Обследование бронхиальной астмы в больнице

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
общий анализ мокроты;
анализ крови для выявления общего IgE;
кожные пробы;
определение в крови аллергенспецифических IgE;
пульсоксиметрия;
анализ крови на газы и кислотность;
определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
вероятность воспаления легких;
обострение, несущее угрозу жизни больного;
неэффективность лечения;
необходимость искусственной вентиляции легких;
неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

При бронхиальной астме бронхи слишком чувствительные на определенные вещества, что приводит к тому, что человек задыхается, если возникают астматические приступы. Это заболевание слишком похожее на обычную простуду, и если астму вовремя не диагностировать, она будет развиваться и часто напоминать о себе мучительными приступами. На ранних этапах избавиться от астмы значительно легче, чем при запущенной форме, когда приступы имеют тяжелые формы. В современной медицине диагностика астмы имеет разные методы — от визуального до аппаратного, что позволяет не только диагностировать болезнь, но и уверенно отстранить ее от других, похожих заболеваний. Если астму определить и потом лечить правильно, то приступов удушья со временем можно избежать, или же их минимизировать и сделать дыхание комфортным.

Диагностика бронхиальной астмы начинается с того, что доктор должен устно опросить пациента, собрав всю необходимую информацию, в медицине это называется анамнезом. Вслед за этим идет прослушивания дыхательных органов стетоскопом (аускультация), а также специальным методом простукивания нужно изучить звуковые явления в грудной клетке (этот метод называется перкуссия). Уже изучив жалобы пациента, и прослушав его грудную клетку, доктор может предварительно диагностировать астму. Но нужны другие факторы и подтверждения, чтобы не спутать это заболевание с другими.

Обследование, основанное на сборе анамнеза, внешнем осмотре, пальпации, прослушивании и простукивании называется физикальным. Именно с такого метода диагностики начинается определение типа болезни.

При опросе больного следует узнать из его слов следующую информацию:

В каком возрасте начались астматические приступы, возможно какие детские болезни привели к астме. Это может быть коклюш, корь и другие, которые могут негативно повлиять на дыхательную систему.
Были ли среди родственников астматики, это позволяет проследить генетическую связь, возможно кто-то из близких имел сильные аллергии.
С какими раздражителями связаны приступы. Такие раздражители называются триггерами, и среди них может быть физическая нагрузка, холодный влажный воздух, микроскопические частицы шерсти и кожи собак, кошек, пыльца цветов разных растений, запыленность в помещении пылью определенного типа, продукты питания.
Нужно узнать, как именно проходят приступы. Ведь при астматическом кашле пациенты принимают положение, при котором вдох менее мучительный, например, опираются руками о стол, расслабляя при этом плечевой пояс.
Есть ли звуки при кашле, ведь свист при дыхании — это признак астматического сужения бронхов. Чтобы услышать характерные звуки при дыхании и приступах, не нужно прослушивать грудь стетоскопом, их хорошо слышно и на небольшом расстоянии.
Долго ли длится приступообразный кашель, пропадает ли он после приема бронхолитических лекарств.
После приступа наблюдается выделения вязкой, но прозрачной, как стекло мокроты, которая освобождает бронхи, таким образом облегчается дыхание, такие особенности также нужно узнавать при опросе.

Внешний осмотр проходит следующим образом:

Врач смотрит на грудную клетку, которая может иметь вид, похожий на бочку. Такую форму грудная клетка приобретает вследствие развития эмфиземы, расширения легких, и, как результат — увеличение размеров грудной клетки;
Прослушивание проходит через стетоскоп, стетофонендоскоп или фонендоскоп, причем последний наиболее подходит для изучения звуков, издаваемых грудной клеткой при астме. Если происходит обострение, свист и характерные хрипы слышны по всей легочной поверхности, но при ремиссии свистящий хрип слышен снизу от лопаток и то только при усиленном вдохе.
Постукивание пальцами не может эффективно сообщить информацию на ранних этапах астмы. Но если болезнь длится долго, то пальпацией и постукиванием можно услышать пустоту (звук картонной коробки), которая образовалась из-за эмфиземного расширения легких.

Лабораторные исследования проводятся в следующих направлениях:

анализ крови направлен на определение количества эозинофилов — этот вид лейкоцитов является показателем аллергических процессов в организме;
если в анализе крови отсутствуют признаки воспалительных процессов и токсинов, выделяемых бактериями, то при наличии астматических симптомов доктору легче отличить астму от обычного бронхита или пневмонии;
в мокроте под микроскопом можно обнаружить эозинофилы;
в анализе мокроты присутствуют кристаллические вкрапления — особенные кристаллы Шарко-Лейдена и спиралевидные кристаллы Куршмана;
мокрота при астме специфическая, отличается от мокроты при бронхите, структура двухслойная, консистенция густая, по густоте вязкая;
методом проделывания царапин на коже (скарификации) берут пробы на аллергены, по которым уточняют аллергический возбудитель (триггер) бронхоспазма, аллергены вызывают на коже покраснение и зудящие ощущения;
кал берут для определения гельминтов, которые могут размножиться до инвазивного количества и вызвать аллергическую интоксикацию организма, что также может влиять на возникновение приступов.

С помощью специально разработанных аппаратов проводится инструментальная диагностика. На первом месте в аппаратной диагностики стоит пикфлуометрия. На пикфлоуметре, который являет собой трубочку с нанесенной шкалой, измеряется самая большая скорость потока воздуха при выдохе, сделанном с максимальным усилием (форсированный выдох). Такая пиковая скорость выдоха называется ПСВ. Этот тест доступен детям с четырех лет, также он применяется и для взрослых.

Результаты зависят от возраста и физических характеристик человека, но в целом скорость выдоха ниже при суженных бронхах (что характерно для обструкции). Особенно важна пиклоуметрия при контроле состояния у детей.

Измерительные процессы проводятся дважды в день, сутра и ближе к вечеру. Делаются три попытки, из которых выбирается та, которая сделана наиболее правильно. На трубку нанесена шкала с зеленой, желтой и красной зоной, которые обозначают степень проблемы. Но эта шкала не унифицирована, она подбираются путем индивидуальных двухнедельных исследований каждого больного. Если показатели в зеленой зоне, значит, что симптомы астмы под контролем, желтая зона — возможно обострение, при красной зоне нужно немедленно спешить человеку на помощь.

