Курация по сердечной астме

Воронежский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой: д.м.н, профессор Будневский А.В

ФИО больного: Макарова Анастасия Егоровна
Основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
Осложнения: нет;
Сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

Куратор: студентка 4 курса 11 группы
лечебного факультета
Куликова Надежда Евгеньевна

1.1. Макарова Анастасия Егоровна.
1.2. 76 лет.
1.3. Женский пол.
1.4. Русская.
1.5. Среднее образование.
1.6. Пенсионер.
1.7. Белгородская область, Алексеевский район, п. Иловка, ул. Садовая 32
1.8. Дата поступления: 17.07.2017 г.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение многих лет страдает гипертонической болезнью, при повышении уровня АД принимает гипотиазид. Больная регулярно лечится амбулаторно и стационарно. Последнее стационарное лечение – в феврале 2017 года в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», выписалась с улучшением. Ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка. Лечилась дома, к врачу не обращалась. От проведенного лечения не было эффекта.
17.07.2017г на карете скорой помощи была доставлена в приемное отделение по вышеуказанным причинам, была госпитализирована.

В анамнезе: хронический вирусный гепатит С (со слов больной: заразилась в марте 2016 года после манипуляций стоматолога). Инвалидность II группы.

Родилась в г. Бегород. В детстве росла и развивалась нормально. Материальные и жилищно-бытовые условия были удовлетворительные. Образование среднее. Работала учителем в школе. На пенсии с 55 лет по старости.

Наличие вредных привычек отрицает.

В детстве часто болела ОРВИ.

Много лет страдает гипертонической болезнью. Сахарного диабета нет.
Рост 164 см, вес 76 кг.

Семейно-половой анамнез: вдова. Дети: 1 взрослая дочь. Менстрауции с 12 лет, регулярные. 1 беременность, 1 роды. Менопауза с 52 лет, течение гладкое.

Наследственный анамнез не отягощен.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного: активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения нормостенический. Рост 164 см, вес 76 кг. ИМТ = 23,2 (норма). Общее питание понижено.
Кожные покровы обычного цвета и влажности, сыпи нет, зуда нет. Наружных опухолей нет. Волосяной покров развит по женскому типу.
Отеки стоп, голеней, бедер, постоянные.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Изменений кожи над ними нет.

Мышечная система развита нормально, тонус мышц нормальный.

Костная система: форма и размеры головы нормальные, деформаций и искривлений костей нет, безболезненны при ощупывании. Деформаций позвоночника нет.

Суставы нормальной формы, активные и пассивные движения не нарушены. Болезненности и крепитации при движениях нет.

Нос: форма правильная, западаний и дефектов нет, сыпи нет. Болезненности при надавливании у корня носа и в местах проекции лобных и придаточных пазух нет.

Гортань: форма правильная, припухлостей нет. При пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, симметричная.
Деформаций нет. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Тип дыхания верхнереберный (грудной). ЧДД 22-24 в минуту. Ритм дыхания правильный. Одышка в покое.

Ощупывание грудной клетки. Ригидности, вялости мышц нет. Пальпация безболезненна.
Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный.
Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Выстояние верхушек легких спереди над ключицами – 3 см. сзади верхняя граница обоих легких соответствует уровню VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.
Подвижность нижнего легочного края справа +4 см, слева +4 см.

Аускультация: дыхание ослабленное, везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца. Внешне область сердца не изменена.

Пальпация. Верхушечный толчок в V межреберье справа от грудины. Симптом Мюссе отрицателен. Патологических пульсаций не определяется. Дрожение грудной клетки не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, верхняя – IV ребро, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Длинник по Курлову – 14 см, поперечник – 15 см.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 100 ударов в минуту – тахикардия. Ритм правильный. Раздвоений и расщеплений тонов нет. Систолический шум. Экстракардиальных шумов нет.

Исследование сосудов. Набухания вен, видимых пульсаций нет.

