Астма является хроническим респираторным нарушением, которое характеризуется непостоянным воспалением, обструкцией, а также гиперреактивностью дыхательных путей. Взаимодействие этих признаков и определяет клинический симптомокомплекс человека. Большинство детей, страдающих от астмы, имеют симптомы интермиттирующего характера, меньшинство — постоянные симптомы, которые отображают лежащее в их основе хроническое воспаление.
У детей старшего возраста, как и у взрослых, это может привести к долговременным структурным изменениям стенки дыхательных путей (ремоделирование дыхательных путей) и потенциальному усугублению проявлений астмы. Эти рекомендации посвящены лечению детей младше 12 лет.
Этиология астмы является комплексной и многофакторной. Существует значительное влияние генетических факторов. Исследования с участием близнецов позволили оценить, что генетические факторы обуславливают до 75% изменений риска. Идентифицировано несколько генетических полиморфизмов. Наиболее вероятно, что они связаны со значительными контактами с окружающей средой, например, аллергенами и вирусными инфекциями.
Важную роль играют респираторные вирусные инфекции, однако их точная роль остается невыясненной. Несмотря на то, что связь между респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) и астмой долго была предметом дискуссий, данные проспективного группового исследования указывают на то, что инфекция респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) или риновирусом человека (РВЧ) в раннем детстве увеличивает вероятность развития астмы у людей, находящихся в группе риска.
Критическим периодом для взаимодействия генов и окружающей среды является раннее детство, причем эта гипотеза подкреплена многолетними данными. Курение беременной и кормящей женщины также является важным этиологическим фактором риска. Внутриутробное воздействие витамина D, стресс у матери и загрязнение, а также микробиом матери и младенца также могут влиять на этиологию астмы у детей.
Астма является заболеванием, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. При этом вовлекается целый ряд воспалительных клеток: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, а также тучные клетки со сложными медиатор-опосредованными сигнальными путями при участии различных цитокинов и Т-клеток (преимущественно ТН-2-опосредованный ответ).
Воспаление дыхательных путей и гиперреактивность дыхательных путей (или бронхов) к действию многих ингаляционных стимулов приводит к развитию симптомов, имеющих отношение к обратимой обструкции дыхательных путей и измененной функции легких, что может проявляться в разнообразных фенотипах. Обструкция дыхательных путей является результатом бронхоспазма (сокращения гладкомышечных клеток) и воспалительных изменений, например, отека стенки дыхательных путей и гиперсекреции слизи.
Вклад того или иного фактора может отличаться у разных людей или при сравнении разных эпизодов в зависимости от провоцирующего фактора. Сужение дыхательных путей происходит гетерогенно как в больших, так и в малых дыхательных путях. Нарушенная способность выталкивать воздух приводит к прослушиваемым хрипам и усилению работы дыхания, потенциальному поглощению газа, клинической гипервентиляции и альвеолярной гиповентиляции.
В некоторых случаях хронические структурные изменения происходят и могут проявиться уже к началу раннего детства. К ним относят утолщение эпителиальной ретикулярной базальной мембраны (вследствие отложения коллагена), гипертрофию, а также гиперплазию гладкомышечных клеток дыхательных путей, накопление внеклеточного матрикса, гипертрофию слизеобразующих желез. Эти изменения могут повлиять на исход заболевания и увеличить предрасположенность к более тяжелому, необратимому фенотипу астмы.
С целью полноты освещения темы ниже приведены детали классификации интермиттирующей астмы (как подано в австралийских рекомендациях) на однократную и многократную.
- Однократная интермиттирующая (ранее однократная эпизодическая):
- Никаких дневных симптомов между обострениями не наблюдается Никаких ночных симптомов между обострениями не наблюдается Короткие обострения легкой степени, которые развиваются реже, чем каждые 6–8 недель Максимальная скорость выдоха (МСВ)/ ОФВ1 >80% от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность максимальной скорости выдоха Многократная интермиттирующая (ранее многократная эпизодическая):
- Никаких дневных симптомов между обострениями не наблюдается (до 2-х дней в неделю) Никаких ночных симптомов между обострениями не наблюдается (до 2-х ночей в месяц) Обострения, происходящие чаще, чем каждые 6–8 недель МСВ/ОФВ1 80% и более от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность максимальной скорости выдоха Персистирующая легкой степени:
- Дневные симптомы чаще, чем однажды в неделю, но не каждый день (>2 раз/неделю, но до 1- го раза/день) Ночные симптомы более, чем дважды в месяц, но не каждую неделю (>2 ночей/месяц) Обострения могут влиять на жизнедеятельность и сон МСВ/ОФВ1 80% и более от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность МСВ составляет 20–30 %.
