Может быть астма и хобл одновременно

ХОБЛ и бронхиальная астма – неизлечимые заболевания дыхательной системы человека с похожими клиническими симптомами. Но отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы существует.

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких, сопровождается воспалением преимущественно в мелких дистально расположенных бронхах со слабо обратимой или необратимой непроходимостью.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание воздухопроводящих путей лёгких, может поражать крупные и мелкие бронхи. Проявляется чрезмерной ответной реакцией на аллергены и обратимой обструкцией (проходимостью) бронхов.

ХОБЛ – общее понятие, под которым подразумевается хронический воспалительный процесс в органах респираторной системы, вызванный воздействием неблагоприятных факторов внешней среды. Происходит преимущественное поражение бронхов с формированием их частично обратимой непроходимости. Для ХОБЛ характерно прогрессирование и нарастание дыхательной недостаточности.

Понятие ХОБЛ объединяет несколько заболеваний: обструктивный бронхит, эмфизему лёгких, бронхиальную астму, муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь, облитерирующий бронхиолит.

Выделяют 4 степени тяжести – легкую, среднетяжёлую, тяжёлую и крайне тяжёлую. Ориентируются при определении степеней на снижение показателя соотношения объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ) к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ).

Активное и пассивное курение в течение многих лет. Вдыхаемый дым постоянно раздражает лёгочную ткань, вызывая её воспаление и разрушение. Наличие во вдыхаемом воздухе примесей паров кислот, раздражающих газов, органической и неорганической пыли и других компонентов.

Многочисленные инфекции дыхательных путей, особенно в детстве. Наследственная редкая патология недостаточности белка y1-антитрипсина и неполной инактивации при воспалении ферментов нейтрофилов.

Воздействие неблагоприятных факторов должно быть постоянным и длительным. Обычно первые симптомы появляются через много лет, поэтому болезнь чаще распространена среди людей старшего возраста.

Отличительные признаки ХОБЛ:

• длительный кашель с выделением небольшого количества слизистой, вязкой мокроты;
• одышка, усиливающаяся при физических напряжениях.

Со временем ХОБЛ прогрессирует, симптоматика делается более выраженной, больной теряет в весе и делается слабее физически. ХОБЛ может сопровождаться внезапными обострениями с ухудшением состояния и самочувствия больного. Обострения могут иметь разную степень тяжести — как лёгкую, так и крайне тяжёлую, угрожающую жизни.

Хронический воспалительный процесс, постоянно присутствующий в бронхах больного, повышает чувствительность дыхательных путей к воздействию различных аллергенов, дыму, резким запахам. Гладкая мускулатура бронхов реагирует резким спазмом, а слизистая оболочка — отёком с продуцированием слизи. Всё это затрудняет свободное движение воздуха во время выдоха. Наступает экспираторная одышка, которая может перейти в удушье.

В зависимости от причины, вызывающей приступ, астму разделяют на аллергическую и неаллергическую.

О том, что астма является аллергическим заболеванием, говорит то, что приступы появляются после контакта с определёнными аллергенами – пыльцой растений, шерстью животных, косметических средств и так далее. Также нередко приступы астмы сопровождают насморк или высыпания на коже.

При неаллергической форме астмы дыхательные пути делаются чувствительными на любой раздражитель – холодный воздух, физическую нагрузку, эмоциональный стресс и другое.

Астма может вызываться несколькими факторами, тогда её называют смешанной. Если причины приступа не ясны, такая астма называется неуточнённой.

Астму можно распознать по следующим признакам:

• мучительный кашель;
• экспираторная одышка (затруднён выдох), удушье;
• свистящие хрипы при дыхании, слышимые на расстоянии.

Во время приступа человеку удобнее дышать через рот, приняв вертикальное положение и с упором руками на край кровати или стола.

Клинические проявления этих заболеваний имеют сходство, на практике их порой трудно различить, однако важные отличия есть:

• начало и течение заболевания;
• характерный кашель;
• мокрота;
• одышка;
• реакция на физическую нагрузку;
• системные проявления.

Для того чтобы отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, при первом посещении врача-пульмонолога или терапевта собирается анамнез заболевания и проводится первичный осмотр.

• постепенное начало, в возрасте после 40 лет;
• болезнь развивается медленно, но неуклонно прогрессирует;
• постоянное покашливание в течение суток;
• мокрота слизисто-гнойная;
• одышка постоянная, медленно нарастает, при физической нагрузке усиливается;
• грудная клетка бочкообразной формы;
• больной худеет, кожные покровы синюшные, постепенно может развиться лёгочное сердце.

Для бронхиальной астмы характерно:

• острое начало, чаще в молодые годы;
• течение волнообразное с сезонными обострениями;
• приступообразный кашель по ночам или утром;
• отделяемая мокрота прозрачного цвета, стекловидная;
• одышка возникает приступообразно, переходит в удушье;
• физическая активность в периодах ремиссии восстанавливается;
• астма часто сочетается с аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, непереносимостью аспирина и других НПВП, то есть аспириновой триадой.

Подтвердить диагноз помогут дополнительные методы обследования.

Анализ крови. Увеличивается количество эозинофилов. Биохимический анализ определит увеличение иммуноглобулинов класса Е и сенсибилизацию на специфические аллергены.

Анализ мокроты. Покажет высокое содержание эозинофилов, эпителия, также присутствие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена.

Рентгенография или флюорография. На снимках будет усиленная воздушность лёгких.

Анализ крови. Вне обострений – увеличения количества лейкоцитов нет. В остром периоде – нейтрофильный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, повышенное СОЭ.

Анализ мокроты. Мокрота слизистой консистенции, из клеточных элементов преобладают макрофаги. При обострениях приобретает гнойный характер.

Рентгенография и флюорография. Уплотняется купол диафрагмы, высокая прозрачность лёгочных полей.

