Меню Рубрики

Курс стероидов при астме

Исследователи из Университета Питтсбургских школ наук о здоровье и UPMC раскрыли молекулярный механизм, лежащий в основе устойчивости кортикостероидов при тяжелой астме. Новые результаты имеют важные клинические последствия, предполагая, что кортикостероиды, основное лекарство при астме, могут ухудшить заболевание у этой группы пациентов.

Исследование было опубликовано в журнале JCI Insight.

Астма — это пожизненное расстройство, характеризующееся воспалением дыхательных путей, которое приводит к хрипу, одышке и кашлю. Ей болеют до 10 процентов населения развитого мира. Ингаляционные кортикостероиды могут уменьшить воспаление дыхательных путей, но эти препараты неэффективны у 5-10% пациентов с тяжелой астмой.

«Нынешняя терапия неадекватна для подгруппы пациентов с тяжелой формой астмы», — сказал старший научный сотрудник исследования Анурадха Рэй, доктор философии, профессор иммунологии и медицины, «Нам нужно лучше понять основное заболевание и почему они плохо реагируют на кортикостероиды, чтобы идентифицировать новые цели для будущих методов лечения».

Ранее исследователи показали, что повышенные уровни воспалительного белка-интерферона-гамма продуцируются в дыхательных путях около половины пациентов с тяжелой формой астмы. Используя мышечную модель тяжелой астмы, исследователи также показали, что интерферон-гамма ответственна за плохую функцию легких.

В новом исследовании они изучали, является ли сигнализация интерферона-гамма ответственной за плохой ответ на терапию кортикостероидами некоторых тяжелых астматиков. Работа была сосредоточена на CXCL10, воспалительном белке, который индуцируется интерфероном-гамма, и рекрутирует иммунные клетки, которые его продуцируют, увековечивая цикл воспаления.

CXCL10 был повышен в легких клетках около половины тяжелых пациентов с астмой, получавших высокую дозу кортикостероидов. Кроме того, уровни CXCL10 были выше у тяжелых астматиков, чем у пациентов с более легкой астмой, чьи симптомы хорошо контролировались кортикостероидами или другими методами лечения.

Когда исследователи разбили всех пациентов с астмой на две группы — высокий и низкий CXCL10, они обнаружили, что у высокой группы CXCL10 был более сильный контроль над астмой, о чем свидетельствуют более частые посещения отделения скорой помощи и вспышки астмы в прошлом году.

Затем группа использовала культивируемые иммунные клетки, чтобы показать, что кортикостероиды, обладающие широкими противовоспалительными и иммуносупрессивными функциями, не могут подавлять экспрессию гена CXCL10 в иммунных клетках. Они обнаружили, что это происходит из-за удивительного механизма — кортикостероиды фактически стабилизируют сигнал от интерферона-гамма, который стимулирует производство CXCL10.

«Наши результаты показывают, что CXCL10 повышен у некоторых пациентов с тяжелой астмой и что кортикостероиды мало влияют на его производство», — сказал со-старший автор Салли Венцель, доктор медицины, профессор медицины в Школе медицины Питта и директор Университета Питтсбурга Институт астмы при УПМК. «Хотя кортикостероиды являются основным средством лечения астмы, наши результаты показывают, что эти препараты оказывают ограниченную помощь пациентам с высоким уровнем интерферона-гамма и CXCL10 и могут даже быть вредными с течением времени».

Команда планирует продолжить исследование этого пути в поисках путей блокирования воспалительной петли, увековеченной CXCL10 и интерфероном-гамма.

«В течение следующих нескольких лет мы также надеемся показать, что CXCL10 может использоваться в качестве биомаркера в клинике, чтобы помочь идентифицировать пациентов, которые не будут реагировать на кортикостероиды, избавляя их от значительных побочных эффектов этих лекарств», — сказал Рэй.

источник

Кортикостероиды — названия препаратов, показания и противопоказания, особенности применения у детей и взрослых, побочные эффекты

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Кортикостероиды – общее название гормонов коры надпочечников, к которым относятся глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Основными глюкокортикоидами, образующимися в корковом слое надпочечника человека, являются кортизон и гидрокортизон, а минералокортикоид – альдостерон.

Кортикостероиды выполняют много очень важных функций в организме.

Глюкокортикоиды относятся к стероидам, обладающим противовоспалительным действием, они участвуют в регуляции обмена углеводов, жиров и белков, контролируют половое созревание, функцию почек, реакцию организма на стресс, способствуют нормальному течению беременности. Инактивируются кортикостероиды в печени и выводятся с мочой.

Альдостерон регулирует обмен натрия и калия. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na+ и увеличивается выведение из организма ионов К+.

Практическое применение в медицинской практике нашли синтетические кортикостероиды, обладающие теми же свойствами, что и природные. Они способны на время подавлять воспалительный процесс, но на инфекционное начало, на возбудителей заболевания они действия не оказывают. После прекращения действия кортикостероидного препарата инфекция возобновляется.

Кортикостероиды вызывают в организме напряжение и стресс, а это приводит к снижению иммунитета, так как иммунитет обеспечивается на достаточном уровне только в расслабленном состоянии. Учитывая вышесказанное, можно сказать, что применение кортикостероидов способствует затяжному течению заболевания, блокирует процесс регенерации.

Кроме того, синтетические кортикостероиды подавляют функцию природных гормонов кортикостероидов, что влечет за собой нарушение функции надпочечников в целом. Кортикостероиды оказывают влияние на работу и других желез внутренней секреции, нарушается гормональный баланс организма.

Кортикостероидные препараты, устраняя воспаление, оказывают и обезболивающее действие. К синтетическим кортикостероидным препаратам относятся Дексаметазон, Преднизолон, Синалар, Триамцинолон и другие. Эти препараты обладают более высокой активностью и вызывают меньше побочных явлений, чем природные.

  • Преднизолон;
  • Целестон;
  • Триамцинолон;
  • Кенакорт;
  • Кортинефф;
  • Полькортолон;
  • Кеналог;
  • Метипред;
  • Берликорт;
  • Флоринеф;
  • Медрол;
  • Лемод;
  • Декадрон;
  • Урбазон и др.
  • Преднизолон (мазь);
  • Гидрокортизон (мазь);
  • Локоид (мазь);
  • Кортейд (мазь);
  • Афлодерм (крем);
  • Латикорт (крем);
  • Дермовейт (крем);
  • Фторокорт (мазь);
  • Лоринден (мазь, лосьон);
  • Синафлан (мазь);
  • Флуцинар (мазь, гель);
  • Клобетазол (мазь) и др.

Топические кортикостероиды подразделяются на более и менее активные.
Слабоактивные средства: Преднизолон, Гидрокортизон, Кортейд, Локоид;
Умеренно активные: Афлодерм, Латикорт, Дермовейт, Фторокорт, Лоринден;
Высокоактивные: Акридерм, Адвантан, Кутерид, Апулеин, Кутивейт, Синафлан, Синалар, Синодерм, Флуцинар.
Очень высокоактивные: Клобетазол.

  • Ревматизм;
  • ревматоидный и другие виды артритов;
  • коллагенозы, аутоиммунные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит);
  • болезни крови (миелобластный и лимфобластный лейкозы);
  • некоторые виды злокачественных новообразований;
  • кожные заболевания (нейродермит, псориаз, экзема, себорейный дерматит, красная дискоидная волчанка, атопический дерматит, эритродермия, красный плоский лишай);
  • бронхиальная астма;
  • аллергические заболевания;
  • пневмонии и бронхиты, фиброзирующие альвеолиты;
  • гломерулонефрит;
  • язвенный колит и болезнь Крона;
  • острый панкреатит;
  • гемолитическая анемия;
  • вирусные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит и другие);
  • наружный отит (острый и хронический);
  • лечение и профилактика шока;
  • в офтальмологии (при неинфекционных заболеваниях: ирит, кератит, иридоциклит, склерит, увеит);
  • неврологические заболевания (рассеянный склероз, острая травма спинного мозга, неврит зрительного нерва;
  • при трансплантации органов (для подавления отторжения).
  • Болезнь Аддисона (хроническая недостаточность гормонов коры надпочечников);
  • миастения (аутоиммунное заболевание, проявляющееся мышечной слабостью);
  • нарушения минерального обмена;
  • адинамия и мышечная слабость.
  • повышенная чувствительность к препарату;
  • тяжелые инфекции (кроме туберкулезного менингита и септического шока);
  • ветряная оспа;
  • иммунизация живой вакциной.

С осторожностью следует применять глюкокортикостероиды при сахарном диабете, гипотиреозе, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенном колите, повышенном артериальном давлении, циррозе печени, сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации, повышенном тромбообразовании, туберкулезе, катаракте и глаукоме, психических заболеваниях.

Противопоказания для назначения минералокортикоидов:

  • повышенное кровяное давление;
  • сахарный диабет;
  • пониженный уровень калия в крови;
  • глаукома;
  • почечно-печеночная недостаточность.

Кортикостероиды могут вызывать самые разнообразные побочные эффекты. При использовании слабоактивных или умеренно активных средств побочные реакции менее выражены и возникают редко. Высокие дозы препаратов и использование высокоактивных кортикостероидов, длительное их применение могут вызвать такие побочные эффекты:

  • появление отеков в связи с задержкой натрия и воды в организме;
  • повышение кровяного давления;
  • повышение уровня сахара в крови (возможно даже развитие стероидного сахарного диабета);
  • остеопороз в связи с усиленным выделением кальция;
  • асептический некроз костной ткани;
  • обострение или возникновение язвенной болезни желудка; желудочно-кишечные кровотечения;
  • повышенное тромбообразование;
  • увеличение массы тела;
  • возникновение бактериальных и грибковых инфекций в связи со снижением иммунитета (вторичный иммунодефицит);
  • нарушение менструального цикла;
  • неврологические расстройства;
  • развитие глаукомы и катаракты;
  • атрофия кожи;
  • повышенное потоотделение;
  • появление угревой сыпи;
  • подавление процесса регенерации тканей (медленное заживление ран);
  • избыточный рост волос на лице;
  • угнетение функции надпочечников;
  • нестабильность настроения, депрессии.

Длительные курсы кортикостероидов могут привести к изменению внешнего вида пациента (синдром Иценко-Кушинга):

  • избыточное отложение жира в отдельных участках туловища: на лице (так называемое «лунообразное лицо»), на шее («бычья шея»), груди, на животе;
  • мышцы конечностей атрофированы;
  • кровоподтеки на коже и стрии (полосы растяжения) на животе.

При этом синдроме отмечается также задержка роста, нарушения образования половых гормонов (нарушения менструаций и мужской тип роста волос у женщин, и признаки феминизации у мужчин).

Для снижения риска развития побочных реакций важно своевременно реагировать на их появление, проводить коррекцию доз (применение малых доз по возможности), контролировать массу тела и калорийность потребляемых продуктов, ограничить употребление поваренной соли и жидкости.

Глюкокортикостероиды могут применяться системно (в виде таблеток и инъекций), локально (внутрисуставное, ректальное введение), местно (мази, капли, аэрозоли, кремы).

Режим дозирования назначает врач. Таблетированный препарат следует принимать с 6 часов утра (первая доза) и не позже 14 часов последующие. Такие условия приема необходимы для приближения к физиологическому поступлению глюкокортикоидов в кровь при выработке их корой надпочечников.

В некоторых случаях, при больших дозах и в зависимости от характера заболевания, доза распределяется врачом на равномерное поступление в течение суток за 3-4 приема.

Таблетки следует принимать во время еды или сразу после приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

Выделяют такие разновидности терапии кортикостероидами:

  • интенсивная;
  • лимитирующая;
  • альтернирующая;
  • интермиттирующая;
  • пульс-терапия.

При интенсивной терапии (в случае острой, угрожающей жизни патологии) препараты вводят внутривенно и по достижению эффекта отменяют одномоментно.

Лимитирующую терапию применяют при длительных, хронических процессах – применяются, как правило, таблетированные формы в течение нескольких месяцев или даже лет.

Для снижения угнетающего действия на функцию желез внутренней секреции применяются схемы прерывистого приема препаратов:

  • альтернирующая терапия – применяют глюкокортикоиды с короткой и средней длительностью действия (Преднизолон, Метилпреднизолон) однократно с 6 до 8 часов утра каждые 48 часов;
  • интермиттирующая терапия – короткие, 3-4- дневные курсы приема препарата с 4-дневными перерывами между ними;
  • пульс-терапия – быстрое внутривенное введение большой дозы (не менее 1 г) препарата для оказания неотложной помощи. Препаратом выбора для такого лечения является Метилпреднизолон (он более доступен для введения в пораженные участки и дает меньше побочных эффектов).

Суточные дозы препаратов (в пересчете на Преднизолон):

  • Низкие – меньше 7,5 мг;
  • Средние – 7,5 -30 мг;
  • Высокие – 30-100 мг;
  • Очень высокие – выше 100 мг;
  • Пульс-терапия – выше 250 мг.

Лечение кортикостероидами должно сопровождаться назначением препаратов кальция, витамина D для профилактики остеопороза. Диета пациента должна быть богата белками, кальцием и включать ограниченное количество углеводов и поваренной соли (до 5 г в сутки), жидкости (до 1.5 л в сутки).

Для профилактики нежелательного воздействия кортикостероидов на желудочно-кишечный тракт перед приемом таблеток можно рекомендовать употребление Алмагеля, киселей. Рекомендуется исключить курение, злоупотребление алкогольными напитками; умеренные занятия физическими упражнениями.

Системные глюкокортикоиды назначаются детям исключительно по абсолютным показаниям. При синдроме бронхообструкции, угрожающем жизни ребенка, применяется внутривенное введение преднизолона в дозе 2-4 мг на 1 кг массы тела ребенка (в зависимости от тяжести течения заболевания), и доза при отсутствии эффекта увеличивается на 20-50% каждые 2-4 часа до получения эффекта. После этого препарат отменяется сразу, без постепенного снижения дозировки.

