Механизм действия адреналина при бронхиальной астме

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Механизм действия лекарственных средств, применяемых для купирования приступа бронхиальной астмы изложен в статье «Лечение бронхиальной астмы».

Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на бета1- бета2- и альфа-адренергические рецепторы.

Адреналин — является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата.

У взрослых больных в момент приступа бронхиальной астмы подкожное введение адреналина в дозе 0.25 мг (т.е. 0.25 мл 0.1% раствора) характеризуется следующими особенностями: начало действия — через 15 мин; максимум действия — через 45 мин; длительность действия — около 2.5 ч; максимальная скорость потока воздуха на выдохе (МСПВ) увеличивается на 20%; изменений ЧСС не отмечается; незначительно снижается системное диастолическое артериальное давление.

Инъекция 0.5 мг адреналина приводит к тому же эффекту, но со следующими особенностями: длительность действия возрастает до 3 часов и более; МСПВ увеличивается на 40%; несколько повышается ЧСС.

С. А. Сан (1986) для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного:

• меньше 60 кг — 0.3 мл 0.1% раствора (0.3мг);
• 60-80 кг- 0.4 мл 0.1% раствора (0.4мг);
• больше 80 кг — 0.5 мл 0.1% раствора (0.5 мг).

При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 мин, повторно можно ввести адреналин не более 3 раз.

Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы.

Введение адреналина не рекомендуется пожилым больным, страдающим ИБС, гипертонической болезнью, паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда.

Эфедрин — также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30-40 мин, но длится несколько дольше, до 3-4 ч. Для купирования бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл 5% раствора.

Эфедрин не следует применять у тех больных, которым противопоказан адреналин.

Селективные или частично селективные бета2-адреностимуляторы

Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют бета2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют бета1-адренореццепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах).

Алупент (астмопент, орципреналин) — применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха). Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование приступа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия около 3 часов. При возобновлении приступа ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0.05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин).

Алупент является частично селективным бета2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстрасистолия.

Сальбутамол (вентолин) — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль — 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза — 6-10 разовых ингаляционных доз.

Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 мин. Максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия — 2-3 ч.

Тербуталин (бриканил) — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 мин, максимум через 45 мин (по некоторым данным через 60 мин), длительность действия — не менее 5 часов.

Значительного изменения ЧСС и систолического артериального давления после ингаляций тербуталина нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно — 0.5 мл 0.05% раствора до 4 раз в день.

Инолин — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также подкожно — 1 мл (0.1 мг).

Ипрадол — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха) или внутривенно капельно 2 мл 1% раствора.

Беротек (фенотерол) — частично селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 мин, максимум действия — через 45 мин, продолжительность действия — 5-6 ч (даже до 7-8 часов).

Ю.Б.Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия.

Беродуал — сочетание бета2-адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.

Дитек — комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток — интала. С помощью дитека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе.

Применение бета1, бета2-адреностимуляторов

Изодрин (изопротеренол, новодрин) — стимулирует бета1- и бета2-адренорецепторы и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1-2 вдоха), максимальная суточная доза — 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличения числа приемов до 6-8 раз в сутки.

Следует помнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения.

Если спустя 15-30 мин после применения адреналина или других стимуляторов бета2-адренорецепторов приступ бронхиальной астмы не купируется, следует приступить к внутривенному введению эуфиллина.

Как указывает М.Э.Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма.

Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, т.е. в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина.

Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг/кг, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0.6 мг/кг/ч.

По данным СА.Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно капельно:

• в дозе 0.6 мл/кг в 1 ч больным, получавшим ранеетеофиллин;
• в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 мин лицам, не получавшим теофиллин, а затем переходят на поддерживающую дозу (0.6 мг/кг в 1 ч).

Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концентрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 мкг/мл.

К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (т.е. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина).

Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса.

При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина в крови и отсутствии автоматизированных систем — насосов, регулирующих введение лекарства с заданной скоростью, можно поступить следующим образом.

Приступ бронхиальной астмы у больного массой 70 кг, не получавшего теофиллин.

Вначале водим внутривенно эуфиллин в дозе 3 мг/кг, т.е. 3×70= 210 мг (примерно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина), в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно в течение 5-7 мин или внутривенно капельно в течение 20 мин.

После этого переходим на внутривенное вливание поддерживающей дозы 0,6 мг/кг/ч, т.е. 0,6 мг χ 70 = 42 мг/ч, или приблизительно 2 мл 2.4% раствора в час (4 мл 2.4% раствора в 240 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в мин).

При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1-2 ч от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюкокортикоидами. Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно.

При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить бета2-адреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глюкокортикоидов часто возрастает.

Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.

Вибрационной массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий.

С. А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:

1. Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2-6 л/мин (кислород можно давать и через маску).
2. Назначение одного из бета-адренергических препаратов:
   • адреналин подкожно;
   • тербуталина сульфат подкожно;
   • ингаляции орципреналина.
3. Если через 15-30 мин не наступает улучшения, повторяют введение бета-адренергических веществ.
4. Если спустя еще 15-30 мин не наступает улучшения, налаживают внутривенное капельное вливание эуфиллина.
5. Отсутствие улучшения в течение 1-2 ч после начала введения эуфиллина требует дополнительного введения атропина или атровента в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов внутривенно
6. Продолжать ингаляции бета-адренергических веществ и внутривенное введение эуфиллина.

Лечение астматического статуса

Астматический статус (АС) — это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной к стандартной терапии.

Общепринятого определения астматического статуса не существует. Наиболее часто астматический статус развивается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. С учетом этиологии и проводимых до развития астматического статуса лечебных мероприятий можно привести и другие определения астматического статуса.

Согласно С. А. Сану (1986), астматическим статусом называют острый приступ астмы, при котором лечение бета-адренергическими средствами, вливанием жидкостей и эуфиллином неэффективно. Развитие астматического статуса требует также применения других методов лечения в связи с возникновением непосредственной и серьезной угрозы для жизни.

По Хитлари Дону (1984), астматический статус определяется как выраженное, потенциально опасное для жизни ухудшение состояния больного бронхиальной астмой, которое не поддается общепринятой терапии. Эта терапия должна включать три подкожных инъекции адреналина с 15-минутными интервалами.

В зависимости от патогенетических особенностей астматического статуса различают три его варианта:

1. Медленно развивающийся астматический статус, обусловленный нарастающей воспалительной обструкцией бронхов, отеком, сгущением мокроты, глубокой блокадой бета2-адренорецепторов и выраженным дефицитом глюкокортикоидов, что усугубляет блокаду бета2-адренорецепторов.
2. Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический), обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.
3. Анафилактоидаьй астматический статус, обусловленный рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами; высвобождением гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (без участия иммунологических механизмов); первичной гиперреактивностью бронхов.

Все больные в состоянии астматического статуса должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Лечение медленно развивающегося астматического статуса

I стадия — стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации

Применение глюкокортикоидов является обязательным в лечении астматического статуса, как только поставлен диагноз этого угрожающего жизни состояния.

Глюкокортикоиды в этом случае оказывают следующее действие:

• восстанавливают чувствительность бета2-адренорецепторов;
• усиливают бронходилатирующий эффект эндогенных катехоламинов;
• ликвидируют аллергический отек, уменьшают воспалительную обструкцию бронхов;
• снижают гиперреактивность тучных клеток, базофилов и, таким образом, тормозят выделение ими гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления;
• устраняют угрозу острой надпочечниковой недостаточности вследствие гипоксии.

Глюкокортикоиды вводятся внутривенно калельно или струйно каждые 3-4 ч.

Н. В. Путова рекомендует применять преднизолон по 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 мкг/кг массы тела больного).

Согласно рекомендациям Т. А. Сорокиной (1987), начальная доза преднизолона — 60 мг; если в течение ближайших 2-3 ч состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется гидрокортизона гемисукцинат или фосфат внутривенно по 125 мг каждые 6-8 ч.

Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы удлиняются.

В последние годы, наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 30-40 мг в сутки.

После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 20-25%.

В 1987 г. опубликована методика лечения астматического статуса Ю. В. Аншелевича. Начальная доза преднизолона внутривенно — 250-300 мг, после этого продолжается введение препарата струйно каждые 2 ч по 250 мг или непрерывно капельно до достижения дозы 900-1000 мг в течение 6 ч. При сохраняющемся астматическом статусе следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения купирующего эффекта. После купирования астматического статуса дозу преднизолона уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе.

Эуфиллин является важнейшим лекарственным средством для выведения больного из астматического статуса. На фоне введения глкжокортикоидов бронходила-тирующий эффект эуфиллина возрастает. Эуфиллин, кроме бронходилатирующего эффекта, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает парциальное давление углекислоты в крови и снижает агрегацию тромбоцитов.

Эуфиллин вводится внутривенно в начальной дозе 5-6 мг/кг (т.е. приблизительно 15 мл 2.4% раствора для человека с массой 70 кг), введение производится очень медленно в течение 10-15 мин, после этого препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 0.9 мг/кг в час (т.е. приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора в час) до улучшения состояния, а затем такая же доза в течение 6-8 ч (поддерживающая доза).

Внутривенное капельное вливание эуфиллина с вышеназванной скоростью наиболее удобно производить с помощью автоматического дозирующего устройства. При его отсутствии можно просто «подкалывать» в систему каждый час приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора эуфиллина или наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина 10 мл 2.4% эуфиллина в 480-500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту, в этом случае скорость вливания эуфиллина будет приближаться к 0.9 мкг/кг в час.

При оказании помощи больному в состоянии астматического статуса допускается ввести 1.5-2 г эуфиллина в сутки (62-83 мл 2.4% раствора).

Вместо эуфиллина можно вводить аналогичные препараты — диафиллин и аминофиллин.

Проводится с целью гидратации, улучшения микроциркуляции. Эта терапия восполняет дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости, устраняет гемоконцентрацию, способствует отхождению и разжижению мокроты.

Инфузионная терапия проводится внутривенным капельным вливанием 5% глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком Аартериальном давлениицелесообразно введение реополиглкжина. Общий объем инфузионной терапии составляет около 3-3.5 л в первые сутки, в последующие дни — около 1.6 л/м 2 поверхности тела, т.е. около 2.5-2.8 л в сутки. Растворы гепаринизируют (2,500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости).

