Материалы конгрессов по астме

За последние годы очень активно разрабатываются новые инновационные клеточные технологии в биомедицине в общем, в иммунологии и аллергологии, в смежных дисциплинах (онкологии, пульмонологии, урологии, дерматологии, акушерстве и гинекологии, педиатрии и т.д.), в частности.

Именно этим актуальнейшим вопросам современной биологии и медицины будет посвящен предстоящий IX Всемирный конгресс по аллергии, астме и ХОБЛ. Не менее активно развивается область изучения их применения в диагностике и лечении при различных острых и хронических заболеваниях, при различных видах иммунопатологии. Разработка и внедрение в практическую медицину современных клинико-диагностических тестов оценки функциональной системы иммунного гомеостаза, бурный рост данных о ведущей роли иммунной системы в патогенезе возникновения и развития большинства острых и хронических заболеваний, и даже выделение в отдельные нозологичеcкие формы заболеваний иммунной системы, поставили перед учеными вопрос о разработке и изыскании новых технологий, средств и методов диагностики этих нарушений и оказывающих терапевтическое воздействие на восстановление нарушенного иммунного гомеостаза человека. Следует также отметить, что за последние годы достигнуты определенные успехи при иммунореабилитации больных с применением различных видов клеточной терапии с использованием стволовых и дендритных клеток, генотерапии, цитокинотерапии, вакцин и антител, хотя здесь наука только в начале пути. Проведение IX Всемирного конгресса по аллергии, астме ХОБЛ совместно съездом иммунологов и аллергологов СНГ в Санкт-Петербурге является первым опытом суммировать современные научные знания и достижения с применением инновационных технологий не только в иммунологии и аллергологии, но и в различных смежных специальностях, и наметить пути дальнейшего развития научных исследований в этих областях. Кроме того, программа предстоящего международного научного форума будет включать рассмотрение очень важных по своей актуальности проблем. В первую очередь — это заболевания иммунной системы -различные виды иммунопатологии (иммунодефициты и аутоиммунная патология),которые представлены различной патологией иммунной системы (гепатиты, СПИД, первичные и вторичные иммунодефициты, туберкулез, ревматоидный артрит и т.д.).Во-вторых, это проблема астмы и других аллергических заболеваний, которые стали на сегодняшний день глобальной проблемой современной медицины. Более 30% взрослого населения и 40% детей болеют разными формами аллергических болезней. Количество больных увеличивается ежедневно с необыкновенной скоростью. Поэтому улучшение качества диагностики, разработка новых эффективных методов профилактики и лечения указанных болезней является актуальнейшим вопросом современной медицины. Именно этим вопросам и посвящается этот представительный всемирный форум, в котором наряду с ведущими учеными мира. лидерами международных обществ (Всемирной организации по иммунопатологии, Всемирной организации по аллергии, Интерастма ,Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, Международного Союза иммунологических обществ, Европейской федерации иммунологических обществ, Международной федерации обществ по клинической иммунологии, Американской академии и Американского колледжа по аллергии, астме и иммунологии) будут участвовать ведущие отечественные ученые, представители практического здравоохранения, молодые ученые. В рамках столь представительного научного форума будут проведены Всемирная школа по аллергии совместно с Всемирной организацией по аллергии, международная школа по молекулярной аллергологии по применению рекомбинантных аллергенов, международная школа по вакцинопрофилактике. Кроме того, в рамках столь представительного международного форума будет проведен международный симпозиум «Иммунотерпия и иммуномодуляторы: взгляд в будущее». В рамках научного форума также будут проведены Всемирная школа по аллергии и Международная школа по молекулярной аллергологии.

IX ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ПО АЛЛЕРГИИ, АСТМЕ И ХОБЛ

источник

12–13 октября в Киеве прошел V Национальный Астма-Конгресс, посвященный проблеме диагностики и лечения бронхообструктивных заболеваний легких. Также в рамках этого события состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Профилактика, диагностика и ведение обострений бронхиальной астмы».

В докладе «Бронхообструктивные заболевания — современное состояние проблемы в Украине» академика НАМН Украины, директора ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины», доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Фещенко речь шла преимущественно о проблеме бронхиальной астмы (БА). Число пациентов, страдающих этим заболеванием, продолжает расти и, несмотря на достижения терапии, контроль симптомов у большинства пациентов остается недостаточным. Причины этого разнообразны и включают особенности терапевтической стратегии, плохую приверженность к назначенному лечению и прочие триггерные факторы. На основании результатов эпидемиологических исследований сообщается, что недостаточный контроль симптомов БА значимо коррелирует с частотой острых событий, связанных с заболеванием в будущем. Таким образом, несмотря на современные возможности терапии БА, не все они в достаточной мере используются с целью достижения и поддержания контроля симптомов заболевания. Чтобы не утратить контроль, в особенности при тяжелом течении БА, необходимо назначение правильно подобранной комбинированной терапии. К примеру, слишком быстрое снижение дозы комбинации ингаляционного кортикостероида/b2-агониста длительного действия может привести к активации воспалительных процессов в бронхах, снижению функций легких, усилению гиперреактивности бронхов, учащению симптомов и утяжелению эпизодов обострения, увеличению суммарной дозы системных кортикостероидов. Все это повышает риск развития побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов.

Исключительно важным аспектом эффективной и безопасной комбинированной терапии БА является выбор ингаляционного доставочного устройства. Это связано не только с простотой применения, но и с эффективной доставкой препаратов, содержащихся в ингаляторе, с достижением максимального противовоспалительного и бронхолитического эффекта. Также важными моментами являются простота применения и контроль вводимой дозы, что позволяет повысить приверженность к лечению и снизить риск развития возможных побочных эффектов.

