Меню Рубрики

Мометазон в лечении астмы

А.В. ЕМЕЛЬЯНОВ, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский универси-тет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Высокая медико-социальная значимость бронхиальной астмы (БА) обусловлена ее широкой (5–10%) распространенностью, существенным снижением качества жизни пациентов и высокой стоимостью лечения. Тяжелые обострения астмы могут явиться причиной смерти больных разного возраста. Исследования, выполненные в разных странах мира, свидетельствуют о недостаточном контроле астмы в реальной клинической практике [1, 2]. Так, в России 56% больных, наблюдаемых специалистами и терапевтами, имеют неконтролируемое течение заболевания [3]. Эти данные определяют необходимость совершенствования терапии БА.

Одним из наиболее широко используемых в практической работе и активно изучаемых в клинических исследованиях вариантов лечения являются ингаляционные глюкокортикоиды в сочетании с b 2 — адреномиметиками длительного действия. Настоящая статья посвящена их новой фиксированной комбинации, содержащей мометазон фуроат и формотерол (Зенхейл). Она зарегистрирована для лечения пациентов 12 лет и старше в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ, 50/5, 100/5 и 200/5 мкг) со счетчиком доз.

Фармакологические свойства. Фармакодинамика

Мометазон фуроат (МФ) – это синтетический гетероциклический 17-членный глюкокортикоид, содержащий в положении 17 эстер фуроата, а в 9 и 21 положениях атомы хлора. В исследованиях in vitro установлено, что он снижает секрецию клеток, принимающих участие в развитии воспаления дыхательных путей (Т-хелперов, базофилов), тормозит экспрессию адгезивных молекул эпителием и активирует апоптоз эозинофилов. Выраженность противовоспалительного эффекта МФ in vitro аналогична таковой флутиказона пропионата (ФП) и превышает эффекты будесонида (БУД), беклометазона дипропионат (БДП), триамцинолона ацетонид [4]. При выполнении ингаляционного провокационного теста на мышах показано, что МФ достоверно по сравнению с плацебо снижает синтез интерлейкина 4, 5, а также число Т-хелперов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [5].

Установлено, что МФ имеет более высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам, чем флутиказона пропионат ( в 1,5 раза), будесонид (в 5 раз), триамцинолон ацетонид (в 7 раз) и дексаметазон (в 12 раз) [6]. Полученные данные свидетельствуют о высокой противовоспалительной активности МФ, что имеет важное значение при лечении БА.

В нескольких исследованиях показано, что МФ в дозах ≤ 1 200 мкг/сут (в форме порошкового инга-лятора) обладает минимальным действием на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, оцениваемой по суточной продукции кортизола крови [7].

Формотерол фумарат является производным фенилэтаноламина и относится к селективным β2-адреномиметикам. Он обладает быстрым (начало через 2–3 мин) дозозависимым бронхорасширяющим эффектом, продолжающимся до 12 ч. Его максимально разрешенная доза для лечения астмы составляет 54 мкг/сут. Формотерол (Ф), как и другие 2-адреноагонисты, представляет собой ра-цемическую смесь (50:50) двух оптических изомеров- R (-) и S (+) энантиомеров. Фармакологическая активность R-изомеров в 40–100 раз выше таковой S-энантиомеров, при этом последний не препятствует воздействию (R)- энантиомера на гладкие мышцы трахеи [8].

Комбинация мометазон фуроат/формотерол (МФ/Ф) в форме ДАИ (100/10, 200/10 и 400/10 мкг 2 раза в день в течение 2 нед.) дозозависимо снижала концентрацию NO выдыхаемого воздуха и уровень эозинофилов в индуцированной мокроте, являющихся маркерами воспаления дыхательных путей у больных БА [9]. Выраженность и скорость бронхолитического эффекта МФ/Ф в дозе 400/10 мкг, оцениваемая по изменению объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) в течение 12 ч после ингаляции, была аналогична таковой у Ф в дозе 10 мкг [7].

Не выявлено влияния терапевтических и высоких доз (400/10, 400/20 и 400/40 мкг) препарата на частоту сердечного ритма, уровень глюкозы и калия сыворотки крови у здоровых и пациентов с астмой [9].

Абсолютная биодоступность МФ при ингаляции у больных астмой при cоставляет 5–7%. Она складывается из проглоченной ( 65 лет) [8].

Клинические исследования МФ/Ф. Эффективность

Эффективность и безопасность новой комбинации МФ/Ф изучалась в трех многоцентровых между-народных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях III фазы продолжительностью от 12 до 26 нед., в которых принимали участие и российские центры. В исследова-ниях участвовали пациенты с персистирующей астмой в возрасте 12 лет и старше, у которых контроль заболевания не был достигнут при назначении низких (n = 746), средних (n = 781) и высоких (n = 728) доз ИГКС. Дозы МФ/Ф (в форме ДАИ) в исследованиях составляли 100/10, 200/10 мкг и 400/10 мкг 2 раза в день. В качестве групп сравнения применялись монотерапия эквивалентными дозами МФ, Ф или плацебо [14–16]. Первичными критериями эффективности в этих исследованиях являлись: время тяжелого обострения (МФ/Ф против Ф для оценки роли МФ в комбинации), прирост ОФВ1 в течение 12 ч после назначения утренней дозы препарата в конце лечения (МФ/Ф против МФ для изучения значения Ф в комбинированном препарате). Вторичные критерии эффективности: изменения качества жизни, контроля астмы, выраженности клинических симптомов, утренних показателей функции легких (ОФВ1, пиковая скорость выдоха), частота использования 2-адреномиметиков короткого действия.

У пациентов, получавших до включения в исследование низкие дозы МФ (100 мкг 2 раза в день), комбинация МФ/Ф (100/10 мкг 2 раза в день) по сравнению с Ф (10 мкг 2 раза в день) и МФ (100 мкг 2 раза в день) достоверно увеличивала время до первого тяжелого обострения астмы и обеспечивала значимый прирост функции легких через 26 нед. лечения. В группе, получавшей МФ/Ф, отмечалось существенное улучшение качества жизни и контроля астмы по сравнению с Ф и плацебо [14].

У больных, которые не достигали контроля астмы при лечении средними дозами МФ (400 мкг/ день), назначение МФ/Ф (200/10 мкг 2 раза в день) в течение 26 нед. достоверно удлиняло время до первого тяжелого обострения, сокращало частоту таких эпизодов и улучшало качество жизни по сравнению с Ф (10 мкг) и плацебо [15]. МФ/Ф в большей степени, чем МФ (200 мкг 2 раза в день), Ф и плацебо вызывал улучшение функции легких и контроль астмы. Прирост ОФВ1 отмечался в тече-ние 5 мин после ингаляции МФ/Ф, был максимальным через 2–3 ч и сохранялся в течение 12 ч.

В третьем исследовании участвовали пациенты, у которых контроль астмы не достигался при лечении высокими дозами МФ (800 мкг/сут). Больные получали МФ/Ф в дозах 200/10 мкг и 400/10 мкг 2 раза в день, а также монотерапию МФ (400 мкг 2 раза в день) в течение 12 нед. Обе дозы МФ/Ф с первого дня назначения вызывали больший прирост ОФВ1 (первичный критерий эффективности), улучшение контроля астмы и снижение частоты ее обострений, чем МФ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что между МФ и Ф имеется аддитивное взаимодействие. Оба компонента комбинации МФ/Ф способствуют проявлению ее клинической эффективности.

В открытом многоцентровом 12-недельном исследовании МФ/Ф (200/10 мкг 2 раза в сутки, n = 371 чел.) сравнивался с комбинацией флутиказона пропионат/сальметерола (ФП/Салм, 250/50 мкг 1 инг 2 раза в день в виде порошкового ингалятора, n = 352 чел.) [17]. Оба препарата вызывали одинаковый прирост легочной функции (первичный критерий эффективности). Скорость прироста ОФВ1 в первый день исследования (вторичный критерий эффективности) через 5 мин после ингаляции МФ/Ф была большей (200 мл), чем ФП/Салм (90 мл), что отражает быстроту бронхолитического эффекта Ф по сравнению с Салм. В обеих группах отмечалось в равной степени улучшение контроля астмы, качества жизни больных и уменьшение выраженности симптомов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что по клинической эффективности МФ/Ф не уступает ФП/Салм, превосходя последний по скорости наступления бронхолитического эффекта.