Детей с гормональной зависимостью (при бронхиальной астме, например) после внутривенного введения препарата постепенно переводят на поддерживающую дозу преднизолона. При частых рецидивах астмы применяют Бекламетазона дипропионат в виде ингаляций – доза подбирается индивидуально. После получения эффекта доза снижается постепенно до поддерживающей (подобранной индивидуально).

Топические глюкокортикоиды (кремы, мази, лосьоны) применяются в детской практике, но дети имеют более высокую предрасположенность к системному действию препаратов, чем взрослые пациенты (задержка развития и роста, синдром Иценко-Кушинга, угнетение функции желез внутренней секреции). Это связано с тем, что у детей отношение площади поверхности тела к массе тела больше, чем у взрослых.

По этой причине применять топические глюкокортикоиды у детей необходимо только на ограниченных участках и коротким курсом. Особенно это касается новорожденных. Для детей первого года жизни можно применять только мази, содержащие не более 1% гидрокортизона или препарат четвертого поколения – Предникарбат (Дерматол), а в возрасте до 5 лет – Гидрокортизона 17-бутират или мази с препаратами средней силы.

Для лечения детей старше 2 лет может использоваться по назначению врача Мометазон (мазь, имеет пролонгированное действие, наносится 1 р. в сутки).

Существуют и другие препараты для лечения атопического дерматита у детей, с менее выраженным системным действием, например, Адвантан. Он может применяться до 4 недель, но его применение ограничено из-за возможности появления местных побочных реакций (сухость и истончение кожи). В любом случае выбор препарата для лечения ребенка остается за врачом.

Применение глюкокортикоидов, даже кратковременное, может «запрограммировать» на десятилетия вперед работу многих органов и систем у будущего ребенка (контроль кровяного давления, обменные процессы, формирование поведения). Синтетический гормон имитирует сигнал стресса для плода со стороны матери и тем самым заставляет плод форсировать использование резервов.

Это отрицательное влияние глюкокортикоидов усиливается в результате того, что современные препараты длительного действия (Метипред, Дексаметазон) не дезактивируются ферментами плаценты и оказывают длительное действие на плод. Глюкокортикоиды, подавляя систему иммунитета, способствуют снижению сопротивляемости беременной женщины к бактериальным и вирусным инфекциям, которые также могут отрицательно воздействовать на плод.

Глюкокортикоидные препараты могут назначаться беременной только в том случае, когда результат их применения превышает в значительной степени риск возможных отрицательных последствий для плода.

Такими показаниями могут быть:
1. Угроза преждевременных родов (короткий курс гормонов улучшает готовность недоношенного плода к рождению); применение сурфактанта для ребенка после рождения позволило свести до минимума применение гормонов при этом показании.
2. Ревматизм и аутоиммунные заболевания в активной фазе.
3. Наследственная (внутриутробная) гиперплазия у плода коркового слоя надпочечников – трудно диагностируемое заболевание.

Ранее существовала практика назначения глюкокортикоидов для сохранения беременности. Но убедительных данных о эффективности такой методики не получено, поэтому в настоящее время она не применяется.

В акушерской практике чаще применяются Метипред, Преднизолон и Дексаметазон. Через плаценту они проникают по-разному: Преднизолон разрушается ферментами в плаценте в большей степени, а Дексаметазон и Метипред – всего лишь на 50%. Поэтому, если гормональные препараты используются для лечения беременной – предпочтительнее назначать Преднизолон, а если для лечения плода – Дексаметазон или Метипред. В связи с этим Преднизолон и побочные реакции у плода вызывает реже.

В грудное молоко глюкокортикоиды в малых дозах проникают плохо и не представляют для ребенка опасности.

Препараты в более высоких дозах и длительный курс лечения кормящей матери гормонами могут стать причиной задержки роста ребенка и угнетения у него функции желез внутренней секреции (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников).

Для купирования приступа доза подбирается индивидуально. В США назначают Метилпреднизолон внутривенно по 40-60 мг через каждые 6 часов. В Великобритании применяют Преднизолон внутрь 30-40 мг 1 р. в сутки. Высокие дозы не более эффективны, чем обычные, а внутренний прием не менее эффективен, чем внутривенное введение.

Действие глюкокортикоидов наступает через 6 часов после приема. При быстром снижении дозы препарата может возобновиться приступ. Оптимальным вариантом является снижение дозы в 2 р. каждые 3-5 дней после купирования приступа.

При необходимости длительного применения глюкокортикоидов лучше использовать альтернативную схему лечения – принимать их через день. Это снизит риск развития побочных эффектов, что особенно важно при лечении детей, т.к. гормоны могут вызвать задержку роста. Глюкокортикоиды длительного действия не следует использовать для лечения бронхиальной астмы, так как они угнетают функцию гипофиз-надпочечниковой системы.

Для лечения бронхиальной астмы широко используются ингаляционные глюкокортикоиды. Они дают максимальный местный эффект и наименьшее число осложнений за счет минимального всасывания. Они применяются для облегчения отмены гормонального препарата после длительного его приема, снижения частоты приступов при физических нагрузках.

Ингаляционные препараты быстрого эффекта не дают – их надо применять несколько недель или даже месяцев. Дозу ингаляционного препарата можно повышать, но при этом возрастает риск возникновения побочных явлений. Их можно комбинировать с приемом глюкокортикоидов внутрь – потребность в препаратах для внутреннего приема при этом снижается.

Растворы глюкокортикоидов для ингаляций можно вводить с помощью распылителей – это обеспечит более глубокое проникновение препарата. При таком способе применения снижается риск развития побочных эффектов – кандидозного стоматита и нарушения голоса. С целью профилактики кандидозного стоматита следует после ингаляции хорошо прополоскать водой рот. После отмены внутреннего приема препарата ингаляционное лечение продолжается в качестве поддерживающей терапии.
Подробнее о бронхиальной астме

Глюкокортикоиды широко применяются при лечении аллергических реакций на введение анестетиков для наркоза во время операции. При тяжелых аллергических проявлениях хороший эффект дает внутривенное введение глюкокортикоидов, но начало их действия отсрочено на 2-8 часов. Поэтому, во избежание выраженного бронхоспазма параллельно необходимо немедленно вводить Эпинефрин.

Глюкокортикоиды при тяжелой форме аллергии назначаются и системные (инъекции или таблетки), и местные (мази, гели, капли, ингаляции). Они оказывают мощное противоаллергическое действие. В основном используются такие препараты: Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон, Бетаметазон, Беклометазон.

Из топических глюкокортикоидов (для местного лечения) в большинстве случаев применяются интраназальные аэрозоли: при поллинозе, аллергическом рините, заложенности носа (чихании). Обычно они оказывают хороший эффект. Широкое применение нашли Флютиказон, Дипропионат, Пропионат и другие.

При аллергических конъюнктивитах в связи с более высоким риском развития побочных эффектов глюкокортикоиды применяются редко. В любом случае, при аллергических проявлениях применять гормональные лекарственные средства самостоятельно нельзя во избежание нежелательных последствий.
Подробнее об аллергии

Глюкокортикоиды при псориазе должны применяться в основном в виде мазей и кремов. Системные (инъекции или таблетки) гормональные препараты могут способствовать развитию более тяжелой формы псориаза (пустулезной или гнойничковой), поэтому их использовать не рекомендуется.

Глюкокортикоиды для местного применения (мази, кремы) используют обычно 2 р. в день: кремы в течение дня без повязок, а на ночь вместе с каменноугольным дегтем или антралином с использованием окклюзионной повязки. При обширных поражениях на обработку всего тела используется примерно 30 г препарата.

Выбор глюкокортикоидного препарата по степени активности для местного применения зависит от тяжести течения псориаза и его распространенности. По мере уменьшения в процессе лечения очагов псориаза следует менять препарат на менее активный (или реже использовать) для минимизации возникновения побочных эффектов. При получении эффекта примерно через 3 недели лучше заменить гормональный препарат смягчающим средством на 1-2 недели.

Применение глюкокортикоидов на больших площадях в течение длительного периода может усугублять процесс. Рецидив псориаза после прекращения применения препарата наступает раньше, чем при лечении без применения глюкокортикоидов.
Подробнее о псориазе

  • Антациды (препараты, снижающие кислотность желудочного сока) снижают всасывание глюкокортикоидов, принимаемых внутрь.
  • Барбитураты, Дифенин, Гексамидин, Карбамазепин, Рифампицин, Димедрол ускоряют метаболизм (превращения) глюкокортикоидов в печени, а Эритромицин и Изониазид замедляют его.
  • Глюкокортикоиды ускоряют выведение из организма Бутадиона, салицилатов, барбитуратов, Дигитоксина, Дифенина, Пенициллина, Изониазида, Хлорамфеникола.
  • Глюкокортикоиды при совместном приеме с Изониазидом могут вызывать нарушения психики; с резерпином – депрессивные состояния.
  • Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Коаксил, Имипрамин и другие) в комбинации с глюкокортикоидами могут вызвать повышение внутриглазного давления.
  • Глюкокортикоиды (при длительном их приеме) усиливают эффективность адреномиметиков (Адреналин, Дофамин, Норадреналин).
  • Теофиллин в сочетании с глюкокортикоидами способствует появлению кардиотоксического эффекта; усиливает противовоспалительный эффект глюкокортикоидов.
  • Амфотерицин и мочегонные препараты в сочетании с кортикостероидами повышают риск возникновения гипокалиемии (снижение уровня калия в крови) и усиление мочегонного действия (а иногда задержка натрия).
  • Совместное применение минералокортикоидов и глюкокортикоидов усиливает гипокалиемию и гипернатриемию. При гипокалиемии возможно появление побочных эффектов сердечных гликозидов. Слабительные средства могут усиливать гипокалиемию.
  • Непрямые антикоагулянты, Бутадион, Этакриновая кислота, Ибупрофен в сочетании с глюкокортикоидами могут вызвать геморрагические проявления (кровоточивость), а салицилаты и Индометацин – образование язв в органах пищеварения.
  • Глюкокортикоиды усиливают токсическое действие на печень парацетамола.
  • Препараты Ретинола снижают противовоспалительный эффект глюкокортикоидов и улучшают заживление ран.
  • Применение гормонов вместе с Азатиоприном, Метандростенолоном и Хингамином повышает риск развития катаракты и других побочных реакций.
  • Глюкокортикоиды снижают действие Циклофосфана, противовирусное действие Идоксуридина, эффективность сахароснижающих препаратов.
  • Эстрогены усиливают действие глюкокортикоидов, что может позволить снизить их дозировку.
  • Андрогены (мужские половые гормоны) и препараты железа усиливают эритропоэз (образование эритроцитов) при комбинации их с глюкокортикоидами; снижают процесс выведения гормонов, способствуют появлению побочных эффектов (повышение свертывания крови, задержка натрия, нарушение менструального цикла).
  • Начальная стадия наркоза при применении глюкокортикоидов удлиняется и сокращается продолжительность наркоза; дозы Фентанила уменьшаются.

При длительном приеме глюкокортикоидов отмена препарата должна быть постепенной. Глюкокортикоиды подавляют функцию коры надпочечников, поэтому при быстрой или внезапной отмене препарата может развиться надпочечниковая недостаточность. Унифицированной схемы для отмены кортикостероидов нет. Режим отмены и снижения дозы зависит от длительности предшествующего курса лечения.

Если длительность курса глюкокортикоида до нескольких месяцев, то можно снижать дозу Преднизолона на 2,5 мг (0,5 таблетки) каждые 3-5 дней. При большей продолжительности курса доза снижается более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. С большой осторожностью снижается доза ниже 10 мг – по 0,25 таблетки каждые 3-5-7 дней.

Если исходная доза Преднизолона была высокой, то вначале снижение производят более интенсивно: на 5-10 мг каждые 3 дня. По достижению суточной дозы равной 1/3 исходной дозу снижают на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 2-3 недели. В результате такого снижения пациент получает поддерживающие дозы в течение года и более.

Режим снижения препарата назначает врач, и нарушение этого режима может привести к обострению заболевания – лечение придется начинать снова с большей дозы.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.

4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

  • Количество ночных симптомов в неделю.
  • Количество дневных симптомов в день и в неделю.
  • Кратность применения b 2–агонистов короткого действия.
  • Выраженность нарушений физической активности и сна.
  • Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
  • Суточные колебания ПСВ.
  • Объем проводимой терапии.

Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая (табл. 1).

БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30%.

БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2–агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.

Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения (табл. 1). Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы: для длительного контроля воспалительного процесса и средства для купирования острых симптомов астмы. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые следует применять, начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.

Механизмы действия и фармакокинетика

ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b –рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.

Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.

В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.

Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 60–80% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочно–кишечном тракте и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.

Читайте также:  Диагноз бронхиальная астма положена ли инвалидность

Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.

Характеристика наиболее часто используемых препаратов

К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, флунизолид, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов, а также в виде растворов для ингаляции через небулайзер (будесонид).

Беклометазона дипропионат. Применяется в клинической практике более 20 лет и остается одним из самых эффективных и часто используемых препаратов. Разрешено применение препарата у беременных. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Беклокорт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихейлер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Будесонид. Современный высокоактивный препарат. Используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/доза; Будесонид–форте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза; Бенакорт Циклохалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Пульмикорт Турбухалер – единственная лекарственная форма ИГКС, не содержащая носителя. Для дозированных ингаляторов Будесонид мите и Будесонид форте производится спейсер. Будесонид является составной частью комбинированного препарата Симбикорт.

Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГКС, для которого доказана возможность однократного применения. Фактор, обеспечивающий эффективность применения будесонида один раз в день, – ретенция будесонида в дыхательных путях в виде внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС и позволяет пролонгировать противовоспалительный эффект. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.

