Меню Рубрики

Нестабильная ремиссия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — тяжелое хроническое заболевание, угрожающее жизни пациента. Данная болезнь протекает с ярко выраженными симптомами. При своевременном и грамотном лечении бронхиальная астма переходит в стадию ремиссии.

В этот период пациент может вести практически нормальный образ жизни. Количество принимаемых лекарств сводится к минимуму. Терапевтической целью лечения БА является как можно более длительное нахождение болезни в стадии ремиссии.

Название «бронхиальная астма» произошло от греческого слова, обозначающего «удушье». Это распространенное хроническое неинфекционное заболевание. Из-за значительного отека слизистой дыхательных путей, спазма мышц, а также из-за скопления экссудата возможно нарушение дыхательной деятельности человека.

Согласно существующей статистике, БА болеет около 10% взрослых и 15% детей.

Из-за обостренной реакции бронхов на раздражители воспалительный процесс может начаться как под воздействием внешних факторов, так и из-за влияния внутренних.

Бронхиальная астма может развиться под влиянием следующих факторов:

  1. Гиперчувствительность к аллергенам, таким как пыльца, пыль, шерсть и многие другие.
  2. Индивидуальная непереносимость некоторых лекарств.
  3. Наследственные факторы.
  4. Перенесенные заболевания дыхательных путей.
  5. Вредные привычки, например, курение.
  6. Повышенные эмоциональные и физические нагрузки.

Выделяют несколько этапов развития бронхиальной астмы.

  1. Практически здоровый человек. Клинические признаки заболевания отсутствуют. Однако уже есть ряд нарушений, которые определяют предрасположенность к данному заболеванию.
  2. Предастма. Эта стадия характеризуется совокупностью признаков, появляющихся у человека, которые указывают на повышенный риск развития болезни. Установлено, что астма может развиться примерно у 20-40% таких пациентов. Выделяют ряд заболеваний дыхательной системы, способных спровоцировать начало астмы. Согласно статистике, у 38% пациентов с симптомами предастмы родственники страдали БА. Внелегочные проявления аллергии, такие как крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, также дают повод заподозрить у пациента предрасположенность к астме. Также в группу риска попадают пациенты с повышенным содержание эозинофилов в крови и мокроте.
  3. Выраженная бронхиальная астма, при которой почти бессимптомное течение болезни чередуется с периодическими приступами. Этот этап заболевания характеризуется типичными признаками болезни, такими как удушье, приступы кашля и прочее. Данная стадия подразделяется на несколько периодов, исходя из интенсивности проявлений болезни.

При отсутствии клинических симптомов при заболевании бронхиальной астмой, а также если длительное время не было обострений и приступов удушья, можно говорить о наступлении периода ремиссии.

Для бронхиальной астмы, как и любого другого хронического заболевания, характерно чередование периодов обострения и ремиссии.

Ремиссия бронхиальной астмы – это такой период, когда болезнь никак себя не проявляет, клинические симптомы отсутствуют.

Принято выделять несколько стадий при астме:

  1. Фаза обострения. Для такого периода течения болезни характерно учащение приступов удушья или проявления других признаков нарушения дыхания. Значительное ухудшение состояния возможно несколько раз за сутки. Приступы плохо снимаются привычными для больного лекарственными препаратами.
  2. Фаза нестабильной ремиссии. Это переходное состояние, в котором состояние больного стабилизируется, и заболевание от обострения переходит к ремиссии. Симптомы нарушения дыхательной функции значительно слабее, чем в стадии обострения, но полностью не купированы.
  3. Фаза ремиссии. Характеризуется полным отсутствием симптомов.
  4. Фаза стабильной ремиссии. Симптомы болезни не проявляются более двух лет.

Длительность ремиссии в первую очередь зависит от лечебных и профилактических мероприятий в данный период.

Лечение в этот период направлено на увеличение устойчивости организма к аллергенам, а также на общее оздоровление.

Если астма носит аллергический характер, то важно как усилить устойчивость к специфическим аллергенам, так и снизить общую чувствительность.

Для этого применяют следующие меры:

  1. Прием лекарственных препаратов. Пациент в обязательном порядке принимает бронхолитики и гормональные препараты. Их цель — уменьшить воспалительные процессы и не допустить начала приступа. Предпочтение отдают ингаляционному способу введения.
  2. Аллерген-специфическая иммунотерапия — введение аллергена в малых дозах для выработки устойчивости к ним организма. Концентрацию аллергена постепенно увеличивают.
  3. Применение лечебных трав в виде отваров для ингаляций.
  4. Физиотерапия. Применяется для улучшения кровообращения в бронхах. Каждому пациенту назначается индивидуально.
  5. ЛФК. Назначается для общего оздоровления.
  6. Галотерапия. При лечении пациент дышит соляными взвесями.
  7. Эндоскопическая интервенция – это новейший метод терапии. Прижигание мышечной ткани бронхов способствует предотвращению рефлекторных спазмов.

Несмотря на то что бронхиальная астма при ремиссии никак не проявляется, это не значит, что болезнь отступила. Больному важно не прекращать назначенное лечение и стараться вести здоровый образ жизни.

В период реабилитации бронхиальной астмы желательно, чтобы пациент находился в специализированном медицинском учреждении. В крайнем случае возможно проведение соответствующих мероприятий и в домашних условиях. Но и в этом случае постоянный контроль со стороны специалиста обязателен. Это важно для получения длительной ремиссии, а также для полноценного исключения всех факторов, провоцирующих новое обострение.

Самым важным составляющим реабилитации является исключение контакта с аллергеном. При необходимости следует надевать специальные маски, принимать антигистаминные препараты, часто делать влажную уборку и принимать другие подобные меры.

Если же провокатором астмы является не аллергия, рекомендованы следующие мероприятия:

  1. Выполнение дыхательных упражнений;
  2. Регулярная работа с психологом для нормализации психологического состояния. Важно научиться справляться со стрессами и нервным перенапряжением.
  3. Исключить контакт с токсичными и вредными веществами.
  4. Правильно спланировать свой день, чтобы времени на отдых и сон было достаточно.

Кроме этого, следует укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни и отказаться от вредных привычек.

В период эпидемий респираторных заболеваний людям, страдающим бронхиальной астмой, следует принимать дополнительные меры для защиты от вирусов. Им рекомендовано носить специальные маски.

Бронхиальная астма — тяжелое заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больного. Обострения ставят под угрозу жизнь пациента. Правильно подобранное лечение и соответствующий образ жизни способны помочь больным астмой перевести болезнь в стадию ремиссии.

Однако отсутствие клинических симптомов не должно быть поводом отказа от лечения астмы. Только комплекс мероприятий, направленных на поддержание здоровья, способен сделать период ремиссии более длительным.

Бронхиальная астма не приговор. При соблюдении всех указаний и назначений врача человек, страдающий БА, способен вести полноценный образ жизни без опасных для жизни приступов.

источник

Ремиссия астмы – это состояние, диагностируемое в случае купирования приступов асфиксии. Она может наступить и после одного удушья, и вследствие устранения иных множественных признаков дыхательного дискомфорта. Многое зависит от степени сложности патологии.

Внимание! У пациентов, которые не сталкивались с признаками обострения заболевания два года, диагностируется стойкая ремиссия астмы.

Бронхиальная астма развивается под воздействием разных факторов, таких как:

  • чрезмерные физические нагрузки;
  • постоянные стрессы;
  • повышенная чувствительность к аллергенам (к примеру, к шерсти или к пыли);
  • злоупотребление алкоголем, курение;
  • наследственная предрасположенность;
  • перенесённые болезни системы дыхания;
  • персональная непереносимость отдельных медикаментов.

БА развивается поэтапно. Так, на первой стадии человек почти здоров. Признаки патологии не дают о себе знать. Но доктору уже понятно, что предрасположенность к астме есть. На следующей стадии возникает такое состояние, как предастма. Появляются признаки, которые свидетельствуют об увеличении риска развития заболевания. Есть болезни, которые могут спровоцировать развитие БА (к примеру, вазомоторный ринит, отёк Квинке, крапивница). После наступает чётко выраженная астма. В этот период периодически возникают приступы кашля и удушья. Симптомы проявляются крайне редко.

Внимание! Если у пациента отсутствует симптоматика и в течение некоторого периода времени он не сталкивается с обострениями, то врач говорит о наступлении ремиссии.

Обострения и ремиссия астмы чередуются. Специалисты выделяют следующие фазы.

  • Осложнение. Приступы удушья либо иные признаки нарушения дыхания возникают довольно часто. Несколько раз за сутки состояние пациента существенно ухудшается. Привычные медикаменты могут не помогать.
  • Нестабильная ремиссия. Самочувствие пациента стабилизируется. Симптоматика существенно слабее, нежели при осложнении.
  • Ремиссии. Симптоматика никак не даёт о себе знать.
  • Стабильная ремиссия. Более двух лет симптоматика не проявляется.

Продолжительность ремиссии зависит, прежде всего, от применяемых лекарств и от проводимых профилактических мероприятий. Важно, чтобы организм больного не только стал более устойчивым к аллергенам, но и укрепился в целом.

Когда болезнь носит аллергический характер, то необходимо усилить постоянство к аллергенам. Также в этом случае важно уменьшить общую чувствительность.

В межприступном периоде бронхиальной астмы обычно применяют интал в виде ингаляций (за сутки четыре раза в дозировке 20 мг). Приём рекомендован на протяжении одного-шести месяцев. Точный срок лечения зависит от формы патологии.

При среднетяжелой и лёгкой атопической БА требуются антигистаминные средства. Это, например, фенкарол, супрастин, тавегил и др. Такие препараты незаменимы при диагностировании крапивницы и при отёке Квинке.

Из отхаркивающих препаратов прописывают трёхпроцентный раствор калия йодида. Его нужно употреблять внутрь, за сутки 3 раза. Доза — 1 столовая ложка. Такой состав можно запить некрепким сладким чаем, киселём либо молоком.

Также рекомендованы народные средства при астме: корень маньчжурской аралии вместе с таким сбором трав:

  • полевой хвощ,
  • голая солодка,
  • трёхраздельная череда,
  • лопух,
  • шиповник,
  • девясил,
  • песчаный бессмертник,
  • серая ольха,
  • одуванчик.

Указанные выше травы можно смешивать в разных пропорциях. Нужно принимать настой по 1/4 стакана три раза в сутки.

Внимание! Прежде чем начать приём травяного состава, обязательно нужно проконсультироваться с лечащим доктором. Иначе можно нанести здоровью серьёзный вред.

В стадии ремиссии важно принять следующие меры.

  • Приём лекарственных средств. Непременно назначаются гормональные препараты и бронхолитики. Такие медикаменты позволяют сократить воспалительные процессы и уменьшить риски развития асфиксии. Более предпочтительны ингаляции.
  • Особая аллергенная иммунотерапия. В этом случае аллерген вводится в очень маленьком количестве. Это позволяет сформировать устойчивость организма к нему. Объём аллергена плавно сокращается.
  • Ингаляции с использованием лечебных трав.
  • Физиотерапия позволяет улучшить кровообращение в бронхах. Здесь важен индивидуальный подход.
  • Галотерапия, при проведении которой больной вдыхает соляные взвеси.
  • Эндоскопическая интервенция — современный способ терапии, который заключается в прижигании ткани бронхов. Благодаря этому не возникают рефлекторные спазмы.
  • Лечебная физкультура позволяет улучшить общее самочувствие.

Внимание! Невзирая на то, что при ремиссии БА не даёт о себе знать, это не говорит о том, что заболевание ушло. Нужно продолжить принимать назначенные доктором медикаменты, отказаться от вредных привычек, заняться лёгким видом спорта.

Вовремя и правильно подобранные медикаменты, грамотно выбранная тактика лечения, отсутствие сопутствующих патологий, строгое соблюдение советов врача — благодаря всему этому можно давать благоприятный прогноз. Выйдя на стадию продолжительной ремиссии, человек будет сталкиваться с обострениями очень редко.

Непременно поделитесь этим материалом в соцсетях. Это позволит ещё большему количеству людей получить полезную информацию о ремиссии БА.

источник

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Согласно современным представлениям в основе БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;

хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;

необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются:

воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;

скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;

деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;

гиперфункцией подслизистых желез;

интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;

склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны —по степени тяжести заболевания.

Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10.

В зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность— это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов;неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Легкое эпизодическое течение (интермиттирующая астма)

кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю;

короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней);

ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;

ПСВ или ОФВ, > 80% от нормы; суточные колебания 80% от нормы; суточные колебания 20-30%

Средней тяжести персистирующая астма

обострения заболевания нарушают физическую активность и сон;

ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;

ПСВ или ОФВ, от 60 до 80% от нормы; суточные колебания > 30%

Тяжелая персистирующая астма

постоянные симптомы; частые обострения;

физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы;

Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.

О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса приведенных признаков и показателей ПСВ и ОФВ.

Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.

ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ — объем форсированного выдоха за первую секунду.

У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б. Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

Этапы развития бронхиальной астмы

Биологические дефекты у практически здоровых людей.

Клинически выраженная бронхиальная астма.

Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В настоящее время в классификации бронхиальной астмы основными являются два подхода: с одной стороны, бронхиальная астма классифицируется по этиологии; с другой стороны — по степени тяжести заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

  • кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю;
  • короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней);
  • ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
  • отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;
  • ПСВ или ОФВ1
    • > 80% от нормы;
    • суточные колебания 80% от нормы;
    • суточные колебания 20-30%
  • ежедневные симптомы;
  • обострения заболевания нарушают физическую активность и сон;
  • ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;
  • ПСВ или ОФВ1
    • от 60 до 80% от нормы;
    • суточные колебания > 30%
  • постоянные симптомы;
  • частые обострения;
  • физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы;
  • ПСВ или ОФВ1
    • 30%
  1. Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.
  2. О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса приведенных признаков и показателей ПСВ и ОФВ,.
  3. Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение бронхиальной астмы как более тяжелое.
  4. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду.
  5. У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Аналогичным образом оцениваются степени тяжести бронхиальной астмы и в Национальном соглашении Республики Беларусь по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы (1998). Различие заключается лишь в частоте приступов астмы при легком эпизодическом течении бронхиальной астмы (не чаще 1-2 раз в неделю) и легком персистирующем течении (чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно).

Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития бронхиальной астмы и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Класс X. Болезни органов дыхания

J45 Астма
J45.0 Преимущественно аллергическая астма
Аллергический ринит с астмой
Атопическая астма
Экзогенная аллергическая астма
Сенная лихорадка с астмой
J45.1 Неаллергическая астма
Поздно возникшая астма
J46 Астматический статус
Острая тяжелая астма

Преимущественно этиологический принцип классификации бронхиальной астмы получил отражение в МКБ-10 (Международная классификация болезней — X пересмотр), подготовленной ВОЗ в 1992 г.

Как видно из таблицы, в зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком бронхиальной астмы является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность — это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая бронхиальная астма — это бронхиальная астма, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая бронхиальная астма — это бронхиальная астма, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная бронхиальная астма вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

  1. Этапы развития бронхиальной астмы
    1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.
    2. Состояние предастмы.
    3. Клинически выраженная бронхиальная астма.
  2. Клинико-патогенеттескиеварианты бронхиальной астмы
    1. Атопический.
    2. Инфекционно-зависимый.
    3. Аутоиммунный.
    4. Глюкокортиковдный.
    5. Дизовариальный.
    6. Выраженный адренергический дисбаланс.
    7. Холинергический.
    8. Нервно-психический.
    9. Аспириновый.
    10. Первично-измененная реактивность бронхов.
  3. Тяжесть течения бронхиальной астмы
    1. Легкое течение.
    2. Течение средней тяжести.
    3. Тяжелое течение.
  4. Фазы течения бронхиальной астмы
    1. Обострение.
    2. Нестабильная ремиссия.
    3. Ремиссия.
    4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).
  5. Осложнения
    1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.
    2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

[21], [22], [23]

источник

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционно-воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется периодически повторяющимися приступами кашля, чувства заложенности в груди, одышки, свистящих хрипов в легких. При данном заболевании бронхиальная обструкция спонтанно или под влиянием терапии полностью или частично разрешается.

По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается свыше 235 млн человек, страдающих от астмы. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое с одинаковой частотой поражает людей любого возраста и обоих полов. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост показателя заболеваемости у детей. Учитывая, что астма со временем приводит к формированию дыхательной недостаточности, снижению работоспособности вплоть до полной ее утраты его рассматривают как одну из важных медико-социальных проблем.

Длительно протекающие воспалительные процессы в бронхах со временем приводят к их гиперактивности, в результате чего контакт с раздражителями или аллергенами становится причиной быстро развивающейся бронхиальной обструкции. Клинически это проявляется внезапно возникающим приступом сухого кашля, шумного дыхания, одышки.

В этиологии заболевания определенную роль играют и такие факторы, как наследственная предрасположенность, стрессовые состояния, переохлаждение, курение.

Приступы удушья возникают у разных больных с разной частотой. Но даже если болезнь длительное время находится в стадии ремиссии, воспалительный процесс в бронхолегочной системе сохраняет свою активность.

Патологический механизм возникновения бронхиальной обструкции включает в себя следующие компоненты:

  • спазм гладкой мускулатуры средних и мелких бронхов;
  • отек слизистой оболочки бронхов;
  • скопление в просвете бронхов густой и вязкой мокроты, что обусловлено гиперфункцией желез слизистой оболочки.

Длительно сохраняющееся воспаление становится причиной склеротических изменений бронхиальных стенок, что связано с постепенным замещением мышечной ткани стенок бронхов соединительной тканью.

Астма хорошо поддается лечению. Современные лекарственные препараты позволяют контролировать течение заболевания, добиться длительной, многолетней ремиссии.

Чаще всего развитие астмы связано с контактом с аллергенами, в качестве которых могут выступать:

  • книжная и домашняя пыль;
  • перхоть животных;
  • корм для рыбок;
  • некоторые продукты питания (цитрусовые, яйца, шоколад);
  • лекарственные препараты;
  • средства бытовой химии;
  • парфюмерия.

У 2% больных заболевание связывается с работой на вредном производстве.

Немаловажное значение в патогенезе астмы принадлежит инфекционным агентам. Это объясняется тем, что микроорганизмы и вырабатываемые ими токсины у некоторых людей тоже могут вызывать сенсибилизацию организма и провоцировать развитие аллергических реакций. Помимо этого, инфекционные агенты поддерживают активность воспаления, а оно, в свою очередь, усиливает гиперреактивность бронхов.

Существует и ряд аллергенов небелковой природы (гаптены). Они попадают в организм человека, взаимодействуют с белками и образуют комплексы, которые и запускают начало аллергической реакции.

Приступы удушья возникают у разных больных с разной частотой. Но даже если болезнь длительное время находится в стадии ремиссии, воспалительный процесс в бронхолегочной системе сохраняет свою активность.

В этиологии заболевания определенную роль играют и такие факторы, как наследственная предрасположенность, стрессовые состояния, переохлаждение, курение.

Аллергены, попав в организм сенсибилизированного человека, начинают взаимодействовать с целым рядом клеток (тучные клетки, базофилы). При этом происходит повреждение их оболочек и в кровоток поступают биологически активные вещества, называемые медиаторами аллергии (гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, лейкотриены). Эти вещества провоцируют быстро нарастающий отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецию ее желез.

В зависимости от этиологического фактора астма подразделяется на следующие виды:

  • аллергическая;
  • неаллергическая;
  • смешанная;
  • неуточненная.

По тяжести клинического течения астма бывает:

  • интермиттирующая – приступы возникают крайне редко, не чаще чем один раз в неделю;
  • легкая персистирующая – приступы удушья возникают несколько раз в неделю, но не более одного раза в сутки;
  • персистирующая – приступы бывают практически ежедневно;
  • тяжелая персистирующая – удушье возникает не только в дневное время, но и ночью.

По активности процесса выделяют следующие стадии заболевания:

  • обострение;
  • нестабильная ремиссия;
  • стабильная ремиссия.

В зависимости от уровня контроля заболевания выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую астму.

При формировании диагноза у взрослого больного или ребенка обязательно указывают все перечисленные выше характеристики. Например, диагноз может быть таким: «Бронхиальная астма неуточненной этиологии, легкая персистирующая, контролируемая, в стадии нестабильной ремиссии».

Немаловажное значение в патогенезе астмы принадлежит инфекционным агентам, так как микроорганизмы и вырабатываемые ими токсины могут вызывать сенсибилизацию организма и провоцировать развитие аллергических реакций.

В течении приступа удушья можно выделить несколько периодов:

  1. Период предвестников. Наиболее выражен он при инфекционно-аллергической форме заболевания. Его основным признаком являются вазомоторные реакции (частое чихание, обильные жидкие выделения из носа).
  2. Период разгара. Иногда начинается без стадии предвестников. Больные отмечают стесненность в грудной клетке, что затрудняет дыхание. Появляется кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой. Дыхание становится шумным. Вдох короткий, а выдох затрудненный, продолжительный. Может отмечаться аритмия дыхательных движений. Пациент принимает вынужденное положение: сидя, с опорой на руки и слегка выдвинутым вперед корпусом тела. Отмечается набухание шейных вен в момент выдоха. Лицо одутловатое. При тяжелом приступе в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
  3. Период обратного развития. Для него характерно разжижение мокроты, уменьшение количества хрипов в легких, восстановление воздухообмена в легких.

Диагностика астмы проводится с учетом данных клинической картины заболевания, результатов физикального обследования пациента.

В момент приступа при аускультации в легких выслушивается везикулярное ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество сухих свистящих хрипов. При аускультации сердца обращают внимание на приглушенные сердечные тоны, появление над легочной артерией акцента второго тона.

При перкуссии грудной клетки выявляют:

  • смещение границы легких вниз;
  • «коробочный» звук, возникновение которого связано с гипервоздушностью легочной ткани;
  • уменьшение зоны абсолютной тупости сердца.

Для оценки степени бронхиальной обструкции выполняют спирометрию, пикфлоуметрию. При необходимости выполняют рентгенографию легких, бронхоскопию, ЭКГ, определение газового состава крови. При аллергической форме заболевания показано проведение тестов с различными аллергенами.

Астма хорошо поддается лечению. Современные лекарственные препараты позволяют контролировать течение заболевания, добиться длительной, многолетней ремиссии.

Лабораторная диагностика астмы включает в себя следующие методы:

  • общий анализ крови (эозинофилия, увеличение СОЭ);
  • общий анализ мокроты (спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, тельца Креола, большое количество эозинофилов);
  • исследование иммунного статуса (резкое снижение активности и количества Т-суппресссоров, повышенное содержание в крови иммуноглобулинов);
  • биохимический анализ крови (проводится с целью исключения других патологий со схожими симптомами).

Если приступ возник в первый раз, необходимо провести дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и аллергическим бронхитом. Предположить наличие у пациента именно астмы можно при наличии следующих проявлений заболевания:

  • свистящие высокотональные хрипы, возникающие на выдохе;
  • повторение эпизодов затрудненного дыхания, кашля, сдавления в грудной клетке;
  • наличие в анамнезе аллергических заболеваний (атопический дерматит, весенний поллиноз, экзема);
  • выраженная сезонность ухудшения самочувствия;
  • возникновение приступа удушья в момент контакта с аллергенами (реже под влиянием физической нагрузки, эмоционального перенапряжения, переохлаждения и других факторов);
  • хронические или часто повторяющиеся острые заболевания дыхательной системы;
  • улучшение состояния пациента после применения противоастматических и антигистаминных препаратов.

При тяжелом течении и интенсивных приступах удушья астма может осложниться развитием острой эмфиземы легких, вторичной сердечно-легочной недостаточностью.

Быстрое снижение дозы кортикостероидных гормонов или передозировка бета-адреностимуляторов, а также контакт с большим количеством аллергенов может привести к возникновению угрожающего жизни состояния – астматического статуса. Для него характерно практически беспрерывное следование друг за другом приступов удушья, которые не удается купировать обычными методами.

Длительно сохраняющееся воспаление становится причиной склеротических изменений бронхиальных стенок, что связано с постепенным замещением мышечной ткани стенок бронхов соединительной тканью.

Основу лечения астмы вне зависимости от частоты и интенсивности приступов составляют:

  • соблюдение элиминационной диеты;
  • прекращение контакта с возможными аллергенами;
  • рациональное трудоустройство.

Для уменьшения выраженности сенсибилизации организма проводят специфическую (если аллерген известен) или неспецифическую (если аллерген не установлен) гипосенсибилизирующую терапию.

Для купирования приступов удушья пациентам обычно назначают бета-адреномиметики в аэрозольной форме. Достаточно эффективны и аэрозоли м-холинолитиков.

С целью профилактики приступов удушья используют ксантиновые производные в форме таблеток с пролонгированным эффектом действия.

В последние годы для лечения астмы стали применять антагонисты кальция и препараты, препятствующие дегрануляции тучных клеток.

В комплексную терапию тяжелых форм заболевания включают кортикостероидные гормоны в таблетированном или инъекционном виде.

С целью улучшения отхождения мокроты могут назначаться муколитические и отхаркивающие препараты.

Обязательно проводят активное лечение других заболеваний дыхательной системы (бронхопневмонии, хронические бронхиты).

По мере улучшения состояния пациента врач постепенно снижает дозировки лекарственных средств.

В течении астмы, как и в течении любого хронического заболевания, наблюдаются периоды ремиссий и обострений. Современные методы терапии позволяют добиться длительной и устойчивой ремиссии.

Прогноз во многом зависит от того, насколько тщательно пациент соблюдает назначения врача, выполняет все его рекомендации.

При тяжелом течении и интенсивных приступах удушья астма может осложниться развитием острой эмфиземы легких, вторичной сердечно-легочной недостаточностью.

Профилактика заболевания включает в себя следующие мероприятия:

  • отказ от курения;
  • активная санация очагов хронической инфекции в организме;
  • минимизация контактов с аллергенами;
  • улучшение условий труда;
  • тщательное соблюдение правил техники безопасности при работе на вредном производстве.

Особенно важно проводить профилактику развития болезни среди лиц с отягощенной наследственностью или входящих в группу риска по развитию данного заболевания.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

источник

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Читайте также:  Есть такое заболевание астма сердца

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

источник

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболева­ние дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т- лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструк­цией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Это определение соответствует основным положениям совмест­ного доклада Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1993).

Согласно современным представлениям в основе БА лежит хро­нический воспалителюный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

• острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

• подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;

• хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимуществен­но терминальных отделов, вязким секретом;

• необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеро­тических изменений в стенке бронхов при длительном и тяже­лом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются:

• воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфиль­трате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, мак­рофагов, эозинофилов;

• скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;

• деструкцией идес^амацией бронхиального эпителия, возрас­танием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;

• гиперфункцией подслизистых желез;

• интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой про­ницаемостью;

• склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, 4-10%

населения земного шара страдают БА различной степени выраженности.

В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны — по степени тяжести заболевания.

Табл. 8. Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10)
Класс X. Болезни органов дыхания
Номер блока Наименование блока
Л5 Астма
Ж0 Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой
Ж1 Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма
Л5.8 Смешанная астма
^5.9 Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма
Ж Астматический статус Острая тяжелая астма

Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10 (Международная классификация бо­лезней — X пересмотр), подготовленной ВОЗ в 1992 г.

Как видно из табл. 8, в зависимости от этиологии различают аллер­гическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалитель­ного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность — это повы­шенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индиффер­ентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивает­ся в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифичес­кой (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специ­фической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факто­ров (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, не­рвно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспеци­фической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфи­ческой и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Степени тяжести БА отражены в табл. 9 (согласно докладу «Брои хиальная астма. Глобальная стратегия»).

Табл. 9. Степени тяжести бронхиальной астмы

Легкое эпизодическое течение

Легкая персистирующая астма

Средней тяжести персистирующая астма

Тяжелая персистирующая астма

• кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю;

• короткие обостренияэаболевания (от нескольких часов до нескольких дней);

• ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

• отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;

— суточные колебания 80% от нормы;

• обострения заболевания нарушают физическую активность и сон;

• ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;

> физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы;

1. Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.

