Меню Рубрики

Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы 2015

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Москва Российское респираторное общество

Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с., ил.

Издание представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2014 г. Новая версия кардинально переработанного Доклада лучше структурирована и стала удобнее для практического использования, способствуя улучшению диагностики и повышению эффективности лечения бронхиальной астмы (БА). Дано новое определение заболевания, существенно обновлен раздел по диагностике БА. Приведены подробные алгоритмы первичной диагностики и назначения начальной терапии у пациентов с впервые выявленной БА. Появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.

© Global Initiative for Asthma, all rights reserved. Use is by express license from the owner, 2014

© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

University of British Columbia

University of Cape Town Lung Institute

Federal University of Bahia

Helsinki University Central Hospital

The University of Edinburgh

Hospital Nacional de Niños

Woolcock Institute of Medical Research

Chinese University of Hong Kong

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Neil Barnes, MD (to May 2013)

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

University of Cape Town Lung Institute

Elisabeth Bel, MD (to May 2013)

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

University of British Columbia

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Children’s Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

University of Hong Kong Pokfulam

Groningen, The Netherlands

University of Southampton

Groningen, The Netherlands

Children’s Hospital Colorado

Ссылаться на данную публикацию необходимо следующим образом:

Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.).

Документ доступен по адресу: www.ginasthma.org.

* Дополнительная информация о членах Правления GINA и Научного комитета находится на сайте www.ginasthma.com

Richard Beasley, MBChB DSc

Medical Research Institute of New

Tishreen University School of Medicine

Catholic University of Córdoba

Clinica Alergia E Immunologie

Children’s Hospital of the Capital

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD

University School of Medicine

Centre of Allergy & Immunology

University Hospital Motol

Ghent University Hospital

Hospital Central de las Fuerzas

Armadas, Montevideo, Uruguay

Universidad Autonoma de Madrid

University of Pharmacy and Medicine

iCAPTURE Centre for Cardiovascular

National University Hospital

University of California San Francisco

University of British Columbia

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

Предисловие к русскому переводу

Перед вами перевод на русский язык новой версии Доклада рабочей группы международной программы GINA – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2014 г.). В этой версии имеется ряд существенных изменений и дополнений, которые крайне важно учитывать при ведении больных бронхиальной астмой (БА). Доклад содержит большое количество сводных таблиц и алгоритмов по ведению пациентов с БА, что упрощает внедрение представленных рекомендаций в клиническую практику.

Изменения в докладе видны уже начиная с определения БА. В новой версии подчеркивается, что БА – это гетерогенное заболевание, выделено пять наиболее часто встречающихся фенотипов заболевания.

В главе, посвященной диагностике БА, появились подробные алгоритмы первичной диагностики, в том числе

у пациентов, уже получающих противоастматическую терапию. В данном разделе четко сформулированы клинические и функциональные критерии, как подтверждающие диагноз БА, так и снижающие его вероятность. Авторы документа дополнительно выделили диагностические особенности БА у беременных, спортсменов и лиц с ожирением, в удобной форме представили информацию по проведению дифференциальной диагностики в разных возрастных группах. Таким образом, обновленный раздел по диагностике БА содержит ряд дополнений, кроме того, он теперь лучше структурирован и стал удобнее для практического использования.

В новой версии документа сохраняется понятие «контроля БА» как контроля над клиническими симптомами и риском развития неблагоприятных событий в будущем. Более подробно описаны факторы риска развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственной терапии, а также роль оценки функции внешнего дыхания в ведении больных БА. В рекомендациях GINA от 2014 г. подчеркивается необходимость непрерывного контроля течения БА и факторов риска прогрессирования болезни и ее обострений.

Неотъемлемым условием эффективного сотрудничества между врачом и пациентом является выстраивание партнерских отношений, проведение образовательных программ и индивидуальный подход к каждому больному БА. Для повышения эффективности ингаляционной терапии в руководстве рекомендуется учитывать образ жизни, возрастные особенности, эмоциональное состояние и предпочтения пациента. Крайне важно обучать больных БА навыкам самоведения, составлять для них индивидуальный план действий, в том числе при начинающемся обострении.

В разделе, посвященном лечению БА, в сравнении с другими версиями GINA больше внимания уделено назначению терапии у пациентов с впервые выявленной БА. В руководстве представлен подробный алгоритм назначения начальной терапии у таких больных. Рекомендуется назначение ингаляционных глюкокортикостероидов уже на первой ступени лечения при наличии определенных факторов риска.

Существенным изменением является то, что в этой версии Доклада появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет. Эти главы имеют крайне важное значение для клинической практики, и включение их в единый документ существенно расширяет границы его использования.

Таким образом, новая версия GINA содержит ряд существенных изменений, направленных на улучшение диагностики и повышение эффективности лечения БА. Представленная информация хорошо структурирована и наглядно иллюстрирована, что упрощает ее практическое использование.

Редактор перевода, член правления Российского респираторного общества, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей. Несмотря на то что в некоторых странах наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит недопустимо высокий ущерб системе медицинского обслуживания и обществу за счет потери производительности на рабочем месте и проявлений неблагополучия в семье (особенно когда это касается БА у детей).

В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» [1]. За этим последовало создание «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) – сетевой структуры для взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить функционирование механизма внедрения научно доказанных результатов исследований в улучшенные стандарты лечения БА. Позднее была создана Ассамблея GINA, в которую вошли специально привлеченные эксперты по лечению БА из многих стран. Для содействия международному сотрудничеству и распространению информации о БА Ассамблея проводит работу с Научным комитетом, членами Правления и Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA. Доклад GINA («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») обновляется ежегодно начиная с 2002 г. Публикации, основанные на докладах GINA, переведены на многие языки. В 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day), целью которого является повышение информированности об ущербе, наносимом БА, а также организация местных и национальных мероприятий, направленных на обучение семей пациентов и медицинских работников эффективным методам контроля и лечения БА.