Исследования последних лет по препарату Пульмикорт Турбухалер доказали, что он не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, не вызывает ангиопатию и катаракту. Пульмикорт также рекомендован к применению у беременных: установлено, что его применение не вызывает увеличения числа аномалий плода. Пульмикорт Турбухалер является первым и единственным ИГКС, которому FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) присвоила категорию «В» в рейтинге лекарств, назначаемых при беременности. В эту категорию включаются лекарства, прием которых в период беременности является безопасным. Остальные ИГКС относятся к категории «С» (прием их во время беременности не рекомендуется).

Флютиказона пропионат. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день. Обладает минимальной пероральной биодоступностью ( b 2–агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом появилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, которые присущи b 2–агонистам короткого действия, и обладающих доказанным длительным протективным и противовоспалительным действием на дыхательные пути.

Были созданы и в настоящее время широко применяются b 2–агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и сальметерола ксинафоатом. В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавление b 2–агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со второй ступени). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционного ГКС с b 2–агонистом длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы. Было показано также снижение количества обострений и значимое улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, появление комбинированных препаратов, содержащих ингаляционный ГКС и b 2–агонист длительного действия, – отражение эволюции взглядов на терапию БА.

Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайнс.

Серетид Мультидиск. Составными компонентами являются сальметерола ксинафоат и флютиказона пропионат. Обеспечивает высокий уровень контроля над симптомами БА. Используется только в качестве базисной терапии, может назначаться, начиная со второй ступени. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг сальметерола/флютиказона в 1 дозе. Мультидиск относится к ингаляционным устройствам малого сопротивления, что позволяет использовать его и у пациентов со сниженной скоростью вдоха.

Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами являются будесонид и формотерола фумарат. На российском рынке представлен в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе (дозы препаратов указаны как доза на выходе). Важная особенность Симбикорта – возможность использовать его как для базисной терапии (для контроля воспалительного процесса), так и для немедленного облегчения симптомов астмы. Это обусловлено прежде всего свойствами формотерола (быстрое начало действия) и способностью будесонида активно действовать в течение 24 часов на слизистую бронхиального дерева.

Симбикорт дает возможность индивидуального гибкого дозирования (1–4 ингаляционные дозы в сутки). Симбикорт можно использовать, начиная со 2 ступени, но особенно он показан пациентам с нестабильной астмой, для которой характерны внезапные тяжелые приступы затрудненного дыхания.

Системные ГКС применяются в основном для купирования обострения БА. Наиболее эффективны пероральные ГКС. Внутривенно кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их введения.

При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных ГКС при не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными ГКС могут быть различными, основополагающими принципами являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается готовым к приему ингаляционных ГКС, они должны быть ему назначены с соблюдением ступенчатого подхода.

Системные глюкокортикоиды следует назначить, если:

  • Обострение средней тяжести или тяжелое.
  • Назначение ингаляционных b 2–агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело.
  • Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными кортикостероидами.
  • Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
  • 3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
  • Больной находится на ИВЛ.
  • Ранее были угрожающие жизни обострения.

Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.

Для длительной терапии при тяжелом течении БА системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных ГКС. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).

Пациентам, которые вынуждены постоянно принимать системные ГКС, следует уделять особое внимание. Существует несколько вариантов формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией:

  • Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
  • Неназначение ингаляционных ГКС пациентам. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные ГКС больным, получающим системные стероиды. Если пациент с БА получает системные стероиды, его следует расценивать, как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных ГКС.
  • У больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, синдром Чардж–Стросса) бронхиальная обструкция может быть расценена, как БА. Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
  • В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам. В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных ГКС, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I) – имеющие побочные эффекты системных ГКС. В последней подгруппе резистентность можно преодолеть, скорее всего, повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.

Необходима разработка диагностических программ для пациентов, которые получают адекватную терапию, чувствительны к кортикостероидам, имеют высокий комплайнс, но несмотря на все это, испытывают симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения терапии и с точки зрения патофизиологии. У них следует проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину БА.

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Пульмонология, 1996.

2. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). «Пульмонология», приложение–99.

3. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Основные положения отчета группы экспертов EPR–2. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH publication–97. Перевод под ред. Проф. Цой А.Н., М, Грантъ,1998.

4. Ильина Н.И. Ингаляционные глюкокортикоиды. Астма.ru. Аллергические и респираторные заболевания. 0*2001 (пилотный выпуск).

5. Огородова Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути. Пульмонология, 1999; №1, 84–87

6. Формулярная система: лечение бронхиальной астмы. Астма. ru ,0. 2001, 6–9

7. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Москва, 1997.

8. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ 2001; 9: 182–185

9. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикоидов. Аллергология 1999; 3: 25–33

10. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long–term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064–9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+poster

12. Barnes P.J. Inhaled glucocorticoides for asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868–75

13. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl B)

14. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997; 52 (Suppl. 1) 1–20.

15. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993, pp 3–25.

16. Crisholm S et al. Once–daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998; 421–5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. A long–termed study of the antiinflammatory effect of low–dosed budesonide plus formoterol versus high–dosed budesonide in asthma. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996–1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Administration of budesonide once daily by means of Turbuhaler to subjects with stable asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 46–52

19. Miller–Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism foe prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30

20. Miller–Larsson A. et al. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1455–1461

21. Pauwels RA et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11

22. Pedersen S, O/Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroides in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1–34.

источник

Бронхиальная астма (БА) — многофакторное заболевание, при котором формируются хро-нический воспалительный процесс в дыхательных путях и бронхиальная гиперреактивность, а характерным признаком является преходящая бронхиальная обструкция (локальная или генерализованная); клиническими симптомами БА могут быть пароксизмы кашля, свистяще-го дыхания и удушья.

БА относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей по-пуляции БА встречается более чем в 5%. Причинами увеличения распространенности забо-левания являются как истинный рост распространенности БА в связи с более интенсивной экспозицией аллергенов, загрязнением окружающей среды, изменением пищевого рациона и состояния иммунной системы населения, так и изменение диагностических критериев БА, улучшение информированности медицинских работников и населения об этой патологии и как следствие — более частое распознавание астмы. В России до настоящего времени имеет место гиподиагностика БА, что является одной из причин неадекватной терапии.

БА является не только медицинской, но и актуальной социальной проблемой. В США ас-тма служит самой частой причиной госпитализации в педиатрической практике и обусловливает значительно больше пропусков занятий в школе, чем любое другое хроническое заболе-вание. Затраты в связи с астмой составляют 1-2 % бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение в развитых странах, причем почти половина из них приходилась на оказание неотложной помощи больным и стационарное лечение. Отмечается, что число госпитализа-ций и их продолжительность можно сократить наполовину за счет более широкого назначе-ния глюкокортикоидов (ГКС), обучения больных и использования пикфлоуметрии.

На отечественном фармацевтическом рынке представлено значительное количество ле-карственных препаратов для лечения БА. Рациональный выбор оптимальной схемы лекарственной терапии с учетом особенностей клинического течения заболевания имеет решающее значение для достижения контроля над астмой.

Степень тяжести заболевания определяется по следующим показателям:

  • количество дневных симптомов в день и в неделю;
  • количество ночных симптомов в неделю;
  • частота обострений; выраженность нарушений физической актив-ности и сна;
  • кратность применения (потребность) b2-агонистов короткого действия;
  • функциональные показатели: значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) (или ОФВ1) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением; суточные колебания (ва-риабельность) ПСВ.

Классификация БА по степени тяжести (астма вне обострения) заболевания, предполагающая выделение легкого эпизодического, легкого персистирующего течения, средней тяжести и тяжелого течения является важной, поскольку определяет тактику ведения больного (таблица 1).

Цель лечения: в максимально короткие сроки (от нескольких дней до недели) купиро-вать обострение БА с последующим проведением эффективной профилактики обострений, обеспечивающей высокие показатели качества жизни.

У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания целью лечения является достижение контроля астмы: ·

  • Минимальное (в идеале отсутствие) число хронических симптомов, включая ночные сим-птомы
  • Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды)
  • Отсутствие обращений по неотложным показаниям
  • Минимальная потребность в b2-агонистах, применяющихся «по требованию»
  • Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку
  • (Близкое к норме) нормальное значение ПСВ; суточные колебания ПСВ менее 20%
  • Минимальное число (или полное отсутствие) побочных эффектов при применении лекарственных средств

У пациентов с тяжелым течением БА целью лечения является достижение наилучших возможных результатов: ·

  • Наименьшее число симптомов
  • Наименьшая потребность в b2-агонистах, применяющихся «по требованию»
  • Наименьшие ограничения активности
  • Наилучшие значения ПСВ; наименьшие суточные колебания ПСВ
  • Наименьшее число побочных эффектов при применении лекарственных средств.

Основная задача — снижение потребности в ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально, а также сочетать с различными группами пролонгированных бронхолитиков.

Таблица 1. Длительное лечение астмы: поэтапный подход к лечению

Эпизодические кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
Ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц
Обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней)
Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями
Нормальные величины ПСВ или ОФВ1 (> 80% от должного, вариабельность менее 20 %).

Симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раз в день
Ночные симптомы астмы чаще 2 раз в месяц
Обострения могут нарушать физическую активность и сон
Легкие персистирующие симптомы
ПСВ или ОФВ1 > 80% от должного, вариабельность 20-30 %.

Ежедневные симптомы
Ночные симптомы > 1 раза в неделю
Обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон
Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия
ПСВ или ОФВ1: 60-80% от должного, вариабельность > 30 %.

Постоянно выраженные симптомы
Частые ночные симптомы
Частые обострения
Физическая активность значительно ограничена за счет астмы
ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должного, вариабельность более 30 %.

Исключение контакта с провоцирующими агентами
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или натрия кромогликат перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена
Противовоспалительная терапия может назначаться, как правило, в периоды обострений
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не более 3 раз в неделю

Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: натрия недокромил или натрия кромогликат (дети начинают с натрия кромогликата)
Или (если не достигнут контроль): любой ингаляционный стероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг 2 раза в день или флунизолид 250-500 мкг 2 раза в день)
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Увеличение суточной дозы противовоспалительных средств: любой ингаляционный стероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2,0 мг в сут. в несколько приемов, флютиказона пропионат 0,4-1,0 мг в несколько приемов)
Или: ингаляционные стероиды в стандартной дозе в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами (сальметерол 50 мкг 2 раза в день или 12 мкг формотерола 2 раза в день людям старше 18 лет)
Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолитиков
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Пероральные кортикостероиды, принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме; возможно применение альтернативных препаратов для уменьшения дозы стероидов
Регулярный прием высоких доз ингаляционных стероидов
Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов (перорально пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные b2-агонисты). Возможно применение ингаляционных холинолити-ков
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия «по требованию» не чаще 3-4 раз в сутки

Клинические симптомы (астма вне обострения!) до начала лечения:
Ступень 1: Легкое эпизодическое течение Ступень 2: Легкое персистирующее течение Ступень 3: Течение средней тяжести Ступень 4: Тяжелое течение

Ступень вверх: В случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступени, при условии правильного выполнения больным назначений врача
Ступень вниз: По достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель и даже месяцев!) можно снизить интенсивность терапии для ус-тановления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания.

I. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Эти группа представлена b2-адреномиметиками, М-холинолитиками и теофиллинами. Применяются для купирования бронхоспазма (короткодействующие b2-агонисты) и для длительного контроля над симптомами БА, для профилактики приступов удушья при астме «физического усилия», а также ночных приступов (пролонгированные b2-агонисты и теофиллины). Являются средствами симптоматической терапии и существенно не влияют на активность воспаления в бронхах. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков (в частности, короткодействующих b2-агонистов) создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению бронхиальной гиперреактивности, нарастанию обструктивных нарушений и повышению частоты и тяжести обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противовоспалительной терапии, являющихся основой лечения персистирующих форм БА.

1. СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Селективные стимуляторы b2-адренорецепторов
Короткодействующими препаратами являются сальбутамол, тербуталин и фенотерол. Преимущественно назначаются в виде аэрозольных ингаляций и являются наиболее щадящими и высокоэффективными b2-агонистами при БА. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных b2-агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Предназначены для купирования приступов астмы и назначаются в режиме «по требованию». Фенотерол обладает частичной b2-селективностью. Характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Если ингаляция b2-агониста необходима более 1 раза в день, профилактическое лечение БА должно быть проведено согласно ступенчатой терапии (таблица 1).

Пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол и сальтос) не предназначены для купирования приступов астмы. С учетом быстрого наступления бронхолитического эффекта после применения форадила (формотерол) (1-3 мин) препарат может оказаться эффективным при купировании имеющегося бронхоспазма. Пролонгированные b2-агонисты должны быть добавлены к проводимой кортикостероидной терапии БА, их назначение не замещает терапию кортикостероидами. Они могут быть высокоэффективными препаратами при лечении «ночной» астмы.

А. Короткодействующие b2-агонисты:
Показания:
астма и другие состояния, ассоциированные с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Противопоказания:
гипертиреоидизм, сердечная недостаточность, аритмии, удлинение Q-T интервала, гипертензия, беременность, диабет (парентеральное применение).

Соблюдать осторожность:

  • при совместном использовании с другими симпатомиметиками, при гипоксии;
  • oвозможность развития гипокалиемии при совместном назначении с теофиллинами, кортикостероидами, диуретиками.