ХОБЛ и БА – патологии с разным механизмом развития, но иногда имеют сочетанные варианты с одновременным присутствием постоянного и временного компонента обструкции бронхов. Сочетание заболеваний представляет собой клиническое состояние с преобладанием либо симптомов астмы, либо ХОБЛ.

Лица старше 45 лет и имеющие контакт с вредными полютантами (токсичными парами, газами, частицами пыли) более 20 лет могут иметь одновременно симптомы и БА, и ХОБЛ.

Если больной БА продолжает длительное время контактировать с аллергенами, то под действием хронического воспаления и изменения в бронхиальном дереве теряется способность к обратимости процесса и болезнь переходит в другую стадию – ХОБЛ.

Пациенты с синдромом перекрёста имеют склонность к частым обострениям. Состояние ассоциируется с тяжелой формой астмы или ХОБЛ. Функция лёгких не постоянная, находится в зависимости от внешних факторов и подвергается колебаниям.

При диагностировании перекрёстного синдрома будут обнаруживаться при сборе анамнеза и лабораторном обследовании характерные признаки того и другого заболевания.

Заболевание неизлечимо, терапия пациентов при сочетании ХОБЛ и БА представляет сложную задачу.

Цели лечения: облегчение симптомов, повышение уровня физической активности и качества жизни, замедление прогрессирования болезни, лечение обострений, снижение летальности (смертности).

Ориентировочная схема медикаментозного лечения состоит из комбинации:

• ИГКС – ингаляционных глюкокортикостероидов (Будесонид);
• ДДБА – длительно действующих бета2 антагонистов (Оксис, Фликсоцид);
• ДДАХ – длительно действующих антихолинергических препаратов (Тиотрипий);
• при необходимости применяют антибиотики, муколитические и отхаркивающие средства;
• рекомендуется вакцинопрофилактика пневмококка.

Полную схему лечения назначает врач в зависимости от стадии, тяжести заболевания и клинической картины заболевания.

Бронхиальная астма и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) — два тяжёлых пульмонологических заболевания, широко распространенных среди населения. Улучшить качество жизни возможно только при очень серьёзном подходе к лечению и дисциплинированности больного.

источник

Среди населения распространены такие патологии дыхательной системы, как бронхиальная астма и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Чем отличаются эти диагнозы?

Бронхиальная астма (БА) считается одним из наиболее распространенных заболеваний дыхательной системы. Она может манифестировать в любом возрасте и встречается у детей и взрослых.

Бронхиальная астма – это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который приводит к гиперреактивности бронхов и, как правило, сопровождается частичной обструкцией. Она может исчезать самостоятельно или под действием бронхорасширяющих лекарств (бронхолитиков).

Важным диагностическим критерием является наличие у пациента-астматика атопии – аллергической реакции на какое-либо вещество. На развитие и проявления этой патологии существенно влияют внутренние и внешние факторы.

К внутренним относят следующие:

• Наследственная предрасположенность к гиперреактивности бронхов и атопии.
• Принадлежность к определенному полу (среди детей чаще болеют мальчики, среди взрослых – женщины).
• Избыток веса.

Наиболее важные факторы внешней среды – это:

• Аллергены.
• Вирусы, реже бактерии.
• Вещества, загрязняющие воздух (аэрополлютанты).
• Неправильное питание.
• Профессиональные вредности.

Проявления бронхиальной астмы могут быть разнообразными. Однако в ее клинической картине выделяют следующие характерные симптомы:

• Периодические приступы удушья.
• Свистящее дыхание.
• Одышку.
• Кашель – сухой и непродуктивный или с небольшим количеством мокроты.
• Вздутие грудной клетки.

Чаще всего приступы кашля и удушья беспокоят больных ночью или на рассвете. Однако специфического набора симптомов при бронхиальной астме нет.

Ее проявления вариабельны и могут изменяться даже в течение суток. Иногда это существенно затрудняет диагностику.

Следует знать, что до сих пор диагноз бронхиальной астмы устанавливается клинически, на основании следующих данных:

• анамнеза;
• объективного обследования;
• лабораторного обследования.

Сбор анамнеза чрезвычайно важен при постановке диагноза БА, особенно у маленьких детей, которым невозможно исследовать функцию внешнего дыхания.

Врач подробно расспрашивает пациента о характере и частоте обострений, их взаимосвязи с аллергенами, холодом, физической нагрузкой, некоторыми лекарствами. Также необходимо выяснить, от чего проходит удушье, наблюдается ли бронхиальная астма у родственников.

Косвенным образом подтвердить диагноз могут признаки атопии – пищевая аллергия, контактный или атопический дерматит.

Объективное обследование далеко не всегда оказывается информативным. Если врач консультирует пациента вне обострения, он не услышит одышки и свистящих хрипов при аускультации. Перкуссия (постукивание) грудной клетки также окажется без изменений.

В общем анализе крови при БА нередко наблюдается эозинофилия, однако она не является специфическим признаком болезни.

Значимая роль принадлежит инструментальному обследованию – оценке функции внешнего дыхания.

Оценить функцию внешнего дыхания можно при помощи двух методов:

• Определения пиковой скорости выдоха (ПСВ), или пикфлоуметрии.
• Спирометрии.

Пиковая скорость выхода помогает выяснить, имеется ли у пациента обструкция (сужение) дыхательных путей. Для этой цели используется специальный аппарат – пикфлоуметр. Наиболее удобно проводить измерения утром и вечером и сравнивать показатели. У маленьких детей данное исследование назначается после пяти лет.

Пикфлоуметрия определяет лишь наличие обструкции, которая может встречаться и при других заболеваниях – ХОБЛ, инородном теле бронха, опухоли.

В диагностике бронхиальной астмы более важно выяснить обратимость обструкции. Именно она и будет определяющим критерием. Для этого пациенту предлагается проба с бронхолитиком.

Вначале определяется обычная пиковая скорость выдоха, а затем больной вдыхает препарат, расширяющий бронхи. Если показатели ПСВ улучшаются, это подтверждает обратимость обструкции и диагноз БА.

