Меню Рубрики

Медикаментозным методом лечения бронхиальной астмы является

Первый и главный способ лечения бронхиальной астмы — медикаментозная терапия. Она является основным звеном в лечении этой патологии, представляет собой ведущее направление всех исследований и научных разработок в данной области медицины и здравоохранения.

Медикаментозная терапия — лечение с помощью препаратов фармацевтической промышленности, которые назначены доктором-специалистом. Именно поэтому данный вид лечения можно считать самым надежным, проверенным и эффективным, который может быть рекомендован всем больным с бронхиальной астмой.

Цель лечения бронхиальной астмы — установить полный контроль над данным заболеванием, снизить до минимума частоту дневных приступов и полностью исключить ночные. И лишь только тогда говорят об успешном лечении, когда была достигнута эта цель.

Существует два основных аспекта лечения бронхиальной астмы: ликвидация воспалительной реакции в бронхах и уменьшение их гиперактивности (ослабление аллергического ответа). Первый аспект направлен на устранение самой болезни, ее корня, а второй — на подавление лишь внешней картины астмы, ее клинических проявлений, то есть удушья. Исходя из этого же принципа подобное разделение получили и противоастматические препараты.

Все лекарственные средства можно представить двумя большими группами:

  1. «Контроллеры» клинических проявлений — препараты, которые направлены на подавление патологического механизма в бронхах. Они уменьшают воспаление, снижают чувствительность бронхов к аллергенам. Эти лекарства предназначены для постоянного лечения и поэтому их относят еще к базисной терапии бронхиальной астмы (как правило, принимаются ежедневно, независимо от наличия или отсутствия приступов удушья). С помощью этой группы препаратов бронхиальная астма лечится как болезнь. Кроме того, «контроллеры» предупреждают появление приступов, неотложных ситуаций. К данной группе лекарств относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), ингаляционные бета2-адреномиметики (Б2-АМ) длительного действия, теофиллины (чаще используются для предупреждения ночных симптомов), блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
  2. Симптоматические «облегчители» — лекарственные средства для устранения внешних проявлений болезни, купирования приступов бронхиальной астмы. Они применяются разово, только в случае возникновения неотложной ситуации. Эта группа препаратов включает ингаляционные Б2-АМ короткого действия, антихолинергетики (м-холиноблокатор — ипратропия бромид) и ГКС для системного применения.

Интенсивность базисной терапии бронхиальной астмы зависит от степени болезни. Это так называемый ступенчатый подход к лечению, который был признан в мире в 1995 году.

При первой степени бронхиальной астмы (эпизодическая, легкая интермиттирующая) есть необходимость только в ликвидации приступов удушья, которые возникают реже, чем 1 раз в неделю. В таком случае назначаются ингаляционные Б2-АМ короткого действия, м-холиноблокаторы. Иногда рекомендуется профилактический прием препаратов (фенотерола, недокромила, дитека) перед физической нагрузкой. В условиях клиники, где есть специалист-аллерголог, может быть проведена специфическая иммунотерапия аллергенами.

Вторая степень (легкая персистирующая астма). Так как в появлении симптомов болезни возникает уже определенная закономерность (дневные приступы 1 и более раз в неделю), то дополнительно назначаются малые дозы ингаляционных ГКС (200-500 мкг/сут). Как альтернатива — антагонисты лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриеновые ЛС). Таким образом, на этой стадии бронхиальной астмы вводится базисная терапия, для которой и используются перечисленные выше препараты.

Третья степень бронхиальной астмы (средней степени тяжести, персистирующая) требует приема длительно действующих ингаляционных Б2-АМ (эффективны в течение 12 часов и более). Также назначаются антилейкотриеновые ЛС в сочетании с ингаляционными ГКС, но только в меньшей дозе, чем при второй степени либо только ГКС в дозе 800-2000 мкг/сут.

На четвертой степени (тяжелая персистирующая) к лекарствам из 3-й степени назначаются еще системные ГКС и теофиллины. Начиная со второй степени, при правильно подобранной базисной терапии, потребность в Б2-АМ короткого действия уменьшается вплоть до полной их отмены, однако при возникновении приступа, безусловно, принимаются препараты и данной группы.

Как можно заметить, ступенчатое лечение подразумевает постепенное увеличение доз и кратности приема лекарств при ухудшении течения заболевания и их уменьшение при явной эффективности терапии соответственно.

Свои особенности имеет и купирование приступа бронхиальной астмы. Так как скорость нарастания удушья очень высокая, то доставка лекарства к органам-мишеням должна произойти в самое кратчайшее время и подействовать это лекарство должно сразу. Таким требованиям лучше всего отвечают ингаляционные Б2-АМ короткого действия. После вдыхания фенотерола эффект проявляется уже через несколько минут (максимум – на 5-й минуте). Выпускаются такие препараты в виде дозируемых аэрозолей, растворов для небулайзеров, сухой пудры.

Важно научиться правильно делать ингаляцию, ведь от этого будет зависеть не только эффективность лекарства, но и быстрота улучшения состояния.

Порошковые ингаляторы (вентодиск, сальбен) требуют от пациента определенных навыков, иначе в дыхательные пути попадет не более 15% лекарства. Ниже приведена техника использования:

  1. Снять колпачок и встряхнуть баллон.
  2. Сделать глубокий выдох.
  3. Перевернуть баллон и мундштук расположить у широко открытого рта.
  4. Одновременно с нажатием ингалятора начать делать медленный вдох.
  5. Медленный, глубокий, но нерезкий вдох продолжить до конца.
  6. Задержать дыхание на 10-20 с.
  7. Повторить через 1-2 минуты.

Важно запомнить правило: 1 вдох — 1 нажатие. Нажимать на ингалятор несколько раз в течение одного вдоха — это лишь бесполезная трата лекарства.

Если проделать такую процедуру затруднительно, то для ингаляции можно использовать спейсер (пластиковая емкость, в которую распыляется аэрозоль перед вдохом). Обращаться с ним надо следующим образом:

  1. Снять крышку с ингалятора, встряхнуть, вставить в специальное отверстие спейсера.
  2. Мундштук спейсера взять в рот.
  3. Сделать нажатие ингалятора.
  4. Затем вдохнуть медленно и глубоко.
  5. Задержать дыхание на 10-20 с., выдохнуть обратно в спейсер и отодвинуть его ото рта.

Следующая ингаляция может быть проведена не ранее чем через 30 с после предыдущей.

Для купирования легких приступов бронхиальной астмы рекомендуется делать сразу 2 вдоха лекарственного аэрозоля, если эффекта нет, то повторяют через 10-20 минут. За сутки нельзя делать более 12 вдохов.

Сегодня все большее распространение получают небулайзеры («влажная» аэрозоль). Их популярность обоснована не только простотой применения (рекомендовано для детей и пожилых людей), но и большей эффективностью с медицинской точки зрения. С помощью небулайзера лекарственное вещество распыляется до мельчайших частиц, способных проникать в самые мелкие бронхи, которые чаще всего и «виновны» в астме. Благодаря этому приступы проходят быстрее, дыхание восстанавливается, улучшается самочувствие. Использовать небулайзер можно не только при неотложных ситуациях, но и в случае приема любого ингаляционного лекарственного средства.

источник

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Несмотря на то что причины возникновения и основные механизмы развития бронхиальной астмы в настоящее время изучены в достаточной степени, строго определенных схем лечения заболевания не существует. Однако можно констатировать, что базовые принципы терапии болезни разработаны весьма детально и позволяют страдающим астмой пациентам поддерживать определенный уровень жизни и чувствовать себя полноценными членами общества. Принципиально важно сразу после установления диагноза ориентировать больного на необходимость длительного лечения в условиях регулярного врачебного наблюдения.