Побочные эффекты:
ЦНС: часто — тремор конечностей, головокружение, нервное возбуждение, головная боль, подергивания и миоклонусы; ССС: тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии. Прочие: гипокалиемия, гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬБУТАМОЛА
Для ингаляционного применения:
1) Дозированный ингалятор (ДИ) — аэрозоль, 100 мкг/доза, в баллончике 200 доз.
2) Порошок для ингаляций.
ВЕНТОДИСК (GlaxoWellcome) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз по 200 мкг или 400 мкг сальбутамола; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер; САЛЬБЕН (Пульмомед) Сухая пудра для ингаляции (основание — сальбутамол), помещенная в циклохалер; 200 мкг/доза, в циклохалере 200 доз. (Содержит в качестве носителя 9,8 мг бензоата натрия, обладающего фунгицидным, муколитическим и антисептическим свойством).
3) Раствор для ингаляций в ампулах (небулах) для применения с помощью небулайзера. Небулы содержат 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл; 20 небул в упаковке.

Режим дозирования:
ДИ: Взрослые: 100-200 мкг (1-2 вдоха); при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день. Дети: 100 мкг (1 вдох) до 200 мкг (2 вдоха) при необходимости. Профилактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой — 200 мкг (2 вдоха), дети — 100 мкг (1 вдох).
Порошок для ингаляций: Взрослые: 200-400 мкг, при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день. Дети: 200 мкг/доза. Профилактика бронхоспазма, индуцируемого физической нагрузкой — 400 мкг, дети — 200 мкг.
Ингаляции через небулайзер: Взрослые и дети старше 18 мес.: хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции комбинированной терапией, и обострение астмы тяжелого течения — по 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг). Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут под строгим медицинским контролем в условиях стационара. Дети до 18 мес.: клиническая эффективность не изучена.

Таблетированные формы
Режим дозирования: Взрослые: 4 мг (пожилым и чувствительным к препарату пациентам 2 мг) 3-4 раза в день; максимальная разовая доза 8 мг. Дети: до 2 лет — 100 мкг/кг 4 раза в день; 2-6 лет — 1-2 мг 3-4 раза в день; 6-12 лет — 2 мг 3-4 раза в день. Таблетки ВОЛЬМАКС 8мг и САЛЬТОС 7,23мг пролонгированного действия (с контролируемым высвобождением сальбутамола) — 2 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕРБУТАЛИНА СУЛЬФАТА Для ингаляционного применения: 1) ДИ: аэрозоль, 250 мкг/доза, в баллончике 400 доз
2) Порошок для ингаляций: 500 мкг/доза, 200 доз в турбухалере.

Режим дозирования:
ДИ: Взрослые: 250-500 мкг (1-2 вдоха), при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день.
Порошок для ингаляций: Взрослые и дети старше 12 лет: 500 мкг (1 ингаляция), при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях одна доза может быть увеличена до 3-х ингаляций (не более 12 ингаляций в сутки). Дети 5-12 лет: 500 мкг, при сохраняющихся симптомах до 4 раз в день, в тяжелых случаях разовая доза может быть увеличена до 2-х ингаляций (не более 8 ингаляций в сутки).

Таблетированные формы Таблетки по 2,5 мг.
Режим дозирования:
Взрослые:2,5 мг 3 раза в день в течение 1-2 недель, затем 5 мг 3 раза в день. Дети: 75 мкг/кг 3 раза в день; 7-15 лет — 2,5 мг 2-3 раза в день.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИДА Для ингаляционного применения: 1) ДИ: аэрозоль, 100 и 200 мкг/доза, в баллончике 200 доз.
2) Раствор для ингаляций 1 мг/мл, 20 мл во флаконе.

Режим дозирования:
Взрослые: 100-200 мкг через аэрозольный ДИ (1-2 вдоха Беротека 100) 1-3 раза в день. Использование Беротека 200 рекомендуется только при персистирующем бронхоспазме, не контролируемом Беротеком 100, не более 400 мкг каждые 6 часов. Максимальная суточная доза — 1,6 мг. Детям до 16 лет не рекомендуется. Дети: 6-12 лет — 100 мкг (1 вдох Беротека 100).
Разъяснения: 1) следует указать больным на недопустимость превышения назначенной дозы. Если обычная доза не вызывает хотя бы 3-х часового положительного эффекта, необходимо связаться с врачом; 2) Пациенты, использующие ДИ БЕРОТЕК Н в первый раз, должны быть предупреждены, что препарат имеет несколько иной привкус, по сравнению с предыдущей лекарственной формой, содержащей фреон. Обе лекарственные формы аэрозоля взаимозаменяемы.

Б. Пролонгированные b2-агонисты:
Показания:
обратимая бронхиальная обструкция (включая «ночную» астму и астму «физического усилия») у пациентов, нуждающихся в длительной и регулярной бронходилатационной терапии и получающих адекватные дозы ингаляционных противовоспалительных препаратов (кортикостероиды и/или кромоны) или оральные кортикостероиды. Важно объяснить больным, что эти препараты не предназначены для купирования острых приступов удушья, а назначаются для их профилактики, в качестве длительного контроля над симптомами БА.

Предостережение:
см. короткодействующие b2-агонисты; также цирроз печени, беременность.

Побочные эффекты:
см. короткодействующие b2-агонисты; также нарушение вкуса, тошнота, бессонница; важно: возможно развитие парадоксального бронхоспазма у больных с тяжелой астмой.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМЕТЕРОЛА
1) ДИ: (аэрозоль, сальметерола ксинафоат), 25 мкг/доза. В баллончике 60 или 120 доз.
2) Порошок для ингаляций: (сальметерола ксинафоат) в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы; 50 мкг/доза; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.
Режим дозирования:
Взрослые: 50 мкг (содержимое 1 ячейки блистера или 2 ингаляции аэрозоля) 2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 100 мкг 2 раза/сут (с осторожностью). Дети в возрасте старше 4 лет: По 25-50 мкг 2 раза в сутки.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФОРМОТЕРОЛА
Порошок для ингаляций в капсулах, 12 мкг формотерола фумарата в 1 капсуле, в упаковке 30 шт. Упаковка в комплекте с аэролайзером.
Режим дозирования: Взрослые: 12 мкг 2 раза в день, 24 мкг 2 раза в день — при тяжелой бронхиальной обструкции. Дети: до 18 лет прием не рекомендован.
Порошок для ингаляций, 4,5 мкг/доза, 9 мкг/доза, 60 доз в турбухалере.
Режим дозирования:
Взрослые: 4,5-9 мкг — 1 или 2 раза в день. Дозу можно вводить утром и/или на ночь. В некоторых случаях пациенты могут принимать 18 мкг 1 или 2 раза в день. Максимальная суточная доза — 36 мкг. Дети 6 лет, и старше: 4,5-9 мкг 1 или 2 раза в день.

2. М-ХОЛИНОЛИТИКИ
Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с хроническим бронхитом у пациентов, не отвечающих на терапию b2-агонистами.

Наряду с расслаблением мускулатуры бронхов, холинолитические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи.

Общие показания для преимущественного применения холинолитиков при БА:

  • являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. «поздняя астма» (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);
  • при «кашлевой астме» (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;
  • при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей («влажная астма»);
  • у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов; холинолитики более эффективны для профилактики, чем для «снятия» уже развившегося бронхоспазма;
  • при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-адреномиметиками;
  • как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

После ингаляции ипратропиума бромида достигается максимальный эффект через 30-60 мин. Продолжительность действия от 3 до 6 часов. Окситропиума бромид имеет схожие характеристики. Представляется перспективным введение в практику нового препарата этой группы — тиотропиума, обладающего пролонгированным действием.

Читайте также:  Бронх астма аллергическая форма

Показания:
обратимая бронхиальная обструкция, частично обратимая при хроническом бронхите.

Предостережения:
глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность.

Побочные эффекты:
сухость во рту, редко — задержка мочи.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА
1) ДИ (аэрозоль), 20 мкг/доза.
Режим дозирования: Взрослые: по 2-4 дозы аэрозоля 3-4 раза в день. Дети: до 6 лет — 20 мкг 3 раза в день; 6-12 лет — 40 мкг 3 раза в день.
2) Раствор для ингаляций (через небулайзер) 0,25 мг/мл (0,025%) во флаконах по 20 мл.
Режим дозирования:
Взрослые: лечение обострений — 2,0 мл (0,5 мг, 40 капель), возможно в сочетании с b2-агонистами; поддерживающая терапия — 2,0 мл 3-4 раза в день.
Дети: до 6 лет — по 0,4-1 мл (8-20 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача; 6-12 лет -по 1 мл (20 капель) 3-4 раза/сут. Первая ингаляция должна проводиться под наблюдением медицинского персонала.

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

Применяются при лечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как b2-агонисты или ипратропиума бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Однако такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов.

Показания для преимущественного применения при БА: в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья — ингаляции через небулайзер.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
1) ДИ:

  • (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе. БЕРОДУАЛ (Boehringer Ingelheim). Дозировка: по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.
  • (аэрозоль), 20 мкг ипратропиума бромида + 100 мкг сальбутамола в одной дозе. КОМБИВЕНТ (Boehringer Ingelheim).
    Дозировка:
    Взрослые: по 2 вдоха 4 раза в день; до 12 лет не рекомендован.,
    2) Раствор для ингаляций (через небулайзер):
  • (0,5 мг фенотерола гидробромида + 0,25 мг ипратропиума бромида в 1 мл), ёмкость 20 мл. БЕРОДУАЛ (Boehringer Ingelheim).
    Режим дозирования:,
    Взрослые: от 1 до 4 мл (20-80 капель) 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 час.
    Дети: до 6 лет — по 0,05мл(1 капля) / кг массы тела до 3 раз в сут под наблюдением врача; 6-14 лет -по 0,5-1 мл (10-20 капель) до 4 раза/сут. При тяжелых приступах возможно назначение 2-3 мл (40-60 капель) под наблюдением врача.
  • (0,5 мг ипратропиума бромида + 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). КОМБИВЕНТ® (Boehringer Ingelheim).
    Дозировка:
    Взрослые: через небулайзер по 1 дозе 3-4 раза в день.
    Дети: до 12 лет не рекомендован. >

    4. ТЕОФИЛЛИН
    Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиальной обструкции. Обладает аддитивным эффектом с небольшими дозами b2-агонистов, однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов, включая гипокалиемию. Препарат метаболизируется в печени. Время его полураспада зависит от наличия у пациента печеночной, сердечной недостаточности и приема некоторых лекарственных препаратов. Время полураспада увеличивается при циррозе, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, при низкобелковой углеводной диете, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и оральных контрацептивов. Кумуляция препарата в организме повышает вероятность его побочного действия, в частности, токсическое влияние на миокард с развитием наджелудочковой и желудочковой аритмий. Эффект передозировки и кумуляции при длительном применении имеет кофеиноподобный характер (кофеин и теофиллин принадлежат к одной химической группе — метилксантинов), проявляется возбуждением, тахикардией, аритмией. У курильщиков и при приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина время полураспада уменьшается. Данные различия важны, поскольку препарат имеет узкую границу между терапевтической и токсической дозами. У большинства пациентов содержание теофиллина в плазме крови 10-20 мг/л является достаточной для бронходилатационного эффекта. Пролонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватные концентрации препарата в плазме до 12 часов; при назначении однократной дозы препарата на ночь он играет важную роль для контроля «ночной» астмы.

    Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз более растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам b2-агонистов. Измерение концентрации теофиллина в плазме крови необходимо в первую очередь у больных, получавших оральные формы препарата.

    Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. Ранее аминофиллин применялся в виде ректальных свечей, но это часто вызывало проктиты.

    Современные b-адреномиметические препараты и противовоспалительные средства «потеснили» препараты теофиллина в терапии астмы.

    Показания для преимущественного применения при БА:

  • Применение в приступном периоде астмы в виде курса внутривенных капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора совместно с препаратами калия и (при показаниях) кортикостероидами на физиологическом растворе. Современная дискуссия о целесообразности такого использования эуфиллина не дает однозначного ответа. Тем не менее врач, имеющий опыт лечения астмы, может оценить достоинства эуфиллина не только за счет прямого бронхорасширяющего действия, но улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения и других эффектов.
  • Препараты теофиллина продленного действия с индивидуальным подбором дозы (от 0,1 до 0,5 г) эффективны для лечения ночных приступов астмы.
  • При хроническом течении астмы применение пролонгированных препаратов теофиллина способно существенно снизить дозу b-адреномиметиков и уменьшить выраженность симптомов БА.

    Предостережения:
    сердечные заболевания (тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда, серьезные нарушения сердечного ритма), артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, гипертиреоидизм, пептические язвы.

    Побочные эффекты:
    ССС: тахикардия, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Пищеварительная система: тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, возбуждение, беспокойство, бессонница, тремор и судороги, особенно при внутривенном введении. МВС: возможно усиление диуреза. Прочие: возможны гипокалиемия, гипергликемия, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕОФИЛЛИНА И АМИНОФИЛЛИНА
    Пероральное применение
    Таблетки теофиллина 125 мг.
    Дозировка:
    Взрослые: 125 мг 3-4 раза в день после еды. Возможно увеличение разовой дозы до 250 мг.
    Дети: 7-12 лет — 62,5-125 мг 3-4 раза в день.
    Жидкость, теофиллина гидрат, 60 мг/5 мл.
    Дозировка:
    Взрослые: 120-240 мг 3-4 раза в день после еды. Дети: 2-6 лет — 60-90 мг, 7-12 лет — 90-120 мг 3-4 раза в день.

    Таблетки (капсулы) пролонгированного действия, 100, 125, 175, 200, 250, 300, 350 мг (наиболее часто использующиеся дозировки 200, 300 и 350 мг).
    Режим дозирования:
    Взрослые: 175-350 мг каждые 12 часов (возможно увеличение дозы через 1 неделю приема до 450 мг каждые 12 часов у пациентов с весом более 70 кг). У больных с «ночной» БА суммарная суточная доза препарата может назначаться однократно перед сном (в случаях, когда дневные симптомы контролируются с помощью ингаляционных бронходилататоров). При необходимости увеличивать дозу препарата «шагом» в 100-150 мг.
    Дети: старше 6 лет — 100-250 мг каждые 12 часов (весом до 35 кг — 100 мг, свыше 35 кг — 200 мг каждые 12 час).

