Опросник acq при бронхиальной астме

Анкета для опроса пациентов с бронхиальной астмой позволяет эффективно, дешево, а главное, быстро собрать и адекватно оценить информацию, особенно это важно для врача, когда речь идет о приеме больных в поликлинике.

Времени, чтобы определить тяжесть болезни и внести поправки в лечение, мало, а человек с этим заболеванием требует особого внимания для предотвращения опасных осложнений и даже инвалидизации и смерти.

По данным эпидемиологических исследований, количество больных с диагностированной бронхиальной астмой растет год от года. Современная медицина достигла больших успехов в изучении процессов возникновения этого заболевания, в раннем выявлении первых симптомов, в применении современных эффективных лекарственных средств и профилактических методов, но смертность от него увеличивается. Это связано со следующими причинами:

неадекватная оценка пациентами тяжести своего заболевания;
нерегулярность приема препаратов;
частичное или полное невыполнение рекомендаций лечащего врача;
неправильная техника использования ингаляционных лекарств.

Но астму можно успешно лечить и полностью контролировать, т.е. практически не испытывать неприятные симптомы ни днем, ни ночью, не принимать быстродействующие препараты для снятия приступа и даже жить полноценно, без ограничений, как люди со здоровой дыхательной системой.

Другими словами, контроль – это конечная цель терапии, когда в результате кропотливого труда врача и пациента удается достичь хорошего самочувствия при минимальном количестве препаратов.

На протяжении жизни одного человека симптомы астмы могут исчезать и появляться снова, поэтому разработан ступенчатый подход к лечению, при котором по мере нарастания тяжести заболевания увеличивается интенсивность приема лекарств.

Астматик должен всегда принимать базисный препарат, как правило, это гормональные препараты с противовоспалительным действием (ингаляционные глюкокортикостероиды). При ухудшении дозу лекарств увеличивают, добавляют препараты с другим механизмом действия, при улучшении – убирают. Цель лечения – достижение контроля течения бронхиальной астмы.

Но понятие контроля многоплановое, и долгое время не было единого объективного метода его оценки. Это привело к разработке множества диагностических систем, которые учитывают симптомы бронхиальной астмы, ночные приступы и их количество, историю развития заболевания (анкеты, вопросники), оценку результатов лабораторных исследований и показателей функции дыхания, полученных при пикфлоуметрии, спирометрии.

Аппаратными методами оценки функционирования дыхательной системы пользуются преимущественно для диагностики астмы, для ежедневного контроля они не подходят, так как сложны в исполнении, недоступны для детей до 5 лет. Их показатели могут искажаться на фоне приема бронхорасширяющих лекарств.

Анкета по бронхиальной астме стала более перспективным вариантом, и с 2008 г. публиковалось их большое количество. Наибольшее применение получили тест по контролю АСТ (Astma Control Test) и вопросник ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Они имеют небольшие различия.

ACQ-5 не содержит вопросов о применении быстродействующих препаратов, снимающих спазм бронхов, поэтому его результаты могут быть несколько завышены. Его преимуществом над АСТ является возможность предсказать количество обострений у пациента в ближайший год и изменить лечение заранее.

Для оценки уровня контроля удобен простой тест АСТ, который больной может пройти сам и адекватно оценить свой статус. Его удобно проводить в любое время суток, на работе, дома или в поликлинике. Он представлен двумя формами: для взрослых и для детей. Ведущие пульмонологические центры одобрили АСТ для использования в медицинской практике.

Анкета по бронхиальной астме доказала свою достоверность: результаты теста совпадают с оцененным специалистом-пульмонологом состоянием пациента и с данными спирометрии. И если она покажет, что состояние пациента неудовлетворительное, то необходима консультация доктора для своевременной коррекции терапии.

С диагностическими целями врачом могут быть заданы дополнительные вопросы. Так в докладе рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) было предложено простое исследование. Необходимо задать вопросы больному астмой о состоянии его здоровья в течение последнего месяца:

Дневные приступы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
Были ли ночные приступы астмы?
Принимали ли вы препараты быстрого действия чаще двух раз в неделю?
Испытываете ли вы ограничение физической активности?

Результаты трактуются так:

контролируемая бронхиальная астма, если ответ «нет» на все вопросы. Лечение остается прежним;
частично контролируемая, если ответ «да» на 1-2 вопроса. Возможно внесение некоторых изменений в схему приема или дозировку лекарственных препаратов;
неконтролируемая, если положительные ответы на 3-4 вопроса. Требуется срочная коррекция базисной терапии, возможна госпитализация пациента.

Если вы сомневаетесь, под контролем ли ваша бронхиальная астма, ответьте на вопросы анкеты АСТ самостоятельно. Тест легко можно найти в Интернете или получить у лечащего врача. Есть отдельные варианты для детей и для взрослых. Методика проведения теста проста и понятна.

Опросник состоит из 5 вопросов, на каждый из которых нужно выбрать один из предложенных вариантов ответа. За ответы начисляются баллы от 1 до 5, которые в итоге суммируются. По набранному количеству баллов можно оценить данные о течении заболевания за последние 4 недели.

25 баллов – астма полностью контролируется.
20-24 балла – хорошо контролируется.
Менее 20 баллов – астма контролируется неудовлетворительно, надо обратиться к медицинскому специалисту для изменения схемы лечения и предотвращения развития возможных осложнений.

Бронхиальная астма неизлечима, но с ней можно жить полноценно, без приступов удушья и затруднения дыхания, если контролировать свою болезнь. Анкетирование астматиков позволяет своевременно выявить обострение бронхиальной астмы, предотвратить развитие опасных осложнений.

Успех лечения будет зависеть не только от выполнения врачебных рекомендаций и приема препаратов, но и от уровня осведомленности об особенностях болезни. Получать полезную информацию нужно из надежных источников (медицинская литература, специализированные веб-сайты).

