Назначение гормонов при бронхиальной астме

Бронхиальной астмой называют хроническое заболевание дыхательной системы, при котором отмечается сильное сужение бронхов. Гормоны при астме нужны для оказания противовоспалительного и антиаллергического эффекта.

В базисную терапию астмы включены глюкокортикостероиды. Если их не применять для лечения заболевания, сильно возрастает зависимость от симптоматических бронходилататоров. Это является признаком неконтролируемого течения астмы.

Глюкокортикостероиды — это гормоны, производимые корой надпочечников. В организме человека вырабатывается кортизол, кортикостерон.

Разностороннее воздействие на организм этих биологически активных веществ позволило активно использовать их в лечении различных заболеваний, в том числе астмы.

Сейчас существует ряд фторированных и нефторированных синтетических глюкокортикоидов. В отличие от природных, они обладают большей активностью, поэтому действуют более эффективно.

Для полного понимания, почему так активно используют гормоны от астмы, важно знать их механизм действия. В клетках человеческого организма существуют специальные рецепторы, с которыми глюкокортикостероиды связываются, проникая в цитоплазму.

Полученный в результате этого взаимодействия комплекс проникает внутрь ядра, где воздействует непосредственно на ДНК. Это позволяет активировать процесс образования различных белков:

• липокортин-1. Его действие направлено на торможение продукции арахидоновой кислоты, из которой синтезируются медиаторы воспаления;
• нейтральная эндопептидаза. Нужна для разрушения кининовых комплексов, принимающих участие в развитии воспалительного процесса;
• интерлейкин-10, оказывающий противовоспалительное действие;
• ингибитор ядерного фактора. Играет важную роль в торможении воспалительного процесса бронхов.

За счет действия комплекса гормон-рецептор наблюдается выраженное торможение образования активизирующих воспалительный процесс белков.

Глюкокортикоиды благодаря своим свойствам отлично помогают при бронхиальной астме, давая выраженный противовоспалительный эффект.

Применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме является традиционным методом лечения данного заболевания. Их использование началось еще в середине 40-х годов ХХ века, после того, как Ф. Хенч и Э. Кендэлл смогли искусственно синтезировать ГКС.

Поняв, что глюкокортикостероиды помогают в контроле воспалительного процесса при гормональной астме, они начали активно тестировать их при лечении заболевания, однако отметили большое количество побочных эффектов и временно прекратили их использование.

В современной медицине астматикам назначается два типа гормональных препаратов: ингаляционные и системные ГКС.

Главные преимущества, объясняющие широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для лечения бронхиальной астмы, — высокая липофильность, малый период полувыведения, а также быстрая инактивация.

В клинической практике используются следующие ИГКС:

• беклометазона дипропионат;
• будесонид;
• мометазона фуроат;
• флутиказона пропионат;
• циклесонид.

Механизм действия ИГКС при бронхиальной астме основан на их высокой липофильности. Эпителий человеческих бронхов покрыт незначительным слоем жидкости.

Поэтому не все вещества могут быстро проникнуть сквозь этот барьер. Липофильность позволяет препарату быстро достичь слизистой оболочки бронхов и проникнуть в кровеносную систему.

Эффект от применения ингаляционных глюкокортикоидов напрямую зависит от того, каким методом они были доставлены в организм.

Так, при использовании ингаляторов с аэрозолями большая часть препарата оседает в ротовой полости либо проглатывается. Лишь 10% достигает непосредственно слизистой оболочки бронха.

При вдыхании препарата через спейсер — около 5%. В системный кровоток ИГКС попадают в виде неактивных продуктов обмена, за исключением беклометазона. Также применяется введение препаратов через небулайзер для определенных групп пациентов, а именно:

• дети;
• пожилые люди;
• люди с нарушениями сознания;
• больные с сильной бронхиальной обструкцией.

Согласно ряду клинических испытаний, ингаляционные глюкокортикостероиды крайне эффективны при бронхиальной астме.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не являются препаратами экстренной помощи при бронхиальной астме, однако они крайне важны для проведения терапевтических мероприятий во время обострений. В целом они нужны для повышения качества жизни пациента и не обладают быстрым эффектом.

Согласно глобальной стратегии ВОЗ, крайне важно применять СГКС при всех обострениях астмы, за исключением самых легких. Особенно это касается следующих случаев:

• после введения ИГКС не отмечается улучшения состояния пациента;
• приступ начался, несмотря на прием ИГКС;
• требуется увеличение дозы ИГКС;
• состояние пациента постоянно ухудшается;
• снижение реакции организма на действие ИГКС;
• снижение пикфлоуметрических показателей (ПСВ ниже 60%)

Отмечается, что для длительной терапии лучше применять СГКС в форме таблеток, внутривенное введение чаще используется при приступе. Основные глюкокортикостероиды, использующиеся для системной терапии при бронхиальной астме, — это преднизолон и гидрокортизон.

При пероральном приеме отмечается крайне высокая биодоступность. Максимальная концентрация препаратов в крови при внутривенном введении достигается менее чем через час после попадания в организм.

В печени данные лекарственные средства метаболизируются, а затем выводятся вместе с мочой.

При лечении больных гормонозависимой бронхиальной астмой важно помнить, что ГКС обладают рядом побочных эффектов, которые можно разделить на две группы:

1. Развивающиеся во время терапии заболевания.
2. Развивающиеся после прекращения лечения (синдром отмены).

К первой группе можно отнести следующие последствия:

• метаболические нарушения;
• повышение артериального давления;
• снижение иммунного статуса;
• язвенная болезнь;
• миопатия;
• расстройства психики;
• нарушения роста у детей;
• кушингоид.

Метаболические нарушения проявляются в виде гипергликемии, нарушении жирового, а также водно-электролитного обмена. Повышение уровня сахара в крови связано с тем, что на фоне приема ГКС отмечается увеличение устойчивости тканей к действию инсулина.

При этом данное состояние наблюдается достаточно редко, и к нему более склонны люди, которые, помимо гормональной астмы, болеют сахарным диабетом.

Нарушение обмена жиров проявляется в том, что на лице и туловище наблюдается чрезмерное развитие жировой ткани. Развивается так называемый кушингоидный хабитус.

Нарушения водного и минерального обмена проявляются в виде задержки воды в организме и потери кальция и калия.

Артериальная гипертензия при приеме ГКС связана с их воздействием на стенки сосудов. Развивается при длительном лечении большими дозами препаратов.

Еще реже возникает язвенная болезнь. Именно поэтому, все больные, которые применяют в лечении астмы СГКС, должны проходить обследования на предмет наличия язв в желудке.

У некоторых больных, применяющих ГКС, может возникнуть мышечная слабость, вплоть до полной атрофии. Это напрямую связано с влиянием препаратов на минеральный обмен. Также миопатия может наблюдаться при кушингоиде, поэтому ее нельзя называть специфичным побочным эффектом.

Легкие нарушения психического состояния могут наблюдаться в самом раннем начале терапии ГКС. Так, у больных отмечаются нервозность, частая смена настроения, а также нарушения сна. Стероидные психозы развиваются крайне редко.

У детей при использовании СГКС может отмечаться нарушение роста. В особенности этому подвержены мальчики. Считается, что патология связана с нарушением продукции половых гормонов.

При синдроме отмены наблюдается повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, лихорадка, тошнота, а также сильные головные боли. В некоторых случаях может проявиться недостаточность надпочечников. Крайне редко наблюдается клиника псевдоопухоли мозга.