Персистирующая средней степени тяжести:
- Ежедневные дневные симптомы между обострениями (ежедневные приступы влияют на жизнедеятельность) Ночные симптомы чаще, чем один раз в неделю (>1 ночи/неделю) Обострения по крайней мере дважды в неделю. Ограничивает деятельность или влияет на сон МСВ/ОФВ1 80% и более от прогнозируемого на основе возраста, пола и роста значения Вариабельность МСВ составляет >30 %
Персистирующая тяжелой степени:
- Продолжительные дневные симптомы между обострениями (продолжительное ограничение физической активности) Частые ночные симптомы между обострениями (многоразовые) Обострения наблюдаются часто и ограничивают жизнедеятельность МСВ/ОФВ1 Вариабельность МСВ составляет >30 %.
Диагноз астмы зависит от общих факторов риска, влияющих на ребенка, а также тщательного оценивания альтернативных диагнозов. В целом дети группы высокого риска с множественными факторами риска могут проходить эмпирическое лечение. Дети группы среднего и низкого риска, как правило, требуют проведения дальнейшего оценивания, как и дети группы высокого риска, если реакция на лечение неудовлетворительна. Окончательный диагноз астмы зависит от анамнеза обратимой обструкции дыхательных путей, которая отвечает на применение бронходилататоров, в дополнение к облегчению симптомов при действии ингаляционных бронходилататоров или кортикостероидов.
Не существует абсолютных показателей риска астмы. Сочетание факторов риска у детей с многократными эпизодами хрипов в возрасте до 3-х лет легло в основу разработки прогностического показателя риска персистирующей астмы, который в дальнейшем подвергался модификациям. Основная ценность этого показателя, по-видимому, заключается в его высоком отрицательном прогностическом значении, хотя этот факт все чаще оспаривается, а некоторые авторы отмечают, что отрицательный модифицированный прогностический показатель для астмы может не означать снижения будущего риска возникновения астмы.
Рецидивирующие симптомы хрипов, сухого кашля, в особенности ночью или ранним утром, а также одышка в ответ на общепринятые провоцирующие факторы, такие как изменения температуры, вирусные инфекции, физические упражнения, а также эмоциональную нагрузку, характерны для астмы. Родители могут ошибочно распознавать различные респираторные шумы как хрипы, восприятие родителей следует оценить. В пользу диагноза свидетельствуют также другие признаки атопического заболевания, например экзема, атопический дерматит, а также аллергический ринит, у ребенка или родственников первой линии.
У большинства детей не наблюдается никаких признаков до наступления обострения. В зависимости от характерной картины симптомов, признаки, присутствующие на момент осмотра, могут включать распространенные полифонические хрипы, которые прослушиваются при аускультации грудной клетки или же признаки респираторного дистресса, к которым относят тахипноэ, рецессии или ретракции, а также привлечение дополнительных мышц. При неудовлетворительном контроле персистирующей астмы может наблюдаться клиническая гипервентиляция, которая отображает поглощение газа, а также деформация стенки грудной клетки (борозды Харрисона). При осмотре очевидными могут показаться признаки атопического заболевания.
В пользу диагноза астмы свидетельствует также наличие бронходилататорного ответа на действие бета-2-агониста, которое определяется как улучшение ОФВ1 или ФВС на 12% и более.
Может наблюдаться гиперреактивность дыхательных путей или бронхов в ответ на прямой (метахолин, гистамин) или непрямой (физические упражнения, маннитол, гипертонический физиологический раствор) провокационный тест, несмотря на то, что анализ не выполняется часто. Это следует учитывать для всех детей, которым можно провести воспроизводимую спирометрию и у которых диагноз остается неустановленным после первичной оценки функции легких. Способность ребенка давать повторные и воспроизводимые результаты спирометрии зависит от его возраста. В качестве замены спирометрии не рекомендуется проводить мониторинг максимальной скорости выдоха.
Мониторинг максимальной скорости выдоха может быть полезным при текущем контроле астмы только у небольшой доли детей с неудовлетворительным восприятием симптомов. Вместе с тем, использование плана действий при астме, который основан на мониторинге максимальной скорости выдоха, не является преимущественным по сравнению с планом, основанным на симптоматике.
Никаких специфических лабораторных анализов для диагностики астмы не существует. Вместе с тем, некоторые тесты помогают дифференцировать диагноз астмы от других заболеваний. Общий анализ крови может указывать на эозинофилию (4% и более) у пациентов с астмой. Бронхоскопия может быть полезной, если есть подозрение на аспирацию инородного тела, бронхомаляцию или трахеомаляцию в качестве альтернативного бронхиальной астме диагноза. Подозрение на эти заболевания возникает в том случае, если присутствуют односторонние хрипы или инспираторный стридор. Бронхоальвеолярный лаваж, указывающий на эозинофилию дыхательных путей (>1,2%) или эозинофилию мокроты (>3%), может свидетельствовать в пользу астмы, но не является диагностическим тестом.