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Для цитирования. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу) // РМЖ. 2015. № 18. С. 1074–1079.

В настоящее время имеются многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные бронхиальной астме (БА), оценке тяжести заболевания и медикаментозной терапии.
БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:
– предотвратить беспокоящие симптомы заболевания;
– предотвратить серьезные обострения;
– использовать редко или совсем не использовать средства скорой медицинской помощи;
– вести полноценную, физически активную жизнь;
– иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
Основополагающими документами, в которых изложено, как проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания, являются современные международные руководства и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 2]. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1], объем базисной терапии БА зависит прежде всего от уровня контроля заболевания. Критерии контроля БА довольно просты для понимания и врачом, и пациентом и включают:
– выраженность хронических симптомов, в т. ч. ночных минимальных (в идеале – симптомы отсутствуют);
– обострения минимальны (редки);
– потребность в неотложной помощи отсутствует;
– использование b2-агонистов короткого действия «по потребности» – минимальное (в идеале – отсутствует);
– ограничения активности, в т. ч. физической, нет.
Даже одного признака степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента с БА к группе с частичным контролем или его отсутствием (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [3, 4]. Весьма полезным для практического врача является опросник по контролю симптомов БА и риска обострений (ACQ), который представлен в таблицах 2 и 3 [4].
Цели лечения БА заключаются в достижении контроля заболевания, предотвращении обострений и побочных эффектов действия лекарственной терапии, улучшении качества жизни.
Факторы риска (триггеры) обострений или приступов БА:
– аллергены;
– табачный дым;
– вирусные инфекции;
– поллютанты;
– пищевые добавки;
– профессиональные вредности;
– физическая нагрузка;
– смех;
– холодный воздух;
– лекарственные препараты.
К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или в более тяжелой форме обострение за 12 мес. [5, 6].

С целью предотвращения обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:
– неконтролируемые симптомы БА [7];
– прием более 200 доз (один ингалятор) короткодействующего бронходилататора (КДБД) в месяц, т. е. частое использование средств скорой помощи [8];
– применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например, в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [9];
– недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [9];
– нарушение техники ингаляций [10];
– уменьшение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [11];
– серьезные психологические или социально-экономические проблемы [11];
– воздействие внешних факторов (например, табачный дым [11]);
– контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [11];
– сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
– эозинофилия в крови или мокроте [9, 12];
– беременность [13].
При неправильном выборе терапии или недостаточной комплаентности больного возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема следующих препаратов [14], таких как:
– бронходилататоры, которые при бесконтрольном использовании могут вызывать тремор, тахикардию [15]. Их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [15, 16], десенситизации b2–рецепторов, повышению риска внезапной смерти [1];
– ИГК, применение которых в высокой суточной дозе, а также неправильная техника ингаляций могут привести к локальным нежелательным явлениям (НЯ);
– системные глюкокортикоиды (СГК), которые при частом применении (один и более курсов в течение года) увеличивают риск формирования остеопороза [5], генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, приводят к нарушению обмена глюкозы, повышают вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [5].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует:
– уменьшению частоты обострений этого заболевания;
– минимизации побочных эффектов действия лекарств;
– сокращению потребности пациентов с БА в экстренной помощи;
– числа обращений к врачу и госпитализаций;
– прямых расходов на БА.
Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА необходимо выявить причины, из-за которых он отсутствует, и, при необходимости, изменить базисную терапию (ступень вверх) с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Одной из важнейших задач, которая стоит перед врачом, является определение объема стартовой базисной терапии и объема лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию.
При назначении стартовой базисной терапии больным БА рекомендуется руководствоваться следующими принципами:
• Пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 р./мес., у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 р./мес.) при наличии одного или более факторов риска обострений БА (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 р./нед., но чаще 2 р./мес. или если пациент просыпается в ночные часы более 1 р./мес. из-за симптомов астмы (уровень доказательности B).
• Средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 и более р./нед.), особенно при наличии факторов риска обострений (уровень доказательности А).
Объем лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию, определяется в зависимости от уровня контроля заболевания. При этом следует руководствоваться следующими принципами:
• Ретроспективно (в течение последних 3–6 мес.) оценивается тяжесть БА в зависимости от объема базисной терапии, которая требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [17–19]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет.
• Определяются показатели функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, величина ОФВ1. Установлено, что показатели ФВД не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых, они не всегда имеют решающее значение, однако низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания [20, 21].
Оценку эффективности базисной терапии и показатели ФВД, в частности уровень ОФВ1, целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии через 3–6 мес. после начала лечения пациента. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку уменьшить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Безусловно, первоочередными препаратами для базисной терапии БА являются ИГК. При выборе ИГК важно учесть эффективность и безопасность препарата.

Пациенты с респираторной патологией относятся к группе повышенного риска развития активного туберкулеза, и данный риск увеличивается при использовании высоких доз ИГК. Несмотря на низкую системную биодоступность, ИГК все же обладают системными эффектами, и одним из них является повышенный риск развития сахарного диабета или его прогрессирования, особенно при использовании высоких доз ИГК [22]. Говоря о безопасности ИГК, необходимо подчеркнуть, что при анализе случаев глаукомы, требующей терапии, не было отмечено повышенного риска развития и прогрессирования данного заболевания на фоне терапии ИГК даже в случае длительного применения препаратов в высоких дозах [22]. При применении ИГК даже в высоких дозах во время беременности, по данным публикаций, не было продемонстрировано нарушения функции надпочечников у плода [23].
Заслуживают внимания предпочтения пациента в выборе лекарственного препарата для базисной терапии, который обладает максимальным эффектом. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Кроме того, следует убедиться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет приведены в таблице 4.
ИГК применяются в качестве монотерапии в низких дозах при лечении больных с легкой персистирующей астмой (2-я ступень) и в средних/высоких дозах при лечении больных со среднетяжелой БА (3-я ступень) [1, 2]. В таблице 5 представлена схема базисной терапии БА в соответствии с уровнями доказательств, отражающая ступенчатый подход [1].