2. О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса при­веденных признаков и показателей ПСВ и ОФВг

3. Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.

4. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ, — объем форсированного выдоха за первую секунду.

5. У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Аналогичным образом оцениваются степени тяжести БА и в На­циональном соглашении Республики Беларусь по диагностике, про­филактике и лечению бронхиальной астмы (1998). Различие заклю­чается лишь в частоте приступов астмы при легком эпизодическом течении БА (не чаще 1-2 раз в неделю) и легком персистирующем течении (чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно).

Большой практический интерес представляет классификация про­фессора Г. Б. Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможнос­ти для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.

210. Первично-измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения бронхиальной астмы

3.2. Течение средней тяжести.

4. Фазы течения бронхиальной астмы

4.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5.1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, ле­гочная недостаточность и др.

5.2.Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др. Комментарий к классификации Г. Б. Федосеева

Этапы развития бронхиальной астмы

Биологические дефекты у практически здоровых людей Этот этап характеризуется тем, что у еще практически здоровых людей нет никаких клинических признаков БА, но имеются опре­деленные биологические дефекты, которые в определенной мере предрасполагают к развитию в дальнейшем БА.

Согласно Г. Б. Федосееву (1996), под биологическими дефекта­ми следует понимать «не проявляющиеся клинически нарушения функционирования различных органов и систем на субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях, которые выявля­ются у практически здоровых людей при применении различных нагрузочных тестов, а на клеточном и субклеточном уровнях — пу­тем специальных лабораторных исследований». Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физичес­кой нагрузке, холодному воздуху. Указанные изменения могут соче­таться с нарушениями функционального состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые не проявляются клиничес­ки, но выявляются с помощью специальных методик. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоци­лиарного клиренса; метаболизма арахидоновой кислоты. В частно­сти установлено, что у практически здоровых людей с гиперреактивностью бронхов в бронхоальвеолярном лаваже опреде­ляется большое количество эозинофилов.

Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития кли­нически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшеству­ет возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных.

Состояние предастмы характеризуется наличием острых, реци­дивирующих или хронических неспецифических заболеваний брон­хов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из следующих признаков:

• наследственная предрасположенность к аллергическим заболевани­ям и Б А; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);

• наличиевнелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);

• эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.

Клинически выраженная бронхиальная астма

Этот этап БА протекает с типичными приступами удушья или без них, в виде своеобразных эквивалентов приступов (пароксиз­мальный кашель, особенно ночью, дыхательный дискомфорт); осо­бенно важно, если они сочетаются с внелегочными признаками аллергии.

Клинико-патогенетические варианты БА

Клиника и диагностика клинико-патогенетических вариантов БА изложены далее. Выделение этих вариантов весьма целесообразно, так как позволяет назначать индивидуальное лечение и проводить профилактику заболевания.

Клинико-патогенетические варианты БАв классификации Г. Б. Фе­досеева можно распределить по рубрикам (блокам) МКБ-10. Так, ато­пическая астма может быть отнесена к блоку 45.0 — аллергическая астма; все остальные клинико-патогенетические варианты — к бло­ку 45.1 — неаллергическая астма; сочетание клинико-патогенети­ческих вариантов — к блоку 45.8 — смешанная астма; при невозможности четко установить клинико-патогенетический вари­ант используется блок 45.9 — неуточненная астма.

Г. Б. Федосеев описывает степени тяжести БА следующим образом.

Легкая — обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств. В фазу ремиссии возмож­ны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достигаемые уровни ПСВ, ОФВ1 более 80%, суточная изменчивость менее 20%.

Средней тяжести — обострение 3-5 раз в год, возможны астма­тические состояния, купирование симптомов обострения требует парентерального введения препаратов, в том числе (иногда) глю- кокортикоидных препаратов. В фазу ремиссии возможны затрудне­ния дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ1 60-80%, су­точная изменчивость 20-30%.

Тяжелая — непрерывно рецидивирующее течение, астматичес­кие состояния, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств. Нередко необходима постоян­ная глюкокортикоидная (ингаляционная или пероральная) тера­пия. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ! менее 60%, суточная изменчивость более 30%.

Как видно, степени тяжести БА в изложении Г. Б. Федосеева значительно отличаются от предложенных в докладе «Бронхиаль­ная астма. Глобальная стратегия». Следует заметить, что практичес­кому врачу нужно пользоваться в настоящее время, конечно, со­временными критериями степени тяжести, потому что на них ре­комендовано сейчас ориентироваться при лечении больных БА (при­нят ступенчатый подход к лечению, т.е. объем терапии должен по­вышаться при увеличении степени тяжести болезни).

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного диском­форта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возни­кают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания воз­можно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчеза­ют полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.

Перечисляются все осложнения БА (легочные, внелегочные), что имеет огромное значение для оценки степени тяжести заболевания, выбора программы лечения, оценки трудоспособности больных.

Заканчивая обсуждение этого раздела, хотелось бы заметить, что в настоящее время не существует единой классификации брон­хиальной астмы, которая отразила бы все важнейшие аспекты (этиологию, особенности клинического течения, клинико-патоге­нетические формы, фазы, осложнения). Так, МКБ-10 отражает лишь этиологические формы БА, в докладе «Бронхиальная астма. Гло­бальная стратегия» — заболевание классифицируется лишь по сте­пеням тяжести. В то же время отсутствуют привычные для практического врача разделы фазы заболевания, его осложнения.

Учитывая все вышеизложенное, можно рекомендовать практическому врачу пользоваться классификацией БА Федосеева Г. Б., но при этом степень тяжести определять согласно докладу «Бронхиальная астма. Гло­бальная стратегия». Можно также пользоваться классификацией БА по МКБ-10, обязательно дополняя ее степенями тяжести, фазами и ос­ложнениями БА. В этом случае классификация БА будет выглядеть сле­дующим образом (табл. 10).

Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают:

• атопию;

Табл. 10. Классификация бронхиальной астмы (с учетом МКБ-10 и доклада «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»)
Этиология Степень тяжести Фаза Осложнения
1. Аллергическая (с указанием причинного аллергена)

4. Не уточненная

 1. Интермиттирующая

астма (легкое эпизодическое течение)

3. Средней тяжести персистирующая астма

персистирующая астма

 1. Обострение 1. Легочные

2. Нестабильная 2. Внелегочные ремиссия

Г. Б. Федосеев относит к предрасполагающим факторам также биологические дефекты здоровых людей.

Наследственная предрасположенность к БА выявляется у 46.3% больных (П. К. Булатов, Г. Б. Федосеев, 1975). По данным Л. Г. Чу- чалина (1985), если один родитель болен БА, вероятность развития БА у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя — она достигает 75%. В целом считается, что риск возникновения БА у ребенка, родители которого имеют признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, которые ее не имеют.

В настоящее время предполагается полигенный тип наследова­ния предрасположенности к БА.

Генетическими маркерами предрасположенности к БА считают­ся определенные НЬА-антигены (главного комплекса гистосовмес­тимости, расположенного на коротком плече 6 хромосомы; здесь же располагаются гены, контролирующие 2 и 4 компоненты комп­лемента, В-фактора пропердина, а также гены, контролирующие иммунный ответ — 1г-гены).

Как установлено Е. Н. Барабановой (1993) и М. А. Петровой (1995), у больных БА по сравнению со здоровыми людьми гораздо чаще встречаются антигены В13, В21, В35 и БК5. Имеются сообще­ния о частой встречаемости у больных БА также антигенов А2, В7, В8, В12, В27, ОК2. Наличие этих антигенов значительно повышает риск развития БА. Напротив, антигены А28, В14, Б^41, БК1 явля­ются «защитными» в отношении развития БА.

В настоящее время обнаружены два астматических гена у мы­шей, обусловливающих гиперчувствительность бронхов (гипер­реактивность).

У человека основные гены предрасположенности к БА содержатся в хромосомах 5 и 11, причем особую роль играет кластер генов 1Ь-4. Счита­ется, что генетическая основа бронхиальной астмы представлена комби­нацией генетической предрасположенности к развитию атопии и ги- перреакгивности бронхов. Каждый из этих генетических факторов пред­расположенности значительно повышает вероятность заболевания БА.

Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества 1§Е (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окру­жающей среды. При этом в крови больных повышен уровень 1дЕ, отмечаются положительные кожные пробы с аллергенами, в анам­незе имеются указания на различные проявления аллергии.

Атопия чрезвычайно часто имеется у больных БА и их ближай­ших родственников. Способность к синтезу 1дЕ находится под гене­тическим контролем и передается по наследству.

Гиперреактивность бронхов — это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие бронхоспаз­ма. Эго же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает брон­хоспастической реакции. Установлено, что способность к гиперреактивности бронхов также передается по наследству.

В 1996 г. Ф. Куммер сообщил, что улиц, предрасположенных к раз­витию БА, выявлены изменения на 4, 5, 6, 11 хромосомах, отвечаю­щих за бронхиальную гиперреактивность при контакте с экзоаллергеном (преимущественно белковой природы).

Биологические дефекты у практически здоровых лиц

Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значе­ние, так как под влиянием различных причин (обострение хрони­ческих респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервно-психический стресс, химические ирританты, неблагопри­ятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма.

Согласно Г. Б. Федосееву, биологические дефекты могут быть следующие:

• дефекты на уровне целостного организма (дефекты функциониро­вания иммунной, нервной, эндокринной систем);

• дефекты на органном уровне (гиперреактивность бронхов к био­логически активным веществам, поллютантам, аллергенам; на­рушение системы местной бронхопульмональной защиты);

• дефекты на клеточном уровне (нестабильность тучных клеток, чрезмерно высокий выброс биологически активных веществ при их дегрануляции, нарушение функции эозинофилов, макрофа­гов и др. клеток);

• дефекты на субклеточном уровне (дефекты мембранно-рецеп­торных комплексов, в частности, сниженная активность /32-адренорецепторов, нарушения оксидантно-антиоксвдантной

Под влиянием причинных факторов фактически происходит ре­ализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологичес­ких дефектов, и развивается бронхиальная астма.

Аллергены являются основным этиологическим фактором БА.

Основным представителем бытовых аллергенов является домаш­няя пыль. Она содержит в своем составе различные вещества: остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека и животных, аллергены насекомых, пыльцы растений, грибов (чаще всего это антигены плесневых грибов — ризопус, мукор, альтернария, пени- циллиум и др.), бактерии, библиотечная пыль и др. компоненты.

Однако аллергенные свойства домашней пыли обусловлены, прежде всего, клещами. В домашней пыли обнаружено более 50 ви­дов клещей. Наибольшее значение имеют ЭегтШорНа/’оШез р1егопттш, ВегтаСоркадоМез/аппае, Вегта1оркадоМе$ ткгосегаз и Еыго§1урЫа татей Обычно в жилых помещениях доминируют Вегта1оркадоШе$ р1егопштт (54-65%), Бегта1оркадо1Ле8 /аппае (36-45%), реже встречаются амбарные клещи семейства ЛеаМае (27%) и ЕыгодУрЫн татег (14%).

В 1 г домашней пыли может содержаться несколько тысяч клещей. Местами их обитания являются постельные принадлежности (подуш­ки, матрацы, одеяла), ковры, мягкая мебель, перины. Наиболее опти­мальными условиями для жизнедеятельности клещей является температура воздуха 25-27°С, влажность 70-80%.

Клещи В.р1егоп155тиз питаются чешуйками эпидермиса, продол­жительность их жизни составляет 2,5-3 мес, самка откладывает 20-40 яиц, срок их развития около 6 дней.

Клещи распространены повсеместно, за исключением районов с арктическим климатом и высокогорных районов. На высоте 1 000 м над уровнем моря обнаруживаются лишь единичные клещи, а на вы­соте более 1600 м они отсутствуют. Клещи погибают при температуре выше 60°С и при температуре ниже 16-18°С.

Аллергенной активностью обладают фекалии клещей — частица размерами около 10-20 мкм. Эти частицы попадают в дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. В 0.р1егоп15$ти$ идентифициро­ваны аллергены 7 групп, Б./аппае — 3, Т).т1сгосега$ — 1. Сейчас разработаны методы иммуноферментного анализа для определения в домашней пыли аллергенов клещей.

Домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи вызывают развитие не только аллергической бронхиальной астмы, но и аллергического ринита, крапивницы, атопического дерматита, отека Квинке.

БА, обусловленная сенсибилизицией к домашней пыли, имеет характерные особенности:

• часто наблюдаются ночные приступь^^даья, так как ночью име­ет место тесный контакт больного с постельными принадлежно­стями и содержащимися в них аллергенами домашней пыли;

• круглогодично больного беспокоят приступы БА, если он по­стоянно проживает в своей квартире, так как постоянно про­должается контакт с домашней пылью, но приступы исчезают или уменьшаются, когда пациент находится вне домашней об­становки (командировка, больница и т.д.);

• БА часто обостряется в холодное время года (именно в этот пе­риод в квартире стараются повысить температуру воздуха и она становится оптимальной для клещей; кроме того, в это время увеличивается насыщенность жилых помещений пылью);

• БА обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д.;

К эпидермальным аллергенам относятся частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных (собак, кошек, коров, лошадей, сви­ней, кроликов, лабораторных животных), птиц, а также аллергены эпидермиса и волос человека. Кроме того, аллергены содержатся также в слюне, моче, фекалиях животных и птиц.

Наиболее частым источником аллергенов являются кошки. Каж­дый четвертый больной БА не переносит контакта с кошкой. Глав­ные аллергены кошек находятся в шерсти, слюне и моче.

У больных с эпидермальной аллергией возможно развитие тяжелых аллергических реакций даже на первое введение противостолбнячной, антирабической, противодифтерийной, антиботулинемической сыво­роток, иммуноглобулинов и других белковых препаратов. Это объясня­ется наличием антигенного сходства эпидермальных аллергенов (в пер­вую очередь, перхоти лошадей) и белков плазмы крови.