Безопасность МФ/Ф в дозах 100/10, 200/10 400/10 мкг 2 раза в день изучалась в 5 многоцентровых международных рандомизированных клинических исследованиях III фазы длительностью от 12 до 52 нед., включавших более 3 000 пациентов с астмой в возрасте 12 лет и старше [14–19]. Основанием для назначения фиксированной комбинации было отсутствие контроля БА при использовании монотерапии низкими, средними и высокими дозами ИГКС.

Профиль побочных эффектов МФ/Ф соответствовал таковому при лечении отдельными монокомпо-нентами препарата и ФП/Салм. У пациентов не отмечалось клинически значимых изменений в анализах крови и ЭКГ.

Зарегистрированные нежелательные явления приведены в таблице 1 в зависимости от часто-ты их возникновения: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, Cписок литературы

источник

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Мометазона фуроат, бронхиальная астма, asthma, inhaled corticosteroids, mometasone furoate

Мометазона фуроат (МФ) – высокоаффинный топический глюкокортикостероид – хорошо известен российским врачам разных специальностей. Им пользуются дер­матологи и аллергологи в виде крема, мази и лосьона Элоком (зарегистрированы в России в 2008 и 2009 гг.) для ослабления и ликвидации воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии, у взрослых и детей в возрасте от 2 лет. Другая топическая форма мометазона – назальный дозированный спрей Назонекс (зарегистрирован в 2009 г.) – показана при сезонном круглогодичном аллергическом рините у взрослых и детей старше 2 лет, при синуситах у взрослых и детей старше 12 лет (в составе комбинированной терапии), а также при полипозе носа. МФ, назначенный внутрь в дозе 200 мкг в течение 2 месяцев, эффективен при лечении эозинофильного эзофагита, что было показано в пилотном исследовании [1].

В настоящее время в практику пульмонолога и аллерголога во­шла новая топическая форма МФ – Асманекс с многодозным порошковым ингалятором Твистхейлер [2]. К 2011 г. мометазона фуроат для лечения БА был зарегистрирован в 40 странах мира, причем в США в 2005 г. его применение было разрешено у пациентов с 12 лет, а с 2008 г. – с 4 лет [3].

Препарат имеет достаточную доказательную базу, основанную на большом количестве клинических исследований, часть из которых включена в настоящий обзор. Отметим, что в исследованиях МФ применяли в дозирующем аэрозольном ингаляторе (ДАИ) и порошковом ингаляторе (ДПИ), один и два раза в день, в сравнении и в сочетании с другими препаратами.

Аллергологи из Калифорнии в 2006 г. опубликовали обзор 57 публикаций, посвященных лечению БА с помощью МФ. Проведенные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что МФ-ДПИ, назначенный в вечернее время один раз в сутки (200 или 400 мкг), был эффективен у больных БА легкого и среднетяжелого течения, которые ранее получали только короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА) или находились на поддерживающей терапии другими ИГКС. У больных с БА тяжелого течения МФ-ДПИ в дозе 400 мкг 2 раза в сутки позволял отказаться от применения или значительно снижал дозу системных глюкокортикостероидов при улучшении функции легких, симптомов БА и качества жизни [5, 6]. Было сделано заключение о том, что МФ обеспечивает врачей первичного звена и специалистов безопасным, эффективным и удобным препаратом для лечения БА [6].

МФ был изучен в отдельном исследовании, проведенном в Велико­британии, при неэозинофильной БА, которая может быть резистент­ной к ИГКС. В сравнении с плацебо при 8-недельной ингаляционной терапии МФ произошло улучшение результата теста с метахолином и улучшение качества жизни, связанного с БА неэозинофильной природы [7].

Американские исследователи обобщили результаты двух 12-недельных РКИ МФ-ДПИ при применении вечером 400 мкг один раз в сутки (286 больных) и 200 мкг два раза в сутки (400 больных) у пациентов, которые ранее получали ИГКС. МФ-ДПИ в суточной дозе 400 мкг (за 1 или 2 ингаляции) приводил к достоверному улучшению качества жизни у больных с персистирующей БА [8].

Новозеландские исследователи провели метаанализ 2533 случаев БА из 9 исследований и оценили эффективность применения МФ один раз в день и в зависимости от дозы МФ у больных БА. Не было выявлено преимуществ двукратного дозирования МФ перед однократным (с разницей в пулах в 0,02 л, 95% доверительный интервал (ДИ) (-0,06)–(-0,10)) в отношении изменения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) по сравнению с исходным значением. Увеличение ОФВ1 при применении дозы 400 мкг было более выраженным, чем при применении 200 мкг, с разницей между пулами в 0,09 л (95% ДИ 0,04–0,13) [9].

Входящий в практику новый препарат обязательно должен быть как минимум не хуже аналогов.

Влияние 400 мкг МФ-ДПИ 1 раз в день на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему сопоставляли с влиянием при использовании ДАИ беклометазона дипропионата (БД-ДАИ) 2 раза в день. Среднее снижение относительно исходных значений площади под кривой 24-часовой концентрации кортизола сыворотки крови AUC(0–24) у получавших МФ-ДПИ было достоверно ниже в сравнении с БД-ДАИ, доставленного как с помощью фреонового, так и бесфреонового ДАИ. Отмечена тенденция к более высоким значениям утренней и вечерней ПСВ у пациентов, получавших МФ-ДПИ, в сравнении с БД-ДАИ. Авторы сделали заключение о том, что МФ-ДПИ в меньшей степени влияет на уровень кортизола крови, чем БД-ДАИ в виде фреонового или бесфреонового ингалятора [11].

источник

В 1 дозе — мометазона фуроата 400 мкг или 200 мкг. Лактоза безводная, как вспомогательный компонент.

Дозирующее устройство «Твистхейлер» с порошком 200 мкг в 1 дозе и 400 мкг для ингаляций.

Глюкокортикостероид для ингаляционного применения, имеющий противовоспалительное и противоаллергическое действие. Мометазон ингибирует высвобождение медиаторов воспаления: лейкотриенов, интерлейкинов, ФНО, Тh2-цитокинов. У Мометазона способность связываться с ГКС-рецепторами в 7 раз выше, нежели у триамцинолона и в 16 раз больше, чем у дексаметазона. Применение препарата улучшает дыхания уже через сутки, а максимальный эффект достигается через 1-2 недели. Помогает контролировать бронхиальную астму, что выражается в снижении потребности бета2-адреномиметиков. Системные эффекты отмечаются при дозе 1600 мкг в сутки. Регулярное применение в течение месяца в дозе до 1200 мкг в сутки не влечет угнетение функции надпочечников.

При ингаляции системная биодоступность низкая, вследствие малого всасывания. После в/в введения биодоступность составляет 10% -16%. При использовании в обычных дозах концентрация в плазме ниже порога определения, поэтому определить T1/2 не представляется возможным.

  • лечение бронхиальной астмы (при недостаточной эффективности ранее применявшегося лечения);
  • хроническая обструктивная болезнь разной степени тяжести.

С осторожностью назначается при туберкулезе легких, системных вирусных и грибковых инфекциях, беременности и кормлении грудью.

Чаще встречаемые побочные реакции:

Редко встречаемые побочные реакции:

Применяют в виде ингаляций в дозе, зависящей от тяжести заболевания. Доза подбирается индивидуально — она должна быть минимальной, но при этом обеспечивать контроль за течением бронхиальной астмы. При бронхиальной астме легкой и средней степени применяют Асманекс 400 мкг 1 раз вечером. Некоторым пациентам рекомендуют по 200 мкг 2 раза в день.