В основе терапии лежит принцип сугубо индивидуального подхода к пациентам с учетом причин развития, клинических особенностей течения бронхиальной астмы, формы и фазы заболевания. Общая стратегия, в зависимости от фаз болезни, четко определена: в фазе обострения лечение должно быть направлено на достижение нестабильной ремиссии; в фазе нестабильной ремиссии больному подбирают адекватную индивидуальную базисную поддерживающую терапию, обеспечивающую стабильное состояние и предупреждающую развитие обострения и прогрессирование патологического процесса.

Особенность терапии бронхиальной астмы приводит к тому, что лечение и профилактика заболевания практически неразрывны и не могут рассматриваться отдельно. Наиболее ярко это демонстрирует активная профилактика бронхиальной астмы у детей. Для предотвращения развития заболевания у ребенка необходимы следующие меры: своевременное и полноценное лечение воспалительных процессов носоглотки (хронические риносинуситы и тонзиллиты, аденоиды носоглотки), санация полости рта (кариес), предупреждение респираторных вирусных заболеваний, закаливание ребенка и прекращение курения родителей (особенно это касается матери).

При развитии бронхиальной астмы наиболее простым и эффективным методом этиотропного (направленного на причину заболевания) лечения и одновременно профилактикой болезни является устранение контакта пациента с выявленным аллергеном.

Среди внешних аллергенов и ирритантов, способствующих обострению заболевания, наиболее распространенными являются следующие: домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных (особенно кошки), пыльца растений, тараканы, дым от сгорания дров, вирусы инфекционных заболеваний, а также физические нагрузки.

В некоторых случаях устранение контакта больного с аллергеном не представляет особо сложной задачи. Так, например, при повышенной чувствительности пациента к шерсти домашних животных, сухому корму аквариумных рыб (дафнии) или профессиональным аллергенам следует изменить бытовые условия или профессию. Больным с повышенной чувствительностью к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с ней. Для этого в период цветения растений пациент не должен работать в саду (огороде), выезжать в лес. Он должен чаще проветривать помещение. Максимальная концентрация в воздухе пыльцы ветроопыляемых растений отмечается в сухую и ветреную погоду, а также в дневное и вечернее время суток.

В связи с этим больной бронхиальной астмой в сезон опыления не должен без крайней необходимости выходить на улицу днем и вечером. Кроме того, следует значительно ограничить физическую нагрузку, так как дополнительные усилия приводят к гипервентиляции легких и дыханию через рот, что при астме нежелательно. Иногда в период цветения растений необходим выезд больного из данного региона в климатические зоны, лишенные той растительности, к пыльце которой пациент сенсибилизирован. Временный переезд может быть рекомендован тем, кто проживает в регионах страны, где основным аллергеном является пыльца амброзии или полыни.

Для уменьшения концентрации пыльцы в воздухе помещений также рекомендуется использование различных фильтров и кондиционеров.

Поскольку источником аллергена могут быть перьевые подушки или одеяла, их следует убрать. Более сложная задача возникает у пациентов при повышенной чувствительности к домашней пыли, так как именно в ней чаще всего содержатся пылевые и грибковые аллергены. Полезно знать, что оптимальные условия для роста клещей возникают при относительной влажности воздуха 80% и температуре воздуха 25° С. Также известно, что число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью воздуха (свыше 65%) и остается значительным при относительной влажности воздуха более 50%. Повышенная влажность в помещениях создает благоприятные условия и для развития грибков. Это означает, что при неустановленной причине заболевания использование комнатных увлажнителей нежелательно. Уменьшать влажность воздуха рекомендуется с помощью современных кондиционеров. Известно, что более высокая влажность воздуха обычно отмечается в низинах у водоемов, поэтому больным астмой, проживающим в таких природных условиях, в ряде случаев рекомендуют сменить место жительства.

В квартирах, домах основным местом скопления клещей служат матрацы, мягкая мебель, ковры, различные ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся водонепроницаемым пластиком и подвергать чистке не реже 1 раза в неделю. Больным бронхиальной астмой следует убрать из квартиры ковры (в спальном помещении нежелательны и ковры из искусственных волокон), плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла. Книги нужно поместить на застекленные полки; необходимо регулярно (не реже 1 раза в 7 дней) менять постельное белье; стены рекомендуется оклеить моющимися обоями, уборку помещений проводить с помощью пылесоса. Если уборку вынужден проводить сам больной, во время этой работы он должен пользоваться респиратором (марлевой маской). Специальные исследования показали, что использование для мытья холодной или теплой воды малоэффективно, так как живущие в домашней пыли клещи погибают при температуре воды выше 70° С. Однако многие аллергологи все же рекомендуют для мытья полов использовать прохладную подкисленную уксусом воду, что уменьшает количество клещей.

Как указывалось выше, одним из наиболее распространенных методов этиотропного лечения атопических болезней является специфическая гипосенсибилизация (разновидность иммунотерапии), основанная на профилактическом введении антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы, с целью выработки устойчивости к действию аллергенов окружающей среды. В настоящее время принято считать, что положительных результатов специфической гипосенсибилизации следует ожидать при пыльцевой и пылевой формах бронхиальной астмы, незначительной длительности заболевания, проведении повторных курсов лечения, а также у детей. В целом следует констатировать, что при бронхиальной астме данный метод терапии может применяться для определенной части больных после отбора и при наличии достаточных показаний. Иммунотерапия должна проводиться хорошо подготовленными врачами-аллергологами, владеющими данным методом. Специалисты считают, что метод специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме нуждается в дальнейшем развитии.

Так называемая аспириновая астма характеризуется своеобразной триадой, которая включает в себя:

• непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и близких к ней по механизму действия препаратов (анальгина, метиндола и др.);

• рецидивирующий полипозный риносинусит;

При данной форме заболевания приступы удушья могут возникать при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.).

Своеобразной особенностью аспириновой астмы является то, что после приступа удушья в течение 72 ч наблюдается рефрактерный период (период невосприимчивости), когда никакие побочные реакции на аспирин не возникают. Данный феномен используют для лечения больных бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (основанный на этом метод терапии называется десенситизацией). На практике применяют несколько схем десенситизации. По одной из них пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту в нарастающих дозах через определенные временные интервалы. На каком-то этапе закономерно возникают побочные реакции; после их купирования и возвращения функциональных показателей к исходному уровню количество аспирина продолжают увеличивать, пока не достигается хорошая переносимость достаточно высокой дозы. Она и является затем ежедневной поддерживающей. По другой схеме десенситизация и увеличение дозы осуществляются ступенчатым методом, когда количество препарата повышают либо каждый последующий день, либо через несколько дней. При любом способе терапию следует начинать с небольших доз (от 2 до 20 мг) препарата. Десенситизацию и определение пороговой дозы препарата производят только в стационарных условиях при полной готовности (персонала, оборудования) к оказанию неотложной помощи больным. При этом необходима отмена всех лекарственных препаратов, кроме глюкокортикостероидных гормонов.

Опыт показал, что метод десенситизации к ацетилсалициловой кислоте оказывается эффективным для части больных. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов с тяжелым течением аспириновой астмы и при гормональной зависимости, он не приводит к заметному улучшению состояния.