Инсектными аллергенами являются аллергены насекомых (пчел, шмелей, ос, комаров, мошек, тараканов и др.). Аллергены насеко­мых попадают в кровь человека через кровь (при укусах), ингаляци­онным или контактным путем. Особенно велика роль тараканов, аллергены содержатся в их слюне, фекалиях, тканях. Яд насекомых содержит биогенные амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), белки (апамин, мелиттин), ферменты (фосфолипаза А^, гиа- луронидаза, протеазы и др.). Аллергенами являются белки и фер­менты. Остальные вещества способствуют развитию токсического, воспалительного и бронхосуживающего эффекта. Мелиттин наряду с аллергизирующим эффектом способен также вызывать дегрануля­цию тучных клеток и либерацию гистамина.

Сильнейшими аллергенами являются также дафнии — компо­нент корма аквариумных рыбок.

Возможна инсектная профессиональная астма (на шелкоперера­батывающем производстве вследствие сенсибилизации к папильо- нажной пыли бабочек, в пчеловодстве).

Пыльца многих растений обладает аллергизирующими свойства­ми и вызывает аллергозы — поллинозы (аллергический ринит, конъ­юнктивит, БА). Антигенные свойства обусловлены содержащимися в ней белками. Поллинозы могут вызываться 200 видами растений, пыльца имеет размеры до 30 мкм и глубоко проникает в дыхатель­ные пути, вызывая бронхиальную астму. Пыльца деревьев содержит 6 антигенов, трав — до 10 антигенов. Наиболее распространены сле­дующие виды пыльцы, вызывающей БА:

• пыльца трав (тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, райграсе, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амб­розия, полынь);

• пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюль­пан и др.);

• пыльца кустарников (шиповник, сирень, бузина, лесной орех

• пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, каштан, сосна, ольха и др)-

Наиболее часто пыльцевая БА возникает в следующие сроки: с сере­дины апреля до конца мая (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав); август-сентябрь (в воздухе появляется пыльца сорных трав). Обострения заболевания возникают, как правило, во время пребывания за городом, в лесу, на лугах, на даче, в турпоходе, в деревне. Особенно плохо больные переносят ветреную погоду, так как в это время в возду­хе чрезвычайно много пыльцы. Как правило, пыльцевая БА сочетается с другими проявлениями поллинозов — аллергическим ринитом и конъ­юнктивитом, реже — крапивницей, дерматитом, отеком Квинке.

Практическому врачу чрезвычайно важно знать о возможности на­личия у больных пыльцевой БА перекрестной пищевой аллергии и непереносимости некоторых лекарственных растений (табл. 11).

Аллергия к грибам выявляется у 70-75% больных БА (Г. Б. Федо­сеев и соавт., 1996). Наиболее аллергенными являются грибы родов РетсИНит, Азрег%Ши5, Мисог,А11етапа, СапАЫа. Грибы и их споры вхо­дят в состав домашней пыли, присутствуют в воздухе, на почве, на коже, в кишечнике. Споры плесневых грибов ингаляционным спо­собом попадают в верхние и нижние дыхательные пути. Среди ан­тигенов грибов наиболее аллергенными являются липопротеины клеточной стенки как спор, так и мицелия.

Установлено, что грибы и их антигены вызывают развитие I, II или IV типов гиперчувствительности по Ое11 и СоошЬк. БА, вызывае-

Табл. 11. Возможные перекрестные аллергические реакции у больных

пыльцевой бронхиальной астмой (цит.: А.В.Емельянов, 1996)
Этиологический Возможные перекрестные аллергические реакции на
фактор пыльцу, листья, растительные пищевые лекарственные
стебли растений продукты растения
Береза Лещина, ольха, Яблоки, груши, вишня, Березовый лист
яблоня черешня, персики, слива абрикос, морковь, сельдерей, картофель, баклажаны,перец , и почки, ольхо­вые шишки, препараты белладонны
Дикорастущие

злаки

 Пищевые злаки (овес, рожь, пшеница, ячмень), щавель
Полынь Георгины, Цитрусовые, Тысячелистник,
ромашки, подсолнечное семя мать-и-мачеха,
одуванчик,

подсолнечник

 (масло, халва, мед) ромашка, де­вясил, чабрец, пижма, кален­дула, череда
Лебеда, Подсолнечник, Свекла, шпинат, дыня, —
амброзия одуванчик бананы, подсолнечное семя (масло, халва)

мая грибами, часто сопровождается непереносимостью продуктов, содержащих грибы (пива, кваса, сухих вин, молочнокислых продук­тов, антибиотиков), грибковыми поражениями кожи. Состояние больных ухудшается во влажную погоду, при пребывании в сыром помещении (особенно при росте плесени на стенах). У многих боль­ных отмечается сезонный характер обострений грибковой БА. Так, например, БА, вызванная грибами Акетапа, Сапс1Ша, чаще обост­ряется в теплую пору года и реже — зимой. Это объясняется тем, что концентрация спор этих грибов увеличивается в теплые месяцы года. При БА, вызванной грибами родов РетсИИит, А$рег$ИИит, се­зонности течения заболевания нет, так как количество спор этих грибов в воздухе остается высоким в течение всего года.

Грибы также могут являться причиной профессиональной БА в связи с использованием их в промышленности и сельском хозяйстве (производство антибиотиков, ферментов, витаминов, гормонов, пива, хлеба, молочнокислых продуктов, дрожжей, белково-витаминного концентрата).

Пищевая аллергия является причиной БА у 1-4% взрослых лю­дей. Наиболее аллергенными продуктами являются: молоко (основ­ные его антигены — казеин,/3-лактоглобулин, а-лактоглобулин), ку­риные яйца (основные антигены — овальбумин, овомукоид, ово- трансферрин), пшеничная мука (содержит 40 антигенов), ржаная мука (в ней 20 антигенов), рыба, мясо.

74 Болезни органов дыхания
Табл. 12. Перекрестная аллергия к лекарственным препаратам
Препарат, Препараты, к которым возникает перекрестная
вызывающий аллергия (их нельзя применять при аллергии к
аллергию препаратам, названным в первой графе)
Эуфиллин, Производные этилендиамина (супрастин, этамбутол)
диафиллин
Ацетилсалициловая Нестероидные противовоспалительные средства и
кислота препараты, их содержащие (баралгин, максиган,
(цитрамон, спазмалгон, триган, спазган, теофедрин, пенталгин и др.)
асфен, аскофен, седалгин и др.)
Новокаин Местные анестетики (анестезин, лидокаин, дикаин, тримекаин), сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины для лечения сахарного диабета, диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, ицдапамцд)
Йод Рентгеноконтрастные вещества, неорганические йодццы (калия йодид, раствор Люголя), тироксин, трийодтиронин
Пенициллин и его Цефалоспорины
производные

Некоторые продукты могут вызывать развитие БА в связи с высо­ким содержанием в них биогенных аминов и их либераторов (цитрусовые, клубника, земляника, томаты, шоколад, сыр, анана­сы, колбасы, пиво). Непереносимость пищи часто обусловлена спе­циальными пищевыми добавками и красителями, которые содержатся во фруктовых соках, напитках, колбасах, сосисках, кон­фетах и других продуктах, кондитерских изделиях, консервах.

Лекарственные средства могут быть причиной обострения и ухудшения течения БАу 10% больных (Ншй, 1992). Лекарства могут быть также и непосредственной причиной развития БА. Механизмы развития лекарственной БА различны, что обусловлено особенностями действия самих лекарственных средств. Известны следующие механизмы развития БА под влиянием лекарственных препаратов.

Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму гиперчувствительности немедленного типа с образованием 1§Е и 1еС4. К этим препаратам относятся антибиотики группы пеницил­лина, тетрациклина, цефалоспоринов, производные нитрофурана, сыворотки, иммуноглобулины и др. В качестве аллергенов выступа­ют как сами лекарственные препараты, так и соединения их с бел­ками крови и продукты метаболизма лекарственных средств.

Следует помнить о возможности перекрестной аллергии к лекарст­венным препаратам (табл. 12)

При псевдоаллергии бронхоспастический синдром обусловлен не аллергией, а одним из следующих механизмов:

• нарушением обменаарахидоновой кислоты (нестероидные про­тивовоспалительные средства — см. раздел «Аспириновая» бронхи­альная астма);

• либерациейгастамина из тучных клеток неиммунным путем (мио- релаксанты, препараты опия, полиглюкин, гемодез, рентгенокон­трастные вещества);

• активацией комплемента, его фракции СЗа, С5а вызывают высво­бождение гистамина из тучных клеток (рентгеноконтрастные веще­ства);

• либерациейседотонина (производныераувольфии, кристепин, три- резид, адельфан, раунатин, резерпин).

В. Бронхоспастический эффект как проявление основной фармакологической активности препарата

Таким эффектом обладают следующие группы лекарственных препаратов:

• /3-адреноблокаторы (блокада/32-адренорецепторов вызывает разви­тие бронхоспазма);

• холиномиметики — прозерин, пилокарпин, галантамин (они акти­визируют ацетилхолиновые рецепторы бронхов, что приводит к их спазмированию);

• ингибиторь^^Ф (бронхосуживающий эффект обусловлен повы­шением в крови уровня брадикинина).

По данным Вагс1апа (1992), Вгоокз (1993) у 2-15% больных причи­ной развития БА являются производственные факторы. В настоящее время известно около 200 веществ, вызывающих развитие профес­сиональной (производственной) БА. Профессиональная БА может быть аллергической, неаллергической и смешанной.

Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к производственным аллергенам, при этом развивается аллергичес­кая реакция I типа с образованием 1§Е и 1§04.

Основные виды профессиональных аллергенов, вызывающих про­фессиональную бронхиальную астму, представлены в табл. 13.

Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают, таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.

К неаллергической профессиональной БА относятся следующие виды заболеваний:

• астма рабочихздопкообрабатывающей промышленности вслед­ствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная пыль способствует дегрануляции тучных клеток легочной ткани

Табл. 13. Аллергены, вызывающие профессиональную бронхиальную астму
Аллергены Вид профессиональной деятельности
Древесная пыль (дуб, клен, береза, Производство мебели
красное дерево)
Цветы Цветочные теплицы
Пшеничная мука (в виде ингаляций) Хлебопекарная, мукомольная промышленность
Зеленые кофейные бобы (кофейная Производство кофе
пыль)
Чай Производство, расфасовка чая
Табак Табачное производство
Эпидермальные аллергены Животноводство, работа в вивариях,
животных зоопарках, ветеринарные врачи
Аллергены птиц (куры, утки, гуси) Работа на птицефермах
Пыль бобов касторового масла Производство касторового масла
Папильонажная пыль (чешуйки телец Шелкоперерабатывающая
и крыльев бабочек) промышленность (кокономотальные,

гренажные цеха, ткацкое производство)
Зерновой клещ Работа на зерноскладах
Лекарственные средства Фармацевтическая промышленность,
(антибиотики, ферменты, работа с препаратами в медицинских
иммуноглобулины, вакцины, учреждениях
сыворотки)
Соли платины Металлообрабатывающая и химическая промышленность, фотография
Соли никеля Литье стали, гальваника
Солихрома Производство цемента, стали
Ферменты 5ас зиЬй/ю Производство моющих средств
Трипсин, панкреатин, папаин, Фармацевтическая промышленность
бромелин
Диизоцианаты Производство полиуретана, клея, автомобильных красок
Ангидриды (фталевый, Производство и использование
тримеллитиновый, малеиновый) эпоксидного клея, красок
Диметилэтаноламин Производство аэрозольных красок
Этилендиамин Холодильные установки
Глютаровый альдегид, Производство клея, искусственных
парафенилендиамин, акрилаты волокон
Персульфаты Ксерокопирование

Примечание соли платины, кобальта, никеля, хрома, как правило, являются гаптенами, которые, соединяясь с белками, образуют высокоактивные аллергены (антигены)

и выделению из них гистамина, под влиянием которого возбуж­даются гистаминовые рецепторы и наступает бронхоспазм;

• астма упаковщиков мяса — развивается вследствие выделения из упаковочной поливинилхлоридной пленки химических веществ при технологических процессах, связанных с горячей проволо­кой. Происхождение этих веществ и механизм развития этого вида БА пока неизвестен;

• астма рабочих, занятых на производствах, связанных с примене­нием формальдегида (химическая промышленность, производство пластмасс, каучука, морги, судебно-медицинские лаборатории). Развитие БА обусловлено непосредственным ирритативным влия­нием формальдегида на бронхиальную мускулатуру;

• астма, возникающая в течение первых суток после ингаляции различных ирритантов в высокой концентрации (газов, дыма, смога). В качестве ирритантов в этой ситуации выступают изоци­анаты, соединения серы, хлора, фосген, слезоточивые газы, пары сварки, уксусной кислоты и др.

Смешанная профессиональная бронхиальная астма развивается с участием аллергических и неаллергических механизмов. В эту группу входят следующие виды БА:

• БА, обусловленнашда^шгатами. Эти соединения применяются при изготовлении клея, красок, искусственных волокон, полимерных материалов, они легко испаряются и попадают в дыхательные пути работающих. В происхождении этого вида БА имеет значение как аллергический механизм — продукция специфических антител 1§Е и 1вС4 к изоцианатам, так и неаллергические механизмы (блокада />2-адренорецепторов бронхов, ирритативный эффект);

• БА у краснодеревщиков — возникает у столяров при изготовле­нии мебели из красного кедра. В его пыли содержится пликати- ковая кислота, при ее вдыхании образуются специфические ан­титела 1§Е, происходит активация комплемента. Кроме того, пли- катиковая кислота блокирует/32-адренорецепторы бронхов. Сме­шанный механизм развития БА возникает также при работе с древесиной других пород.

Комбинированное воздействие аллергенов и поллютантов

Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов. Комплексы «поллютант + аллерген» могут воздействовать как суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц, не предрасположенных к БА. О поллютантах — см. пункт 3.

Эндогенные этиологические факторы

Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают раз­витие неаллергической БА.