Спирометрия включает в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания и служит для оценки состояния легких и бронхов.

В лечении БА принято различать экстренную помощь и базисную терапию. Экстренная помощь оказывается при приступе удушья или астматическом статусе и предполагает использование бронхорасширяющих средств (бронходилататоров, бронхолитиков).

Бронхорасширяющие препараты могут относиться к разным группам, однако общим у них является расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру дыхательных путей и увеличение их просвета.

В неотложной терапии наиболее часто используются следующие группы бронхолитиков:

Наиболее сильными считаются бета-2-агонисты. Они оказывают выраженный, но кратковременный эффект. Все бронхолитики вводятся ингаляционно.

При комбинации бета-2-адреномиметика с холинолитиком или метилксантином эффективность препарата возрастает. Среди таких лекарств наиболее известны Беродуал и Комбивент.

Средства короткого действия должны использоваться лишь в случае необходимости, заменять ими базисную терапию БА нельзя.

Базисная терапия БА называется ступенчатой. Это значит, что при переходе на более высокую ступень количество и дозы лекарств возрастают. Но если удается опуститься на ступень ниже, медикаментозная нагрузка также снижается.

Для удобства была создана современная классификация бронхиальной астмы, учитывающая количество ночных и дневных приступов, потребность в препаратах короткого действия, данные пикфлоуметрии.

В зависимости от совокупности этих факторов различают следующие формы заболевания:

• Интермиттирующая.
• Персистирующая легкой, средней и тяжелой степени.

При легком интермиттирующем течении обычно нет необходимости в постоянном приеме лекарств. Достаточно использовать ингаляционный препарат короткого действия. Также возможно применение кромогликата натрия – стабилизатора мембран тучных клеток. К этим средствам требуется прибегнуть, если пациенту предстоит значительная физическая нагрузка или контакт с известным аллергеном.

Легкое персистирующее течение подразумевает ежедневный прием противовоспалительных средств. Чаще всего используются ингаляционные кортикостероиды (Будесонид, Ингакорт, Беклометазон) или кромогликат натрия.

С этой же целью иногда назначают теофиллины длительного действия, но при таком лечении необходимо постоянно контролировать уровень действующего вещества в плазме крови.

При персистирующем течении средней степени тяжести врач назначает следующие препараты продленного действия для ежедневного приема:

• Ингаляционные кортикостероиды.
• Бета-2-адреномиметики.
• Теофиллины (таблетированные формы).

Терапия дополняется лекарствами короткого действия при приступах.

Персистирующее течение тяжелой степени подразумевает постоянный прием ингаляционных кортикостероидов, продленных бета-2-агонистов, метилксантинов в большей дозировке. Помощь при приступах оказывается бронходилататорами короткого действия.

Ступенчатая терапия позволяет эффективно контролировать бронхиальную астму. Если в течение трех месяцев не наступает ухудшения, врач переводит пациента на ступень ниже.

В детском возрасте нередко удается добиться легкого интермиттирующего течения, и ребенок забывает о своей болезни надолго. У взрослых из-за большого количества сопутствующих патологий и невысокого самоконтроля прогноз менее благоприятен.

Хроническая обструктивная болезнь легких – патология, при которой скорость движения воздуха по дыхательным путям ограничена, и это состояние в той или иной степени необратимо.

Развитие ХОБЛ связывают со следующими причинами:

• Частыми воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы.
• Табакокурением (наиболее значимый фактор).
• Профессиональными вредностями.

ХОБЛ, как и БА, чрезвычайно распространена среди населения. Однако эта патология во многом отличается от астмы. Она практически не встречается в детском возрасте, и у женщин эта болезнь отмечается намного реже. Основная масса пациентов с ХОБЛ – это активные курильщики.

Смертности от данной патологии до 45 лет практически не отмечается, однако у пожилых пациентов она резко возрастает.

Очень важно проводить дифференциальный диагноз между этими заболеваниями, так как лечение и прогноз различаются. Не стоит забывать, что иногда БА и ХОБЛ протекают параллельно, что существенно затрудняет диагностику.

О ХОБЛ следует думать при появлении следующих симптомов:

• Кашля с выделением мокроты.
• Одышки.

Очень важен при этом анамнез. Если пациент указывает на длительное курение, вредную работу, это повод направить его на соответствующее обследование для исключения диагноза ХОБЛ. Также следует поступить и в том случае, есть имеются данные о хронической легочной патологии среди родственников.

Важная роль в диагностике принадлежит спирометрии. При оценке функции внешнего дыхания можно выявить ограниченную скорость воздушного потока. Однако одна лишь спирометрия не является золотым стандартом диагностики, так как она часто непоказательна.

Кашель и одышка могут появляться еще до выраженной обструкции, и в этом случае инструментальное обследование не выявит признаков патологии.

Чтобы отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, пациентам хотя бы один раз проводят специальный тест с бронхолитиком, позволяющий выявить обратимость обструкции. Кроме того, это помогает оценить прогноз заболевание и тот уровень проходимости дыхательных путей, которого можно добиться при помощи бронхорасширяющих лекарств.

Вспомогательным методом исследования является рентгенография или компьютерная томография. Они не подтверждают ХОБЛ, но могут исключить другие заболевания со сходной клинической картиной – застойную пневмонию или рак легкого.

В основе лечения данной патологии лежит устранение провоцирующих факторов. Медикаментозное лечение ХОБЛ, как и бронхиальной астмы, предполагает использование бронхолитиков и кортикостероидов, противовоспалительных средств. Они способны улучшить самочувствие больного и переносимость физической нагрузки, снизить интенсивность кашля и одышки. Однако ни одно лекарство не влияет на прогноз заболевание и не тормозит активность болезни.

Справиться с этим может лишь изменение образа жизни, если развитие ХОБЛ связано с курением или профессиональными вредностями.

Из лекарственных средств при ХОБЛ основу лечения составляют те же бронхолитики, что и в терапии БА. Из них наиболее эффективны комбинированные формы (бета-2-агонист+холинолитик или метилксантин) в ингаляционном виде. Безопасным считается введение этих лекарств при помощи небулайзера или спейсера.