Ключевыми предпосылками для проведения эффективной и безопасной комбинированной терапии являются оценка текущей степени контроля симптомов, частоты и тяжести обострений, характера и выраженности местных и системных воспалительных процессов, анализ генетических и негенетических причинных факторов, идентификация фенотипов заболевания со сниженным ответом на терапию с последующей коррекцией выявленных проблем.

В завершение доклада профессор Ю.И. Фещенко отметил, что в настоящее время в Украине проводится работа по созданию единого реестра пациентов с тяжелой БА, данные которого будут использоваться для оптимизации лечения таких пациентов, сохранения работоспособности, предотвращения развития осложнений заболевания и проведения фармакоэкономического анализа. Также совместными усилиями украинских специалистов в области пульмонологии, аллергологии и терапии разработана анкета, позволяющая проанализировать течение заболевания, качество диагностики и адекватность терапии у пациентов с тяжелым течением БА.

В докладе доктора медицинских наук, профессора, заведующей отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины» Л.А. Яшиной речь шла о важности определения параметров и биомаркеров-предикторов прогрессирования хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) и фенотипов заболевания. На сегодняшний день большое значение придается фенотипам ХОЗЛ, о чем косвенно свидетельствуют тысячи релевантных публикаций и дискуссии в медицинском сообществе. Одной из причин этого является то, что тяжесть заболевания и снижение ОФВ1 далеко не всегда позволяет клиницисту оценить все будущие риски. Понятие фенотипа при ХОЗЛ включает один или несколько признаков (параметров), которые определяют симптомы, развитие обострений, ответ на терапию, прогрессирование заболевания или вероятный летальный исход.

Согласно результатам 3-летнего исследования ECLIPSE, пациентам с ХОЗЛ необходимы профилактические меры с целью предотвращения обострений вне зависимости от степени тяжести заболевания. Речь также шла о пациентах с фенотипом «частых обострений» (от англ. frequent exacerbator phenotype), которых можно выявить и проводить им необходимые профилактические меры. Обострения ХОЗЛ оказывают значительное влияние как на объем помощи в рамках системы здравоохранения, так и на пациента, снижая функцию легких и качество жизни. Результаты исследования подчеркивают значимость обострений при ХОЗЛ любой степени тяжести. В частности, было показано, что частота госпитализаций при обострении коррелирует со степенью тяжести и стадией заболевания. У 71 % пациентов с частыми обострениями ХОЗЛ в первый год частота и тяжесть обострений сохраняется на второй и третий годы, что свидетельствует о стабильности фенотипа с частыми обострениями.

Таким образом, показатели, которые в популяции пациентов с ХОЗЛ связаны с частыми обострениями на протяжении первого года исследования, были следующими: частота предшествующих обострений (наиболее сильная связь), тяжесть течения БА, степень снижения ОФВ1, снижение качества жизни, частота гастроэзофагеальных рефлюксов и лейкоцитоз. Также был выделен так называемый селективный эмфизематозный фенотип, в рамках которого различают несколько субфенотипов: с преобладанием верхнедолевой эмфиземы, диффузная эмфизема, субфенотип с несоответствием степени снижения ОФВ1 и данным компьютерной томографии и тяжести симптомов, и субфенотип с преимущественным утолщением бронхиальной стенки. Однако эти субфенотипы оказались разнородными по своему клиническому значению, ввиду чего таким пациентам требуется дифференцированное лечение.

В докладе члена-корреспондента НАМН Украины, профессора Н.Г. Горовенко обсуждались вопросы генетики и фармакогеномики обструктивных заболеваний легких. Подчеркивалось, что сегодня ХОЗЛ и БА рассматриваются как гетерогенные заболевания, что определяется их фенотипическими и генетическими характеристиками. Существует точка зрения, что генетическая гетерогенность обусловливает «многоликость» фенотипов; при этом изменения могут касаться как одного гена, так и нескольких. Мультифакторность в развитии ХОЗЛ и БА обусловлена взаимодействием генетических и средовых факторов. Иными словами, генетические особенности определяют индивидуальную предрасположенность к развитию упомянутых заболеваний через восприимчивость к влиянию факторов внешней среды.

Основные факторы, обусловливающие рост заболеваемости ХОЗЛ и БА, включают курение, малоподвижный образ жизни, ожирение (в особенности в детском возрасте), воздействие аллергенов, загрязнение внешней среды, острый и хронический стресс. Сегодня продолжаются полигеномные генетические исследования по изучению генетических основ развития различных заболеваний. Так, был выявлен ряд маркеров, детерминирующих развитие БА в детском или позднем возрасте. В результате БА стали расценивать как генетически гетерогенное заболевание, причем лишь небольшое число аллелей рассматривают во взаимосвязи с генетическим риском.

В завершение доклада обсуждался вопрос о корректном подборе препарата с учетом результатов фармакогеномных исследований. Хотя у некоторых пациентов стандартная терапия является эффективной, у других не удается добиться ответа на лечение либо развиваются побочные эффекты. В таких ситуациях эффективным может быть назначение альтернативных схем лечения.

Тема дискуссионной лекции доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова Ю.М. Мостового звучала так: «Оранж Кард: эффективность контроля астмы и комплайенс». Доклад начался с показателей оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и ХОЗЛ, одним из которых является охват программой «Оранж Кард» пациентов нашей страны. Благодаря этой программе пациенты, страдающие бронхиальной астмой, хроническим обструктивным заболеванием легких, могут приобретать один из самых эффективных в мире препаратов для базисной терапии сальметерол/флутиказон (Серетид™) по более доступной цене. Кроме того, в рамках социальной инициативы компании «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина» проведена образовательная программа для более чем 7 тысяч врачей-терапевтов и пульмонологов в регионах Украины. В результате сейчас насчитывается более 82 тысяч пациентов — участников программы, получающих терапию препаратом Серетид™.