Пульс: 100 ударов в минуту, ритм правильный, нормального наполнения, не напряжен, равномерный. Пальпируемые артерии не извилисты.

Артериальное давление справа на плечевых артериях 130/80 мм.рт.ст., слева 130/70 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, симметричный. Видимой перистальтики нет. Дефектов передней брюшной стенки нет. Послеоперационный рубец по белой линии живота в нижней трети. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицателен.
Глубокая пальпация. Пальпируется сигмовидная кишка, имеющая форму гладкого цилиндра толщиной 3 см, безболезненна, плотная, не урчит, подвижная. Пальпируется слепая кишка – гладкий безболезненный эластичный цилиндр толщиной 5 см, малоподвижна, урчит. Пальпируется восходящая и нисходящая ободочная кишка – мягкий эластичный цилиндр с гладкой поверхностью толщиной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Пальпируется большая кривизна желудка – дугообразно расположенный валик, на 3 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка, привратник не пальпируются.
Аппендикулярные симптомы отрицательны.

Исследование печени: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна. Размеры печени по Круглову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуге 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы, указывающие на патологию желчных путей, отрицательны.

Пальпация поджелудочной железы в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона безболезненна.

Исследование селезенки: не увеличена в размере. Длинник 8 см, поперечник 7 см по Курлову.

Осмотр поясничной области: гиперемии, припухлостей нет.
Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, подвижна. Форма глазных щелей правильная, одинаковая, глазные симптомы отрицательны. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возврасту. Гирсутизма, вирилизма нет.

Сознание сохранено. Речь правильная. Настроение ровное. Оболочечные симптомы отрицательны. Патологических рефлексов нет. Парезов конечностей нет. Координация не нарушена. Чувствительность сохранена.

На основании:
1) жалоб больной на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног;
2) данных анамнеза болезни: страдает от гипертонической болезни много лет; ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка;
3) данных объективного исследования: тоны сердца ритмичные, приглушенные, тахикардия, систолический шум;
ставится предварительный диагноз:
а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови на глюкозу, мочевину, креатинин, АсАТ, АлАТ, билирубин, холестерин, белок.

Инструментальные методы: ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 19.07.2017 г.

2.Общий анализ мочи от 19.07.2017 г.

3.Биохимическое исследование крови от 19.07.2017 г.

RQ 0,18 сек;
QRS 0,14 сек;
QT 0,40 сек.
Число сокращений 86 ударов в минуту. Синусовый ритм. Рубцовые изменения боковой стенки, полная блокада левой ножки пучка Гисса, одиночная наджелудочковая экстрасистола.

5.Рентгенография грудной клетки 18.07.2017 г.

Протокол: на рентгенограмме легких в передней прямой проекции определяется снижение прозрачности легочных полей, больше в нижних отделах, за счет периваскулярной инфильтрации. Справа до горизонтальной междолевой плевры интенсивное затенение. Корни не структурные. Куполы диафрагмы не прослеживаются. Синусы завуалированы. Сердце расширено в поперечнике. Аорта склерозирована. Костно-травматических и костно-деструктивных изменений на видимых ребрах и ключицах не выявлено.
Заключение: признаки застоя в легких. Правосторонний гидроторакс.