Также при данной патологии с противовоспалительной целью используются глюкокортикоиды. Однако их влияние на течение заболевания не столь значительно, как при БА.

В основном применяются ингаляционные формы, так как таблетки оказывают нежелательное побочное действие на организм. Но их системный эффект выражен сильнее, и иногда пероральные глюкокортикоиды назначают коротким курсом при обострении.

Кроме того, при сильном кашле лечащие врачи могут назначать отхаркивающие средства – например, амброксол. Он не влияет на прогноз ХОБЛ, но снижает неприятные симптомы.

ХОБЛ, астма распространены во многих странах. Между этими заболеваниями существует ряд принципиальных различий. Однако оба они требуют изменения образа жизни, постоянного лечения и регулярного врачебного контроля.

источник

По данным Всемирной организации здравоохранения, от бронхиальной астмы страдает около 235 миллионов человек в мире. Это самая распространенная хроническая болезнь среди детей — до 14% маленьких пациентов испытывают те или иные ее симптомы. За последние полвека лечение астмы стало более доступным благодаря широкому распространению ингаляторов, однако в этой области еще очень много мифов, которые мешают добиться полного контроля над заболеванием.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, при котором ребенок или взрослый действительно страдает от периодически повторяющихся приступов удушья и свистящего дыхания. Однако тяжесть и частота таких приступов варьируются у разных людей — они могут наступать несколько раз в день или в неделю.

Кроме того, симптомами астмы могут быть:

• кашель, особенно ухудшающийся ночью;
• повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке;
• ухудшение симптомов нарушения дыхания ночью, заставляющее пациента просыпаться.

Провоцировать приступы астмы могут следующие обстоятельства:

• контакт с животными, покрытыми шерстью;
• контакт с аллергеном домашнего клеща;
• контакт с аэрозольными химикатами;
• прием некоторых лекарств;
• цветение растений;
• изменение температуры воздуха;
• физическая нагрузка;
• табачный дым;
• сильная эмоциональная нагрузка.

Для того чтобы поставить диагноз бронхиальной астмы, проводят обследование, которое обычно включает:

• исследование функции внешнего дыхания (спирометрия);
• аллергологические тесты;
• клинический анализ мокроты и крови;
• рентгенологическое исследование.

Несмотря на яркие симптомы, вместо диагноза бронхиальной астмы врачи на постсоветском пространстве часто ставят диагноз «обструктивный бронхит» и назначают антибиотики и противокашлевые препараты, которые при астме неэффективны и даже опасны. До последнего времени был также распространен диагноз «предастма», который отсутствует в международной классификации заболеваний.

Все это «смазывает» истинную статистику заболевания в России. По оценкам специалистов, численность больных бронхиальной астмой как минимум в 5-6 раз больше, чем зарегистрированное число пациентов с этим заболеванием — около 1,4 млн человек.

Действительно, самые распространенные симптомы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — это хронический кашель с патологической мокротой и одышка. Эти симптомы вызваны обструкцией — сужением мелких дыхательных путей — и, соответственно, нарушением движения воздушного потока из легких, которое постепенно прогрессирует, если пациент не получает адекватного лечения. Согласно прогнозам экспертов, в 2030 году ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертности во всем мире.

По мере развития заболевания может значительно затрудняться ежедневная физическая активность, например такая, как подъем по лестнице. Правильное лечение позволяет контролировать состояние пациента и предотвратить потерю жизненной функции легких.

Основная причина ХОБЛ — табачный дым, в том числе пассивное курение. Также сказывается на развитии заболевания загрязнение воздуха — как атмосферного, так и внутри помещений.

Диагноз ХОБЛ подтверждается простым тестом, называемым спирометрией, который показывает, какое количество воздуха человек может вдохнуть и выдохнуть и как быстро воздух может входить в легкие и выходить из них.

Важно помнить, что астму и ХОБЛ нельзя излечить, однако можно добиться контроля заболевания и замедлить его развитие. Действительно, основной метод лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ — ингаляционная терапия. Применение ингаляторов позволяет доставлять действующее вещество в самые мелкие и дальние отделы легких, сократить в десятки раз дозу действующего вещества и избежать побочных явлений.

Однако, как показывает практика лечения астмы и ХОБЛ, недостаточно разработать эффективное действующее вещество и поместить его в ингалятор: врач должен подобрать максимально подходящее для пациента устройство, обучить им пользоваться, а также у пациента должен быть стимул принимать препарат регулярно.

Только при стечении всех этих обстоятельств достигается контроль над заболеванием. В Европе и США это происходит примерно в 50% случаев, в России — лишь у 23% пациентов с бронхиальной астмой.

По словам Владимира Булатова, к.м.н., медицинского директора «АстраЗенека Россия и Евразия», улучшить контроль над заболеванием помогают школы пациентов и информационные онлайн-платформы. Уже разрабатываются digital-устройства, напоминающие пациенту о времени ингаляции лекарственного препарата и контролирующие правильную технику его применения, — они станут незаменимыми помощниками больных астмой в будущем.

В настоящее время на рынке существует 5 типов ингаляционных устройств, которые используются для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ:

• дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
• дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом;
• дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), однодозовые и многодозовые;
• «мягкие» аэрозоли;
• небулайзеры.

Порошковые ингаляторы имеют ряд важных преимуществ: портативность, компактность, удобство, относительная простота функционирования. Они отличаются высокой и стабильной легочной депозицией препарата: более 40% отмеренной дозы попадает в легкие пациента. Это объясняется тем, что при применении многодозовых порошковых ингаляторов пациенту нет необходимости координировать вдох и активацию ингалятора, а качество работы ингалятора в меньшей степени зависит от выраженности обструкции дыхательных путей и силы вдоха пациента.