При переходе на поддерживающую терапию применяют Асманекс 200 мкг 1 раз вечером. При тяжелой форме заболевания лечение начинают с 400 мкг 2 раза в сутки (800 мкг максимальная СД), после чего дозу постепенно снижают до минимальной эффективной. Если осуществляется переход с пероральных ГКС на ингаляции Асманекс, то в начале препараты применяют параллельно. Через неделю начинают постепенно отменять пероральный препарат, пропуская один прием.

Снижение дозы проводят в течение 2 недель, и в сутки не более, чем на 2,5 мг преднизолона. При ХОБЛ доза составляет 800 мкг в сутки, которую можно принимать в один прием вечером или по 400 мкг дважды.

Препарат Асманекс нужно применять постоянно, даже при отсутствии симптомов. Недопустимо резко прекращать ингаляции, что грозит развитием симптома отмены: боль в мышцах, суставах, чувство усталости, депрессия. Асманекс Твистхейлер не применяют для экстренного купирования бронхоспазма. Нельзя открывать ингалятор, если использовать его по назначению вы не будете. Открытие приводит к потере дозы.

Ингалятор Твистхейлер® должен быть в вертикальном положении, при этом совмещены счетчик и указатель на крышке. Открывают ингалятор, сдвигая колпачок против часовой стрелки, держа в фиксированном положении основание ингалятора. Счетчик доз отмечает 1 дозу. Мундштук обхватывают губами и глубоко вдыхают. Вынимают мундштук изо рта, а дыхание задерживают на 10 -15 сек. Выдыхать через ингалятор нельзя!

Закрывают Твистхейлер сразу после ингаляции, возвращая колпачок на место. Загружают новую дозу поворотом крышки по часовой стрелке и нажатием ее вниз до щелчка и полного закрытия крышки. При этом стрелка на крышке совмещается с окошком счетчика. Счетчик покажет последнюю дозу (01), когда ингалятор будет пуст (00) крышка заблокируется. После ингаляций необходимо полоскать рот, что снижает риск кандидоза ротовой полости. Ингалятор содержат сухим, его нельзя мыть, а мундштук снаружи протирают сухой марлевой тканью.

Передозировка появляется при длительном использовании в завышенных дозах и проявляется надпочечниковой недостаточностью. Лечение заключается в коррекции электролитных нарушений.

При совместном использовании Асманекса и кетоконазола наблюдается повышение концентрации мометазона в крови, но чаще всего это не имеет клинического значения.

источник

Асманекс ® Твистхейлер ®
Инструкция по медицинскому применению — РУ № ЛС-000594

Дата последнего изменения: 24.01.2017

Асманекс Твистхейлер 200 мкг/доза.

Каждый твистхейлер содержит:

Ингредиенты Состав на Твистхейлер (30 доз) Состав на Твистхейлер (60 доз) Содержание в одном грамме Содержание в одной дозе
Мометазон фуроат 35,0 мг 35,0 мг 147 мг 200 мкг
Лактоза безводная 205,0 мг 205,0 мг 853 мг 1161 мкг

Асманекс Твистхейлер 400 мкг/доза.

Каждый твистхейлер содержит:

Ингредиенты Состав на Твистхейлер (30 доз) Состав на Твистхейлер (60 доз) Содержание в одном грамме Содержание в одной дозе
Мометазон фуроат 35,0 мг 35,0 мг 147 мг 4 00 мкг
Лактоза безводная 205,0 мг 205,0 мг 853 мг 2321 мкг

Белого или практически белого цвета порошкообразные агломераты без видимых посторонних включений.

Глюкокортикостероид для местного применения.

Асманекс ® Твистхейлер ® (мометазона фуроат) — глюкокортикостероидный (ГКС) препарат для ингаляций, оказывающий местное противовоспалительное действие.

Механизм противоаллергического и противовоспалительного действия мометазона фуроата обусловлен его способностью ингибировать высвобождение медиаторов воспаления. In vitro мометазона фуроат существенно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов. В культурах клеток мометазона фуроат продемонстрировал высокую способность ингибировать синтез и высвобождение интерлейкинов 1, 5 и 6 (ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6), а также фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α); он также является ингибитором продукции LT (лейкотриенов), а также чрезвычайно мощным ингибитором Th 2 -цитокинов, интерлейкинов 4 и 5 CD4-Т -клетками человека.

У мометазона фуроата сродство и способность к связыванию с ГКС рецепторами человека в 12 раз выше, чем у дексаметазона, в 7 раз выше, чем у триамцинолона ацетонида, в 5 раз выше, чем у будесонида и в 1,5 раза выше, чем у флутиказона.

Применение препарата Асманекс ® Твистхейлер ® в дозах от 100 до 800 мкг/сут улучшает функцию внешнего дыхания (по показателям пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду), приводит к более полному контролю симптомов бронхиальной астмы и снижает потребность в применении ингаляционных бета2— адреномиметиков. Улучшение функции дыхания наблюдается у некоторых пациентов уже

через 24 ч после начала терапии, однако максимальный эффект обычно достигается не ранее, чем через 1-2 недели. Улучшение функции дыхания сохраняется на протяжении всего периода лечения.

Читайте также:  Таблетки от одышки при бронхиальной астме

У пациентов с бронхиальной астмой при регулярном применении препарата Асманекс ® Твистхейлер ® в течение 4 недель в дозах от 200 мкг 2 раза/сут до 1200 мкг не выявляется признаков подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а системные эффекты проявляются только при применении в дозе 1600 мкг/сут.

Системная биодоступность мометазона фуроата после ингаляции низка, в частности, из-за малого всасывания и значительного пресистемного метаболизма данного лекарственного препарата при его проглатывании. В разных исследованиях оценки воздействия мометазона фуроата в равновесном состоянии при назначении его в виде ингаляции, а также после однократного внутривенного введения абсолютная биодоступность составляла примерно 16 % у здоровых пациентов и примерно 10 % — у пациентов с астмой. При применении в рекомендованных дозах концентрация препарата в плазме находится около или ниже порога определения (50 пг/мл). Вследствие этого невозможно определить ни период полувыведения, ни объем распределения мометазона фуроата после ингаляции.

  • Базисная терапия бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести (в т.ч, у пациентов, применявших ранее как ингаляционные, так и системные ГКС, а также при недостаточной эффективности применявшейся ранее терапии без использования ГКС);
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) от умеренной степени тяжести до очень тяжелой.
  • Детский возраст (до 12 лет).
  • Установленная повышенная чувствительность к компонентам препарата (мометазона фуроат и лактоза).

Активный или латентный туберкулез легких, грибковые, бактериальные или системные вирусные инфекции, герпетическое поражение глаз (Herpes simplex), беременность, период лактации.

Применение во время беременности и лактации

Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения препарата во время беременности не проводилось, и нет данных о том, проникает ли мометазона фуроат в грудное молоко. Однако после ингаляционного применения концентрация мометазона фуроата в плазме крови очень низка; воздействие на плод, вероятно, чрезвычайно мало, вероятность токсического воздействия на репродуктивность очень низка. Применение препарата Асманекс ® Твистхейлер ® (как и других ингаляционных ГКС) во время беременности и у кормящих матерей возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Новорожденные, матери которых получали ГКС во время беременности, требуют наблюдения для выявления признаков недостаточности функции коры надпочечников.

Применение в педиатрической практике

Безопасность и эффективность применения препарата Асманекс ® Твистхейлер ® у детей до 12 лет не изучены.

Рекомендуют регулярно контролировать рост подростков, получавших длительную терапию ГКС для ингаляций. При замедлении роста следует пересмотреть проводимую терапию с целью снижения дозы ингаляционных ГКС до минимальной, при которой достигается эффективный контроль за симптомами заболевания.

В виде ингаляций. Рекомендуемые дозы зависят от тяжести заболевания.