Больным необходимо знать названия медикаментов, абсолютно противопоказанных при астматической триаде (аспириновой астме):

1) ацетилсалициловая кислота (аспирин) и все препараты, ее содержащие;

2) любые производные пиразолона – амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и все комбинированные препараты, их содержащие, в том числе теофедрин, баралгин;

5) все новые противовоспалительные препараты;

6) любые таблетки в желтой оболочке (тартразин).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы в фазе ремиссии и при обострении процесса направлена на достижение различных целей. В фазе стабильной ремиссии пациент может вообще не получать лекарственных препаратов. Попытка их отмены возможна на фоне проведения предшествующей базисной терапии. Отменить медикаментозное лечение можно при стойкой нормализации функциональных параметров дыхания, значительном уменьшении гиперреактивности бронхов, отчетливом уменьшении степени сенсибилизации к установленным аллергенам.

Лечение в фазе нестабильной ремиссии направлено как на купирование приступов удушья (симптоматическая терапия), так и на основы патологического процесса (патогенетическая базисная терапия). В идеале медикаменты, применяемые для базисной терапии бронхиальной астмы, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать полное купирование бронхиальной обструкции (или полное восстановление бронхиальной проходимости) в течение одних суток, уменьшать неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывать привыкания или лекарственной зависимости, а также не оказывать серьезных побочных эффектов. В повседневной практике врач обычно подбирает пациенту индивидуальную комбинацию медикаментов и подходящий режим лечения. Лекарственное лечение необходимо значительно усиливать при появлении даже слабовыраженных симптомов, свидетельствующих об обострении процесса. Напротив, при улучшении самочувствия и стабилизации состояния больного постепенно следует возвратиться к поддерживающим дозам препаратов.

Все основные лекарственные средства, используемые для лечения больных бронхиальной астмой, можно разделить на две большие группы:

– препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступов удушья;

– препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания.

Читайте также:  Бронхиальная астма группа инва

Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др. (так называемые бета-2-агонисты). Их принято назначать в ингаляционной форме в связи с выраженным лечебным эффектом. Ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (антихолинергические ингаляционные препараты), эуфиллин назначают обычно по 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно капельно или струйно (относится к метилксантинам короткого действия).

Продолжительность действия данных препаратов составляет около 4 ч. При отсутствии эффекта от их применения при тяжелых приступах астмы показано использование кортикостероидных гормонов в инъекциях (реже – в таблетках).

С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы, замедления ее прогрессирования применяют препараты, обладающие противовоспалительным действием и блокирующие аллергические реакции, а также бронхолитические препараты длительного действия: ингаляционные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид (ингакорт), флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды – преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); бета-2-агонисты пролонгированного действия – ингаляционные сальметерол (серевент), формотерол (в таблетках – сальбутамол, тербуталин); метилксантины пролонгированного действия – теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат; антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтслукаст. Эти препараты относятся к противовоспалительным средствам нового поколения, эффективным при лечении атопической формы бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны методические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. В соответствии с ними в настоящее время применяется ступенчатый подход к терапии заболевания с учетом степени его тяжести и течения, что позволяет проводить лечение с использованием наименьшего количества препаратов.

Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается. Контроль симптомов бронхиальной астмы считается неполным, если у больного:

• симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы проявляются ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия.

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступень IV. Тяжелая степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг и более; бронходилататоры пролонгированного действия – ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах; кортикостероиды перорально длительное время.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень III. Средняя степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3–4 раз в день) – бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень II. Легкая персистирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 200–500 мкг, кромогликат или недокромил натрия, теофиллины пролонгированного действия; если необходимо, следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. При ночных симптомах – переход на ступень III и прием бронходилататоров пролонгированного действия.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости не более 3–4 раз в день – бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень I. Легкая интермиттирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды не показаны.

Препараты, купирующие приступ: ингаляционные бета-2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Бронходилататоры короткого действия при наличии симптомов, но не более 1 раза в неделю. Антибиотики назначаются в случае инфекционно-зависимой астмы при доказанной активации очагов бактериальной инфекции. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности высеваемого возбудителя к антибактериальным средствам; при этом используются препараты, наименее сенсибилизирующие организм. Из отхаркивающих средств рекомендуется применять йодид калия и бромгексин, так как растительные препараты сами могут являться аллергенами.

Принципы лечения астматического статуса в первой стадии

Лечение больных в состоянии астматического статуса определяется его стадией. В первой стадии необходимо:

• отменить симпатомиметики (алупент, астмопент, беротек и др.), если больной использовал их для купирования удушья;

• безотлагательно начать гормонотерапию.

Астматический статус является абсолютным показанием к назначению гормональных средств. Препаратом выбора является преднизолон; начинают его внутривенное введение с дозы 60 мг и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч повторяют введение 90 мг. В дальнейшем при необходимости введение преднизолона повторяют через 3 ч в дозе 30–60 мг, постепенно удлиняя интервалы между введениями препарата до 6 ч (при улучшении состоянии больного). В наиболее упорных случаях через 8 ч от начала лечения к проводимой терапии рекомендуется добавить 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния пациента суточные дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов следует уменьшать каждые 24 ч на 1 /5 до индивидуальной поддерживающей дозы. Дальнейшая тактика гормонотерапии определяется особенностями течения заболевания.

Лечебный механизм эуфиллина при бронхиальной астме в первую очередь определяется его бронходилатирующим эффектом. Кроме того, препарат улучшает почечный и церебральный (мозговой) кровоток, в целом положительно воздействуя на кровообращение в малом круге. При лечении астматического статуса эуфиллин вводится внутривенно капельно по 20 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 6 ч. В сутки можно вводить до 80 мл препарата. При внутривенном капельном введении токсическое действие эуфиллина обычно не отмечается. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений (тахикардию) и может способствовать появлению сердечной аритмии.

При астматическом статусе у больного закономерно развивается состояние дегидратации (обезвоживания), снижается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, происходит расстройство микроциркуляции, повышается вязкость мокроты. Инфузионная терапия проводится для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и уменьшения вязкости крови, а также способствует разжижению и улучшению отделения мокроты. В сутки общий объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При лечении астматического статуса для внутривенного капельного введения используются изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера. Во время проведения инфузионной терапии обязательно контролируется диурез – за сутки больной должен выделять не менее 3 л мочи.

Во время астматического статуса развиваются обменные нарушения (отмечается так называемый метаболический ацидоз, то есть сдвиг рН жидкостей организма в кислую сторону), которые ухудшают функциональное состояние бронхов и снижают лечебный эффект гормонотерапии, а также способствуют развитию нарушений сердечного ритма. Для коррекции ацидоза внутривенно капельно вводят 200–300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При необходимости введение препарата продолжают под контролем лабораторных показателей (кислотно-основного состояния).

IV. Препараты, разжижающие мокроту.

Применение препаратов, разжижающих мокроту, при лечении астматического статуса признается ведущими специалистами нецелесообразным в связи с тем, что их назначение может усиливать спазм бронхов.

В качестве альтернативы рекомендуется проведение перкуссионного (с применением ударных приемов) и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (подачей увлажненного кислорода).

Применение во время лечения астматического статуса сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) требует осторожности и тщательного обоснования. Возможно внутривенное капельное введение 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки по строгим показаниям (нарушения сердечного ритма, легочное сердце).

VI. Диуретическая (мочегонная) терапия.

Применение мочегонных средств при лечении астматического статуса признано необязательным. Введение диуретиков (мочегонных препаратов) показано в следующих клинических ситуациях: при развитии острой правожелудочковой недостаточности, отеке легких или мозга, выраженном уменьшении мочеотделения (диуреза). Из мочегонных препаратов рекомендуется внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса) в дозе 20–40 мг.

При необходимости снижения высокого артериального давления и для улучшения легочного кровотока может использоваться 5%-ный раствор пентамина, вводимый внутривенно в дозе 0,25 мл. Предварительно препарат разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят шприцем фракционно, контролируя артериальное давление.