Несмотря на все прилагаемые усилия, а также на доступность эффективных методов лечения, данные международных исследований по-прежнему свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в этом Докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных средств и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА и оценки их результатов.

К 2012 г. повысилась осведомленность специалистов о гетерогенной природе БА, было признано существование спектра хронических заболеваний дыхательных путей, возросло понимание ключевой роли приверженности пациентов назначенному лечению и их информированности по вопросам здоровья, повысился интерес к индивидуализации лечения БА. Кроме того, появилась серьезная доказательная база в отношении эффективных методов внедрения клинических рекомендаций. Указанные аспекты позволили предположить, что недостаточно простого изложения основных принципов лечения БА: рекомендации требовалось объединить в стратегии, которые были бы клинически значимыми и пригодными для внедрения в повседневную клиническую практику. С этой целью рекомендации, изложенные в Докладе GINA за 2014 г., представлены в удобной форме, с широким использованием сводных таблиц и рисунков. Доклад также включает две новые главы, одна из которых посвящена лечению БА у детей в возрасте от 0 до 5 лет (ранее публиковалась отдельно), а вторая содержит информацию по такой важной теме, как диагностика синдрома перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ). Последняя из названных глав опубликована совместно с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, GOLD). Для удобства использования рекомендации, предназначенные для клинической практики, приведены в основном Докладе GINA, а приложения, содержащие вспомогательный справочный материал, доступны на сайте ( www.ginasthma.org ).

Мы считаем огромной честью для себя возможность отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA, а также большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада. Эта работа наряду с доходами, полученными GINA от продажи материалов, основанных на Докладе, поддерживалась неограниченными образовательными грантами различных компаний (они приведены в конце доклада). Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в настоящей публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. Они не получают гонораров или возмещения расходов, понесенных в процессе участия в научных обзорных конференциях, проводимых дважды в год, так же как и за множество часов, потраченных на просмотр литературы, и существенный вклад в написание Доклада.

Мы надеемся, что обновленный Доклад будет служить для вас полезным источником информации по методам лечения БА и что при его использовании вы будете осознавать необходимость применения индивидуального подхода при лечении абсолютно всех пациентов с БА, которые встретятся в вашей практике.

источник

Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов

Противовоспалительные препараты — основа патогенетического лечения бронхиальной астмы. Цель этого обзора обобщить клинический опыт и знания об ингаляционных глюкокортикостероидах и антилейкотриеновых препаратах, рассмотреть их показания и эффективность на

Anti-inflammatory drugs are the basis for pathogenic treatment of bronchial asthma. Purpose of this review is to summarize the clinical experience and knowledge about inhaled corticosteroids and leukotriene receptor antagonists, discuss their indication to prescription and effectiveness of application in children.

Бронхиальная астма (БА) — это наиболее частое хроническое заболевание детского возраста и одна из основных причин детской смертности от хронических заболеваний. Обострение БА является частой причиной пропусков школы, поступления в отделение интенсивной терапии и госпитализации [1].

Для того чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению БА, были созданы несколько важных международных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA). GINA — это важный документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Согласно новому определению, бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей. Диагностика БА должна основываться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам. Постановка тестов, подтверждающих диагноз БА, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз БА с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие БА. Однако оценка объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. В GINA-2015 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания (рис. 1). Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга. Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) (табл. 1).

Круг дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста широк и требует тщательного сбора анамнеза и проведения дополнительных тестов. При наличии у ребенка младшего возраста кашля и визинга необходимо исключить рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей (НДП), бронхолегочную дисплазию, аномалии развития трахеи и бронхов, врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело, туберкулез, врожденные и наследственные заболевания, муковисцидоз, гипотиреоз, узелковый периартериит, объемные процессы в грудной клетке и целый ряд более редко встречающихся заболеваний (табл. 2).

Читайте также:  Сухой воздух при бронхиальной астме

Главная цель терапии больных бронхиальной астмой — это достижение контроля и управление бронхиальной астмой. Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) в комбинации с иГКС также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе. На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы иГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Двигаясь step-up, на третьей ступени — двойная низкая доза иГКС или сочетание низких доз иГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы иГКС (рис. 2). В GINА-2014 года было введено такое понятие, как краткосрочная step-up-терапия на 1–2 недели, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию (добавив к получаемым иГКС антилейкотриеновые препараты или назначить препарат из этой группы «наивным» больным астмой) и уменьшить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции.

Создание и широкое использование в первую очередь иГКС существенно повлияло на возможности достижения контроля течения астмы. иГКС, обладая мощным противовоспалительным действием, воздействуют на основные механизмы формирования БА. Но, несмотря на использование иГКС, у части больных все же не удается достигнуть контроля над течением заболевания. И данное обстоятельство диктует необходимость использовать в лечении БА препараты, относящиеся к другим фармакологическим группам. За последние 50 лет разрешены к использованию в лечении БА у детей только две новые группы препаратов: антилейкотриеновые препараты и анти-IgE-антитела.