В тех случаях, когда речь идет о монотерапии ИГК больных БА, одна из задач, стоящих перед лечащим врачом, заключается в выборе ИГК в качестве монотерапии или в сочетании ИГК с ДДБД.
Изучение эффективности и безопасности различных ИГК проведено в многочисленных клинических многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях на большой популяции больных БА легкой и средней тяжести.
Так, например, ретроспективная оценка эффективности предотвращения обострений, требующих госпитализации, у 1273 больных с персистирующей БА легкой степени показала достоверное преимущество мометазона фуроата (МФ) по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) (отношение шансов 0,51; р=0,0191) [24].
Сравнение эффективности и безопасности МФ дозированного порошкового ингалятора (МФ-ДПИ) и будесонида в 12-недельном многоцентровом слепом исследовании (57 клинических центров, 17 стран) с участием 730 больных со среднетяжелой БА показало [25]:
• МФ-ДПИ (200 мкг 2 р./сут и 400 мкг 2 р./сут) достоверно улучшал показатели ОФВ1 по сравнению с будесонидом (400 мкг 2 р./сут) начиная со 2-й нед. терапии.
• Различие в эффективности нарастало по мере продолжения лечения вплоть до 12-й нед., и в целом увеличение значений ОФВ1 со временем при приеме будесонида 400 мкг 2 р./сут было менее выражено, чем для всех режимов лечения МФ-ДПИ.
• Дополнительно терапия МФ-ДПИ (400 мкг/сут) приводила к достоверно более выраженному снижению ежедневной потребности в КДБА по сравнению с будесонидом.
• Отмечена хорошая переносимость терапии сравниваемыми препаратами; серьезных НЯ, связанных с лечением, не было ни в одной группе; влияния на уровень кортизола не наблюдалось; НЯ, такие как головная боль (4–8%), фарингит (4–5%), дисфония (2–5%), зарегистрированы с одинаковой частотой в обеих группах.
Авторы делают вывод о том, что МФ-ДПИ в средней суточной дозе 400 мкг/сут обеспечивает значимо большее улучшение показателей ФВД по сравнению с таковым при применении будесонида 800 мкг/сут у пациентов со среднетяжелой БА и хорошо переносится [25].
В метаанализе 6 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности МФ и других ИГК в эквипотентных дозах при лечении 1354 пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, получавших прежде терапию каким-либо ИГК [26]. Продолжительность исследований составляла 4 нед. и более.
Результаты исследований показали превосходство МФ по сравнению с другими ИГК в отношении следующих показателей ФВД:
– ОФВ1;
– пиковая скорость выдоха;
– форсированная жизненная емкость легких;
– мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25–75%.
МФ оказался эффективнее других ИГК в отношении уменьшения потребления короткодействующих и b2-агонистов (КДБА) и утренних симптомов астмы. Частота НЯ, в т. ч. серьезных, была сопоставима во всех группах больных, в т. ч. лечившихся МФ.

Высокая эффективность МФ связана с его более высокой аффинностью к глюкокортикостероидному рецептору, чем у наиболее часто применяемых ИГК (рис. 1) [27, 28]. Кроме того, МФ характеризуется наименьшей системной биодоступностью среди сравниваемых ИГК, обеспечивая его высокую безопасность (рис. 2) [28].
Рекомендованные дозы МФ-ДПИ для лечения больных БА взрослых и подростков от 12 лет и старше представлены в таблице 6 [29].
Конечно, основная роль в базисной терапии в достижении контролируемого течения БА принадлежит комбинированной терапии ИГК и длительно действующим b2-агонистам (ДДБА). Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни. В таблице 7 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, названные в таблице 7, зарегистрированы в РФ.

Представленные в таблице 7 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначить различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Одной из задач, стоящих перед практикующим врачом, является выбор ингаляционного комбинированного лекарственного препарата для базисной терапии. Одним из них является МФ/формотерола фумарат (МФ/Ф). Рекомендуемые дозы МФ/Ф приведены в таблице 8.
В ряде публикаций, в т. ч. в отечественной литературе, ранее представлены материалы, посвященные фармакологическим свойствам МФ/Ф, входящим в состав комбинированного препарата МФ и Ф, сравнительным клиническим исследованиям, в которых изучались эффективность МФ/Ф в отношении уменьшения частоты тяжелых обострений, увеличения ОФВ1 и безопасность по сравнению с монотерапией составляющих его лекарственных средств и плацебо [30, 31]. Сравнение показателей ФВД в рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах у больных БА при назначении МФ/Ф 100 мкг / 5 мкг – 2 дозы 2 р./сут (n=141) и 250 мкг / 25 мкг флутиказона/салметерола (ФЛ/САЛ) – 1 доза 2 р./сут (n=68) показало более быстрое начало действия (через 5 мин) при применении МФ/Ф по сравнению с ФЛ/САЛ, выражающееся в приросте ОФВ1 (8,5% против 4,3% соответственно, р

источник

1. Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»? Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?

3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?

5. Можете ли вы сказать о своей работе, что вы чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?

6. Какие особенности поведения (актуальные способности) коллег, сотрудников, шефа действуют вам «на нервы»? Как вы реагируете? Можете ли вы открыто говорить об этом? Или вы «задерживаете дыхание»?

7. Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что «затрудняет ваше дыхание»? Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?

8. Можете ли вы вывести кого-либо «на чистую воду»?

9. Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть, детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь? Что препятствует их реализации? Что бы вы стали делать и как бы стали жить, если бы у вас не стало проблем?

10. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

11. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти. В последние годы кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами (Burns, Katkin, 1993; Burns et al., 1993; Cohen et al., 1994; Contrada, 1994; Dembroski, MacDougall, 1983; Miller et al., 1996). Образ жизни, установки личности и положение человека в его профессиональном и семейном окружении важны для кровообращения и его физиологической регуляции. Издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, в которых отражаются особенности личности (Бройтигам и др., 1999).

Психосоматический компонент в первую очередь характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:

• эссенциальная артериальная гипертония;

• ишемическая болезнь сердца;

• нарушения сердечного ритма;

Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознает. При физических и психических нагрузках работа сердца начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения или тахикардии. В отличие от моторики или дыхания, деятельность сердца и сосудов исключена из непосредственного человеческого восприятия. И только при определенных пограничных состояниях и нарушениях сердце воспринимается осознанно. Даже в случаях тяжелых нарушений, например при врожденном пороке сердца, сердечные феномены субъективно воспринимаются лишь на поздних стадиях декомпенсации. Однако и в этих случаях возникает своеобразная неопределенность: «сердце

Сердечно-сосудистые заболевания

хотя и мое, но оно какое-то неопределенное и не поддающееся управлению, как, например, конечность». Это чувство неопределенности уже содержит в себе зародыш страха. На этом основывается предположение о возможности фобического развития личности.

Психическая сфера так же определяет функции сердца и сосудов, как и соматическая. Активность и покой, сон или бодрствование, душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения. Связь деятельности сердца с эмоциями отражена во множестве идиом и поговорок.

Несмотря на то что изменения работы сердца в равной степени проявляются и при положительных, и при отрицательных чувствах, патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны со страхом, гневом, яростью, тоской и другими отрицательными эмоциями, которые приводят к тому что, например, при страхе одиночества, при опасности нападения возникает ощущение, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что, в свою очередь, приводит к состоянию беспокойства и страха.

Если из-за внешних задержек или внутреннего торможения уже подготовленная активизация кровообращения не реализуется, в ряде случаев при этом в течение длительного времени может сохраняться возбуждение в ожидании выполнения действия. Возможна и обратная ситуация: вытесненная из сознания установка на действие приводит к замещающему ее напряжению в системе кровообращения.

Сердце обычно связывают с любовью. Возникает вопрос: почему разрыв отношений, потеря близкого человека нередко приводят к сердечным заболеваниям? Если мать не дает своему ребенку достаточно тепла, он проявляет к своей кукле чувства, которые хотел бы ощутить в своей матери. Кукла становится заменой близкого человека.

Некоторые кардиологи предполагают, что иногда сердце превращается в символ близкого человека и на него переносятся все те чувства, которые по каким-то причинам не могут быть выражены открыто. Человек боится показать другим свое недовольство. Женщина не решается возражать любимому человеку и для того, чтобы уменьшить тоску и избежать де-

прессии, тиранит собственное сердце, вымещая на нем свое раздражение.

Главную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний играют подавляемая враждебность (Barefoot et al., 1996; Barefoot et al., 1994; Benotsch et al., 1997; Siegman, Smith, 1994; Siegman et al., 1992) и поведение типа А (Booth-Kewley, Friedman, 1987).

2.1. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Картина личности

Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о вызывающей ее ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты (Gentry, et al., 1982; Irvine, et al., 1991; Saab, Schneiderman, 1993). Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания (Grace, Graham, 1952). Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.

Многочисленные эксперименты как с животными, так и с людьми показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертонии (Coeher, 1971, Groen et al.,1971, Angermeier, Peters, 1973; Cannon, 1953; Reindell et al., 1971). Общепринято мнение, что у гипертоников существует связанная со страхом хронически подавляемая агрессия.

Для больных гипертонией описывают типичную невротическую личностную структуру с преобладанием навязчивых состояний, в результате чего часто возникают внутренние и внешние конфликты, что затрудняет эмоциональную разрядку (Groen et al.,1971).

Тот факт, что эссенциальная гипертония часто встречается у членов одной семьи, может интерпретироваться в смысле «психологического наследования» (Hermann et al.,1989). Экспериментальные исследования показывают, что больные гипертонией склонны к повышению давления даже в тех ситуациях, которые у нормотоников не вызывают никаких изменений давления (Hodapp, Weyer, 1982).

По данным Александера (2002), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертонией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребенком, взрослый человек становится подчеркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребенка контролировать свою враждебность и скрывать ее. Больные артериальной гипертонией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вместо того чтобы наладить дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают невозможность их свободного выражения.

Первоначально эти черты были обнаружены в наблюдавшемся поведении больных. В дальнейших исследованиях показано, что в сравнении с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса. Например, летные диспетчеры подвергаются угрозе повышения давления не только то-

гда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительными с сослуживцами, но и когда они не воспринимают и отрицают производственный стресс (Rose et al.. 1978).

В формировании гипертонии играет роль и непосредственное взаимодействие в семье, что показано в исследованиях конфликтного поведения в семьях с отцом-гипертоником, в которых изучалась семья как клиническое единство, исходя из системного видения симптомов (Ваег et al., 1959, 1933; Ва-ег, 1983).

Структура личности члена семьи — например, конфликтно-агрессивный импульс гипертоника — затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом («семейное накопление» эссенциальной гипертонии). В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополняющий аспект возможного воспроизведения эссенциальной гипертонии (Theorell, 1990; Любан-Плоцца и др., 2000).

Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают понимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroger, Petzold, 1985).

Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распространении и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожидать.