Рентген органов грудной клетки назначается большинством врачей и может указывать на чрезмерное расширение легких или другие дифференциальные заболевания, например бронхоэктаз или зеркальное расположение органов. Чтобы отличить заболевания сердца от заболеваний легких, можно выполнить рентген. Если есть подозрение на муковисцидоз как дифференциальный диагноз астмы, полезной может быть потовая проба. Если определяется бактериальная инфекция, полезно провести посев мокроты на культуры.
Электронно-микроскопические исследования ресничек проводят с целью оценить возможность развития синдрома Картагенера (зеркальное расположение органов с необычно расположенным желудочным пузырем). Чтобы подтвердить наличие атопического заболевания, можно провести кожную скарификационную пробу. Выбор теста, который необходимо провести, в значительной мере осуществляют по решению врача.
Облегчение симптомов, которое наблюдается в ответ на действие ингаляционного бета-2- агониста или кортикостероида, который применяется или коротким курсом перорального кортикостероида (1–2 мг/кг/сут. на протяжении 3-х дней) или в виде более длительного лечения низкими дозами ингаляционного кортикостероида (в практическом плане — 1 месяц, хотя это и не подтверждено данными), свидетельствует в пользу диагноза астмы. Рандомизированные контролируемые исследования в целом показали реакцию в течение 2-недельного регулярного применения ингаляционного кортикостероида, таким образом, увеличение курса лечения до одного месяца может быть обоснованным. В противном случае недостаточную реакцию следует интерпретировать как основание для альтернативного диагноза. Дальнейшие объективные измерения реакции на лечение предусматривают улучшение спирометрии.
Существует ряд других исследований функции легких (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе, форсированная или импульсная осциллометрия). В то время как некоторые выступают в защиту использования данных тестов с целью диагностики, их применение в рутинной практике не обосновано.
Повышенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) свидетельствует в пользу бронхиальной астмы, однако не подтверждает этот диагноз. Постоянно повышенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе повышает шансы на возникновение хрипов, диагностированной врачом астмы и использование ингаляционных кортикостероидов к школьному возрасту. Однако среди рекомендаций существуют значительные разногласия относительно роли анализа FeNO.
Не получавшие стероидной терапии дети с эозинофилией дыхательных путей имеют увеличенный уровень фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). Вместе с тем, уровень FeNO может изменяться под влиянием нескольких факторов, например этнической принадлежности, курения и атопии. Повышенный уровень не означает наличия астмы, в особенности если наблюдается атопия.
Верхние границы нормы FeNO, особенно при наличии атопии, остаются неопределенными, при этом разные рекомендации предлагают разные граничные значения для детей старше 12 лет. Несмотря на то, что официально заявлена рекомендация использовать FeNO у людей с астмой, обоснованные данные высокого качества отсутствуют. Современные данные свидетельствуют о том, что мониторинг с помощью FeNO или гиперреактивность дыхательных путей либо не оказывает, либо оказывает ограниченный дополнительный положительный эффект с точки зрения клинических результатов по сравнению с мониторингом на основе стратегии учета симптомов. Вместе с тем, последнее может быть связано с улучшенным пре-бронходилататорным объемом форсированного выдоха в первую секунду у детей с аллергической астмой, причем существуют данные, свидетельствующие в пользу рутинного применения данного подхода. Хотя есть другие тесты на определение функции легких, подходящие для детей дошкольного возраста (например, форсированная осцилляторная техника), ни один из них пока что не показал убеждающей ценности и поэтому ни один из них в настоящее время не упоминается в текущих основных рекомендациях.
- Аллергическая сенситизация
- Контакт и повышение чувствительности к аллергенам воздуха и определенных видов пищи является общепризнанным фактором риска. Положительный результат кожной пробы на аллергены воздуха, такие как клещи домашней пыли, альтернарию, бермудскую траву, связан с повышенным риском развития астмы.
Атопическое заболевание
- Наличие атопического заболевания, например экземы, атопического дерматита, аллергического ринита, а также пищевой аллергии, в высокой степени ассоциируется с астмой. Прогрессирование экземы/атопического дерматита к аллергическому риниту и последующей астме получило название «аллергического марша». Данные свидетельствуют о том, что этот аллергический марш, возможно, не наблюдается у девочек. Атопия ассоциируется с повышенной степенью тяжести астмы.