Первое, что должны понимать люди, больные гормонозависимой бронхиальной астмой, — нельзя самостоятельно отказываться от применения ГКС. Лечение должно быть системным и проходить под контролем специалиста.

Если говорить о лечении астмы без гормональных препаратов, то нужно вспомнить о такой группе лекарств, как кромоны. Нужно понимать, что данные лекарственные средства в большей мере обладают профилактическим, а не лечебным эффектом.

Их рекомендуется применять в период ремиссии. Существует много форм кромонов, однако лучший эффект достигается при применении при помощи ингаляторов. Они обладают рядом преимуществ:

• простота применения;
• отсутствие привыкания;
• минимальный риск побочных эффектов.

Благодаря своим свойствам препараты кромоглициевой кислоты отлично подходят для профилактики приступов астмы у детей, страдающих легкой формой заболевания. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ, они являются препаратом выбора.

Согласно проведенным исследованиям, если при средней тяжести и тяжелом течении астмы применение ИГКС не вызывает вопросов, то на начальных стадиях их употребление не оправдано.

Лечение астмы без гормонов у взрослого человека, который уже длительное время применял стероиды, практически невозможно.

Медикаментозные средства, такие как ИГКС и СГКС, при лечении бронхиальной астмы важно применять под контролем лечащего врача. Препараты необходимо подбирать индивидуально, а само лечение должно носить системный характер.

При обострениях БА рекомендуется использовать ИГКС для снятия приступа, а затем, при необходимости подключать СГКС. Несмотря на риск развития побочных эффектов, данные средства являются оптимальным вариантом лечения астмы.

источник

Гормональная бронхиальная астма — это нарушение нормальной работы дыхательной системы, которое спровоцировано нехваткой или переизбытком определенных гормонов в организме человека. К сожалению, многие люди настолько убеждены, что все без исключения гормональные препараты вызывают привыкание и приносят вред, что отказываются от их использования. Это лишает их возможности получить эффективную помощь и облегчить свое состояние.

Лечение астмы проводится по двум основным направлениям: противовоспалительное и симптоматическое. Базисное противовоспалительное лечение подбирается индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом причин и интенсивности проявления астматического приступа. В эту категорию входят средства для нормализации дыхания, профилактики обострения заболевания, контроля проявлений болезни. Симптоматические средства снимают приступ, когда он уже начался, уменьшают отечность и за короткое время восстанавливают дыхательную деятельность.

Предубеждение против гормонов, очень популярное у граждан, относится к устаревшим способам лечения стероидными пероральными препаратами, которые действительно имеют много побочных эффектов.

Современный подход к лечению заболевания использует системные стероиды только при очень тяжелых приступах, по возможности сокращая их дозу. К пероральным препаратам относятся Преднизолон, Триамцинолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон и другие. Они применяются коротким и интенсивным курсом только во время острой фазы заболевания. Клиническая практика показывает, что при таком использовании не наблюдается быстрого привыкания, ломки и наркотической зависимости, о которой так любят говорить противники гормонального лечения. Стероидные средства, используемые при ингаляции, не вызывают привыкания.

Если пациент до сих пор принимает стероиды в таблетках по старой схеме, ему следует обратиться к врачу и скорректировать курс лечения. Многие пострадавшие от астмы не исключают из своей жизни контакт с аллергеном, в результате чего улучшения их состояния не наступает. Вероятность психосоматических факторов развития астмы они не рассматривают, на психотерапию не соглашаются, поэтому единственное, что остается врачу, — это назначать сильнодействующие медикаменты. Такой подход не в интересах больного, поскольку астма снижает качество жизни и сокращает ее длительность.

Для подбора адекватной терапии больные бронхиальной астмой должны посещать врача минимум раз в полгода, чтобы при необходимости увеличивать или уменьшать дозировку препаратов. Если частота появления приступов превышает 4 раза в неделю или приступы становятся очень тяжелыми и угрожающими жизни, следует получить консультацию врача внепланово. Помимо ингаляционных стероидных средств, базисная терапия всегда включает в себя один или несколько из следующих препаратов:

• Тайлед, активное вещество — недокромил;
• Интал, активное вещество — хромогликат натрия;
• Кетотифен, действующее вещество — задитен.

Благодаря этим лекарственным средствам удается уменьшить повреждения, которые получает слизистая оболочка бронхов.

Для того чтобы ингаляционные стероиды, назначенные для профилактики приступа, оказывали свое положительное воздействие, следует правильно осуществлять ингаляцию:

• перед каждым использованием баллончик встряхнуть;
• после каждого использования баллончик закрыть колпачком и хранить в закрытом виде;
• пациент использует баллончик стоя, запрокинув голову и подняв подбородок;
• для вдоха задействовать как можно больший объем легких;
• во время вдоха следует плотно захватить загубник согласно инструкции к ингалятору;
• в момент вдыхания нужно нажать на дно ингалятора, чтобы доза лекарственного средства вышла из баллончика и попала в дыхательные пути;
• нужно правильно располагать баллончик во время использования: дном вверх, а не вниз;
• после впрыскивания лекарства пациент должен задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать глубокий и спокойный выдох.

Если следовать этим правилам, доставка стероидного препарата будет происходить только в бронхи, не затрагивая окружающих тканей. Если ребенок самостоятельно не может пользоваться ингалятором, взрослый должен прочесть инструкцию и контролировать его использование. Внутри баллончика существует повышенное давление, поэтому его нужно беречь от нагревания, не оставлять в жаркую погоду под прямыми солнечными лучами.

Ингаляторы имеют несколько форм выпуска, для того чтобы охватить как можно больший круг нуждающихся. Для детей младше 12 лет и пожилых людей больше подходит конструкция спейсера, поэтому врачи часто настаивают на ее использовании. Во время распыления лекарства с помощью спейсера делается 2-3 коротких и частых вдоха, затем пациент задерживает дыхание. Если требуется применение большой дозы препарата или пациент не может самостоятельно пользоваться ингалятором, рекомендована конструкция небулайзера, который включается в электросеть или работает от батарейки.

Еще один тип ингаляторов, удобный для пожилых и ослабленных пациентов, — это порошковый, в котором находится мелкая пудра лекарственного средства. Следует ответственно подойти к расчету количества ингаляций, не превышать среднесуточную дозу и следовать предписаниям врача. Передозировка лекарственных средств не улучшает, а отягощает течение астмы. Если ингаляции не оказывают должного эффекта, нужно обратиться к врачу и выяснить причину, а не увеличивать дозу препарата.

Клинические исследования выявили очень незначительный риск побочного воздействия на организм ингаляционных стероидов. Именно поэтому гормональная бронхиальная астма и лечится этим способом. Благодаря точной доставке препарата в бронхи другие ткани получают минимум гормональной стимуляции. Чаще всего ослабление защитных сил слизистой оболочки ротоглотки происходит из-за неправильного использования ингалятора. Это приводит к:

• ощущению сухости во рту;
• появлению микротрещин и ранок на слизистой;
• кандидозу (молочнице) ротовой полости;
• изменению тембра голоса, хрипоте;
• раздражению и першению в горле;
• сухому непродуктивному кашлю.

Для того чтобы избавиться от этих симптомов, прежде всего, необходимо убедиться, что ингаляция осуществляется верно.

Только в случае тяжелой астмы назначаются гормональные препараты в таблетках, во внутримышечных или во внутривенных инъекциях.