Внутривенные капельные вливания проводят под контролем ЦВД, диуреза. ЦВД не должно превышать 120 мм вод. ст., а темп диуреза должен быть не менее 80 мл/час без применения диуретиков.

При повышении ЦВД до 150 мм водного столба необходимо ввести внутривенно 40 мг фуросемида.

Необходимо также контролировать содержание в крови электролитов — натрия, калия, кальция, хлоридов и при нарушении их уровня производить коррекцию. В частности, во вводимую жидкость надо добавлять соли калия, так как при астматическом статусе часто возникает гипокалиемия, особенно при лечении глюкокортикоидами.

Уже в I стадии астматического статуса у больных имеется умеренная артериальная гипоксемия (РаО260-70 мм рт. ст.) и нормо- или гипокапния (РаСО2 в норме, т.е. 35-45 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст.).

Купирование артериальной гипоксемии является важнейшей частью в комплексной терапии астматического статуса.

Ингалируется кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода 35-40%, производятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.

Ингаляции кислорода — это заместительная терапия острой дыхательной недостаточности. Она предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма.

Весьма эффективна ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счет более низкой плотности по сравнению с воздухом легче проникает в плохо вентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию.

Мероприятия по улучшению отхождения мокроты

Доминирующим патологическим процессом при астматическом статусе является обструкция бронхов вязкой мокротой. Для улучшения отхождения мокроты рекомендуются:

• инфузионная терапия, уменьшающая дегидратацию и способствующая разжижению мокроты;
• внутривенное введение 10% раствора натрия йодида — от 10 до 30 мл в сутки; Т. Сорокина рекомендует вводить его до 60 мл в сутки внутривенно и также принимать внутрь 3% раствор по 1 столовой ложке каждые 2 ч 5-6 раз в день; йодистый натрий является одним из наиболее эффективных муколитических отхаркивающих средств. Выделяясь из крови через слизистую оболочку бронхов, он вызывает их гиперемию, увеличение секреции и разжижение мокроты, нормализует тонус бронхиальных мышц;
• дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, что способствует разжижению мокроты и ее откашливанию; увлажнение вдыхаемого воздуха производится путем распыления жидкости; можно вдыхать также воздух, увлажненный теплым паром;
• внутривенное или внутримышечное введение ваксам (ласольвана) — по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 раза в день, и прием препарата внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30 мг). Препарат стимулирует продукцию сурфактанта, нормализует бронхолегочную секрецию, уменьшает вязкость мокроты, способствует ее отхождению;
• методы физиотерапии, включающие перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.

В I стадии астматического статуса ацидоз неяркий, компенсированный, поэтому внутривенное введение соды показано не всегда. Однако, если рН крови менее 7.2, целесообразно вводить около 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно.

Необходимо регулярно измерять рН крови с целью поддержания его на уровне 7.25.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов

В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразно включать ингибиторы ферментов протеолиза. Эти препараты блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления в бронхопульмональной системе, уменьшают отечность бронхиальной стенки. Внутривенно капельно вводится контрикал или трасилол из расчета 1,000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы.

Гепарин уменьшает опасность развития тромбоэмболии (угроза тромбоэмболии существует в связи с дегидратацией и сгущением крови при астматическом статусе), обладает десенсибилизирующим и противовоспалительным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.

Рекомендуется вводить гепарин (при отсутствии противопоказаний) под кожу живота в суточной дозе 20,000 ЕД, распределив ее на 4 инъекции.

Внутривенное введение симпатомиметиков

Как указывалось выше, астматический статус характеризуется резистентностью к симпатомиметикам. Однако однозначного отношения к этим препаратам нет. Н. В. Путов (1984) указывает, что при медикаментозном лечении астматического состояния резко ограничивают или исключают использование адреномиметиков. Г. Б. Федосеев и Г. П. Хлопотова (1988) полагают, что в качестве бронхорасширяющих средств можно применять симпатомиметаки, если нет их передозировки.

С. А. Сан (1986) считает, что вводить бета-адренергические средства (например, изадрин) внутривенно следует только при наиболее тяжелых приступах астмы, не поддающихся обычным методам лечения, в том числе внутривенному введению эуфиллина, атропина и кортикостероидов.

X. Дон (1984) указывает, что прогрессирующий астматический статус, не поддающийся лечению при внутривенном введении аминофиллина (эуфиллина), ингаляциях симпатомиметиков, внутривенных вливаниях глюкокортикоидов, достаточно успешно может лечиться внутривенным введением Шадрина.

Следует отметить, что в ходе вышеизложенной терапии у больных повышается чувствительность к симпатомиметикам и при соблюдении правил их применения можно получить выраженный бронхорасширяющий эффект.

Лечение изадрином должно быть начато с внутривенного введения в дозе 0.1 мкг/кг в минуту. Если не наблюдается улучшения, доза должна постепенно увеличиваться на 0.1 мкг/кг/мин каждые 15 мин. Желательно не превышать ЧСС 130 в минуту. Отсутствие эффекта от внутривенного введения изадрина наблюдают примерно у 15% больных.

Лечение изадрином должно проводиться лишь у больных молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии.

Основными осложнениями являются сердечные аритмии и токсико-некротические изменения миокарда.

В ходе лечения изадрином следует постоянно контролировать ЧСС, артериальное давление, ежедневно определять уровень в крови миокардиальных ферментов, особенно специфичных МВ-КФК-изоферментов.

Для лечения астматического статуса могут применяться селективные бета2-адреностимулояторы. Учитывая их способность избирательно стимулировать бета2-адренорецепторы и почти не оказывать влияния на бета1-адренорецепторы миокарда и, таким образом, не стимулировать избыточно миокард, применение этих препаратов предпочтительнее по сравнению с изадрином.

Г. Б. Федосеев рекомендует ввести внутривенно или внутримышечно 0.5 мл 0.5% раствора алупента (орципреналина) — препарата с частичной бета2-селективностью.

Можно применять высокоселективные бета2-адреностимуляторы — тербуталин (бриканил) — 0.5 мл 0.05% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; ипрадол — 2 мл 1% раствора в 300-350 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно и др.

Таким образом, стимуляторы бета2-адренорецепторов можно применять при лечении прогрессирующего астматического статуса, но только на фоне комплексной терапии, которая восстанавливает чувствительность бета2-адренорецепторов.

Длительная перидуралъная блокада

В комплексной терапии АС может применяться также высокая блокада перидурального пространства между DIII-DIV. По данным А. С. Бориско (1989), для длительной блокады в перидуральное пространство в области DIII-DIV вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0.8 мм. С помощью катетера каждые 2-3 ч фракционно вводится 4-8 мл 2.5% раствора тримекаина. Первдуральная блокада может продолжаться от нескольких часов до 6 суток.

Длительная первдуральная блокада нормализует тонус гладкой мускулатуры бронхов, улучшает легочный кровоток, позволяет быстрее вывести больного из астматического состояния.

При бронхиальной астме, особенно при развитии астматического статуса, развивается дисфункция центральной и вегетативной нервной системы по типу образования застойных патологических интероцептивных рефлексов, вызывающих спазм сенсибилизированных мышц бронхов и повышенную секрецию вязкой мокроты с обтурацией бронхов. Длительная перидуральная блокада блокирует патологические интероцептивные рефлексы и тем самым вызывает бронходилатацию.

Ч. X. Скоггин указывает, что фгоротан обладает бронхолитическим действием. Поэтому больным при астматическом статусе может быть проведен общий наркоз. В результате этого бронхоспазм нередко прекращается и после окончания действия наркоза больше не возникает. Однако у некоторых больных после выхода из наркоза вновь развивается тяжелое астматическое состояние.

Дроперидол является альфа-адренорецептором и нейролептиком. Препарат уменьшает бронхоспазм, снимает токсические эффекты симпатомиметиков, возбуждение, уменьшает артериальную гипертензию. Учитывая эти эффекты дроперидола, в ряде случаев целесообразно включать его в комплексную терапию астматического статуса под контролем артериального давления (1 мл 0.25% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день).

II стадия — стадия декомпенсации (стадия «немого легкого», стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств)

Во II стадии состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено.

По сравнению с I стадией астматического статуса разовая доза преднизолона увеличивается в 1.5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1.5 ч или непрерывно внутривенно капельно. Вводится 90 мг преднизолона внутривенно каждые 1.5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если с началом лечения состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч.

Отсутствие эффекта в течение 1.5-3 ч и сохранение картины «немого легкого» указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.

На фоне глюкоокортиковдной терапии продолжаются кислородная ингаляционная терапия, инфузионная терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.

Эндотрохеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева

Если лечение большими дозами глюкокортикоидов и остальная вышеизложенная терапия в течение 1.5 ч не ликвидируют картину «немого легкого», необходимо производить эндотрахеальную интубацию и переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

С. А. Сан и М. Э. Гершвин формулируют показания к ИВЛ следующим образом:

• ухудшение психического статуса больного с развитием волнения, раздражительности, спутанности сознания, и, наконец, комы;
• нарастающее клиническое ухудшение, несмотря на проведение энергичной лекарственной терапии;
• выраженное напряжение вспомогательных мышц и втягивание межреберных промежутков, выраженное утомление и опасность полного истощения сил больного;
• сердечно-легочная недостаточностъ;.
• прогрессирующее нарастание уровня СО2 в артериальной крови, установленное путем определения газов крови;
• уменьшение и отсутствие дыхательных звуков на вдохе, так как уменьшается дыхательный объем, что сопровождается уменьшением или исчезновением экспираторных хрипов.

Для вводного наркоза используют предион (виадрил) из расчета 10-12 мг/кг в виде 5% раствора. Перед интубацией внутривенно вводят 100 мг миорелаксанта листенона. Базисный наркоз проводят с помощью закиси азота и фторотана. Закись азота применяют в смеси с кислородом в соотношении 1:2.

Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов. Бронхиальное дерево промывается подогретым до 30-35 ‘С 1.4% раствором натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.

При интенсивной терапии астматического статуса А. П. Зильбер рекомендует проводить ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Однако при правожелудочковой недостаточности режим ПДКВ может еще больше нарушить гемодинамику. Это особенно опасно, когда ИВЛ начинают на фоне перидуральной анестезии с неустраненной гиповолемией, что приводит к трудно корригируемому коллапсу.