Хрипы, спровоцированные невирусными/неаллергическими факторами окружающей среды
- Эпизодические индуцированные вирусом хрипы (как правило, респираторным синцитиальным вирусом или вирусом парагриппа) являются типичным отклонением в раннем детстве (наблюдаются у одной трети возрастной группы Тусона до 3 лет). Вместе с тем, у большинства (почти 60%) хрипы не наблюдаются в более позднем детстве. Наличие дополнительных провоцирующих факторов хрипов, например изменений погоды, табачного дыма из окружающей среды, физических упражнений, эмоциональной нагрузки, связано с повышенным риском развития астмы.
Респираторные вирусные инфекции в раннем детстве
- Несмотря на то, что связь между респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) и астмой долго была предметом дискуссий, данные проспективного группового исследования указывают на то, что инфекция РСВ или риновируса человека (РВЧ) в раннем детстве увеличивает вероятность развития астмы у людей, находящихся в группе риска.
Эозинофилия сыворотки крови (4% и более)
- Эозинофилия сыворотки крови может выступать маркером атопии и аллергической сенситизации, которые являются общепризнанными факторами риска развития астмы.
Семейный анамнез астмы
- Большинство детей с астмой имеют положительный семейный анамнез астмы. Риск развития астмы увеличен, если наблюдается анамнез астмы по материнской линии по сравнению с положительным анамнезом по отцовской линии.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задачей при лечении астмы является установление контроля над заболеванием таким образом, чтобы у ребенка не наблюдалось дневных симптомов или ночных пробуждений, не было необходимости в применении средств экстренной терапии, фиксировались минимальные обострения (при этом тяжелые обострения отсутствовали), не было ограничений жизнедеятельности, а также отмечалась нормальная функция легких (в практическом плане ОФВ1 и/или максимальная скорость выдоха (МСВ) >80% или более от прогнозируемого значения) с минимальными фармакологическими нежелательными явлениями. Положительные результаты, достигнутые во время продолжительного лечения с помощью препаратов, предотвращающих развитие астмы, не закрепляются после окончания лечения. Важным является надлежащий контроль астмы и профилактика обострений. Новые данные свидетельствуют о том, что тяжелые обострения астмы ассоциированы с более резким снижением функции легких у детей, но не у подростков, а также о том, что лечение низкими дозами ингаляционного кортикостероида связано с замедлением снижения функции легких.
В клинической практике может быть необходим баланс между этими задачами и потенциальными нежелательными явлениями, такими как влияние на рост или неудобства, связанные с приемом лекарственного препарата. Например, несмотря на то, что для большинства детей можно достичь других аспектов надлежащего контроля над заболеванием, у значительной доли пациентов будут наблюдаться обострения под влиянием вируса при надлежащем контроле. В исследовании были освещены гетерогенность реакции на лечение астмы, которая наблюдалась у детей на шаге 3 рекомендаций по лечению заболевания, а также сравнение трех вариантов лечения на данном шаге схемы (ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в повышенной дозе, ИКС плюс антагонисты рецептора лейкотриена (АЛТР), ИКС плюс долгодействующие бета-агонисты (ДДБА)). Определить, кто из детей будет лучше всего реагировать на то или иное проводимое лечение, не удалось. Это подчеркивает необходимость для врачей проводить оценку изменений лечения астматических детей с недостаточным контролем астмы путем пересмотра реакции на лечение, и, если доказательства положительного воздействия отсутствуют, прекратить лечение и оценить альтернативные варианты.
Для лечения астмы у детей фундаментальным является обучение, которое должно включать в себя тренинг по оптимальному использованию лекарственных средств, обзор принципа работы ингалятора (включая вставки для использования детьми младшего возраста), а также индивидуализированные письменные планы по лечению астмы.
Эффективность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) была установлена давно. Доступен целый ряд различных ИКС, а соответствующие дозировки этих препаратов отличаются между собой. Это является отчасти следствием размера образующихся частиц и последующего накопления лекарственного препарата. Местных нежелательных явлений можно избежать, в особенности если препарат будет поступать через спейсер, что ограничивает его накопление в ротоглотке. Катаракты были описаны у 15-35% детей, получавших пероральные кортикостероиды на протяжении более 1 года, однако наблюдение группы участников исследования согласно программе по лечению астмы у детей (CAMP) показало, что для детей, получавших терапию низкими и средними дозами ИКС в качестве поддерживающей терапии, не наблюдалось повышенного риска. Когда начинается терапия кортикостероидами, первичная низкая доза является настолько же эффективной, как и первичная высокая доза и последующее снижение титра.