И все же среди психосоматически обследованных предварительно отобранных пациентов постоянно повторяются определенные личностные черты. Гипертоники описываются

_______________________Сердечно-сосудистые заболевания

как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют большое значение для формирования характерных реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Манифестные особенности восприятия окружающего и поведения у многих гипертоников представляет собой форму защиты от собственных агрессивных побуждений (Cottingtonetal., 1986; Diamond, 1982).

У большинства пациентов с эссенциальной гипертонией обычно нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности устраняется ее односторонняя направленность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.

Манифестные черты личности больного с артериальной гипертонией, его трудолюбие и упорядоченное поведение, контактность, аккуратность и добросовестность импонируют, делают его, казалось бы, приятным, уступчивым пациентом. Однако следует помнить, что гипертоник в большинстве случаев не вербализует свою агрессивность, честолюбие и стремление к соперничеству, которые часто остаются латентными. Это можно почувствовать, если пытаться оказывать длительное влияние на образ жизни больного. Его малая податливость при необходимой длительной терапевтической программе, в процессе которой пациент обычно не может реализовать свои потребности и даже не может выразить свои суждения и отношение, противоречащие терапевтической программе, часто осложняет отношения психотерапевта и больного. В трудовых и семейных кризисных ситуациях, и прежде всего при латентных конфликтах в отношениях с психотерапевтом, больные

легкоранимы, но не могут словесно выразить свою агрессивность. Они просто уходят от лечения, не появляются к назначенному сроку. Это, казалось бы, немотивированное прерывание лечения приводит к развитию у них чувства вины и его проекции. Для контрперенесения психотерапевта важно, чтобы он знал об оппозиционных тенденциях своего пациента и вызывал его на разговор, помогая ему справиться с чувством вины или с напряжением во время лечения. Благожелательное отношение, при котором терапевт и сам не чувствует себя ущемленным, и не делает ненужных упреков, определяет возможность продолжения терапии.

Для взаимоотношений психотерапевта и больного важно вовремя заметить, что пациент склонен подавлять собственные критические потребности и выявлять их лишь косвенно, например, в форме немотивированного прерывания лечения.

Психотерапия

Ситуация отношений психотерапевта и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.

Условия для лечения гипертоника характеризуются:

• низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основном на незначительные субъективные симптомы;

• хорошими возможностями лекарственной терапии;

• личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в отношениях психотерапевта и больного и выражаться в ненадежности взаимодействия.

Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение психотерапевта к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, активное сообщение психотерапевтом информации, усиление собственной ответственности и самостоятельности, а также самовосприятия (например, за счет самостоятельного измерения давления).

Психотерапевтическое лечение представляется целесообразным и показанным лишь тогда, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как средство под-

_______________________Сердечно-сосудистые заболевания

держки медикаментозной терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать дозы лекарств.

В рамках программы поведенческой терапии следует добиваться собственной ответственности пациента при использовании метода биологической обратной связи и применении методик снятия напряжения. Пациенты должны понять, какие ситуации, трудности, конфликты приводят к повышению артериального давления, научиться контролировать свои успехи и неудачи. Необходимо уточнить, соответствуют ли эти успехи канонам классической рефлекторной теории и идет ли речь о прямом образовании условных связей, а не просто о научении больных общим успокаивающим приемам.

Читайте также: Бессолевая диета и астма

Могут успешно использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии.

источник

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.

Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.

Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.

Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.

В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:

Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?
Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?
Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?
Ограничение активности?

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

источник

ACQ questionnaire as a new tool for assessing control of asthma. С.Н.Авдеев. S.N.Avdeev. Классификация бронхиальной астмы: тяжесть или контроль?

1 С.Н.Авдеев Опросник ACQ новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России: , Москва, ул. 11-я Парковая, 32, к. 4 S.N.Avdeev ACQ questionnaire as a new tool for assessing control of asthma Key words: bronchial asthma, asthma control, ACQ questionnaire Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль над астмой, опросник ACQ. Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения сегодня в мире около 300 млн больных страдают БА [1]. У многих больных БА отмечается персистирование симптомов заболевания, которые препятствуют выполнению повседневной активности, являются причиной низкого качества жизни в целом и могут впоследствии приводить к снижению производительности труда и увеличению расходов на здравоохранение [2]. Недавние масштабные опросы в различных регионах мира показали, что у % больных течение БА не удается контролировать даже при использовании стандартных противоастматических препаратов [3 5]. Согласно современным руководствам, достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА [1, 6, 7]. Классификация астмы, основанная на степени контроля над заболеванием, предполагает более индивидуализированный подход к пациенту, т. к. подразумевает внесение со временем поправок в режим терапии больного БА. Классификация бронхиальной астмы: тяжесть или контроль? В ранних версиях руководства Global Initiative for Asthma (GINA) была представлена классификация БА, основанная на степени тяжести заболевания [8, 9]. Но достоверное определение тяжести БА осуществимо только у больного, не получающего противоастматической терапии, т. е. надежная оценка тяжести возможна до начала терапии, а не на ее фоне. На практике оценка тяжести астмы должна быть частью рутинного проведения режима «step-down» у стабильных больных, т. е. для поддержания контроля над астмой с помощью минимального объема терапии [10]. Если переход на «ступень вниз» хорошо переносится больным, это может означать, что тяжесть состояния пациента должна быть переоценена. Таким образом, тяжесть состояния астмы является динамичным или вариабельным состоянием, которое может быть модифицировано с помощью терапии, обучения больного и элиминации триггерных факторов [11]. Однако текущая модель для оценки тяжести заболевания не позволяет проводить оценку изменений тяжести астмы в течение времени на фоне терапии, и, т. о., не может использоваться для оценки контроля над симптомами или эффективностью терапии [12, 13]. С учетом этих соображений классификация БА по степени тяжести больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии [1], однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ингаляционных глюкокортикостероидов (игкс), при отборе для участия в клиническом исследовании, касающемся БА. Взаимосвязь между тяжестью, контролем над астмой и объемом терапии может быть представлена в следующем виде: тяжесть астмы + (объем фармакотерапии + элиминация аллергенов / триггеров) = контроль над астмой, или тяжесть астмы = контроль над астмой (объем фармакотерапии + элиминация аллергенов / триггеров) [11]. Эта формула справедлива только в том случае, когда для достижения контроля над астмой был использован минимальный объем фармакотерапии. На практике объем фармакотерапии определяется дозой ингаляционных или системных ГКС. Однако еще одна проблема реальной практики доза игкс как суррогатный показатель тяжести должна в идеале быть хорошо оттитрована, т. е. не должна быть избыточной или недостаточной. Требуемое количество препарата может также зависть от экспозиции аллергенов / триггеров, и может иметь сезонную зависимость. Во многих ситуациях классификация астмы, основанная на дозе игкс, очень сильно зависит от многих факторов, таких как контроль над астмой, практика назначения игкс лечащим врачом, комплайнс больного, аллергическая нагрузка или экспозиция к триггерам, доступность лекарственных препаратов, и очень сложно измерить вклад каждого из этих факторов [11]. Таким образом, современные руководства отдают предпочтение классификации БА, основанной на степени контроля над заболеванием [1, 6, 7, 10]. Измерение контроля над астмой В настоящее время контроль над БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения [14]. Общий контроль над астмой слагается из 2 компонентов текущего контроля и долговременных составляющих 93