    Таблетки (капсулы) теофиллина пролонгированного (до 24 ч) действия.
    Режим дозирования:
    Взрослые: некурящие с массой тела более 60 кг начальная доза 375 мг в 1 прием перед вечерним приемом пищи. Затем дозу постепенно увеличивают на 250-375 мг каждые 2 дня до поддерживающей. Средняя поддерживающая доза 750 мг/сут в 1 прием вечером. Для курящих и лиц с повышенным метаболизмом начальная доза 375 мг, а поддерживающая может быть увеличена до 1,08-1,26 г/сут в 2 приема (2/3 дозы — вечером, 1/3 — утром).
    Дети: 6-8 лет (20-30 кг) — 400-600 мг/сут, 8-12 лет (30-40 кг) — 600-800 мг/сут, 12-16 лет (40-60 кг) — 720-1080 мг/сут).

    Парентеральное применение
    24% раствор в ампулах по 1 мл для в/м введения; 2,4% раствор в ампулах по 10 и 5 мл для в/в введения.
    Режим дозирования:
    Взрослые: при обострении тяжелой астмы, ранее не леченной теофиллином — 240-480 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно (в течении 20 мин). Кратность введения определяется индивидуально. Продолжительность парентерального введения — не более 14 дней.
    Дети: стартовая доза — 5 мг/кг; в возрасте до 3 мес. — 30-60 мг/сут, 4-12 мес. — 60-90 мг/сут, с 2 до 3 лет — 90-120 мг/сут, 4-7 лет — 120-240 мг/сут, 8-18 лет — 250-500 мг/сут. Кратность применения 2-3 раза/сут. Увеличение дозы возможно под контролем концентрации теофиллина в плазме; от 6 мес. до 9 лет — 1 мг/ кг/час, от 10-16 лет — 800 мкг/кг/час.

    Базисные противовоспалительные препараты не обладают прямым бронхорасширяющим действием и не эффективны для прекращения уже развившегося приступа удушья. Это средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни — хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам.

    К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (иГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения).

    Ингаляции этих препаратов (особенно порошковых форм) могут вызывать бронхоспазм. При исходной обструкции бронхов проявляется сложность «доставки» препарата на периферию. Во всех этих случаях ингаляции базисного препарата должна предшествовать ингаляция короткодействующего b2- агониста (за 15 мин).

    Эта группа препаратов представлена кромогликатом натрия, недокромилом натрия и кетотифеном. Постоянное использование ингаляции кромогликата натрия позволяет уменьшить частоту обострений БА и снизить дозу принимаемых бронходилататоров и системных кортикостероидов. Необходимо обратить внимание на тот факт, что профилактическое применение кромогликата натрия менее эффективно, чем использование иГКС, однако длительное лечение стероидами может вызвать гораздо более серьезные побочные реакции, чем другие виды терапии. Частота приема зависит от эффективности проводимого лечения и обычно составляет 3-4 раза в день с постепенной отменой. Успешность применения кромогликата у детей является более выраженной, чем у взрослых пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на данное лечение может быть недостаточным. У детей, которым затруднительно использовать аэрозольные и порошковые формы кромогликата, в качестве альтернативного средства рекомендуется применять раствор препарата через небулайзер. Кромогликат натрия является неэффективным средством для лечения тяжелых обострений БА. Кроме того, кромогликат также малоэффективен в лечении астмы физического усилия, однако небольшие дозы препарата могут быть ингалированы за полчаса до предполагаемой физической нагрузки.

    Фармакологическая активность недокромила натрия близка к таковой у кромогликата натрия, однако, он обладает рядом преимуществ. Недокромил натрия обладает более широким спектром защитного действия, блокирует как раннюю, так и (в отличие от кромогликата) позднюю астматическую реакцию. Поэтому он оказывает терапевтический эффект в ряде случаев, резистентных к действию кромогликата. Недокромил-натрий обладает противокашлевым эффектом, что позволяет использовать его при неатопической форме астмы, связанной с непосредственным действием пневмораздражителей, при нейрогенной астме. Препарат лучше переносится больными, специальные приспособления для ингаляции (синхронер) позволяют использовать его при астме у детей дошкольного возраста.

    Побочные эффекты:
    кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия.

    Противопоказания:
    повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

    Одной из загадок применения этих препаратов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенное действие, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение иГКС.

    Кетотифен обладает двояким механизмом действия: является Н1-гистаминоблокатором и блокатором дегрануляции тучных клеток. С последним связано его применение для профилактики приступов БА, особенно аллергической природы. Показанием для преимущественного применения является сочетание БА с внелегочными признаками аллергии. Терапевтический эффект препарата развивается медленно, в течение 1-2 мес., и является сравнительно слабым. В связи с этим кетотифен применяется обычно в составе комплексной терапии БА, т.к. позволяет снизить потребность в бронхолитиках и, в ряде случаев, дозировку базисных препаратов. Основным побочным действием, ограничивающим его применение, является седативный эффект (сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций), который обычно исчезает или уменьшается через 5-6 дней начала лечения. Седативный эффект может оказаться полезным у пациентов с нервно-психическим компонентом БА.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ
    1) ДИ: (аэрозоль), 1 мг/доза и 5 мг/доза кромоглициевой кислоты динатриевой соли в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций в капсулах; 20 мг/капсула кромоглициевой кислоты динатриевой соли; в упаковке 30 капсул. В комплекте ингалятор (спинхалер инсуфлятор) и без него.
    3) Раствор для ингаляций в ампулах по 2 мл. 10 мг/мл кромоглициевой кислоты динатриевой соли.
    Режим дозирования:
    ДИ: взрослым и детям: 10 мг 4 раза/сут, при усилении проявлений БА 6-8 раз/сут; дополнительные дозы могут быть назначены перед физической нагрузкой. При достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием. Средняя поддерживающая доза 8-20 мг/сутки.

    Порошок для ингаляций: взрослым и детям: 20 мг 4 раза в день, при тяжелой астме — 6-8 раз в день; дополнительный прием может быть назначен перед физической нагрузкой. При достижении стойкого терапевтического эффекта возможен переход на минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием.

    Раствор для ингаляций (при помощи компрессорного, ультразвукового или пъезоэлектрического ингалятора): взрослым и детям: по 1 ампуле (20мг) 4 раза/сут, при тяжелой астме — до 5-6 раз/сут.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ НЕДОКРОМИЛА НАТРИЯ
    ДИ: (аэрозоль), 2 мг/доза недокромила натрия — 56 и 112 во флаконе с синхронером и без него.
    Для детей младше 5 лет предназначен стандартный дозированный аэрозоль ТАЙЛЕД МИНТ, который должен использоваться со спейсером.
    Режим дозирования: взрослым и детям старше 2 лет: В начале лечения по 4 мг (2 ингаляции) 4 раза/сут. По достижении адекватного контроля за симптомами заболевания возможен переход на поддерживающую терапию — по 4 мг (2 ингаляции) 2 раза/сут.
    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КЕТОТИФЕНА
    Таблетки по 1 мг.
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 1 мг 2 раза/сут (утром и вечером) во время еды. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 4 мг.
    Дети: по 25 мкг/кг массы тела 2 раза/сут. Детям старше 3 лет при массе тела более 25 кг — по 1 мг 2 раза/сут.

    Замечание: содержат два различных по своим характеристикам активных вещества. Короткодействующий b2-агонист (фенотерола гидробромид или сальбутамол) эффективно предупреждает спазм мускулатуры бронхов и, кроме того, купирует уже развившееся спазматическое состояние бронхиальной системы. Кромогликат натрия эффективно предупреждает спазматическое состояние бронхиальной системы. За счёт такого сочетания компонентов препараты имеют три вида действия — противовоспалительное, протективное и бронхолитическое. При этом протективное действие комбинации превосходит протективный эффект каждого из компонентов в отдельности. Комбинированные препараты можно применять для плановой профилактической терапии и для купирования приступа. Эффективны для профилактического приема перед контактом с аллергеном и перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Добавление этих препаратов к терапии у пациентов, получающих иГКС, позволяет снизить дозу последних. Комбинированные препараты малоэффективны для купирования приступа при выраженном бронхоспазме.

    Показания для преимущественного применения: БА в случае необходимости проведения регулярной сочетанной терапии препаратами группы стабилизаторов мембран тучных клеток и b2-агонистами (лечение и профилактика обострений БА) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Монотерапия этими препаратами возможна только при БА легкого течения, в случае более тяжелого течения заболевания — только в составе комплексной терапии.

    АЭРОКРОМ (Fisons).
    ДИ (аэрозоль), кромогликат натрия 1 мг + сальбутамол 100 мкг в 1 дозе;
    дозировка — 2 ингаляции 4 раза в день;
    детям не рекомендуется.

    ДИТЕК (Boehringer Ingelheim).
    ДИ (аэрозоль), 1 мг кромогликата натрия + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе; в баллончике 200 доз (10 мл).

    ИНТАЛ ПЛЮС (Rhone-Poulenc Rorer).
    ДИ (аэрозоль), 1 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли + 100 мкг сальбутамола в 1 дозе; в баллончике 200 доз.
    Режим дозирования: ,
    взрослые и дети старше 12 лет: профилактика и лечение — по 2 ингаляции 4 раза в день (в течение 4-6 недель). В более тяжелых случаях или при интенсивном контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций/сутки.

    Представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходным по клинической эффективности. Препараты этой группы являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии.

    По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4, LTE4 — компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Действуют как противовоспалительные средства, препятствующие действию этих медиаторов воспаления. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА (в т.ч. как препараты первой линии при неэффективности b-агонистов). Препараты следует принимать регулярно, в т.ч. при стабилизации состояния и во время обострения.

    Преимуществом препаратов этой группы является их пероральный прием (для пациентов, испытывающих трудности с применением ингаляторов), хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, в т.ч. отсутствие седативного эффекта. Монотерапия антилейкотриеновыми препаратами возможна только при БА легкого течения. При более тяжелом течении — только в составе комплексной противовоспалительной терапии. При этом в ряде случаев возможно постепенное снижение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС. Показанием для преимущественного применения является аспириновая БА. Эффективны также при астме физического усилия.

    Побочные эффекты (редко): аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), со стороны печени — повышение уровня сывороточных трансаминаз, головная боль, диспептические расстройства, у пожилых пациентов — увеличение частоты инфекций респираторного тракта. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Не рекомендуется принимать больным с нарушениями функции печени.

    АКОЛАТ (ZENEKA).
    Таблетки по 20 и 40 мг зафирлукаста, в упаковке 28 и 56 шт.
    Режим дозирования:
    взрослые и дети старше 12 лет: терапию начинают с 20 мг 2 раза/сут. Средняя поддерживающая доза — 20 мг 2 раза/сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Максимальная суточная доза — по 40 мг 2 раза/сут. Препарат не следует принимать одновременно с пищей. У детей младше 12 лет безопасность и эффективность не установлены. У пациентов с циррозом печени стабильного течения алкогольной этиологии начинают с 20 мг 2 раза/сут и корректируют дозу в зависимости от клинического ответа.

    СИНГУЛЯР (Merck Sharp & Dohme).
    Таблетки / жевательные таблетки по 10 и 5 мг монтерлукаста натрия, в упаковке 14 и 28 шт.
    Режим дозирования:
    взрослые и дети старше 15 лет: 10 мг (1 таблетка) 1 раз/сут перед сном.
    Дети от 6 до 14 лет: 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз/сут перед сном.

    Представляет интерес разработка ингибиторов биосинтеза лейкотриенов, которые, возможно, будут более эффективны, чем антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

    ГКС являются эффективным средством лечения БА. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Однако высокий риск побочных эффектов гормональной терапии является причиной «стероидофобии» как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с «поздним» назначением гормональной терапии, когда лечение «отстает» от развития заболевания и проводится недостаточно энергично.

    Опасения врачей и больных становятся понятными, если учесть неясность некоторых принципиальных вопросов. В чем причина кортикорезистентности некоторых больных, отличающихся наиболее тяжелым течением астмы? Существует ли первичная недостаточность надпочечников при астме и в чем причина характерной для астмы зависимости от глюкокортикоидов (кортикозависимости)? До настоящего времени сохраняют свою актуальность слова, сказанные более 30 лет назад (Б.Е. Вотчал, 1966): «Назначая терапию стероидными гормонами, мы должны сознавать, что этим самым берем в свои руки управление сложным адаптационным механизмом, подменяя более или менее удачно физиологическую регуляцию. Это задача достаточно трудная и ответственная». Назначение таблетированных ГКС часто определяет тактику лечения на длительный срок и является весьма ответственным шагом. При этом не существует однозначных лабораторных критериев оптимальной тактики глюкокортикоидной терапии, ее выбор основывается на клинических показателях состояния больного и эрудиции врача.

    Риск системных побочных эффектов, характерный для таблетированных ГКС, выражен в минимальной (!) степени даже при длительном применении иГКС, а также при в/в введении ГКС короткими курсами в периоды обострений БА.

    А. Ингаляционные формы
    Показанием к назначению иГКС является среднетяжелое и тяжелое течение БА, а также в некоторых случаях, астма легкого персистирующего течения (см. ступень 2 в табл. 1).