Препараты, влияющие на свертываемость крови, показаны при астматическом статусе для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения свойств крови. Обычно применяют раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой внутривенно жидкости.

Использование нейролептических средств целесообразно для уменьшения психоэмоционального возбуждения и нейтрализации токсического эффекта симпатомиметиков. При астматическом статусе рекомендуется внутривенное введение 2 мл дроперидола.

Антибактериальные препараты при лечении астматического статуса, по мнению большинства пульмонологов, следует назначать только при наличии убедительных показаний, прежде всего при бактериальной инфекции. При отсутствии строго обоснованных данных использование антибиотиков противопоказано вследствие высокого риска развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. При бронхолегочной инфекции рекомендуется применять препараты, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин.

Лечение астматического статуса во второй стадии

Базовые принципы, используемые для лечения больных в первой стадии астматического статуса, во второй стадии остаются неизменными. Отличия терапии второй стадии сводятся к двум положениям:

I. Увеличиваются дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов – гормонотерапия становится более интенсивной. Обычно дозы преднизолона (дексаметазона) увеличивают в 2–3 раза и одновременно сокращают интервалы между введением препарата (с 3 ч в первой стадии до 2 ч во второй). При особо тяжелом течении патологического процесса переходят на непрерывное внутривенное капельное введение гормональных препаратов.

II. Если в течение 1,5–2 ч эффект от проводимого лечения не наблюдается и сохраняется картина «немого» легкого, обычно проводят лечебную бронхоскопию, а пациента переводят на аппаратное дыхание (искусственная вентиляция легких).

Лечение астматического статуса в третьей стадии

Поскольку третья стадия астматического статуса представляет собой коматозное состояние, больному требуется проведение искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Одновременно продолжается интенсивная медикаментозная терапия, как и во второй стадии, при этом дозы гормональных препаратов могут быть еще увеличены.

При лечении астматического статуса противопоказаны следующие медикаментозные средства:

I. Наркотические анальгетики (морфин и другие наркотики). Угнетая некоторые функции организма, они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции.

II. Камфара, кордиамин, лобелин, цититон и другие дыхательные аналептики. Стимулируя дыхательный центр, при астматическом статусе они приводят к его истощению, а также учащают число сердечных сокращений.

III. Атропин и атропиноподобные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

IV. Антигистаминные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

источник

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

  • I ступень. Пациенту назначаются препараты – β-адреномиметики короткого действия, такие, как Фенотерол или Сальбутамол.
    Они применяются лишь в момент приступа, чтобы бронхи расширились, и приступ прекратился.
  • II ступень. Пациенту назначается минимальная базисная терапия. Базисная терапия бронхиальной астмы представляет собой один или несколько препаратов, которые больной применяет постоянно, чтобы уменьшить хроническое воспаление в стенках дыхательных путей. На II ступени астмы назначается 1 базисный препарат. Обычно этим препаратом является гормональное средство Беклометазон.
    Он вводится больному посредством ингаляции. Также больной по-прежнему должен носить с собой Сальбутамол, на случай приступа болезни.
  • III ступень. К уже имеющимся Бекламетазону и Сальбутамолу добавляется β-адреномиметик длительного действия, который оказывает бронхорасширяющее действие, в течение длительного времени увеличивая просвет дыхательного тракта у пациента. Это может быть Формотерол или Сальметерол.
  • IV ступень. На этой стадии болезнь протекает достаточно тяжело, чтобы были назначены системные лекарственные средства. Обычно назначается преднизолон в таблетках или инъекциях. Преднизолон – это системный гормональный противовоспалительный препарат.
    Основной недостаток системного действия заключается в том, что больной достаточно быстро начинает переносить массу побочных эффектов. К последним относятся ожирение, сахарный диабет, нарушение электролитного баланса крови, синдром отмены. Синдромом отмены называется явление, которое развивается при резкой отмене препарата: все симптомы астмы в таком случае значительно усилятся.
  • V ступень. На этой ступени больной находится в очень тяжелом состоянии. Болезнь ограничивает его активность, он переживает дыхательную недостаточность. В таких случаях к вышеописанным препаратам добавляются всяческие средства отчаяния. Такие современные, еще не вполне доказавшие свою надежность, лекарства, как стабилизаторы мембран тучных клеток, принимающих участие в воспалении. К ним относятся Зафирлукаст и Монтелукаст.

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

  1. Необходимо найти сосновые почки, мать-и-мачеху и листья подорожника в пропорции 1:1:1. 4 чайные ложки этого сбора поместить в стакан холодной воды, после чего настаивать в течение 2 часов. Далее смесь прокипятить, оставить настояться и процедить. Принять смесь в три приема в течение дня. Смесь действует как отхаркивающее и противоаллергическое лекарство.
  2. Корень солодки, мать-и-мачеху и подорожник взять в пропорции 3:4:3. Залить сбор 400 мл кипящей воды. Настаивать в течение 15 минут. Настойку эту необходимо выпивать по полстакана трижды в день. Смесь оказывает противовоспалительное действие, а также снимает спазм гладкомышечных клеток в стенках бронхов, расширяя их просвет.
  3. Двудомную крапиву и багульник в пропорции 1:1, взяв 2 столовых ложки смеси, залить 1 стаканом только что вскипевшей воды. Остудить. После чего принимать трижды в день. Употребление данной смеси облегчает сухой кашель при астме, а также предотвращает новые приступы.

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

  1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
  2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
  3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
  4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
  5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.
Читайте также:  Как избавится от бронх астмы

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

    Импульсная магнитотерапия высокой интенсивности. Проводится при помощи аппаратов «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС». Увеличивает активность дыхательной мускулатуры, за счет чего функция внешнего дыхания пациента может не истощаться длительное время. Специальные индукторы магнитного поля помещаются в области между лопаток.

Прибор для проведения импульсной магнитотерапии.

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

  • Терапия инфракрасным лазерным излучателем. Воздействие должно локализоваться в области III-IV грудных позвонков, в области середины грудины, а также в проекции надпочечников. Мощность излучения при этом составляет 6-8 Вт. Действие его не более 10-12 минут.
  • Массаж грудной клетки. Сперва массируют мускулатуру спины, после чего переходят к межреберным мышцам, мышцам шеи. Начинается процедура с поглаживания, после чего постепенно осуществляется переход к более агрессивным вариантам воздействия: растирание, разминание и сдавление грудной клетки на выдохе.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

  1. Аэроионотерапия. Метод представляет собой вдыхание отрицательно заряженных ионов, сконцентрированных в количестве 100000-300000 в 1 кубическом сантиметре. Ионы оказывают благоприятное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей.
  2. Ингаляции. При чем вдыхаемый препарат предварительно ионизируется. Чаще всего это эуфиллин. Одна ингаляция длится 10 минут. Курс продолжается 10 дней по 1 процедуре в день.
  3. Магнитотерапия низкой интенсивности. Повышает общую иммунную резистентность организма больного, а также индуцирует выработку собственных гормонов надпочечников – глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием. Может быть использован аппарат «Полимаг-01».
  4. Электростимуляция дыхательной мускулатуры. Частота токов, воздействующих на диафрагму и межреберные мышцы, при этом составляет 50 Гц. Специальные аппараты называются «Амплипульс», «Эль Эскулап МедТеКо».
  5. Аэрозольные ингаляции с муколитическими веществами. Муколитические вещества разжижают мокроту и способствуют ее отхождению. Для подобных ингаляций подойдут ферменты трипсин или химотрипсин. Полость рта сразу после ингаляции нужно полоскать водой. В курс входят 5-7 процедур.