Пиклфлоуметрию делать очень просто, поэтому ее часто делают дома. Удобство состоит в том, что начальные стадии обструкции могут быть без видимых симптомов, однако если бронхи суженные, прибор это покажет сужение бронхов, поэтому с помощью пиклфлуометра можно не допустить начала удушья.

Больной должен зафиксировать лучшее значения ПСВ, и при дальнейшем использовании прибора при определении обструктивных изменений надобно соотносить с этим значениям другие показатели шкалы. Нужно правильно делать выдох форсированным способом, результаты записывать в дневник, чтобы с этими результатами ознакомить позже лечащего врача. Возможно, в вашем городе есть школа для больных астмой (где доктора рассказывают, как лечить это заболевание), поинтересуйтесь у доктора.

Также при изучении особенностей выдоха важно пройти тест на спирографе и сделать спирограмму. Это исследование делают без медикаментов и с особенным веществом, который расслабляет мышечную стенку бронхов и увеличивает их просвет — бронходилататаром. Спирограф — с виду простой прибор, но тесты на нем довольно сложные, поэтому пользоваться можно только под контролем врача, который исследует функцию внешнего дыхания (ФВД).

Спирограмма показывает форсированную жизненную емкость легких, сокращенно ФЖЕЛ, а также объем форсированного выдоха за одну секунду, сокращенно — ОФВ1, и так называемую пиковую скорость выдоха (ПСВ). Высчитывается индекс Тиффно, который составляет ОФВ1 поделить на ФЖЕЛ, у здоровых людей этот показатель выше 0,75.

Если при подозрениях на астму показатели спирографа в пределах нормы, делают медицинскую провокацию — дают больному метхолин или гистамин в виде ингаляций и сравнивают спирограмму с обычной обструкцией и под действием этих лекарств.

Из медицинских аппаратов также используют пневмотахограф, который определяет объемность дыхания на пике и самую большую объемную скорость на специальных тестовых уровнях 75, 50 и 25 процентов.

Но анализ дыхания может не дать четких результатов в случае, если заболевание являются профессиональным и приступ вызывает вещество, присутствующее только на работе. Чтобы диагностировать профессиональную астму, нужно кроме тестов дыхания изучить анализы и с помощью опроса выявить аллерген на рабочем месте пациента.

В случаях, когда симптомы астмы схожие с другими заболеваниями, делают рентген и томографию. Рентген практически бесполезен на ранних стадиях заболевания, поскольку картина в легких выглядит как у здорового человека.

Если болезнь уже долго прогрессирует, развивается эмфизема, увеличение в объеме легких, которые на рентгенологической фотографии видимы как более прозрачные.

Томографию также назначают не во всех случаях, а только тогда, когда кашель и удушье не проходят длительное время, не смотря на лечение, и есть подозрения на наличие других болезней.

Диагностика астматических приступов у детей имеет особенности, поскольку они часто болеют респираторными и другими заболеваниями с похожими симптомами. Прежде всего у детей выясняют зависимость приступов от действий аллергенов, также возможную склонность к аллергии на генетическом уровне — есть ли близкие родственники с сильной аллергией на что-либо, это позволяет уточнить диагноз.

У детей на ранних стадиях заболевания частые ночные приступы, что не свойственно для обычных бронхитов. Ведь при бронхитах ребенок ночью почти не кашляет, а накопившуюся слизь откашливает сутра, а астматический приступ немного похож на коклюшевый кашель и может продолжаться всю ночь.

У детей исследуют внешнее дыхание с помощью приборов, предварительно дав бронходилататоры (препараты, расширяющие просвет в бронхах). Также сдают анализы, чтобы отследить наличие гельминтов и воспалительного процесса в организме, иногда проводят аллергологический тест. Но некоторые современные врачи отказываются от тестов на аллергены, резонно указывая на то, что в большинстве случаев аллергены вполне обычны и избежать их влияния довольно трудно.

У детей бронхиальная астма полностью излечима в большинстве случаев, однако для успешного лечения имеет большое значение своевременная диагностика бронхиальной астмы и правильное лечение, которое состоит не только в приеме медикаментов, но и в укреплении организма.

Люди пожилого возраста имеют множество заболеваний, которые могут хронически проходить долгие годы. Симптомы этих болезней могут накладываться на астматические, и клиническая картина становится нечеткой.

Но после полного обследования на аппаратах, сдачи всех анализов, картина должна прояснится. У пожилых людей диагностика бронхиальной астмы должна обязательно включать исследование сердечной мышцы, ведь люди старшего возраста склонны к сердечной астме, ишемической болезни сердца, при которых левый сердечный желудочек имеет симптомы сердечной недостаточности. Поэтому к аппаратным исследованиям и анализам обязательно добавляют электрокардиограмму, возможно флюорографию и только после этого ставят диагноз.

Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (это исследование нужно делать в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.

источник

В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа, проявляется вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи,приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко — изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) характеризуется появлением ощущения нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженной экспираторной одышкой. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Одновременно возникает сухой или малопродуктивный приступообразный кашель.

Осмотр. Во время приступа бронхиальной астмы больной принимает вынужденное положение (сидит или стоит, наклонившись вперед или опираясь руками о колени, спинку кровати или край стола), плечи его приподняты, в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура (мышцы шеи, спины, плечевого пояса, межреберий, брюшного пресса). Мышцы напряжены; грудная клетка расширена (эмфизематозная форма грудной клетки), межреберные промежутки втянуты, надключичные ямки выбухают, дыхательные экскурсии грудной клетки резко ограничены. Лицо одутловатое, бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает страх. Крылья носа раздуваются на вдохе. Шейные вены набухшие. Периодически возникает кашель с отхождением скудного количества вязкой густой мокроты, которая отделяется с трудом и может содержать плотные белые шарики и нити. Дыхание урежается до 10-12 в 1 минуту или учащается. Речь практически невозможна.

Пальпация грудной клетки: определяется ригидность грудной клетки, уплотнение и расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких: выявляются коробочный звук, увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, смещение книзу нижнего края легких, ограничение его экскурсий (признаки острой эмфиземы легких).

Аускультация легких:дыхание над легкими жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и особенно на выдохе выслушиваются сухие различного тембра хрипы, но преобладают хрипы высокого тембра (свистящие) на выдохе.