1.Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда- это острое заболевание, обусловленное появлением очагов ишемического некроза в сердечной мышце из-за недостаточности притока крови к ней.
Общие симптомы инфаркта миокарда:
1) сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую лопатку;
2) одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении;
3) наличие факторов риска: возраст старше 40 лет, частые стрессы;
4) глухие сердечные тоны;
5) расширение границ сердца влево;
6) ЭКГ-признаки: смещение сегмента STниже изолинии, отрицательный зубец Т в отведениях V5-V6, aVL.
Синдромы, характерные для инфаркта миокарда:
1) болевой: при типичной форме в начальной стадии инфаркта миокарда отмечается интенсивная длительная боль за грудиной (у курируемой больной боли давящего характера), продолжающаяся дольше часа, с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. Боли не купируются нитроглицерином, сопровождаются холодным потом, страхом смерти;
2) кардиоваскулярный: очаговое повреждение и некроз миокарда ведут к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обмороки. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум, тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, затой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частисная или полная блокада. Может выслушиваться шум трения перикарда, ритм галопа;
3) резорбционно-некротический: появляется в результате всасывания продуктов распада ишемизированного участка мышцы, что проявляется лихорадкой (спустя 12-36 часов от возникновения болевого синдрома), лейкоцитоз выше 10-15 тысяч, ускорение СОЭ. Изменения на ЭКГ:
— снижение зубца R ниже 5 мм или его полное исчезновение
— появление патологического зубца Q
— депрессия сегмента ST.
При инфаркте миокарда обнаруживается повышение активности активности ЛДГ1, АСТ, КФК.
Путем сопоставления жалоб больной, анамнеза болезни, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой острого инфаркта миокарда мы можем исключить диагноз инфаркта миокарда.

2.Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с острым панкреатитом.

Острый панкреатит – это заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.

В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме болезни, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи боли с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли при остром панкреатите распространяются по всему животу.

Специфические проявления острого панкреатита:

1)Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите;
2)Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку;
3)При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития острого панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте);
4)Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Его можно определить при пальпации эпигастральной области;
5)В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом острого панкреатита Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития острого панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости;
6)При очень тяжело протекающем остром панкреатите развивается симптом системного ответа на воспаление:
-нарушаются функции жизненно важных органов,
-возникает дыхательная недостаточность,
-проявляющаяся увеличением частоты дыхания, респираторным дистресс-синдромом взрослых (интерстициальный отек легких, накопление транссудата в плевральных полостях),
-сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшение ОЦК, ЦВД, минутного и ударного объема сердца, признаки ишемии миокарда на ЭКГ),
-печеночная, почечная и гастроинтестинальная недостаточность (динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит).

У большинства больных наблюдают симптомы психического расстройства: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по баллам шкалы Глазго.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, диагноз острого панкреатита следует исключить.

3. Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с миокардитом.

Миокардит – очаговое или распространенное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействий лекарственных препаратов, токсинов или иммунных процессов, приводящих к повреждению клеток сердечной ткани и развитию сердечной недостаточности.
Пациенты чаще всего предъявляют следующие жалобы:
-быстрая утомляемость;
-боли в груди («болит сердце»);
-одышка даже при незначительной физической нагрузке;
-повышенная потливость;
-приступы сердцебиения или ощущение перебоев в сердце.

Диагностика миокардита:
1.Сбор анамнеза. Врач беседует с пациентом, выясняя жалобы, обстоятельства их появления, характер изменения жалоб со временем. Особое внимание уделяется перенесенным заболеваниям, особенно вирусным и бактериальным инфекциям.
2. Аускультация. Врач прослушивает сердце и легкие. При миокардите отмечается приглушение сердечных тонов, может появиться посторонний шум в сердце. Со стороны легких часто отмечается ослабление дыхания за счет застоя крови из-за ослабления работы сердца.

3. Перкуссия. С помощью «постукивания» врач определяет границы сердца – при этом заболеваний типично расширение сердца.

4. Лабораторно-инструментальное обследование:
1) ОАК: увеличение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. Однако эти показатели могут быть не постоянными и зависят от многих обстоятельств;

2)Б/х анализ крови: могут увеличиваться уровень миокардиальных ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ);

3) ЭКГ: могут появиться различные нарушения ритма, такие как синусовая тахикардия или брадикардия, и другие виды;

4) Рентгенологическое исследование позволяет определить степень выраженности увеличения сердца в объеме и признаки застойных явлений крови в легких.

Поскольку у данной больной эти признаки не сходятся, не было инфекционных болезней перед приступом, следует исключить диагноз миокардита.

4. Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с вариантной стенокардией.
Общие симптомы:
1) загрудинные боли давяще-сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, в лопатки;
2) одышка;
3) при аускультации тоны сердца приглушены.
Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного с повышением метаболических запросов сердечной мышцы. Приступ боли возникает циклично, ночью или днем. Характерна высокая толерантность к физической нагрузке. На ЭКГрамме – эволюция сегмента. Купирование боли нитроглицерином превышает 10 минут и эффект незначителен.
Поскольку у данной больной перечисленные симптомы не выражены, стоит исключить диагноз вариантной стенокардии.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:
1) жалоб больной на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног;
2) данных анамнеза болезни: страдает от гипертонической болезни много лет; ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка;
3) данных объективного исследования: тоны сердца ритмичные, приглушенные, тахикардия, систолический шум;
выяснен клинический диагноз:
а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболитическая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепарин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи — сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая, никотиновая кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности, применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагулянты.

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005
D.t.d.N.40
S.По 1 таблетке под язык. Для купирования приступа стенокардии

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005
D.t.d.N.50
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день. Для улучшения кровоснабжения и метаболизма миокарда

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)
D.S.По 1 мл внутримышечно 4 раза в день. Для снижения агрегационной способности тромбоцитов, активизации фибринолиза

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01
D.t.d.N.50
S.По 2 таблетки 3 раза в день. Для лечения гипертонической болезни

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день. Витамин.

6. Rp.: Tabl. Furosemidi 0.04
D.S.: 1 таблетка утром. Для устранения отеков.

18.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 22 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп, бедер, лица. Лечение консервативное.

19.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 21 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп. Лечение консервативное.

20.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, бессонницу, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 21 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп. Лечение консервативное.

Больная Макарова Анастасия Егоровна 76 лет 17.07.2017г. по скорой помощи поступила в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» с жалобами на одышку в покое, при минимальной нагрузке, при ходьбе, общую слабость, быстрое утомление, отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка.

Данные анамнеза: в течение многих лет страдает гипертонической болезнью. Больная регулярно лечится амбулаторно и стационарно. Последнее стационарное лечение – в феврале 2017 года в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», выписалась с улучшением. Ухудшение состояния развилось в течение двух недель. Лечилась дома, к врачу не обращалась. От проведенного лечения не было эффекта.

Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. ЧДД 21 в минуту. Отеки голеней, стоп, бедер.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.

В стационаре были проведены исследования: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови на глюкозу, мочевину, креатинин, АсАТ, АлАТ, билирубин, холестерин, белок; ЭКГ, рентгенография грудной клетки

на основании чего был выставлен клинический диагноз:

а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

В стационаре проводилось лечение: диета, ЛФК, фармакологическая терапия: тромболитическая и антикоагулянтная терапия; антикоагулянты; нитраты, бета-адреноблокаторы; сердечные гликозиды; витаминотерапия.

Прогноз для жизни — благоприятный; для выздоровления — неблагоприятный;
для трудоспособности — неблагоприятный.

источник

С ердечная астма — это неотложное состояние, сопровождаемое острым нарушением процесса дыхания и газообмена по причине скопления в окололегочных тканях выпота. Самостоятельной нозологической единицей не считается. Речь о клиническом синдроме.

Симптоматика процесса нетипична, что не дает вовремя среагировать и уносит ценные дни, а то и часы при остром течении.

Явление сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, отеками, болями в грудной клетке. Необходима госпитализация и срочная медицинская помощь.

Перспективы смерти определяются в 20%. Риски могут быть выше при тяжелом основном диагнозе. Восстановительный период составляет от 2 недель до 2 месяцев.

В последующем пациенты с астматическим эпизодом регулярно наблюдаются у кардиолога.

Понимание требует некоторого анатомического разъяснения. Сердце — это мышечный орган, призванный перекачивать кровь по телу. По сути это крупный насос.