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

источник

Ранее основное внимание в терапии БА уделялось быстрому и эффективному купированию приступов заболевание. Однако в настоящее время углубление представлений о патогенезе заболевания позволило сместить акценты в сторону профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациента — минимализация симптоматики (кашель, одышка ночью, ранним утром либо после физической нагрузки), поддержание нормального уровня функции внешнего дыхания, физической активности больного.

Основные группы лекарственных препаратов

Учитывая воспалительный генез изменений, приводящих к формированию свойственных БА симптомов, ведущая роль в терапии заболевания в настоящее время принадлежит противовоспалительным препаратам, купирующим и предупреждающим развитие воспаления слизистой бронхиального дерева, в развитии которого важнейшее значение имеют тучные клетки и эозинофилы.

К подобным препаратам относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен) и селективные агонисты лейкотриеновых рецепторов.

Выбор того или иного препарата зависит от целого ряда обстоятельств: степени тяжести течения БА, нарушений функции легких, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Обычно лечение начинают с достаточно высоких доз тех или иных препаратов противовоспалительного действия в сочетании с бронхолитическими средствами (-адреномиметики — сальбутамол, фенотерол и другие), позволяющими купировать обострение болезни.

В последующем ступенчато подбирается поддерживающая доза противовоспалительного препарата для длительного применения (базисная терапия), цель которой — полностью нивелировать все симптомы болезни, нормализовать функцию внешнего дыхания.

Наиболее эффективно поддерживают ремиссию (контролируемое течение) БА глюкокортикостероиды, обладающие наиболее сильным противовоспалительным действием. Именно поэтому их используют для эффективного контроля за течением болезни.

Пероральные и парентерально вводимые глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон) применяются в настоящее время с целью достижения быстрого купирования выраженного обострения БА. Для долговременной профилактики обострений перорально суточную дозу этих препаратов назначают в один (реже – два) прием в первой половине дня и используют в случае тяжелого течения заболевания при отсутствии эффекта от применения ингаляционных глюкокортикостероидов, которые являются основой терапии БА.

Большинству пациентов они абсолютно показаны в качестве поддерживающей терапии. Как правило, современные ингаляционные глюкокортикостероиды хорошо переносятся и в применяемых дозах не вызывают серьезных побочных эффектов. Раннее их применение позволяет существенно улучшить качество жизни больного, нормализовать нарушенную функцию дыхания и предупредить развитие таких необратимых изменений, как эмфизема легких, легочное сердце, а также обойтись без назначения бронхолитических препаратов, которые могут неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуемые дозировки наиболее распространенных ингаляционных глюкокортикостероидов представлены в Приложении 1.

Механизм действия глюкокортикостероидов связан с противовоспалительным эффектом, обусловленным угнетением продукции цитокинов и активацией адгезивных белков, а также стабилизацией мембран лизосом и угнетением нарушенной проницаемости капилляров. Кроме того, глюкокортикостероиды восстанавливают чувствительность (повышают количество) -рецепторов к адренергическим стимулам.

При этом очень важным является обучение пациента правильной технике ингаляции лекарственного вещества:

слегка запрокинуть голову и выдохнуть воздух;

плотно зажать мундштук ингалятора губами и, начав медленный вдох (в течение 3-5 секунд), нажать на дно дозированного ингалятора;

задержать дыхание на 10 секунд (или насколько это максимально возможно);

в случае необходимости повторных ингаляций (бронхолитиков, противоспалительных препаратов), интервал между ними должен составлять 1 минуту.

По мнению А.Г. Чучалина (1997), правильная техника ингаляции составляет 50% успеха при лечении больных БА. В последнее время все большую популярность приобретают т.н. спейсеры – пространственные насадки на дозированный ингалятор. При применении спейсера лекарственное вещество из ингалятора поступает в специальную камеру, в которой частички аэрозоля находятся во взвешенном состоянии в течение 3-5 секунд. Спейсеры тем самым облегчают ингаляцию, что особенно актуально в педиатрической практике и у лиц старшего возраста (нет необходимости в четкой координации вдоха и нажатия на клапан дозированного ингалятора), гасят быструю скорость частичек лекарственного вещества в момент его выброса из ингалятора, уменьшая, тем самым раздражающее действие аэрозоля и препятствуя появлению кашля. Уменьшается также оседание препарата на слизистой ротоглотки.

В средних терапевтических дозах и при соблюдении правильной методики применения ингаляционные глюкокортикостероиды даже при длительном применении не вызывают каких-либо системных проявлений и как следствие этого лишены побочных эффектов, которые наблюдаются при их пероральном или парентеральном введении. Очень редки кандидоз полости рта и горла и неспецифический ларингит в виде охриплости голоса и афонии. Предупредить развитие этих осложнений удается путем тщательного полоскания полости рта и горла после проведения ингаляции и использования спейсеров. Противопоказаний к применению ингаляционных глюкокортикостероидов не обнаружено.

Наиболее распространенными препаратами указанной группы являются беклометазон, будезонид и флутиказона пропионат. Рекомендуемые начальные суточные дозы беклометазона: для больных бронхиальной астмой легкого персистирующего течения — 200-600 мкг, средней степени тяжести — 600-1000 мкг и тяжелой — 1000-2000 мкг в день. Суточную дозу делят на несколько приемов. Дозированный аэрозольный ингалятор беклометазона можно применять через спейсер.

Порошок для ингаляций беклометазона используется только со специальным устройством «Бекотид дискхалер». Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха.

Рекомендуемые начальные суточные дозы будезонида также зависят от степени тяжести бронхиальной астмы: при легком персистирующем течении — 400 мкг, средней степени тяжести -600-800 мкг и в случае тяжелого течения — 1000-1600 мкг. Максимальная терапевтическая доза будезонида — 1600 мкг в сутки.

Рекомендуемая суточная доза флутиказона — 100-1000 мкг. Начальная при бронхиальной астме легкого персистирующе-го течения — 100-250 мкг, средней степени тяжести — 250-500 мкг, при тяжелой — 500-1000 мкг. В зависимости от индивидуального ответа пациента начальную дозу лекарства можно увеличивать до появления клинического эффекта или снизить до минимальной эффективной дозы. Препарат применяют 2 раза в день.

Такое лечение проводится длительное время. На фоне стойкой ремиссии заболевания в результате применения поддерживающих доз ингаляционных глюкокортикостероидов желательно перейти на альтернативную терапию кромоглициевой кислотой или недокромилом. При этом врач и больной должны быть ориентированы на то, что в случае начинающегося обострения (появления эпизодов преходящей бронхиальной обструкции) наряду с возобновлением приема бронхолитических препаратов обязательно параллельное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2-4 раза.

Стабилизаторы мембран тучных клеток(кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), налкром, ломузол, кетотифен) — наиболее эффективные базисные противовоспалительные препараты при легких и среднетяжелых формах течения заболевания. Основное их преимущество — безопасность. Однако в отличие от ингаляционных глюкокортикостероидов, терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток, как правило, не столь выражен и развивается постепенно — спустя 2-3 недели. Именно поэтому препараты указанной группы используют в первую очередь для длительной долговременной профилактики обострений БА легкой и средней степени.

Ломузол представляет собой форму кромогликата натрия, действующую на слизистую оболочку носовых путей и используется для купирования сезонных обострений аллергического риносинусита, коньюнктивита.

Налкром –препарат, созданный на основе кромогликата натрия для терапии пищевой аллергии.

Относительным противопоказанием к применению этих препаратов является обострение БА, так как их местнораздражающее действие может явиться причиной усугубления бронхообструктивного синдрома.

К побочным эффектам препаратов относится отмечаемое частью больных ощущение раздражения в верхних дыхательных путях, преходящий неприятный вкус во рту после ингаляции. При применении кетотифена в начале лечения может отмечаться сонливость.