В случае применения средних доз ингаляционных кортикостероидов среди основных нежелательных явлений зафиксированы местные изменения (например, кандидоз) или транзиторное замедление роста. Отслеживание роста следует проводить у всех детей. В отличие от взрослых, у детей увеличение частоты возникновения респираторной инфекции не было связано с использованием ИКС. Существуют вопросы, вызывающие озабоченность, в отношении системных нежелательных явлений ингаляционных кортикостероидов, особенно при применении высоких доз. Было установлено, что резкое начало применения пероральных кортикостероидов снижает накопление минеральных веществ в костях и увеличивает риск развития остеопении.
Среди распространенных нежелательных острых явлений, которые имеют отношение к применению пероральных кортикостероидов на протяжении ≤14 дней, отмечают рвоту, измененные поведенческие реакции, а также нарушения сна (частота 5,4%, 4,7% и 4,3% соответственно). В систематическом обзоре также зафиксировано, что другие менее распространенные, но серьезные нежелательные явления предполагают инфекцию (частота 0,9%), увеличенное артериальное давление (39%), угнетение гипоталамо-гипофизарной оси (81%), а также набор веса (28%). Другой систематический обзор пероральных кортикостероидов, применяемых в течение как минимум 15 дней лечения (по разным причинам, в том числе для астмы), описывал, что частота возникновения таких побочных эффектов, как набор веса, кушингоидные признаки и замедление роста, равнялась соответственно 22,4%, 20,6% и 18,9%. Также была обнаружена повышенная восприимчивость к инфекции, что могло привести к смерти.
Ожидалось, что более новые лекарственные средства ИКС, такие как мометазон, циклесонид, а также флутиказона фуроат, которые на сегодня лицензированы только для детей в возрасте от 12 лет, будут иметь более благоприятный профиль побочных эффектов. Последние данные свидетельствуют о том, что положительный эффект циклесонида по сравнению с будесонидом и флутиказоном не может быть ни доказан ни опровергнут. Эквивалентность дозы ИКС колеблется в зависимости от активности кортикостероида и размера частиц; в целом, более новые ИКС и продукты, в основе которых лежит гидрофторалкан (ГФА), имеют более высокую активность на единицу веса. Размеры частиц от сухих порошковых ингаляторов и аэрозоль дозирующий ингаляторов (MDI) на основе хлорфторуглерода, в основном находятся в пределах 3-5 микрометров, тогда как MDI на основе HFA есть меньше (примерно 1 микрометров).
Рекомендации Национального института здоровья США (NIH) рекомендуют высокие дозы ИКС у детей с тяжелой постоянной астмой. В рекомендациях нет максимальных доз для высоко дозовой терапии Поэтому дозу следует повышать постепенно и осторожно в зависимости от ответной реакции пациента и нежелательных явлений. При этих высоких дозах, возможно подавление надпочечников; поэтому начиная этот типа терапии необходимо найти специалиста по легочной оценке. Следует отметить, что рекомендуемая изготовителем максимальная доза препарата ниже, чем дозы, предлагаемые в рекомендациях.
Хотя добавление бета — агонистов длительного действия к ИКС при плохо контролируемой астме может иметь полезную роль у взрослых, ответ на добавление β-агонистов отличается у детей и не должен быть экстраполирован. Также были подчеркнуты дополнительные опасения по поводу увеличения уровня обострения с β-агонистами у детей. Нет доказательств улучшения для детей в возрасте Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) представляют особый интерес для хронической астмы у детей из-за их доступности в виде перорального применения раз в сутки с потенциальными преимуществами соблюдения. В качестве монотерапии, АЛТР по сравнению с плацебо уменьшает обострения и, вероятно, увеличивает функцию легких. Для астмы индуцированной физической нагрузкой, АЛТР были показаны как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнительной терапии для ингаляционного кортикостероида, чтобы превосходить бета -агонист длительного действия у некоторых детей. Однако при добавлении к ИКС, АЛТР не уменьшают потребность в экстренных пероральных кортикостероидах у детей и подростков с легкой и умеренной астмой. Добавление антагонистов рецепторов лейкотриенов к ежедневному использованию ИКС у подростков и взрослых с персистирующей астмой при субоптимальном контроле снижало обострения астмы средней и тяжелой степени, а также улучшало функцию легких и контроль астмы по сравнению с такой же дозой ИКС.
Точная оценка контроля астмы предполагает несколько важных параметров: дневные и ночные симптомы, физическая активность, обострения, пропуски школы в связи с астмой, использование бронхолитика (не включая того, что используется для профилактики симптомов, спровоцированных физическими упражнениями), спирометрия, максимальная скорость выдоха. Эти параметры необходимо отслеживать на визитах наблюдения, особенно у детей с персистирующей астмой. Предложенный подход по градации уровня контроля приведен ниже.