Тоны сердца приглушены, тахикардия, может выслушиваться акцент IIтона над легочной артерией. Систолическое артериальное давление может незначительно снижаться, диастолическое артериальное давление – повышается. Пульс слабого наполнения, учащен, отмечается дыхательная аритмия. При тяжелом приступе астмы пульс может быть альтернирующим, а порой и парадоксальным.

Общий анализ крови: лейкоцитопения, эозинофилия, лимфоцитоз, может быть повышена СОЭ.

Биохимический анализ крови: возможно повышение уровней С-реактивного протеина, альфа-1-глобулина и гамма-глобулина, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гликопротеидов.

Общий анализ мокроты: мокрота стекловидная, вязкая, содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Рентгенологическое исследование легких:признаки эмфиземы легких (см. ниже).

Период обратного развития приступа. Приступ бронхиальной астмы может разрешиться быстро, без осложнений, а может продолжаться несколько часов, суток с длительным сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. Обратное развитие приступа характеризуется появлением продуктивного кашля с отхождением слизистой мокроты, облегчением, а потом и исчезновением одышки. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

источник

Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.

Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.

После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).

Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.

Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:

Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.

Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.

В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.

Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.

Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:

биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).

Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.

Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.

Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.

Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:

пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;

анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.

Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.

Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:

позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
возможность оценки тяжести течения болезни;
протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
возможность выявления профессиональной астмы;
мониторинг эффективности проводимого лечения.

Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.

При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.

Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения

СТАТЬЯ НАХОДИТСЯ В РУБРИКЕ — заболевания, астма.

Copyright © 2015-2019 Аллергия. Материалы данного сайта являются интеллектуальной собственностью владельца интернет площадки. Копирование информации с данного ресурса, разрешено только при указании полной активной ссылки на источник. Перед применением материалов сайта, обязательна консультация с врачем.

источник

Всем день добрый! У меня следующая тема:
Заканчиваю институт, пишу диплом, работаю 40ч/нед.
Стою на учете по бронхиальной астме в поликлинике (легкая степень).
В детстве лежал в стационаре, были тяжелые приступы. С возрастом стало легче. Последние 3 года, раз в год ходил к олергологу для галочки, чтобы с пустыми руками потом не придти на комиссию.

Направили на стационарное дневное обследование к пульминологу.
Вопрос: чего мне ожидать, и зачем все это нужно (тратить мое время на какое-то допобследование, если и так в карточке все написано) ?
Или это такой гос.развод, мол, развести и снять диагноз. Смысл в стационаре? Могу я от него отказаться или что-то еще? Что ожидать от стационара?

Последний раз редактировалось mrswat; 16.03.2012 в 12:27 .

Здравствуйте!
Гражданин на основании решения комиссии по постановке на воинский учет, призывной комиссии или военного комиссара может быть направлен в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза заболевания либо для лечения. По завершении медицинского обследования (лечения) гражданина составляется акт исследования состояния здоровья.
Проведение мероприятий по призыву,в период действия отсрочки незаконно.
По указанному заболеванию Вы можете получить консультацию на нашем мед. форуме,Вам ответят врачи.

Что подразумевается под мероприятиями? Могли бы дать конкретную ссылку на статью из законодательства, где это написано?

Да вообще не понимаю смысл стационара — бр. астма — заболевание хроническое, оно не лечится, и не проходит, что они хотят там увидеть, говою же развод:)

ФЗ о воинской обязанности и военной службе
Статья 26. Организация призыва граждан на военную службу

1. Призыв на военную службу граждан, не пребывающих в запасе, включает:
явку на медицинское освидетельствование и заседание призывной комиссии;
явку в указанные в повестке военного комиссариата время и место для отправки к месту прохождения военной службы и нахождение в военном комиссариате до начала военной службы.

ст.22 2. На военную службу не призываются граждане, которые в соответствии с настоящим Федеральным законом освобождены от исполнения воинской обязанности, призыва на военную службу, граждане, которым предоставлена отсрочка от призыва на военную службу, а также граждане, не подлежащие призыву на военную службу.
http://www.prizyv.net/zakon/zakon/

mrswat, В России диагноз БА не принято снимать. Вне зависимости от степени (исходя из ст.52 Расписания болезней) Вы не подлежите призыву на военную службу. Одним из условий к применению ст.52 является

о том, что состоите на «Д» учете по данному заболеванию.

Последний раз редактировалось seys; 16.03.2012 в 15:04 .

источник

Существует несколько ключевых тестов, которые используются для диагностики астмы. Некоторые из них, например, тесты легочной функции, определяют работоспособность легких. Другие выявляют чувствительность организма к аллергенам (пыльце, определенным видам продуктов и т.д.) Анализ крови может дать общую картину состояния организма. Специфические тесты используются для определения уровня иммуноглобулина Е (IgE) – основного показателя аллергических реакций. (скрининг уровня общего IgE применяется при диагностике астмы для дифференциации аллергической астмы от неаллергической).

Все эти тесты помогают врачу определить, являются ли имеющиеся симптомы признаком астмы или какого-либо сопутствующего заболевания: аллергии, ГЭРБ или синусита. После установления точного диагноза пациенту назначаются препараты, которые помогут ему управлять симптомами астмы и предотвратить приступы.

Тесты легочной функции

Тесты легочной функции призваны оценить работоспособность легких. Два самых распространенных из них – это спирометрия и провокационная проба с метахолином.

Спирометрия – несложный тест для измерения объема легких и максимальной скорости выдоха. Он также часто применяется, чтобы определить степень проходимости дыхательных путей.

Провокационная проба с метахолином применяется, если спирометрия не может точно подтвердить наличие астмы. Какой из тестов выбрать в каждом конкретном случае решает врач.

Рентгенография грудной клетки

Хотя рентгенография грудной клетки и не является непосредственно тестом для диагностики астмы, его иногда используют для подтверждения того, что симптомы вызваны именно астмой, а не другим заболеванием. Рентгенограмма представляет собой изображение какого-либо органа отраженное на специальной пленке или флюоресцирующем экране, которое получается благодаря небольшой дозе облучения соответствующей части тела. Рентгенография применяется для диагностики широкого ряда заболеваний от бронхита до перелома. Врач может назначить эту процедуру для осмотра внутренностей грудной клетки, включая сердце, легкие и кости и затем по полученным результатам определить вызваны ли ваши симптомы астмой или нет.