Обычно лечение начинают с применения кромоглициевой кислоты и недокромила натрия по 2-4 ингаляции дозированного аэрозоля 3-4 раза в день или в виде ингаляций порошка по 20 мг 3-4 раза в день. Некоторым больным целесообразно назначать небулайзерную терапию (20 мг в ампуле).

Если развитие приступов БА зависит от физической нагрузки (астма физических усилий) или вдыхания холодного сухого воздуха, то для эффективной профилактики рекомендуется ингаляция 1-2 доз кромоглициевой кислоты или недокромила за 1 -2 час до предполагаемой физической нагрузки или выхода на воздух в холодную погоду, а также при возможном контакте с аллергеном (например, уборка квартиры при бытовой аллергии, выезд за город при пыльцевой аллергии).

Принципу комплексного воздействия на все звенья патогенеза БА отвечает препарат дитэк, представляющий собой комбинацию кромогликата натрия и фенотерола. В аэрозоле, составляющем одну ингаляционную дозу, содержится 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола. Фармакологические свойства дитэка соответственно складываются из основных свойств составляющих его препаратов, действующих синергично. Дитэк проявляет противовоспалительное, бронхолитическое и протективное действие, что позволяет применять его как для плановой базисной терапии, так и для купирования приступа БА. Препарат наиболее эффективен при легких и среднетяжелых формах БА

При внелегочных проявлениях аллергии (кожные высыпания, пищевая аллергия и других) целесообразно принимать кетотифен в таблетках по 1 мг 2 раза в день.

Новым классом лекарственных препаратов, применяемых в терапии БА, являются селективные конкурентные агонисты лейкотриеновых рецепторов, наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращающие и другие эффекты лейкотриенов, в частности, повышение сосудистой проницаемости, миграцию эозинофилов и т.д. Основным показанием к их назначению является аспириновая астма. Препаратами этой группы, применение которых в клинической практике уже началось, являются монтелукаст и зафирлукаст, применяемые перорально в дозировке 10-40 мг 2 раза в день.

Значительный «вклад» нарушений тонуса гладкой мускулатуры бронхов в механизмах формирования приступа бронхиальной обструкции при БА предопределяет существенную роль бронхолитиковв терапии заболевания.

В настоящее время препаратами выбора, применяемыми чаще «по требованию», т.е. при развившемся либо начинающемся приступе удушья являются ингаляционные селективные 2-агонисты(сальбутамол, фенотерол, гексопреналин, тербуталин и др), обычно применяемые в ингаляционной форме. Механизм действия указанных препаратов состоит в стимуляции как2 — адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов с последующей бронходилатацией, так и адренорецепторов тучных клеток, сопровождающейся подавлением их медиаторной активности. Удобство применения указанных препаратов, выпускаемых, как правило, в виде дозированных аэрозолей, хорошая переносимость, ощутимый (в том числе и субъективно) эффект их применения обусловило широкую распространенность указанных препаратов и во многом изменило представления о должной лечебной тактике при возникновении приступа бронхиальной обструкции у пациента с верифицированным диагнозом БА.

Неплохая информированность многих больных БА о основных направлениях терапии (в первую очередь в период приступов) этого заболевания, приобретенная в ходе обучения в т.н. «Астма-школах» и «Астма-клубах» приводит к тому, что обращение за медицинской помощью имеет место лишь в случае, когда самостоятельно произведенная пациентом коррекция ежедневной базисной терапии не принесла должного эффекта.

Необходимость в этой коррекции возникает при учащении приступов удушья, увеличении их силы и продолжительности и затрагивает в первую очередь дозировку и периодичность применения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Легкий приступ удушья обычно купируется больным самостоятельно ингаляцией 1-2 дозами дозированного аэрозоля 2 — агониста короткого действия (сальбутамол, вентолин). При этом бронхолитический эффект наступает спустя 4-6 мин. Для ингаляции одной порцией препарата нужно сделать глубокий выдох, а затем медленный вдох. Спустя 1-2 сек от начала вдоха на высоте максимальной его скорости надо нажать на клапан ингалятора, а его мундштук держать перед открытом ртом на расстоянии до 1 см, не обхватывая его губами. После ингаляции желательно задержать дыхание на 5-10 сек. При недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 10-15 мин.

Когда больному трудно согласовать фазу вдоха с ингаляцией препарата, а это чаще бывает у детей и пожилых, целесообразно использовать приспособления типа спейсера или назначать адреномиметики в порошкообразной форме.

Ингаляционные 2 — агонисты короткого действия обычно сохраняют эффект на протяжении 4-6 час, в связи с чем их приходится применять повторно. При необходимости продлить действие (что особенно показано для предупреждения эпизодов бронхоспазма, купированных применением 2 — агонистов короткого действия) прибегают к использованию пролонгированных бета2-агонистов в виде ингаляций — сальметерола или фенотерола. Эти препараты действуют 10-12 час и обладают высокой -селективностью.

Сальметерол относится к новому классу селективных 2 — агонистов и в терапевтических дозах не оказывает совсем или оказывает незначительный эффект на сердечно-сосудистую систему. Доказано, что сальметерол вызывает пролонгированную бронходилатацию (до 12 час) у пациентов с обратимой бронхиальной обструкцией. Регулярный прием этого препарата обеспечивает стойкое улучшение функционирования легких, уменьшая симптомы бронхиальной обструкции и ночных приступов астмы. Он устраняет необходимость симптоматического приема бронхорасширяющих средств. Эксперименты показали, что сальметерол — мощный и пролонгированный ингибитор выброса из тучных клеток таких медиаторов, как гистамин, лейкотриены и простагландины. Препарат подавляет раннюю и позднюю фазы ответа на аллерген и уже после однократного применения ослабляет гиперреактивность бронхов, что указывает на его противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Читайте также:  Применение лазолвана при бронхиальной астме

Препарат применяют для длительного регулярного ежедневного контроля симптомов заболевания, но вследствие медленного начала действия (10-20 минут) он не используется для купирования острых астматических симптомов, а показан в ситуациях, когда необходим регулярный прием бронходилататора. Его применяют для предупреждения ночных симптомов и/или в качестве профилактического средства перед физической нагрузкой, а также предполагаемым контактом с аллергенами.

Сальметерол назначают в виде дозированного аэрозольного ингалятора по 2 ингаляции (2 х 25 мкг) 2 раза в день, а с более выраженной обструкцией дыхательных путей — 4 ингаляции (4 х 25 мкг) 2 раза в день. Дозированный аэрозольный ингалятор сальметерола можно применять через спейсер. Порошок для ингаляций используют только со специальным устройством «Серевент-дискхалер». Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха. Обычно сальметерол в порошке для ингаляций назначают по одной ингаляции (50 мкг) 2 раза в день, для больных с более выраженной обструкцией дыхательных путей — по 2 ингаляции (2 х 50 мкг) 2 раза в день.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали не только бронхолитическое действие сальметерола, но и его синергический эффект по отношению к ингаляционным глюкокортикостероидам. Клинические исследования доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость комбинации сальметерола и флютиказона. Данное сочетание наиболее оптимально для терапии БА средней и тяжелой степени. Добавление сальметерола к флютиказону позволяет достичь долговременного и устойчивого контроля бронхиальной проводимости и суточной вариабельности, снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Это обеспечивает лучшую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией ингаляционных ГКС даже в удвоенной дозе.

Наряду с такой терапией целесообразно применение 2 — агонистов внутрь (таблетированные формы сальбутамола (волмакс), сальтос (савентол)) в виде пролонгированных форм для перорального применения. Фармакологический эффект приема этих препаратов сохраняется на протяжении 10-12 час, обеспечивая значительное улучшение бронхиальной проходимости как при монотерапии, так и в комбинации с инталом, глюкокортикоидами. Побочные эффекты аналогичны отмечаемым при применении других симпатомиметиков.