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих та­ким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из ара­хидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что при­водит к развитию бронхоспазма;

• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагруз­ке (развивается астма физического усилия); нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточ­но редкого нервно-психического вариантабронхиальной астмы. Следует также учесть, что психо-эмоциональные стрессовые си­туации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно­рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;

• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов Б А, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воз­действии причинных факторов.

Респираторные инфекции являются одним из важнейших фак­торов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Г. Б. Федо­сеев (1992) выделяет инфекционно-зависимую форму БА. Под ин­фекционной зависимостью понимается такое состояние, при кото­ром возникновение и/или течение БА зависит от воздействия раз­личных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Осо­бенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наи­более часто возникновение и процессирование БА связано с виру­сами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцатель­ный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее про­ницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ. Наряду с этим под влиянием респираторной вирусной инфекции резко повышается чувствительность ирритантных рецепторов под- слизистого слоя бронхов. Таким образом, под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов. Кроме того, вирусная инфекция участвует в формировании аллергического вос­паления бронхов, установлена возможность индукции синтеза ви­русоспецифических 1§Е. Определенную роль в развитии БА играют также бактериальная инфекция и грибы.

Подробно об участии инфекции в патогенезе БА см. ниже в разделе «Патогенез».

«Поллютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызы­вать ухудшение здоровья человека» (А. В. Емельянов, 1996). Установ­лено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению

БА, реализуют фенотипическую наследственную предрасположен­ность к ней. Бронхиальная астма — экологически зависимое заболе­вание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в национальной российской программе «Бронхиальная астма у де­тей, стратегия, лечение и профилактика» (1997), бронхиальная ас­тма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмос­ферного воздуха. Наиболее широко распространенными поллютан- тами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглево- дороды, формальдегид и др.).

Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Промышленный смог явля­ется результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива, он доминирует в индустриальных регионах. Основные компоненты про­мышленного (индустриального) смога — двуокись серы в комплексе с твердыми частицами, некоторые из них могут быть аллергенами. Фото­химический смог формируется в местах скопления автотранспорта под воздействием солнечного света — в выхлопных газах активизируются фотохимические реакции. Основные компоненты фотохимического смога

Источником поллютантов являются промышленные пред­приятия, заводы, фабрики (выброс в атмосферу продуктов неполного сгорания жидкого и твердого топлива, диоксида серы и др. веществ), выхлопные газы автотранспорта, химические вещества, используемые в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды). Кроме того, пол- лютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. В воздухе жилых помещений присутствуют окислы азота, окись углерода, двуокись серы, формальдегид, изоцианаты, табачный дым. Поллютанты оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:

• вызывают значительное раздражениеирритативных рецепторов (дву­окись серы, кислоты, различные твердые частицы, пыль), что при­водит к развитию бронхоспазма;

• повреждают мерцательный эпителий и повышают проницае­мость эпителиального слоя бронхов, что создает благоприят­ные условия для воздействия иммунокомпетентных клеток брон­хопульмональной системы и экзоаллергенов (озон, азота диок­сид и др. поллютанты);

• стимулируют продукцию медиаторов воспаления и аллергии, так как способствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов. Таким образом, поллютанты атмосферного воздуха и жилых по­мещений способствуют развитию воспаления бронхов, резко повы­шают гиперреактивность бронхов и тем самым способствуют как развитию бронхиальной астмы, так и ее обострению.

Табакокурение и пассивное курение

Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА Табач­ный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсичес­кое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепто­ры), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко сни­жает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов (подробно о влиянии табачного дыма на дыхательные пути — см. в гл. «Хронический бронхит»). В конечном итоге под влиянием компонентов табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсиби­лизация и гиперреактивность бронхов, что способствует развитию БА. Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение — пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. «Пас­сивные курильщики» поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящийчеловек. У пассивных курильщиков значитель­но чаще встречаются также пищевая и пыльцевая сенсибилизация по сравнению с людьми, живущими в помещениях, где никто не курит.

Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры)

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.

Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респиратор­ные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продук­тов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важ­нейших факторов, вызывающих обострение БА, является физичес­кая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической на­грузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызыва­емая физической нагрузкой (см. далее «Астма физического усилия»).

Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоп­риятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:

• низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха

— эти факторы особенно неблагоприятно влияют на больных БА, имеющих грибковую сенсибилизацию, так как в этих метео­условиях увеличивается концентрация грибковых спор в возду­хе; кроме того, эти условия способствуют формированию про­мышленного смога;

• значительное падение или повышение атмосферного давления;

• солнечная ветреная погода — неблагоприятно влияет наполлиноз- ную бронхиальную астму (ветер переносит пыльцу растений, ульт­рафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы);

• изменение магнитного поля земли;

К факторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, сле­дует отнести также и некоторые лекарственные средства — это Ь-адреноблокаторы (блокирую! Ь2-адренорецепторы бронхов), не­стероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лей- котриенов), препараты раувольфии (повышают активность ацетил- холиновых рецепторов бронхов) и др.

Патогенез аллергической бронхиальной астмы

Как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроничес­кое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества акти­вированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизис­той оболочке бронхов, утолщением балльной мембраны и после­дующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих вос­палительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.

Развитие аллергической (атопической, иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллерги­ческой реакцией) по Ое11 и СоотЬя, в которой принимают участие 1§Е и 1бС4. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую иусловнорефлекгорную.

В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты сек­ретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу 1дЕ (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.

Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макро­фагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связыва­ется с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовмес­тимости (НЬА) и транспортируется к клеточной поверхности мак­рофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы НЬА класса II» представляется (пре- зентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (ТЪ2), которая про­дуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллерги­ческой реакции I типа:

• интерлейкины 4, 5, 6 стимулируют пролиферацию и дифферен- цировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобули­нов в В-лимфоцитах на 1§Е и 1бС4;

• интерлейкин-5 и ГМ-СФ(фа^лоц^гарный макрофагальный сти­мулирующий фактор) — активирует эозинофилы.

Активация субпопуляции ТЬ2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами 1§Е и 1б04, актива­ции и дифференциации тучных клеток и эозинофилов.

Образовавшиеся 1дЕ и ^С4 фиксируются на поверхности клеток- мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эози- нофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью кле­точных Ес-^ецепторов. Основное количество тучных клеток и базофи- лов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном коли­чество их возрастает в 10 раз.

Наряду с активацией ТЬ2 тормозится функция субпопуляции Т-лим- фоцитов-хелперов — ТЫ. Как известно, основная функция ТЫ — раз­витие замедленной гиперчувствительности (IV типа аллергической ре­акции поСе11 и СоотЬя). ТЫ-лимфоциты секретируюту-интерферон, который тормозит синтез реагинов (1дЕ) В-лимфоцитами.

Иммунахимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного про­исходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую оче­редь 1дЕ) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом проис­ходит дефануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофи­лов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспа­ления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии пато­генеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризу­ется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфиль­трации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, ги­персекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической ста­дии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофи- лами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.

Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начи­нается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дефануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллер­гии и воспаления.

Из тучных клеток выделяются гистамин, лейкофиены (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), простагландин Д2, различные протеолитические фер­менты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейфофильный и эозинофильный хе- мотаксический факторы, тромбоцитоактивирующий фактор, фа-
нулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей.

Дегрануляция базофилов сопровождается выделением гистами­на, лейкотриена ЛТД4, эозинофильного и нейтрофильного хемо- таксического факторов, тромбоцигактивирующего фактора, лейкотриена В4 (вызывает хемотаксис нейтрофилов), гепарина, калликреина (рас­щепляет кининоген с образованием брадикинина).

Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистами­на, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, Е4, простагландина Д2, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора.

Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно че­рез 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длитель­ность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспале­ние, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В раз­витии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лим- фоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влияни­ем секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях нео­братимых морфологических изменений.

Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологи­чески активных веществ:

• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи­телий бронхов;

• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи­телий бронхов;

• эозинофильный белок X — обладает нейротоксичным эффек­том, угнетает культуру лимфоцитов;

• фактор, активирующий тромбоциты — вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделе­ние ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;

• лейкотриен С4 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;

• простагландин Д2 и — вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;

• простагландин Е2 — обусловливаетюзодиатацию, гиперсекре­цию слизи, угнетает клетки воспаления;

Табл. 14. Роль медиаторов в развитии патофизиологических

проявлений бронхиальной астмы (КаНпег, 1987, с изм.)
Патофизиологические

проявления

 Медиаторы
Бронхоспазм Г истамин

Лейкотриены С4, Э4, Е4 (медленно реагирующая субстанция анафилаксии)

Тромбоцитактивирующий фактор
Отек слизистой оболочки Гистамин

Лейкотриены С4, Э4, Е4 Простагландины Е2 Брадикинин

Тромбоцитактивирующий фактор Простациклин
Клеточная инфильтрация Фактор хемотаксиса эозинофилов
стенки бронха (эозино- Фактор хемотаксиса нейтрофилов
филами, нейтрофилами, Простагландины Ег, Р2
макрофагами, лимфо­ 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота)
цитами) Лейкотриен В4
Г иперсекреция Г истамин
бронхиальной слизи Лейкотриены С4, Э4, Е4 Стимуляторы секреции слизи макрофагов, эозинофилов Ацетилхолин

5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота) Простагландины А2, 02,

Фактор некроза опухоли
Десквамация эпителия Протеолитические ферменты Пероксиды
Утолщение базальной мембраны Протеолитические ферменты

• тромбоксан ^ — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов;

• хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов;

• цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули­рующий фактор (активирует воспалительные клетки, способству­ет дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интер­лейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию гранулоцитов);

• Протеолитические ферменты (арилсульфатаза, /8-глюкуронидаза

— вызывают гидролиз гликозаминогликанов и глюкуроновой кис­лоты, коллагеназа — вызывает гидролиз коллагена);

• пероксидаза — активирует тучные клетки

Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалитель­ного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нару­шению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.

Большую роль в развитии ранней и поздней астматической ре­акции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результа­те контакта аллергенов и Ре-рецепторов макрофагов они активиру­ются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активиру­ющего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4 и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомаль- ных ферментов, нейтральных протеаз, бетаглюкуронидазы, Рё02.

В табл. 14 приведены обобщающие данные о роли медиаторов в развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы.

В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селектина и внутриклеточного 1САМ-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (ТРК-«) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками.

Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые спо­собствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного вос­паления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азо­та оксид (N0), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхо­суживающих факторов. Вероятно, поэтому количество N0 значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.

В развитии аллергической бронхиальной астмы ведущую роль иг­рает гиперпродукция класса антител 1§Е (Г^Е-зависимая бронхи­альная астма). Однако по данным В. И. Пыцкого и А. А. Горячкиной (1987), у 35% больных БА имеется повышение продукции не только 1§Е, но и 1§С4 (1бЕ-1804-зависимая бронхиальная астма). Она харак­теризуется началом заболевания в более позднем возрасте (старше 40 лет), пролонгированными приступами, меньшей эффективнос­тью проводимых лечебных мероприятий.

Реже в патогенезе аллергической БА играет ведущую роль аллерги- ческаяреакция Штипа (иммунокомплексныйтип). При этом образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам клас­са О и М. Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизи­ологическое влияние которого реализуется через активацию компле­мента, освобождение лизосомальных протеолитических ферментов и медиаторов из макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, активацию кининовой и свертывающей систем. Следствием этих процессов явля­ется бронхоспазм и развитие отека и воспаления бронха.

Роль азота оксида в развитии патофизиологической стадии БА

Азота оксид (N0) является эндотелиальным расслабляющим фак­тором и посредством активации гуанилатциклазы и синтеза цГМФ вы­зывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, их расширение. Азота оксид образуется из аминокислоты аргинина под влиянием фермента 140-синтетазы (N08). Существует две изо­формы МО-синтетазы — конститутивная (сЖ)8) и индуцибельная ^N08). Конститутивная N08 ^N08) находится в цитоплазме, яв­ляется кальций- и кальмодулинзависимой и способствует выделе­нию небольшого количества N0 на короткий период.

Индуцибельная N08 ^N08) является кальций- и кальмодулинза­висимой, способствует синтезу большого количества N0 на длитель­ное время. Она образуется в воспалительных клетках в ответ на дей­ствие эндотоксинов и цитокинов.

Сейчас известно, что ИО-синтетаза присутствует в нейронах, эн- дотелиоцитах, гепатоцитах, клетках Купфера, фибробластах, гладких миоцитах, нейтрофилах, макрофагах (ОеИсопзСапйпоз, 1995).

В легких N0 синтезируется под влиянием сТ>ГО8 в эндотелиаль­ных клетках легочной артерии и вены, в нейронах неадренергичес­кой нехолинэргической нервной системы.

Под влиянием ^N08 N0 синтезируется макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, эпителиальными клетками бронхов.

N0 в бронхопульмональной системе играет следующую положи­тельную роль:

• способствуетвазодилатации в малом круге кровообращения, сле­довательно, повышение продукции N0 противодействует раз­витию легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких;

• увеличение продукции N0 способствуе’гёротодилатации и улуч­шению функции мерцательного эпителия бронхов; N0 рассмат­ривается как нейротрансмиттер бронходилататорных нервов, противодействующий влиянию бронхоконстрикторных нервов;

• участвует в уничтожении микроорганизмов и опухолевых клеток;

• снижает активность воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.

Наряду с этим N0 может играть в бронхопульмональной систе­ме отрицательную роль.

Рис. 9. Патогенез аллергической бронхиальной астмы (А.В.Емельянов, 1996, с изм.)

Примечания: ИЛ — интерлейкин; ИФ — интерферон; Ад — аллерген; +> торможение активности; ® стимуляция; ©торможение.

^N08 экспрессируется в дыхательных путях в ответ на воспали­тельные цитокины, эндотоксины, оксиданты, легочные ирритан- ты (озон, сигаретный дым и др.). Продуцируемый под влиянием ^N08 азота оксид взаимодействует с накопившимся в очаге воспа­ления продуктом частичного восстановления кислорода — суперок­сидом. В результате такого взаимодействия образуется медиатор пе- роксинитрит, который вызывает повреждение клеток, белков, ли­пидов клеточных мембран, повреждает сосудистый эпителий, по­вышает агрегацию тромбоцитов, стимулирует воспалительный про­цесс в бронхопульмональной системе.