При стабильном течении БА легкой и средней степени тяжести рекомендуемая начальная доза препарата Асманекс ® Твистхейлер ® составляет 400 мкг 1 раз в сутки. Ингаляцию

рекомендуется делать вечером. У некоторых пациентов (например, получавших ранее ингаляции ГКО в высоких дозах) более адекватный контроль течения заболеваний достигается, когда суточная доза 400 мкг поделена на 2 ингаляции. У ряда пациентов при проведении поддерживающей терапии возможно снижение суточной дозы до 200 мкг 1 раз в сутки вечером. В этих случаях следует использовать препарат Асманекс ® Твистхейлер ® с содержанием мометазона фуроата 200 мкг в 1 дозе.

Дозу следует подбирать индивидуально (до достижения минимальной дозы, обеспечивающей адекватный контроль за течением астмы).

При тяжелой форме БА начальная рекомендуемая доза составляет 400 мкг 2 раза в сутки, что соответствует максимальной рекомендованной суточной дозе 800 мкг. После достижения эффективного контроля симптомов астмы следует постепенно снижать дозу препарата Асманекс ® Твистхейлер ® до минимальной эффективной.

При переходе с приема перорального ГКС на терапию препаратом Асманекс ® Твистхейлер ® сначала оба препарата применяют одновременно. Приблизительно через неделю одновременного применения начинают постепенно отменять пероральный ГКС, уменьшая его суточную дозу или пропуская один прием. Следующее снижение дозы проводят еще через 1 или 2 недели, в зависимости от состояния больного. Дозу не следует уменьшать более чем на 2,5 мг преднизолона в сутки (или его эквивалента). Отмену обязательно следует проводить постепенно. При этом необходим тщательный контроль состояния пациента, включая показатели функции дыхания (чтобы не упустить момент ухудшения течения бронхиальной астмы) и функции надпочечников (для исключения недостаточности функции коры надпочечников).

При ХОБЛ рекомендуемая доза составляет 800 мкг/сут. Большинство пациентов могут принимать всю дозу один раз в сутки вечером. Для некоторых пациентов более эффективно применение препарата по 400 мкг 2 раза в сутки.

Правила пользования ингалятором-Твистхейлером

Прежде чем открыть Твистхейлер, следует убедиться, что он находится вертикальном положении, а счетчик и указатель на крышке совмещены. Затем Твистхейлер открывают,

сдвигая белую крышку против часовой стрелки, одновременно придерживая в фиксированном положении основание Твистхейлера. Счетчик доз при этом отмечает использование 1 дозы.

Далее Твистхейлер следует поместить в ротовую полость и, обхватив губами мундштук, быстро и глубоко вдохнуть. Затем вынуть мундштук изо рта и задержать дыхание на 10 сек или настолько надолго, насколько это удобно пациенту. Пациент не должен выдыхать через Твистхейлер.

Чтобы закрыть Твистхейлер, необходимо вернуть крышку на место сразу после ингаляции и повернуть крышку по часовой стрелке одновременно мягко нажимая ее вниз, пока не раздастся щелчок и крышка полностью не закроется. Стрелка на крышке при этом полностью совместится с окошком счетчика. При этом происходит загрузка новой дозы препарата для следующей ингаляции.

Пациенту следует посоветовать полоскать рот после каждой ингаляции. Это снижает риск развития кандидоза ротовой полости.

Дисплей счетчика покажет, когда будет загружена последняя доза. После дозы 01 на счетчике высветится 00 и крышка будет заблокирована. После этого проведение ингаляций станет невозможным и Твистхейлер следует выбросить.

Твистхейлер необходимо содержать в сухом и чистом состоянии. Мундштук снаружи можно протирать сухой марлей или тканью. Твистхейлер нельзя мыть водой.

Наиболее часто: кандидоз полости рта, фарингит, дисфония, головная боль.

Редко: сухость во рту и в горле, диспепсия, прибавка массы тела, сердцебиение.

Нет никаких данных, которые указывают, что риск развития нежелательных явлений выше у подростков или пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Возможно развитие системных побочных эффектов, характерных для ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно при применении в высоких дозах и в течение продолжительного времени.

При применении ингаляционных ГКС для лечения астмы возможно развитие бронхоспазма и увеличение количества хрипов в легких сразу после ингаляции; могут возникать также системные побочные эффекты (особенно при применении в высоких дозах и в течение продолжительного времени). Эти эффекты включают в себя угнетение функции коры надпочечников, задержку роста у детей и подростков, деминерализацию костной ткани, глаукому, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты.

За время постмаркетингового применения препарата зарегистрированы единичные сообщения о реакциях гиперчувствительности, таких как сыпь, кожный зуд, ангионевротический отек и анафилактическая реакция. Сообщалось об ухудшении течения астмы, которое может проявляться кашлем, одышкой, свистящим дыханием и бронхоспазмом.

В связи с низкой системной биодоступностью препарата Асманекс ® Твистхейлер ® передозировка не требует каких-либо специальных методов терапии, кроме контроля состояния пациента. Затем следует возобновить применение препарата в терапевтической дозе.

Следует учитывать, что длительное применение ГКС для ингаляций в повышенных дозах может привести к подавлению функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В таких случаях проводят симптоматическую терапию, постепенную отмену препарата, коррекцию электролитных нарушений.

При одновременном применении препарата Асманекс ® Твистхейлер ® и ингибитора фермента CYP3A4 кетоконазола отмечено увеличение концентрации мометазона фуроата в плазме крови. Однако, маловероятно, что эти изменения имеют клиническое значение.

Как и при применении других кортикостероидов, следует помнить о возможности развития реакций гиперчувствительности, включая сыпь, крапивницу, зуд, эритему, а также отек глаз, лица, губ и горла.

Асманекс ® Твистхейлер ® не предназначен для быстрого купирования бронхоспазма. Пациента следует предупредить, что для этой цели следует использовать ингаляционные бронхолитики быстрого действия.

Пациента следует предупредить также о необходимости немедленного обращения к врачу в случае, если на фоне терапии препаратом Асманекс ® Твистхейлер ® эпизоды обострения астмы не удается контролировать применением бронхолитиков. В этих случаях может потребоваться повышение дозы препарата Асманекс ® Твистхейлер ® (вплоть до максимальной рекомендуемой суточной) или/и назначение системных ГКС.

Следует объяснить пациенту необходимость постоянного применения препарата Асманекс ® Твистхейлер ® (даже при отсутствии симптомов заболевания) и недопустимость резкого прекращения ингаляций.

При переходе с системных ГКС на ингаляции препаратом Асманекс ® Твистхейлер ® требуется особая осторожность из-за возможного риска развития надпочечниковой недостаточности. После отмены системных ГКС для восстановления функции гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы требуется несколько месяцев.

Во время стрессовых ситуаций, включая травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания или тяжелый приступ бронхиальной астмы, пациентам, ранее получавшим ГКС для системного применения, требуется дополнительное назначение короткого курса системных ГКС, которые затем, по мере стихания симптомов, постепенно отменяют. Таким пациентам следует рекомендовать носить при себе небольшое количество ГКС для приема внутрь вместе с предостерегающей карточкой. На ней следует обозначить необходимость применения при стрессовых ситуациях системных ГКС и их рекомендуемые дозы. У этой категории пациентов необходимо регулярно контролировать функцию надпочечников (в частности, утреннее содержание кортизола в плазме крови).

При переходе с системных ГКС на препарат Асманекс ® Твистхейлер ® возможно проявление сопутствующих аллергических заболеваний, симптомы которых ранее подавлялись кортикостероидной системной терапией. В этот период у некоторых пациентов возможно появление признаков отмены системных ГКС, включая боль в мышцах и/или суставов, депрессию, чувство усталости, несмотря на то, что показатели функции легких при этом стабильны или даже улучшаются. Таких пациентов следует убеждать в необходимости продолжения терапии препаратом Асманекс ® Твистхейлер ® , но при этом тщательно контролировать их состояние в связи с возможным развитием недостаточности коры надпочечников. Если возникают признаки недостаточности надпочечников, следует временно увеличить дозу ГКС для системного применения, и в дальнейшем их отмену проводить более плавно.

Как и при использовании других ингаляционных препаратов, после применения препарата Асманекс ® Твистхейлер ® возможно развитие парадоксального бронхоспазма. В этом случае требуется немедленное применение ингаляционных быстродействующих бронходилататоров с последующей отменой препарата Асманекс ® Твистхейлер ® и назначения альтернативной терапии.