В среднем по Украине число пациентов — участников программы «Оранж Кард» составляет 32 % от количества пациентов, страдающих БА в данном регионе, причем наибольшее число пациентов отмечается в Киевской, Запорожской областях и Крыму, а наименьшее — в Сумской, Закарпатской и Черновицкой областях, где аналогичный показатель не достигает 20 %. Анализ вовлеченности пациентов показал низкий комплайенс проводимой терапии: так, при потребности в 12 упаковок препарата Серетид™ в год для пациента с БА средней тяжести, покупается всего 2–3 упаковки, и не всегда в необходимой дозе. Представленная проблема является комплексной и обусловлена экономическими, медицинскими и психологическими факторами.

Кроме того, приверженность пациента к назначенной терапии является очень важной. Согласно данным литературы приверженность к терапии пациентов с тяжелым течением БА составляет всего 40 %, а пациентов с ХОЗЛ — 30 %; при этом терапию ингаляционными кортикостероидами принимают 40 %, а комбинацию последних с β b2-агонистами длительного действия — 60 % пациентов. Эти показатели свидетельствуют о необходимости обучения пациентов.

В завершение доклада было отмечено, что программа «Оранж Кард» позволяет пациентам получать качественную медицинскую помощь в виде современного препарата, который является мировым лидером в лечении хронических обструктивных заболеваний легких. Ключевой фигурой в формировании приверженности пациента к лечению при хронических обструктивных заболеваниях легких остается врач-специалист—аллерголог, пульмонолог, терапевт, семейный врач, который должен убеждать пациента в необходимости регулярной базисной терапии.

В докладе «Диагностическая трактовка понятия бронхиальной астмы. Уровни контроля над заболеванием» член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Т.А. Перцева рассказала о современных представлениях о проблеме бронхиальной астмы и об особенностях ее лечения с позиции контроля над заболеванием.

Бремя бронхиальной астмы очень существенно, и, к сожалению, количество пациентов растет — в мире их более 300 миллионов. При этом заболевание является наиболее распространенным у детей. И несмотря на современные достижения терапии, заболевание ограничивает жизнедеятельность 80 % пациентов. Более того, по мнению экспертов, контроль над симптомами заболевания остается весьма низким.

Сегодня широко обсуждается вопрос фенотипов БА. В настоящее время, помимо прочих, выделяют тяжелую астму, астму с развитием различных типов воспаления и астму у пожилых (астма второй половины жизни). Особый клинический фенотип — тяжелая астма — встречается у 20 % пациентов. Выделение такого фенотипа, как астма второй половины жизни, в значительной мере связано с тенденцией к увеличению возраста населения. Рост заболеваемости астмой в возрасте 65–75 лет, на что ранее не обращали внимания, и увеличение числа пациентов в возрасте старше 65 лет, которые умирают от бронхиальной астмы, — причины, послужившие основаниями для выделения такого фенотипа. Кроме того, недавно был выделен новый фенотип — БА с высоким уровнем Т2-лимфоцитов. Он характеризуется ранним появлением атопии, у взрослых ассоциирован с высокой эозинофилией, активацией тучных клеток и иногда трактуется клиницистами как астма физического усилия. Также был выделен фенотип с низким уровнем Т2-лимфоцитов, который пока что недостаточно изучен.

Доклад кандидата медицинских наук, доцента кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика С.С. Симонова был посвящен небулайзерной терапии бронхообструктивных заболеваний легких. На сегодняшний день ввиду разнообразия представленных на рынке доставочных устройств и их постоянного совершенствования проводятся исследования, целью которых является определение ниши их применения. Подобные устройства популярны среди врачей и пациентов и широко применяются во всем мире для лечения БА и обострений ХОЗЛ. Особого внимания заслуживают небулайзеры, активируемые вдохом пациента: в момент, когда человек вдыхает, устройство производит аэрозоль. Это позволяет экономно расходовать лекарственный препарат, повышая его накопление в легких. Эксперты Европейского респираторного общества призывают врачей пульмонологов, аллергологов и специалистов по ингаляционной терапии шире использовать такие ингаляторы в своей клинической практике. Небулайзерная терапия предпочтительна для купирования приступов тяжелой БА. С этой целью назначают Вентолин™ небулы по 2,5 мг сальбутамола на одну ингаляцию. При неполном ответе дозу повышают до 5 мг, повторяя введение до 4 раз в сутки. У взрослых пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей доза сальбутамола может быть повышена до 40 мг/сутки, однако лечение с применением таких доз следует проводить в условиях специализированного стационара под контролем врача, что связано с риском передозировки.

Подготовила Галина Бут

Печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»

источник

Особенности терапии легкой астмы. XXVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сателлитный симпозиум компании Chiesi

Профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н. Наталья Михайловна НЕНАШЕВА рассмотрела вопросы определения тяжести бронхиальной астмы (БА) и оценки преимуществ и недостатков традиционной терапии легкой БА.

Степень тяжести астмы – величина непостоянная и может со временем меняться. Правильнее оценивать тяжесть БА до начала терапии или какого-либо вмешательства.

Легкая интермиттирующая астма характеризуется возникновением симптомов реже одного раза в неделю, ночных симптомов – не чаще двух раз в месяц, объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) или пиковой скоростью выдоха (ПСВ) ≥ 80% должного, вариабельностью ОФВ₁ или ПСВ 1 .

В финском исследовании изучали изменения в структуре тяжести БА в период с 2001 по 2010 г. 2 В 2001 г. БА расценивалась как легкая у 45% больных, в 2010 г. – у 62%. При этом уменьшилось количество пациентов со среднетяжелой (34%) и тяжелой астмой (4%) (рис. 1).