Он разделен на половины: левую и правую. Каждая включает в себя две камеры: предсердие и желудочек. Итого анатомических полостей четыре.

Локальная гемодинамика предполагает движение с правой стороны, от легочных структур к левому желудочку. Откуда жидкая соединительная ткань выбрасывается в аорту и движения по большому кругу, достигая отдаленных систем.

В результате кардиальных патологий того или иного рода, кровь остается в камерах. Подобное явление приводит к постепенному расслоению жидкости на фракции.

Плазма проникает сквозь ткани и остается в интерстициальной области легких (окружает бронхиальное дерево и альвеолы).

Выпот компрессирует (сжимает) дыхательные структуры, не позволяя проходить нормальному газообмену. По мере роста локального давления, усиливаются явления дыхательной недостаточности. Пик неотложного состояния — асфиксия. За ней следует смерть больного.

Тем самым, сердечная астма, иначе называемая интерстициальным отеком легких — смешанный процесс. Механизм можно представить в качестве трех компонентов:

• Нарушение сократимости миокарда. Когда кровь не выталкивается в полном объеме. То же самое возможно при нарушении работы аортального клапана.
• Ослабление оттока жидкой соединительной ткани из левого желудочка в результате органических отклонений.
• Перерастяжении камер сердца большим количеством крови.

Контролю подобное явление на поздних стадиях основных заболеваний практически не подлежит.

Факторы развития кардиальные и внесердечные. Особенно распространены среди пациентов следующие диагнозы:

• Острая и хроническая почечная недостаточность. В результате нарушения эвакуации жидкости из организма, объем циркулирующей крови увеличивается. Насколько — зависит от интенсивности течения патологического процесса. Сердце, тем более, если присутствуют кардиальные проблемы, не способно справиться с нарастающим количеством жидкой соединительной ткани. Отсюда развитие застой, образование выпота и становление астматических состояний. Пациенты без грамотного лечения подвергаются особому риску.
• Аритмии различных типов. От простой синусовой тахикардии до фибрилляции предсердий . Относительно редкая причина. Характеризуется нарушением адекватной циркуляции крови за один кардиальный цикл. Возникает застой, давление в левом желудочке растет, но выброса не происходит. Отсюда быстрое расслоение крови на фракции и пропотевание жидкой части в легочные структуры. Восстановление должно проводиться на ранних стадиях. Кардинальным образом повлиять на состояние пациента, когда аритмия достигла неконтролируемого типа, почти невозможно.
• Стеноз митрального клапана . Сужение или полное заращение просвета. В данном случае кровь застаивается в левом предсердии, поскольку не может транспортироваться в соответствующий желудочек. Помощь незамедлительная, оперативная. Шансы на успех достаточные для того, чтобы пойти на риск. Вероятность летального исхода — 15-20%, без медицинского вмешательства — порядка 70%. Не только на фоне астмы, но как итог длительного нарушения работы кардиальных структур.

• Прочие отклонения в функционировании митрального клапана. В таком случае речь идет о пролапсе МК или иных состояниях, не исключающих нормальный отток от левого предсердия к желудочку. Механизм несколько отличен. Застой выражен, растет диастолическое давление.

• Гипертоническая болезнь. Особенно в некомпенсированной фазе. Сердечная астма — итог длительного течения патологического процесса. При этом в дело вступает группа механизмов. Гипертрофия левого желудочка по умолчанию снижает качество и силу выброса крови в аорту, возникает избыточное давление в левом желудочке, стеноз главной артерии организма приводит к невозможности адекватной гемодинамики, отсюда высокая вероятность кардиальной астмы. В какие сроки возникнет неотложное состояние — сказать не сможет даже опытный врач. Требуется длительный период наблюдения.
• Стеноз аортального клапана . Приобретенный порок сосудистой системы. Суть заключается в сужении просвета и невозможности выброса крови. Итогом оказывается необходимость интенсификации сердечной деятельности. Левый желудочек работает на пределе возможностей, что рано или поздно влечет слабость сократительной способности миокарда. Астма — один из вариантов. Перегрузки нередко заканчиваются инфарктом или остановкой работы сердца.