Пациентам, получающим ГКС или другие иммунодепрессанты, следует посоветовать избегать контактов с больными некоторыми инфекциями (ветряная оспа, корь) и обязательно проконсультироваться с врачом в случае, если такой контакт произошел (особенно важно при применении у подростков (старше 12 лет).

Для поддержания низкого потенциала подавления гилоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не следует превышать рекомендованные дозы, и у каждого пациента дозу препарата Асманекс ® Твистхейлер ® следует титровать, добиваясь минимальной эффективной. При назначении препарата Асманекс ® Твистхейлер ® врачу следует учитывать, что воздействие препарата на выработку кортизола может варьировать у разных пациентов.

Данных о том, что применение препарата Асманекс ® Твистхейлер ® в дозах, превышающих рекомендуемые, приводит к усилению его терапевтического эффекта, не имеется.

Возникновение кандидоза может потребовать проведения соответствующей противогрибковой терапии или прекращения применения препарата Асманекс ® Твистхейлер ® .

По 240 мг порошка для ингаляций в ингаляторе-твистхейлере (30 или 60 доз). Твистхейлер упаковывают в алюминиевую фольгу, ламинированную полимерной пленкой. Упакованный в фольгу твистхейлер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

В недоступном для детей месте, при температуре от 8 до 30 °С.

2 года. Не применять по истечении срока годности.

Использовать в течение 3 месяцев после вскрытия упаковки из фольги.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.

4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

  • Количество ночных симптомов в неделю.
  • Количество дневных симптомов в день и в неделю.
  • Кратность применения b 2–агонистов короткого действия.
  • Выраженность нарушений физической активности и сна.
  • Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
  • Суточные колебания ПСВ.
  • Объем проводимой терапии.

Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая (табл. 1).

БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30%.

БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2–агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.

Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения (табл. 1). Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы: для длительного контроля воспалительного процесса и средства для купирования острых симптомов астмы. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые следует применять, начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.

Механизмы действия и фармакокинетика

ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b –рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.

Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.

Читайте также:  Лечения хреном при астме

В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.

Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 60–80% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочно–кишечном тракте и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.

Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.

Характеристика наиболее часто используемых препаратов

К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, флунизолид, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов, а также в виде растворов для ингаляции через небулайзер (будесонид).

Беклометазона дипропионат. Применяется в клинической практике более 20 лет и остается одним из самых эффективных и часто используемых препаратов. Разрешено применение препарата у беременных. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Беклокорт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихейлер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Будесонид. Современный высокоактивный препарат. Используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/доза; Будесонид–форте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза; Бенакорт Циклохалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Пульмикорт Турбухалер – единственная лекарственная форма ИГКС, не содержащая носителя. Для дозированных ингаляторов Будесонид мите и Будесонид форте производится спейсер. Будесонид является составной частью комбинированного препарата Симбикорт.

Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГКС, для которого доказана возможность однократного применения. Фактор, обеспечивающий эффективность применения будесонида один раз в день, – ретенция будесонида в дыхательных путях в виде внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС и позволяет пролонгировать противовоспалительный эффект. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.

Исследования последних лет по препарату Пульмикорт Турбухалер доказали, что он не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, не вызывает ангиопатию и катаракту. Пульмикорт также рекомендован к применению у беременных: установлено, что его применение не вызывает увеличения числа аномалий плода. Пульмикорт Турбухалер является первым и единственным ИГКС, которому FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) присвоила категорию «В» в рейтинге лекарств, назначаемых при беременности. В эту категорию включаются лекарства, прием которых в период беременности является безопасным. Остальные ИГКС относятся к категории «С» (прием их во время беременности не рекомендуется).

Флютиказона пропионат. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день. Обладает минимальной пероральной биодоступностью ( b 2–агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом появилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, которые присущи b 2–агонистам короткого действия, и обладающих доказанным длительным протективным и противовоспалительным действием на дыхательные пути.

Были созданы и в настоящее время широко применяются b 2–агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и сальметерола ксинафоатом. В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавление b 2–агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со второй ступени). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционного ГКС с b 2–агонистом длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы. Было показано также снижение количества обострений и значимое улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, появление комбинированных препаратов, содержащих ингаляционный ГКС и b 2–агонист длительного действия, – отражение эволюции взглядов на терапию БА.

Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайнс.

Серетид Мультидиск. Составными компонентами являются сальметерола ксинафоат и флютиказона пропионат. Обеспечивает высокий уровень контроля над симптомами БА. Используется только в качестве базисной терапии, может назначаться, начиная со второй ступени. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг сальметерола/флютиказона в 1 дозе. Мультидиск относится к ингаляционным устройствам малого сопротивления, что позволяет использовать его и у пациентов со сниженной скоростью вдоха.

Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами являются будесонид и формотерола фумарат. На российском рынке представлен в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе (дозы препаратов указаны как доза на выходе). Важная особенность Симбикорта – возможность использовать его как для базисной терапии (для контроля воспалительного процесса), так и для немедленного облегчения симптомов астмы. Это обусловлено прежде всего свойствами формотерола (быстрое начало действия) и способностью будесонида активно действовать в течение 24 часов на слизистую бронхиального дерева.

Симбикорт дает возможность индивидуального гибкого дозирования (1–4 ингаляционные дозы в сутки). Симбикорт можно использовать, начиная со 2 ступени, но особенно он показан пациентам с нестабильной астмой, для которой характерны внезапные тяжелые приступы затрудненного дыхания.

Системные ГКС применяются в основном для купирования обострения БА. Наиболее эффективны пероральные ГКС. Внутривенно кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их введения.

При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных ГКС при не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными ГКС могут быть различными, основополагающими принципами являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается готовым к приему ингаляционных ГКС, они должны быть ему назначены с соблюдением ступенчатого подхода.

Системные глюкокортикоиды следует назначить, если:

  • Обострение средней тяжести или тяжелое.
  • Назначение ингаляционных b 2–агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело.
  • Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными кортикостероидами.
  • Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
  • 3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
  • Больной находится на ИВЛ.
  • Ранее были угрожающие жизни обострения.

Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.

Для длительной терапии при тяжелом течении БА системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных ГКС. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).

Пациентам, которые вынуждены постоянно принимать системные ГКС, следует уделять особое внимание. Существует несколько вариантов формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией:

  • Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
  • Неназначение ингаляционных ГКС пациентам. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные ГКС больным, получающим системные стероиды. Если пациент с БА получает системные стероиды, его следует расценивать, как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных ГКС.
  • У больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, синдром Чардж–Стросса) бронхиальная обструкция может быть расценена, как БА. Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
  • В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам. В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных ГКС, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I) – имеющие побочные эффекты системных ГКС. В последней подгруппе резистентность можно преодолеть, скорее всего, повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.

Необходима разработка диагностических программ для пациентов, которые получают адекватную терапию, чувствительны к кортикостероидам, имеют высокий комплайнс, но несмотря на все это, испытывают симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения терапии и с точки зрения патофизиологии. У них следует проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину БА.

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Пульмонология, 1996.

2. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). «Пульмонология», приложение–99.

3. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Основные положения отчета группы экспертов EPR–2. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH publication–97. Перевод под ред. Проф. Цой А.Н., М, Грантъ,1998.

4. Ильина Н.И. Ингаляционные глюкокортикоиды. Астма.ru. Аллергические и респираторные заболевания. 0*2001 (пилотный выпуск).

5. Огородова Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути. Пульмонология, 1999; №1, 84–87

6. Формулярная система: лечение бронхиальной астмы. Астма. ru ,0. 2001, 6–9

7. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Москва, 1997.

8. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ 2001; 9: 182–185

9. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикоидов. Аллергология 1999; 3: 25–33

10. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long–term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064–9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+poster

12. Barnes P.J. Inhaled glucocorticoides for asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868–75

13. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl B)

14. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997; 52 (Suppl. 1) 1–20.

15. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993, pp 3–25.

16. Crisholm S et al. Once–daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998; 421–5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. A long–termed study of the antiinflammatory effect of low–dosed budesonide plus formoterol versus high–dosed budesonide in asthma. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996–1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Administration of budesonide once daily by means of Turbuhaler to subjects with stable asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 46–52

19. Miller–Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism foe prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30

20. Miller–Larsson A. et al. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1455–1461

21. Pauwels RA et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11

22. Pedersen S, O/Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroides in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1–34.

источник

Ингаляционные кортикостероиды основа базисной терапии бронхиальной астмы. В фокусе внимания мометазона фуроат

1 78 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ УДК : Л. В. Юдина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, г. Киев Ингаляционные кортикостероиды основа базисной терапии бронхиальной астмы. В фокусе внимания мометазона фуроат Ключевые слова: ингаляционные кортикостероиды, бронхиальная астма, лечение, мометазона фуроат. Бронхиальная астма (БА) одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющее серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. БА страдают примерно 300 млн человек во всем мире, 250 тыс. ежегодно умирают [1]. Распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 18 %. Основным международным клиническим руководством по диагностике и лечению БА являются рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma). В них представлен современный алгоритм терапии БА, включающий пять шагов с постепенным ее усилением. Критерием интенсификации лечения, то есть перехода на следующий шаг, считается отсутствие контроля заболевания, но при условии, что перед этим было проверено соблюдение режима приема и техники ингаляций, а также устранено воздействие модифицируемых факторов риска, например, аллергенов. Первый шаг в лечении БА, согласно рекомендациям GINA, предусматривает применение короткодействующих β 2 -агонистов (КДБА) по требованию. Однако в руководстве подчеркивается недостаточность доказательной базы их безопасности в монотерапии. При наличии факторов риска руководство GINA рекомендует присоединять на первом шаге прием низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и использовать в сочетании с КДБА по требованию (уровень доказательности В). В качестве второго шага терапии БА руководство GINA рекомендует регулярный прием низких доз ИГКС в сочетании с КДБА по требованию (уровень доказательности А). Этот вариант можно использовать у пациентов, которым впервые был установлен диагноз БА и которые никогда ранее не принимали базисную терапию, а также у лиц, переставших ее принимать (с перерывом более 3 мес). ГКС особенно активны при аллергическом воспалении. У пациентов с БА ИГКС вызывают апоптоз эозинофилов, подавляют синтез цитокинов эпителиальными клетками и Т-хелперами, уменьшают проницаемость эндотелия капилляров. Благодаря этому на фоне терапии ИГКС у больных полностью восстанавливается поврежденная воспалительным процессом структура эпителия бронхов. ИГКС единственные препараты, предотвращающие ремоделирование мезенхимального матрикса бронхов: гипертрофию гладких мышц, отложение коллагена в стенке дыхательных путей. Поэтому раннее назначение ИГКС для поддерживающей терапии у пациентов с БА имеет принципиальное значение и предотвращает развитие необратимой бронхообструкции [17]. Кроме того, при их применении дыхательные пути становятся более устойчивыми к воздействию аллергенов и триггерных факторов, вызывающих бронхоспазм [13]. Раннее назначение ИГКС может улучшать контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвращать развитие необратимого поражения дыхательных путей. Они показаны для лечения Л. В. Юдина, 2016

2 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ 79 персистирующей БА любой степени тяжести. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже чем через 2 года от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами БА по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС более чем через 5 лет после дебюта заболевания. В GINA подчеркивается, что низкие дозы ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают функцию легких, повышают качество жизни, снижают риск обострений, госпитализаций и смерти (уровень доказательности А). ИГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим). Это обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Согласно GINA 2014 г., учитывая воспалительный генез БА, ИГКС можно назначать уже на первой ступени лечения. Степень выраженности клинических проявлений БА и нарушения функции легких определяют начальную дозу. У большинства взрослых пациентов эффект достигается при применении сравнительно низких доз ИГКС, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. В таблице представлены эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный прием ИГКС в адекватных для конкретного пациента дозах. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер, и контроль заболевания может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз. При неполном контроле БА увеличение объема терапии можно осуществлять несколькими способами: повысить дозу ИГКС либо присоединить другие компоненты. Дополнительными компонентами могут быть: блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст), ДДБА (длительно действующие β 2 — агонисты), теофиллин замедленного высвобождения. Комбинация ИГКС и ДДБА ожидаемо оказывает выраженное влияние на симптомы БА и функцию Таблица Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Беклометазона дипропионат Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы (мкг) > > Будесонид > > Флутиказона пропионат Мометазона фуроат > > > > 440 легких, однако является более дорогостоящей и патогенетически не обоснована у пациентов с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ) > 80 %. Доказанный эффект ДДБА купирование бронхоконстрикции, однако отсутствие влияния на процесс воспаления может приводить к маскировке последнего. При этом может быть сложно оценить адекватность назначенной дозы ИГКС уровню воспалительного процесса. Такая «маскировка» воспаления способствует его прогрессированию, что увеличивает риск утраты контроля над БА. В связи с этим присоединение модификаторов лейкотриенов, обладающих выраженным противовоспалительным действием, является более целесообразным, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, а также курящих пациентов. В многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС по сравнению с плацебо. Доза ИГКС может быть постепенно уменьшена на %, если в течение 3 мес был достигнут контроль БА. ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА [2], подавляют активность аллергического воспаления [5, 7], снижают бронхиальную гиперреактивность к аллергенам и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам и др.) [6], улучшают бронхиальную проходимость [5, 7], качество жизни больных [3]. Применение ИГКС приводит к значительному снижению числа обострений и госпитализаций, уменьшает летальность от БА, а также предупреждает развитие необратимых изменений в дыхательных путях (уровень доказательности А). Ряд факторов могут уменьшать противовоспалительное действие ИГКС, что актуально примерно для 1/4 больных БА [15]. Например, у курящих под воздействием супероксидного аниона (O 2 ) и оксида азота (NO) происходит блокада фермента гистондеацетилазы-2, который необходим для подавления активности генов, отвечающих за развитие воспаления в дыхательных путях. На сегодняшний день ИГКС, как уже было сказано, считаются основными противовоспалительными препаратами для контроля течения БА. В настоящее время в Украине зарегистрированы следующие ИГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат (МФ). МФ, который является новейшим в своем классе, в Украине представлен оригинальным препаратом Асманекс Твистхейлер производства MSD. МФ это синтетический гетероциклический 17-членный ГКС, содержащий в положении 17 эстер фуроата, а в 9-м и 21-м положениях атомы хлора. Асманекс Твистхейлер обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В исследованиях in vitro установлено, что он снижает секрецию цитокинов клетками, принимающими участие в развитии воспаления дыхательных путей (Т-хелперы, базофилы), тормозит экспрессию адгезивных молекул эпителием и активирует