Даже при таком назначении лечащий врач всегда старается снизить дозу препарата при улучшении самочувствия больного. Чаще всего прием препарата осуществляется через день, и только при угрозе жизни — несколько раз в день. Если пожилой пациент, страдающий от бронхиальной астмы, все еще лечится по схеме, которую ему назначили 10-15 лет назад, ему следует обратиться к врачу и изменить этот подход.

В долгосрочной перспективе постоянное применение пероральных, внутримышечных или внутривенных стероидов оказывается гораздо более вредным, чем ингаляционных. При ингаляции лекарство доставляется только туда, где в нем есть острая нужда, а при введении в кровь или в желудочно-кишечный тракт лекарство попадает во все органы и системы организма. Как этот подход может навредить пациенту при долговременном использовании? Это может привести к:

• нарушению обмена веществ, которое приводит к нехватке витаминов и микроэлементов;
• повышению массы тела, ожирению;
• сахарному диабету;
• заболеваниям костей и суставов из-за нехватки кальция и магния, остеопорозу, хрупкости костей;
• заболеваниям кожи и сосудов, появлению стрий;
• нарушению работы эндокринной системы, в частности гипофиза, гипоталамуса, надпочечников;
• артериальной гипертензии;
• изменению нормальной работы желудочно-кишечного тракта и ферментной системы;
• язве желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенному колиту и другим заболеваниям ЖКТ.

Правильное использование стероидов в таблетках и инъекциях может спасти пациенту жизнь, оно не приводит к вышеназванным последствиям. Применение препаратов в форме ингаляции безопасно и является хорошим лечением бронхиальной астмы.

источник

Мы не раз писали о том, что такое гормоны, чем отличаются таблетки от ингаляторов, почему ингаляционные гормоны безопасны. Но охват аудитории у нас небольшой, до всех не доберешься. Потому понятно, что встречаются люди, у которых страх перед одним только словом «гормоны» по-прежнему велик. «Только не это!» — буквально хватают они доктора за руки, когда тот начинает писать назначения. Что — только не это?» — спрашиваешь их. «Ну, только не гормоны». А спросишь их почему: «Мне кто-то сказал, я где-то слышал, мне когда-то советовали. » В общем, придется повторять.

Гормоны, или глюкокортикостероиды, — те, которые имеют отношение к астме, — вырабатываются в нашем организме надпочечниками и регулируют многие его функции. В начале 20-го века ученые создали синтетические гормоны, подобные природным, и сразу стали пытаться применять их при различных болезнях, в том числе и при астме. Эффект превзошел все ожидания. Астматики, задыхавшиеся многие годы, почувствовали себя здоровыми людьми. Чудеса да и только! Начался настоящий бум лечения астмы гормонами. Однако все оказалось не так гладко.

Выяснилось, что при длительном применении гормонов при бронхиальной астме внутрь в таблетках, а также при их регулярном введении в виде инъекций (например, длительно действующих, таких, как кеналог или дипроспан) могут появляться осложнения, которые начинают серьезно беспокоить человека. Это и увеличение веса, и округление черт лица (лунообразное лицо), и ломкость сосудов (синяки, кровоподтеки), и хрупкость костей. Кроме того, может возникать диабет, гипертония, катаракта. Страшно? Конечно! Только надо знать, что все эти нарушения возникали, когда человек глотал гормональные таблетки долго, годами.

Что же делать? Действительно, самым активным лекарством против астмы сегодня являются глюкокортикостероиды — гормоны. Но как преодолеть осложнения? Именно для этого и придуманы гормональные ингаляторы.

Поступая в бронхи, гормоны при этом не всасываются или почти не всасываются в кровь и, значит, не оказывают так называемого «системного» эффекта — то есть не действуют на весь организм. Что же в результате? Астма лечится, а побочных эффектов почти нет. «Ага, почти! — злорадствуют наши оппоненты, — значит, и тут есть какой-то подвох, что-то недоговаривают!»

Никаких секретов. При применении ингаляционных гормонов могут возникать два осложнения — молочница (грибковое заболевание полости рта) и осиплость голоса. Явления эти довольно редкие и связаны прежде всего с отложением гормона в ротовой полости и на голосовых связках. Поэтому профилактикой являются полоскание рта и горла водой после каждой ингаляции и применение спейсера.

Вот почему фармацевтические фирмы прилагают усилия для разработки все новых гормонов и более удобных форм ингаляторов. Хорошо известно, что первый гормональный ингалятор содержал беклометазон. До сих пор этот препарат успешно применяется по всему миру — его используют более 25 лет. Однако основная задача — сделать так, чтобы лекарство было удобно для применения.

Во-первых, доза. Очень часто врачи назначают 1000, а иногда и 2000 микрограмм препарата в сутки. А если в одном «пшике» 50 микрограмм? Сколько надо сделать таких «пшиков» за день? Неудобно.

Во-вторых, техника ингаляции. Опыт показывает — многие, несмотря на все усилия врачей, так и не могут научиться правильно пользоваться дозированным аэрозолем. То вдох делают слишком поздно, то нажимают на баллончик слишком рано. Нехорошо.

Британская фирма «Нортон Хелскэа» привезла в Россию свой вариант беклометазона. Однако баллончики имеют существенное отличие от уже известных в нашей стране. Главное, беклазон (так называется один из дозированных препаратов) содержит в одной дозе 100 или 250 микрограмм лекарства, что очень удобно — по сравнению с баллончиком, содержащим 50 микрограмм, вдохов надо делать в два или в пять (!) раз меньше.

Хороший ингалятор — это не только эффективное лекарство, но и удобство и легкость использования. И правда, научиться правильно использовать дозированные аэрозольные ингаляторы непросто. Тут вся штука в том, чтобы лечебная доза препарата попала в дыхательные пути. При неправильной технике ингаляции часть дозы либо проглатывается, либо выдыхается. Очевидно, что эффективность лечения при этом снижается.

Поэтому фирма «Нортон Хелскэа», учитывая привязанность большинства пациентов к аэрозольным ингаляторам, изобрела ингалятор «Легкое Дыхание». Он внешне похож на привычный, но не требует координации дыхания с нажатием на баллончик в момент вдоха. Это такой хитрый ингалятор, на который не надо нажимать. Просто открываешь крышечку, берешь мундштук в рот и вдыхаешь. Клапан открывается в начале вдоха, и аэрозоль поступает в бронхи. Легко и удобно.

Все препараты, используемые в этом ингаляторе, хорошо известны. Это беклазон (беклометазон) «Легкое Дыхание», саламол (сальбутамол) «Легкое Дыхание» и кромоген (кромогликат натрия) «Легкое Дыхание».

Существует очень много нюансов в ингаляционной терапии. И вопрос о безопасности гормонов или их вреде довольно сильно связан с техникой использования самих.

источник

Как уже говорилось, патологический процесс при астме носит аллергический характер, то есть в реализации воспаления основная роль принадлежит аллергическим медиаторам. Поэтому первые попытки воздействия на патологические механизмы болезни были направлены на профилактику выброса воспалительных медиаторов из распадающихся тучных клеток, а значит, и профилактику всех симптомов астмы. И первой удачной находкой в этом смысле стало создание интала (а в последующем его аналогов) — препарата, защищающего тучные (и другие) клетки от повреждения.
Повреждение, или, как говорят в медицине, АЛЬТЕРАЦИЯ, по своей сути является первой стадией воспалительного процесса. Поэтому в известном смысле препараты подобного рода можно отнести к противовоспалительным, хотя таковыми они не являются, поскольку не воздействуют на другие звенья воспаления: повышение проницаемости микрососудов и тканей (экссудацию), инфильтративные и пролиферативные процессы. Поэтому с этой точки зрения они являются профилактическими, препятствующими развитию первой стадии аллергического воспаления при астме, а значит, и ее проявлений — приступов затрудненного дыхания или удушья. И это самое главное, что должен объяснить больному врач!