- Достаточный контроль
- Отсутствие дневных симптомов Пациент не просыпается ночью Нормальная физическая активность Обострения отсутствуют Пропуски школы по причине астмы отсутствуют Не используется бронхолитик Нормальные результаты спирометрии и МСВ.
Неудовлетворительный контроль
- Дневные симптомы 3 дня в неделю или чаще Ночные симптомы >1 ночи в неделю Ограниченная физическая активность Умеренные, тяжелые обострения Пропуски школы по причине астмы Использование бронхолитика в количестве 3 и более доз в неделю Спирометрия и МСВ Лечение в соответствии с классификацией степени тяжести астмы
Рекомендации предлагают рассматривать степень тяжести и контроль астмы как лестницу, по которой лекарство можно повышать или понижать в зависимости от тяжести заболевания и адекватности контроля. Поэтапный подход предназначен для содействия, а не замены, принятия клинических решений, необходимых для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов.
Подробная информация о доступных доказательствах для лечения включена в раздел лечения по этой теме, и соответствует требованиям. Один обзор содержит более подробное обсуждение имеющихся доказательств.
Степень тяжести и рекомендуемый подход к лечению классифицируются на следующие категории по возрастным группам. Степень индивидуальной тяжести астмы определяется уровнем, соответственно признаку, который проявляется при ее самой тяжелой степени. Другие признаки, связанные с этим набором симптомов, не обязательно должны присутствовать. Все основные международные рекомендации предлагают шаги в соответствии с 3 возрастными группами ( 5 лет совместно со взрослыми.
Бета-агонист короткого действия следует рассматривать для детей с прерывистыми (ранее эпизодическими) симптомами или астмой вызванной физической нагрузкой. Регулярное превентивное лекарство, такое как ингаляционный кортикостероид (ИКС), следует начинать, если у ребенка есть стойкий фенотип астмы, начиная с шага 2. После начала ИКС, на основе ответа на лечение, следует использовать, поэтапный подход к изменению лечению, как указано ниже.
- Шаг 1: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости. Шаг 2: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости, плюс низкая доза ингаляционного кортикостероида. Альтернативой являются прерывистые ингаляционные кортикостероиды (но требуется больше доказательств перед выполнением рекомендаций), или нестероидные лекарственные средства (например, монтелукаст). Кромогликат натрия не рекомендуется на международном уровне в этой возрастной группе, в отличие от рекомендаций Национального института здоровья США (NIH). Шаг 3: ингаляционный короткодействующий агонист бета-2, при необходимости, плюс ингаляционный кортикостероид средней дозы. Шаг 4: ингаляционный агонист бета-2 короткого действия, при необходимости, плюс ингаляционный кортикостероид со средней дозой плюс нестероидный дополнительный препарат. Шаг 5: вдыхаемые агонисты бета-2 с коротким действием, когда требуется, плюс высокодозированный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидное дополнительное лекарственное средство. Шаг 6: вдыхаемый агонист бета-2 короткого действия, когда требуется, плюс пероральный кортикостероид плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат
Хотя добавление агонистов бета-2 длительного действия может иметь полезную роль в устойчивом лечении астмы, ответ на агонисты бета-2 длительного действия у детей отличается от ответов, данных у взрослых и не должен быть экстраполирован. Отсутствует доказательство наличия для возрастной группы от 0 до 4 лет. На международном уровне агонисты бета-2 длительного действия не рекомендуются в этой возрастной группе, в отличие от рекомендаций США NIH. У детей с тяжелой персистирующей астмой (шаги 5 и 6) направление специалиста должно проводиться, когда это возможно.
Бета-агонист короткого действия следует рассматривать для детей с прерывистыми (ранее эпизодическими) симптомами или вызванной физической нагрузкой астмой. Регулярное превентивное лекарственное средство, такое как ингаляционный кортикостероид (ИКС), следует начинать, если у ребенка есть стойкий фенотип астмы, начиная с этапа 2. После начала ИКС поэтапный подход к лечению, как указано ниже, должен на основе ответа на лечение.