На фоне искусственной вентиляции легких продолжается терапия, изложенная в разделе, посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также коррекция ацидоза (200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно) под контролем рН крови.

ИВЛ прекращается после купирования II стадии АС («немого легкого»), но продолжаются бронходилатирующая терапия, лечение глюкокортикоидами в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами.

II стадия — гипоксемическая гиперкапническая кома

В III стадии выполняется следующий объем лечебных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких

Больной немедленно переводится на искусственную вентиляцию легких. В период ее проведения каждые 4 ч определяется напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови.

Бронхоскопическая санация также является обязательным лечебным мероприятием, проводится посегментарный лаваж бронхиального дерева.

Дозы преднизолона в III стадии увеличиваются до 120 мг внутривенно каждый час.

Коррекция ацидоза производится внутривенными вливаниями 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

При острой дыхательной недостаточности ИВЛ не всегда дает положительный результат даже при высокой концентрации кислорода (до 100%). Поэтому иногда применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови. Она позволяет выиграть время и продлить жизнь больного, давая возможность острой дыхательной недостаточности пойти на спад под влиянием терапии.

Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение зуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшению отхождения мокроты и другие, описанные в разделе «Лечение в I стадии астматического статуса».

Лечение анафилактического варианта астматического статуса

1. Вводится внутривенно 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии эффекта через 15 мин налаживается внутривенное капельное вливание 0.5 мл 0.1% раствора адреналина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При возникновении затруднений с внутривенным вливанием адреналина в кубитальную вену адреналин вводят в подъязычную область. Благодаря обильной васкуляризации этой зоны, адреналин быстро попадает в системный кровоток (вводится 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина) и одновременно в трахею путем протокола перстневидно-щитовидной мембраны.

Можно вводить внутривенно капельно Шадрин по 0.1-0.5 мкг/кг в минуту.

Адреналин или изадрин стимулируют бета2-адренорецепторы бронхов, уменьшают отек бронхов, купируют бронхоспазм, увеличивают сердечный выброс, стимулируя бета1-адренорецепторы.

1. Проводится интенсивная глюкокортиковдная терапия. Немедленно внутривенно струйно вводят 200-400 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата или 120 мг преднизолона с последующим переходом на внутривенное капельное вливание той же дозы в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту. При отсутствии эффекта можно ввести внутривенно струйно снова 90-120 мг преднизолона.
2. Вводится внутривенно 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина сульфата на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат является периферическим М-холинолитиком, расслабляет бронхи, устраняет анафилактический бронхоспазм, уменьшает гиперсекрецию мокроты.
3. Вводится внутривенно медленно (в течение 3-5 мин) 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
4. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол) вводятся внутривенно по 2-3 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Антигистаминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, способствуют расслаблению бронхиальной мускулатуры, уменьшают отек слизистой бронхов.

1. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводится фторотановый наркоз и при отсутствии эффекта от него — ИВЛ. Ингаляция 1.5-2% раствора фторотана по мере углубления наркоза устраняет явления бронхоспазма и облегчает состояние больного.
2. Выполняется прямой массаж легких ручным способом (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох — сдавливанием грудной клетки руками). Прямой массаж легких проводится при тотальном бронхоспазме с «остановкой легких» в положении максимального вдоха и невозможности выдоха.
3. Ликвидация метаболического ацидоза проводится под контролем рН, дефицита буферных оснований внутривенным вливанием 200-300 мл 4% раствора натрия бикарбоната.
4. Улучшение реологических свойств крови производится введением гепарина внутривенно или под кожу живота в суточной дозе 20,000-30,000 ЕД (распределив на 4 инъекции). Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов и отек слизистой оболочки бронхов.
5. Для борьбы с отеком мозга вводится внутривенно 80-160 мг лазикса, 20-40 мл гипертонического 40% раствора глюкозы.
6. Применение альфа-адреноблокаторов (дроперидола) внутривенно в дозе 1-2 мл 0.25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем артериального давления снижает активность альфа-адренорецепторов и способствует купированию бронхоспазма.

Лечение анафилактоидного варианта астматического статуса

Основные принципы выведения больного из анафилактоидного статуса аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте астматического статуса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник

а) Адреналин обладает альфа- и бета-адренергической активностью. Его применяют для оказания неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы, особенно если неэффективны препараты для приема внутрь. Назначают 0,2—0,5 мл (детям — 0,01 мл/кг) раствора адреналина 1:1000 п/к. Эффект обычно наступает в течение 15 мин. При необходимости адреналин вводят повторно каждые 20 мин. Отсутствие эффекта после третьей инъекции адреналина свидетельствует о высоком риске астматического статуса. Побочные действия — тахикардия, тошнота, рвота, головная боль, артериальная гипертония, боль за грудиной, раздражительность, тремор, головокружение. У пожилых, особенно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, адреналин применяют с осторожностью.

При введении адреналина в виде водной суспензии 1:200 его действие проявляется немедленно и сохраняется в течение 6—8 ч. Суспензию вводят в дозе 0,1—0,3 мл (детям — 0,005 мл/кг) п/к. При приступе бронхиальной астмы для оценки обратимости бронхоспазма рекомендуется сначала вводить раствор адреналина 1:1000, а через 20—30 мин — суспензию адреналина. Суспензию можно вводить в той же дозе каждые 8 ч. Побочные действия те же, что при применении раствора адреналина.

б) Эфедрин — природное соединение, по действию сходно с адреналином. Применяется внутрь в виде растворов или таблеток, часто в комбинации с метилксантинами. Эфедрин обладает менее выраженным бронходилатирующим действием, чем адреналин, однако эффективен при приеме внутрь. Препарат назначают в дозе 25—50 мг каждые 4—6 ч (детям — 3 мг/кг/сут в 4—6 приемов). По побочным действиям эфедрин сходен с адреналином, к наиболее серьезным относятся раздражительность, нарушения сна и тахикардия, особенно у детей. Из-за этого вместо эфедрина в настоящее время назначают селективные бета₂-адреностимуляторы.

в) Этилнорэпинефрин — эффективный бронходилататор. По побочным действиям сходен с адреналином. Это препарат короткого действия, выпускается в виде раствора для инъекций. Этилнорэпинефрин назначают в дозе 0,6—2,0 мг (детям — 0,04 мг/кг) п/к или в/м. Инъекции можно повторять каждые 20 мин.

г) Изопреналин — бета₁— и бета₂-адреностимулятор, эффективный бронходилататор. К основным побочным эффектам относятся усиление ЧСС и силы сердечных сокращений, аритмии, сосудорасширяющее действие. Изопреналин малоэффективен при приеме внутрь. Его применяют в виде раствора 1:100 или 1:200 для ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. Ингаляция изопреналина вызывает быстрое — в течение нескольких секунд или минут — расширение бронхов, эффект сохраняется 1—2 ч. Слишком частое применение препарата при тяжелых приступах бронхиальной астмы может приводить к снижению его эффективности и увеличению риска побочных действий. При тяжелых приступах, сопровождающихся гипоксемией, изопреналин применяют с осторожностью, поскольку он, расширяя сосуды легких, еще больше нарушает соотношение между перфузией и вентиляцией. Больным объясняют, что злоупотребление ингаляционными адреностимуляторами недопустимо. На сегодняшний день при бронхиальной астме вместо изопреналина все чаще применяют препараты с более длительным действием на бета₂-адренорецепторы.

д) Изоэтарин — производное изопреналина, действует преимущественно на бета₂-адренорецепторы и поэтому обладает менее выраженными побочными действиями. Длительность действия изоэтарина незначительно превышает длительность действия изопреналина и составляет 2—3 ч. Изоэтарин обычно применяют в виде ингаляций с помощью распылителя или ингалятора-дозатора. При применении в виде дозированного аэрозоля препарат назначают по 1—2 вдоха (0,34—0,68 мг) каждые 4 ч.

е) Орципреналин по строению близок к изопреналину, однако метаболизируется более медленно и поэтому обладает более длительным действием (до 5 ч). Орципреналин выпускается в виде таблеток по 10 и 20 мг (назначают по 10—20 мг каждые 4—6 ч), дозированного аэрозоля, 0,65 мг/вдох (назначают по 1—3 вдоха каждые 4—6 ч), 5% раствора для ингаляций (0,2—0,3 мл разводят в 2,5 мл воды или физиологического раствора, ингаляции повторяют каждые 4—6 ч). Дозы для детей приведены в табл. 4.5. Хотя орципреналин менее активен, чем изопреналин, он обладает более длительным действием и его можно принимать внутрь. Наиболее частые побочные действия — раздражительность, тремор и тахикардия.

ж) Тербуталин сходен с орципреналином, однако в отличие от него, является селективным бета₂-адреностимулятором и обладает более длительным действием. Тербуталин назначают внутрь по 2,5—5,0 мг каждые 8 ч, п/к по 0,25 мг или в виде дозированного аэрозоля по 1—2 вдоха (0,4 мг) каждые 4—6 ч. Выраженность и длительность бронходилатирующего действия при п/к введении тербуталина такие же, как при п/к введении адреналина. Однако тербуталин не имеет преимуществ перед адреналином для лечения приступов бронхиальной астмы, поскольку обладает такими же побочными действиями. При приеме тербуталина внутрь эффект наступает через 15—30 мин и длится 6—8 ч. Тербуталин не рекомендуется назначать детям младше 12 лет. Побочные действия — тахикардия и раздражительность. Примерно у 50% больных отмечается тремор. При регулярном применении препарата это побочное действие обычно исчезает.

з) Сальбутамол является селективным бета₂-адреностимулятором, длительность действия такая же, как у тербуталина. Для приема внутрь выпускают препарат короткого действия в виде таблеток по 2 и 4 мг (назначают по 2—4 мг каждые 6—8 ч), таблеток длительного действия по 4 и 8 мг (назначают по 4—8 мг каждые 12 ч, максимальная доза 32 мг/сут) и сироп, содержащий 2 мг препарата в 5 мл. Сироп сальбутамола назначают взрослым и детям старше 14 лет по 5—10 мл 3—4 раза в сутки, детям 6—14 лет — 5 мл 3—4 раза в сутки, детям 2—6 лет — по 0,25 мл/кг 3 раза в сутки, разовая доза не должна превышать 5 мл. Для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы назначают таблетки длительного действия. Сальбутамол также можно применять в виде дозированного аэрозоля — по 2 вдоха (180 мкг) каждые 4—6 ч — и порошка — по 200 мкг (1 капсула) каждые 4—6 ч с помощью распылителя порошков для ингаляций. Используется также 0,5% раствор для ингаляций — по 5 мл (2,5 мг) каждые 4—6 ч. Дозы для детей приведены в табл. 4.5. Побочные действия такие же, как у тербуталина, наиболее выраженное из них — тремор.