    Умеренные дозы иГКС не вызывают супрессии коры надпочечников, а также не влияют на метаболизм костной ткани, однако при назначении их детям рекомендуется контролировать рост ребенка. С целью достижения устойчивого эффекта иГКС должны использоваться регулярно. Уменьшение симптомов астмы обычно происходит к 3-7 дню терапии. Высокие дозы иГКС могут назначаться в случаях частичного (неполного) ответа на стандартную ингаляционную терапию. Максимальные дозы иГКС ассоциированы с подавлением функции коры надпочечников, поэтому пациенты, получающие высокие дозы стероидов, должны иметь стероидную карту, и нуждаются в кортикостероидном прикрытии во время эпизода стресса. Системная терапия таблетированными препаратами может быть также необходима во время инфекций или при возрастании бронхоконстрикции, когда необходимы высокие дозы, а доступ ингалируемого лекарственного средства в мелкие бронхи снижен. У больных, длительное время получавших системные стероиды, может быть предпринята попытка перевода на ингаляционные формы препарата, однако эта замена должна быть постепенной с поэтапной отменой системной терапии. В редких случаях при переводе пациентов с системных ГКС на ингаляционную терапию могут проявляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией, а также могут проявляться аллергические реакции (в т.ч. аллергический ринит, экзема), которые раньше были подавлены системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными и/или противоаллергическими средствами для местного применения, в т.ч. ГКС для местного применения.

    Доза ингалируемых средств может быть уменьшена, когда симптомы астмы находятся под контролем на протяжении нескольких недель. При необходимости применения высоких доз иГКС целесообразно использовать высокообъемные спейсеры, увеличивающие проникновение препарата в воздухоносные пути и одновременно уменьшающие его оседание в ротоглотке. Детям младшего возраста препараты вводятся с помощью аэрозольного ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бебихалер»).

    Наиболее широко известным в нашей стране иГКС является беклометазона дипропионат, который производится фармацевтическими фирмами под различными названиями. Также широко используются флунизолида гемигидрат и более новые препараты будесонида и флютиказона пропионата. В США широко применяются ингаляционные формы триамцинолона.

    Следует учитывать ситуацию, связанную с появлением на отечественном рынке иГКС производства разных фирм. Врачу приходится сталкиваться с ситуацией, когда препараты с одинаковым активным началом по разному переносятся одним и тем же больным, как по выраженности лечебного, так и побочного эффектов. Часто недостаточный лечебный эффект удается повысить путем замены одного препарата на другой. Тактика применения иГКС рассчитана на недели и месяцы лечения. Поэтому индивидуальный подбор препаратов при совместном участии врача и больного имеет важное значение для успеха терапии.

    Общие для иГКС:
    Показания: базисная терапия БА (в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС). Побочные эффекты: охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, редко — кашель, крайне редко — парадоксальный бронхоспазм; кандидоз ротоглотки, особенно при длительном применении (явления кандидоза можно предупредить использованием спейсера, без прекращения стероидной терапии, а также весьма эффективно полоскание ротовой полости водой после ингаляции); редко аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, эритема и отек глаз, лица, губ и гортани); эффекты обусловленные системным действием — при длительном применении высоких доз (возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома, задержка роста у детей).
    Предостережения: активный и леченый туберкулез, кроме того, периоды стресса, когда требуется возобновление системной терапии или когда имеется обструкция дыхательных путей и отек слизистой не позволяет лекарствам поступать в мелкие бронхи; парадоксальный бронхоспазм, возможность потенцирования которого всегда необходимо учитывать у больных БА; для предотвращения использовать симпатомиметики. Лечение иГКС не следует прекращать резко.

    Таблица 2. Эквивалентные дозы ингаляционных ГКС (в мкг)*:

    Название Низкие Средние Высокие
    Беклометазон 100-500 600-1000 1000-2000
    Будесонид 100-500 500-800 800-1600
    Флунизолид 250-1000 1000-2000 2000 и более
    Флутикасон 50-250 250-500 500-1000 и более

    * ПРИМЕЧАНИЕ. Понятие эквивалентность доз иГКС относительно, так как «доставка» препарата в глубокие отделы бронхиального дерева зависит от многих факторов: лекарственная форма (ДИ, порошок, ингаляция через небулайзер), использование вспомогательных устройств (спейсеры и т.п.), правильность техники ингаляции, способность пациента правильно выполнить дыхательный маневр, выраженность обструктивных нарушений, бронхоспастические реакции при ингаляции и т.д. Даже при правильном маневре дыхания (ингаляция во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь бронхов проникает лишь 30-35% медикамента, при ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) — лишь около 15%, а при выраженной обструкции бронхов — не более 5%.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТА
    Принципиально важным моментом является выделение стандартнодозовых и высокодозовых ингаляторов. Применение высокодозовых ингаляторов показано в случаях, когда необходимо назначение высоких и средних поддерживающих доз препарата. Это позволяет сократить количество ингаляций, кратность приема препарата и, соответственно, повысить комплайенс, а также имеет экономические преимущества. Использование стандартнодозовых форм показано у больных БА, нуждающихся в приеме малых поддерживающих доз, в т.ч. у детей, а также при снижении дозы или постепенной отмене иГКС.

    СТАНДАРТНОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ
    1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 50 мкг/доза, 200 доз в баллончике
    2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 мкг беклометазона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.

    ВЫСОКОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ
    1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 250 мкг/доза, в баллончике
    2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат)
    Режим дозирования:
    Взрослые и дети старше 12 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (по 50-200 мкг 2-4 раза/сут); БА средней тяжести 600-1000 мкг/сут (по 200, 250 или 500 мкг 2-4 раза/сут); БА тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут (по 250-500 мкг 2-4 раза/сут).
    Дети от 4 до 12 лет: до 400 мкг/сут (50-100 мкг — 2-4 раза/сут), начальная доза — в зависимости от тяжести заболевания.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛУНИЗОЛИДА ГЕМИГИДРАТА
    ДИ: (аэрозоль), 250 мкг флунизолида в дозе. В баллончике 120 доз (6 мл), выпускается в комплекте со спейсером.
    Режим дозирования:
    Взрослые: рекомендуемая начальная доза — 2 ингаляции 2 раза в день утром и вечером, (1 мг), с последующим плавным переходом к приёму индивидуально назначенной дозы. При тяжелом течении БА — сточная доза 2 мг в 2-4 приема.
    Дети от 6 до 14 лет: рекомендуется применение 1-2 ингаляций 2 раза в день. Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БУДЕСОНИДА
    1) ДИ: (аэрозоль) в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций, (будесонид) 100 и 200 мкг/доза.
    3) Суспензия для ингаляций через небулайзер, 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл; контейнеры по 2 мл, 20 штук в упаковке.
    Режим дозирования:
    Взрослые: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (в 1-3 приема); БА средней тяжести 600-1200 мкг/сут (в 2-4 приема); БА тяжелого течения 800-1600 мкг/сут (в 2-4 приема). Максимальная разрешенная доза 800 мкг 2 раза/сут (1600 мкг/сут).
    Дети 6 лет и старше: Средняя доза 200-400 мкг/сут в 1-2 приема. Максимальная разрешенная доза — 400 мкг 2 раза/сут.
    Разделение дневной дозы на 2 применения (через 12 часов) предпочтительнее.
    Ингаляции через небулайзер показаны при невозможности использования других форм иГКС.
    Взрослые: начальная дозировка 0,5-1 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены.
    Дети: начальная дозировка 0,25-0,5 мг 2 раза в день; в некоторых случаях дозы могут быть в дальнейшем увеличены до 1 мг 2 раза в день.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТА
    1) ДИ: (аэрозоль, в т.ч. бесфреоновый аэрозоль с альтернативным пропеллентом), 25, 50, 125 или 250 мкг флютиказона в 1 дозе; в баллончике.
    2) Порошок для ингаляций в ротадисках; ротадиск содержит 4 дозы по 50, 100, 250 или 500 мкг флютиказона в 1 дозе; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций — дискхалер.
    Режим дозирования:
    Взрослые и подростки старше 16 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения — по 100-250 мкг 2 раза/сут, при БА средней тяжести — по 250-500 мкг 2 раза/сутки; при БА тяжелого течения — 500-1000 мкг 2 раза/сутки. Затем, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение, начальную дозу можно увеличивать до появления клинического эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы.
    Дети старше 1 года: в зависимости от степени тяжести БА назначают по 50-100 мкг 2 раза/сутки только в форме аэрозоля дозированного для ингаляций. Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением БА и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бебихалер»). Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста вследствие затруднительного поступления препарата при ингаляционном введении (меньший просвет бронхов, интенсивное носовое дыхание). Использование порошковой формы препарата у детей возможно только в возрасте старше 4 лет.
    Начальная доза флютиказона пропионата соответствует половине суточной дозы беклометазона дипропионата (в виде дозированного аэрозоля для ингаляций) или его эквивалента.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА
    ДИ: (аэрозоль), 100 мкг/доза триамцинолона ацетонида во флаконе 240 доз.

    Читайте также:  Как лечить бронхиальную астму у подростка

    Системная ГКС терапия назначается больному в состоянии стойкого обострения астмы, резистентного к действию комплекса противоастматических средств, в том числе иГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в:

    1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов;

    2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов.

    В ряде случаев применение коротких курсов пероральной глюкокортикоидной терапии позволяет даже в домашних условиях эффективно прервать обострение астмы. Необходимость проведения терапии характеризуется постепенным (в течение дней) увеличением обструктивного синдрома на фоне учащения количества приступов астмы, отсутствия достаточного эффекта от бронхорасширяющих препаратов и увеличения потребности в их использовании. У больных с быстрым прогрессированием симптомов астмы обычно наблюдается сравнительно быстрый эффект на стероидную терапию. Начальная суточная доза преднизолона внутрь обычно составляет 30-40 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы в случае купирования обострения заболевания. Доза стероидов у этих пациентов может быть снижена в течение нескольких дней, в то время как в случаях медленного прогрессирования симптоматики снижение дозы должно быть постепенным. Терапия обострений БА должна быть комплексной и, наряду с системными ГКС, включать бронхорасширяющие, отхаркивающие препараты, по мере стабилизации состояния пациента подключение иГКС и (при их эффективности по данным анамнеза) нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

    Непременным показателем эффективности лечения служит улучшение функции дыхания при уменьшении и отмене использования бронхолитических средств. После достижения стабильного состояния больного (отсутствия приступов удушья) в течение 7-10 дней можно снижать дозу ГКС на ? таблетки в 2-3 дня, а при достижении «кушингоидного порога» — дозы 10 мг/сут преднизолона (или эквивалентной дозы другого препарата) — уменьшать на ? таблетки в 2-4 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (обычно 0,5-2 таблетки).

    В случае персистирующего течения БА, когда эффект от других антиастматических средств относительно мал, необходимо длительное (пожизненное) применение системных стероидов. В таких случаях должно быть продолжено применение высоких доз иГКС, в то время как оральные стероиды сведены к минимуму (см. ступень 4 в табл. 1). Иногда с целью уменьшения выраженности побочных эффектов удается перейти на прием системных ГКС по альтернирующей схеме. При этом 48-часовую дозу ГКС (1-4 таблетки) назначают утром, одномоментно, через день. Следует отметить, что большинство больных БА, получающих гормональную терапию, нуждаются все же в непрерывной, ежедневной терапии системными ГКС. В случаях, когда больной длительно (более 6 месяцев) получал гормональные препараты, снижение дозы ГКС должно быть очень медленным: на ? — ? таблетки в 7-14 и более дней на фоне приема иГКС в максимальных дозах.

    В клинической практике используются следующие группы таблетированных ГКС: преднизолоновая (преднизолон, метилпреднизолон), триамцинолоновая, дексаметазоновая (дексаметазон и бетаметазон). Эквивалентные дозы препаратов представлены в таблице 3.

    Таблица 3. Эквивалентные дозы пероральных ГКС:

    Название препарата Характеристика Эквивалентная доза для введения
    Преднизолон Таблетки по 5 мг 5 мг
    Метилпреднизолон Таблетки по 4 мг 4 мг
    Триамцинолон Таблетки по 4 мг 4 мг
    Дексаметазон Таблетки по 0,5 мг 0,75 мг
    Бетаметазон Таблетки по 0,5 мг 0,75 мг

    Основные побочные эффекты системных ГКС представлены в таблице 4.

    Таблица 4. Характер и частота побочных эффектов при длительном лечении глюкокортикоидами (Бобкова Л.П. и соавт., 1987)

    Характер побочных явлений Препараты ГКС Гидрокортизон Преднизолон Урбазон Дексаметазон
    Остеопороз + + + +++ +
    Стероидная язва желудка + +++ +- + +
    Ингибиция функции коры надпочечников + + + +++ +
    Задержка натрия, отеки отеки +++ + +- +
    Артериальная гипертония + + +- + +-
    Потеря калия + + +- + +-
    Миопатия + +- +- + +++
    Активация инфекции + + + +++ +
    Психотропный эффект + + + +++ +-
    Кушингоид + + +- + +++
    Гирсутизм + + +- + +
    Пурпура + + + +++ +++
    Стрие + + + +
    Угри + + + + +
    Повышение аппетита + + + +++ +-
    Стероидный диабет + + + +++ +

    Примечание.Побочных явлений: — нет, +- редкие, + небольшие, ++ отчетливые, +++ выраженные.

    Для лечения БА более приемлемы препараты преднизолоновой и триамцинолоновой групп. При этом для проведения коротких курсов стероидной терапии предпочтение следует отдавать более короткодействующим препаратам преднизолоновой группы. Препараты дексаметазоновой группы обладают более мощной противовоспалительной активностью, но т.к. являются длительнодействующими, в большей степени угнетают кору надпочечников и имеют более выраженные побочные эффекты. Для длительной системной ГКС терапии БА предпочтение следует отдавать препаратам триамцинолоновой группы — при более выраженной (в сравнении с преднизолоном) противовоспалительной активности имеют меньшее число побочных эффектов. Триамцинолон является препаратом выбора у тучных больных, так как он в меньшей мере задерживает жидкость и не вызывает столь выраженной прибавки в массе тела, как преднизолон, но его применение ограничено из-за риска развития миопатии («триамцинолоновая миастения»). Сравнительной, универсальной для всех больных оценки эффективности этих препаратов произвести невозможно, так как реакции варьируют индивидуально, особенно побочные, в частности атрофия мышц. При нарастании побочных явлений во время длительной терапии ГКС-препаратом возможна его замена препаратом другой группы в эквивалентной дозе.