2 Авдеев С.Н. Опросник ACQ новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой Симптомы Активность Контроль сейчас Общий контроль над астмой Потребность в КДБД Показатели спирометрии Снижение риска в будущем НЛР Обострения Тест по контролю над астмой Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test АСТ) инструмент, созданный специально для выявления пациентов с плохо контролируемой БА [18]. Этот опросник довольно хорошо известен в нашей стране [24, 25]. Данный тест разработан на основе опроса, состоявшего из 22 вопросов, которые были предложены пациентам с БА (n = 471), наблюдавшимся у врачей-специалистов. Шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом; каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (т. о., общее значение шкалы 5 25 баллов). Тест прост в использовании и легко может быть заполнен по интернету [26] или телефону [27]. По данным пилотного исследования, АСТ продемонстрировал хороший уровень надежности и хорошую корреляцию с оценкой контроля над БА врачом-специалистом (общее согласие %) [18]. Однако продемонстрированная валидность теста, безусловно, зависела от субъективной оценки контроля врачом. Опубликованные пороговые значения для хорошего и плохого контроля БА составляют 20 и 15 соответственно [18, 28, 29]. Возможность применения ACT для научных исспытаний требует дополнительных исследований. В недавно опубликованном исследовании проведено сравнение шкал ACT и GINA у почти 3 тыс. пациентов с БА, находившихся под наблюдением вра- Прогрессирование Ремоделирование бронхов Рис. 1. Концепция общего контроля над бронхиальной астмой: достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» [14] Примечание: КДБД короткодействующие бронходилататоры; НЛР нежелательные лекарственные реакции. «будущих рисков». Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функциональный статус больного в данный момент времени, а под будущими рисками понимают риск развития обострений, нестабильность заболевания (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение легочной функции и нежелательные эффекты лечения (рис. 1) [14]. Любое измерение контроля над симптомами должно быть многоплановым для того, чтобы преодолеть эффекты недооценки больным своих симптомов. Как показали опросы, проведенные в США и Европе, многие пациенты с БА, которые считали, что их заболевание хорошо контролируется, при дальнейшем анкетировании отмечали, что имели достаточно выраженные симптомы астмы [15 17]. Концепция смешанных индексов для интервальных оценок контроля над БА основана на 3 фактах: в целом плохой корреляции между различными составляющими БА, отсутствии единого «золотого стандарта» оценки контроля над БА и данных, свидетельствующих о том, что смешанные индексы, включающие в себя несколько конечных точек, дают более полную картину контроля над БА, чем любая из отдельных конечных точек [17 22]. К настоящему времени для оценки контроля над астмой разработано и валидизировано несколько мультифункциональных инструментов, которые можно разделить на категориальные и ординарные. Примером категориальных шкал являются шкалы, предложенные в руководстве GINA (категории контроля над БА: «контролируемая», «частично контролируемая» и «неконтролируемая» астма) (табл. 1) [10] и в исследовании GOAL (категории: «полностью контролируемая», «хорошо контролируемая» и «неконтролируемая» астма) [23]. Однако такой подход оставляет пробел, или нейтральную зону, в которую входят пациенты, у которых контроль над БА не является ни хорошим, ни плохим [14]. Некоторых из этих проблем можно избежать, если выражать контроль в виде непрерывной числовой переменной, что и позволяют делать ординарные шкалы. Явным преимуществом числового смешанного показателя является относительная простота понимания и регистрации абсолютных значений и их изменений пациентами и ухаживающими за ними лицами. Примерами ординарных шкал являются тесты ACQ [17], ACT [18], ATAQ [19] и ACSS [20]. Параметры, по которым оценивается контроль над астмой Таблица 1 Уровни контроля над астмой по шкале GINA 2009 Уровень контроля Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Симптомы днем Нет ( 2 в неделю) > 2 раз в неделю Ограничение активности Нет Любое Симптомы ночью / пробуждения Нет Любые Потребность в ингаляциях КДБД Нет ( 2 в неделю) > 2 раз в неделю Спирометрия (ОФВ 1 или ПСВ) Норма 3 Рис. 2. Cравнение результатов шкалы ACT с критериями контроля над астмой по GINA (n = 2 949) Примечание: ACT хорошо «предсказывает» частично контролируемую и неконтролируемую астму, но не «различает» контролируемую и частично контролируемую астму (адаптировано по [30]). чей первичного звена [30]. По сравнению с критериями GINA, число баллов по шкале ACT 19 предсказывало наличие частично контролируемой и неконтролируемой астмы в 94 % случаев, в то время как число баллов 20 предсказывало контролируемую астму в 51 % случаев (рис. 2). То есть «слабым» местом шкалы ACT является то, что она «не различает» контролируемую и частично контролируемую БА. По всей видимости, одна из причин такой переоценки контроля над БА с помощью АСТ кроется в последнем вопросе анкеты («Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?). А, как известно из предыдущих работ, при подобной постановке вопроса («самооценка») пациенты с БА, как правило, переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях БА [4]. Опросник по контролю над астмой Опросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire ACQ) был разработан на основе листа симптомов астмы, предложенных 100 клиницистам, являющимся членами комитетов по разработке руководств по ведению астмы в 18 странах мира [17]. Первоначальный вариант ACQ содержал 7 вопросов, куда были включены пункты, касающиеся 5 наиболее часто встречающихся симптомов астмы, вопрос по использованию КДБА и функциональные данные. Каждому из пунктов опросника присваивается значение по 7-балльной шкале (0 хороший контроль, 6 плохой контроль), баллы суммируются, а затем сумма делится на число вопросов, общий индекс (от 0 до 6) является средним значением ответа. Данный инструмент был изучен в 9-недельном исследовании с участием 50 больных БА, которое показало высокий уровень воспроизводимости опросника и изменения контроля над астмой в ответ на противоастматическую терапию. В данном исследовании также была продемонстрирована высокая валидность теста для оценки качества жизни по сравнению с другими методами [17]. Впоследствии был создан 5-вопросный вариант шкалы ACQ (ACQ-5), не включающий пунктов по использованию β 2 -агонистов и функциональные Вопросы Баллы Таблица 2 Опросник ACQ В среднем за последнюю Никогда Почти Очень Несколько Много Очень Не могу спать неделю как часто вы просыпались никогда редко раз раз много раз из-за БА ночью из-за приступа БА? 2. В среднем за последнюю Отсутствие Очень легкие Легкие Умеренные Достаточно Тяжелые Очень неделю насколько выраженными симптомов симптомы симптомы симптомы тяжелые симптомы тяжелые были симптомы БА при симптомы симптомы пробуждении утром? 3. В общем за последнюю неделю Совсем Ограничен Слегка Ограничен Очень Чрезвычайно Полностью насколько вы были ограничены не ограничен совсем ограничен умеренно ограничен ограничен ограничен в повседневной деятельности незначительно из-за БА? 4. В общем за последнюю неделю Отсутствует Очень Небольшая Умеренная Достаточно Значительная Очень опишите степень одышки, небольшая выраженная выраженная связанной с БА? 5. В общем за последнюю неделю Нисколько Практически Небольшой Умеренное Большое Большую Все время сколько времени вы испытывали не испытывал период количество количество часть затруднение дыхания? времени времени времени времени Примечание: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. о. общий индекс может быть равен от 0 до 6. 95