Также, по данным ряда исследований, у порошковых ингаляторов — наименьший процент ошибок при выполнении ингаляции, который составляет не более 18%. У аэрозольных ингаляторов данный показатель может достигать 80%.

А какие ингаляторы от астмы предпочитают сами пациенты? По данным исследований, наиболее предпочтительны такие параметры, как:

• простота в использовании;
• доступность для понимания инструкции по применению;
• отсутствие необходимости помещать лекарственный препарат в устройство перед применением;
• возможность продолжительного использования ингалятора;
• компактность.

Сергей Зырянов, д.м.н., заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов уточняет: «Сейчас на рынке появляется большое количество новых препаратов для борьбы с астмой и ХОБЛ. Очень важно, чтобы при регистрации таких лекарственных средств, в особенности дженериков, производитель смог доказать не только эффективность и безопасность действующего вещества, но и эквивалентные характеристики ингаляционного устройства».

Увы: при переходе с одного ингалятора при бронхиальной астме на другой (даже с одним и тем же действующим веществом) резко увеличивается частота критических ошибок из-за неправильного обращения с устройством, а эффективность терапии снижается в 1,5 раза, предостерегает Александр Синопальников, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

От ингаляционного устройства зависит не только эффективность действующего вещества лекарственного препарата, но и готовность пациента к длительному лечению, которое необходимо для поддержания качества жизни пациентов с астмой и ХОБЛ.

источник

К самым часто встречающимся болезням дыхательной системы человека, относятся хроническая обструктивная болезнь легких и астма. Успешное лечение этих болезней и прогноз зависит от правильной диагностики, используя которую, можно сделать верное медицинское заключение об имеющемся заболевании.

Для распознавания ХОБЛ и бронхиальной астмы врачи прибегают к дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика — это способ распознания болезней, применяя который, можно исключить похожие заболевания, учитывая их отличительные черты, и поставить единственно верный диагноз.

Астма и ХОБЛ обладают некоторыми схожими признаками, но отличительные черты тоже присутствуют. Хроническая обструктивная болезнь легких — это общий термин, который обозначает различные воспалительные процессы, развивающиеся в органах дыхания и возникающие из-за воздействия определенных неблагоприятных факторов. Чаще всего поражаются бронхи, и возникает непроходимость дыхательных путей, от которой невозможно избавиться.

Также для этого заболевания характерно развитие дыхательной недостаточности и ее дальнейшее прогрессирование. Заболевание разделяется на четыре формы по тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. К возникновению данного заболевания может привести курение, как пассивное, так и активное, на протяжении длительного времени.

Дым, который вдыхается человеком, способствует раздражению легочной ткани, что ведет в дальнейшем к воспалительным процессам в ней и последующему ее разрушению. К развитию ХОБЛ приводит и вдыхание определенных химических соединений, газов, мелких твердых частиц органического или минерального происхождения и так далее. К основным симптомам заболевания относятся:

• кашель на протяжении длинного промежутка времени с выделением слизи и вязкой мокроты;
• диспноэ, которое усиливается после спортивных упражнений и активной деятельности.

С годами заболевание прогрессирует, и симптомы становятся более ярко выраженными. Пациенты, страдающие этим заболеванием, теряют вес, ухудшается их общее состояние.

В некоторых случаях болезнь сопровождается неожиданно возникающими обострениями, которые ведут к ухудшению общего самочувствия. Симптомы ухудшения также могут быть как легкими, так и очень опасными.

При этом, могут привести к летальному исходу, если своевременно не принять необходимые меры!

Под медицинским термином «астма» подразумевается хроническое заболевание, для которого характерны воспалительные процессы в бронхах. Из-за этих воспалительных процессов повышается чувствительность органов дыхания к различным аллергенам, например, пыльце, резким ароматам.

В этом случае мускулатура бронхов отвечает резким судорожным сокращением, слизистая оболочка отекает, и образовывается слизь, из-за которой затрудняется процесс дыхания. У пациента появляется одышка, которая с легкостью может перерасти в удушье.

Заболевание классифицируется по типам в зависимости от причин возникновения. Выделяется аллергическая, неаллергическая и смешанная форма астмы. Зачастую болезнь все-таки имеет аллергическую природу, и приступы возникают, когда организм сталкивается с аллергенами.

Например: шерстью животных, какими-то определенными косметическими средствами и прочим. В таком случае возникает приступ астмы, который сопровождается одышкой, проблемами с дыханием, а перед ним появляется заложенность носа и кожная сыпь.

При неаллергической форме органы дыхания реагируют на любой внешний раздражитель, то есть это может быть даже холодный воздух, чрезмерная спортивная нагрузка, стрессовая ситуация и многое другое. Гораздо реже встречается смешанная форма астмы, точные причины ее возникновения достоверно не известны.

Пациенты, страдающие астмой, жалуются на мучительный кашель, затрудненный процесс дыхания, появляется одышка, свистящее дыхание, которое можно услышать, даже находясь на достаточно большом расстоянии от пациента. При первых признаках начинающего приступа больному необходимо принять вертикальное и дышать исключительно ртом.

Так как эти две болезни очень похожи по симптоматике, то для постановки диагноза необходимо знать отличия между ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Известно несколько факторов, с помощью которых можно правильно определить заболевание:

1. Чаще всего ХОБЛ неаллергической природы.
2. Астма может передаваться по наследству и связана с аллергией. Организм реагирует на определенные аллергены.
3. С ХОБЛ чаще всего сталкиваются пожилые люди, а также пациенты, которые на протяжении долгого времени злоупотребляли никотином. Чем дольше курил пациент, тем тяжелее течение заболевания. Часто прогноз лечения этой болезни определяется по особой формуле: количество сигарет, которые пациент выкуривал в течение дня, умножается на длительность курения в годах. И чем больше полученный результат, тем хуже прогноз результатов терапии заболевания.
4. Астма часто встречается у маленьких и юных пациентов, а симптоматика хронической обструктивной болезни легких характерна для лиц, достигших 45 лет.
5. Важные факторы риска: при бронхиальной астме это наследственная предрасположенность, а в случае с ХОБЛ — табакокурение, неблагоприятная экологческая ситуация и условия труда (например, химическое производство).
6. При астме кашель возникает приступами, появляется после контакта с веществами, которые вызывают аллергическую реакцию. При ХОБЛ симптоматика прогрессирует постепенно, с годами.
7. Для астмы также характерно и воспаление слизистой оболочки полоса носа, конъюнктивит, синдром атопической экземы, астматический статус, ХОБЛ сопровождается заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
8. При лечении астмы отлично действуют кортикостероиды, при ХОБЛ эти медикаменты не приносят никакого облегчения.