- Шаг 1: ингаляционный короткого действия агонист бета-2 при необходимости. Шаг 2: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс либо ингаляционный кортикостероид с низкой дозой или нестероидные лекарственные средства (например, кромогликат натрия, недокромил, антагонист рецептора лейкотриена или теофиллин). Шаг 3: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс ингаляционный кортикостероид средней дозы, или плюс ингаляционный кортикостероид с низкой дозой в комбинации с нестероидным дополнительным лекарственным средством (например, антагонистом рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). На практике многие врачи бета-2 длительного действия используются многими врачами. Шаг 4: вдыхаемый короткодействующий агонист бета-2, когда требуется, плюс ингаляционный кортикостероид со средней дозой плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия, или теофиллина). Шаг 5: ингаляционный короткодействующий агонист бета-2, при необходимости, плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). Омализумаб, иммуномодулятор, одобрен как вспомогательная терапия у детей в возрасте 6 лет и старше, у которых имеются признаки аллергической сенсибилизации и повышенного уровня сыворотки иммуноглобулина Е. Шаг 6: ингаляционный агонист бета-2 короткого действия, при необходимости, плюс пероральный кортикостероид плюс высокодозный ингаляционный кортикостероид плюс нестероидный дополнительный препарат (например, антагонист рецептора лейкотриена, агонист бета-2 длительного действия или теофиллин). Омализумаб также может использоваться в качестве вспомогательной терапии.
Дети с тяжелой постоянной астмой (шаги 5 и 6) должны, по возможности, направляться к специалисту. Мускариновый антагонист длительного действия тиотропиум разрешен для дополнительного поддерживающего лечения пациентов в возрасте 6 лет и старше. Однако международные руководства рекомендуют тиотропиум пациентам только в возрасте 12 лет и старше.
Аллергический ринит (АР) может сосуществовать с астмой. Рекомендуется унифицированный подход к лечению воспаления дыхательных путей обоих состояний. Антагонисты рецепторов лейкотриенов превосходят плацебо и эквивалентны антигистаминам, но уступают интраназальным кортикостероидам при лечении AR. Интраназальные кортикостероиды могут улучшать симптомы астмы и FEV1. У взрослых астматических людей с аллергическим ринитом, улучшение антагонистов рецепторов лейкотриенов, добавленных к ингаляционным кортикостероидам, значительнее, чем при удвоении дозы ингаляционных кортикостероидов.
источник
Согласованное национальное руководство по раннему выявлению, профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
И ФАКТОРЫ РИСКА ЕЕ РАЗВИТИЯ. 7
2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. 13
3. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 19
4. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 32
4.1. Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей. 32
4.2. Обеспечение регулярного наблюдения. 33
4.4. Оказание экстренной помощи больным. 43
4.5. Лечение тяжелой приступа бронхиальной астмы. 44
4.6. Особенности лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. 47
4.7. Другие виды лечения бронхиальной астмы. 48
5. ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 51
6. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
7. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ. 54
Возрастающая распространенность бронхиальной астмы во всех регионах мира вызывает большую озабоченность ученых и специалистов в области здравоохранения. В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой (БА). В последнее десятилетне возросла смертность от астмы, она остается стабильной п в последние годы. Обострения и наличие постоянных симптомов болезни оборачиваются существенным бременем расходов для больного и общества. Для лечения бронхиальной астмы только в США в 1990 году было потрачено 6,4 млрд. долларов. Несмотря на то, что бронхиальную астму трудно вылечить, ее можно и нужно контролировать
По данным, представленным в официальных статистических сборниках Министерства здравоохранения «Здравоохранение в Республике Беларусь» (1997. 1998). распространенность бронхиальной астмы у детей до 14 лет в 1996 году составила 444.5. а в 1997 году — 489.5 на 100 тысяч населения данного возраста. Абсолютное число детей, больных бронхиальной астмой, в соответствии с показателем 1997 года, оценивается величиной свыше 10000 человек, что составляет 0.49% от общей численности детского населения. У подростков 15-17 лет стандартизированный показатель распространенности БА в указанные годы составил соответственно 497.4 и 544.4.
Эти данные основаны на учете по обращаемости в ЛПУ Республики по поводу клинических проявлений заболевания и совершенно не соответствуют истинному положению вещей. Они минимум на порядок меньше в сравнении с многими странами мира. В частности, couiacno peiyjiutmiM изучения распространенности бронхиальной астмы у детей в рамках международно! о проекта ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) определяемый показатель соответственно составил: в США — 13%, Великобритании -10%, Франции — 7%. в Скандинавских странах — 10%. Австралии — 30%. Новейшие исследования распространенности БА у детей России, проведенные согласно критериям указанного проекта в г.Москве и в г.Новоснбирске, соответственно составили 9% и 8%.
Для Республики Беларусь значимым фактором, влияющим на здоровье населения и. прежде всею, детского, в последние юды является неблагоприятная экологическая обстановка, еще более усугубившаяся после катастрофы на Чернобыльской АЭС. Постановлением Верховною Совета Беларуси в 1990 г. Республика объявлена зоной экологического бедствия. С поящий экологической пульмонологии прогнозируется определенный рост бронхолеючных заболевании у дстей и. и первую очередь, аллергической патологии органов дыхания. На сегодняшний день существуют большие трудности в ранней диагностике БА у детей. На пракшке дна! поз БА в детском возрасте устанавливают часто несвоевременно, что объясняется длительно господствовавшим неверным представлением о том, что только развернутый приступ удушья може! быть основанием для выставления диагноза бронхиальной астмы.