Результаты собственного исследования профессора Н.М. Ненашевой по распределению тяжести заболевания с участием 402 пациентов с атопической астмой в возрасте 18–75 лет показали, что большинство из них (66%) имели легкую форму заболевания, 31% – среднетяжелую и только 3% – тяжелую (рис. 2) 3 . Таким образом, абсолютное большинство больных – пациенты с легкой астмой.

Анализ исследований свидетельствует, что частота легкой БА колеблется от 50 до 75%. Собственные данные демонстрируют, что легкая интермиттирующая астма доминирует у подростков мужского пола – 72% случаев.

Почти у половины больных легкой астмой отсутствует контроль над заболеванием, что чревато развитием фатальных осложнений в случае массивного контакта с аллергенами либо вирусной инфекции на фоне длительного отсутствия контроля.

Австралийские ученые оценивали частоту смертельных случаев вследствие астмы среди детей и подростков. Установлено, что около 35% больных, умерших от острого приступа астмы, имели легкую форму заболевания 4 .

Проведенный Королевским колледжем Великобритании анализ 195 случаев смертельных исходов от БА у пациентов в возрасте от четырех до 97 лет, зафиксированных с февраля 2012 г. по январь 2013 г., показал наличие у 10% больных легкой формы БА 5 .

Итак, почему же легкая бронхиальная астма заслуживает внимания? Ведущие международные эксперты объясняют это тем, что:

возможны обращения за неотложной помощью: 30% больных интермиттирующей астмой испытывали симптомы реже одного раза в неделю, 52% не испытывали их 6–8 ;
не исключены обострения БА, угрожающие жизни: 16% больных испытывали симптомы реже одного раза в неделю в течение трех месяцев, 29% не испытывали их 8, 9 ;
существует риск смертельного исхода, обусловленного астмой: 54% больных имели интермиттирующую астму, 16% испытывали симптомы реже одного раза в неделю, 22% больных детского возраста не испытывали симптомов астмы за последние три месяца 4, 9, 10 .

По словам профессора Н.М. Ненашевой, у пациентов с легкой формой астмы недостаточно оценивать только контроль симптомов, важно анализировать потенциальные риски обострения.

В основе лечения БА лежит ступенчатая терапия. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2016 г., на первой ступени назначают КДБА «по требованию» либо в дополнение к ним – низкие дозы ИГКС в качестве базисной терапии, на второй – низкие дозы ИГКС регулярно плюс КДБА «по требованию» или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).

Между тем в отсутствие постоянных симптомов при легкой форме БА имеет место низкая приверженность пациентов регулярной терапии ИГКС. Как показали результаты исследования K.F. Rabe и соавт. 11 , большинство пациентов (63%) независимо от тяжести БА предпочитали КДБА.

В собственном исследовании докладчика 65% подростков с БА, получавших базисную противовоспалительную терапию, принимали препараты курсами и лишь при возникновении регулярных астматических симптомов. По достижении ремиссии прием препаратов прекращался.

КДБА, предназначенные для купирования симптомов БА, считаются самыми распространенными препаратами в лечении астмы. Однако регулярное применение КДБА приводит к ухудшению симптомов астмы, усугублению воспаления слизистой оболочки дыхательных путей 12 . Злоупотребление КДБА ассоциировано с повышением риска смертельных исходов от БА.

Результаты собственных исследований позволили сделать вывод, что у пациентов с легкой атопической БА даже в фазе ремиссии заболевания отмечаются признаки субклинического аллергического воспаления в нижних дыхательных путях. Этот вывод подтверждается данными канадского исследования по оценке несоответствия между клиническим контролем, физиологическими и воспалительными параметрами при легкой астме 13 . 27% больных с легкой формой БА, не получавших ИГКС, имели персистирующее эозинофильное воспаление дыхательных путей, несмотря на хороший клинический контроль и оптимальную функцию легких. Таким образом, существует расхождение между субъективным и объективным критериями контроля астмы и воспаление дыхательных путей часто сохраняется у пациентов с хорошими клиническими или физиологическими показателями контроля.

Бесспорно, своевременная регулярная терапия ИГКС при легкой форме астмы снижает риск обострений и улучшает контроль. Подтверждение тому – результаты масштабного исследования START с участием свыше 7000 пациентов разного возраста (от пяти до 66 лет) с недавним дебютом БА. У пациентов с легкой персистирующей астмой раннее назначение будесонида достоверно снижало риск обострений БА и потребность в дополнительной терапии. Результаты субанализа исследования START в зависимости от частоты симптомов БА 14 позволили сделать вывод, что пациенты с легкой формой БА независимо от частоты симптомов получали пользу от применения низких доз ИГКС, которая выражалась в снижении риска обострений и сохранении функции легких.

Тем не менее, как уже отмечалось, проблема регулярного приема ИГКС связана с низкой приверженностью пациентов терапии. По оценкам, 47% больных астмой не выполняют предписания врача, 30% соблюдают их только при ухудшении состояния и лишь 23% следуют врачебным рекомендациям на протяжении всего периода лечения. Низкая приверженность пациентов с легкой бронхиальной астмой терапии ИГКС обусловлена наличием редких и легких симптомов, быстрым ответом на КДБА, нормальной функцией дыхания и хорошим самочувствием между симптомами, отсутствием необходимости в постоянном применении препаратов и стероидофобией. Пациенты с легкой астмой не понимают, что постоянная базисная терапия направлена не только на контроль текущих симптомов заболевания, но и на профилактику обострений.