У некоторых пациентов наблюдается и два заболевания одновременно. Тогда принято в большинстве случаев говорить о бронхиальной астме при ХОБЛ.

Приступы и обострения возникают при совокупности этих болезней гораздо чаще, и специалисту намного тяжелее подобрать подходящее лечение. Цель терапевтических мер заключается в смягчении симптоматики, повышении уровня физической активности и качества жизни пациентов и замедлении развития заболевания.

Часто назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно воздействующие бета2-адреномиметики. При надобности прописываются и антибактериальные препараты. Лечение назначается индивидуально после досконального обследования больного, изучения его анамнеза и особенностей организма.

Для постановки верного диагноза, чтобы отличить ХОБЛ и бронхиальную астму, используется дифференциальная диагностика. Чтобы разобраться, чем же болен пациент — астмой или ХОБЛ — врачи применяют следующие методы:

• сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни: врач расспрашивает больного о генетической предрасположенности, трудовой деятельности, вредных привычках;
• получение сведений о заболевании: врач задает вопросы о длительности и интенсивности симптоматики, консистенции слизи;
• общий осмотр: прослушивание легких, сердца, осмотр кожного покрова;
• анализ мокроты, крови;
• проба с сальбутамолом: в этом случае сначала измеряется объем выдыхаемого воздуха без лекарства, и второе измерение проходит через четверть часа после его применения. Если полученный результат улучшается меньше, чем на 15%, то это говорит о ХОБЛ, так как в этом случае стеноз, возникший в бронхах, считается необратимыми, и его невозможно устранить с помощью медикаментозных препаратов.

При лечении ХОБЛ в основном пациенты получают медикаментозные препараты на протяжении длительного времени. Главная цель терапии — купирование процесса воспаления, который ведет к застойным явлениям и приводит к уменьшению просвета бронхов.

Рекомендуется при необходимости сменить место жительства, поменять рабочее место, бросить курить. Назначаются:

• бета-адреноблокаторы, обладающие продолжительным действием. Их прием ведет к рефлекторному расширению просвета бронхов и снятию спазма гладких мышц;
• глюкокортикостероиды;
• муколитики (бронхосекретолитические препараты).

При развитии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные средства.

Целью терапии астмы является сведение к минимуму выброса медиаторов воспаления. При внезапно возникших опасных приступах назначаются:

• 2-адреномиметики;
• атропиноподобные медикаменты;
• препараты, способствующие расширению бронхов;
• стабилизаторы мембран тучных клеток;
• глюкокортикостероиды и прочее.

Чтобы избежать возникновения ХОБЛ и бронхиальной астмы, настоятельно рекомендуется:

• исключить вредные факторы на рабочем месте (при необходимости — смена вида деятельности) и поменять место жительства при плохой экологической обстановке;
• вести здоровый образ жизни: избавиться от пагубных привычек, заниматься спортом и т. д.;
• при астме рекомендуется избегать контакта с веществами, которые способствуют появлению аллергической реакции;
• ежедневно делать влажную уборку в помещении, как на работе, так и в доме/квартире;
• рекомендуется постепенно увеличивать физическую нагрузку;
• вовремя лечиться от простудных и инфекционных заболеваний органов дыхательной системы;
• следить за состоянием здоровья: посещать санатории, физиотерапевтические процедуры, проходить профосмотры у врача.

источник

Когда врач хочет скрыть свою профессиональную беспомощность, он вспоминает про какую-нибудь неизлечимую болезнь. Ведь тогда можно, важно надувая щеки, объявить больному: «медицина здесь бессильна»! Этому, собственно, и служит в одна из нынешних медицинских страшилок – хроническая обструктивная болезнь легких, или сокращенно именуемая «ХОБЛ».

ХОБЛ – это, образно говоря, мусорный бак пульмонологии, наполненный самыми разными симптомами и синдромами. Здесь и эмфизема легких, и пневмосклероз, и бронхиальная обструкция, и дыхательная недостаточность. Это очень «удобный» диагноз для того, чтобы объявить тяжелому больному, с которым врачу не хочется заниматься (к сожалению бывает и такое!), что его болезнь неизлечима, поскольку в легких сформировались необратимые изменения, перечисленные выше. И тогда больной человек может рассчитывать только на баллончик с бронхорасширяющим аэрозолем, да на кислородотерапию. Думаю, многие видели в жизни или в кинофильме, как человек, прикованный к инвалидной коляске, прикладывается к кислородной маске. Конечно, это ужасно! Но еще более ужасно то, что диагноз «ХОБЛ» безответственные врачи, нередко приклеивают, как ярлык, тяжелым астматикам, которым можно было бы еще помочь. Почему же такое происходит? Попробуем в этом разобраться. А для начала я расскажу, что же это за болезнь – ХОБЛ. Ведь в действительности эта болезнь не миф, она существует. Другой вопрос в том, что некоторые «эскулапы» прикрываются ею, когда не хотят или не могут человеку реально помочь.