В настоящее время в клинической практике широко используют высокие дозы иГКС через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при появлении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции. Помимо купирования бронхообструкции при вирус-индуцированном визинге предполагается получение и протективного эффекта иГКС для предотвращения последующих рецидивов визинга. Так, при рецидивирующих эпизодах острого визинга лечение высокими дозами иГКС (1600–2000 мкг/день по беклометазону, разделенной на 4 приема/день, 5–10 дней с начала вирусной респираторной инфекции или ухудшении астмы) ассоциировалось с некоторым улучшением клиники у новорожденных и маленьких детей [2–4]. По результатам других исследований данная тактика не привела к изменению эволюции формирования БА у детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Было проведено трехлетнее наблюдение за 301 новорожденным, получавшим будесонид 400 мкг/день или плацебо после первого эпизода визинга в течение 2 недель начиная с третьего дня каждого эпизода визинга. В результате не было получено различий в количестве бессимптомных дней или в необходимости назначения оральных кортикостероидов (ОКС) как в группе получавших иГКС, так и в группе плацебо [5].

В исследовании MIST изучали назначение иГКС при инфекции респираторного тракта у дошкольников с рецидивирующим визингом, риском развития БА и эпизодами визинга [6]. Сравнивался ежедневный прием низких доз будесонида в ингаляциях и эпизодический прием высоких доз будесонида в ингаляциях на ночь в течение 7 дней. Был получен одинаковый эффект при регулярном и эпизодическом приеме иГКС. Выбор схемы назначения иГКС (регулярный, интермиттирующий и режим по потребности) у детей с визингом в клинической практике до сих пор является предметом дискуссий.

Большинство исследований, оценивающих системные эффекты иГКС, брали за основу результаты, полученные у детей старше 5 лет. Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, индивидуально подобранные дозы иГКС безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью [7–9]. В целом низкие дозы иГКС не ассоциировались с любыми серьезными побочными системными эффектами в клинических исследованиях, поэтому эта терапия рассматривается как безопасная [3, 8–17]. Хотя существуют данные, указывающие на то, что высокие дозы ассоциировались с заметными системными эффектами (темповая задержка роста и влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему) даже в первый год терапии [3, 7–17]. Эти эффекты такие же, как и в исследованиях, проведенных у старших детей. Влияние на рост было накопительное при продолжении длительного лечения [18–20]. Дети, которые находились на лечении флутиказоном пропионатом в течение двух лет в возрасте двух или трех лет [7], догнали в росте своих сверстников через два года после прекращения терапии иГКС. Ретроспективный анализ показал, что у детей младше двух лет и при весе

Г. А. Новик 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Халева

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

источник

Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.

Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.

Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.

  • клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
  • специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
  • сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
  • наличием бронхиальной астмы у родителей.

Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.

Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.

Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .

Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.

На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.

  • ИГКС;
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
  • β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
  • теофиллины замедленного высвобождения;
  • кромоны;
  • анти-IgE-антитела;
  • пероральные ГКС.
  • препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
  • рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
  • сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
  • безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.
  • при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
  • нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.
  • первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
  • уменьшают частоту и тяжесть обострений;
  • должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
  • атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
  • если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.
  • альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
  • полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
  • младший возраст (
    Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

Как следует из результатов исследования, которое было пред.

  • Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
  • Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
  • АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
  • ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
  • Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
  • Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
  • АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.
  • ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
  • β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
  • АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
  • если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
  • если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.
  • ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
  • β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
  • ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
  • кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
  • пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
  • β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
  • ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
  • аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.
  • дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
  • нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
  • ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
  • использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
  • нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
  • не более 1 обострения за прошедший год.

Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.

источник

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета2-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

50% тяжелой астмы.
• Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
• Аллергическая астма.
• Эозинофилия крови ≥0.15•10 9 /л.
• Эозинофилия мокроты ≥2%.
• Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

1 ступень
• ИКС-формотерол в низких дозах.

2 ступень
• ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.
• ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

3 ступень
• ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

4 ступень
• ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

5 ступень
• ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в высоких дозах.
• + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей (по материалам последних версий отечественных и международных рекомендаций)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье освещены вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, по данным современных отечественных и международных рекомендаций

Для цитирования. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Колосова Н.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей (по материалам последних версий отечественных и международных рекомендаций) // РМЖ. 2015. No 22. С. 1307–1309.