В двойном слепом рандомизированном исследовании (IMPACT) сравнили эффективность интермиттирующего короткого курса ИГКС, основанного на симптомах, и ежедневного применения будесонида или антилейкотриенового препарата зафирлукаста у 225 больных легкой персистирующей астмой в течение года 15 . Все три режима обеспечили одинаковое увеличение значений утренней ПСВ и аналогичные показатели обострений (p = 0,39). Исследователи резюмировали, что интермиттирующий курс ингаляционных или пероральных ГКС при наличии беспокоящих симптомов может быть рассмотрен для взрослых пациентов с легкой персистирующей астмой. Однако, чтобы рекомендовать этот подход для применения в клинической практике, необходимы дополнительные исследования.

Систематический обзор с метаанализом (2013 г.) не продемонстрировал существенной разницы между регулярной терапией ИГКС и терапией ИГКС «по требованию» в снижении риска обострений у пациентов с легкой формой БА или рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.

Вторая ступень терапии БА также предусматривает применение антилейкотриеновых препаратов. Эксперты, проанализировав данные 65 контролируемых исследований, посвященных сравнительной оценке АЛТР и ИГКС в лечении взрослых и детей с рецидивирующей и/или хронической астмой 16 , сделали следующие выводы. ИГКС в качестве монотерапии у взрослых и детей с персистирующей БА эффективнее, чем АЛТР. Преимущество особенно заметно у пациентов с умеренной обструкцией дыхательных путей. Полученные данные подтверждают, что ИГКС остаются предпочтительной монотерапией БА.

Резюмируя сказанное, профессор Н.М. Ненашева еще раз акцентировала внимание аудитории на том, что регулярная терапия низкими дозами ИГКС эффективна, но не популярна у взрослых и подростков с легкой БА. Необходимы новые стратегии терапии для пациентов с легкой БА.

Противовоспалительная терапия в режиме «по требованию»: новые схемы и новые возможности

По данным профессора кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н. Владимира Владимировича АРХИПОВА, контролировать симптомы заболевания удается 39% пациентов с легкой формой БА. Частичный контроль имеет место в 38% случаев, неконтролируемая астма – в 23% 17 . Причины неудачи в достижении контроля самые разнообразные – от неправильной техники ингаляции, недостаточной дозы препарата до отсутствия приверженности назначенному лечению.

Первые серьезные изменения в отношении пациентов с БА к приему препаратов произошли после внедрения режима MART, суть которого заключается в том, что больные принимают минимальную дозу ИГКС/бета-2-агониста длительного действия (ДДБА) формотерола утром и вечером плюс дополнительные дозы «по требованию». Терапия БА фиксированной комбинацией «беклометазона дипропионат/формотерол» в режиме MART снижает риск тяжелого обострения на 36%, риск госпитализаций – на 33% и прием системных ГКС – на 35% 18 .

Можно ли назначать больным БА комбинацию ИГКС/ДДБА только «по требованию»?

Исследователи сравнили два режима приема ИГКС/ДДБА (беклометазона дипропионат/формотерол) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой – регулярного и «по требованию» 19 . Как показали результаты, в группе беклометазона дипропионата/формотерола «по требованию» частота обострений была выше – 11 дней. В группе регулярного приема этот показатель составил 28 дней.

В то же время, согласно данным литературы, эффективность ГКС, применяемых «по требованию», сопоставима с таковой ИГКС, используемых в постоянном режиме, в отношении частоты обострений у пациентов с легкой астмой.

Таким образом, у пациентов с умеренной и тяжелой формой БА использование ИГКС/ДДБА в режиме «по требованию» неэффективно. Режим MART превосходит обычный режим терапии комбинацией ИГКС/ДДБА и включен в рекомендации GINA-2016. Согласно ступенчатому подходу к лечению БА в редакции GINA-2016, комбинация ИГКС/ДДБА применяется на третьей – пятой ступенях. Следовательно, комбинация ИГКС и ДДБА считается основой длительной терапии у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой БА, направленной на контроль астмы.

В рекомендациях GINA назначение ИГКС в комбинации с ДДБА на первых двух ступенях лечения БА не показано. При легкой астме комбинация ИГКС/ДДБА не влияет на риск обострений заболевания и оказывает несущественное воздействие на его контроль.

До настоящего времени не решен вопрос об использовании комбинированных препаратов и ИГКС в режиме «по требованию» у пациентов с легкой астмой. В этой связи, по мнению профессора В.В. Архипова, особый интерес представляет новый комбинированный препарат СабаКомб, зарегистрированный в России в марте 2016 г. Препарат выпускается в форме аэрозоля для ингаляций. В состав препарата СабаКомб входят КДБА сальбутамол (100 мкг) и ИГКС беклометазона дипропионат (250 мкг).

Эффективность и безопасность препарата СабаКомб оценивали в двойном слепом рандомизированном исследовании BEST с участием около 455 больных легкой астмой, получавших разные схемы терапии в течение шести месяцев 20 . Критериями включения были легкая персистирующая астма в течение последних шести месяцев, возраст 18–65 лет, ОФВ1 до использования бронхолитика ≥ 75% должного, обратимость ≥ 12% после ингаляции 200 мкг сальбутамола или положительный тест с метахолином.

Только 30–36% больных имели опыт предшествующей базисной терапии ИГКС. Согласно дизайну исследования, все пациенты после четырехнедельного вводного периода, в течение которого они получали поддерживающую терапию беклометазоном 500 мкг/сут, были рандомизированы на четыре группы с разными режимами лечения.

Пациенты группы комбинированной терапии «по требованию» (n = 122) получали фиксированную комбинацию «беклометазон/сальбутамол» в дозе 250/100 мкг «по требованию». Пациенты группы сальбутамола (n = 118) принимали плацебо и сальбутамол в дозе 100 мкг «по требованию» при симптомах БА. Пациенты группы регулярной терапии беклометазоном (n = 106) получали беклометазон 250 мкг два раза в сутки и сальбутамол 100 мкг «по требованию». Пациентам группы регулярной комбинированной терапии (n = 109) назначали фиксированную комбинацию «беклометазон/сальбутамол» в дозе 250/100 мкг два раза в день и сальбутамол 100 мкг «по требованию».