Читайте также:  Начальная стадия астмы симптомы у подростков

3 80 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ апоптоз эозинофилов. Выраженность противовоспалительного эффекта МФ in vitro аналогична таковой флутиказона пропионата и превышает эффекты будесонида, беклометазона дипропионата, триамцинолона ацетонида [8]. Механизм противоаллергического и противовоспалительного эффектов МФ заключается в его способности снижать высвобождение медиаторов воспаления. Исследование in vitro показало, что МФ ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов у пациентов с аллергическими реакциями. В культуре клеток МФ продемонстрировал высокую эффективность при подавлении синтеза и высвобождения интерлейкинов (IL) IL-1, IL-5, IL-6 и фактора некроза опухоли-α (TNF-α); он также является сильным ингибитором образования лейкотриенов и дополнительно очень сильным ингибитором образования Th2-цитокинов, IL-4, IL-5 из человеческих CD4+-Т-клеток [27]. При выполнении ингаляционного провокационного теста на мышах показано, что МФ достоверно по сравнению с плацебо снижает синтез IL-4, IL-5, а также число Т-хелперов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [9]. В настоящее время сложились представления о геномном (когда в клетках активируются процессы транскрипции (трансактивациии) генов и образуются белки, обладающие противовоспалительным эффектом) и внегеномном эффектах ГКС, в том числе и у МФ. Эффекты ГКС, опосредованные через регуляцию активности генов, получили название геномных эффектов. Проявляются эти эффекты лишь через ч после назначения препарата, то есть когда регуляция активности генов проявляется на уровне биосинтеза белка [14]. Устойчивый лечебный эффект достигается спустя месяцы лечения. За счет непосредственного взаимодействия с ДНК (геномный эффект) ГКС могут оказывать неблагоприятное действие на обмен веществ. Именно поэтому одним из направлений дальнейшего совершенствования этого класса лекарственных препаратов является создание средств с преимущественно внегеномным механизмом действия. Среди ИГКС наиболее выраженным внегеномным действием обладают будесонид и МФ. Установлено, что МФ имеет более высокое сродство к ГКС-рецепторам, чем флутиказона пропионат (в 1,5 раза), будесонид (в 5 раз), триамцинолона ацетонид (в 7 раз) и дексаметазон (в 12 раз) (см. рисунок). Молекула МФ обладает самой высокой аффинностью к ГКС-рецептору, что наряду с пролонгированным периодом полувыведения положительно коррелирует с высокой противовоспалительной эффективностью. В эксперименте показано, что МФ в низких концентрациях обладает преимущественно внегеномным эффектом, уменьшая образование в клетках белков, обладающих провоспалительным действием. Последнее, вероятно, является одним из объяснений высокой безопасности этого ИГКС [12]. Безопасность ИГКС и вероятность развития системных эффектов определяется их системной биодоступностью (абсорбция со слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и легочная абсорбция). От 20 до 40 % ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (эта величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. Около % ингалируемой дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в ЖКТ и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в ЖКТ и выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17-монопропионата активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до мкг/сут (для флутиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием. Чем ниже системная биодоступность ИГКС, тем более безопасно лекарственное средство. В нескольких исследованиях показано, что МФ в дозах мкг/сут (в форме порошкового ингалятора) обладает минимальным действием на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, оцениваемой по суточной продукции кортизола крови [23]. Системная биодоступность МФ составляет менее 1 % [20, 21]. Системная биодоступность МФ в дозах 400, 800 и мкг 1 раз в сутки и 200 мкг 2 раза в сутки изучалась у 60 пациентов с БА легкого и среднетяжелого течения в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, продолжавшемся 28 дней. У большинства пациентов концентрация препарата в плазме крови была ниже порога ее определения. Аналогичные данные были получены при назначении МФ в дозе 400 мкг 1 и 2 раза в сутки в течение 15 дней у 24 больных БА легкого и среднетяжелого МФ Флутиказона пропионат Триамцинолона ацетонид Будесонид Дексаметазон Рисунок. Высокое сродство МФ к ГКС-рецептору

4 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ 81 течения [12]. При использовании этого препарата у здоровых добровольцев в дозе мкг (максимальная терапевтическая доза составляет 800 мкг/сут) концентрация МФ в крови у 92 % испытуемых оказалась ниже порога чувствительности (50 пг/мл). Для сравнения: после ингаляции беклометазона дипропионата в дозе 200 мкг его концентрация в крови примерно в раз выше, чем концентрация мометазона [12]. Биодоступность ИГКС значительно зависит от способа доставки. Например, при ингаляции флутиказона пропионата в виде порошка в крови оказывается значительно меньше препарата, чем при использовании дозированного аэрозольного ингалятора с HFA (пропеллентом на фторуглеводородной основе). Важное достоинство препарата Асманекс Твистхейлер оптимальный размер аэрозольных частиц МФ 2 2,2 мкм. Известно, что аэрозольные частицы размером > 6 мкм оседают в ротоглотке, 2 6 мкм крупных бронхах, а 2 мкм периферических дыхательных путях (Dolovich et al., 2000). Попадание лекарственного средства в мелкие дыхательные пути позволяет оказывать выраженный противовоспалительный эффект на всем протяжении бронхиального дерева. Особенностью МФ является его высокая степень связывания с белками плазмы 99 % (для сравнения, у будесонида связывание с белками составляет 85 %, беклометазона дипропионата 87 %, флутиказона пропионата 90 %), что уменьшает вероятность развития системных эффектов при его использовании у пациентов [24]. Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к ГКС-рецептору. В наибольшей степени липофильность проявляется у МФ, флутиказона пропионата и циклесонида. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. Благодаря высокой липофильности молекулы МФ он задерживается в клетках дыхательных путей на длительное время, что создает условия для применения Асманекс Твистхейлер 1 раз в день. Это является важным преимуществом данного препарата. Установлено, что уменьшение кратности применения ингалятора с 2 до 1 раза в день увеличивает приверженность к лечению и, как следствие, улучшает контроль БА. Это было подтверждено в ретроспективном исследовании Friedman и соавт. (2010) с участием около 1,5 тыс. пациентов с БА в возрасте от 12 до 25 лет, в котором сравнивали МФ (1 ингаляция в сутки) с флутиказона пропионатом (2 ингаляции в сутки). В группе лечения МФ приверженность к лечению была на 60 % выше (23,5 % vs 14,5 %; p 5 82 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ Данный материал предназначен только для медицинских специалистов, распространения во время специализированных медицинских мероприятий и печати в специализированных медицинских журналах (изданиях). Эта информация предоставлена компанией в качестве профессиональной поддержки специалистам здравоохранения. Информация о любом продукте может не совпадать с инструкцией по применению препарата. Пожалуйста, ознакомьтесь с полным текстом инструкции для получения детальной информации или данных по продуктам, которые рассматриваются в этой публикации, с их назначением ООО «Универсальное агентство «ПРО-ФАРМА». Все права защищены. Материал создан в апреле 2016 г., материал пригоден до апреля 2018 г. RESP , г. Киев, ул. Амосова, 12, 3-й этаж, бизнес-центр «Горизонт Парк». Тел.: (044) В случае возникновения вопросов по препаратам МSD обращайтесь по электронному адресу: Список литературы 1. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update Barnes, P. J. Efficacy of inhaled corticosteroids in asthma // J Allergy Clin Immunol (4 pt 1). Р Pauwels, R., Pedersen, S., Busse, W., et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomized, doubleblind trial // Lancet Vol P Основные положения отчета группы экспертов EPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Национальный институт сердца, легких и крови. NIH publication N A. Май 1997 / Пер. под ред. А. Н. Цой. М., Crocker, I. C., Church, M. K., Newton, S., Townley, R. G. Glucocorticoids inhibit proliferation and interleukin 4 and interleukin 5 secretion by aeroallergen-specific T-helper type 2 cell lines // Ann Allergy Asthma Immunol Vol. 80. Р Umland, S. P., Nahrebne, D. K., Razac, S., et al. The inhibitory effect of topically active glucocorticoids on IL4, IL5 and interferon gamma production by cultured primary CD4+ T cells // J Allergy Clin Immunol Vol Р Derendorf, H. Pharmacokinetik and pharmakodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to effecacy and safety // Respir Med (suppl. A). Р Sharpe, M., Jarvis, B. Inhaled mometasone furoate. A review of its use in adults and adolescents with persistent asthma // Drugs Vol. 61. Р Chapman, R. W., Sehring, S. L., Gallisi, C. G. et al. Antiinflammatory activity of inhaled mometasone furoate in allergic mice // Arzneimittel Forshung Vol. 48. Р Barnes, P. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids // Eur Respir Rev Vol. 11. Р Bartow, R. A., Brogden, R. N. Formoterol. An update of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of asthma // Drugs Vol. 55 (2). Р Емельянов, А. В., Горячкина, Л. А. Эффективная фармакотерапия // Аллергология и иммунология (1). 13. Barnes, P. J. // J Biol Chem Vol P Barnes, P. J. // Murray and Nadel s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed P Malmstrom, K. et al. // Ann Intern Med Vol P Barnes, P. J. et al. // Eur Respir J Vol P Selroos, O. et al. // Respir Med Vol P Affrime, M. B. et al. // J Clin Pharmacol Vol P Seale, J. P., Harrison, L. I. // Respir Med Vol. 92. Suppl. A. P Thorsson, L. et al. // Eur Respir J Johnson, M. // Respiratory Drug Deliery VI Kelly, W. H. // Allergy Clin Immunol Derendorf, H. Pharmacokinetik and pharmakodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to effecacy and safety // Respir Med (suppl. A). Р Padden, J., Skoner, D., Hochhaus, G. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled glucocor-ticoids // J of Asthma (Suppl. 1). Р Емельянов, А. В. Мометазон фуроат/формотерол новая фиксированная комбинация для лечения бронхиальной астмы // Медицинский совет С References 1. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update Available from: Report_2014.pdf. 2. Barnes PJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998;102(4 pt 1): Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomized, doubleblind trial. Lancet. 2003;361: Tsoy AN. Osnovnye polozheniya otcheta gruppy ekspertov EPR-2: vedushchie napravleniya v diagnostike i lechenii bronkhial noy astmy. Natsional nyy institut serdtsa, legkikh i krovi. NIH publication N A; 1997 May. Moscow; Crocker IC, Church MK, Newton S, Townley RG. Glucocorticoids inhibit proliferation and interleukin 4 and interleukin 5 secretion by aeroallergen-specific T-helper type 2 cell lines. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80: Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. The inhibitory effect of topically active glucocorticoids on IL4, IL5 and interferon gamma production by cultured primary CD4+ T cells. J Allergy Clin Immunol. 1997;100: Derendorf H. Pharmacokinetik and pharmakodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to effecacy and safety. Respir Med. 1997;91(suppl. A): Sharpe M, Jarvis B. Inhaled mometasone furoate. A review of its use in adults and adolescents with persistent asthma. Drugs. 2001;61: Chapman RW, Sehring SL, Gallisi CG, et al. Antiinflammatory activity of inhaled mometasone furoate in allergic mice. Arzneimittel Forshung. 1998;48: Barnes P. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids. Eur Respir Rev. 2001;11: Bartow RA, Brogden RN. Formoterol. An update of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of asthma. Drugs. 1998;55(2): Emel yanov AV, Goryachkina LA. Effektivnaya farmakoterapiya. Allergol immunol. 2012; Barnes PJ. J Biol Chem. 2011;(286)38: Barnes PJ. Murray and Nadel s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. 2010: Malmstrom K, et al. Ann Intern Med. 1999:(130)6: Barnes PJ, et al. Eur Respir J. 2005;(25)3: Selroos O, et al. Respir Med. 2004;(98)3: Affrime MB, et al. J Clin Pharmacol. 2000;(40)11: Seale JP, Harrison LI. Respir Med. 1998;(92 Suppl A): Thorsson L, et al. Eur Respir J Johnson M. Respiratory Drug Deliery VI Kelly WH. Allergy Clin Immunol Derendorf H. Pharmacokinetik and pharmakodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to effecacy and safety. Respir Med. 1997;91(Suppl A): Padden J, Skoner D, Hochhaus G. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled glucocorticoids. Journal of Asthma. 2008;45(Suppl 1): Emel yanov AV. Mometazon furoat/formoterol novaya fiksirovannaya kombinatsiya dlya lecheniya bronkhial noy astmy (Mometasone furoate/formoterol: a new single-aerosol combination therapy for asthma treatment). Meditsinskiy sovet. 2013;11:20 24.