В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями страдает от 15 до 25% детского населения [ISAAC, 2009; Bauchau V., 2004]. Наиболее распространенными хроническими заболеваниями респираторной системы в детском возрасте являются бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). БА у большинства пациентов начинается в раннем возрасте и при отсутствии адекватной терапии значительно ухудшает качество жизни ребенка, приводя к пропускам занятий в школе, госпитализации, ограничению физической активности. Социальная значимость БА также обусловлена высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией, значительными затратами государства на обеспечение больных лекарственными препаратами и оказание квалифицированной медицинской помощи.
Выделено несколько факторов, которые могут указывать на высокий риск развития БА у ребенка с персистирующими свистящими хрипами.
Важен возраст появления первых симптомов – раннее начало бронхообструкции у ребенка дает лучший прогноз. Когортные исследования показывают прекращение эпизодов бронхообструкции у части детей после 2-х лет либо к 6–7 годам. Однако выраженность, частота и тяжесть эпизодов свистящего дыхания в детском возрасте ассоциируются с рецидивирующими хрипами, которые сохраняются в подростковом возрасте. Мужской пол является фактором риска развития БА в детском возрасте. Женский пол является фактором риска персистирования БА в процессе перехода от детства к взрослому состоянию. Семейный анамнез атопии также является наиболее четко определенным фактором риска развития атопии и астмы у детей. Наличие в анамнезе других атопических заболеваний, таких как экзема и ринит, повышает вероятность развития астмы. Положительные аллергологические тесты также увеличивают вероятность возникновения астмы. Повышение уровня специфических иммуноглобулинов Е (IgE) на пищевые (белок молока, пшеница, яичный белок) или ингаляционные аллергены (домашние пылевые клещи и перхоть кошки) прогнозирует персистирование симптомов астмы. Атопия присутствует у большинства детей с астмой старше 3-х лет, и аллерген-специфическая сенсибилизация является одним из наиболее значимых маркеров развития БА.
Диагноз БА у детей раннего возраста является клиническим и основывается в основном на симптомах в сочетании с тщательной клинической оценкой семейного анамнеза и физикальных данных. Диагноз БА вероятен при персистировании более чем одного из следующих симптомов: свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, стеснение в груди, особенно если эти симптомы:
– частые и повторяющиеся,
– наблюдаются ночью и в ранние утренние часы,
– возникают в ответ или ухудшаются после физической нагрузки или других триггеров, таких как воздействие холодного или влажного воздуха, либо после эмоций или смеха,
– возникают помимо респираторных инфекций.
Также диагноз БА вероятен, если в личном анамнезе имеется атопическое заболевание, в семейном анамнезе – атопические заболевания и/или астма; отмечается регресс симптомов или улучшение легочной функции в ответ на адекватную терапию.
В последнее время при БА предлагается выделение отдельных фенотипов, что иногда может оказаться целесообразным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Таким образом, под фенотипами БА следует понимать выделение отдельных когорт детей с возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет особенности течения у детей с ожирением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.
Возраст – один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Для детей первых 2–х лет жизни характерны наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления, бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время течения острой респираторной вирусной инфекции, отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в т. ч. уровень IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и БА. У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные респираторные инфекции. Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у детей раннего возраста хотя и характерна (так называемый «атопический марш»), однако наблюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных БА, все чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (полисенсибилизация).
У детей дошкольного возраста главным ключевым критерием дифференциальной диагностики фенотипа астмы является персистирование на протяжении последнего года. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами; возможна провокация приступов БА физической нагрузкой. Нередко кожные пробы с аллергенами или определение специфических IgE-антител позволяет подтвердить аллергическую природу заболевания. При детальном опросе выявляется клинически значимая ассоциация между контактом с аллергеном и появлением симптомов БА. Независимо от того, удалось выявить причинно-значимый аллерген или нет, важным для постановки диагноза в этом возрасте является отчетливый положительный эффект от применения бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а также возврат симптомов после отмены этой терапии. БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.
Высокая частота сочетания БА и АР позволяет рассматривать АР как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей. В публикациях неоднократно отмечалось, что АР/аллергический риносинусит может являться фактором риска развития и обострений БА. Астма в сочетании с АР протекает тяжелее, чем без него: отмечается учащение обострений, регистрируется большее количество эпизодов ночной астмы; больные с сочетанной патологией требуют большего объема медикаментозного лечения и чаще госпитализируются, что, в конечном счете, увеличивает расходы на терапию.
Отсутствие возможности исследования функции внешнего дыхания у детей младше 5 лет затрудняет раннюю диагностику респираторной патологии, включая БА. Согласно официальному заявлению ATC/ERS (2007), исследование легочной функции у детей дошкольного возраста осуществимо. В то же время необходимо учитывать ряд важных особенностей, присущих этому возрасту. Для детей этого возраста характерен короткий период внимания, когда они могут сконцентрироваться на исследовании и выполнить его адекватно. У детей раннего возраста диагностика бронхообструктивного синдрома осуществляется методом компьютерной бронхофонографии, регистрирующей частотно-амплитудные характеристики звуковой волны дыхания и появление высокочастотных колебаний, свидетельствующих о наличии бронхообструкции.
Цели терапии БА у детей раннего возраста:
– контроль заболевания и поддержание нормальной активности ребенка;
– уменьшение риска развития обострений, поддержание легочной функции близкой к нормальной, снижение риска развития нежелательных явлений медикаментозной терапии.
Контроль БА стал ключевым понятием «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания. Контроль является характеристикой эффективности терапии, включает в себя оценку симптомов, функциональных показателей, факторов риска развития обострений. Оценка контроля необходима также для оценки адекватности проводимого лечения. Однако следует отметить, что контроль БА у детей младше 5 лет проблематичен. Родители могут не знать или не сказать о симптомах БА, кроме того, отсутствуют валидизированные объективные критерии оценки симптомов у детей первых лет жизни.
Подходы к терапии у детей осуществляются на основании тяжести течения заболевания. При решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частоту, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, объем и эффективность терапии), а также данные физикального и функционального исследования. Патогенетическая основа БА, определяемая как хроническое аллергическое воспаление, требует назначения базисной противовоспалительной терапии и при интермиттирующем течении заболевания.
Программа ведения детей с БА основана на комплексном подходе, предусматривающем широкий круг мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания. При фармакотерапии БА рекомендуется ступенчатый подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов (табл. 1). Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.

Читайте также:  Как лечить астму самому

ИГКС в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и могут назначаться с 6 мес. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление. Уменьшение воспаления под воздействием ИГКС в слизистой оболочке бронхов сопровождается снижением их гиперреактивности и частоты обострений БА, способствует достижению ремиссии, уменьшению смертности от БА. Дозы ИГКС должны подбираться с учетом возраста пациента и отличаются у детей младше 5 лет от доз у детей старшего возраста и взрослых (табл. 2).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (ЛТРА) – препараты первой линии медиатор-специфической терапии БА. Эффективность ЛТРА доказана в рандомизированных клинических исследованиях среди взрослых и детей с БА. ЛТРА (монтелукаст) улучшают симптомы БА благодаря противовоспалительному эффекту и обеспечивают бронхопротективное действие при БА у детей с 2-х лет, тем самым снижают частоту обострений, улучшают функцию легких. Используются в качестве монотерапии при легкой БА. Монтелукаст рекомендован пациентам с БА и сопутствующим АР. С позиции доказательной медицины ЛТРА назначают в качестве монотерапии детям с легкой БА. Начало действия препарата отмечается уже после приема первой дозы.
При БА легкого течения могут использоваться кромоны, предотвращающие развитие ранней и поздней фазы аллерген-спровоцированной бронхообструкции. Недокромил натрия способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлоридные каналы клеточных мембран. Также он предотвращает миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибирует активность этих клеток, восстанавливает функциональную активность реснитчатых клеток, а именно биение ресничек, нарушенное в присутствии активированных эозинофилов. Препараты этой группы уменьшают бронхиальную гиперреактивность, предупреждают развитие бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, холодным воздухом и диоксидом серы или возникшего в ответ на ингаляцию аллергена. Преимуществом использования кромонов в базисной терапии БА у детей является высокий профиль безопасности этих препаратов. Необходимо помнить о курсовом назначении кромонов продолжительностью не менее 3–4 нед. для оценки эффективности терапии и контроля БА.