источник

Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного. — презентация

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемchitgma.ru

Презентация на тему: » Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного.» — Транскрипт:

1 Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Е.В. Григорьева

2 «Учиться это всё равно, что грести против течения: только перестанешь и тебя гонит назад.» Китайская поговорка

3 GINA — основной согласительный документ по лечению БА Пересмотр 2006 – 2011гг

4 Ступень 1Ступень 2Ступень 3Ступень 4Ступень 5 GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) Антилейко- триеновый препарат ИГКС в средних или высоких дозах Антилейко- триеновый препарат Анти-IgE-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения Снижать Повышать ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероид ДДБА: β 2 -agonist длительного действия Регулярное назначение β 2 -агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

5 Вариабельность тяжести астмы Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: пациенты (%) Интермитирующая недели Средняя и тяжелая Легкая 0 n = 85, 12 нед

6 GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

7 GINA 2006: уровни контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: Параметры, по которым оценивается контроль над БА Уровень контроля КонтролируемаяЧастично контролируема я Не контролируемая Симптомы днемНЕТ (2 в нед)> 2 раз в недТри и более признака частичного контроля в любую неделю Ограничение активности НЕТЛЮБОЕ Симптомы ночью / пробуждения НЕТЛЮБЫЕ Потребность в ингаляциях бронхолитиков НЕТ (2 в нед)> 2 раз в нед Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ) НОРМА 2 раз в недТри и более признака частичного контроля в любую неделю Ограничение активности НЕТЛЮБОЕ Симптомы ночью / пробуждения НЕТЛЮБЫЕ Потребность в ингаляциях бронхолитиков НЕТ (2 в нед)> 2 раз в нед Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ) НОРМА»>

8 Полный Частичный Нет контроля Обострение Уровень контроля астмы На фоне терапии Время (месяцы) Варианты контроля бронхиальной астмы

9 Классификацию по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Для принятия решения о текущей терапии используется периодическая оценка уровня контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. GINA 2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей. РРО, 2007

10 Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы % пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

11 Тяжесть и контроль (GINA 2006) Тяжесть: Выраженность заболевания до терапии Контроль: Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели» GINA 2006:

12 Reddel HK, et al, ARJCCM 2009 : 180: 59-99

13 Контроль и тяжесть (GINA 2009) Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии. Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99

14 GINA 2006 г: концепция достижения контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас

15 GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» Taylor DR et al, ERJ 2008; 32: Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99 симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас прогресси- рование ремоделиро- вание бронхов НЛР обострения снижение риска в будущем Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from:

16 Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование классификации БА по уровню контроля Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается ГФК Русь, 2009

17 GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

18 «Если Вы не можете что-то измерить, Вы не сможете это улучшить»

19 Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

20 Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г)