Согласно полученным данным, оценка функции дыхания и оценка симптомов по четырехбалльной шкале не выявили достоверной разницы между группами. Тем не менее у больных, получавших комбинацию «беклометазон/сальбутамол» «по требованию», показатель утренней ПСВ был выше (р = 0,03), а уровень симптомов ниже (0,62 против 0,95) по сравнению с теми, кто получал только сальбутамол «по требованию».

Более существенная разница между группами отмечалась в отношении числа обострений астмы (рис. 3).

Доля пациентов с одним и более обострением БА в группе комбинированной терапии «беклометазон/сальбутамол» «по требованию» и в группе регулярной терапии беклометазоном была значительно ниже, чем в группе регулярной терапии комбинацией «беклометазон/сальбутамол» и группе сальбутамола «по требованию».

Важно, что кумулятивная доза сальбутамола была сопоставимой во всех группах, а кумулятивная доза беклометазона достоверно (р

источник

Бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний: в мире, по данным ВОЗ, от него страдают не менее 300 млн человек. Астма собирает вокруг себя множество мифов и суждений, и наиболее частые из них прокомментировал Сергей Бабак, профессор, д.м.н., врач-пульмонолог Центра респираторной медицины.

Астма — детское заболевание и ее часто «перерастают».

Примерно в 90% случаев астма начинается с детского возраста. В период созревания организма она может никак себя не проявлять, но это не означает, что болезнь отступила. В более старшем возрасте астма может снова дать о себе знать при тяжёлой пневмонии, выраженном стрессе, после родов или в период угасания фертильной функции у женщин. Внезапные проявления астмы в 45–50 лет чаще всего означают, что человек был астматиком с детства.

Редко, примерно в 10% случаев, астма развивается в зрелом и пожилом возрасте — после 65–70 лет. У пациентов накапливаются изменения ответа бронхов на внешнюю среду, которые со временем могут привести к развитию заболевания.

Без аллергии астмы не бывает.

Такой стереотип возник не случайно: чаще всего астма действительно возникает на фоне аллергии. Однако врачи выделяют пять клинических фенотипов бронхиальной астмы, и только один из них аллергический. Например, астма, которая развивается в зрелом возрасте — это не аллергическая астма.

Астма — психосоматическое заболевание.

Астма — гетерогенное заболевание, она может вызываться разными воздействиями. Речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Психосоматическими заболеваниями занимаются психологи, неврологи, психиатры. Астму эти врачи не лечат, с ней работают аллергологи и пульмонологи.

Астма — последствие частых простуд и недолеченных бронхитов.

При частых простудах развивается другое заболевание — хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). А астма чаще возникает на фоне аллергии, которая переключилась на бронхи.

В редких случаях частые и недолеченные простуды запускают сложный рецепторный механизм, и возникает так называемая астма физического усилия. В этом случае пациент сталкивается с затруднённым дыханием и кашлем при физических нагрузках.

Астма — наследственная болезнь.

Астма наследуется от ближайших родственников — то есть напрямую от родителей, не через поколения. Если родители астматики, то вероятность, что у ребёнка будет такой же диагноз, превышает 90%. Интересно, что эта статистика касается в основном первого ребёнка. У второго и последующих детей астмы может не быть. Однозначного объяснения этому явлению пока нет.

Препараты, которые необходимо принимать пациентам с астмой, вызывают привыкание, так что лучше обходиться без них.

Без лекарства лечение астмы невозможно. Во-первых, препарат, который купирует приступ удушья, даёт астматикам ощущение безопасности. Когда такая уверенность есть, спазм скорее всего не случится, а если и случится, то пациент сможет с ним справиться. Во-вторых, лекарство от астмы необходимо, чтобы контролировать заболевание и не давать ему усиливаться в ответ на внешние факторы.

Препараты от астмы не вызывают привыкания. Они безопасны для пациента, не попадают в кровь и не влияют на внутренние органы, потому что действуют локально в дыхательных путях, куда доставляются с помощью специальных устройств. Это очень важный технологический момент: правильно подобранное лекарство в неправильном ингаляторе не окажет никакого эффекта. Ингаляторы выпускают и крупные глобальные медицинские компании, такие, как Philips Respironics, и более мелкие локальные производители. Такие приборы позволяют быстрее вводить лекарство и сокращают время процедуры.

Если пациент пользуется ингалятором, значит, лечение астмы под контролем

Как показывает практика лечения астмы, недостаточно разработать действующее вещество и поместить его в ингалятор: врач должен подобрать подходящее для пациента устройство и обучить им пользоваться.

Ингаляторы бывают несколько типов – наиболее распространенными являются порошковые и небулайзеры. Порошковый подходит только пациентам, которые самостоятельно могут сделать сильный вдох, иначе лекарство осядет во рту и не попадёт в дыхательные пути. Поэтому тем, кто не может контролировать силу вдоха (ослабленные, пожилые люди, дети и т.д.) необходима другая технология — небулайзер. В нём используются жидкие лекарства, которые превращаются в облачко мелкодисперсных частиц. Для многих категорий пациентов небулайзер становится приоритетным, а иногда и единственным способом приёма лекарства.

Вылечить астму нельзя.

Есть бытовое значение слова «вылечить», а есть медицинское. В бытовом смысле вылечить — значит избавить от болезни навсегда. Обычно это касается острых заболеваний: простуд, пневмонии и т.д. — они приходят и уходят. Но для хронических заболеваний такое понимание некорректно.

Вопрос лечения хронических заболеваний с медицинской точки зрения сводится к созданию условий, в которых пациент по своим возможностям, продолжительности жизни, ощущениям от жизни не уступает человеку без такого же диагноза.