Терапия, проводимая при обострении БА, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности. В современной терапии обострений используются сочетание бронхолитических и глюкокортикостероидных препаратов, оксигенотерапия. При БА для неотложной помощи применяется ипратропия бромид в комбинации с β2-агонистами. Согласно международным рекомендациям GINA (2010) и Российской национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида является препаратом первой линии терапии обострений, хорошо зарекомендовавшей себя у детей начиная с раннего возраста.
При бронхиальной обструкции с выраженными симптомами дыхательной недостаточности назначаются системные ГКС (внутрь или парентерально).
Показания к применению системных стероидов при острой обструкции:
– недостаточный эффект бронхолитиков (β2-агонистов или антихолинергических средств);
– тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
– применение стероидов в анамнезе для купирования обострений.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении БА, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы терапии БА у детей, адекватной тяжести течения болезни, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств, совершенствуются способы их доставки. Требуется разработка режимов ведения пациентов и длительности лечения БА с использованием современных ИГКС и бронхолитических препаратов.

источник

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 42-49.

С.Э. Цыпленкова, к. м. н., врач-пульмонолог, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Бронхиальная астма (БА) остается серьезной общемировой проблемой. Повсеместно люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении значительно ограничивает повседневную жизнь пациентов и даже приводит к смерти. Распространенность БА, особенно среди детей, неуклонно возрастает, что связывают как с ухудшением экологической ситуации, так и с более совершенной диагностикой. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности.
Ключевые слова: бронхиальная астма, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, уровни контроля, принципы самоконтроля, синдром сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), control levels, the principles of self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

На протяжении последних десятилетий представления о БА радикально изменились, появились новые возможности для ее своевременной диагностики и эффективного лечения. Однако многообразие систем здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации наиболее эффективных и экономически оправданных рекомендаций по лечению БА к локальным условиям во всем мире. В связи с этим в 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (WHO, ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA (англ.)), чтобы обеспечить внедрение результатов современных научных исследований в стандарты лечения БА. Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA, многократно обновленных с тех пор, и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. В связи с этим в 2014 году появилась новая редакция GINA. В нижеприведенном обзоре этого документа уделено внимание основным позициям, претерпевшим принципиальные изменения со времени предыдущей редакции GINA.

Следует отметить, что GINA-2014, в отличие от прежних вариантов, является справочником для реальной клинической практики, основанным на принципах доказательной медицины, стандартизированных результатах лечения и профилактики БА, предназначенным для стран с разным уровнем развития.

Что же на сегодняшний день известно о бронхиальной астме? Прежде всего, БА — это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА — это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА — свистящие хрипы, или визинг (от англ. wheezing), одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности, — связаны с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха. Симптомы бронхиальной обструкции, обусловленные при БА бронхоспазмом, утолщением стенки дыхательных путей и увеличением количества слизи в просвете, могут появляться или усиливаться в ответ на вирусные инфекции, аллергены, курение, физическую нагрузку и стресс.

При первичном выявлении типичных для БА симптомов, согласно рекомендациям экспертов, необходимо провести детальный сбор анамнеза, клиническое обследование, спирометрию (или пикфлоуметрию) с тестом на выявление бронхиальной обратимости; при подтверждении диагноза БА показано назначение соответствующего лечения. В ходе обследования может быть верифицирован альтернативный диагноз и назначено пробное лечение предполагаемого заболевания. При нетипичной картине БА проводится тщательное дообследование, при невозможности подтверждения диагноза БА и исключении альтернативных диагнозов предлагается проведение эмпирической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и коротко действующими бета-2-агонистами (КДБА) по потребности с оценкой эффекта через 1-2 месяца.

В ходе лечения БА рекомендуют регулярно проводить динамическую оценку эффективности терапии БА, которая складывается из показателей контроля симптомов за последние 4 недели и выявления факторов риска неблагоприятного прогноза БА, к которым относят в числе прочих низкие показатели функции дыхания. Контроль лечения БА также включает в себя проверку техники ингаляции и приверженности к лечению, выявление побочного действия препаратов, составление письменного плана действий для пациента после выяснения предпочтений и целей пациента в лечении БА.

Наличие дневных симптомов БА более 2 раз в неделю, ночных симптомов (пробуждения из-за БА); потребность в препаратах, купирующих приступы удушья, более 2 раз в неделю и ограничение активности из-за БА в совокупности определяют уровень контроля БА: при отсутствии симптомов диагностируется контролируемая БА; частично контролируемая БА предполагает наличие 1-2 признаков, неконтролируемая БА — 3-4 признаков. Следует отметить, что в GINA-2014 показатели ФВД исключены из оценки уровня контроля БА, их рекомендуют использовать при оценке факторов риска неблагоприятного прогноза.