В ряде случаев, особенно при наличии выраженной бронхиальной обструкции, когда произвести эффективное вдыхание селективного адреномиметика сложно, оправдана капельная инфузия гексопреналина по 0,5мг (2 мл) на 200-150 мл физиологического раствора. При необходимости инъекции повторяют через 4-6 часов.

Отсутствие бронхолитического эффекта повторных ингаляций 2 — агонистов может быть связано как с развивающейся блокадой адренорецепторов, так и с невозможностью проведения адекватного поступления препарата в воздухопроводящие пути. Не исключено также превалирование над бронхоспастическим отечного и обтурационного механизмов бронхиальной обструкции. В этих случаях может произойти передозировка лекарства, выражающаяся в развитии мышечного тремора, нарушений ритма сердца. При отсутствии эффекта от повторных ингаляций 2 — агонистов больной должен быть ориентирован на необходимость прибегать для купирования приступа к другим методам лечения.

Следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, ограничивающих их применение у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца, при нарушениях сердечного ритма. Превышение дозировки может сопровождаться тахикардией, мышечным тремором, гипергликемией; у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма. При превы­шении дозы ингаляционных адреномиметиков возможен син­дром рикошета в связи с тем, что в организме больного накапливаются продукты метаболизма препаратов, обладающих адреноблокирующим действием, что может усугублять бронхоспастический синдром.

Достаточно широко используются в терапии БА препараты, из группы блокаторов М-холинорецепторов, обладающие способностью угнетать мускариновые холинергические рецепторы, снижая секрецию бронхиальных желез и блокируя рефлекторную бронхоконстрикцию в ответ на неспецифические (холодовые и др.) раздражители ирритантных рецепторов верхних дыхательных путей.

Существенно уступая 2 — агонистам по выраженности бронходилатирующего действия, м-холиноблокаторы используют для лечения пожилых пациентов, что­бы избежать аритмогенного эффекта, свойственного адреномиметикам. Холиноблокаторы показаны и в случае синдрома гиперреактивности бронхиального дерева при вдыхании холодного воздуха и резких запахов.

К числу побочных эффектов препаратов указанной группы относятся сухость во рту, нарушения аккомодации, следует помнить о том, что эти вещества категорически противопоказаны при гла­укоме.

Наиболее распространенным в нашей стране препаратом указанной группы является атровент (ипратропиум бромид), выпускаемый в виде дозированного ингалятора (в аэрозоле — 20мкг в одной дозе и в порошке для ингаляций по 200мкг), а так же входящий в состав комбинированного препарата «Беродуал» (фенотерол и ипратропиум бромид, 1 доза – 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида).

Широко применяются для лечения БА (в первую очередь в качестве средства неотложной помощи при приступе бронхиальной обструкции) препараты группы ингибиторов фермента фосфодиэстеразы – метилксантины (теофиллины). Механизм их фармакологического действия окончательно не выяснен и в настоящее время объясняется ингибированием фермента, расщепляющего цАМФ, антагонизмом к рецепторам аденохина, повышением уровня циркулирующего адреналина, подавлением высвобождения ионов кальция. Физиологическим эффектом метилксантинов является релаксация гладкой мускулатуры бронхов, преимущественно крупного и среднего калибра (Чучалин А.Г., 1997). Отмечен так же незначительный противовоспалительный эффект препаратов указанной группы и их способность подавлять высвобождение медиаторов воспаления из иммунокомпетентных клеток бронхолегочной системы. Наиболее известным и часто применяемым в нашей стране препаратом указанной группы является эуфиллин (аминофиллин), применяемый для купирования приступов БА на протяжении 50 лет.

Считается, что инфузионное введения эуфиллина при приступах БА показано пациентам при отсутствии удовлетворительного ответа на прием ингаляционных 2 — агонистов. Дозировка и скорость введения препарата должны быть четко дозированы (в связи с возможностью развития побочных эффектов) и не превышать 0,7 мг/кг/час для курящих (т.к. при курении период полувыведения метилксантинов уменьшается почти в 2 раза) и 0,4 мг/кг/час для некурящих (Persson, Pauwels, 1991). Распространены так же пролонгированные таблетированные лекарственные формы препарата (теопек, теотард, теодур), применяемые перорально, дважды в сутки.

Преимущественным показанием к назначению данных препаратов является необходимость контроля ночных симптомов БА. Простые таблетированные лекарственные формы эуфиллина в настоящее время применяются редко.

Побочные эффекты препаратов группы метилксантинов, как правило, дозозависимы, т.е. напрямую связаны с превышением дозировки и (или) скорости введения препарата. Наиболее часто встречаются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, рвота, диспепсия, диарея, обострение сопутствующих хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта; кардиоваскулярные симптомы, как правило, возникают при внутривенном введении препаратов. Наиболее распространены тахиаритмии, гипотонические реакции, желудочковая экстрасистолия. Симптоматика со стороны центральной нервной системы обычно ограничивается головной болью, раздражительностью, бессонницей, реже проявляет себя судорогами, эпилептиформными реакциями. Препараты с осторожностью назначают больным с тяжелыми формами ИБС, при одновременном назначении 2 — агонистов возможно усиление аритмогенного эффекта.

Одним из немаловажных механизмов патогенеза нарушения дренажной функции бронхов у больных БА является изменение реологических свойств мокроты при увеличении ее продукции (феномены гипер – и дискринии). Скопление мокроты в мелких бронхах значительно усугубляет нарушения функции внешнего дыхания и усиливает степень выраженности бронхообструкции. Всвязи с этим подавляющему числу больных с БА противопоказано назначение отхаркивающих средств, как рефлекторного (термопсис, алтей, солодка, эфирные масла), так и резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат).

С целью улучшения дренажа мокроты больным с БА целесообразно назначение препаратов из группы муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин) и мукорегуляторов (бромгексин, амброксол, амбробен); усиливающих моторику бронхов, увеличивающих секрецию сурфоктанта пневмоцитами, активизирующих мукоцилиарный транспорт.

Выделяют плановую базисную терапию БА, направленную на профилактику приступов бронхиальной обструкции и контроль симптоматики заболевания в межприступный период, экстренную терапию приступа БА.

Ступенчатая схема плановой терапии бронхиальной астмы

В настоящее время широко применяется ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА, когда определенной степени тяжести течения заболевания соответствует определенный набор лекарственных препаратов, диапазон дозировок и периодичности приема (Синопальников А.И., 1998).

Первый этап (первая ступень)

У больного с легким эпизодическим течением БА терапия ограничивается, как правило, только ингаляционными бета2-агонистами короткого действия – фенотеролом (беротеком), сальбутамолом (вентолином) и др., — используемыми «по требованию» (схема 3). Ингаляционные бета2-агонисты или кромогликат натрия (интал, кромолин) могут назначаться в качестве профилактического средства перед запланированными физическими нагрузками; кромогликат натрия – перед предполагаемой экспозицией известного аллергена. Собственно противовоспалительная терапия может назначаться данной категории пациентов и кратковременно, в периоды обострения заболевания. Препаратом выбора в этой клинической ситуации, очевидно, является дитэк – комбинированное средство (натрия кромогликат 1 мг + фенотерол 50 мкг) в форме дозированного ингалятора.

Второй этап (вторая ступень)

При легком персистирующем течение БА терапию начинают с кромогликата натрия (недокромила натрия). Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия (беротек, вентолин) следует вводить «по требованию», но не более 3-4 раз в день (по две ингаляции). Рекомендуется также назначение комбинированного ингаляционного препарата дитэк.