3. 1. Современные противоаллергические средства

Самые известные противоаллергические средства для лечения астмы представлены тремя фармакологическими веществами — это натрия кромогликат, натрия недокромил и кетотифен. Наиболее известные коммерческие препараты и их аналоги на основе вышеназванных фармакологических субстанций приведены в табл. 5. Натрия кромогликат и натрия недокромил предназначены для ингаляционного применения. Как уже говорилось, это препараты профилактического действия, используемые в виде ингаляций. Натрия кромогликат применяется в виде порошкообразного аэрозоля с помощью специальных турбоингаляторов, например, всем известного «спинхалера», а также в виде баллончиков с газом-носителем.

Таблица. Наиболее известные противоаллергические средства

За 10–15 мин до ингаляции противоаллергических средств для профилактики рефлекторного бронхоспазма рекомендуется сделать 1–2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля. Даже незначительное улучшение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля способствует более глубокому и равномерному распределению в легких противоаллергических средств. Кстати, выпускаются и комбинированные препараты, содержащие бронхорасширяющий и противоаллергический компоненты, например, дитек. При этом, однако, нужно иметь в виду, что ингаляции порошкообразного аэрозоля абсолютно бессмысленны, если при спирометрическом обследовании выявлена обструкция: весь вдыхаемый препарат «осядет» в верхних дыхательных путях и не попадет в зону поражения мелких бронхиальных ветвей. Если бронхиальная обструкция незначительна, с профилактической целью можно использовать кромогликат и недокромил в форме дозированного аэрозоля с газом-носителем, так как мелкодисперсный аэрозоль проникает более глубоко и равномерно. Правда, в этом случае возникает другая проблема: количество лекарственного вещества в разовой дозе (за один вдох) не превышает 1–2 мг. Достаточно просто подсчитать, сколько вдохов необходимо для получения 20 мг интала (как в случае применения порошкообразного аэрозоля с турбоингалятором). Поэтому не случайно в последние годы специалисты приходят к мнению о необходимости использования высокопроизводительных ультразвуковых ингаляторов для введения в дыхательные пути лекарственных препаратов. Но этот вопрос мы обсудим позже. Возвращаясь же к кромогликату и недокромилу, хочу подчеркнуть, ЧТО ВСЕ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ БЕСПОЛЕЗНЫ ДЛЯ ЛИКВИДАЦИИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ: ОНИ НЕ СНИМАЮТ СПАЗМ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК, А ТАКЖЕ НЕ СПОСОБНЫ ОЧИСТИТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ОТ ИЗБЫТКА СЛИЗИ И МИКРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
То же самое относится и к другому противоастматическому средству профилактического действия — кетотифену. Действие кетотифена более многообразно: во-первых, он тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов, во-вторых, — оказывает антигистаминное действие (защищает ткани от повреждающего действия гистамина). Самое важное — третье свойство кетотифена — предотвращение инфильтрации тканей клетками аллергического воспаления — эозинофилами — и снижение уровня эозинофилов в крови. Но, несмотря на всю его многосторонность действия, не следует забывать, что главное его предназначение — профилактика астматических симптомов. Я это подчеркиваю еще раз, ибо приходится нередко видеть, как задыхающихся ежедневно астматиков с тяжелейшими нарушениями проходимости бронхов начинают «лечить» кетотифеном.
Что касается оксатамида (тинсета), то, несмотря на то, что он способен тормозить высвобождение медиаторов из тучных клеток, в некоторых справочниках его относят к группе обычных антигистаминных препаратов, о которых разговор пойдет ниже. В заключение повторяю еще раз: ВСЕ ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ЯВЛЯЮТСЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ, ПОЭТОМУ ПЕРЕХОДИТЬ НА ЭТИ ПРЕПАРАТЫ СЛЕДУЕТ ТОЛЬКО ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И УСТРАНЕНИЯ ВСЕХ ПРОЯВЛЕНИЙ АСТМЫ: ОДЫШКИ, УДУШЬЯ И КАШЛЯ.

3. 2. «Вечный спор» больных и врачей — гормональные противовоспалительные средства

Как уже говорилось, астма — заболевание воспалительной природы. И даже первые противовоспалительные гормональные препараты 30–40 лет назад своим высоким лечебным эффектом практически доказали это положение. Но догмы заблуждавшихся теоретиков породили массу споров, волнений, предубеждений, вымыслов и страхов о гормональной терапии при астме. Нужны ли гормоны при астме? Можно ли обойтись без них? Какой вред они приносят? Можно ли их отменить без проблем для здоровья и самочувствия после долгих лет приема? Вот неполный перечень вопросов, с которыми сталкиваются довольно часто не только пациенты, но и практические врачи. Коротко на эти вопросы можно ответить следующим образом: НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НЕ ЖЕЛАНИЕМ ВРАЧА ИЛИ БОЛЬНОГО, А ОБЪЕКТИВНОЙ СИТУАЦИЕЙ, И ПОЭТОМУ, ЕСЛИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС «ЗАПУЩЕН» И ПРОГРЕССИРУЕТ, ОБОЙТИСЬ БЕЗ НИХ НЕЛЬЗЯ. А если воспаление в бронхиальном дереве не снимается ингаляционными гормональными препаратами, необходимо назначение их в виде таблеток. НО ЭТО ТОЛЬКО ОДНА ГРУППА ПРЕПАРАТОВ, НЕОБХОДИМАЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АСТМЫ!
Можно ли отменить гормональные препараты в тех случаях, когда пациент принимает их долгие годы постоянно? Пожалуй, это самая актуальная проблема для основной массы инвалидов и тяжелых больных. На основании собственного опыта лечения самых тяжелых форм заболевания возьму на себя смелость ответить на этот вопрос следующим образом: для астматиков, принимавших таблетированные гормоны длительно, в большинстве случаев (75–80%) имеется реальная возможность заменить постоянный прием этих препаратов курсовым лечением 1–2 раза в год, дополнив их ингаляционными препаратами; полностью их отменить или существенно снизить дозу. У остальных 20–25% пациентов возможно ежедневную дозу этих препаратов снизить до минимальной без ухудшения самочувствия. Единственным условием для достижения такого результата является желание самого пациента и его контакт с грамотным специалистом.
К сожалению, многие врачи придерживаются двух крайностей: 1) «гормоны, гормоны и только гормоны» (я об этом уже говорил) или 2) «все что угодно, только не гормоны». Первые, назначив таблетированные стероиды, не могут затем их отменить, а последние вообще не выписывают гормонов «из принципа», пассивно выжидая, пока больной попадет в стационар. Встречаются и другие крайности: например, бытует практика назначения всем больным одного и того же (наиболее «модного») гормонального или иного препарата «от астмы» или какой-то стандартной схемы лечения болезни. Давно забыта простая истина: лечить не болезнь, а больного! И в зависимости от конкретной ситуации решать вопрос, нужны ли ему противовоспалительные препараты, а если нужны, то какие: таблетированные или ингаляционные.
Противовоспалительные гормональные средства по своей природе являются аналогами естественных стероидных гормонов надпочечников — кортизона и кортизола. По литературным источникам, впервые кортизон для лечения астмы применили в виде инъекций в 1949–1950 гг. Однако еще в 1933 г. ученые успешно применили экстракт коры надпочечников для лечения бронхиальной астмы. Высокое противовоспалительное действие кортизона стимулировало работы по созданию его более эффективных производных. В результате было создано несколько аналогов кортизона с высоким противовоспалительным эффектом. Вышеназванные препараты выпускаются не только в таблетированной форме, но и в виде растворов для инъекций (информацию по этому вопросу можно найти в любом справочнике по лекарственным средствам).