Необходимо учитывать, что такие сопутствующие заболевания, как хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства, всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни, что требует соответствующих корректив в плане лечения таких пациентов.

Тяжесть БА в GINA-2014 рекомендуют оценивать ретроспективно (обычно после нескольких месяцев базисного лечения) исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами БА и ее обострениями. Особо подчеркивается, что степень тяжести БА непостоянна: она может изменяться с течением времени и в том числе под воздействием новых методов терапии.

Так, при легкой БА для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в месяц) без сопутствующих факторов риска возникновения обострений на первой ступени терапии для купирования симптомов астмы рекомендуют коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА), однако пока накоплено мало данных о безопасности монотерапии КДБА. Пациентам с легкой БА и высоким риском обострений показан регулярный прием низких доз ИГКС с КДБА по потребности (вторая ступень терапии), поскольку было показано, что низкие дозы ИГКС при легкой БА уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализаций и летальных исходов. В качестве альтернативы, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или при отказе от лечения ИГКС, при легкой БА могут использоваться антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или низкие дозы теофиллинов с КДБА по потребности. Однако в клинических исследованиях эффективность АЛТР и теофиллинов была достоверно ниже, чем при лечении низкими дозами ИГКС. При сезонных обострениях БА и отсутствии симптомов в межсезонье рекомендуют интермиттирующие курсы ИГКС и КДБА по потребности, причем предлагается начинать прием ИГКС сразу же при появлении первых симптомов и продолжать лечение еще 4 недели после окончания сезона цветения. Обращается внимание, что на каждом этапе перед принятием решения об увеличении объема терапии обязательна проверка техники ингаляции и приверженности лечению.

Читайте также:  Действия медсестры при приступе бронхиальной астмы у ребенка

На третьей ступени терапии рекомендуется прием низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА и КДБА по потребности (или низкие дозы будесонида/беклометазона + формотерол по потребности). Доказано, что такая терапия способствует уменьшению симптоматики и улучшению легочной функции, но при этом существенно не влияет на частоту обострений и довольно дорога. В то же время ДДБА уменьшают симптомы, снижают риск обострений, увеличивают ОФВ1 и позволяют уменьшить дозу ИГКС. Менее эффективной альтернативой является увеличение дозы ИГКС (до средних или высоких) или добавление АЛТР (или теофиллинов) к низким дозам ИГКС.

На четвертой ступени терапии используется комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА и КДБА по потребности (или по потребности низкие дозы ИГКС/формотерол); альтернативным является назначение высоких доз ИГКС в сочетании с АЛТР или низкими дозами теофиллинов (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности).

На пятой ступени терапии при недостаточной эффективности максимальных объемов ингаляционной противовоспалительной терапии рекомендовано добавление анти-IgE-препарата омализумаб (Ксолар) (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности). Альтернативой является назначение низких доз системных стероидов (менее 7,5 мг/с по преднизолону), что в целом способствует снижению риска обострений и в ряде случаев позволяет уменьшить дозу ИГКС, но при этом значительно увеличивает риск системных нежелательных явлений и требует тщательного мониторинга.

Важной проблемой остается недостаточный контроль над симптомами БА на фоне проводимой терапии. Для его улучшения предлагается регулярно оценивать технику ингаляций и приверженность пациентов к лечению. В сомнительных случаях необходимо тщательное повторное обследование для подтверждения диагноза БА; при нормальной легочной функции и наличии типичных жалоб рекомендуют на 2-3 недели сократить суточную дозу ИГКС вдвое с последующей оценкой симптомов и параметров внешнего дыхания. Очень важно устранить все факторы риска (курение, прием бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов), оценить и подобрать терапию сопутствующих заболеваний (ринит, ожирение, ГЭРБ, тревога, депрессия и т. д.). При сохранении симптомов нестабильной БА после тщательной оценки соотношения риска и пользы рекомендован перевод на следующую ступень терапии.

К долгосрочным целям лечения БА в GINA-2014 относят достижение хорошего уровня контроля симптомов и нормального уровня физической активности, минимизацию риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных явлений лекарственной терапии. Достижение этих целей требует партнерства между пациентами и специалистами здравоохранения разного уровня. Выбор между препаратами для базисной терапии БА рекомендовано осуществлять согласно национальным руководствам и рекомендациям, основанным на данных об эффективности в клинических исследованиях и реальной практике, безопасности использования, доступности и стоимости. При выборе терапии для контроля симптомов БА и снижения риска неблагоприятного прогноза также необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и их предпочтения. Следует принимать во внимание факторы риска или предикторы недостаточного ответа на терапию (курение, тяжелые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания и т. д.), практические навыки ингаляционной техники, приверженность лечению, доступность препаратов по стоимости.

Основным принципом стартовой терапии БА является раннее начало лечения сразу после установления диагноза. Низкие дозы ИГКС рекомендуют, если дневные симптомы БА возникают чаще 2 раз в месяц (ночные — чаще 1 раза в месяц) и сочетаются с факторами риска обострений. Старт с более высокой ступени терапии БА показан, если частота дневных симптомов выше (или ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю), особенно при наличии факторов риска обострений. При дебюте БА с тяжелого обострения допустимо после короткого курса системных стероидов начать базисную терапию высокими дозами ИГКС (табл. 1) или ИГКС/ДДБА с последующим постепенным сокращением объема базисного лечения по мере стабилизации состояния.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (с сопоставимой эффективностью) для пациентов с БА

ИГКС Суточная доза (мкг)
(старше 12 лет)
Суточная доза (мкг)
(6-11 лет)
низкая средняя высокая низкая средняя высокая
Беклометазона дипропионат (CFC) 200-500 >500-1000 >1000 100-200 200-4000 >400
Беклометазона дипропионат (HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
Будесонид (ДПИ) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Будесонид (суспензия для инг.) 250-500 >500 >1000
Циклезонид (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
Флутиказона пропионат (ДПИ или HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Мометазона фуроат 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440
Триамцинолона ацетонид 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

Установлено, что наибольшие клинические преимущества ИГКС отмечаются при использовании низких доз; эффективность применения высоких доз ИГКС при БА обсуждается, большинство случаев связано с увеличением риска системных нежелательных явлений.