    С целью уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола системные стероиды должны назначаться преимущественно в утренние часы. При суточной дозе 3 таблетки и менее — однократно утром после завтрака, а при более высокой дозе — ? суточной дозы утром и остальную часть после обеда, лучше до 15 часов дня. Расчет дозировки должен исходить из принципа наименьшей дозы, контролирующей симптомы астмы. Регулярное измерение ПСВ часто помогает и пациенту, и врачу оптимально подбирать дозу препарата.

    Абсолютных противопоказаний к назначению ГКС больным БА нет. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов ГКС. При определении показаний следует учитывать все детали анамнеза, включая сведения о туберкулезе, хроническом пиелонефрите, герпесе, сахарном диабете, гипертонической болезни, психических заболеваниях, глаукоме. Назначение пероральных ГКС должно производиться врачом только в случае неэффективности других методов лечения, прежде всего ингаляционных.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,005 г (5 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг), (в т.ч. таб. по 16 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА:Таблетки по 0,004 г (4 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА:Таблетки по 0,0005 и 0,0015 г (0,5 и 1,5 мг).

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕТАМЕТАЗОНА:Таблетки 0,0005 г (0,5 мг).

    В. Стероиды инъекционного применения. Парентеральное (в/в) введение ГКС системного действия проводится в случаях тяжелого обострения астмы при недостаточном эффекте от других видов терапии, угрозе развития астматического состояния и в астматическом состоянии. Особенностью их клинического действия является скорость развития эффекта, относительно небольшая продолжительность действия и быстрое выведение из организма, что значительно снижает возможность развития побочных эффектов. В связи с этим в/в введение ГКС короткими курсами с постепенным снижением дозы в составе комплексной терапии может быть альтернативой (более дорогой, но более безопасной (!) для пациента) курсу таблетированными препаратами при тяжелом обострении БА. Однако проведение такого курса лечения возможно преимущественно в условиях стационара.

    Основные группы препаратов и их эквивалентные дозы представлены в таблице 5.

    Таблица 5. Эквивалентные дозы ГКС для парентерального применения:

    Название препарата Характеристика Эквиваленетная доза для введения
    Гидрокортизон ацетат Суспезия 5 мл
    Преднизолон Водораств. амп. 1мл (30мг)
    Дексаметазон Водораств. амп. 1мл (4мг)
    Бетаметазон Водораств. амп. 1мл (4мг)

    Препаратом выбора является гидрокортизон, как наиболее быстродействующий и c коротким временем полураспада. Отрицательным моментом применения этого препарата является более выраженный минералокортикоидный эффект (задержка Na и воды). Рекомендуется в/в капельное введение гидрокортизона гемисукцината в дозе 125-500 мг, разведенного в 250-500 мл 0,9% раствора NaCl. В капельницу добавляется 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10-20 мл 4% раствора калия хлорида. Капельное введение гидрокортизона может проводиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного, поэтому его суточная доза может составлять 500-2000 мг. Обычно курс лечения в/в капельными вливаниями до достижения стабильного эффекта составляет 3-7 дней, после чего ГКС отменяют, постепенно снижая дозу на ? начальной суточной дозы, добавляя иГКС и бронхолитические препараты. Вместо гидрокортизона могут быть использованы другие ГКС в эквивалентных дозах (преднизолон 90-450 мг/сут, дексаметазон 16-68 мг/сут) по той же схеме лечения. При тяжелом состоянии первое введение может быть комбинированным — дексаметазон или преднизолон струйно и гидрокортизон капельно.

    При наличии противопоказаний к приему пероральных ГКС (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, стероидные язвы и др.) можно рекомендовать в/м введение триамцинолона пролонгированного действия (Кеналог-40) в дозе 40-80 мг. Лечебный эффект сохраняется в течение 3-4 недель. Курс лечения и интервалы между инъекциями препарата определяются индивидуально, но необходимо помнить, что при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает потребность в более частом введении кеналога (через 10-14 дней). Кроме того, такой способ введения сопряжен с большим числом побочных эффектов при длительном лечении. Его нельзя признать методом выбора для лечения больных гормонзависимой БА.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРОКОРТИЗОНА:Гидрокортизон ацетат (натрия сукцинат) во флаконе (ампуле) в комплекте с растворителем. Раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (25 и 100 мг.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕДНИЗОЛОНА:Ампулы (1 мл) 30 мг, 25 мг.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРИАМЦИНОЛОНА АЦЕТОНИДА:Ампулы (1 мл) 0,01 и 0,04 г (10 и 40 мг) триамцинолона ацетонида.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА:Ампулы (1 и 2 мл) в 1 мл 0,004 г дексаметазона. (В амп., соответственно, 4 и 8 мг)

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БЕТАМЕТАЗОНА:Ампулы (1 мл) 0,004 (4 мг) бетаметазона натрия фосфата.
    Сочетание быстродействующей и депо-формы (в/м):
    Ампулы (1 мл), содержит 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата.
    Ампулы (1 мл), флаконы (5 мл) 1 мл содержит 0,003 бетаметазона динатрия фосфата в виде раствора и 0,003 бетаметазона ацетата в виде суспензии.

    Согласно современным представлениям, сочетание иГКС с пролонгированными b2-агонистами является наиболее оптимальным способом лечения персистирующих форм БА с точки зрения эффективности и безопасности. Революционным шагом в совершенствовании противовоспалительной терапии БА является создание (и появление на отечественном рынке) фиксированной комбинации наиболее эффективного иГКС флютиказона пропионата и пролонгированного b2-агониста сальметерола.

    Положительными сторонами нового препарата являются удобство (отпадает необходимость одновременного использования 2 ингаляторов); экономический эффект (применение двух лекарственных форм раздельно стоит дороже); невозможность для пациентов использовать сальметерол изолированно, по своему усмотрению отказываясь от иГКС, что нередко бывает при раздельном употреблении лекарств; возможность подбора адекватных доз флютиказона пропионата в зависимости от тяжести БА, не изменяя количества ингаляций. Системой ингаляционной доставки комбинированной лекарственной формы является мультидиск — мультидозовый порошковый ингалятор последнего поколения, достоинствами которого является низкое сопротивление воздушному потоку (возможность использования при тяжелой бронхиальной обструкции, начиная с 5-летнего возраста), высокая респирабелъная фракция, оптимальное распределение лекарства в дыхательных путях, высвобождение стабильной дозы, хорошая защита от влаги, наличие счетчика доз, простота в обращении и легкое освоение, техники ингаляций. Перечисленные характеристики новой лекарственной формы должны улучшить комплайентность лечения, что имеет важное значение для повышения его эффективности.

    СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (GlaxoWellcome) 50мкг/100 мкг, 50мкг/250мкг и 50мкг/500мкг. Порошок для ингаляций содержит сальметерол (в виде сальметерола ксинафоата) 50 мкг в одной дозе и флютиказона пропионат 100, 250 или 500 мкг в одной дозе; выпускается в порошковом ингаляторе «Мультидиск», содержащем 60 доз.
    Режим дозирования: Начальную дозу определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной дозы.
    Взрослые и дети старше 12 лет: 0дна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг или 50 мкг/250 мкг или 50 мкг/500 мкг 2 раза в сутки.
    Дети в возрасте 4 лет и старше: Одна ингаляция СЕРЕТИДА 50 мкг/100 мкг 2 раза в сутки. Данных о применении препарата у детей младше 4 лет нет.
    Предупреждения. Предназначен для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Для купирования приступов пациентам следует назначать ингаляционные бронходилататоры короткого действия (например сальбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе. Поскольку Серетид Мультидиск содержит сальметерол и флютиказона пропионат, его побочные эффекты характерны для каждого из этих препаратов (см. выше). Одновременное их применение не вызывает дополнительных побочных эффектов.

    III. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
    Имеют ограниченное применение. В эту группу относят муколитические, антигистаминные и антибактекриальные препараты. К этой группе также следует отнести лекарственные препараты, предназначенные для коррекции нарушений обмена веществ у больных БА систематически принимающих пероральные ГКС.

    1. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
    Применяются для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее отделения при выраженных клинических признаках дискринии. Широко применяются препараты ацетилцистеина и карбоцистеина, механизм действия которых связан с разрывом дисульфидных мостиков гликопротеинов и разжижением патологически вязкого секрета. Назначают короткими курсами 8-10 дней в период обострения БА, нарушения дренажной функции бронхов. Противопоказаны у больных астматической триадой. Перспективным является использование бромгексина и амброксола. Наряду с секретолитическим и отхаркивающим свойствами, эти препараты способствуют образованию сурфактанта. Секретолитический эффект этих препаратов менее выражен в сравнении с ацетилцистеином, однако они хорошо переносятся и безопасны при длительном приеме. Назначение этих средств на длительный срок (3-6 мес., особенно в осенне-зимний период) рассматривается как важнейшая часть патогенетической терапии БА, направленной на стойкое улучшение бронхиального дренажа и постепенную нормализацию секреции. При отсутствии аллергизации возможно применение отхаркивающих препаратов растительного происхождения: трава термопсиса, корень алтея (мукалтин), корень солодки и др., в том числе в виде сухих микстур и грудного сбора. Прогнозировать эффективность перечисленных муколитических и отхаркивающих препаратов сложно, так как она может существенно различаться у разных пациентов.

    Важным условием улучшения дренажной функции бронхов является адекватная терапия обострений БА, включающая применение противовоспалительных (ликвидация воспалительного отека слизистой бронхов), бронхолитических препаратов и регидратацию.

    АЦЕТИЛЦИСТЕИН
    Режим дозирования: по 200 мг 3 раза в день, ЛОНГ-форма 600 мг 1 раз/день.
    Дети по 100 мг 3 раза в день.

    КАРБОЦИСТЕИН
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 750 мг 3 раза/сут. Дети старше 5 лет: по 100 мг 3 раза/сут.
    Дети 2-5 лет: по 100 мг 2 раза/сут.

    БРОМГЕКСИН
    Режим дозирования:
    Взрослые: по 8-16 мг 3-4 раза/сут.
    Дети 1-6 лет: 4 мг 2 раза/сут. Дети 7-10 лет: 4 мг 3-4 раза/сут.
    Дети старше 10 лет: 8 мг 3 раза/сут.

    АМБРОКСОЛ
    Режим дозирования:
    Взрослые и дети старше 12 лет: по 30 мг 3 раза/сут после еды с достаточным количеством жидкости в течение 2-3 дней, в дальнейшем по 30 мг 2 раза/сут.
    Дети до 2 лет: 7,5 мг 2 раза/сут.
    Дети 2-5 лет: 7,5 мг 3 раза/сут.
    Дети 5-12 лет: 15 мг 3 раза/сут.

    2. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
    Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются в комплексном лечении БА при наличии внелегочных проявлений аллергии (круглогодичный и сезонный аллергический ринит, риноконъюктивальная форма поллинозов, гистамин-опосредованные дерматозы: крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, экземы). Н1-гистаминоблокаторы эффективны как для купирования развившихся симптомов, так и для их профилактики.

    В настоящее время применяют две генерации антагонистов H1-peцепторов. Препараты I поколения: по химической структуре их делят на 7 групп: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, банистил, тетрален и др.), этилендиамины (супрастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (диметал, фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен). Недостатками антигистаминных препаратов I поколения являются: седативное и снотворное действие, холинолитическая активность (сухость во рту, дрожь, тахикардия, задержка мочи, запоры и расстройства аккомодации; у больных астмой повышают вязкость мокроты, что способствует прогрессированию бронхиальной обструкции), необходимость частого приема (2-3 раза в день) и развитие привыкания к ним при длительном использовании (эти препараты целесообразно менять каждые 10-14 дней). К антигистаминным средствам II поколения относятся акривастин, астемизол, терфенадин, диметидин, а препаратам III поколения: лоратадин, цетиризин, ацеластин, эбастин, фексофенадин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта; селективная блокада H1-рецепторов, отсутствие холинолитической и адренолитической активности; терапевтический эффект развивается быстро (в течение 30 мин — 1 ч); они образуют прочные связи с H1-рецепторами и медленно выводятся из организма (возможен их однократный прием в сутки /за исключением акривастина/); отсутствие привыкания к ним больных при длительном (до 6 мес.) применении.

    Помимо блокады H1-рецепторов, современные антигистаминные препараты в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Цетиризин также тормозит миграцию эозинофилов в зону контакта с аллергеном. Поэтому в настоящее время обсуждается вопрос о противовоспалительном действии этих средств.

    ЦЕТИРИЗИН
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 6 лет 10 мг/сут. Детям 2-6 лет 5 мг/сут.

    ЭБАСТИН
    Режим дозирования: Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут; максимальная доза 20 мг 1 раз/сут.

    ФЕКСОФЕНАДИН
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 12 лет 120-180 мг 1 раз/сут.

    ЛОРАТАДИН
    Таблетки 10мг; сироп в 5 мл 5 мг.
    Режим дозирования:
    Взрослым и детям старше 12 лет 10 мг/сут.
    Детям 2-12 лет 5 мг/сут.