Во-первых, ХОБЛ – это болезнь, которая в подавляющем большинстве случаев развивается у курильщиков с большим стажем. «Большой стаж» – подразумевает длительность курения свыше 20-40 лет. Ведь только за такой длительный период времени в легких под воздействием табачного дыма возникают тяжелые изменения: необратимые нарушения проходимости мелких бронхов, эмфизема и пневмосклероз. В результате этих изменений серьезно страдает дыхательная система: необратимо снижается объем легких, вплоть до 35-45% от нормы, проходимость дыхательных путей не обеспечивает достаточной вентиляции, а человек при этом испытывает одышку и задыхается от недостатка кислорода. Все это развивается исподволь и сначала ощущается только при физической нагрузке, а впоследствии и постоянно, даже в покое. Помочь таким больным удается весьма редко, и они погибают впоследствии от легочно-сердечной недостаточности.

Первоначально все начинается с повреждения слизистой дыхательных путей. Представьте себе, что изнутри поверхность нормальных бронхов выглядит как ровный английский газон. Это бронхиальный эпителий, покрытый многочисленными ресничками. А при курении вся слизистая дыхательных путей «выжигается», как трава на газоне. Ведь дым, который вдыхает курильщик, достигает температуры 150 градусов.

И если подсчитать поверхность слизистой дыхательных путей, то окажется, что клетки слизистой оболочки выжигаются на территории 5-10 кв. метров! Поверхность кожи человека, для сравнения, 1-2 кв. метра. Вспомните, как страдают люди при ожогах: развивается интоксикация, отказывают почки. А у курильщика эта трагедия разыгрывается на площади, в пять раз превышающей площадь тела! Слизистая бронхов, конечно, не так обожжена, как кожа при пожаре, но, тем не менее, становится проницаемой как фильтровальная бумага для всех вредных веществ, которые попадают на ее поверхность с вдыхаемым воздухом. К тому же она плохо реагирует на многие лекарства, которые можно было бы использовать.

Можно ли восстановить этот «выжженный» эпителий? Вспомните кожу человека после пожара – она никогда не вернется к первоначальному состоянию. И если даже курящий человек вовремя «завязал» с этой привычкой, то организму потребуется не менее 10-15 (!) лет, чтобы ЧАСТИЧНО устранить последствия курения. Я уже не говорю о том, что курение вызывает не только ХОБЛ, но и рак легкого. Всем известно, что 99% заболевших раком легкого – курильщики. Так что, тем, кто курит, стоит подумать, не пора ли расстаться с сигаретой? Особенно это касается курящих астматиков. Многие из них продолжают курить по простой причине: сигарета облегчает их состояние. Парадокс? Не совсем! Все дело в том, что никотин, поступающий в организм астматика приводит к значительному выбросу в кровь адреналина, который снимает спазм и отек бронхов, облегчая дыхание и откашливание мокроты. И часто в своей практике я сталкивался с такими людьми, которые ни за что не хотели расставаться с сигаретой именно по этой причине.

Кстати говоря, наибольшие шансы получить от врача ярлык «ХОБЛ» со словами сочувствия о том, что «медицина бессильна» имеются у КУРЯЩИХ АСТМАТИКОВ. Бывает так, что человек курит всего лет пять, да к тому же у него астма. В подобных случаях болезнь развивается по пути, связанному с закупоркой бронхов слизью, когда неэффективна та самая пара заветных аэрозолей, объявленных во всем мире «золотым стандартом» в лечении астмы. И врач, не обременяя себя долгими размышлениями на основании всего двух критериев – курения и неэффективности «стандартной» терапии записывает курящего астматика в группу обреченных страдальцев с ХОБЛ. Вот так!

Можно еще добавить, что эффективность «золотых стандартов» по лечению астмы оказалось крайне низкой. По данным научных исследований комбинации бронхорасширяющих и гормональных аэрозолей (конечно, это в первую очередь агрессивно продвигаемые Серетид и Симбикорт) способны контролировать астму лишь в 5-10% случаев! А у остальных больных они просто БЕСПОЛЕЗНЫ! Об этом писали за рубежом еще лет десять (!) назад. И представьте себе, что наши «генералы» от астмы все эти годы продвигали заведомо неэффективное лечение. Потому что их «кормильцам» – фармфирмам, все равно нужно продавать свои препараты в России. Но это тема уже другого разговора. Вернемся снова к ХОБЛ.

Считается, что ХОБЛ может возникнуть и у некурящего человека на фоне длительного хронического легочного заболевания (хронического бронхита, бронхиальной астмы и прочих). Наверное, это можно допустить, но только с небольшой поправкой: ХОБЛ, как исход бронхиальной астмы, может развиться только в случае НЕПРАВИЛЬНОГО или заведомо НЕЭФФЕКТИВНОГО лечения в результате НЕКОМПЕТЕНТНОСТИ врача. Правда, потом это будет трудно доказать! К счастью, это может произойти только через 30-40, а то и все пятьдесят лет! Только через несколько десятилетий в легких формируются тяжелые необратимые изменения. И запомните следующее:

Если какой-то врач ставит подобный диагноз человеку, который никогда не курил и болеет астмой всего 5-10 лет, то это полная чушь! Бегите от него подальше, ибо его дальнейшие действия могут вам только НАВРЕДИТЬ!

И тогда вам остается одно: вспомнить известный афоризм: «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих!». А затем приступить к чтению следующей части книги – «АСТМА? ПОМОГИ СЕБЕ САМ!» Но для этого придется купить печатный экземпляр!

источник

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?

Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].

Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].

В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].

Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?

Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].

Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].

В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].

Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].

Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.

Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Курение ударяет по большинству органов человека, но в первую очередь табачный дым попадает в легкие, становясь причиной развития легочных заболеваний и вызывая обострение уже существующих. Казалось бы, если у человека уже есть проблема с легкими или бронхами, он должен избегать любых вредных факторов, способных ее усугубить. Однако среди легочников курят очень и очень многие, в том числе люди с бронхиальной астмой.

Парадокс заключается в том, что именно среди людей с легочными заболеваниями, для которых максимален риск развития и прогрессирования множества обусловленных курением болезней, приводящих к гибели или инвалидности, эта вредная привычка распространена еще больше, чем в среднем на планете.