В бытовом смысле астму вылечить нельзя — она никуда не уйдёт. Но с медицинской точки зрения можно — подобрать лекарство для регулярного приёма, которое будет блокировать воспаление и предупреждать приступы удушья. Тогда пациент сможет находиться в любой среде, заниматься любой физической активностью наравне со здоровыми людьми.

источник

Лечение заболеваний нижних и верхних дыхательных путей: проблема резистентности и новые подходы в лечении астмы и ХОБЛ (по материалам симпозиума в рамках XIII Национального конгресса терапевтов)

Сложности рационального применения антибактериальных средств, совершенствование терапии жизненно важных пульмонологических заболеваний относятся и еще долго будут относиться к числу наиболее острых медицинских тем. Поэтому вполне объяснимо, что среди многообразных семинаров в рамках XIII Национального конгресса терапевтов большое внимание гостей привлек симпозиум «Лечение заболеваний нижних и верхних дыхательных путей: проблема резистентности и новые подходы в лечении астмы и ХОБЛ», организованный компанией ГлаксоСмитКляйн (GSK).

Мероприятие открывал доклад научного эксперта GSK, к.м.н. Александра Алексеевича Галушкина «Антимикробная резистентность − глобальная проблема нашего времени. Обзор устойчивости к антибиотикам в России – результаты международного исследования SOAR». Поскольку противомикробные препараты – одна из главных групп медикаментов в арсенале врачей самых разных профилей, в зале «Люсов» выставочного центра «Крокус Экспо», где проходил симпозиум, 22 ноября в полдень случился предсказуемый аншлаг.

В начале своего выступления А. Галушкин напомнил, что в XX в. применение антибактериальных препаратов увеличило среднюю продолжительность жизни на 29,2 года и в мире найдется мало препаратов с сопоставимым эффектом. Антибактериальные средства не только борются с жизнeугрожающими состояниями, но и способны поддерживать большинство общемедицинских процедур.

Однако на сегодняшний день можно говорить о так называемой постантибиотической эре и наличии острой проблемы бактериальной резистентности. Если ситуация не изменится, то к 2050 г. в связи с этой проблемой потери могут составить 10 млн смертей ежегодно, а затраты здравоохранения – более 10 трлн долларов США. В связи с этим в настоящее время приходится говорить об угрозе развитию и глобальному благосостоянию человечества.

В амбулаторной практике в России отмечены высокая резистентность респираторных патогенов к сульфаниламидам и тетрациклину, увеличение количества устойчивых к пенициллину Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также рост резистентности S. pneumoniae к макролидам.

А. Галушкин подчеркнул, что потенциальными причинами развития антимикробной резистентности являются неправильное назначение антибиотиков (неверно выбранная доза, самолечение), чрезмерное назначение препаратов широкого спектра действия, дефицит средств экспресс-диагностики, низкое качество антибактериальных средств, неадекватный контроль над инфекционными заболеваниями, плохие санитарные условия, рост числа пациентов с высоким риском резистентности, а также чрезмерное использование антибиотиков в сельском хозяйстве.

Существует ряд исследований по мониторингу бактериальной резистентности. Так, в 2011–2014 гг. в международном многоцентровом пролонгированном исследовании SOAR (Survey оf Antibiotic Resistance, Исследование бактериальной резистентности) участвовали более 40 стран, в том числе страны Европы и Россия. Результаты позволили выделить следующие общемировые тенденции: а) сохраняющаяся в большинстве стран высокая чувствительность пневмококка к защищенному пенициллину амоксициллину/клавуланату; б) высокий уровень сформировавшейся резистентности к пенициллину и макролидам. Особенно остро эта проблема стоит в Азиатских странах, таких как Вьетнам и Китай, откуда идет большой поток миграции населения в восточные регионы России. Эксперт отметил, что для гемофильной палочки также характерна высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату в подавляющем большинстве стран и сниженный уровень чувствительности к макролидам. Обращает на себя внимание и низкая чувствительность гемофильной палочки к незащищенным пенициллинам (ампициллину).

А. Галушкин наглядно продемонстрировал в своем докладе, что результаты исследования SOAR в России коррелируют с общемировыми тенденциями. Рост доли штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, увеличивает значимость защищенных аминопенициллинов в России и риск неэффективности терапии незащищенными пенициллинами.

Затронув проблему антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых форм острого бактериального риносинусита у взрослых, докладчик напомнил, что первостепенное значение в этом случае при выборе антибиотика имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания – S. pneumoniae и H. influenzae. Для стартовой эмпирической терапии препаратом выбора служит амоксициллин, в случае же риска антибактериальной резистентности или неэффективности стартовой терапии – амоксициллин/клавуланат.

В 1990 г. в нашей стране зарегистрирован оригинальный амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Препарат обладает высокой биодоступностью, которая незначительно зависит от величины принятой дозы. Так, было показано, что при однократном пероральном приеме амоксициллина в дозе 250 мг его биодоступность составляет 98%, а при увеличении дозы препарата до 500 мг – 93%.

При наличии факторов риска инфекций, вызванных ассоциацией резистентных S. pneumoniae.

источник

От имени Республиканского общественного объединения Казахстанской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов приглашаем Вас принять участие в работе XIX НАЦИОНАЛЬНОГО МЕЖДУНАРОДНОГО КАЗАХСТАНСКОГО КОНГРЕССА « АСТМА И АЛЛЕРГИЯ » , который состоится 25-26 апреля 2019 года в г. Алматы .

Национальный Международный конгресс « Астма и аллергия » крупнейшее профессиональное событие, объединяющее врачей аллергологов — иммунологов ,врачей смежных специальностей Республики Казахстан, принятое мировым научным сообществом.