Таблица. Гормональные противовоспалительные препараты

Долгое время считалось, что противовоспалительное действие стероидов реализуется посредством рецепторных взаимодействий. Рецепторными взаимодействиями стероидов объяснялась ликвидация «блокады» бета-2-рецепторов (о которой говорилось выше) и многие другие мифы астмологии. Действительно, рецепторные взаимодействия, опосредующие супрессию (подавление) синтеза белка, и в частности, иммуноглобулинов класса E, косвенно — непрямым образом — влияют на процессы аллергического воспаления. Однако основные противовоспалительные механизмы действия стероидов, как выяснилось в конечном итоге, связаны с синтезом специфического белка — липокортина, ингибитора фосфолипазы A2, имеющей ключевое значение в развитии воспаления.
Итак, трудами фармакологов противовоспалительные свойства кортизона и его аналогов были в десятки раз усилены, однако не удалось устранить их влияние на обмен веществ, что вызывало ряд побочных действий (о них мы поговорим ниже), связанных с системным влиянием на организм. Поэтому появилась необходимость разработки противовоспалительных средств в аэрозольной форме, которые бы действовали местно. Одним из первых наиболее удачных препаратов этой группы стал беклометазон. Сегодня «ассортимент» ингаляционных гормонов включает несколько активных субстанций, применяющихся в виде дозированных аэрозолей с газом-носителем или порошка. В последнем случае эти препараты вдыхаются с помощью различного рода распылителей, аналогичных «спинхалеру».

Таблица. Стероиды, применяемые в виде дозированных аэрозолей

Назначение стероидов (особенно таблетированных) является, пожалуй, самым трудным психологическим барьером, который довольно часто не могут преодолеть ни больные, ни врачи. В основе стероидофобии лежат устоявшиеся заблуждения об огромном вреде этих препаратов и страх перед осложнениями гормональной терапии. Необходимо твердо знать, что, во-первых, чем более своевременно начато лечение, тем менее длительным будет курс терапии. Во-вторых, в подавляющем большинстве случаев осложнения стероидной терапии возникают при очень длительном, бессистемном и бесконтрольном лечении этими препаратами. И в-третьих, лечение каким бы то ни было одним лекарством: будь то гормоны, бронхолитики, интал или кетотифен, не решит всех проблем. Только комплексная, систематическая терапия, направленная на все патологические механизмы заболевания, может принести успех и обеспечить больному нормальное самочувствие. А необходимость назначения того или иного препарата, как уже говорилось выше, определяется не желанием самого больного или врача, а объективной ситуацией.
Для систематической терапии в основном применяют таблетированные и ингаляционные средства. Гормональные препараты в виде инъекций используются, как правило, ситуационно: для оказания неотложной помощи и для короткого курса терапии в условиях стационара. Кортикостероиды выпускаются и в пролонгированной форме (депо) для инъекционного введения (например, кеналог), однако применяться они могут только по специальным показаниям и назначению квалифицированного специалиста.

3. 3. Выбор гормональных противовоспалительных средств

Выбор противовоспалительных препаратов, их дозы, схемы и продолжительности курсового лечения осуществляется в зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия), степени бронхиальной обструкции и ее обратимости после фармакологического тестирования с бронхорасширяющими веществами. Принципиальным при этом является положение о преемственности назначения лекарственных препаратов: ПОСЛЕ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ И СНИЖЕНИЯ ДОЗЫ (ИЛИ ОТМЕНЫ) ТАБЛЕТИРОВАННЫХ ГОРМОНОВ НАЗНАЧАЮТСЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ДОЗА ПОСЛЕДНИХ ЗАВИСИТ ОТ ТЕМПОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ.
Лечение таблетированными стероидами назначается длительными (1–3 мес.) или короткими (2–3 нед.) курсами. Длительная терапия стероидами абсолютно показана при величине объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 40% от должных значений, а также в случаях, когда ОФВ1 превышает 40%, но при этом бронхиальная обструкция плохо обратима ингаляцией бронхорасширяющих агентов (ответ на беротек, сальбутамол и пр. не превышает 10% от должных значений). Длительность лечения при этом определяется темпами восстановления показателей функции внешнего дыхания.
Нередко возникает необходимость замены одного препарата другим. В этой связи больным следует знать, что практически все таблетированные гормональные препараты взаимозаменяемы, исходя из расчета: 1 таблетка триамцинолона = 1 таблетке дексаметазона = 1 таблетке преднизолона или метилпреднизолона и т. д. Поэтому в случаях, когда вам назначены гормональные средства в таблетках, а конкретный препарат отсутствует, его можно безболезненно заменить другим, чтобы не прерывать курс лечения. При этом в первую очередь предпочтение следует отдавать препаратам триамцинолонового ряда и в последнюю очередь — преднизолону, так как наиболее часто выраженные осложнения при длительном приеме вызывает именно он. Во всех случаях применения или замены гормональных препаратов необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом, который и определит оптимальную тактику лечения.
При назначении таблетированных стероидов следует учитывать, что принимать их следует в утренние часы, обязательно после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таб. (20 мг), ее принимают за один прием. При большем количестве таблеток их лучше распределить: 2/3 принимают утром и 1/3 — после обеда. При таком подходе подавление продукции собственных кортикостероидов в организме больного будет минимальным. В остальных случаях при необходимости применения таблетированных стероидов проводится курсовое лечение в течение 2-3 недель.
Критериями эффективности проведенной гормональной терапии служат восстановление показателей функции внешнего дыхания до максимальных величин (ОФВ1 выше 70% от должных значений) и хороший ответ на бронхорасширяющие препараты. На этом этапе к терапии подключают ингаляционные противовоспалительные и противоаллергические средства. Использование ингаляционных стероидов требует выполнения обязательных правил:
1. За 10–15 мин до ингаляции стероидов нужно обязательно сделать 1–2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля (бета-2-стимулятора). Это необходимо для профилактики рефлекторных бронхоспастических реакций на ингаляцию аэрозоля. Кроме того, улучшение бронхиальной проходимости после ингаляции бета-2-агониста способствует более глубокому проникновению и равномерному распределению противовоспалительного вещества в дыхательных путях.
2. В процессе ингаляции стероидов особое внимание следует обращать на правильность выполнения дыхательных маневров (спокойный полный выдох, глубокий энергичный вдох, задержка дыхания на 10–12 сек, спокойный выдох через нос), как это описано выше для бронхорасширяющих аэрозолей. Но, в отличие от бета-2-стимуляторов и холинолитиков, действующих ЭКСТРАБРОНХИАЛЬНО, ингаляционные стероиды оказывают ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ, то есть непосредственно местное, действие на воспаленную слизистую просвета дыхательных путей. А как говорилось выше, анатомический уровень, где разыгрывается трагедия под названием «астма», опускается до 16–19-го порядка деления воздухопроводящей зоны, что соответствует самым мелким бронхам, терминальным и респираторным бронхиолам. Поэтому при неправильном выполнении маневра частицы противовоспалительного аэрозоля не смогут достичь этого уровня. Кроме того научными исследованиями доказано, что даже при идеальном выполнении дыхательных маневров в бронхиальном дереве остается не более 25–30% лекарственного препарата. Именно в этом заключается одна из причин «уязвимости» терапии ингаляционными стероидами и ее неэффективности. В этой связи еще можно добавить следующее: в последнее время многие стероиды начали выпускать в форме порошкообразного аэрозоля, ингалируемого с помощью специальных турбоингаляторов. Какие бы данные не приводились в литературе касательно этой формы выпуска, в силу худшего проникновения порошкообразного аэрозоля в дыхательные пути эффективность этих препаратов по сравнению с обычными формами аэрозолей существенно ниже. Поэтому разовая доза препарата в этой форме обычно увеличена.
Другой причиной «уязвимости» ингаляционных стероидов является скопление в бронхиальном дереве мокроты. Следует всегда помнить, ЧТО ТЕРАПИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ СТЕРОИДАМИ АБСОЛЮТНО НЕЭФФЕКТИВНА, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ОТКАШЛИВАЕТ ХОТЯ БЫ 30–50 МЛ МОКРОТЫ В ДЕНЬ, ТАК КАК ВЕСЬ ИНГАЛИРУЕМЫЙ ПРЕПАРАТ ВЫВОДИТСЯ С НЕЙ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, НЕ ПОПАДАЯ НА ВОСПАЛЕННУЮ СЛИЗИСТУЮ. Отсюда и вытекает третье правило.
3. Не назначать ингаляционные стероиды, если больной постоянно откашливает мокроту. В подобных ситуациях противовоспалительный эффект окажут только стероиды в таблетках. И если удается очистить дыхательные пути от избытка слизи, возможна замена таблетированных гормональных препаратов ингаляционными. Однако решить подобную задачу невозможно без современных отхаркивающих средств. К сожалению, «Глобальная стратегия…» не предусматривает их систематического применения. Ну а поскольку болезнь «не подозревает» о существовании этого доклада и в своем развитии приводит к ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ВЯЗКОЙ МОКРОТОЙ, я расскажу о рациональной отхаркивающей терапии.