Многие полагают, что отрицательные последствия курения сказываются только в пожилом возрасте, спустя многие годы и десятилетия. Действительно, стаж курения, необходимый для формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), составляет в среднем 10 пачек-лет (курение по одной пачке сигарет в день на протяжении 10 лет).

Но нельзя забывать, что это средние цифры, а при наличии генетической предрасположенности ХОБЛ может развиться и при меньшем стаже курения. Например, у людей с бронхиальной астмой повреждающее действие табачного дыма резко усиливается, и негативные эффекты могут проявиться значительно раньше. Сочетание астмы и ХОБЛ у одного и того же пациента не только возможно, но и, по существу, является неизбежным, если человек с астмой курит. Другими словами, ХОБЛ у курящего астматика может развиться намного быстрее, чем у курильщика с исходно здоровыми легкими.

Астма и ХОБЛ имеют свои сходства и различия, зачастую, это может затруднять диагностику. ХОБЛ развивается исподволь и отличается от бронхиальной астмы неуклонно прогрессирующим течением с нарастающим сужением бронхов. Воспаление при ХОБЛ вовлекает не только дыхательные пути, но также легочную ткань и кровеносные сосуды, вызывая в них структурные изменения. Поэтому ответ на ингаляционную терапию, столь эффективную при астме, будет значительно меньшим при ХОБЛ.

Существующее лечение может облегчить лишь симптомы болезни, но оно не способно предотвратить дальнейшее снижение функции легких и препятствовать прогрессированию ХОБЛ. В итоге у многих пациентов (хотя и через различное время) ХОБЛ приводит к тяжелой инвалидизирующей дыхательной недостаточности.

Впрочем, отрицательные последствия курения начинают сказываться еще задолго до присоединения ХОБЛ. Негативные эффекты отмечаются даже при эпизодических контактах с табачным дымом. Для многих астматиков табачный дым является фактором, провоцирующим появление симптомов — приступообразного кашля, затрудненного дыхания и даже тяжелых приступов удушья. При этом не обязательно, чтобы курил сам человек: пассивное курение (пребывание в накуренном помещении) не менее опасно.

Кроме того, курение повышает чувствительность организма к аллергенам. Исследования подтвердили, что сенсибилизация к целому ряду пищевых и профессиональных аллергенов чаще встречается у курящих людей. У детей, которые подвергаются воздействию табачного дыма, контакт с домашними животными чаще приводит к формированию повышенной чувствительности к их аллергенам, а у детей, чьи родители курят, в целом выше риск развития аллергии и бронхиальной астмы.

Курение также способствует развитию повышенной реактивности бронхов (склонности отвечать спазмом на разные раздражители), а это ключевая особенность бронхиальной астмы. Табачный дым увеличивает образование мокроты и нарушает механизмы ее выведения. В итоге курящие люди становятся более уязвимыми для инфекций нижних дыхательных путей, у них чаще возникают обострения. Таким образом, течение бронхиальной астмы у курящего человека утяжеляется.

Лечение сочетания астмы и ХОБЛ имеет свои особенности и сложности. Поскольку один из главных принципов лечения астмы — максимальное ограничение контакта с провоцирующими факторами, то прекращение курения имеет огромное значение. Даже если курение уже привело к развитию необратимых изменений в легких, отказ от курения позволит замедлить их прогрессирование.

Надо учитывать, что очень многие люди (часто даже те, кто только «балуется» сигаретами) не в состоянии бросить курить самостоятельно — они нуждаются во врачебном наблюдении и контроле, а также в применении препаратов для лечения никотиновой зависимости.

При возникновении у пациента с бронхиальной астмой симптомов, связанных с курением, или при присоединении ХОБЛ астма не исчезает. Симптомы астмы и ХОБЛ суммируются, и лечить надо обе болезни — как бронхиальную астму, так и хроническую обструктивную болезнью легких. В результате возрастает роль бронхорасширяющих препаратов (разумеется, в дополнение к регулярной терапии ингаляционными гормонами, дозу которых тоже зачастую приходится увеличивать из-за более тяжелого течения заболевания).

Бронхорасширяющие препараты быстрого действия применяются для облегчения симптомов, но также возникает необходимость в регулярном приеме бронхорасширяющих средств. Из-за меньшей обратимости сужения бронхов нередко наиболее эффективной оказывается комбинация лекарств, принадлежащих к разным группам.

Напомним, что в регуляции тонуса бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Парасимпатический тонус как раз и служит обратимым компонентом сужения бронхов при ХОБЛ. Если при «чистой» астме стандартными препаратами для купирования симптомов являются ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), то в обсуждаемой ситуации добавление к ним М-холинолитика (ипратропия) будет обеспечивать немалое преимущество. Ипратропий снижает тонус парасимпатической системы и тем самым усиливает бронхорасширяющий эффект, к тому же увеличивая его длительность.

Такая комбинация бета-2-агониста (фенотерола) и М-холинолитика (ипратропия) выпускается в виде аэрозольного ингалятора под названием Беродуал Н. Сочетание двух взаимодополняющих компонентов позволяет добиться эффекта при использовании небольших доз Беродуала Н, что сводит к минимуму риск развития нежелательных явлений. Фенотерол обеспечивает быстроту наступления эффекта, а ипратропий — его продление.

Под влиянием Беродуала Н улучшается функция ресничек слизистой оболочки бронхов, что способствует лучшему выведению мокроты. Он также препятствует спазму бронхов в ответ на неспецифические раздражители (табачный дым, резкие запахи, холодный воздух, физическая нагрузка) и уменьшает кашель. За счет воздействия на разные мишени Беродуал Н нередко оказывается эффективным тогда, когда плохо справляются однокомпонентные ингаляторы. Многие пациенты ощущают это субъективно, предпочитая именно этот препарат.

В целом при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также у курящих астматиков Беродуал Н можно считать препаратом выбора среди других бронхорасширяющих средств короткого действия. Разумеется, нельзя забывать о регулярном лечении базисными препаратами, а также о главном принципе: человек с больными легкими курить не должен.

источник