При БА активность ^N08 повышается, содержание N0 в эпите­лии бронхов нарастает, и увеличивается концентрация N0 в выды­хаемом воздухе. Интенсивный синтез N0 под влиянием ^N08 может играть роль в формировании бронхиальной обструкции у больных среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы (ВеМа, 1995).

Повышенное содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе яв­ляется биологическим маркером бронхиальной астмы.

Патогенез аллергической бронхиальной астмы представлен на рис. 9.

Патогенез неаллергической бронхиальной астмы

Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы

В докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика» (ВОЗ, Национальный институт сердца, легких и кро­ви, США), в Российском Консенсусе по бронхиальной астме (1995), в Национальной Российской программе «Бронхиальная астма у де­тей» (1997) респираторные инфекции рассматриваются как факто­ры, способствующие возникновению или обострению течения брон­хиальной астмы. Наряду с этим крупнейший специалист в области БА проф. Г. Б. Федосеев предлагает выделять отдельный клинико­патогенетический вариант заболевания — инфекционно-зависимую бронхиальную астму. Это оправдано, прежде всего, с практической точки зрения, так как достаточно часто не только первые клиничес­кие проявления или обострения течения бронхиальной астмы связа­ны с влиянием инфекции, но и значительное улучшение состояния больных наступает после воздействия на инфекционный агент.

В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:

1) гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приво­дят к вьщелению медиаторов замедленного действия: факторов хемо­таксиса нейтрофилов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрега­ции тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клет­ках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (РёЕ)2, Р^), лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД,, ЛТЕ4) и др., вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха

формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, ^зтофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызываю­щих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофилов выделя­ются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;

2) аллергическая реакция немедленного типа с образованием реаги­на (аналогично атопической астме). Развивается редко, на ранних

стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при гриб­ковой и нейссериальной астме, а также при респираторно-син­цитиальной инфекции, при пневмококковой и гемофильной бак­териальной инфекции (0§га, 1990; Л. А. Вишнякова, 1990);

3) неиммунологические реакции — повреждение токсинами над­почечников и снижение глюкокортикоидной функции, наруше­ние функции мерцательного эпителия и понижение активности /?2-адренорецепторов;

4) активация комплемента по альтернативному и классическому пути с освобождением С3а- и С5а-компонентов, обусловливаю­щих выделение и других медиаторов тучными клетками (при пнев­мококковой инфекции);

5) высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления из тучных клеток и базофилов под влиянием пепти- догликанов и эндотоксинов многих бактерий, а также лектин- опосредованным механизмом;

6) синтез гистамина гемофильной палочкой с помощью гистидин- декарбоксилазы;

7) повреждение эпителия бронхов с утратой секреции бронхоре- лаксирующих факторов и продукцией провоспалительных меди­аторов: интерлейкина-8, фактора некроза опухоли и др.

Патогенез глюкокортикоидного варианта бронхиальной астмы

Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из при­чин развития или обострения БА. Глюкокортикоидные гормоны ока­зывают следующее влияние на состояние бронхов:

• повышают количество и чувствительность^-адренорецепторов к адреналину и, следовательно, увеличивают его бронходилати- рующий эффект;

• тормозятдефа^ляцию тучных клеток и базофилов и выделение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии и вос­паления;

• являются физиологическими антагонистамибронхоконстриктор- ных веществ, тормозят продукцию эвдотелина-1, обладающего бронхоконстрикторным и провоспалительным эффектом, а так­же вызывающим развитие субэпителиального фиброза;

• снижают синтез рецепторов, через которые осуществляется брон­хосуживающее действие субстанции Р;

• активизируют продукцию нейтральной эндопептидазы, разру­шающей брадикинин и эндотелии-1;

• тормозят экспрессию адгезивных молекул(1САМ-1, Е-селектина);

уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов (интер­лейкинов 1Ъ, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, фактора некроза опухоли а) и активируют синтез цитокинов, обладающих противовоспали­тельным эффектом (интерлейкин 10);

• тормозят образование метаболитов арахидоновой кислоты — бронхоконстрикторных простагландинов;

• восстанавливают структуру поврежденного эпителия бронхов и подавляют секрецию бронхиальным эпителием воспалительного цитокина интерлейкина-8 и факторов роста (тромбоцитарных, инсулиноподобных, фибробластактивирующих и др.).

В связи с наличием вышеуказанных свойств глюкокортикоиды тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреак­тивность, оказывают противоаллергическое и антиастматическое действие. Напротив, глюкокортикоидная недостаточность может в ряде случаев лежать в основе развития бронхиальной астмы.

Известны следующие механизмы формирования глюкокортико- идной недостаточности при бронхиальной астме:

• нарушение синтеза кортизола в пучковой зоне коры надпочеч­ников под влиянием длительной интоксикации, гипоксии;

• нарушение соотношения между основнымиглюкокортикоидны- ми гормонами (уменьшение синтеза кортизола и увеличение — кортикостерона, обладающего менее выраженными по сравне­нию с кортизолом противовоспалительными свойствами);

• повышенное связывание кортизола с цанскортином плазмы и снижение, таким образом, свободной, биологически активной его фракции;

• уменьшение в бронхах количества или чувствительности мемб­ранных рецепторов к кортизолу, что, естественно, уменьшает воздействие глюкокортикоидов на бронхи (состояние кортизо- лорезистентности);

сенсибилизация к гормонам гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-

никовой системы с продукцией 1еЕ-антител к АКТГ и кортизолу;

• повышение порога чувствительности клеток гипоталамуса и ги­пофиза к регулирующему воздействию (по принципу обратной связи) уровня кортизола в крови, что, по мнению В. И. Трофи­мова (1996), на начальных этапах заболевания приводит к стиму­ляции синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников, а при прогрессировании бронхиальной астмы — истощению резерв­ных возможностей глюкокортикоидной функции;

• подавлениег^кокортикоидной функции надпочечников вследствие длительного лечения больных глюкокортикоидными препаратами. Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию вос­паления в бронхах, их гиперреактивности и бронхоспазма, приво­дит к формированию кортикозависимости (кортикозависимая бронхиальная астма). Различают кортикочувствительную и кортико­резистентную кортикозависимую бронхиальную астму.

При кортикочувствительной бронхиальной астме для достиже­ния ремиссии и ее поддержания требуются малые дозы системных или ингаляционных глюкокортикоидов. При кортикорезистентной бронхиальной астме ремиссия достигается большими дозами сис­темных глюкокортикоидов. О кортикорезистентности следует думать в том случае, когда после семидневного курса лечения преднизоло- ном в дозе 20 мг/сут ОФВ! увеличивается менее, чем на 15% по срав­нению с исходным.

Патогенез дизовариальной формы бронхиальной астмы

В настоящее время хорошо известно, что у многих женщин резко ухудшается течение бронхиальной астмы (возобновляются и ухудша­ются приступы удушья) перед или во время менструации, иногда в последние дни менструации. Установлено влияние прогестерона и эс­трогенов на тонус бронхов и состояние бронхиальной проходимости:

• прогестерон стимулирует^-адренорецепторы бронхов и синтезпро- стагландина Е, что обусловливает бронходилатирующий эффект;

• эстрогены ингибируют активность ацетилхолинэстеразы, соот­ветственно повышают уровень ацетилхолина, что стимулирует ацетилхолиновые рецепторы бронхов и вызывают бронхоспазм;

• эстрогены стимулируют активность бокаловидных клеток, слизис­той оболочки бронхов и вызывают их гипертрофию, что приводит к гиперпродукции слизи и ухудшению бронхиальной проходимости;

• эстрогены усиливают высвобождение гистамина и других биоло­гических веществ из эозинофилов и базофилов, что обусловли­вает появление бронхоспазма;

• эстрогены усиливают синтез Р^Р^, оказывающего бронхоконст- рикторный эффект;

• эстрогены увеличивают связь сфанскортином плазмы кортизо­ла и прогестерона, что приводит к уменьшению свободной фрак­ции этих гормонов в крови и, следовательно, снижению их брон- ходилатирующего эффекта;

• эстрогены снижают активность^2-адренорецепторов бронхов.

Таким образом, эстрогены способствуют бронхоконстрикции, прогестерон — бронходилатации.

Влияние эстрогенов и прогестерона на бронхи представлено на рис. 10. При дизовариальном патогенетическом варианте бронхиальной астмы наблюдается снижение в крови уровня прогестерона во II

Болезни органов дыхания

фазе менструального цикла и повышение — эстрогенов. Указанные гормональные сдвиги приводят к развитию гиперреактивности брон­хов и бронхоспазму.

Патогенез выраженного адренергического дисбаланса

Адренергический дисбаланс — это нарушение соотношения междув- и а-адренорецепторами бронхов с преобладанием активности а-адренорецепторов, что вызывает развитие бронхоспазма. В патогенезе адренергического дисбаланса имеет значение блокада /32-адренорецепторов и повышение чувствительности а-адренорецепторов. Развитие адренерги­ческого дисбаланса может быть вызвано врожденной неполноценностью /32-адренорецепторов и системы аденилатциклаза-3,’5’-цАМФ, их нару­шением под влиянием вирусной инфекции, аллергической сенсибили­зации, гипоксемии, изменений кислотно-щелочного равновесия (аци­доза), избьпочного применения симпатомиметиков.

Патогенез нервно-психического варианта ЕА

О нервно-психическом патогенетическом варианте бронхиаль­ной астмы можно говорить в том случае, если нервно-психические факторы являются причиной заболевания, а также достоверно спо­собствуют его обострению и хронизации (А. Ю. Лотоцкий, 1996). Пси­хоэмоциональные стрессы оказывают влияние на тонус бронхов через вегетативную нервную систему (о роли вегетативной нервной систе­мы в регуляции бронхиального тонуса — см. далее). Под влиянием психоэмоционального стресса повышается чувствительность брон­хов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное на­пряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.

А. Ю. Лотоцкий (1996) выделяет 4 вида нервно-психического ме­ханизма патогенеза бронхиальной астмы: истероподобный, неврасте- ноподобный, психастеноподобный, шунтовой.

При истероподобном варианте развитие приступа бронхиальной ас­тмы является определенным способом привлечь внимание окружаю­щих и освободиться от ряда требований, условий, обстоятельств, ко­торые больной считает неприятными для себя и обременительными.

При неврастеноподобном варианте формируется внутренний кон­фликт вследствие несоответствия возможностей пациента как личности и повышенных требований к себе (т.е. своего рода недостижимому иде­алу). В этом случае приступ бронхиальной астмы становится как бы оправданием своей несостоятельности.

Психастенический вариант характеризуется тем, что приступ брон­хиальной астмы появляется при необходимости принять серьезное, ответственное решение. Больные при этом тревожны, неспособны к самостоятельным решениям. Развитие приступа астмы в этой ситуации как бы избавляет больного от чрезвычайно сложной и ответствен­ной для него ситуации.

Шунтовой вариант характерен для детей и позволяет им избегать конфронтации с конфликтами в семье. При ссоре родителей развитие приступа астмы у ребенка уводит родителей от выяснения отношений, так как переключает их внимание на болезнь ребенка, который при этом получает максимум внимания и заботы к себе.

Патогенез холинергического варианта

Холинергический вариант бронхиальной астмы — это форма забо­левания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора — аце- тилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы — фермента, инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом ве­гетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Следует заметить, что высокий уровень ацетилхолина в крови наблюдается у всех больных бронхиальной астмой в периоде обостре­ния, однако у больных холинергическим вариантом заболевания аце- тилхолинемия значительно более выражена, и вегетативный и биохи­мический статус (в том числе уровень ацетилхолина в крови) не нор­мализуется даже в фазе ремиссии.

При холинергическом варианте наблюдаются также следующие важные патогенетические факторы:

• повышение чувствительностиэффекторных рецепторов блуждаю­щего нерва и холинорецепторов к медиаторам воспаления и аллер­гии с развитием гиперреактивности бронхов;

• возбуждение М,-холинорецепторов, что улучшает распростра­нение импульса по рефлекторной дуге блуждающего нерва;

• снижение скорости инактивации ацетилхолина, накопление его в крови и тканях и перевозбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;

• снижение активности М2-холинорецепторов (в норме они инги­бируют выделение ацетилхолина из ветвей блуждающего нерва), что способствует бронхоконстрикции;

• увеличение количествахолинергических нервов в бронхах;

• повышение активности холинергических рецепторов в тучных клетках, слизистых и серозных клетках бронхиальных желез, что сопровождается выраженной гиперкринией — гиперсекрецией бронхиальной слизи.

Патогенез «аспириновой» бронхиальной астмы

«Аспириновая» бронхиальная астма — это клинико-патогенети­ческий вариант бронхиальной астмы, обусловленный непереноси­мостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероид­ных противовоспалительных препаратов. Частота выявления аспирино­вой астмы среди больных БА составляет от 9.7 до 30% (ЗгегкИк, 1992).

В основе «аспириновой» астмы лежит нарушение метаболизма ара­хидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназ- ного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Од­новременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахи­доновой кислоты, что ведет к уменьшению образования РдЕ (расши­ряет бронхи) и увеличению — РбР2а (суживает бронхи). «Аспирино- вую» астму вызывают аспирин, нестероидные противовоспалитель­ные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, другие лекарственные средства, в состав которых входит ацетилсали­циловая кислота (теофедрин, цитрамон, асфен, аскофен), а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин).

Установлена также большая роль тромбоцитов в развитии «ас- пириновой астмы». У больных «аспириновой» астмой наблюдается повышенная активность тромбоцитов, что усугубляется в присут­ствии ацетилсалициловой кислоты.

Активация тромбоцитов сопровождается повышенной их агрега­цией, увеличением выделения из них серотонина и тромбоксана. Оба эти вещества вызывают развитие спазма бронхов. Под влиянием избытка серотонина усиливается секреция бронхиальных желез и отек слизистой оболочки бронхов, что способствует развитию брон­хиальной обструкции.