и) Битолтерол — селективный бета₂-адреностимулятор, обладает длительным действием. Применяют в виде дозированного аэрозоля по 1—3 вдоха (0,37—1,11 мг) каждые 8 ч и в виде раствора для ингаляций (см. гл. 7, п. V.Б.1.а.3).

к) Пирбутерол — селективный бета₂-адреностимулятор, по структуре и действию сходный с сальбутамолом. Взрослым и детям старше 12 лет его назначают в виде дозированного аэрозоля — по 2 вдоха (400 мкг) каждые 4—6 ч. Выпускаются также ингаляторы-дозаторы, подающие пирбутерол только на вдохе. Эти ингаляторы рекомендуют больным, которые не могут пользоваться обычными ингаляторами-дозаторами.

л) Сальметерол более выраженно и избирательно действует на бета₂-адренорецепторы, чем другие бета₂-адреностимуляторы. Действие проявляется через 15 мин и становится максимальным не ранее чем через 3 ч после применения, что делает сальметерол непригодным для лечения приступов бронхиальной астмы. Однако большая продолжительность действия (около 12 ч) позволяет применять этот препарат для профилактики приступов бронхиальной астмы физического усилия и ночных приступов бронхиальной астмы. К преимуществам сальметерола относится и то, что его применяют 2 раза в сутки. Сальметерол выпускается в виде дозированного аэрозоля (21 мкг/вдох). Обычно его назначают по 2 вдоха каждые 12 ч. Сальметерол применяют у детей старше 12 лет и взрослых. Его не используют, если эффективны ингаляционные бета₂-адреностимуляторы короткого действия. При бронхиальной астме физического усилия сальметерол назначают за 30—60 мин до физической нагрузки. При развитии бронхоспазма на фоне применения сальметерола не следует увеличивать частоту ингаляций. В этом случае дополнительно назначают бета₂-адреностимулятор короткого действия.

м) Фенотерол и прокатерол — селективные бета₂-адреностимуляторы, сходные по действию с тербуталином, сальбутамолом и битолтеролом. По сравнению с прокатеролом фенотерол обладает менее избирательным действием на бета₂-адренорецепторы, поэтому чаще вызывает тахикардию. Увеличение летальности бронхиальной астмы, наблюдавшееся в 70-х гг. в Новой Зеландии, было обусловлено широким применением фенотерола. Прокатерол выпускается в виде таблеток длительного действия. В США фенотерол и прокатерол не производятся.

б. Метилксантины. Расширение бронхов под действием метилксантинов обусловлено, по-видимому, блокадой аденозиновых рецепторов и снижением концентрации кальция в цитоплазме. Метилксантины не связываются с адренорецепторами, поэтому усиливают действие адреностимуляторов.

1) Теофиллин — основной препарат группы метилксантинов, бронходилататор. Эффективность и побочное действие теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке. Терапевтическая концентрация в сыворотке, вызывающая минимальные побочные эффекты, составляет 8—15 мкг/мл. При концентрации теофиллина в сыворотке выше 15 мкг/мл риск побочных эффектов значительно возрастает.

а) Побочные действия — тошнота, рвота, понос, головная боль, частое мочеиспускание, раздражительность. Реже отмечаются бессонница, психические расстройства, нарушение внимания.

б) Побочные действия теофиллина обычно наблюдаются при концентрации препарата в сыворотке, превышающей 15—20 мкг/мл (см. табл. 7.3). Концентрация теофиллина в сыворотке индивидуальна и зависит от скорости его метаболизма в печени. У детей клиренс теофиллина составляет 0,6—2,2 мл/кг/мин, у взрослых — 0,37—1,57 мл/кг/мин. Он значительно снижается при печеночной и сердечной недостаточности. При употреблении марихуаны и курении клиренс теофиллина повышается. При подборе дозы теофиллина необходимо учитывать факторы, влияющие на его клиренс (см. табл. 4.6), эффективность, побочные действия и концентрацию в сыворотке. Для выбора режима применения препаратов теофиллина длительного действия определяют максимальную и минимальную концентрацию теофиллина в сыворотке. При низкой скорости метаболизма теофиллин назначают 1 раз в сутки.

в) При подборе дозы теофиллина часто ориентируются на появление первых признаков передозировки — тошноты и неприятных ощущений в животе. Однако поскольку у некоторых больных первыми признаками передозировки могут быть аритмии, судороги и кома, при подборе дозы теофиллина все же лучше ориентироваться на концентрацию препарата в сыворотке. В большинстве лабораторий ее определяют с помощью спектрофотометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии и твердофазного ИФА. Готовые наборы, в состав которых входят моноклональные антитела к теофиллину, позволяют быстро и точно определить концентрацию теофиллина в сыворотке. Исследование с помощью этих наборов можно проводить в амбулаторных условиях. Концентрацию теофиллина определяют не только в сыворотке, но и в слюне. Концентрация теофиллина в слюне обычно пропорциональна концентрации в сыворотке, однако соотношение между ними индивидуально и меняется в течение суток.

г) Пути введения. Теофиллин назначают внутрь, ректально и в/в. При приеме препарата внутрь в виде водного или водно-спиртового раствора и таблеток, не покрытых оболочкой, он быстро и полностью всасывается в кишечнике. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 30—60 мин. Высокодисперсный теофиллин всасывается еще быстрее. При приеме таблеток или капсул длительного действия максимальная концентрация в сыворотке обычно достигается через 4—6 ч, поэтому эти формы лучше назначать при продолжительном лечении теофиллином. Теофиллин в виде ректальных свечей всасывается медленно и неполно, количество всосавшегося препарата непостоянно. Всасывание теофиллина в виде раствора для ректального введения более предсказуемо. Вводить теофиллин ректально, особенно в свечах, не рекомендуется, исключение составляют случаи непереносимости препарата при приеме внутрь. Теофиллин выпускается также в виде раствора для в/в введения (в 5% растворе глюкозы).

В большинстве случаев начальная доза теофиллина для взрослых составляет: при назначении таблеток короткого действия — 150—200 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия — 100—200 мг каждые 12 ч. При выборе начальной дозы следует учитывать факторы, влияющие на клиренс теофиллина (см. табл. 4.6). Поддерживающая доза для взрослых обычно составляет: при назначении таблеток короткого действия — 100—400 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия — 200—500 мг каждые 12 ч. Препараты с продолжительностью действия 24 ч назначают по 200—1000 мг 1 раз в сутки. При высоком клиренсе суточную дозу делят на 2 части, препарат принимают каждые 12 ч. Препараты длительного действия различаются по биодоступности. На всасывание некоторых препаратов теофиллина влияет прием пищи и одновременный прием антацидных средств, поэтому при смене препарата теофиллина определяют его концентрацию в сыворотке. Начальная доза теофиллина для детей обычно составляет 12—14 мг/кг/сут внутрь (см. гл. 4, п. VIII.Г.1). При необходимости ее можно увеличивать до 24 мг/кг/сут и более. Препараты короткого действия назначают каждые 6 ч, препараты длительного действия — каждые 8—12 ч. При высоком клиренсе теофиллина препараты короткого действия приходится назначать каждые 4 ч, препараты длительного действия — каждые 8—12 ч. Подбор дозы теофиллина иногда занимает несколько недель. В сложных случаях дозу меняют каждые 2—3 сут, концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 2 ч после приема препаратов короткого действия и через 5 ч после приема препаратов длительного действия. До тех пор пока концентрация теофиллина в сыворотке не достигнет постоянного значения (обычно через 3 сут после применения одной и той же дозы препарата), дозу теофиллина не меняют (см. табл. 4.7).

Ректально теофиллин назначают взрослым в дозе 250—500 мг каждые 8—12 ч, детям — 7 мг/кг каждые 12 ч. Поскольку всасывание теофиллина при ректальном введении непостоянно, обязательно контролируют его концентрацию в сыворотке. В/в вводят раствор теофиллина в концентрации 1,6 мг/мл (или раствор аминофиллина в концентрации 2 мг/мл). Препарат назначают в дозе 3—5 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительных инфузий. Длительные инфузии проводят по следующей схеме: 1) сначала вводят насыщающую дозу препарата, которая составляет 5 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, и 2 мг/кг для больных, принимавших теофиллин в последние 12—24 ч; 2) после введения насыщающей дозы больным моложе 50 лет теофиллин вводят со скоростью 0,6—1,0 мг/кг/ч, больным старше 50 лет — со скоростью 0,4—0,6 мг/кг/ч, больным с печеночной и сердечной недостаточностью — со скоростью 0,1—0,4 мг/кг/ч (см. табл. 7.4).

2) Аминофиллин — соль теофиллина и этилендиамина — применяется внутрь, ректально и в/в. Препарат содержит 80% теофиллина. В организме аминофиллин превращается в теофиллин. Показания к применению и побочные действия такие же, как у теофиллина. Аминофиллин лучше растворяется в воде, чем теофиллин, хотя новые препараты высокодисперсного теофиллина тоже хорошо растворимы в воде.

а) Для приема внутрь аминофиллин назначают в дозе, на 20% превышающей дозу теофиллина. Аминофиллин выпускается в виде препаратов короткого действия (растворы и таблетки) и препаратов длительного действия (таблетки). Ректально аминофиллин назначают взрослым в дозе 300 мг каждые 8 ч. При ректальном введении аминофиллина следует соблюдать такие же меры предосторожности, как при ректальном введении теофиллина.