Оценку эффективности проводимого лечения при БА рекомендуют проводить через 1-3 месяца после начала лечения (после перенесенного обострения БА — спустя неделю), в последующем — через 3-12 месяцев (у беременных пациенток с БА — каждые 4-6 недель). Через 2-3 месяца при недостаточном уровне контроля БА после оценки техники ингаляции и реальной приверженности лечению рекомендуют увеличение объема базисной терапии («шаг вверх»).

При присоединении вирусной инфекции или сезонном воздействии аллергенов при наличии письменного плана действий пациент с БА может самостоятельно увеличивать объем базисной терапии на 1-2 недели (особенно это касается пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов). Уменьшение объема терапии («шаг вниз») рекомендуют после достижения хорошего контроля БА через 3 месяца до минимальной эффективной дозы ИГКС, которая полностью контролирует симптомы БА и предотвращает ее обострения.

GINA-2014 рекомендует тактику самоведения начинающихся обострений БА, что подразумевает постоянное наблюдение за симптомами и/или функцией легких (ПСВ, ОФВ1), наличие индивидуального плана действий, регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения. При развитии обострения пациентам рекомендуют увеличить частоту использования «скоропомощного» ингалятора и объем базисной терапии с оценкой состояния через 48 часов: при сохранении ПСВ или ОФВ1 менее 60% от лучшего показателя и отсутствии улучшения рекомендуют продолжить применение «скоропомощного» ингалятора, базисной терапии в сочетании с введением преднизолона (40-50 мг/с) и обязательным контактом с врачом. Подчеркивается, что тяжелые обострения БА могут быть внезапными и без очевидных причин даже при легкой и хорошо контролируемой БА.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» БА подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику. При резистентной (стойкой к лечению, рефрактерной) тяжелой БА симптомы или обострения плохо контролируются, несмотря на высший уровень рекомендуемого лечения. Это требует более тщательного выявления причин плохого контроля БА и тщательного мониторинга состояния таких пациентов.

В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (ACOS — англ.), который характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Согласно литературным данным, распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьирует от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ или имеется равное количество признаков обоих заболеваний (табл. 2), то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.

Характерные симптомы БА и ХОБЛ

Признаки БА ХОБЛ
Возраст, когда появились симптомы До 20 лет После 40 лет
Характер симптомов Варьируются по минутам, часам или дням. Ухудшение ночью или в ранние утренние часы. Появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов. Персистируют, несмотря на лечение. Дневные симптомы и одышка при физической нагрузке есть всегда. Хронический кашель и про дукция мокроты предшествуют одышке, обычно не связаны с триггерами.
Функция легких Вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха) Персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ 50 ppb), характерно для эозинофильного воспаления. Обычно нормальный, низкий у активных курильщиков.
Эозинофилия крови Поддерживает диагноз «астма». Может быть выявлена во время обострений.
Анализ воспалительных элементов в мокроте Роль в дифференциальной диагностике не установлена на большой популяции пациентов.

Стартовая терапия синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) основана на синдромной оценке и спирометрии: если у пациента доминируют проявления БА, то лечат как БА; если доминируют проявления ХОБЛ, то лечат как ХОБЛ. Если синдромная оценка подтверждает наличие ACOS или сохраняются сомнения в диагнозе ХОБЛ, то следует начать лечение БА на фоне проведения дополнительных исследований. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии: при любых проявлениях БА рекомендуют избегать назначения ДДБА без ИГКС, при любых проявлениях ХОБЛ показано симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированная терапия (ИГКС/ДДБА), избегая назначения монотерапии ИГКС. В случае подтвержденного диагноза ACOS показана терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и/или длительно действующими холинолитиками (ДДХЛ). Важными стратегическими направлениями в лечении ACOS и ХОБЛ остаются мотивированный отказ о курения, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа и лечение сопутствующих заболеваний.

Диагностика БА у детей, согласно рекомендациям GINA-2014, в основном базируется на характерных симптомах (свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, ночные пробуждения и/или ограничение физической активности из-за этих симптомов) в сочетании с отягощенной семейной наследственностью и результатами клинического обследования.

Для БА у детей младше 5 лет характерен повторяющийся или постоянный кашель, усиливающийся в ночное время и сопровождающийся свистящими хрипами и затруднением дыхания. Характерно, что кашель при БА может провоцироваться физической активностью, плачем, криком, табачным дымом в отсутствие признаков респираторной инфекции. Для БА у детей также характерны повторные эпизоды свистящего дыхания (wheezing), в том числе во сне или при воздействии различных триггеров (вирусных инфекций, физической активности, смехе, плаче или под воздействием табачного дыма и различных поллютантов). Этими же факторами при БА у детей провоцируется появление затрудненного или тяжелого дыхания с удлиненным выдохом; оно, как правило, сопровождается снижением физической активности (одышка при беге, плаче, смехе, играх) и быстрой утомляемостью. Безусловно, вероятность установления диагноза БА у детей значительно увеличивается при выявлении семейной отягощенности по БА (особенно при наличии БА у родителей и сибсов), а также при наличии других аллергических заболеваний у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит и т. д.).