Определение изжоги и ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ – еще одно заболевание, которое способно обострить симптомы астмы. Если врач предполагает наличие ГЭРБ, он назначает соответствующие тесты.

Аллергические пробы

Аллергические пробы необходимы для определения вида аллергенов, которые вызывают обострение астмы.

Обследование носовых пазух

Носовые полипы или синусит могут значительно утяжелить симптомы астмы и замедлить лечение. Синусит, которые еще называют инфекцией носовых пазух (синусов), – это воспаление и отек носовых пазух в результате инфекции. Когда они блокируются и наполняются жидкостью, бактерии начинают размножаться, распространяя инфекцию и вызывая воспалительные процессы. Врач может порекомендовать сделать компьютерную томографию синусов, чтобы определить состояние пазух. Если поставлен диагноз острый синусит, проводится лечение антибиотиками в течение 10-12 дней. Лечение синусита поможет предотвратить дальнейшее обострение астмы.

Диагностика степени тяжести астмы

Основываясь на симптомах астмы и на результатах тестов, врач ставит диагноз астма. Следующий этап – определение степени тяжести заболевания для того, чтобы выбрать эффективные методы лечения. Существует 4 степени тяжести астмы:

Легкая интермиттирующая степень. Симптомы проявляются реже 2 раз в неделю, обострение происходят редко, приступы ночной астмы также редки. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции).
Легкаяперсистирующая степень. Симптомы проявляются более 2 раз в неделю, но менее одного раза в день и угнетают физическую активность больного. Приступы ночной астмы развиваются более 2 раз в месяц. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)
Персистирующая степень средней тяжести. Симптомы обостряются практически ежедневно, приступы ночной астмы случаются более 1 раза в неделю, снижая физическую активность больного иногда на несколько дней. Пациенты со среднетяжелой степенью астмы нуждаются в ежедневном приеме потивоастматических препаратов быстрого действия. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)
Персистирующая тяжелая степень. Продолжительность симптомов возрастает, астматически приступы обостряются постоянно, в любое время суток, физическая активность больного ограничена. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)

источник

Бронх. астма принадлежит к числу наиболее распростр. аллергических заболеваний. Заболеваемость детей выше, чем у взрослых.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья. Патогенез бронхиальной астмы сложен и многообразен, причем представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые вызывают это специфическое воспаление путем выделения специальных веществ — эозинофилы.

Б результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов):

• острый бронхоспазм (сужение бронхов),

• образование вязкой слизистой мокроты,

• склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Обструкция бронхов при астме в основном обратима, то есть под действием лечения нормальная проходимость бронхов восстанавливается. Однако длительное течение неконтролируемой астмы ведет к грубым морфофункциональным изменениям, характеризующимся нарушением кровоснабжения, склерозу стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Поэтому очень важно рано выявить астму и правильно ее лечить.

Классификация по этиологическому фактору:

•атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая)

• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Атопия (аллергия) — это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество специфических веществ (прежде всего — иммуноглобулин IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей (повышенная готовность бронхов к сужению) к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность.

2. Внешние факторы (способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей):

• аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца деревьев, трав, др растений), эпидермальные (шерсть и перхоть животных), пищевые, лекарственные). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей.

• Курение (пассивное и активное)

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

• Домашние и внешние аллергены, • Поллютанты, • Респираторные инфекции, • Физическая нагрузка и гипервентиляция, • Изменение погодных условий, холод, • Двуокись серы, • Пища, пищевые добавки, лекарства, • Эмоциональные перегрузки, • Курение (активное и пассивное), • Домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного. Наиболее значимыми для развития астмы являются ингаляционные аллергены.

Основные симптомы:• кашель, • свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии), • стеснение в груди и одышка,

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сукой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом.

Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за которым наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует и только после его купирования начинает отходить в небольшом количестве в виде «слепков бронхов» вязкой консистенции.

Если приступ длительно не купируется — развивается астматический статус, который характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.

По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, сред нетяжелого и тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется врачом на основании частоты, тяжести и продолжительности симптомов заболевания, а также состояние больного в периоды ремиссии, исследования функции внешнего дыхания, лабораторных данных.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются менее 1-2 раз в неделю и кратковременны.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента. Осложнения: асфиксия, острая сердечная недостаточность и др.

Диагностика: в мокроте наблюдаются большое количество эозинофилов_т кристаллы Шарко— Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (слепки из бронхов). В периферической крови также увеличивается количество эозинофилов (до 7—15%). При биохимическом исследовании крви — повышенный уровень IgE. Для выявления причинных аллергенов в межприступный период проводят кожные аллергические пробы. Обязательно регулярное исследования функции внешнего дыхания для определения степени бронхиальной обструкции.

Астму еще не научились полностью вылечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел — инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы (Николай Гуляев), артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется определение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведение специального дневника с записью показателей. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебаний пиковой скорости выдоха как критерия достаточности проводимой терапии, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания. Ухудшение показателей при пикфлоуметрии отмечается раньше, чем больной сам почувствует появление первых клинических признаков ухудшения состояния и развития обострения, что дает ему возможность своевременно принять необходимые меры или обратится к врачу.

Лечение: самое главное в лечении больного выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

Лучший способ введения лекарств при астме — ингаляционный. Поэтому основные против о астматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

— для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

— для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры). Базисную терапию больной, как правило, должен получать ежедневно для эффективного воздействия на хроническое воспаление бронхов, а бронходилататоры ситуационно, при развитии приступа. В зависимости от тяжести течения астмы врач назначает негормональные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды (гормональные).

При необходимости может быть назначена специфическая гипиосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Важное значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности. Показано санаторно-курортное лечение: курорты Крыма, Кисловодск.

Прогноз. При атопической форме прогноз более хороший, когда удается выявить специфический аллерген и более не контактировать с ним.

Профилактика. К профилактике бронхиальной астмы относится борьба с загрязнением окружающей среды, контроль за качеством пищи, обеспечение необходимых условий работы на химических предприятиях. Большое значение имеет пропаганда грудного вскармливания, профилактика аллергических заболеваний, активное физическое воспитание. Профилактика бронхиальной астмы включает также своевременную санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний.

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя устранение причинных факторов, гипоаллергенная диета, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом, устранении избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные), лучше отказаться от ковров, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию.