• Воспаление мышечного слоя органа. Часто инфекционного характера. Реже аутоиммунного. Процесс крайне агрессивен, особенно, если провокаторами состояния выступают стафилококки золотистого типа или иные представители пиогенной флоры. Лечение срочное, под контролем специалистов, в стационаре. Причина собственно астмы — это деструкция кардиальных структур, склерозирование тканей (заращение рубцовыми клетками). Без лечения, если наступили анатомические дефекты, вероятно ослабление сократимости миокарда.

• Алкогольная кардиомиопатия . Нарушение нормальной функциональной активности мышечного слоя. Восстановлению практически не подлежит. Развивается в течение длительного срока. Одно из условий грамотной терапии — полный отказ от спиртного, то маловероятно в случае с тяжелым пациентом.

• Перенесенный инфаркт. Суть заключается в остром отмирании (некрозе) функциональной активных клеток-кардиомиоцитов и замещении последних рубцовыми структурами. Сократительная способность миокарда падает, количество выбрасываемой крови в один цикл снижается. Полное излечение невозможно, требуется пожизненная медикаментозная поддержка. Чем больше объемы поражения, тем существеннее проявления астмы. Вероятны рецидивы. Подробнее о поствинфарктном кардиосклерозе читайте в этой статье .

Это собственно этиологические причины. Они анатомически обуславливают начало процесса.

Запускается приступ астмы всегда триггерными факторами.

• Аллергическая реакция. Провоцирует иммунный ответ, усиление кардиальной деятельности. Интенсификация работы сердца заканчивается нарушением кровяного выброса. Дальше все понятно.
• Переедание. Пациенты с патологиями сердца вообще не должны обильно питаться.
• Иммобилизация на длительной основе. Сердце недополучает адекватной нагрузки и начинает работать медленнее. Сократительная способность миокарда в норме, но интенсивность кровяного выброса падает. Это временное явление. Оно сходит на нет по возвращении к нормальному образу жизни.
• Парентеральное введение препаратов в больших количествах. Увеличивает объем жидкости в организме, а значит и нагрузку на почки.

Регулируемые триггерные факторы:

• Злоупотребление солью накануне.
• Перебор с жидкостью. Больше двух литров в сутки пить не рекомендуется. Гипертоникам, сердечникам еще меньше.
• Потребление спиртного.
• Курение. Явления возникают после нескольких затяжек.
• Стрессовая ситуация.
• Избыточная физическая активность.

Осложнения развиваются не сразу. На становлении полной клинической картины уходит от нескольких часов до трех суток.

При этом даже развитый процесс не гарантирует специфических симптомов, потому пациент может находиться в благодатном неведении относительно собственно состояния, в то время как кардиальные и легочные структуры подвергаются фатальным изменениям.

Среди возможных последствий без оказания медицинской помощи:

• Остановка сердца. В результате перегрузки.
• Легочная недостаточность острого типа с асфиксией и существенным нарушением газообмена. Влечет за собой смерть почти всегда. Восстановление нормальной трофики тканей возможно только в первый момент.
• Инфаркт. Так как происходит гипоксия, коронарные сосуды обеспечивают сердце необогащенной кислородом кровью. Отсюда снижение интенсивности сердечного выброса, разрушение тканей, некроз. На фоне запущенной астмы происходят обширные по площади поражения.
• Инсульт.
• Терминальная почечная недостаточность.

При оказании помощи шансы выше.

Как было сказано, на развитие приступа требуется много времени. Острые ситуации встречаются исключительно редко, не более 5% от общего количества выявленных случаев.