источник

Женские половые гормоны оказывают большое влияние на тяжесть течения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит гиперреактивность бронхиального дерева. В Российской Федерации ею больны около 5-7% населения.

Заболевание развивается преимущественно в детском возрасте, но не исключено его начало и у взрослых. Оба пола болеют одинаково часто, однако у женщин течение болезни нередко намного тяжелее.

Чем опасно заболевание

У больного бронхиальной астмой имеется повышенная чувствительность бронхов к различным аллергенам. Это может быть библиотечная пыль, пыльца растений, слущенный эпителий. В каждом конкретном случае набор провоцирующих факторов свой.

Бронхи реагируют на них чрезмерной, избыточной защитной реакцией – спазмом. Возникает приступ удушья, при котором больному намного сложнее сделать выдох, чем вдох. Чтобы облегчить выдох, напрягаются мышцы шеи, грудной клетки, верхнего плечевого пояса. Из-за недостатка кислорода лицо, особенно носогубный треугольник, приобретает цианотичный оттенок.

Если не принять меры, то приступ удушья может перейти в астматический статус. Это состояние крайне опасно для больного, так как часто заканчивается смертельным исходом.

Особенности течения бронхиальной астмы у женщин

В большинстве случаев женщины болеют данным заболеванием тяжелее, чем мужчины. Это связано с цикличным колебанием уровня женских половых гормонов, которые оказывают непосредственное влияние на развитие спазма бронхов. Основная роль здесь принадлежит эстрогенам и прогестерону.

Эстрогены в целом неблагоприятно влияют на бронхи. Они провоцируют спазм гладкой мускулатуры как за счет собственного влияния, так и опосредованно, благодаря стимуляции высвобождения гистамина. Кроме того, доказано, что эстрогены способствуют увеличению объема клеток слизистой оболочки бронхов, вызывают изменения в легочной ткани, приводящие к увеличению легочного сопротивления.

Прогестерон в свою очередь оказывает прямо противоположное действие. Он расширяет просвет бронхиол, улучшает их вентилируемость, увеличивает глубину дыхания.

Бронхиальная астма и фазы менструального цикла

Фазы менструального цикла имеют четкую цикличность гормональных колебаний. Существует понятие так называемой предменструальной бронхиальной астмы. Она связана с патологическим протеканием второй фазы цикла, когда высокий уровень эстрогенов сочетается с низким уровнем прогестерона из-за недостаточной активности желтого тела. В результате вероятность приступа в этот период значительно возрастает.

Беременность и бронхиальная астма

Учитывая, что главным гормоном беременности является прогестерон, у многих женщин течение бронхиальной астмы становится более легким. Особенно это заметно в последние четыре недели перед родами. Однако нередко из-за гормональных колебаний состояние больной, наоборот, ухудшается, приступы становятся чаще.

Врачу необходимо четко контролировать такие моменты и вовремя назначать необходимое лечение. Следует помнить, что кислородная недостаточность матери неминуемо отразится на ребенке. Поэтому при беременности нужно строго следовать предписаниям врача.

Менопауза и бронхиальная астма

Климактерический период является довольно непростым временем для здоровья женщины. Нарастающий гормональный дисбаланс влияет практически на все органы и системы, в том числе и на бронхи. Иногда бронхиальная астма впервые возникает именно в менопаузу.

Часто возникает необходимость в назначении заместительной терапии женскими половыми гормонами. В этих случаях врачу нужно помнить о вероятности ухудшения течения бронхиальной астмы при употреблении препаратов эстрогенов. Нередко это требует повышения дозы кортикостероидных гормонов.

Гормон-заместительная терапия и астма

Как показали учёные гормон-заместительная терапия увеличивает вероятность развития астмы, утверждает доктор Грехам Барр и Бостонского Женского госпиталя (Массачусетс, США).

Учёные изучили более 10 000 историй применения гормон-заместительной терапии. Они показали что, при использовании гормонов увеличивается вероятность развития астмы. Риск развития астмы увеличивается в 2,29 раза, если в качестве замещающего гормона используется только эстроген, а не эстроген плюс прогестины.

Учёные отмечают, что астмой, разной степени тяжести, страдают от 5 до 8% населения США. Изучение зависимости частоты случаев заболевания астмой от возраста показало, что половые гормоны действительно влияют на вероятность развития и тяжесть заболевания.

Частота и тяжесть астмы выше у мальчиков до полового созревания, чем у девочек, но после созревания астма преобладает у женщин. В возрасте от 20 до 50 лет, частота госпитализации в результате приступов астмы выше в три раза среди женщин, чем среди мужчин.

Вероятно, естественный уровень женских половых гормонов способствует развитию астмы. Таким образом, скорее не гормон-заместительная терапия, а устройство человеческого организма способствует развитию астмы.

Исследование Микаелян С.Т. о влиянии половых гормонов на патогенез бронхиальной астмы у женщин.

Из литературы следует, что половые гормоны играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы, особенно у женщин. Один из факторов, провоцирующих бронхоспазм, это нарушение обмена гормонов и дисфункция желез внутренней секреции . Авторами доказано, что у женщин во время беременности под воздействием половых гормонов увеличивается поглащение кислорода, повышаются объем резервного воздуха, а также ЖЕЛ и МОД. Наравне с этим имеются данные о том, что применение эстрогенов сопровождается ростом легочного сопротивления, появлением бронхоспазма, высвобождением гистамина. Castro-Vazgner и соавт., Fishborne и соавт., Stein и соавт. после введения эстрогенов в эксперименте через 2-3 месяца обнаруживали фиброз плевры и интерстициальной ткани легких, гипертрофия кубических и бокаловидных клеток бронхиол, с чем авторы связывают рост легочной резистентности.