Национальный Международный конгресс « Астма и аллергия » включен в план основных мероприятий МЗ РК на 2019 год и будет проходить под патронажем Европейской Академии аллергологов и клинических иммунологов .

Программа Конгресса будет включать пленарные доклады, презентации, мастер-классы, стендовые сообщения молодых ученых.

ОРГАНИЗАТОРЫ

Министерство здравоохранения Республики Казахстан.

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова.

Европейская Академия аллергологов и клинических иммунологов .

Республиканское общественное объединение Казахстанская Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов .

Международная сеть университетов по молекулярной аллергологии и иммунологии.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КОНФЕРЕНЦИИ

Инновации в аллергологии. Молекулярная аллергология
Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы
Современные подходы к диагностике и лечению атопического дерматита
Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита
Современные подходы к диагностике и лечению крапивницы
Современные подходы к диагностике и лечению лекарственной, поствакцинальной, инсектной аллергии
Современные подходы к диагностике и лечению неотложных состояний в аллергологии.
Взаимоотношения аллергии и иммунитета, современные подходы к диагностике, профилактике и лечению вторичных иммунодефицитов.
Инфекция, иммунитет и аллергия
Вакцинопрофилактика.
Первичные иммунодефициты.

В работе конгресса примут участие Представитель от Европейской Академии Аллергологов и Клинических Иммунологов профессор Antti Lauerma (Finland), Univ.-Prof. Dr. Hannes Stockinger (Medical University of Vienna ,Austria), профессор Alla Nakonechna MD, PhD Liverpool University Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust ( Great Britain), ученые из ближнего и дальнего зарубежья, а также более 500 специалистов аллергологов, пульмонологов, педиатров, терапевтов, оториноларингологов и врачей общей практики Республики Казахстан.

Читайте также: Астма живу с собакой

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ КОНФЕРЕНЦИИ

г.Алматы, отель «Достык» 4-й этаж, зал «Алатау» ул.Курмангазы, 36

ФОРМА УЧАСТИЯ

Устный доклад.
Стендовый доклад.
Конкурс молодых ученых.

ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТЕРНОМУ ДОКЛАДУ

Размер: ширина – 70 см, высота – 120 см. В верхней части располагается название работы, которое печатается прямым шрифтом. Ниже указывается фамилия авторов, название учреждения, где выполнена работа. Соотношение иллюстративного (фотографии, диаграммы, графики, блок — схемы и т. д) и текстового материала – примерно 1:1. Шрифт текста должен быть свободно читаемым с расстояния 50 см. Работы должны отражать собственные научные исследования и методические разработки.

Срок подачи до 1 апреля 2019 года.

Для участия в работе Конгресса необходимо заполнить регистрационную форму участника и отправить по адресу с указанием оплаты взноса.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА КОНФЕРЕНЦИИ

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________

ученая степень, ученое звание, квалифик. категория_________________________

Телефон________________ Факс____________ E-mail _____________________

УЧАСТНИКАМ КОНГРЕССА ВЫДАЮТСЯ СЕРТИФИКАТЫ

БРОНИРОВАНИЕ ГОСТИНИЦ САМОСТОЯТЕЛЬНО.

ПО ВОПРОСАМ УЧАСТИЯ В КОНФЕРЕНЦИИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО КОНТАКТНЫМ ЛИНИЯМ:

Шоканова Э.Т. тел: 87783489987

Президент республиканского общественного объединения

Казахстанская Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов ,

Заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии

источник

Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.

Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.

Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.

клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
наличием бронхиальной астмы у родителей.

Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.

Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.

Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .

Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.

На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.

ИГКС;
антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
теофиллины замедленного высвобождения;
кромоны;
анти-IgE-антитела;
пероральные ГКС.

препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.

при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.

первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
уменьшают частоту и тяжесть обострений;
должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.

альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
младший возраст (
Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

Как следует из результатов исследования, которое было пред.

Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.

ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.

ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.

дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
не более 1 обострения за прошедший год.

Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.

источник

НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС

Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского Респираторного Общества. Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии. Последним, наиболее полным и современным, является рекомендательный документ ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русская версия этого документа.

В соответствии с международными стандартами большинство стран принимает свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим условиям, культурным

Современные научные знания впервые в истории изучения заболевания позволяют рассматривать БА как самостоятельную нозологическую форму. Это заключение построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, при постановке диагноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический диагноз, аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматизме (с указанием формы болезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнений) .

Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до настоящего времени. Однако большинство исследователей рекомендуют выделять следующие основные признаки заболевания, который описывают наиболее важные клинические и пата— морфологические изменения.

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов — инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизне тых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточные элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.

Длительное течение воспаления приводит к необратимым морфофункциональным изменениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стенки бронхов.

Описанные изменения приводят к формированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изменениями. В зависимости от этиологического фактора заболевания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиальной обструкции.

Основным патофизиологическим признаком считается ги- перреактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической гиперреактивностью бронхов понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, поднеспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

БА может быть классифицирована по этиологии и степени тяжести. До настоящего времени отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому фактору, однако большинство исследователей выделяют БА атоническую (экзогенную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологичес- кую).

Под атопическим механизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgЕ. V детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостазады- хательных путей, профессиональные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмотря на очевидность причинной роли большинства этиологических агентов неатопической БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы особое значение в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы продуктами урбанизационной деятельности человека, в том числе диоксидам азота и серы, озону.

По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Степень тяжести течения заболевания может быть характеризована следующими критериями.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый период состояние больных стабильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е — ния тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.

Исследуемые показатели принимают нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60-80’% от должных величин.

, восстанавливающийся до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колеблется в пределах 20-30%.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, пред-

ставляющими опасность для жизни пациента, продолжительными симптомами, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1 Соседние файлы в папке Lektsiiterapiya

источник