6 ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ Yang, D., Wang, J., Bunjhoo, H. et al. Comparison of the efficacy and safety of mometasone furoate to other inhaled steroids for asthma: a meta-analysis // Asian Pac J Allergy Immunol Vol. 31. Р Инструкция по медицинскому применению препарата Асманекс Твистхейлер. 26. Yang D, Wang J, Bunjhoo H, et al. Comparison of the efficacy and safety of mometasone furoate to other inhaled steroids for asthma: a meta-analysis. Asian Pac J Allergy Immunol. 2012;31: Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu po preparatu Asmaneks Tvistkheyler (Instruction on Medical Application of the Medication of Asmanex Twisthaler ). ІНГАЛЯЦІЙНІ КОРТИКОСТЕРОЇДИ ОСНОВА БАЗИСНОЇ ТЕРАПІЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ. У ЦЕНТРІ УВАГИ Л. В. Юдіна МОМЕТАЗОНУ ФУРОАТ На сьогодні інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) вважаються основними протизапальними препаратами для контролю над бронхіальною астмою (БА). Нині в Україні зареєстровані наступні ІГКС: беклометазону дипропіонат (БДП), будесонід (БУД), флутиказону пропіонат (ФП) і мометазону фуроат (МФ). МФ є новітнім у своєму класі, в Україні представлений оригінальним препаратом Асманекс Твистхейлер виробництва компанії MSD. Він має виражений протизапальний ефект, який in vitro аналогічний такому ФП і перевищує ефекти БУД, БДП, тріамцинолону ацетоніду. Механізм протиалергічного і протизапального ефектів МФ полягає в його здатності пригнічувати вивільнення медіаторів запалення. Встановлено, що МФ має більшу спорідненість до ГКСрецепторів, ніж ФП (у 1,5 раза), БУД (у 5 разів), тріамцинолону ацетонід (у 7 разів) і дексаметазон (у 12 разів). Стартову терапію як персистуючої, так і легкої інтермітуючої БА слід розпочинати з монотерапії ІГКС, наприклад, застосовуючи Асманекс Твистхейлер (МФ) компанії MSD. За відсутності ефекту від монотерапії ІГКС доцільно збільшити дозу ІГКС або додати антагоніст рецепторів лейкотрієну монтелукаст (Сингуляр). Такий варіант може бути оптимальним у пацієнтів із супутньою патологією (курці, пацієнти з алергічним ринітом). Кратність прийому препарату Асманекс Твистхейлер 1 раз на добу збільшує прихильність пацієнтів до лікування на 60 % і призводить до поліпшення конт ролю над БА на 35 %. Ключові слова: інгаляційні кортикостероїди, бронхіальна астма, лікування, мометазону фуроат. Науково-практичний журнал «Астма та алергія», 2016, 1 Л. В. Юдіна к.м.н., доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика вул. Дорогожицька, 9, м. Київ, Україна, тел.: +38 (044) ; +38 (044) INHALED CORTICOSTEROIDS BASIC THERAPY OF BRONCHIAL ASTHMA. FOCUS OF ATTENTION ON MOMETASONE FUROATE L. V. Yudina Today inhaled corticosteroids (ICS) are used like the main antiinflammatory drugs in the long-term control of asthma. Now in Ukraine there are such ICS as: beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone propionate (FP) and mometasone furoate (MF). MF is a relatively new ICS agent. In Ukraine original product of MF is known like Asmanex Twisthaler (MSD). MF, like other corticosteroids, possesses anti-inflammatory properties, which in vitro demonstrates anti-inflammatory effect like FP and exceeds it in BUD, BDP and triamcinolone acetonide. MF inhibits the actions of the mediators of inflammation and has higher affinity for the glucocorticoid receptor, than FP (1,5 times), BUD (5 times), triamcinolone acetonide (10 times) and dexamethasone (12 times). ICS monotherapy should be explored as a start therapy of persistent and mild intermittent asthma, for example Asmanex Twisthaler its use 1 time per day provides good compliance by 60 % and improves asthma control by 35 %. If effect from ICS monotherapy is poor, dose of ICS should be increased or montelukast (Singulair) should be added. Adding Montelukast to therapy is effective for managing symptoms of asthma and allergic rhinitis. Key words: inhaled corticosteroids, bronchial asthma, treatment, mometasone furoate. Theoretical and practical J. «Asthma and Allergy», 2016, 1 L. V. Yudina PhD, (Associate Professor of Pulmonology Department) National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupik Dorogozhitska str., 9, Kiyv, Ukraine, tel.: +38 (044) ; +38 (044) ,

источник