источник

До 30 сентября действует скидка 20% на курс лечения бронхиальной астмы

Обострение астмы полностью «выбивает» человека из нормального ритма жизни. Постоянные ночные симптомы нехватки воздуха, удушливый кашель, плохой сон, невозможность работать и заниматься привычным делом. Для оказания быстрой и эффективной помощи мы применяем сочетанное, комплексное воздействие нескольких методик.

В клинике применяется интенсивный курс лечения обострения бронхиальной астмы под контролем врачей пульмонологов с 20-летним опытом работы в НИИ пульмонологии. Программа подходит для взрослых и детей.

Быстро облегчить состояние пациента и восстановить дыхание.
Купировать обострение бронхиальной астмы в течение 5-7 дней.
Снизить риск прогрессирования бронхиальной астмы.
Обеспечить продолжительную ремиссию.

Применение индивидуально подобранных ингаляционных препаратов: бронхорасширяющие, противовоспалительные и отхаркивающие средства.
Лекарственные средства подаются в бронхи через профессиональный небулайзер PARI (Германия). Высокое качество небулайзера, различные насадки и приспособления, позволяет доставлять препараты в центральные и нижние отделы дыхательных путей.
Совместно с небулайзерной терапией используются внутривенные инъекции(капельницы) с противовоспалительными препаратами.
В конце процедур пациентам проводится массаж грудной клетки и применяется тренажер PARI O-PEP (Германия). Этот тренажер эффективно мобилизует и удаляет бронхиальную слизь и помогает очистить дыхательные пути.

Весь комплекс терапии проходит под контролем врача. Поэтому в ходе сеансов можно сделать акценты на особенности заболевания и самочувствия, уменьшить или усилить нагрузку, поменять или добавить препараты для ингаляций.

Длительность сеанса 45 минут. Курс лечения включает 5 сеансов. Стоимость 1 сеанса – 5000 руб.*

* До 30 сентября действует скидка 20% при оплате всего курса.

Программа купирования БА построена на научно обоснованной базе и проверена 20 годами практики в стационаре НИИ пульмонологии.
В диагностике и лечении БА мы руководствуемся Международными клиническими рекомендациями Global Initiative for Asthma.
Наши врачи действительные члены Европейского Респираторного общества (ERS), ученики академика РАМН А.Г. Чучалина и последователи его научной школы.

Врач-пульмонолог, сомнолог, кандидат медицинских наук, Главный врач медицинского центра «ИнтеграМедсервис»

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, врач функциональной диагностики,заведующая отделением пульмонологии ИнтеграМедСервис, экс-сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России.

Бронхиальная астма противоречивое, неоднозначное и «капризное» хроническое заболевания легких. Эта болезнь рекордсмен по легендам, заблуждениям, мифам, альтернативным подходам к лечению и шарлатанству. В этой статье постараемся понятно рассказать об этом заболевании.

Бронхиальная астма подробно описана и известна давно. Но, несмотря на это по сей день остается загадочным заболеванием. До конца не ясна природа этой болезни. Термин астма дословно означает удушье. Удушье считалось главным, обязательным признаком болезни. Лабораторным доказательством болезни считалась эозинофилия крови и мокроты и аллергия. Но с развитием молекулярной биологии и генетики стало очевидным, что это не так.

Современное определение бронхиальной астмы — хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, в развитии которого играют роль большое количество клеток и клеточных элементов. Принято считать, что это воспаление приводит к развитию гиперреактивности бронхов, а следствие этой гиперреактивности — удушье, кашель и одышка. Распространенность бронхиальной астмы увеличивается ежегодно.

По информации ВОЗ астмой страдает около 300 млн. человек, затрагивая все возрастные и гендерные группы. За два последних десятилетия в мире произошло двух-кратное увеличение больных бронхиальной астмой. В России с 1998 по 2002 распространенность заболевания увеличилась на 28,2 %. Распространенность болезни в нашей стране составляет 6,9% среди взрослых и 10% среди детей. В РФ бронхиальной астмой болеет 7 миллионов человек.

Заболел бронхиальной астмой- я скоро умру?

Что касается смертности, то бронхиальная астма редко является причиной смерти. В Канаде, Австралия, некоторых Европейских странах отмечен рост смертности от астмы. А в Англии отмечено снижение этого показателя . Бронхиальная астма не прогрессирующая болезнь, в отличие от ХОБЛ. Болезнь ни во что не перерождается.

«О самом главном». Бронхиальная астма: почему она обостряется весной? Послушать выступление Кулешова А.В. на радио Россия.

Бронхиальная астма это мульти-факториальное заболевание. Установлено, что фактором развития болезни является семейный анамнез аллергии (атопии). Наличие аллергии в семье увеличивает в 5 раз риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы! Аллергены домашнего клеща, эпидермиса животных, пыльцы растений, таракана, грибов Alternaria считаются наиболее распространенными факторами риска.

Снижение концентрации домашнего клеща в доме снижает риск развития БА у ребенка до 8 лет. Но при этом контакт ребенка первого года жизни снижает реакцию на большинство аллергенов и развитие БА в будущем. По данным международных исследований, более десятка обстоятельств регулируют вероятность возникновения БА у детей и взрослых.

Инфекция так же играет спорную роль в развитии болезни. Описаны случаи, указывающие на прямую связь между рецидивирующей в детстве респираторной инфекцией и снижением риска развития бронхиальной астмы. Но при этом известно, что вирусная инфекция часто провоцирует обострение БА. Вероятно, и те и другие наблюдения верны. Инфекция играет роль пускового агента, проявляется на разных этапах жизни человека и влияет на стадии заболевания.

Ухудшающаяся экологическая обстановка – бронхиальная астма экологозавиимое заболевание. Уровень промышленного загрязнения и распространенность болезни тесно и напрямую взаимосвязаны. К примеру, распространенность БА среди городских жителей (дети, взрослые) в 1,6-1,8 раза выше, чем в сельской местности.

Прочие факторы – это малый или избыточный вес при рождении, курение матери во время беременности, наличие животных в доме, ожирение, избыточное потребление соли.

Симптомы бронхиальной астмы различны и индивидуальны. Нет характерного симптома, который однозначно указывал на то, что человек болеет астмой. Для большинства людней заболевший астмой – задыхающийся человек, постоянно кашляющий и свистящий на все лады. Однако это не обязательно так. На приеме некоторые пациенты жалуются на затрудненный выдох, кто то на сложности с вдохом. Некоторые предъявляют жалобы на кашель ночью, утром, при физической нагрузке,а некоторых удушье не беспокоит.