    Для лечения аллергических ринитов широко используются комбинации антигистаминных препаратов и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка, которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

    3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
    Антибактериальная терапия не является обязательным компонентом лечения больных БА. Однако ее использование не противоречит положениям, сформулированным в международных согласительных документах. Назначение антибактериальных средств при астме показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Диагностически значимым является выделение из мокроты микрофлоры в количестве 106 микробных тел и более, грибов — 102 и более в 1 мл. При этом следует помнить, что выделение микрофлоры с мокротой в диагностически значимом титре может быть связано с активацией дренажной функции бронхов в период проведения комплексной терапии обострения БА (адекватная противовоспалительная, бронхолитическая и муколитическая терапия). Поэтому для назначения антибактериальных препаратов необходимо наличие таких признаков инфекционного воспаления, как повышение температуры тела и лабораторных маркеров бактериального воспаления. Как правило, необходимость назначения антимикробных средств возникает в следующих клинических ситуациях: при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии или обострения хронического (гнойного) бронхита; в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР-органах; у больных гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

    Предпочтение следует отдавать макролидам (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин, мидекамицин), и фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Также могут использоваться цефалоспорины, линкомицин и ко-тримоксазол (бисептол, септрин). Продолжительность курса лечения обычно не превышает 5-7 дней. При использовании антибактериальных средств следует помнить, что макролидные антибиотики, линкомицин, фторхинолоны замедляют печеночный клиренс теофиллина. Поэтому в случае их совместного применения доза последнего должна быть уменьшена. Для лечения инфекционного воспаления у больных БА эффективен ингаляционный препарат фузафунгин (биопарокс).

    Из противогрибковых средств наиболее часто используются леворин, нистатин и кетоконазол (низорал). Для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки возможно также применение фузафунгина.

    Для профилактики сезонных вирусных инфекций у больных БА показано эндоназальное (или ингаляционное) введение интерферона, использование других противовирусных препаратов. Лечение эффективно при первых признаках инфекции или профилактически: при первых признаках заражения в семье, коллективе, в том числе, при опасности внутрибольничной инфекции.

    Больным, получающим системную терапию ГКС, показан постоянный врачебный контроль и проведение мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений гормональной терапии. Развитие побочных эффектов и осложнений можно ожидать, прежде всего, у больных с кортикорезистентной БА.
    Коррекция нарушений калиевого обмена.
    Potassium bromide Показано профилактическое назначение препаратов калия: АСПАРКАМ, ПАНАНГИН (по 1 таб. 3 раза/сут — курсы по 10-14 дней в месяц). Прямым показанием к в/в капельному введению препаратов (РАСТВОР КАЛИЯ ХЛОРИДА 4%) является наличие аритмии, связанной с гипокалиемией. При астматическом состоянии динамика повышенного выведения калия связана со злоупотреблением b-агонистами, приемом ГКС, метаболическими гипоксическими сдвигами и дегидратацией (методика комплексного лечения описана выше).

    При склонности к задержке жидкости альтернативой профилактическому назначению препаратов калия может быть назначение периодических курсов спиронолактона. АЛЬДАКТОН (Searle), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter). Таблетки по 25 мг. Дозировка: в зависимости от выраженности клинических проявлений 25-50 до 100 мг/сут — курсы по 2 недели в месяц.

    Коррекция нарушений кальциевого обмена, профилактика и лечение остеопороза.
    Препараты кальция и витамина D.
    Дозировка: лечебная доза 2 таб./сут (утром и вечером), поддерживающая доза 1 таб./сут.
    Препараты кальцитонина (наряду с препаратами кальция!):
    Стерильный лиофилизированный порошок по 10 и 15 ЕД во флаконах.
    Дозировка: По 1 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7 день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций).

    Ампулы (1 мл) 50 и 100 МЕ. Назальная аэрозольная упаковка, содержащая 14 «стандартных» доз (по 50 и 100 МЕ в 1 дозе).
    Дозировка: По 50 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение 2-4 нед. Назальный спрей по 50 ЕД через день в течение 2 мес. с последующим двухмесячным перерывом.

    Рекомендуется также 1 раз в полгода проводить терапию анаболическими стероидами:
    РЕТАБОЛИЛ (Gedeon Richter). Ампулы (1мл) — 50 мг нандролона деканоата.
    Дозировка: По 25-50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели, курс 3-5 инъекций.
    НЕРОБОЛ. Таблетки по 1 и 5 мг метандростенолона.
    Дозировка: По 5 мг 1-2 раза/сут перед едой в течение 4-8 недель.

    Снижение функции коры надпочечников.
    Показано применение больших доз АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ: по 1 г в течение 7-10 дней в период респираторных инфекций наряду с обильным приемом жидкости; отмену проводить постепенно, путем снижения дозы в течение нескольких дней. Механизм действия аскорбиновой кислоты связан с ее участием в синтезе глюкокортикоидных гормонов, повышением антиинфекционной устойчивости к действию вирусов и микроорганизмов, а так же влиянием на проницаемость сосудов. Для стимуляции надпочечников имеет значение использование ЭТИМИЗОЛА: по 0,1 г 3-4 раза/сут (после еды), курс 20-30 дней или в/м по 2 мл 1,5% раствора 2 раза/сут. По возможности — альтернирующая схема приема ГКС.

    Кушингоид.
    При возможности прерывистая схема лечения, минимальная поддерживающая доза ГКС на фоне приема иГКС в максимальных дозах. Спиронолактон, этимизол, препараты калия.

    Миопатия.
    Исключение фторсодержащих ГКС (триамцинолон), анаболические стероиды, препараты калия.

    Коррекция нарушений углеводного обмена.
    Соблюдение диеты. Возможно: смена ГКС-препарата и применение пероральных антидиабетических препаратов.

    Стероидная язва желудка.
    Выбор препарата (наибольшим ульцерогенным действием обладает преднизолон). Антацидные препараты (не принимать совместно с ГКС, т.к. антациды нарушают их всасывание и снижают эффективность гормональной терапии). Возможно применение антисекреторных препаратов: Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и М1-холиноблокаторы (пирензипин).

    Экхимозы (подкожные кровоизлияния).
    Аскорбиновая кислота, рутин в среднетерапевтических дозах.
    Стероидный васкулит (обширные кровоизлияния при микротравмах, мелкоточечные кровоизлияния, легкая ранимость кожи, слизистых оболочек).
    Ангиопротекторные средства (ангинин, продектин).

    1. СОЧЕТАНИЕ БА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
    Комплексная терапия должна включать применение антигистаминных препаратов. Более эффективны комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. К их числу относится КЛАРИНАЗЕ (Schering-Plough), одна таблетка которой содержит 5 мг лоратидина и 120 мг симпатомиметика псевдоэфедрина. Последний обладает противоотечным действием и усиливает влияние лоратадина на проходимость верхних дыхательных путей. Препарат назначается по 1 таблетке дважды в день.

    Показано назначение местных противовоспалительных препаратов (интраназально), в зависимости от выраженности клинических проявлений и эффективности терапии — негормональных или гормональных. К числу негормональных (I ступень) относят препараты кромогликата натрия: КРОМОГЕКСАЛ (Hexal), КРОМОГЛИН (Merckle), ЛОМУЗОЛ (Fisons), а также антигистаминные препараты ацеластина: АЛЛЕРГОДИЛ (Asta Medica) и левокабастина: ГИСТИМЕТ (Janssen Pharmaceutica). Препараты кромогликата натрия применяются 4 раза/сут, в то время как применение антигистаминных назальных спреев возможно 1-2 раза/сут, что является более удобным.

    Levocabastine При необходимости назначения местных гормональных препаратов (II ступень) препаратом выбора может быть АЛЬДЕЦИН (Schering-Plough), имеющий важное достоинство — специальные насадки для носа и рта. В связи с этим один препарат может применяться ингаляционно и интраназально. Эффективна так же комбинация с набором суммарной дозы при помощи двух препаратов с одним действующим началом. Беклометазона дипропионат для ингаляций и для интраназального введения — БЕКОНАЗЕ (Glaxo Wellcome), НАСОБЕК (Norton Healthcare) (по 2 дозы — 100мкг в каждую ноздрю 2 раза/сут). Триамцинолона ацетонид для ингаляций (азмакорт) и для интраназального применения — НАЗАКОРТ (Rhone-Poulenc Rorer) (по 2 дозы — 110мкг в каждую ноздрю 1 раз/сут). Флютиказона пропионат для ингаляций (фликсотид) и для интраназального применения — ФЛИКСОНАЗЕ (Glaxo Wellcome). Последний препарат наряду с мометазона фуоратом — НАЗОНЕКС (Schering-Plough) обладают наиболее мощным местным противовоспалительным эффектом. Назначаются по 2 дозы (100мкг) в каждую ноздрю 1 раз/сут утром.

    2. БА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
    Соблюдение основных правил гериатрической фармакологии: отказ от полифармации, обеспечение пациента простыми, ясно изложенными письменными инструкциями, назначение лекарственных препаратов в малых дозах, составляющих ? — 1/3 общепринятых с дальнейшим определением индивидуальной, оптимальной терапевтической дозы, учет сопутствующих заболеваний.

    Бронхолитическая терапия. Отказ от неселективных b-агонистов (орципреналин), осторожное применение или отказ от применения частичноселективных (беротек) из-за опасности побочных эффектов (в т.ч. аритмии). По этой же причине — ограничение использования b-агонистов для планового лечения (в т.ч. пролонгированных, обладающих более выраженным аритмогенным эффектом) и рекомендации использовать селективные препараты (сальбутамол) «по требованию». Учитывая выраженность холинэргических нарушений и отечного компонента в пожилом возрасте — предпочтение следует отдавать холинолитикам (атровент) или их комбинации с b-агонистами (беродуал). Последние могут использоваться и для купирования приступов. В качестве плановой терапии могут использоваться пролонгированные теофиллины per os. При этом начинают лечение с половинной сточной дозы (4 дня) с последующим постепенным ее повышением, под контролем самочувствия, ФВД, ЭКГ. Через 4 недели регулярного приема рекомендуется уменьшить дозу на 50%. При обострении — противопоказано в/в струйное введение эуфиллина, а в/в капельное введение проводить медленно в уменьшенных (на 1/3 дозах).

    Противовоспалительная терапия. Лучший клинический эффект дают иГКС, в то время как стабилизаторы мембран тучных клеток малоэффективны. Однако при наличии клинически выраженной гиперреактивности бронхов (приступы удушья при вдыхании резких запахов, холодного воздуха и т.д.) назначение кромогликата или недокромила натрия ингаляционно или кетотифена внутрь может дать клинический эффект и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу иГКС. Ингаляции ГКС следует проводить с использованием спейсера. При сохраняющейся гиперреактивности бронхов к проводимой терапии можно добавить антагонисты кальция (нифедипин по 10 мг 3 раза/сут) под контролем АД. Учитывая более высокий риск развития побочных эффектов системную ГКС терапию проводить осторожно, по возможности короткими курсами, при длительной терапии — с обязательной медикаментозной коррекцией нарушений обмена веществ. Учитывая частые тромботические осложнения в комплексной терапии обострений БА целесообразно применение антикоагулянтов (гепарин по 5 тыс. ЕД п/к 2 раза/сут).

    3. АСПИРИНОВАЯ АСТМА.
    Исключение приема НПВС и содержащих ацетилсалициловую кислоту (аспирин, антастман, теофедрин, алупент, новоцефалгин, цитрамон, астафен, анальгин, индометацин, бутадион и др.), а также пищевых продуктов, содержащих салицилаты.

    При необходимости назначения ГКС предпочтение отдают метилпреднизолону и дексаметазону, так как имеются сообщения о развитии бронхоспастической реакции после в/в введения солу-кортефа и преднизолона. В комплексной противовоспалительной терапии целесообразно использование антилейкотриеновых препаратов. Это позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений БА и, в ряде случаев, уменьшить поддерживающую дозу системных ГКС.

    Общепризнанным методом патогенетической терапии является десенситизация ацетилсалициловой кислотой с целью снижения чувствительности к этому препарату. Проводится по разработанным схемам при отсутствии противопоказаний: высокая чувствительность к НПВС (пороговая доза 4. БА У БЕРЕМЕННЫХ
    Во время беременности течение БА у 1/3 женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у 1/3 не изменяется. В практической работе необходимо руководствоваться положением, что повторные приступы удушья, сопровождающиеся длительными периодами гипоксии, могут более неблагоприятно сказаться на развитии плода, чем лекарственная терапия.

    Бронхолитическая терапия. Для купирования приступов удушья рекомендуется использовать ингаляционные бронхолитики, предпочтительнее холинолитики (атровент). С большой осторожностью следует относиться к назначению препаратов теофиллина и пролонгированных b-агонистов из-за их токсичности и побочного влияния на ССС.

    Противовоспалительная терапия. Предпочтение следует отдавать мембраностабилизаторам (кромогликат натрия, дитек; возможно использование недокромила натрия). При необходимости стероидной терапии предпочтение следует отдавать иГКС, назначаемым в минимальнодостаточной дозе. Средняя доза беклометазона дипропионата не должна превышать 1000 мкг/сут в течение всего периода беременности. При терапии обострений БА курсовому назначению таблетированных ГКС следует предпочитать их в/в введение коротким курсом (гидрокортизон). При необходимости проведения системной стероидной терапии — таблетированные ГКС можно назначать во II-III триместрах беременности в небольших дозах в комбинации с иГКС, так как они могут угнетать функцию надпочечников у матери и плода.

    1. Бронхиальная астма / под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб : Мед. информ. агентство, 1996. — 464 с.
    2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия : Совместн. докл. Нац. ин-та «Сердце, Легкие, Кровь» и Всемир. Орг. здравоохранения : Пер. с англ. — [М.] : Всерос. науч. о-во пульмонологов, 1996. — XVIII, 165 с. — (Прил. к журн. Пульмонология).
    3. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система) // Аллергология. — 1999. — прил. №1. — 40 с.
    4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М. : OVPEE-АстраФармСервис, 2000. — 1408 с.
    5. Ялкут С.И. Бронхиальная астма. — Киев : Астарта, 1998. — 255 с.

    источник