В 1994 году С.А. Прибыловым и соавторами была проведена работа об изучении количества эстрогенов в крови у больных бронхиальной астмой, с декомпенсированным легочным сердцем. Выявилено гиперэстрогенэмия и гипопрогестеронемия, особенно у женщин больных бронхиальной астмой в возрасте старше 45-и лет. Лечение антиэстрогенным препаратом (зитазониум — 30мг в сутки, 10-15 дней) привело к уменьшению обструкции центральных и периферических бронхов, росту ЖЕЛ, депрессии легочной гипертензии, снижению уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, сокращению размеров печени, увеличению сократительной способности сердца и нивелированию резистентной легочно-сердечной недостаточности. При этом уровень эстрадиола в сыворотке крови снижался, отмечалось достоверное угнетение продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Прогестерон, наоборот, является дыхательным стимулятором — увеличивает глубину дыхания, расширяет просвет бронхов, улучшает их проходимость, снижает общее легочное сопротивление, препятствует развитию эмфиземы легких и ведет к увеличению альвеолярной вентиляции (Giles и соавт., Lyons and Huang, Tyler).

Известно так же, что гиперэстрогенемия характерна для первой фазы менструального цикла у женщин, больных бронхиальной астмой, а во второй фазе она сочетается с пониженной концентрацией прогестерона, т.е. дисбаланс женских половых гормонов, особенно во второй фазе менструального цикла участвует в формировании предменструальной бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Нами были исследованы больные бронхиальной астмой, поступившие на лечение в Республиканский спелеотерапевтический центр за последние 5 лет. Всего поступило 876 больных, из них 383 (43,7%) мужчины. Женщины составляли 38,2% (334) и 159 (18,1%) дети до 14-и лет. Средний возраст женщин составил 39,6. Исследования проводились для выявления динамики половых гормонов (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол и общий тестостерон) в результате спелеотерапии, их значение в течении бронхиальной астмы у женщин. Учитывая вышеизложенное и имея положительные изменения со стороны половых гормонов у женщин, больных бронхиальной астмой в результате спелеотерапии, нами предпринята попытка обоснования показанности спелеотерапии женщин, больных бронхиальной астмой, у которых имеются количественные изменения со стороны половых гормонов. Лечебные действия естественных физических факторов солекаменных пещер выравнивают гормональный статус как половых, так и кортикостероидов, что необходимо для лечения бронхиальной астмы. Были проведены ретроспективный анализ и проспективные исследования клинических данных больных женщин, находящихся на лечении в Республиканском Спелеотерапевтическом Центре за последние пять лет. 334 женщин прошли курс спелеотерапии, из них 88 были обследованы на предмет выявления динамики половых гормонов. Контрольная группа состояла из 19 женщин больных астмой не получавших спелеотерапию, но получавших фармакотерапию, у которых исследовалось количество эстрадиола в сыворотке крови.

Все обследованные были разделены по формам бронхиальной астмы на две группы: смешанная — 89,8% (J45.8), преимущественно аллергическая — 10,2% (J45.0) — по критериям классификации ВОЗ, 1992г.

А по степени тяжести течения астмы на легкое течение — 7,9%, течение средней тяжести — 60,2% и тяжелое течение — 31,9%.

По фазам менструального цикла были разделены на фолликулиновую фазу, лютеиновую фазу и овуляцию. Это женщины репродуктивного возраста, которые составляли 69,4% из числа всех обследованных женщин. В менопаузе находилось 30,6% женщин.

Изменение гормонального фона у женщин в разные фазы менструального цикла приводит к изменению чувствительности больных бронхиальной астмой к различным аллергенам [6]. Наравне с клиническими обследованиями определяли содержание эстродиола, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и тестостерона.

У 53,8% тестостерон был ниже нормы, 30,7% — в норме и 15,4% был выше нормы.

У 37-и женщин был обследован эстрадиол. 11 из них находились в климаксе, а 26 — в репродуктивном возрасте. Во время климакса отмечались следующие изменения: у 5-и Е2 был в норме, и по 3 женщины ниже нормы и выше. Женщины репродуктивного возраста были разделены по фазам менструального цикла (I фаза, II фаза и овуляция), в I фазе находились 18 женщин, у 5-и Е2 был выше нормы, а у 13-и был в норме, во II фазе находилось 5 женщин и только у одной из них эстрадиол был выше нормы. Овуляция была у 3-х женщин и Е2 был в пределах нормы.

Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны были обследованы у 50 женщин, из которых 18 были в климактерическом периоде и 32 — в репродуктивном возрасте. В период климакса у 5-и женщин гормоны были выше нормы, у 3-х — ниже и у 10-и в норме. Было выяснено, что в I фазе менструального цикла у 9-и женщин гормоны были выше нормы, у 5-и — ниже и у 15-и были в норме. Во II фазе менструального цикла у 16-и женщин гормоны были ниже нормы, у 4-х — выше и у 12-и были в норме.

Женщины, входящие в контрольную группу — это больные бронхиальной астмой в период обострения, которые не получали спелеотерапию, но лечились медикаментами. Из них 6 были в климактерическом периоде, из которых у одной было понижение эстрадиола. 13 находились в репродуктивном возрасте и 1 девочка 4-х лет, у которой Е2 был выше нормы. В I фазе менструального цикла находилось 9 женщин из которых 5 имели повышение эстрадиола. Во II фазе находились две женщины: у одной эстрадиол был в норме, у другой — понижен.

После спелеотерапии у 20% женщин нормолизовался тестостерон. У 57,1% нормолизовались фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, у 28,5% женщин изменений не было и у 14,4% было снижение этих гормонов.

Эстрадиол у 40% женщин нормолизовался, у 40% наблюдалось понижение и у 20%- без изменений.

Проведенные исследования позволяют нам предположить, что половые гормоны действительно играют определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у женщин. А спелеотерапия влияет на иммунно-гормональный статус человека и в следствие наступают следующие изменения:

• уменьшаются или исчезают признаки астмы (кашель, выделение мокроты, хрипы в груди, удушье).

• уменьшаются или исчезают признаки аллергического ринита и коньюктивита (чихание, заложенность носа, выделения из носа, слезоточивость).

• подавляется количество эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона.

• увеличивается выроботка тестостерона.

Влияние полового диморфизма на течение бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), и пневмонии

По данным Росстата и Минздрава России, с 2005 по 2011 г. отмечается увеличение числа лиц впервые зарегистрированных в связи с болезнями органов дыхания (с 42 до 48 тысяч человек). В 2011 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) включила эти заболевания в число 10 ведущих причин смертности в мире. Рост заболеваемости во многом связан с прогрессирующим ухудшением экологического состояния окружающей среды. Рост городов и промышленных зон приводит к загрязнению местных рек, водоемов, а также воздушного пространства. При этом мужчины и женщины в разной степени подвержены влиянию факторов риска, и для ряда заболеваний органов дыхания характерен половой диморфизм. Учитывая высокую заболеваемость, связанную с органами дыхания, данная проблема является приоритетным направлением в здравоохранении и медицинской науке. Однако влияние гендера в этой области изучено недостаточно.