Такой диапазон степени выраженности жалоб и размытости симптомов, характерен для бронхиальной астмы. Астма в период между обострениями может никак себя не проявлять. В этот «спокойный» промежуток времени пациенты совершают ошибку — прекращают лечение. В результате у пациента случается обострение астмы.

Для бронхиальной астмы не обязательны:

1. Общие симптомы в виде слабости, плохого самочувствия. Эти жалобы характерны при затяжном приступе астмы и отсутствии эффекта от ее лечения. Причем степень тяжести заболевания может столь же быстро уменьшиться при правильном назначенном лечении, как и возник приступ.
2. Приписываемая бронхиальной астме синюшность рук (акроцианоз) и кожных покровов, губ – возникают при тяжелом, затяжном приступе и не характерны для заболевания. Это больше свидетельствует в пользу неправильной терапии или диагноза.
3. Учащенное сердцебиение – частый спутник при обострении астмы. Оно следствие чрезмерного использования при приступе астмы сальбутамола, и учащенного дыхания при приступе. Тахикардия ухудшает самочувствие при приступе,усиливая панику.
4. Часто бронхиальной астме приписывают симптомы ХОБЛ — «часовые стекла», «барабанные палочки», проявления эмфиземы. Это связано с неадекватным пониманием некоторыми врачами сути этих заболеваний. От этого и путаница.
5. Сердечно сосудистая система от наличия бронхиальной астмы не страдает. Скорее можно говорить о медикаментозном влиянии лекарств на сердечно сосудистую систему.

Я не задыхаюсь, а только кашляю. А доктор говорит, что у меня астма! Разве это возможно?

При кашлевом варианте бронхиальной астмы (а встречается и такой) у пациента нет удушья. Мало того показатели ФВД фиксируют нормальные или слегка сниженные показатели вентиляции. Кашель у пациентов с кашлевым вариантом астмы беспокоит ночью и утром, возникает при быстрой ходьбе или при занятиях спортом. Такой вопрос часто звучит на приеме в клинике. Даже имея специальную подготовку в тонкостях диагностики бронхиальной астмы, врачи сталкиваются с диагностической дилеммой — астма или нет? При тщательном опросе пациента, анализа детства и родственных связей, характере жалоб диагноз астмы становиться вероятным. Но это не вся диагностика астмы!

Главным функциональным тестом для диагностики бронхо — обструктивного синдрома принято считать спирометрию, или функцию внешнего дыхания, или ФВД. Спирометрия показывает, как функционируют легкие, сужены или нет дыхательные пути (бронхиальная обструкция), изменены ли дыхательные объемы. Тест безболезненный и бескровный. Проводиться в 2 этапа. На первом этапе из трех попыток дыхательного маневра (форсированного выдоха), выбирается больший показатель. Затем врач предлагает вдохнуть бронхо — расширяющий препарат (Сальбутамол) и через 15-20 минут, повторяется этап номер один. Продолжительность процедуры 20-25 мину. Полученный результат расшифровывает сам лечащий врач.

Задача теста
1. Выявить обструкцию
2. Выяснить обратимость обструкции.
Иными словами смогли ли бронхи расшириться при действии бронхо — расширяющего препарата. Наличие обратимой обструкции – диагностический критерий астмы.

Несмотря на простоту теста, выполнение дыхательного маневра требует четкости. Как показывает опыт из 10 сделанных ФВД в других поликлиниках и медицинских центрах, только два будут соответствовать критериям качества. Чтобы избежать ошибок при диагностике астмы, в нашей в клинике лечения астмы и аллергии, врачи пульмонологи сами исполняют этот тест. Сложнее становится задача, если спирометрия нормальная, а положительной реакции на препарат нет. В этом случае рекомендуем провести бронхопровакационный тест. Это ФВД наоборот. Это экспертное исследование подтверждает или опровергает диагноз астмы. Бронхопровакационный тест незаменим при диагностике кашлевого варианта бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Мы предлагаем прием врачей, специализирующихся на лечении астмы, экспертного уровня в Москве

Если Вы подозреваете у себя или близких астму, запишитесь на прием:

Тек же у Вас есть возможность обойтись без телефона и записаться онлайн через сайт. Позже, наш диспетчер свяжется с Вами для уточнения деталей приема.

Учитывая вариабельность симптомов, функциональных показателей, разнообразие причин развития бронхиальной астмы для контроля требуется классификация.

Классификация бронхиальная астма ( по рекомендациям GINA 2016) по степени тяжести:

Ступень 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

Проявления заболевания реже 1 раза в неделю – пациент жалобы не предъявляет. Обострения не продолжительные или отсутствуют. Ночью астма или не беспокоит, либо ночные симптомы возникают не более 2 раз в месяц.
Показатели ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Пациенты с таким вариантом течения редко посещают пульмонолога. Заболевание не влияет на качество жизни.

Ступень 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

Пациент ощущает проявления заболевания более 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день – в этом случае снижена физическая активность, изредка нарушен сон. Пациент отмечает затрудненное дыхание ночью, чаще двух раз в месяц Пациент обеспокоен появившимися регулярными симптомами.
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Астма мешает полноценно жить.

Ступень 3: Бронхиальная астма средней тяжести, персистирующая. Удушье, кашель беспокоят ежедневно. Нарушен сон, обычная физическая активность дается с трудом.

Ночь становится трудным временем суток, несколько раз в неделю ночные проявления болезни сильно беспокоят. Потребность в бронхорасширяющих препаратах Сальбутамол, Беродуал ежедневная.
ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного. Такого пациента «слышно» везде – он хрипит, свисты в грудной клетке. Взгляд обеспокоенный, постоянно не хватает воздуха. Пациенты сильно раздражительны в этом состоянии. Качество жизни их не устраивает.

Ступень 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Тяжелое состояние — дыхательные нарушения и симптомы носят выраженный, ежедневный характер. Обострения сменяют друг друга. Ночные симптомы ежедневные. Значительное снижение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного. Это опасное состояние. Требуются действия со стороны медицинского персонала, для купирования симптомов и принятия решения о госпитализации в стационар.