21 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

22 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

23 Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

24 Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы ТестАвторвозможное число баллов Asthma Control Questionnaire ACQ Juniper et al oт 0 до 6 (5-7 пунктов) Asthma Control Test ACT Nathan et al oт 5 до 25 (5 пунктов)

26 Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and val >

1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010″ title=»Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹, ² 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010″ > 27 Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹, ² 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36: 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010″> 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36: 1410-1416″> 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010″ title=»Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹, ² 1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010″>

28 Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем Контроль над БА по критериям GОAL Исходное значение ACQ-5 Число обострений в год Хороший контроль 1,50,36** Bateman ED et al. ERS 2009 * — p

29 Исходный уровень контроля по ACQ-5 Bateman ED et al. ERS 2009 Среднее число обострений Дни лечения иГКС+ДДБА ACQ-5 на момент начала лечения Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)

30 Основные различия между опросниками Тест Asthma Control Questionnaire ACQ Asthma Control Test ACT Дневная активность Одышка Ночные пробуждения Использование КДБА Хрипы Самооценка больного нет ФВД *нет Оценка воспаления ДП нет *ACQ — 7

31 Доля пациентов, % Уровень контроля астмы по мнению пациентов полный хороший Выраженность симптомов астмы по данным последних 4-х недель тяжелые среднетяжелые легкие Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003 Пациенты неадекватно оценивают степень контроля своей болезни Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях бронхиальной астмы

32 Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: р=0.13 р

33 Каков реальный уровень контроля астмы?

34 Контроль астмы вчера Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролировалась Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807 5%

35 50% неконтролируемая 50% хорошо контролируемая Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112 Контроль астмы сегодня Великобритания – 41% Голландия – 31% США – 21% Австралия – 45% Канада – 23%

36 Контроль астмы сегодня РКИ комбинированных препаратов – контроль в 74% случаев Bateman et al., 2009 Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP): контроль астмы — только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

37 Уровень контроля астмы в России?

38 В России растет уровень контроля над астмой: 2006 г — 4% больных (Россия) 2007 г — 20% больных (Москва) 2009 г — 21% больных (Ярославль) 2010 г — 30% больных (Иркутск) (Данные эпидемиологического исследования) Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., Уровень контроля астмы в России (динамика)

39 Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011)

40 Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: контроль частичный контроль неконтролируемая астма Только 23% российских пациентов с БА достигают полного контроля заболевания (НИКА, 2011)

41 Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5) 1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5): Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Контроль над астмой в РФ Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vs США и Европа

42 Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи. Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011) 1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.

43 Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы Уровни медицинской помощи Консультации в первичном звене Врач первичного звена, личная встреча Медицинская сестра первичного звена, личная встреча Телефонная консультация Визит на дом «Плановая» консультация по инициативе врача/медицинского работника Консультация по инициативе пациента Незапланированное использование вторичной медицинской помощи Применение системных кортикостероидов Данные об экономике здравоохранения

44 Почему достижение контроля астмы имеет значение? Пациенты с плохим контролем: Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1 Имеют повышенный риск будущих обострений 2 1. GINA Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

45 Как достичь полного контроля симптомов астмы?

46 Как добиться контроля над симптомами? Ингаляционные ГКС Комбинация иГКС + ДД ß 2 -агонистов – более эффективная тактика Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный уровень контроля над астмой «сейчас»

47 Роль ГКС и LABA в достижении контроля Pauwels RA et al N Engl J Med

48 Комбинированная терапия астмы Хороший контроль Хороший контроль у 74 % больных ¹ у 43 % больных(Швейцария) ² у 38% (РФ)³ больных Клинические исследования Те же препараты в реальной жизни Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи 1-Bateman ED еt аl ERS 2009# Leuppi et аl Curr med Res Opin Vot Секретарева Л.Б., 2010

49 Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас» Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162. Aalbers R at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240 Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006 Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008 Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828 Способ оценки контроля ИсследованиеСеретидСимбикорт Доля больных с хорошим контролем астмы EXCEL (фиксированная доза Симбикорта) 70 SUND (гибкое дозирование Симбикорта) 5054 Доля бессимптомных дней COMPASS43,741,3 AHEAD48,146,7 Шкала ACQ 5 COSMOS1,871,86

50 Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля

51 Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля В группе Симбикорта, по сравнению с Серетидом: риск обострений БА на 33% ниже риск госпитализации на 31% ниже ср. доза ГКС на 32% ниже Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе

52 КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС» СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ Симбикорт = др. иГКС + ДДБА Симбикорт в режиме ЕИ более эффективен, чем альтернативные виды терапии, включая иГКС+ДДБА 2009 г: достижение концепция «сегодня» и снижение риска «завтра»

53 Demoly et al. Respir Med 2009; 103: Симбикорт для базисной терапии и по потребности обеспечивает более высокие показатели контроля, чем соблюдение существующих рекомендаций Исследование CHAMPION 18 стран – 7855 больных

55 Сроки улучшения клинических параметров течения астмы* * Woolcock et al. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: Годы Месяцы ДниНедели Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ1 Уменьшение бронхиальной гиперреактивности Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Доля пациентов, имеющих улучшение, % Начало терапии ИГКС Вывод: эффективную противовоспалительную терапию при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет), даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы

56 Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Достижение контроля «сейчас» одинаково возможно с помощью фиксированных комбинаций (Серетид, Симбикорт) Снижение риска «завтра» более эффективно при использовании симбикорта в режиме «единого ингалятора» для базисной терапии и по потребности Поддержание контроля должно осуществляться длительно (месяцы, годы)

57 Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Необходимо стремиться к достижению общего контроля над астмой, т.е. не только купировать симптомы, но и предотвращать обострения заболевания.

58 Дальнейшее улучшение мониторинга БА индивидуализация плана ведения и простота для пациента; новейшие технологические разработки: — портативный цифровой пикфлоуметр, — использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, — интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз. John Rees, British Medical Journal, 2006; 332:

источник