По данным ВОЗ, в 2004 году от ХОБЛ пострадало 64 миллиона человек. В 2010 году общее число больных составляло уже 329 миллионов. Известно, что ведущими факторами риска ХОБЛ являются мужской пол, табакокурение и неблагополучные экологические условия. Действительно, несколько лет назад этому заболеванию мужское население было подвержено больше. Но с ростом табакокурения женщин, повышением уровня загрязнения воздуха и увеличением числа женщин на производстве, в настоящее время болезнь поражает оба пола почти равномерно. Доказано, что курение и действие промышленных аэрозолей оказывают синергическое действие на развитие ХОБЛ. Различиям у женщин и мужчин при ХОБЛ дается множество объяснений. Так, женские дыхательные пути физиологически меньше мужских, и, например, с каждой сигареты они получают пропорционально больший объем отравляющих веществ («дозозависимый эффект»), и снижение функций легких происходит в большей степени. Для женщин характерен грудной (реберный) тип дыхания, за работу которого отвечают межреберные и грудные мышцы, чей функциональный резерв изначально меньше. Однако, исследование «British Doctors Study» показало, что риск развития ХОБЛ коррелирует с количеством потребляемого табака, но не зависит от пола. Согласно другой гипотезы, в результате анемии, связанной с менструацией, происходит увеличение поглощения тяжелых металлов и повышенное всасывание кадмия из сигаретного дыма. Кроме того, существует тесная связь между бронхиальной гиперреактивностью и риском прогрессирования ХОБЛ. Известно, что около 87% курящих женщин с ХОБЛ имеют высокую гиперреактивность бронхов, а у курящих мужчин она отмечается лишь в 63% случаях. При этом главными факторами риска развития бронхиальной гиперреактивности у мужчин являются атопия и бронхиальная астма, а у женщин значимый фактор риска — табакокурение. Риск развития гиперреактивности бронхов возрастает также во время репродуктивного периода.

На 2011 год около 235 миллионов человек страдало от бронхиальной астмы (БА). При этом от 3 до 6% новых случаев этого заболевания провоцировалось негативным воздействием поллютантов. Влияние гендера при этом заболевании проявляется очень ярко. В детстве распространенность астмы выше у мальчиков, чем у девочек. Статистика реверсирует в подростковом возрасте и, в итоге, приводит к более высокой распространенности астмы у взрослых женщин, чем у мужчин. Однако к шестидесяти годам различия между полами сглаживаются. Гормональный дисбаланс является одним из главных факторов, провоцирующих бронхоспазм. По мнению ученых, эстроген оказывает сильное стимулирующее действие на патогенез бронхиальной астмы. У больных БА выявлены гиперэстрогенемия (эстрогены обладают бронхоконстрикторным и проаллергенным действием) и гипопрогестеронемия (обладает имуносупрессивной и противовоспалительной активностью). Исследование гендерных особенностей БА выявило различия в возрасте: он был старше у женщин. По длительности заболевания, диастолическому давлению и температуре тела у мужчин и женщин различий не было выявлено. Однако, были обнаружены различии в частоте дыхательных движений (выше у мужчин) и систолическом давлении (выше у женщин). Показатель СОЭ и число эозинофилов были также выше у женщин. Ряд исследователей считает, что беременность вызывает «правило 1/3», т.е. может приводить к улучшению или ухудшению течения заболевания, а может не влиять вообще. Исследование на эту тему показало, что у 43 % больных никаких перемен не замечено, у 14,0 % было улучшение, наблюдавшееся в основном при легком течении аллергической астмы, а у 43 % отмечалось ухудшение состояния. Есть данные, что применение эстрогенов вызывает рост легочного сопротивления, высвобождение гистамина, появление бронхоспазма.

Что касается внебольничной пневмонии, то возраст и пол имеют сильное влияние на ее общую частоту и распространенность. Так, пожилые люди и мужчины в большей степени, чем женщины подвержены пневмонии с длительным течением и плохим прогнозом. Исследование динамики по полу у лиц, госпитализированных с внутрибольничной пневмонией, выявило стабильное преобладание мужчин в пределах 52-59% от общего числа больных. Однако, у представителей женского пола в условиях окислительного стресса, вызванного антропогенным загрязнением атмосферного воздуха, происходит снижение функциональной активности сурфактантного белка А, что обуславливает их повышенную чувствительность к пневмонии в большей степени, чем представителей мужского пола .

Таким образом, было установлено, что женщины более уязвимы к патологическому воздействию табачного дыма и поллютантов.

Гендер играет важную роль при заболеваниях органов дыхания. При этом половые гормоны и экологические факторы оказывают значительное влияние на развитие и течение болезней органов дыхания. Поэтому половая принадлежность должна учитываться как при лечении этих болезней, так и при разработке мер профилактики.

1. Авсаджанишвили В. Н., Полунина В. В. Особенности состяния здоровья у детей, страдающих заболеваниями органов дыхания // Вестник Росздравнадзора. 2012. №5. С.37-40.

2. Алимов А. А., Самусевич И. Н. экологические проблемы больших городов и промышленных зон // Общество. Среда. Развитие (Terra Humana). 2012. №3. С.235-237.

3. Добрых В.А., Никулина В.А., Мун И.Е., Бондаренко О.А., Макаревич А.М., Агапова О.М. связь возрастного и гендерного факторов с локализацией и течением односторонней внебольничной пневмонии // Бюллетень Физиологии И Патологии Дыхания. 2013. №49. С.30-32.

4. Жестков А. В., Косарев В. В., Бабанов С. А. у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска // Пульмонология. 2009. №6. С.53-57.

5. Информационный Бюллетень Воз N°307; Май 2011 Г.

6. Информационный Бюллетень Воз N°310; Июль 2013 Г.

7. Информационный Бюллетень Воз N°315; Ноябрь 2011 Г.

8. Костюк И.Ф., Бязрова В.В., Стеблина Н.П., Прохоренко В.Л. Гендерные особенности течения ХОБЛ пылевой этиологии // Проблеми Екологічної Та Медичної Генетики І Клінічної Імунології. — 2012. №4.

9. Мазитова Н. Н. профессиональные факторы риска ХОБЛ: результаты когортного исследования // Казанский мед.ж.. 2011. №4. С.537-541.

10. Микаелян С.Т. половые гормноны и бронхиальная астма у женщин // Успехи Современного Естествознания. 2007. №6. С.76-78

11. Микеров А.Н. факторы, участвующие в модулировании механизмов иммуной защиты легких при пневомонии // Проблемы Особо Опасных Инфекций. 2012. №1. С.81-83

12. Микеров А.Н., Алексеева Н.И., Абрамкина С.С., Елисеев Ю.Ю. роль сурфактантного белка и его окисления в чувствительности к экспериментальной пневмонии // Известия Самарского Научного Центра Российской Академии Наук. 2010. №12. С.1769-1773.

13. Мостовой Ю.М., Демчук А.В. бронхиальная астма – проблемы и достижения. По материалам 15-го ежегодного конгресса европейского респираторного общества // «Клиническая Иммунология. Аллергология. Инфектология». 2005. № 1.

14. Овчаренко С.И., Капустина В.А особенности ХОБЛ у женщин// Consilium Medicum = Врачебный Консилиум . 2009. №3. С.5-13

15. Российский Статистический Ежегодник-2011// Росстат. 2012.

16. Студнева Н.А., Телешева Л.Ф. влияние прогестерона, свободного эстриола на иммунологические показатели у женщин с бронхиальной аствой в период гестации // Вестник Южно-Уральского Государственного Университета. Серия: Образование, Здравоохранение, Физическая Культура // 2010. №6. С.100-104.

17.Микаелян С.Т. Половые гормоны и бронхиальная астма у женщин // Успехи современного естествознания. – 2007. – № 6 – С. 76-78

источник