По этой классификации степень тяжести избирается из самого тяжелого проявления симптома или показателя ФВД. Причем достаточно одного симптома или показателя. Но из-за переменчивости проявлений астмы степень тяжести так же становиться величиной непостоянной. Тяжесть БА – не статичная характеристика.

Аллергическая БА: «классика» для нее характерно начало в раннем детстве, как правило, присутствует ряд аллергических сопутствующих заболеваний. Характерен наследственный фактор аллергии. В основе патогенеза лежит эозинофильное воспаление. Ответ на терапию ИГКС хороший.

Неаллергическая БА: аллергия не причина развития этого варианта астмы. Воспаление реализуется за счет смешанного, нейтрофильного, эозинофильного звеньев. Ответ на терапию ИГКС иногда отсутствует либо неполный.

БА с поздним дебютом: такой вариант чаще встречается у женщин, развивается во взрослом состоянии. При этом типе астмы — аллергия так же не характерна. ИГКС применяют в дозах более 1000 мкг .

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: пациенты, страдающие этим типом астмы, болеют астмой давно. И под воздействием длительного воспаления стенка бронхов видоизменяется на столько, что обструкция становиться постоянной..

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА страдают от выраженных респираторных симптомов, не связанных с эозинофильным воспалением. Определение фенотипов болезни позволяет подойти к лечению персонифицировано и индивидуально.

ГЭРБ индуцированная – гастроэзофагеальный рефлюкс актуальная проблема затяжного кашля у пациентов и ГЭРБ способен спровоцировать развитие бронхиальной астмы. Причиной тому вдыхание аэрозоля кислотного содержимого из пищевода.

Аспирин зависимая астма — причиной воспаления в бронхах в этой ситуации является аспирин или иные НПВС. Обычно аспириновая форма характеризуется т.н. аспириновой триадой – астма, полипы полости носа и реакция на салицилаты. Кашлевой вариант бронхиальной астмы- с введением в диагностику бронхопровакационного теста стало возможным выявить этот тип болезни. Вместо приступов удушья присутствует спастический кашель с акцентом в ночные или утренние часы.

Астма физического усилия – приступы затрудненного дыхания возникают исключительно при физических нагрузках. При ней же отмечается вариабельность показателей вентиляции. Иногда слышны свисты и хрипы.

Профессиональная астма – исключительно факторы производственной среды провоцируют эту форму астмы. Иные факторы, вне рабочего места, недолжны при этой форме быть, причиной заболевания.

Ночная астма – спорный вариант. Но описаны исключительно ночные приступы нехватки воздуха. Очень часто коррелирует с СОАС.

Мульти факториальному заболеванию – многоуровневое лечение! Успешный контроль над бронхиальной астмой возможен в комплексе мероприятий:

Медикаментозное лечение — правильно назначенная базисная (основная) терапия и терапия обострений
Профилактика внешних и внутренних факторов обострений — антиаллергический режим, диета, контроль над хроническими заболеваниями
Реабилитация — Обучение пациентов, специальные тренинги для пациентов

Задачи терапии бронхиальной астмы:

1. Обеспечение и сохранение контроля над симптомами бронхиальной астмы, продолжительное время
2. Снижение рисков и профилактика будущих обострений заболевания.

Для решения задач применяется ступенчатая терапия.

Главный принцип ступенчатой терапии – это увеличение объема терапии при отсутствии должного контроля над астмой (при ее обострении) и соответственное уменьшение этого объема при достижении стабилизации состояния, стихания симптомов болезни. Ступени содержат информацию о вариантах лечения, отличающихся по своей эффективности. Ступень и объем терапии выбираются лечащим врачом и зависят от степени выраженности симптомов астмы у пациента. Применение ступенчатой терапии позволяет, при ее правильном применении, оценить эффективность выбранной схемы лечения. Например, если не удается стабилизовать обострение астмы, необходимо проверить технику использования ингаляторов. Проверить выполняет ли пациент назначения и рекомендации. Возможно, внимания не было уделено сопутствующим болезням? И оценив эти факторы, принимается решение об изменении объема лечения.

Снижение объема терапии, например кратности или дозировки ингаляторов, так же требует осторожности. Тяжесть заболевания обязательно учитывается при изменении терапии. Пациенты часто ошибаются отменяя прием препаратов на ранних этапах стабилизации астмы.

Лекарства для лечения разделены на две группы:

Симптоматические
1. Скоропомощные, быстродействующие лекарства (Вентолин, Сальбутамол). Беродуал). Эти препараты быстро за 5 — 15 минут облегчают состояние пациента, снимают приступ удушья. Эти лекарства выпускаются в форме карманных ингаляторов или суспензий для ингаляций через небулайзер. Почти у каждого пациента с астматической болезнью в кармане лежит ингалятор, для быстрой помощи при приступе. Большинство пациентов нуждается в этих ингаляторах 1 или 2 раза в неделю — или намного реже. Но когда симптомы бронхиальной астмы носят выраженный и тяжелый характер, потребность применения ингаляторов быстрого действия увеличивается. При этом возможна их передозировка и ухудшение общего самочувствия. Препараты базисной терапии

2. Для базисной терапии астмы используют комбинации противовоспалительных лекарств — ИГКС ( ингаляционные глюкокортикостероиды – Будесонид, Мометазон, Беклазон ) и бронхорасширяющих средств длительного действия (Форадил, Формотерол, Сальметерол). Цель этой группы лекарств — предотвратить обострение симптомов астмы и контроль над заболеванием. Противовоспалительный эффект достигается действием кортикостероидных гормонов на медиаторы воспаления — эозинофилы, цитокины и прочие клетки воспаления.

Карманные дозированные ингаляторы — средства доставки лекарственных средств в бронхи. Они специально разработаны для вдыхания лекарственного препарата в виде аэрозоля или пудры.

Небулайзеры — это ингаляторы, но стационарные — они средство доставки препаратов в виде суспензий или растворов в бронхи. Применяется при обострении бронхиальной астмы, особенно тяжелом течение.

Для успешного лечения важно, принимать все лекарства, которые доктор предписывает. Пациенты должны научиться правильному использованию ингаляторов. Вам, возможно, придется принимать лекарства несколько раз день и при этом отсутствие симптомов не повод самостоятельно вводить коррекции в схему терапии. Наши специалисты уделяют особое внимание правильности использования ингаляторов. Ведь модификаций препаратов для ингаляционной терапии очень много, а мы знаем особенности использования всех препаратов. Пациенту может показаться, что рекомендованный препарат не работает, но это не означает, что он не помогает. При возникновении таких сомнений обратитесь к пульмонологу. Важно знать, что неправильное лечение БА, приводит к изменениям в легких. Некорректный прием лекарств может привести Вас на больничную койку.