Третий этап (третья ступень)

Среднетяжелое течение БА требует безусловной активизации противовоспалительной терапии, а именно назначения ингаляционных глюкокортикоидов. Начальная доза ингаляционных глюкокортикоидов составляет 200-500 мкг беклометазона (бекотида).

В настоящее время все большую популярность приобретают концентрированные ингаляционные глюкокортикоиды, характеризующиеся большей степенью сродства к глюкокортикоидным рецепторам, улучшенными параметрами фармакокинетики (в частности, более низкой биодоступностью и, как следствие этого, незначительной системной абсорбцией), более высокой противовоспалительной активностью и возможностью, вследствие продолжительного действия, оптимального режима дозирования (два раза в сутки). К числу таких препаратов, наиболее распространенных в нашей стране, относится флунисолид (ингакорт). Дозированный ингалятор ингакорта оснащен специально разработанным спейсером, обеспечивающим препарату дополнительные преимущества. Ингакорт вводится в дозе 250-5000 мкг два раза в сутки (максимально до 2000 мкг/сутки).

В случае сохранения респираторной симптоматики целесообразно увеличить суточную дозу ингаляционных глюкокортикоидов до 800-1000 мкг. Если в данной клинической ситуации противовоспалительная терапия была начата с кромогликата натрия (интала), то следует начать введение ингаляционных глюкокортикоидов параллельно с продолжительностью нестероидной противовоспалительной терапией.

При наличии ночной (предутренней) симптоматики БА для успешного контроля заболевания целесообразно назначение микрокристаллических препаратов теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др.) или 2 — агонистов продленного действия (сальметерол).

Назначение ипратропиума бромида (атровента) может рассматриваться как удачная альтернатива 2 — агонистам при появлении таких нежелательных эффектов последних как тахикардия, аритмии, тремор.

В этом контексте безусловно заслуживают внимание и комбинированные препараты – в частности, беродуал (ипратропиума бромид + фенотерол), учитывая известный синергизм бронхолитического действия холинолитика и симпатомиметика. Так, сочетание 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (беродуал) вызывает такой же бронхолитический эффект, как и 100 мкг фенотерола (беротека), и оказывает более продолжительное действие с меньшей частотой нежелательных реакций.

Потребность в ингаляционных 2 — агонистах короткого действия – надежном критерии удовлетворительного контроля течения БА — не должна превышать 3-4 раза в сут.

Четвертый этап (четвертая ступень)

В случаях практически постоянной респираторной симптоматики, в т.ч. в ночные/предутренние часы, резких нарушений бронхиальной проходимости констатируется тяжелое течение БА. Противовоспалительная терапия в данной клинической ситуации предполагает проведение высокодозного лечения ингаляционными глюкокортикоидами. Очевидно, при этом предпочтение следует отдавать современным препаратам этого ряда, например, ингакорту с учетом их большей в сравнении с беклометазоном продолжительности действия (возможность использования два раза в сутки) и более высоким содержанием активного вещества в одной дозе.

С увеличением дозы глюкокортикоидов становится все более желательным использование спейсера, что снижает риск побочных эффектов со стороны слизистой ротоглотки (кандидоз) и уменьшает системную абсорбцию.

Диапазон доз ингаляционных глюкокортикоидов при этом весьма значителен: 1000 мкг и более беклометазона (бекотида), 2000 мкг флунисолида (ингакорта), 1600 мкг будесонида (пульмикорта) и др.

Параллельно используются препараты теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др. в суточной дозе до 900 мг), ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (сальметерол), особенно, при наличии респираторной симптоматики в ночное время.

Пероральные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), если их необходимо применять длительно, следует вводить в возможно наименьших дозах однократно в утренние часы (ежедневно или через день). Постоянное введение ингаляционных глюкокортикоидов в суточной дозе до 2000 мкг позволяет нередко снизить дозу пероральных глюкокортикоидов.

Более подробные данные о ступенчатой терапии бронхиальной астмы и медикаментах, применяемых для лечения указанного заболевания, приведены в приложениях 2 и 3.

Терапия приступа бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе

Терапию приступа бронхиальной обструкции целесообразно начинать с ингаляции 2 — агонистов короткого действия (беротек, вентолин и др.), вводимых до трех раз (по два вдоха) в течение первого часа. Хороший клинический эффект указанной терапии позволяет ограничиться минимальной коррекцией плановой терапии, получаемой пациентом до приступа, которая дополняется приемом2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 час в течение ближайших 24-48 час.

Отсутствие эффекта либо неполный клинический эффект применения указанных препаратов свидетельствует о существенной роли мукоидной закупорки бронхов и отека слизистой дыхательных путей в патогенезе бронхообструкции у данного пациента. В этой связи доступ аэрозоля бронхолитика при использовании дозированных ингаляторов к дистальным отделам бронхиального дерева оказывается затрудненным, что объясняет неэффективность повторных ингаляций 2 — агонистов.

В этом случае целесообразно дополнить проводимую терапию внутривенным капельным введением 2,4% раствора эуфиллина (в течение 20-30 мин) из расчета не более 6 мг/кг массы тела больного. Данный подход оправдан у лиц, не принимавших в последнее время пролонгированных препаратов теофиллина (в противном случае вероятен риск передозировки с развитием известных нежелательных реакций – тошноты, рвоты, возбуждения, нарушений ритма сердца и др.).

Данная клиническая ситуация чревата развитием самого грозного осложнения БА – астматического статуса, в связи с чем немаловажную роль в дальнейшей терапии приступа у подобных пациентов играют мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего нарастания отека слизистой и подслизистого слоя бронхиальной стенки, усугубления явлений гипер – и дискринии. Единственным известным на сегодняшний день способом медикаментозной профилактики указанных патофизиологических изменений бронхолегочного аппарата, завершающихся формированием развернутой клинической картины астматического статуса, является применение глюкокортикостероидов (в значительных дозах). Целесообразен одномоментный прием внутрь 20-40 мг преднизолона при одновременной инфузии глюкокортикостероидов (не менее 90-120 мг в перерасчете на преднизолон).

Указанные мероприятия способны если и не профилактировать развитие асматического статуса, то, по меньшей мере, замедлить развитие его тяжелых в прогностическом плане стадий и дать врачу выигрыш времени для немедленной транспортировки больного в стационар.

Крайне низкая инструментальная и медикаментозная оснащенность амбулаторного звена военно-медицинской службы в настоящее время делает нецелесообразным рассмотрение в рамках настоящего пособия возможностей весьма популярной сегодня небулайзерной терапии приступа БА и расширяет показания к госпитализации пациентов с указанной патологией.

Показания к экстренной госпитализации

Показаниями к госпитализации больного, переносящего астматический статус (Синопальников А.И., 1998) являются:

Неполный эффект (или отсутствие такового) от проводимых мероприятий по купированию астматического приступа в течение ближайших 1-2 час.

Сохраняющаяся тяжелая бронхиальная обструкция (со снижением ПСВ не менее 40% от должных или наилучших индивидуальных значений).

Анамнестические указания на имевшие место в прошлом тяжелые астматические приступы, особенно явившиеся основанием для госпитализации.

Наличие факторов, указывающих на высокий риск смерти на высоте астматического приступа:

постоянный прием больным или недавняя отмена системных глюкокортикоидов;

имевших место в течение последнего года госпитализации по поводу астматического приступа;

психические заболевания или интеллектуально-мнестические нарушения;

нарушения больным врачебных рекомендаций.

Неадекватное лечение в домашних условиях.

Неудовлетворительные бытовые условия.

Транспортные трудности в случае необходимости немедленной госпитализации

источник