Первично-измененная реактивность бронхов

Первично-измененная реактивность бронхов — это клинико-пато­генетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вы­шеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением при­ступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воз­духа, перемене погоды, от резких запахов.

Как правило, приступ бронхиальной астмы, возникающий при вдыхании холодного воздуха, раздражающих и резко пахнущих веществ, обусловлен возбуждением чрезвычайно реактивных ирритативных ре­цепторов. В развитии гиперреактивности бронхов большое значение имеет увеличение межэпителиальных промежутков, что способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воз­духа, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, выходу из них гиста­мина, лейкотриенов и других бронхоспастических веществ.

Патогенез астмы физическогоусилия

Астма физического усилия — клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, характеризующийся появлением приступов уду­шья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки; при этом отсутствуют признаки аллергии, инфекции, нарушений функции эн­докринной и нервной систем. В. И. Пыцкий и соавт. (1999) указыва­ют, что более правильно говорить не об астме физического усилия, а о «постнагрузочном бронхоспазме», потому что этот вариант брон­хообструкции редко встречается изолированно и наблюдается, как правило, не во время, а после окончания физической нагрузки.

Основными патогенетическими факторами астмы физического усилия являются:

• гипервентиляция в ходе физической нагрузки; вследствие гипер­вентиляции происходят респираторная потеря тепла и жидко­сти, охлаждение слизистой оболочки бронхов, развивается гипе- росмолярность бронхиального секрета; имеет место также механи­ческое раздражение бронхов;

• раздражение рецепторов блуждающего нерва и повышение его тонуса, развитие бронхоконстрикции;

• дегрануляция тучных клеток и базофилов с выделением медиа­торов (гистамина, лейкотриенов, хемотаксических факторов и других), вызывающих спазм и воспаление бронхов.

Наряду с указанными бронхоконстрикторными механизмами фун­кционирует также и бронходилатирующий механизм — активация симпатической нервной системы и вьщеление адреналина. Согласно 8.0оёГгеу (1984), физическая нагрузка оказывает два противополож­ных действия, направленных на гладкую мускулатуру бронхов: рас­ширение бронхов в результате активации симпатической нервной системы и гиперкатехоламинемии и сужение бронхов в результате выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов. В период физи­ческой нагрузки симпатические бронходилатирующие влияния пре­обладают. Однако бронходилатирующее действие непродолжительно

— 1-5 мин, и вскоре после окончания нагрузки на первый план выс­тупает действие медиаторов, и развивается бронхоспазм. Приблизи­тельно через 15-20 мин происходит инактивация медиаторов.

При высвобождении медиаторов тучные клетки резко снижают свою способность к дальнейшему их выделению — наступает рефрактер- ность тучных клеток. Полупериод восстановления тучных клеток к син­тезу половинного количества медиаторов в них составляет около 45 минут, а полное исчезновение рефрактерности наступает через 3-4 ч. Патогенез «астмы физического усилия» показан на рис. 11.

Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы

Аутоиммунная бронхиальная астма — это форма заболевания, развивающаяся вследствие сенсибилизации к антигенам бронхопульмональной системы. Как правило, этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения аллер­гической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. К пато­генетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При аутоиммунной бронхиальной астме выявляются антитела (антиядерные, противолегочные, к гладкой мускулатуре бронхов, к /3-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген+аутоанитело) с активацией

Физическая нагрузка

Г ипервентиляция
V 1 \ /
Респираторная Механическое Респираторное
потеря тепла раздражение ирри­ охлаждение
слизистой обо­ тативных рецепто­ слизистой оболоч­
лочкой бронхов ров бронхов ки бронхов
Ж.

Активация симпатической нервной систв! ы

Рис. 11. Патогенез астмы физического усилия (Оофеу, 1984; М.Д.Дидур, 1996). Примечание: Ь/2 — полупериод времени ресинтеза медиаторов.

Рис. и
^гральная схем- онтогенеза бронхиальной астмы (В.И.Маколкин, С.И. Овчаренко, 1999, с изм.).

комплемента приводят к иммунокомплексному повреждению бронхов (III тип аллергической реакции по Се11 и СоотЬк) и ^-адренергической блокаде.

Возможно также развитие IV типа аллергических реакций — вза­имодействие аллергена (аутоантигена) и сенсибилизированных Т-лимфоцитов, секретирующих лимфокины с развитием, в конеч­ном итоге, воспаления и спазма бронхов.

Схема патогенеза бронхиальной астмы представлена на рис. 12.

Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускула­туры. В миофибриллах присутствуют белковые тела актин и миозин; при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса ак- тин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл

— бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присут­ствует так называемый «кальциевый насос», благодаря которому возможно перемещение ионов Са++ из миофибрилл в саркоплазма- тический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха. Работа «кальциевого насоса» регулируется концентрацией двух внут­риклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:

• циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который стиму­лирует обратное поступление ионов Са++ из миофибрилл в сар- коплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность кальмодулина, не может образоваться ком­плекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;

• циклическогогуанозинмонофосфата (цГМФ), которыйингибирует работу «кальциевого насоса» и возвращение ионов Са++ из миофиб­рилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается ак­тивность кальмодулина, поступление Са++ к актину и миозину, фор­мируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры зависит от

состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется нейротрансмиттерами (нейромедиаторами) вегетативной нервной системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране гладкомышечных клеток бронхов и ферментами аденилатциклазой и гуанилатциклазой, которые стимулируют соответственно образование цАМФ и цГМФ.

Роль вегетативной нервной системы в регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма

В регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма большую роль играют следующие отделы вегетативной нервной системы:

• холинергическая (парасимпатическая) нервная система;

• адренергическая (симпатическая) нервная система;

• неадренергическая нехолинергическая нервная система(НАНХ).

Са++

Сокращение А. I Релаксация

Миофиламента — (актин + миозин)

Рис. 13. Роль парасимпатической (холинергической)нервной системы и адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры.

Примечание: АсЬ — ацетилхолин.

Роль холинергической (парасимпатической) нервной системы

Блуждающий нерв играет большую роль в развитии бронхоспаз­ма. На окончаниях блуждающего нерва выделяется нейромедиатор ацетилхолин, который взаимодействует с соответствующими холи- нергическими (мускариновыми) рецепторами, при этом активиру­ется гуанилатциклаза, и происходит сокращение гладкой мускулатуры, развивается бронхоспазм (механизм описан выше). Обусловленная блуждающим нервом бронхоконстрикция имеет наи­большее значение для крупных бронхов.

Роль адренергической (симпатической) нервной системы

Известно, что у человека симпатические нервные волокна не определяются в гладкой мускулатуре бронхов, их волокна выявля­ются в сосудах и железах бронхов. Нейромедиатором адренергичес­ких (симпатических) нервов является норадреналин, образующийся в адренергических синапсах. Адренергические нервы непосредственно не контролируют гладкую мускулатуру бронхов. Принято считать, что существенную роль в регуляции бронхиального тонуса играют циркулирующие в крови катехоламины — адреномиметики (норад­реналин и образующийся в надпочечниках адреналин).

Они проявляют свое влияние на бронхи через а- и /З-адренорецепторы. Активация а-адренорецепторов вызывает следующие эффекты:

• сокращение гладкой мускулатуры бронхов;

■ВВНм

Табл. 15. Нейромедиаторы НАНХ-системыи ихроль в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры
Нейромедиатор Бронхоконстрикция Бронходилатация
Вазоактивный интестинальный Отсутствует Значительно
полипептид выражена
Пептид гистидин метионин (родственный вазоактивному интестинальному полипептиду) Отсутствует Выражена
Субстанция Р Умеренно выражена Отсутствует
НейрокининА Значительно выражена Отсутствует
Нейрокинин В Слабо выражена Отсутствует
Пептид, ассоциированный с генамикальцитонина (кальцитонинподобный пептид) Значительно выражена Отсутствует
Гастриносвобождающий пептид (бомбезин) Умеренно выражена Отсутствует

• уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов;

• сокращение кровеносных сосудов.

Активация /32-адренорецепторов приводит к:

• расслаблению гладкой мускулатуры бронхов (через увеличение ак­тивности аденилатциклазы и повышение образования цАМФ, как указано выше);

• расширению кровеносных сосудов.

Наряду с важной ролью адренергических медиаторов в дилата- ции бронхов огромное значение имеет свойство адренергической нервной системы угнетать пресинаптическое выделение ацетилхо- лина и тем самым предотвращать вагусное (холинергическое) со­кращение бронха.

Роль парасимпатической (холинергической) нервной системы и адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной муску­латуры показана на рис. 13.

Роль неадренергической нехолинергической нервной системы

В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и ад­ренергической (симпатической) нервной системой существует не­адренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ), которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна НАНХ-нервов проходят в составе блуждающего нерва и высвобож­дают ряд нейромедиаторов, влияющих через активацию соответ­ствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры. Роль нейромедиаторов НАНХ в регуляции тонуса бронхиальной муску­латуры представлена в табл. 15.

Табл. 16. Рецепторы бронхов и их влияние на бронхов гладкую мускулатуру
Рецепторы бронхов Влияние на гладкую мускулатуру бронхов
1. Рецепторы на растяжение Бронходилатация
(возбуждаются при глубоком вдохе)
2. Ирритационные рецепторы Бронхоконстрикция
(преимущественно в крупных бронхах)
3. Холинергические рецепторы Бронхоконстрикция
4. /?г-Адренорецепторы Бронходилатация
5. а-Адренорецепторы Бронхоконстрикция
6. Н,-гистаминовые рецепторы Бронхоконстрикция
7. \/1Р-рецепторы Бронходилатация
8. Пептид-гистидин-метионин-рецепторы Бронходилатация
9. Нейропептидные Р-рецепторы Бронхоконстрикция
10. НейрокининовыеА-рецепторы Бронхоконстрикция
11. Нейрокининовые В-рецепторы Бронхоконстрикция
12. Рецепторы к кальцитонинподобным пептидам Бронхоконстрикция
13. Лейкотриеновые рецепторы Бронхоконстрикция
14. Рдй2- и РдР^-рецепторы Бронхоконстрикция
15. РдЕ-рецепторы Бронходилатация
16. ФАТ-рецепторы (рецепторы к фактору, Бронхоконстрикция
активирующему тромбоциты)
17. Серотонинергические рецепторы Бронхоконстрикция
18. Аденозиновые рецепторы первого типа Бронхоконстрикция
19. Дденозиновые рецепторы второго типа Бронходилатация

Из табл. 15 видно, что важнейшим бронходилатирующим медиатором НАНХ-системы является вазоактивный интестинальный полипептид (У1Р). Бронходилатирующий эффект У1Р осущестнляюется

посредством повышения уровня цАМФ. Миггау (1997) и Огож (1993) придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.

В табл. 16 приведены данные о рецепторах бронхов, возбуждение которых влияет на тонус мускулатуры бронхов.

В развитии приступа БА различают три периода — предвестни­ков, разгара (удушья) и обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомотор­ными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным от­делением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздра­жительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появ­ляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медлен­ный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продол­жительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонив­шись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттен­ком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании уча­ствуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.

Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхож- дения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перку­торный звук с титаническим оттенком, нижние границы легких опу­щены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленно­го дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус (см.), который может закончиться комой и даже смертью больного.

Период обратного развития приступа имеет разную продолжи­тельность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускульта­ции легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболе­вания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.

Большое значение имеет определение степени тяжести присту­па бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи боль­ному и определении его трудоспособности. Тяжесть приступа бронхиальной астмы представлена в табл. 17.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхи­альной астмой является обязательным и позволяет объективизиро-

Табл. 17. Тяжесть приступов бронхиальной астмы (Методические указания по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы, Минск, 1999)
Параметры Нетяжелый Среднетяжелый Тяжелый Угроза остановки дыхания
1. Физическая активность Сохранена Затруднена, больной предпочитает сидеть Резко ограничена, больные принимают положение ортопноэ Отсутствует
2. Речь Мало затруднена Затруднена, больной произносит короткие фразы Затруднена, больной может произносить лишь отдельные слова
3. Выраженность тревоги Больные могут быть возбуждены Больные возбуждены Больные возбуждены Вялость или нарушение сознания
4. Частота дыхания Повышена Повышена Более 30 в минуту Тахипноэили

брадипноэ
5. Участие вспомогательной Как правило, нет Имеется Имеется всегда Парадоксальные
мускулатуры в акте торако-
дыхания, втяжение яремной абдоминальные
ямки движения
6. Свистящие хрипы Бывают в конце выдоха Громкие Громкие Отсутствие свистящих хрипов
7. Пульс (частота в 1 мин) 120 Брадикардия
8. Парадоксальный пульс* Отсутствует ( 25 мм рт.ст. Отсутствует, утомле­ние дыхательной
9. ПСВ после приема мускулатуры
бронходилататора До 70-80% 50-70% Менее 50% (менее —
(в % от нормы или 100 л/мин или ответ длится
лучших значений) менее 2 часов)
10. Ра02 Норма, тест не нужен > 60 мм рт.ст. 45 мм рт.ст. —
12.5а02 >95% 91-95% |ц> 1ыу в.юослых)

Рис. 14. Номограмма для определения нормальных величин пиковой скорости выдоха (л/мин)

Определение ОФВ,, индекса Тиффно и пневмотахографию с по­строением кривой «поток-объем» целесообразно проводить до и пос­ле применения бронходилататоров, а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением БА (2 раза в год).

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пи­ковой скорости выдоха) после полного вдоха.

Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ,. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия про­

водится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходи- лататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения БА, выявить факторы, вызывающие обострение за­болевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Нормальные величины ПСВ у взрослых можно определить с по­мощью номограммы, приведенной на рис. 14.

Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:

• увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ин­галяции /?2-стимуляторов короткого действия;

• суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхо- литической терапии;

Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле’

Суточные колебания ПСВ в % _ ПСВ макс — ПСВ мин х ^ (ПСВ сут в %) ПСВ средн

• уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Пробы с использованием бронходилататоров

Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ,, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ, (Д ОФВ1исх%)’

Примечания: ОФВ,дилат(мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ, исх (мл)

— объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до при­менения бронходилататоров.