б) В/в аминофиллин вводят в дозе 4—6 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительной инфузии (см. табл. 7.4). Длительную инфузию проводят по следующей схеме: 1) в течение 20—30 мин вводят насыщающую дозу (в 50—100 мл 5% раствора глюкозы), которая составляет 6 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, и 3 мг/кг — для больных, принимавших теофиллин в последние 12—24 ч, 2) затем больным моложе 50 лет аминофиллин вводят со скоростью 0,7—1,2 мг/кг/ч, больным старше 50 лет — со скоростью 0,5—0,7 мг/кг/ч, больным с печеночной и сердечной недостаточностью — со скоростью 0,1—0,5 мг/кг/ч. Концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 1—2 ч после введения насыщающей дозы аминофиллина, а затем — каждые 12—24 ч. После изменения поддерживающей дозы аминофиллина концентрацию теофиллина в сыворотке определяют каждые 4—6 ч. После приема внутрь или в/в струйного введения дополнительной дозы аминофиллина концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 1—2 ч.

3) Холина теофиллинат — соль теофиллина и холина, которая в организме превращается в теофиллин, содержание теофиллина в препарате составляет 65%. Холина теофиллинат принимают внутрь в виде препаратов короткого (растворы и таблетки) и длительного (таблетки) действия. Он лучше всасывается и реже вызывает желудочно-кишечные нарушения, чем теофиллин, поэтому холина теофиллинат можно назначать при непереносимости других препаратов теофиллина. Дозы холина теофиллината для приема внутрь на 35—40% выше, чем дозы теофиллина.

4) Дипрофиллин — дигидроксипропилтеофиллин — алкильное производное теофиллина. Эффективный бронходилататор, содержащий 70% теофиллина. Концентрацию дипрофиллина в сыворотке нельзя определить с помощью стандартных методов, применяемых для определения концентрации теофиллина. Препарат реже вызывает побочные действия, чем теофиллин. Назначается внутрь и в/м. Начальная доза для взрослых составляет 15 мг/кг внутрь каждые 6 ч, доза для детей не установлена.

Действие препаратов теофиллина усиливается при одновременном назначении бета-адреностимуляторов. Механизм действия теофиллина и бета-адреностимуляторов различен. Длительное лечение теофиллином, в отличие от длительного лечения бета-адреностимуляторами, не приводит к снижению его эффективности. Иногда одновременное назначение теофиллина и бета-адреностимуляторов оказывается столь же эффективным, как монотерапия этими препаратами в максимальных дозах. При одновременном назначении теофиллина и бета-адреностимуляторов побочные действия наблюдаются реже, поэтому при непереносимости высоких доз этих препаратов рекомендуется назначать их одновременно в более низких дозах. Применение бета-адреностимуляторов в виде ингаляций еще больше снижает риск побочных действий. Ни теофиллин, ни бета-адреностимуляторы не обладают противовоспалительным действием.

в. M-холиноблокаторы снижают тонус и реактивность бронхов. Эти препараты показаны при непереносимости или неэффективности ингаляционных адреностимуляторов, психогенном бронхоспазме и бронхоспазме, вызванном применением бета-адреноблокаторов, а также при повышенной секреции слизи в бронхах. Среди M-холиноблокаторов, применяемых при бронхоспазме, следует отметить атропин и ипратропия бромид — производное атропина, не всасывающееся через слизистую дыхательных путей. Атропин применяют в дозе 1—2 мг в виде раствора с концентрацией 0,4—1,0 мг/мл с помощью распылителя 4—6 раз в сутки (ингаляционный путь введения атропина не одобрен FDA). Ипратропия бромид применяют в виде дозированного аэрозоля по 1—2 вдоха (18—36 мкг) 3—4 раза в сутки. Показано, что применение ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля по 4—6 вдохов 3—4 раза в сутки оказывает более выраженное бронходилатирующее действие в отсутствие побочного. Препарат выпускают также в виде 0,02% раствора для ингаляций во флаконах по 2,5 мл. Ингаляции проводят 3—4 раза в сутки с помощью распылителя. По сравнению с бета-адреностимуляторами нового поколения аэрозольные формы M-холиноблокаторов действуют более медленно (эффект проявляется через несколько минут, пик действия — через 60 мин), но сходны с ними по продолжительности действия — до 4—6 ч. Самый частый побочный эффект — сухость во рту. Иногда отмечается нечеткость зрения, задержка мочи и редко — тахикардия.

2. Кромолин угнетает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение ими гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Показано также, что он тормозит активацию и подавляет секреторную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, а также снижает реактивность бронхов. Кромолин не вызывает расширения бронхов. Поскольку препарат плохо всасывается в ЖКТ, его применяют ингаляционно — в виде высокодисперсного порошка в смеси с лактозой, раствора для ингаляций или дозированного аэрозоля (см. гл. 4, п. X).

а. Показания к применению. Кромолин применяют только для профилактики приступов бронхиальной астмы. Его назначают при длительном течении бронхиальной астмы, неэффективности бронходилататоров, а также в тех случаях, когда необходимо прекратить или ограничить применение бронходилататоров и кортикостероидов. Кроме того, кромолин предотвращает бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании пыли и паров и бронхоспазм, обусловленный поздней фазой аллергических реакций немедленного типа. Кромолин не применяют при приступах бронхиальной астмы, так как он может усилить бронхоспазм.

б. Дозы. Начальная и поддерживающая дозы — по 2 вдоха дозированного аэрозоля (1600 мкг) 4 раза в сутки. При длительном применении дозу обычно снижают. Кромолин также применяют в виде порошка — по 20 мг (1 капсула) 4 раза в сутки — и раствора для ингаляций — по 20 мг (1 ампула, 2 мл) 4 раза в сутки с помощью распылителя. Ингаляция кромолина может сопровождаться першением в горле. В этом случае рекомендуется после ингаляции полоскать рот и горло водой. Если же ингаляция кромолина вызывает бронхоспазм, за 10—20 мин до нее следует проводить ингаляцию бронходилататоров. Если в первые 4—8 нед лечения кромолином частота и тяжесть приступов бронхиальной астмы не снижаются, а уменьшение доз других препаратов приводит к ухудшению состояния, кромолин отменяют. Для предупреждения бронхоспазма препарат принимают за 10—15 мин, но не ранее чем за 60 мин, до контакта с аллергеном или физической нагрузки.

в. Побочные действия. Обычно отмечаются легкий бронхоспазм, кашель, заложенность носа и першение в горле. К редким побочным действиям относятся отек гортани, крапивница, дерматит, тошнота, кровохарканье, паротит, легочная эозинофилия.

3. Недокромил назначают ингаляционно в виде дозированного аэрозоля. По активности, показаниям к применению и побочным действиям (неприятный вкус, кашель, першение в горле) он сходен с кромолином. Детям младше 12 лет недокромил не назначают. В отличие от кромолина, недокромил угнетает дегрануляцию тучных клеток не только в соединительной ткани, но и в слизистых. Недокромил обладает более выраженным противовоспалительным действием и более эффективен для профилактики приступов бронхиальной астмы, чем кромолин. При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы недокромил применяют в виде дозированного аэрозоля, по 2 вдоха (3,5 мг) 4 раза в сутки, самостоятельно или в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Если через несколько недель после начала лечения наступает улучшение, дозу постепенно снижают до 2 вдохов 3 раза в сутки. При поддерживающем лечении недокромил назначают по 2 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 4, п. XI).

4. Кортикостероиды применяют при среднетяжелом течении бронхиальной астмы (ингаляционно), а также при длительном бронхоспазме и астматическом статусе (внутрь и в/в). Кортикостероиды непосредственно не расширяют бронхи. Механизм их действия до конца не изучен, однако предполагается, что они повышают реактивность бета-адренорецепторов, а также ингибируют фосфолипазу A₂. Снижение активности фосфолипазы A₂ приводит к угнетению продукции метаболитов арахидоновой кислоты — лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Дозы, свойства и побочные действия разных кортикостероидов приведены в гл. 4, п. XII.

а. Показания к применению и дозы

1) При приступах бронхиальной астмы кортикостероиды применяются в тех случаях, когда неэффективны бронходилататоры. Кортикостероиды обычно назначают внутрь, например преднизон, 40—60 мг 1 раз в сутки (или в несколько приемов) в течение 3—7 сут. Доза для детей — 1—2 мг/кг/сут. Отменяют препарат постепенно, также в течение 3—7 сут. При тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе кортикостероиды вводят в/в. Раннее применение кортикостероидов быстро устраняет гипоксемию. Рекомендуемая доза гидрокортизона для взрослых — 200 мг в/в каждые 4—6 ч, для детей — 4—6 мг/кг в/в каждые 4—6 ч; доза метилпреднизолона для взрослых — 40—80 мг в/в каждые 6—8 ч, для детей — 1 мг/кг в/в каждые 6—8 ч. Если в течение 24 ч после начала лечения кортикостероидами улучшение не наступает, дозу увеличивают. Максимальная доза метилпреднизолона для взрослых — 250 мг в/в каждые 6 ч. Лечение высокими дозами кортикостероидов проводят под постоянным контролем основных физиологических показателей, водного и электролитного баланса.

2) Ингаляционные кортикостероиды почти не обладают системным действием, поскольку не всасываются в бронхах. Они применяются самостоятельно или в комбинации с бронходилататорами при длительном течении бронхиальной астмы. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы ингаляционные кортикостероиды применяют в низких дозах, например беклометазон, 2—4 вдоха (84—168 мкг) 2 раза в сутки, триамцинолон, 2—4 вдоха (200—400 мкг) 2 раза в сутки, флунизолид, 2 вдоха (500 мкг) 2 раза в сутки. При тяжелой бронхиальной астме кортикостероиды назначают в более высоких дозах: беклометазон и триамцинолон, 4 вдоха 4 раза в сутки, флунизолид, 4 вдоха 2 раза в сутки. Новый кортикостероид для ингаляционного применения — будесонид — назначают взрослым в дозе 200—1600 мкг/сут, детям старше 6 лет — 200—400 мкг/сут. Будесонид оказывает побочные действия реже, чем другие кортикостероиды, однако в США он пока не разрешен к применению для лечения бронхиальной астмы. После каждого применения ингаляционных кортикостероидов во избежание першения в горле и кандидоза рта рекомендуется полоскать рот и горло водой. Риск местных побочных действий ингаляционных кортикостероидов уменьшается при применении буферных насадок (см. гл. 7, п. V.Б.7). Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах в сочетании с ингаляционными бета₂-адреностимуляторами можно применять для поддерживающего лечения бронхиальной астмы легкого течения. Это позволяет уменьшить дозы бета₂-адреностимуляторов.