При назначении базисной терапии БА у детей младшего возраста предпочтительны низкие дозы ИГКС и бронхолитики короткого действия по потребности (КДБА). Диагноз БА у ребенка может быть подтвержден при достижении стойкого улучшения на фоне 2-3-месячного пробного лечения низкими дозами ИГКС и возобновлением симптомов БА после отмены терапии.

Важным вопросом остается прогнозирование риска обострений БА в ближайшее время. К таким признакам относятся сохранение неконтролируемых симптомов БА, более одного тяжелого обострения за предшествующий год, наступление сезона поллинации, сохранение экспозиции к табачному дыму и различным поллютантам, неустраненный контакт с аллергенами, особенно при присоединении вирусных инфекций, неблагоприятный социальный и психологический фон в семье, низкая приверженность лечению и плохая ингаляционная техника. К факторам формирования фиксированной бронхиальной обструкции при БА у детей относят тяжелое течение БА с госпитализациями в ОРИТ и перенесенный бронхиолит в анамнезе. Кроме того, следует учитывать возможные побочные эффекты проводимой терапии (системные — при повторных курсах системных стероидов или использовании высоких доз ИГКС; местные — вследствие неправильной ингаляционной техники, в том числе различные повреждения кожи лица и глаз при длительном использовании маски для небулайзера или спейсера).

В GINA-2014 для детей с БА до 5 лет также предложено использовать ступенчатый подход к терапии, который предполагает 4 ступени лечения. Первая ступень терапии используется у детей с редкими симптомами БА и низким риском обострений и предполагает в отсутствие базисной терапии использование КДБА по потребности. Вторая ступень лечения, предполагающая использование ИГКС в низких дозах (беклометазон дипропионат (HFA) — 100 мкг/с, будесонид pMDI + спейсер — 200 мкг/с, будесонид (суспензия для небулайзера) — 500 мкг/с, флютиказона пропионат (HFA) — 100 мкг/с, циклесонид — 160 мкг/с), предназначена детям с более частыми симтомами БА или при редких симптомах и наличии высокого риска обострений; в качестве альтернативы предлагается использовать антилейкотриены (АЛТР). На третьей ступени терапии при выраженных симптомах БА, не контролирующихся приемом низких доз ИГКС, рекомендовано использовать удвоенную суточную дозу ИГКС (как альтернатива — прежняя доза ИГКС + АЛТР). На четвертой ступени лечения при тяжелом течении БА у ребенка до 5 лет показано использование удвоенной суточной дозы ИГКС в сочетании с АЛТР.

Для детей в возрасте 0-3 лет предпочтительным способом доставки препаратов для базисного лечения БА считается ДАИ в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. Для пациентов с БА в возрасте 4-5 лет для базисной терапии предпочтительно использовать ДАИ в сочетании со спейсером с загубником, но возможно использование и спейсера с лицевой маской или небулайзера с загубником или лицевой маской.

Ранними симптомами начинающегося обострения БА у детей до 5 лет следует считать внезапное или постепенное появление/усиление свистящих хрипов и затрудненного дыхания, появление/усиление кашля, особенно вне сна, сонливость или вялость, слабость, снижение двигательной активности, изменение поведения, включая трудности при кормлении, недостаточный ответ на прием «облегчающих» препаратов; зачастую симптомы вирусных инфекций могут маскировать начинающееся обострение БА.

На любой ступени лечения, если активность ребенка с БА внезапно изменилась, а симптомы БА не купируются приемом ингаляционных бронходилататоров или период их действия прогрессивно укорачивается, то необходимо проводить повторные ингаляции КДБА каждые несколько часов и наблюдать за ответом; при отсутствии выраженного эффекта родителями должна быть начата терапия обострения БА на дому. Первоначальное лечение должно быть начато с назначения 2 доз (200 мкг сальбутамола или его эквивалента) через спейсер (с маской или без в зависимости от возраста), при отсутствии эффекта с интервалами в 20 минут допустимо проведение двух аналогичных ингаляций; после этого ребенок должен находиться под тщательным медицинским наблюдением (при необходимости — до нескольких дней). Если симптомы сохраняются на фоне приема 6 доз КДБА в течение 2 часов или отсутствует значимое улучшение в течение суток, то назначаются ИГКС в высоких дозах или системные стероиды (однако указывается, что оба вида лечения могут сопровождаться выраженными системными эффектами и требуют тщательного врачебного наблюдения).

Показаниями к неотложной госпитализации детей с БА до 5 лет, согласно рекомендациям GINA-2014, являются эпизоды нерегулярного дыхания и/или остановки дыхания, нарушения речи и глотания, разлитой цианоз, втяжение межреберных промежутков, падение сатурации при дыхании комнатным воздухом ниже 92%, резкое ослабление дыхания при аускультации, отсутствие ответа на начальную терапию КДБА, низкий ответ на последовательные ингаляции 6 доз сальбутамола (по 2 дозы троекратно с интервалами в 20 минут), сохраняющаяся одышка после использования КДБА (даже если отмечено некоторое улучшение состояния ребенка), невозможность организации лечения обострения на дому.

В GINA-2014 много внимания уделяется методам немедикаментозной профилактики и реабилитации больных с БА, что, безусловно, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий и улучшению качества жизни этих пациентов.

В целом следует отметить, что GINA-2014 является рекомендательным документом, вобравшим в себя общемировой опыт борьбы с таким социально значимым заболеванием, как бронхиальная астма. Хочется надеяться, что в современных российских согласительных документах по лечению и профилактике БА найдут отражение основные положения GINA-2014 с учетом организационных и экономических возможностей нашей системы здравоохранения, что сделает жизнь пациентов с БА более качественной и безопасной.

источник