На данный момент общепринята точка зрения, что при повторных чпн-зодах обструкции у ребенка (более 3-х раз в году) или наличии повторного приступообразного кашля, являющеюся очень частым ранним признаком бронхиальной астмы, врач обязан заподофпть дебют БА.
На уровне первичной медико-санитарной помощи диагноз бронхиальной астмы у детей должен выставляться педиатром или врачом общей практики на основании общепринятых клинико-анамнестнческих и лабораторно-ннструмен-тальных данных. Указанный врачебный персонал ответственен также за назначение лечения и динамическое наблюдение за ребенком. Консультация аллерголога необходима для решения конкретных задач, связанных с специализированным обследованием и лечением (например, решение вопросов об этиологии БА, назначение и проведение СИТ).
Каждый врач должен помнить, что при своевременном проведении адекватной базисной противовоспалительной lepamiii в амбулаторных условиях больной не нуждается в стационарном лечении, чго подтверждай опыт многих стран, в частности, Финляндии. Необходимость иацпонарною лечения по поводу обострения заболевания должна рассматриваться как резулыат ошибки врача при составлении плана и проведении базисной терапии. Таким образом, акцент в диагностике и терапии БА должен быть смещен в сторону амбулаторного этапа — только при таком подходе могут быть достигнуты конкретные результаты по улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма — одна из причин инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях лешгх у детей Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи ‘детской» и » взрослой » бропмкшыюп нет мм. Счтакп, чю БА, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаен продолжается у бочьпыч досппшпх зрелого возраста. В связи с выше-ука шипим, проблема ранней диатоники, лечения, профилактики этого заболевания npno6peiaeiпервоеleiieiuioeшаченне.
С учетом осноипыч по южснпп официальною доклада ВОЗ «Бронхиальная
источник
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008
Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк
Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.
Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.
Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.
По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.
Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.
Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.
Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
— отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
— наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
— повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.
В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.
Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
— иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
— вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
— при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
— дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.
Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.
Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.
Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.
Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.
I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.
Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]
| Характеристики | Степень тяжести | |||
| Интермиттирующая | Персистирующая | |||
| Легкая | Легкая | Средней степени | Тяжелая | |
| Дневные симптомы | 1 раза в неделю, но | Ежедневно | Ежедневно | |
| Ночные симптомы | 2 раз в месяц | > 1 раза в неделю | Частые симптомы | |
| Обострения | Кратковременные | Нарушают активность и сон | Нарушают активность и сон | Частые обострения |
| ОФВ1 или ПСВ (от должного) | ≥ 80% | ≥ 80% | 60-80% | ≤ 60% |
| Вариабельность ПСВ или ОФВ1 | 30% | > 30% | ||
Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
— спирометрию;
— пробы с бронхолитиком;
— пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.
II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | |
| Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1 | Норма | 2 | Любая неделя с обострением 3 |
III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).
Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».
IV. Классификация в зависимости от периода болезни.
Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).
Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).
Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:
Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).
Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).
Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
источник
Рассмотрены подходы к лечению БА у детей согласно четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Достигнутый прогресс ведения детей с БА говорит об эффективности отечественных рекомендаций и их высо
Approaches to BA treatment in children according to the fourth version of national program «bronchial asthma in children» are considered. Strategy of treatment and preventive measures». The achieved progress in conducting children with BA confirms the efficiency of domestic recommendations and their high significance for practical medicine.
Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.
По инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами 15 лет назад была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Это был первый специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области БА. Прогресс, достигнутый в области изучения БА, и увеличение объема информации, касающейся этого заболевания, потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам диагностики БА, тактики лечения и профилактики, что явилось толчком для создания четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При ее подготовке были учтены последние мировые данные, касающиеся БА у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Создание новой версии Национальной программы стало важным и для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику БА у детей с самого раннего возраста.
Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.
Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.
Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.
Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].
В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.
Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.
Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.
БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.
БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].
Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].
Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.
В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].
Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).
Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.
В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесообразным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].
Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.
Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].
Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].
Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].
Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.
Впервые термин «контроль» был предложен GINA в 2006 г. и означал контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение, однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Отмечено, что тяжесть со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию [1, 2].
У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).
_575.gif)
При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].
Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.
При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.
В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.
Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.
- Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143–178.
- Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012.
- National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194–138.
- Van Asperen P. P., Mellis C. M., Sly P. D. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168–173.
- Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways: review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11–18.
- Skoner D. P., Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long–term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1–е14.
- Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-диском. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
- Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375–384.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214–220.
- Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391–400.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618–1628.
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
источник