3) При тяжелой бронхиальной астме, которая сопровождается частыми приступами при физической нагрузке и ночью, дозу ингаляционных кортикостероидов повышают до 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки. Ингаляционные кортикостероиды снижают потребность в кортикостероидах для системного применения. Однако при тяжелых приступах бронхиальной астмы в большинстве случаев все же приходится использовать кортикостероиды для приема внутрь. Их назначают в высоких дозах коротким курсом каждый день или через день.

б. Побочные действия. Чаще всего ингаляционные кортикостероиды вызывают першение в горле, охриплость и кандидоз рта, которые исчезают после отмены препаратов или при снижении их дозы. При кандидозе назначают суспензию нистатина для полоскания, 400 000—600 000 ед 3—4 раза в сутки. Применение буферных насадок предотвращает оседание кортикостероидов в ротоглотке и существенно уменьшает местные побочные действия (см. гл. 7, п. V.Б.7). Беклометазон, триамцинолон и флунизолид плохо всасываются в бронхах, поэтому почти не вызывают угнетения функции надпочечников. При замене кортикостероидов для системного применения на ингаляционные дозу препарата для системного применения снижают постепенно, чтобы не вызвать острую надпочечниковую недостаточность. При улучшении состояния на фоне длительного лечения ингаляционными кортикостероидами их дозу обычно уменьшают.

в. Назначение кортикостероидов для системного применения через день, в отличие от ежедневного, вызывает улучшение при менее выраженном угнетении функции надпочечников. При этом применяют препараты короткого действия в достаточно низких дозах, например преднизон в дозе не более 20 мг/сут внутрь через день. Препараты более длительного действия, например дексаметазон, вызывают угнетение функции надпочечников даже при таком режиме приема. При необходимости ежедневного применения кортикостероиды назначают в минимальных дозах, утром, 1 раз в сутки. После длительного лечения дозу кортикостероидов снижают постепенно, например если применяется преднизон, то на 1—5 мг каждые 1—4 нед. При длительном лечении кортикостероидами больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений (см. гл. 4, пп. XII.Г—Е).

г. Тролеандомицин, антибиотик из группы макролидов, повышает эффективность кортикостероидов для системного применения, особенно метилпреднизолона (применение тролеандомицина в сочетании с метилпреднизолоном не одобрено FDA). Хотя механизм взаимодействия тролеандомицина с кортикостероидами неизвестен, показано, что через 1 нед после начала его применения снижается скорость выведения и повышается концентрация метилпреднизолона в сыворотке. Назначение низких доз тролеандомицина внутрь при бронхиальной астме позволяет снизить дозу метилпреднизолона. Схема лечения метилпреднизолоном и тролеандомицином приведена в табл. 7.5.

Тролеандомицин обладает гепатотоксическим действием, поэтому при его назначении возможно повышение активности печеночных ферментов и желтуха. Повышение активности АсАТ и АлАТ может наблюдаться даже при назначении препарата в низких дозах, например 500 мг/сут внутрь. Ежедневное же применение препарата в дозе 1 г внутрь в течение 2 нед приводит к повышению активности печеночных ферментов более чем у 50% больных. При стойком повышении активности АсАТ и АлАТ тролеандомицин отменяют или снижают его дозу. Тролеандомицин замедляет выведение теофиллина, угнетая его деметилирование в печени. Поэтому при назначении тролеандомицина и метилпреднизолона дозу теофиллина снижают на 25—50% и регулярно определяют его уровень в сыворотке. Показания к назначению тролеандомицина и метилпреднизолона ограничены. Обычно комбинацию этих препаратов применяют при тяжелой бронхиальной астме, когда необходимо назначать кортикостероиды в дозе более 15—20 мг/сут внутрь в пересчете на преднизон. Перед назначением препаратов следует сопоставить риск осложнений лечения тролеандомицином и метилпреднизолоном и риск осложнений длительного лечения высокими дозами кортикостероидов. Больному и его родственникам необходимо сообщить о побочных эффектах тролеандомицина и метилпреднизолона и получить письменное согласие на лечение.

При применении тролеандомицина и метилпреднизолона чаще всего отмечаются тошнота и схваткообразная боль в животе. В связи с замедленным выведением метилпреднизолона его побочные эффекты сохраняются длительное время и могут даже усиливаться.

5. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты. Применяется обычно для лечения злокачественных новообразований. В дозе 7,5—15 мг/нед внутрь оказывает противовоспалительное действие. При назначении метотрексата снижается потребность в кортикостероидах для системного применения. Метотрексат назначают при бронхиальной астме, требующей постоянного лечения кортикостероидами в дозах, превышающих 10 мг/сут в пересчете на преднизон, а также при высоком риске тяжелых побочных действий кортикостероидов — остеопороза, катаракты, сахарного диабета. Более чем у 40% больных метотрексат вызывает тошноту, понос, головную боль и сыпь, у 5% больных развивается лекарственный гепатит, который не всегда проявляется клинически, у 3—5% — лекарственный пневмонит, который может привести к пневмосклерозу. В связи с этим метотрексат назначают лишь в крайних случаях: при неудачной попытке снизить дозу кортикостероидов для системного применения и перевести больного на ингаляционные кортикостероиды в максимальной переносимой дозе, например беклометазон по 6—8 вдохов 4 раза в сутки (1200—1600 мкг/сут). Во время лечения метотрексатом больных регулярно обследуют для ранней диагностики токсического действия препарата на печень, костный мозг и легкие. Метотрексат применяют внутрь и в/м. Внутрь препарат назначают 1 раз в сутки через 8 ч после еды или не позднее чем за 1 ч до еды. При сильной тошноте переходят на в/м введение препарата. Общая доза в первую неделю составляет 7,5 мг, при хорошей переносимости ее повышают до 15 мг/нед. Впоследствии назначают максимальную переносимую дозу. Перед началом лечения проводят общий анализ крови (обязательно определяют число тромбоцитов), биохимическое исследование крови (определяют уровень креатинина и АМК, активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы) и общий анализ мочи. Общий анализ крови и биохимическое исследование крови проводят ежемесячно. Если общая доза метотрексата достигла 1,5 г, рекомендуется биопсия печени.

6. Препараты золота также угнетают высвобождение медиаторов тучными клетками. Показано, что эти препараты позволяют снизить дозу кортикостероидов при лечении тяжелой бронхиальной астмы. Препараты золота назначают в/м (ауротиоглюкоза) и внутрь (ауранофин). У взрослых ауротиоглюкозу применяют по следующей схеме: 10 мг/нед в течение 1-й недели, 25 мг/нед в течение 2-й и 3-й недель, 50 мг/нед начиная с 4-й недели до общей дозы 800—1000 мг. Затем, если препарат эффективен и не вызывает побочных эффектов, его продолжают применять в дозе 50 мг каждые 3—4 нед. Ауранофин взрослым назначают по 6 мг/сут в 1—2 приема. Если в этой дозе препарат неэффективен, через 6 мес ее увеличивают до 9 мг/сут в 3 приема. Если через 3 мес улучшение не наступает, препарат отменяют. Препараты золота вызывают много побочных эффектов: дерматит, тошноту, понос, стоматит, анемию, лейкопению, тромбоцитопению, протеинурию, повышение активности печеночных ферментов, интерстициальный пневмонит. В связи с этим больных, получающих эти препараты, регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения.

7. Буферные насадки — это камеры разных размеров, которые надеваются на наконечники ингаляторов-дозаторов для увеличения подачи ингаляционных препаратов в бронхи и уменьшения их оседания в ротоглотке. Попадая в буферную насадку, поток аэрозоля замедляется, крупные капли оседают, а мелкие достигают бронхов, распределяясь в них более равномерно и не попадая в ротоглотку. Особенно рекомендуется использовать буферные насадки детям и пожилым, а также тем больным, у которых ингаляционные препараты вызывают першение в горле и оказывают местное раздражающее действие. Многие авторы рекомендуют буферные насадки всем больным, получающим ингаляционные кортикостероиды. Для детей младшего возраста особенно удобны насадки с односторонним клапаном, позволяющие вдохнуть одну дозу аэрозоля в несколько приемов. В настоящее время выпускаются следующие насадки: ИнспайэрИз (Шеринг-Плау), Брифэнсер (Новартис), Эллипс (Глаксо Вэллком), ОптиХэйлер (Хелфскэн Продактс, Инк.), Аэрочэмбер (Форест Фармасьютикэлс). Последняя предназначена для детей младшего возраста и имеет маску с односторонним клапаном. Больные должны соблюдать рекомендованные производителем правила пользования и ухода за насадками.

Для повышения эффективности ингаляционных препаратов больного необходимо научить правильно пользоваться ингаляторами-дозаторами. Перед использованием ингалятор встряхивают. Голова больного должна быть слегка запрокинута. Наконечник ингалятора-дозатора помещают перед открытым ртом, не далее 2,5 см от него. В начале вдоха нажимают на баллончик. Делают глубокий, медленный вдох, после чего дыхание задерживают на 10 с. При необходимости нескольких ингаляций между ними делают паузы: 3—4 мин — при применении бета-адреностимуляторов, 1 мин — при применении кортикостероидов. Для уменьшения местного раздражающего действия после ингаляции рекомендуется прополоскать рот и горло водой. Это особенно важно при применении ингаляционных кортикостероидов.

8. Отхаркивающие средства. Назначение этих средств улучшает отделение мокроты. При дегидратации для разжижения мокроты показано введение жидкости.

а. Восстановление водного баланса способствует снижению вязкости слизи, разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Взрослым рекомендуется выпивать 3—4 л жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуются ингаляции 0,45% раствора хлорида натрия в течение 20—30 мин 3—4 раза в сутки с помощью распылителя ингаляционных растворов. Поскольку капли жидкости раздражают дыхательные пути и могут вызвать бронхоспазм, перед ингаляцией солевого раствора или во время нее следует применять ингаляционные бронходилататоры.

б. Ингаляции солевых растворов и бронходилататоров рекомендуется сочетать с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки. Если бронхоспазм усиливается, ингаляцию солевых растворов прекращают.

в. Эффективность других отхаркивающих средств зависит от водного баланса. Мнения о целесообразности их применения при бронхиальной астме противоречивы.