(анти-лейкотриеновые средства- Монтелукаст и Зафирлукаст). Эти препараты менее эффективны, чем ИГКС, для контроля астмы. Препарат эффективен при атопической форме бронхиальной астмы, а так же пациентов с аспириновой формой астмы и астмой физического усилия. Эти препараты подавляют сужение бронхов в ответ на ингаляцию лейкотриенов, уменьшают астматическую реакцию на холод и физические усилия.

Кромоны — кромогликат натрия («Интал») и недокромил («Тайлед»). Эффективность и безопасность современных ингаляционных стероидов, производство новых антилейкотриеновых препаратов привели к вытеснению кромогликата и недокромила из арсенала пульмонологов.

Терапия гуманизированными антителами к IgE — Омализумаб. Это моноклональное антитело, которое может связать циркулирующий в крови пациента IgE, оказав выраженное опосредованное влияние на аллергены, снижая воспаление в бронхах. Этот препарат наиболее полезен при тяжелых формах астмы, с эозинофильным воспалением, с неэффективным ответом на терапию ИГКС. Эффективность применения около 30%.

Метотрексат и препараты золота – оказывают кортикостероид щадящий эффект при лечении астмы. Однако применение ограничено побочными реакциями.

Теофиллины – применяются с середины прошлого века для лечения астмы. Их большое преимущество – это их дешевизна. Поэтому препарат охотно применяется в странах с низким экономическим уровнем. Однако у теофиллина выявлены новые свойства, которые изучаются. И мы увидим возрождение этой группы лекарств.

Специфическая иммунотерапия (СИТ или АСИТ). Применяется при доказанной связи между астмой и аллергеном (аллергенами). Одномоментно и опасный способ лечения астмы, но и единственный способ терапии астмы способный дать многолетнюю ремиссию в 70% случаев, при полном трехгодичном цикле лечения. Эффект достигается за счет снижение иммунного ответа на постепенно и периодически повышающиеся дозы вводимого аллергена в организм человека. Получается нечто похожее на прививку от аллергии. У метода много противопоказаний и ограничений.

Реабилитация пациентов с бронхиальной астмой

Складывается из чёткого соблюдения плана медикаментозного лечения пациентом, обучение контролю над своим состоянием, симптомами астмы. В разработанный индивидуальный план вписывается рекомендации по правильному поведению при обострении болезни. Физические упражнения и тренажеры помогаю сохранить дыхательную мускулатуру в тренированном состоянии, обеспечивая толерантность к физическим нагрузкам, улучшают сердечно-легочную функцию. Регулярные занятия физкультурой сократят тяжесть обострений.

Профилактика пациентов с бронхиальной астмой

У пациентов астматиков существует представление о том, что если избегать факторов провоцирующих приступы, то медикаментозное лечение не нужно или хотя бы сократить объем лекарственной поддержки. Доказательств на сей счет недостаточно. Но, тем не менее, можно с уверенностью предложить в качестве профилактических мер следующее:

не отменять самостоятельно, назначенную терапию
элиминация факторов риска развития бронхиальной астмы. Это тот случай, когда сказать проще, чем сделать. Например — экологическое состояние окружающей среды не подвластно пациенту. Сожалению иногда факторы вызывающие обострение астмы, встречаются только на работе. Тогда перед пациентом встает сложный вопрос выбора между астмой и зарабатыванием денег.
очистители воздуха в квартире, правильный антиаллергенный режим в период цветения растений
исключение курения табака.
климат в квартире и на работе — наличие и отсутствие в помещения превышающих доз формальдегида, фенолов и т.п.
санация очагов хронической инфекции у пациента. Например хронические инфекции носа, гортани, глотки или органов ЖКТ.

Соляные пещеры или галотерапия безопасный метод профилактики заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и психоэмоциональной разгрузки организма. Рассматривать эту методику как лечение астмы не стоит. При прохождении курортного лечения , соляные пещеры полезны.

Пациент, болеющий астмой должен регулярно кушать! Нет рекомендаций, подтвержденных клиническими исследованиями о необходимости диеты. Международные исследования доказали, что инициировать астму может избыток потребления соли и фактором риска является ожирение. Если употреблять в пищу меньше соли и следить за калориями, проблем не возникнет. Диета при астме применяется при наличии аллергии на продукты питания. Тут рекомендация одна — исключите эти продукты из рациона и аллергической реакции на них не будет. Так же при наличии ГЭРБ и астмы необходимо соблюдать режим питания, прописанный врачом для профилактики ГЭРБ.

Прогноз течения бронхиальной астмы благоприятный. По нашим наблюдениям 70% пациентов» боится «астму, но игнорирует обструктивный бронхит. И это заблуждение т.к. прогноз ХОБЛ трагичней и опасней. Если соблюдать рекомендации врачей астма не будет менять ваш привычный ритм жизни. Бронхиальная астма ожирения, бронхиальная астма с фиксированной нагрузкой, атопическая астма или астма курильщика трудные варианты для лечения. Назначенная терапия не приносит облегчения дыхания и самочувствия. В 10% случаев не обойтись без стационарное лечение , вплоть до отделения реанимации.

В чем отличие отделения пульмонологии «ИтеграМедсервис» от других клиник и отделений в лечении бронхиальной астмы?

Это мульти дисциплинарный подход к проблеме бронхиальной астмы у каждого конкретного пациента. Ведь астма мульти-факториальная болезнь. К болезни нельзя подходить, просто назначив аэрозольный ингалятор. Владеем всеми способами терапии бронхиальной астмы. Астма школа и реабилитация Н.Н Мещеряковой, популярна в Москве. При выборе схемы лечения врачи оценивают возможные нежелательные эффекты применяемых лекарств и честно обговаривают это с пациентами.

Ежегодно обновляем информацию о новых препаратах на конгрессе по проблемам органов дыхания и на Европейском конгрессе по респираторным заболеваниям.

Позвоните нам и запишитесь на прием:

Нажимая на кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ», Вы даете свое согласие на обработку ваших персональных данных!
Политика конфиденциальности

источник