Рентгенологическое исследование легких

Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких’ повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы

При инфекционно-зависимой БА рентгенологическое исследо­вание может выявить признаки, характерные для хронического брон­хита (см соответствующую главу), пневмосклероза.

Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остро­конечные зубцы Р в отведениях II, III, аУР,У,, У2, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов 8 в грудных отве­дениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении БА, частых ее обо­стрениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсер­дия и правого желудочка (см. гл. «Легочная гипертензия»).

Оценка газового состава артериальной крови

Определение газового состава артериальной крови позволяет бо­лее объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная брон­хиальная обструкция (ОФВ, — 30-40% от должного, ПСВ Исследование ОФВ,
«е Мониторинг^—| Обструкция? ПСВ неп
да

тельный — 1 > (анамнез, аллерго­результат логические пробы,

Читайте также:  Курорты россии при астме

исключение других заболеваний)

нет
Лечение 2-6 недель, мониторинг ПСВ
Указание на астму —
Частично обратимая обструкция
нет
-Диагноз астмы предпочтительнее
Длительно существующая астма
Другие

заболевания
Астма
Рис. 15. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (ЫаМопа1 АчШта Едисайоп Ргодгат Ехрег! Керог! РиЪИсаИоп № 91-3042А, 1991; цит.:А.Л. Раков, А. И. Синопальников, 1999).

Табл. 20. Дифференциальная диагностика БА, опухоли легких и трахеобронхиальной дискинезии

Т рахеобронхиальная дискинезия

Клинические Пароксизмы уду- симптомы шья с периодами ремиссии, ка­шель по оконча­нии приступа

Аускультатив- Сухие, свистящие ные изменения хрипы по всем в легких легочным полям

Тип нарушения Обструктивный легочной вен­тиляции (спи­рография)

Кожные аллер- Положительные гологические

Бронхологичес- Бронхоспазм, кое исследова- бронхиальная об- ние струкция

Рентгенологи- Эмфизематозное ческое иссле- вздутие легких, дование «зияние» средос­

Исследование Эозинофилы, кри- мокроты сталлы

Постоянное за­труднение дыха­ния, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе +

Инспираторная или смешанная Могут отсутство­вать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участ­ком поражения Рестриктивный

Гомогенное ин­тенсивное затем­нение, ателек­таз, односторон­ний плеврит

Атипичные клет­ки, примесь крови

Приступы мучительного лающего битонального кашля и удушья, провоци­рующиеся физической нагрузкой, смехом, пере­меной положения тела; возможны обмороки

Сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать)

Обструктивный, наличие воздушной ловушки на кривой форсированно­го выдоха (в виде за­зубрины)

Пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыха­тельных путей при фор­сированном дыхании или кашле

Резкое уменьшение вен­трально-дорсального

размера трахеи и глав­ных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок

Без существенных изменений

птомы (свистящие сухие хрипы, резко удлиненный выдох) наблюда­ются в одной стороны, а не над всей поверхностью легких, как при БА. Необходимо также проанализировать клинические симптомы, характерные для заболеваний, вызывающих окклюзию или компрес­сию трахеи и бронхов (рак бронха, лимфогранулематоз, лимфолей- коз, опухоль средостения, аневризма аорты). При опухоли средосте­ния характерен синдром верхней полой вены (цианоз и отечность шеи и лица, набухание шейных вен). Для уточнения диагноза прово­дятся бронхоскопия, рентгенотомография средостения, компьютер­ная томография легких.

Читайте также:  Заключение врача при бронхиальной астме

Дифференциальная диагностика БА и рака бронха представлена в табл. 20.

Карциноид — опухоль АПУД-системы, состоящая из клеток, про­дуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины (см. гл. «Опухоли АПУД-системы в руководстве по диагностике болезней внутренних органов»). Обьино опухоль локализуется в желудочно-ки-

Табл. 21. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы

Признак Бронхиальная астма Сердечная астма

Анамнез Хронические неспецифичес­ Органические заболевания сер-
кие заболевания легких, дечно-сосудистой системы, при­
повторные пневмонии, водящие к левожелудочковой
аллергия недостаточности
Возраст, в ко­ Чаще молодой Преимущественно пожилой или
тором нача­ (иногда детский) старческий
лось заболева­
ние
Характер Экспираторная Инспираторная, реже смешан­
одышки ная, дыхание клокочущее
Аускультатив­ В легких рассеянные сухие, Рассеянные влажные разнокали­
ные данные свистящие и жужжащие хри­ берные хрипы при развитии аль­
пы, тоны сердца приглуше­ веолярного отека легких, тахи­
ны, ритмичны кардия, тоны сердца глухие, час­то ритм галопа, аритмия
Мокрота Скудная, вязкая, стекловид­ При альвеолярном отеке легких
ная, содержит эозинофи- пенистая или жидкая с приме­
лы, спирали Куршмана, сью крови, может содержать
кристаллы Шарко-Лейде- клетки альвеолярного эпителия
на, выделяется в конце («клетки сердечных пороков»)
приступа
ЭКГ Отклонение электрической Часто отклонение электрической
оси сердца вправо, пере­ оси сердца влево, гипертрофия
грузка правого предсердия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии
Табл. 22. Дифференциально-диагностические различия между

бронхиальной астмой и тромбоэмболией легочной артерии

Признаки Бронхиальная астма ТЭЛА
Наличие тромбо­ Малохарактерно Наблюдается очень часто
за (тромбофле­
бита) вен нижних
конечностей и
таза
Внезапное появ­ Нехарактерно Очень характерно
ление боли в
грудной клетке
или за грудиной
Одышка Экспираторного типа Инспираторного или смешанного типа
Положение Ортопноэ, дыхание с Горизонтальное йли
больного участием вспомогатель­ной мускулатуры полувозвышенное
Аускультация лег­ Диффузные сухие свистя­ В зоне поражения дыхание ос­
ких щие хрипы, шума трения лаблено, сухие хрипы односто­
плевры не бывает ронние, могут быть двусторон­ними, но не резко выраженны­ми, шум трения плевры. Через 3­4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт-пневмония)
Перкуссия Коробочный звук (острая Притупление перкуторного
легких эмфизема легких во вре­ звука над областью инфаркта
мя приступа астмы) легкого
Рентгеноскопия Повышение прозрачности Выбухание конуса а.рЫтопаПз и
легких легочной ткани и опуще­ расширение тени сердца вправо
ние диафрагмы во время за счет правого предсердия;
приступа удушья резкое расширение корня, его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легоч­ного поля на ограниченном уча­стке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диаф­рагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легко­го появляется инфильтрация ле­гочной ткани, чаще расположен­ная субплеврально

щечном тракте, в 7% случаев — в бронхах. При бронхиальной локали­зации карциноида появляется клиника бронхоспазма. В отличие от брон­хиальной астмы, при карциноидном синдроме наряду с бронхоспаз­мом наблюдаются приливы крови с выраженным покраснением лица, венозные телеангиэктазии, профузные поносы, эндокардиальный фиброз правых отделов сердца с формированием недостаточности трех­створчатого клапана (диагностируется с помощью эхокардиографии), выделение с мочой большого количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты — продукта метаболизма серотонина.

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности. Основные дифференциально-диагностические раз­личия бронхиальной и сердечной астмы представлены в табл. 21.

Более подробно о сердечной астме см. в гл. «Острая сердечная недостаточность».

Тромбоэмболия легочной артерии

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) появляются внезапно ощущение нехватки воздуха и выраженная одышка, при аускультации определяются сухие хрипы, что заставляет дифференцировать ТЭЛА и БА. Дифференциально-диагностические различия между этими заболеваниями представлены в табл. 22.

Нарушения нервной регуляции дыхания

У больных, страдающих неврозами, истерией, особенно у жен­щин, часто возникают приступы одышки, что заставляет диффе­ренцировать это состояние с бронхиальной астмой. Как правило, больные, страдающие неврогенными нарушениями дыхания, свя­зывают ощущение нехватки воздуха и одышку с острой психо­эмоциональной стрессовой ситуацией, часто бывают очень невро- тизированы. Главным диагностическим признаком, отличающим невротическую или истерическую астму от бронхиальной астмы, является отсутствие хрипов при аускультации легких.

Инородное тело трахеи или бронхов

При попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает приступ удушья, который может напоминать приступ бронхиальной астмы. Однако при наличии инородного тела в дыхательных путях появ­ляются сильный кашель, цианоз; в то же время при аускультации лег­ких не выслушиваются хрипы. В постановке правильного диагноза помо­гают анамнестические данные и бронхоскопическое исследование.

Синдром обструкции бронхов при паразитарных инвазиях

Обструкцией бронхов могут сопровождаться инвазии аскарида­ми, анкилостомами, шистосомами, филяриями и другими парази­тами. Характерными признаками при бронхообструктивном синд­роме паразитарной этиологии являются выраженная эозинофилия крови и мокроты, легочные инфильтраты, обнаружение яиц гель­минтов при копрологическом исследовании. Необходимо также учи­тывать соответствующие клинические симптомы паразитарной ин­вазии и довольно часто исчезновение синдрома бронхиальной обструкции после успешной дегельминтизации.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма — это приступы уду­шья, обусловленные аспирацией желудочного содержимого вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Приступ удушья, связанный с аспи­рацией желудочного содержимого, впервые описал Оёег в 1892 г.

Подробно о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни см. раз­дел «Болезни пищевода».

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди населения США и в ряде стран Европы составляет 20-40%, а среди больных бронхиальной астмой этот показатель дос­тигает 70-80% (81ап1еу, 1989). Основными факторами патогенеза ГЭРБ являются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, по­вышение внутрижелудочного давления, ослабление перистальтики пищевода, замедление пищеводного клиренса.

Патогенез бронхиальной астмы, возникающей на фоне ГЭРБ, свя­зан со следующими факторами (Соос1а11, 1981):

• развитиебротаоспазма вследствие заброса (микроаспирации) же­лудочного содержимого в просвет бронхиального дерева;

• стимуляция вагусных рецепторовдистапьной части пищевода и индуцирование бронхоконстрикторного рефлекса.

Клиническими особенностями бронхиальной астмы, возникающей при ГЭРБ, являются:

• возникновение приступа удушья преимущественно ночью;

• наличие сопутствующих клинических проявлений ГЭРБ: изжоги, отрыжки, срыгиваний, болей в эпигастрии или за грудиной, при прохождении пищи по пищеводу;

• появление или усиление приступов удушья, как симптомов ГЭРБ, под влиянием обильной еды, горизонтального положения после еды, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую обо­лочку желудка и пищевода, физической нагрузки, метеоризма и др.;

• преобладание симптомов бронхиальной астмы над другими про­явлениями ГЭРБ.

Ночная бронхиальная астма

Ночная бронхиальная астма — это возникновение приступов удушья у больных бронхиальной астмой в ночные или ранние утренние часы.

По данным Титег-\Уаг\У1ск (1987) одна треть больных БА страда­ет ночными приступами удушья.

Основными патогенетическими факторами ночной бронхиаль­ной астмы являются:

• усиление контакта больного БА с агрессивными для него аллерге­нами ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи; контакт с постельными принад­лежностями, содержащими аллергены — перо подушки, клещи

— дерматофагоиды в тюфяках, одеялах и т.д.);

• максимальный синтез 1§Е -антител (реагинов) в период с 5 до 6 ч утра;

• влияниегас^оэзофагеального рефлюкса ночью (см. выше);

• влияние горизонтального положения (в горизонтальном поло­жении и во время сна ухудшается мукоцилиарный клиренс, уси­ливается тонус блуждающего нерва и, следовательно, его брон- хоконстрикторное влияние);

• наличие циркадных ритмов изменения бронхиальной проходи­мости (максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до 17 ч, минимальная — от 3 до 5 ч утра;

• суточные колебания барометрического давления, относитель­ной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути боль­ных БА гиперчувствительны к снижению температуры окружаю­щей среды в ночное время;

• циркадный ритм секреции кортизола со снижением его уровня в крови в ночное время;

• понижение в крови концентрациигатехола^нов, цАМФ иактив- ности/?2-адренорецепторов в ночное время и ранние утренние часы;

• наличие синдрома ночного апноэ, особеннообс^уктивной фор­мы, способствует развитию приступов ночной БА (см. гл. «Синд­ром сонных апноэ»).

1. ОА крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов).

2. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, С-реактивного протеина.

3. ИАК: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфо- цитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплек­сов, комплемента, определение функциональной активности Т- лимфоцитов.

4. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейде- на, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

5. Рентгеноскопия легких (по показаниям — рентгенография при­даточных пазух носа).

6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. Консультации аллерголога, оториноларинголога, стоматолога.

8. ФГДС (в фазе ремиссии, по показаниям — при наличии кли­ники, позволяющей заподозрить гастроэзофагеальную рефлюк- сную болезнь).

10. Постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследо­ваний, изложенных в разделе «Диагностика клинико-патогене­тических вариантов».

При формулировке диагноза бронхиальной астмы целесообраз­но учитывать следующие положения:

• называть форму БА согласно МКБ-Х (аллергическая, неаллер­гическая, смешанная, неуточненного генеза). Следует заметить, что классификация БА профессора Г. Б. Федосеева также может быть использована при оформлении диагноза БА, так как удач­но классифицирует клинико-патогенетические варианты и фак­тически четко определяет, какие формы БА следует отнести к неаллергической БА;

• указать, к какому аллергену имеется сенсибилизация при аллерги­ческой форме БА;

• отразить степень тяжести и фазу БА (обострение, ремиссия);

• указать сопутствующие заболевания и осложнения БА.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к домашней пыли), легкое эпизодическое течение, ДН0, фаза ре­миссии. Аллергический ринит.

2. Бронхиальная астма, неаллергическая форма (инфекционно-за­висимая), тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гной­но-катаральный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН[1ст Из приведенных примеров видно, что для клинических, практи­ческих целей целесообразно пользоваться классификацией Г. Б. Федосе­ева, для статистической отчетности — классификацией по МКБ-Х.

источник