1) Гвайфенезин стимулирует секрецию слизи и снижает ее вязкость. Этот препарат редко оказывает побочные действия, входит в состав многих средств от кашля. Обычная доза — 200 мг (для детей — 100 мг) внутрь каждые 4—6 ч. Препараты длительного действия назначают по 600—1200 мг внутрь каждые 12 ч. При применении гвайфенезина рекомендуется пить больше жидкости. Эффективность препарата при бронхиальной астме незначительна, он не может заменить бронходилататоры.

2) Препараты йода также снижают вязкость мокроты. При их применении также рекомендуется пить много жидкости. Эффективность лечения зависит от дозы, препараты можно применять внутрь и в/в, однако в/в введение препаратов йода не имеет преимуществ перед их применением внутрь. Внутрь назначают насыщенный раствор йодида калия (10—15 капель разводят водой и принимают 3 раза в сутки) и йодированный глицерин (30—60 мг 3—4 раза в сутки). В/в вводят йодид натрия, 1—2 г/сут в 5% растворе глюкозы. Этот препарат применяют только у взрослых. По эффективности препараты йода близки к гвайфенезину. Применение препаратов йода ограничено из-за большого количества побочных эффектов. Они вызывают угри, особенно у подростков, паротит, тошноту, рвоту, потерю аппетита, боль в животе и понос. Многие больные отмечают металлический вкус во рту. Иногда наблюдаются гипотиреоз и увеличение щитовидной железы. Побочные эффекты при применении йодида калия возникают чаще, чем при применении йодированного глицерина. Из-за большого количества побочных эффектов препараты йода не рекомендуется применять постоянно, кормящим и беременным они противопоказаны. При приступах бронхиальной астмы препараты йода малоэффективны.

3) Ацетилцистеин снижает вязкость мокроты за счет расщепления мукопротеидов. Действие препарата дозозависимо. Обычная доза для взрослых и детей — 1—10 мл 20% раствора или 2—20 мл 10% раствора 1—4 раза в сутки в виде аэрозоля. Сразу после применения ацетилцистеина усиливается секреция слизи, поэтому после ингаляции больным рекомендуют тщательно откашливаться или проводят постуральный дренаж. Препарат раздражает дыхательные пути, а при повышенной реактивности бронхов может вызвать бронхоспазм. В связи с этим его применяют только в сочетании с бронходилататорами, например с 0,25—0,50 мл 1% раствора изоэтарина, 0,3 мл 5% раствора орципреналина или 0,5 мл 5% раствора сальбутамола. Если бронходилататоры не устраняют бронхоспазм, вызванный ацетилцистеином, препарат отменяют. Частое побочное действие — стоматит. Поскольку ацетилцистеин нередко вызывает бронхоспазм, его применяют лишь в тех случаях, когда вязкую, густую мокроту невозможно удалить иными методами.

9. H₁-блокаторы при приступах бронхиальной астмы малоэффективны. Их применение оправдано только при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. При этом обязательно лечение бронходилататорами. Кетотифен — препарат, сходный по строению с ципрогептадином, обладает антигистаминным, противовоспалительным и бронходилатирующим действием. В США он не производится, однако широко применяется в Европе и Японии. Кетотифен назначают внутрь в дозе 1 мг 1—2 раза в сутки. Бронходилатирующим действием обладает и цетиризин — H₁-блокатор из группы пиперазинов.

10. Антимикробные средства при бронхиальной астме применяются редко, поскольку она обычно осложняется вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.

а. Среди бактериальных инфекций, осложняющих бронхиальную астму, чаще всего встречаются синуситы, бронхит и пневмония. Возбудителями острого синусита обычно бывают Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Хронический синусит обычно вызывают анаэробные бактерии и Haemophilus influenzae. Лечение острых и хронических синуситов подробно описано в гл. 5, п. VII.Г. При остром бронхите в мазках мокроты, окрашенных по Граму, выявляется большое количество нейтрофилов (эозинофилов обычно мало) и микроорганизмов — чаще Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

б. В разных возрастных группах пневмонию вызывают разные возбудители. Так, у детей младше 5 лет заболевание чаще всего обусловлено вирусной инфекцией, в этих случаях антимикробные средства не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет обычно встречается вирусная и микоплазменная пневмония. При микоплазменной пневмонии назначают тетрациклин или эритромицин. Наиболее распространенный возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae. В этом случае обычно эффективны пенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и ее посев.

VI. Принципы лечения. Основная цель лечения бронхиальной астмы — предупреждение приступов в течение как можно более длительного периода с помощью как можно меньшего количества лекарственных средств. Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы отводится обучению больных. Вместе с больным и его родственниками врач разрабатывает индивидуальный план лечения. Больному объясняют необходимость точного выполнения указаний врача. Профилактические мероприятия включают устранение факторов, вызывающих приступы, лечение сопутствующих аллергических и инфекционных заболеваний, а также медитацию, аутотренинг, методы релаксации и биологической обратной связи (см. гл. 7, п. V.А). Тактика лечения зависит от тяжести заболевания. Критерии оценки тяжести бронхиальной астмы приведены в табл. 7.6. Кроме того, ниже описано лечение бронхиальной астмы физического усилия, аспириновой и сульфитной бронхиальной астмы, а также бронхиальной астмы у беременных и при желудочно-пищеводном рефлюксе.

А. Лечение приступа бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы начинается внезапно или развивается постепенно во время обострения заболевания.

1. Больного успокаивают, просят его расслабиться, дышать медленно и глубоко. Рекомендуют обильное питье.

2. Если приступ возник на фоне отсутствия симптомов заболевания, эффективны дозированные аэрозоли бронходилататоров. Улучшение обычно наступает через несколько минут после 1—3 вдохов аэрозоля. Вместо ингаляций можно назначить бета₂-адреностимуляторы короткого действия внутрь или препараты теофиллина — лучше в виде таблеток, содержащих высокодисперсный препарат, или раствора. Улучшение в этом случае обычно наблюдается через 30—60 мин.

3. Если бронхоспазм сохраняется или возникает вновь, а также если в анамнезе есть указания на длительные приступы, назначают поддерживающее лечение бета₂-адреностимуляторами или теофиллином.

а. Лечение начинают с бета₂-адреностимуляторов. Их назначают внутрь или ингаляционно. Названия препаратов и дозы приведены в табл. 4.5. Дозу бета₂-адреностимуляторов для приема внутрь подбирают в зависимости от эффективности и побочных действий. Для усиления бронходилатирующего действия бета₂-адреностимуляторы назначают одновременно и внутрь, и ингаляционно. При плохой переносимости бета-адреностимуляторов вместо них назначают ипратропия бромид, 1—4 вдоха дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций 3—4 раза в сутки. Ипратропия бромид можно применять в комбинации с бета₂-адреностимуляторами. Если ингаляционные бета₂-адреностимуляторы или их комбинация с ипратропия бромидом неэффективны, назначают препараты теофиллина длительного (дозы приведены в гл. 7, п. V.Б.1) или короткого действия (дозы приведены в гл. 4, п. VIII.Г, биодоступность — в табл. 7.7). При плохой переносимости препаратов теофиллина их дозу снижают и дополнительно назначают бета₂-адреностимуляторы внутрь. Кроме того, при непереносимости какого-либо препарата теофиллина его можно заменить на другой. Если теофиллин переносится хорошо, каждые 2—3 сут его дозу увеличивают до достижения эффективной. При этом регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.

б. Длительность лечения. Лечение проводят до тех пор, пока не наступит стабильное улучшение. После устранения бронхоспазма препараты в минимальных эффективных дозах назначают по крайней мере еще в течение 2—3 сут.

в. Противовоспалительные и противоаллергические средства. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме вместо бронходилататоров для приема внутрь с успехом применяются ингаляционные кортикостероиды (по 2—4 вдоха дозированного аэрозоля 2 раза в сутки) и кромолин (по 2 вдоха 4 раза в сутки). Ингаляционные бета₂-адреностимуляторы при этом назначают по 2 вдоха дозированного аэрозоля каждые 3—4 ч. Если ингаляционные бета₂-адреностимуляторы в этих дозах неэффективны, увеличивают дозу кортикостероидов — до 4 вдохов 2—4 раза в сутки.

4. Кортикостероиды для приема внутрь назначают при неэффективности описанного выше лечения, а также если в анамнезе есть указания на тяжелые приступы бронхиальной астмы и лечение кортикостероидами для системного применения. Начинают с насыщающей дозы, эквивалентной 40—60 мг/сут преднизона (у детей — 1—2 мг/кг/сут). Препарат назначают внутрь в один или несколько приемов в течение 3—7 сут. Действие обычно развивается через 6—24 ч, реже через 2—3 сут после начала лечения. Если наступает улучшение, в течение последующих 3—7 сут дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры для приема внутрь в поддерживающих дозах вместе или по отдельности назначают еще в течение 5—7 сут, затем дозы этих препаратов также снижают.

5. Если кортикостероиды неэффективны, больного госпитализируют (см. гл. 7, п. VII).

Б. Рекомендации больным по лечению приступов бронхиальной астмы в домашних условиях (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).

1. При возникновении приступа следует сделать 2—4 вдоха дозированного аэрозоля какого-либо бета₂-адреностимулятора. Ингаляции можно повторять каждые 20—60 мин. При этом лучше использовать буферную насадку.

2. Если бронхоспазм удалось устранить или значительно уменьшить его выраженность, а пиковая объемная скорость превышает 70—90% исходного значения, ингаляции адреностимуляторов проводят каждые 3—4 ч в течение 1—2 сут и продолжают проводившееся ранее поддерживающее лечение. При возобновлении приступа связываются с врачом.

3. Если симптомы сохраняются в покое и ограничивают повседневную активность, а пиковая объемная скорость составляет 50—70% исходного уровня, бета₂-адреностимуляторы в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций используют каждый час и начинают прием кортикостероидов внутрь в насыщающей дозе. Если лечение кортикостероидами уже проводится, то увеличивают их дозу. Если улучшение не наступает в течение 2—6 ч и если необходимо применять ингаляционные бета₂-адреностимуляторы в максимальной дозе 16 вдохов/сут, необходимо обратиться к врачу.

4. Если несмотря на лечение сохраняется выраженный бронхоспазм, из-за одышки невозможно пройти более 30 м, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, немедленно связываются с врачом. Применяют ингаляционные бета₂-адреностимуляторы: с помощью ингалятора-дозатора, 4—6 вдохов, ингаляцию повторяют через 10 мин, или распылителя ингаляционных растворов, 4—6 вдохов однократно. Начинают применение кортикостероидов или повышают их дозу. Если через 30 мин улучшение не наступает, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, следует вызвать скорую помощь. В этих случаях, а также тогда, когда в течение последних 6—12 ч ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводились каждые 1—3 ч, показана госпитализация.

