и обеспечит более оптимальный выбор фармакотерапии.

При этом для российской практики (преобладание больных с недостаточным контролем над БА) оптимальным является применение ACQ-5.

6. Наиболее высокий уровень контроля БА достигается при назначении комбинированной терапии (иГКС и 2-агонисты длительного действия) в фиксированных дозах или в режиме единого ингалятора. Шансы достижения общего контроля БА в группе единого ингалятора в 2 раза выше, чем при любом другом лечении (OR 2,16 [1,237–3,763];

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Используя полученные данные о высокой распространенности неконтролируемой БА в популяции российских пациентов, рекомендовать врачам ЛПУ и астма-школ периодически (1 раз в месяца) проводить сплошное анкетирование пациентов с БА для выявления больных с высоким риском обострений.

2. В качестве основного инструмента оценки контроля БА в амбулаторной практике следует применять опросник ACQ-5.

3. Включить в национальные стандарты лечения и профилактики БА оценку по опроснику ACQ-5.

4. Необходимо осуществлять регулярный фармакоэпидемиологический мониторинг терапии больных БА в ЛПУ для идентификации проблемных групп пациентов (с низким уровнем контроля) и последующей оптимизации их терапии.

5. В качестве препаратов выбора для оптимизации терапии у больных с неконтролируемой БА следует применять фиксированные комбинации иГКС и 2-агонистов длительного действия.

6. При планировании клинических исследований лекарственных препаратов, применяемых для лечения БА, а также при экспертизе протоколов клинических исследований, в качестве оценки скрининговых программ для обеспечения гомогенности групп пациентов в зависимости от исходного уровня контроля БА, и, следовательно, для коррекции фармакотерапии в процессе исследования и подбора доз исследуемых препаратов, или для оценки достижения контроля БА в результате исследуемого лечения, следует применять опросник ACQ-5.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В.

Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Пульмонология, 2006;

2. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Эффективность Симбикорта в реальной клинической практике: результаты Российского национального исследования. Пульмонология, 2006;

3. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Какая модель базисной терапии бронхиальной астмы является оптимальной для российских больных? Пульмонология, приложение к журналу Consilium-medicum, 2006: c. 23-25.

4. Tsoi A.N., Gavrishina E.V., Lazareva N.B., Arkhipov V.V. Efficacy of the using budesonide/formoterol in patients with bronchial asthma (BA): the study of routine clinical practice. European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.1486.

5. Tsoi A.N., Arkhipov V.V., Lazareva N.B., Gavrishina E.V. The total control of bronchial asthma (BA)-clinician’s and patient’s opinion.

European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.1488.

6. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В., Аверьянов М.Г.

Российское многоцентровое наблюдательное исследование эффективности Симбикорта в условиях реальной клинической практики. Русский медицинский журнал, 2006;

7. Архипов В.В., Цой А.Н., Гавришина Е.В. Клиническая и экономическая оценка наиболее распространенных в реальной клинической практике моделей базисной терапии бронхиальной астмы. Клиническая медицина. 2007;

8. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология, 2011. N 6.-С.87-93.

9. Методические рекомендации «Подготовка текста инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения» МР № 2-06/03/09-2012, Москва 2012.

10. Методические рекомендации «Общие принципы проведения клинических исследований» МР № 10-02/02/10-2012, Москва 2012.

11. Методические рекомендации протокола «Составление контролируемого клинического исследования лекарственного препарата (выбор контрольной группы)» МР № 11-02/02/10-2012, Москва 2012.

12. Методические рекомендации «Клинические исследования лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы» (проект).

источник