В. Лечение приступа бронхиальной астмы в приемном отделении (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, U.S. Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).

1. Для оценки тяжести приступа проводят пневмотахометрию или спирометрию. При необходимости исследуют газы артериальной крови. Больного успокаивают, для облегчения дыхания используют приемы, описанные в гл. 7, п. V.А.4.

2. С помощью пульс-оксиметрии определяют насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Если оно ниже 90%, а p_aO₂ — ниже 60—65 мм рт. ст., начинают ингаляцию кислорода со скоростью 2—4 л/мин.

3. Назначают бета₂-адреностимуляторы: в виде дозированных аэрозолей с использованием буферной насадки (по 4—6 вдохов) или растворов для ингаляций, например 0,5—1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола, или 0,2—0,3 мл 5% раствора орципреналина, или 0,25—0,5 мл 1% раствора изоэтарина с помощью распылителя каждые 20—30 мин в течение 1—1,5 ч. Детям старше 5 лет назначают дозированный аэрозоль сальбутамола по 2 вдоха каждые 5 мин, но не более 12 вдохов, или 0,5% раствор сальбутамола, 0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 20 мин в течение 1—2 ч, при непрерывной ингаляции — не более 15 мг/ч. У детей ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводят с помощью буферной насадки, снабженной маской с односторонним клапаном. Вместо ингаляционных бета₂-адреностимуляторов иногда назначают раствор адреналина 1:1000, 0,2—0,3 мл п/к, детям — 0,01 мл/кг п/к. При необходимости инъекции адреналина повторяют каждые 20—30 мин (не более 3 инъекций). Кортикостероиды применяют: 1) при неэффективности бета₂-адреностимуляторов, 2) при лечении кортикостероидами в анамнезе, 3) при возникновении приступа на фоне лечения кортикостероидами для приема внутрь. Кортикостероиды назначают в насыщающей дозе внутрь (см. гл. 7, п. VI.A.4) или в/в. В/в вводят гидрокортизон, 5 мг/кг, или метилпреднизолон, 1—2 мг/кг.

4. При стабильном улучшении, повышении пиковой объемной скорости и ОФВ₁ не менее чем до 70% исходного значения и в отсутствие одышки переходят на поддерживающее лечение. Назначают адреностимуляторы для приема внутрь, ингаляционные кортикостероиды и кромолин или недокромил в разных сочетаниях с ингаляционными бета₂-адреностимуляторами. Для профилактики побочных действий адреностимуляторов соблюдают меры предосторожности, описанные в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Если начат прием кортикостероидов для приема внутрь, его продолжают, если не начат, решают вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов. В дальнейшем больного наблюдают амбулаторно.

5. Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40—70% исходной, ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета₂-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (см. табл. 7.4), затем 0,2—1,2 мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5 мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл. 4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл. 7.4).

6. При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл. 7, п. VII.Г.

Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы. Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.

1. Дозированные аэрозоли бета₂-адреностимуляторов назначают по 1—3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3—4 вдохов в сутки.

2. Если потребность в ингаляционных бета₂-адреностимуляторах превышает 3—4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2—4 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 7, п. V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5—10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета₂-адреностимулятора, 1—3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10—15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2—4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки, а при каждом приступе — кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.

3. Кромолин, 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4—8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1—2 нед. Недокромил, 2 вдоха (по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.

4. Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8—15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2—3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл. 4, п. VIII.Е).

5. При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета₂-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета₂-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5).

6. Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе — 40—60 мг/сут — обычно в течение 3—4 сут (см. гл. 7, п. V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей — до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5—5,0 мг каждые 1—2 сут до минимальной эффективной.

7. Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1) доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2) суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20—30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2—3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.

8. Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты — миопатия, кровоточивость, гирсутизм — при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц, препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах — по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут — и повторять курс лечения через 3—6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии, препарат отменяют.

9. При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином, метотрексат или препараты золота. Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме (см. гл. 7, пп. V.Б.4.г и V.Б.5—6).

10. При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.

11. При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов-дозаторов.

12. Антибиотики применяются только при вторичной бактериальной инфекции (см. гл. 7, п. V.Б.10).

Д. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства больных бронхиальной астмой и более чем у 40% больных аллергическим ринитом 10—15-минутная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное снижение ОФВ₁. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы развиваются только после физической нагрузки.

1. Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже — при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно развивается через 5—10 мин после нагрузки и исчезает в покое, реже он сохраняется более 1 ч или усиливается после физической нагрузки. Повторная нагрузка менее чем через 2 ч обычно переносится легче, чем предшествующая.

2. Причиной бронхиальной астмы физического усилия, по-видимому, является охлаждение дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Показано, что определенную роль в патогенезе заболевания играют медиаторы воспаления, однако механизм развития бронхоспазма под действием холодного воздуха пока неизвестен.

3. Лечение в основном направлено на профилактику приступов. Определяют характер и продолжительность нагрузки, приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры. Назначают бета₂-адреностимуляторы в виде дозированного аэрозоля за 15—20 мин до нагрузки. Это наиболее эффективный способ лечения бронхиальной астмы физического усилия. Назначая препараты спортсменам, участвующим в соревнованиях, следует иметь в виду, что многие организационные комитеты не разрешают применение катехоламинов, например изопреналина или изоэтарина, в то время как тербуталин и сальбутамол — адреностимуляторы, не относящиеся к катехоламинам, — разрешены к применению. В некоторых случаях эффективен кромолин. Его применяют за 15—60 мин до физической нагрузки в виде дозированного аэрозоля (1600 мкг) или порошка для ингаляций (20 мг). Перед применением кромолина можно назначить ингаляцию адреностимуляторов. Кромолин применяют при непереносимости других препаратов для лечения бронхиальной астмы физического усилия. Иногда эффективен ипратропия бромид, 1—2 вдоха дозированного аэрозоля (см. гл. 7, п. V.Б.1.в) за 15—30 мин до физической нагрузки. Больным, испытывающим затруднения при пользовании ингалятором, а также дополнительно к ингаляционным препаратам назначают адреностимуляторы или теофиллин внутрь за 1—2 ч до физической нагрузки.

4. Родители больного ребенка должны сообщить о его заболевании школьным учителям и тренерам и объяснить, что перед физической нагрузкой он должен принимать бронходилататоры, а при возникновении приступа нуждается в отдыхе.

Е. Аспириновая бронхиальная астма часто сочетается с вазомоторным ринитом и полипами носа. Заболевание обычно возникает у взрослых, не страдающих аллергическими заболеваниями, на фоне длительного вазомоторного ринита (см. гл. 13, п. VI.Б.1).

1. Через несколько минут или часов (до 24 ч) после приема аспирина появляются обильное водянистое отделяемое из носа, покраснение лица и одышка. Приступы бронхиальной астмы обычно бывают тяжелыми. Возможны крапивница, отек Квинке и шок. Предполагается, что в патогенезе заболевания основную роль играет нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение активности циклоксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, обладающих бронходилатирующим действием, а активация липоксигеназного пути сопровождается накоплением лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм.

2. Провокационные пробы с салицилатами не проводят. Основа лечения — профилактика, основанная на исключении приема аспирина и содержащих его препаратов. К родственным препаратам, которые могут вызвать приступ при аспириновой бронхиальной астме, относятся индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон, а также пищевой краситель тартразин (см. табл. 13.7 и приложение IX). Неацетилированные салицилаты и парацетамол обычно не противопоказаны. Лечение приступов бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме. Однако поскольку приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые, часто бывает необходима госпитализация и лечение кортикостероидами. Лечение крапивницы, отека Квинке и шока подробно описано в гл. 10, п. VI и гл. 11, п. V.

3. Прием аспирина может вызвать бронхоспазм и у некоторых больных бронхиальной астмой в отсутствие сенсибилизации к аспирину в анамнезе. Этим больным впоследствии необходимо избегать приема аспирина. Врач должен подробно рассказать им, какие препараты и пищевые продукты содержат аспирин и сходные с ним вещества. Больные с тяжелыми реакциями на аспирин в анамнезе должны всегда иметь при себе опознавательный браслет.

Ж. Сульфитная бронхиальная астма. У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты — метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов. Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они развиваются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми добавками и аспирином отсутствуют. В большинстве случаев сульфиты вызывают внезапный тяжелый бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие анафилактоидные реакции. Патогенез бронхоспазма, вызванного сульфитами, неизвестен. Возможно, к нему приводит прямая активация тучных клеток двуокисью серы, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и стимуляция холинергических рецепторов. Относительно недавно показано, что сульфиты могут стимулировать продукцию IgE. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины. Сразу после употребления продуктов, содержащих сульфиты (салатов, вина, креветок), возникают одышка, свистящее дыхание, покраснение груди и лица. Реакций на сульфиты, содержащиеся в лекарственных средствах, включая ингаляционные бронходилататоры, и двуокись серы в смоге не отмечалось. Однако не исключено, что неэффективность лечения бронхиальной астмы у некоторых больных обусловлена постоянным контактом с этими веществами. Диагноз подтверждается при положительных провокационных пробах, которые может проводить только опытный специалист в условиях стационара. Больному рассказывают, какие лекарственные средства и продукты содержат сульфиты, подчеркивают, что он должен избегать их употребления (см. приложение IX). Согласно инструкциям FDA, запрещается обрабатывать сульфитами сырые фрукты и овощи, за исключением картофеля. Если концентрация сульфитов в продуктах превышает предельно допустимую, упаковка должна содержать специальную метку. Лекарственные средства, содержащие сульфиты, также должны быть снабжены специальной меткой (значения предельно допустимых концентраций сульфитов в продуктах и лекарственных средствах могут быть изменены только в соответствии с инструкциями FDA). Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных сульфитами, проводится по стандартной схеме. Больные с тяжелыми реакциями на сульфиты в анамнезе должны иметь при себе адреналин в шприце, например АНА—Кит (Холлистер-Стайэр Майлс) или ЭпиПен (Сентэ Лэборэтрис), и опознавательный браслет, особенно если они часто посещают кафе и рестораны.

источник