• За двое суток появляются первые симптомы сердечной астмы: возникает интенсивная одышка даже в состоянии покоя. Усиливается при физической нагрузке вплоть до невозможности набрать достаточно воздуха. Появляется непродуктивный кашель. Возможны обмороки кратковременного характера.
• Развивается выраженная тахикардия, частота сердечных сокращений достигает 120-150 ударов в минуту. Возможны дополнительные аритмии по типу фибрилляции или экстрасистолии. Их характер зависит от основного кардиологического диагноза.
• Удушье — еще один характерный признак кардиальной астмы. Отличается невозможностью набрать воздух.
• Паническая атака. Сопровождается сильным страхом, ощущением надвигающейся угрозы. Длится от пары минут до нескольких часов. Купируется транквилизаторами по мере необходимости.
• Повышенно потоотделение (гипергидроз), особенно в ночное время.
• Бледность кожных покровов.
• Цианоз носогубного треугольника.
• Набухание сосудов шеи, что указывает на рост давления в венах.
• Вынужденное положение тела.

Острый период длится порядка суток, бывает больше. На ранних стадиях возможен спонтанный регресс. Летальный исход — не абсолютно вероятен.

Последующие эпизоды переносятся тяжелее. В светлые периоды ремиссий наблюдаются хронические симптомы сердечной астмы:

• Сухой кашель без видимых причин.
• Постоянная одышка. Усиливается даже при минимальной физической активности.
• Также возможны кардиальные проявления.

Действовать нужно быстро. Существует прямая угроза жизни больного.

Алгоритм неотложной помощи при сердечной астме такой:

• Вызвать скорую медицинскую помощь. Состояния слишком опасно для самостоятельного восстановления.
• Открыть окно или форточку для обеспечения нормальной вентиляции помещения. Это абсолютно необходимая мера, поскольку восстанавливается газообмен, снижается риск летальных последствий и обморока.
• Принять удобное положение тела. Наилучший вариант — положить под спину валик из подручных материалов, опустить руки и неподвижно сидеть. Ноги тоже стоит свесить.
• В случае острого нарушения дыхательной функции, требуется применение кортикостероидов. Подойдет Преднизолон в таблетках.
• Приложить к нижним конечностям теплую грелку для обеспечения периферического кровотока.
• Измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Больше до прибытия врачей не нужно делать ничего. Может стать лишь хуже.

Первая доврачебная помощь при приступе сердечной астмы направлена на стабилизацию, а не на лечение и снятие приступа.

Острые состояния требуют быстрых мер. Потому перечень мероприятий минимален. Раннее обследование проводится под контролем кардиолога.

• Устный опрос больного, если тот находится в сознанию. Для объективизации симптоматики.
• Измерение артериального давления и ЧСС.
• Эхокардиография. Визуальная методика оценки структур.
• Электрокардиография. Функциональные нарушения подлежат выявлению.
• Рентген легких.
• Выслушивание сердечного звука (аускультация).

Объективные признаки обнаруживаются практически сразу: тахикардия, повышенное артериальное давление, глухие, неправильные тона при аускультации.

После купирования острого состояния можно заняться основательной диагностикой, для выявления процесса, составляющего суть приступов.

Могут привлекаться сторонние специалисты. Лучшим вариантом станет временная госпитализация для уточнения характера явления.

Лечение сердечной астмы проводится в две стадии. На первой устраняется приступ, затем назначается этиотропное и симптоматическое воздействие.

Снятие острого состояния осуществляют медикаментозным путем:

• Анальгетики, наркотические (при сильном болевом синдроме) и прочие (в ординарных случаях).
• Транквилизаторы. Снимают ощущение паники и тревоги. Успокаивают пациента.
• Ингаляции кислорода.
• Препараты, купирующие удушье. Эуфиллин и аналоги (так называемые ингибиторы фосфодиэстеразы).
• Кортикостероиды по мере необходимости.
• Сердечные гликозиды.
• Также антигипертензивные средства.

Первичные мероприятия проводятся бригадой скорой помощи.

В рамках этиотропного лечения устраняется основная причина развития кардиальной астмы.

Здесь существует множество вариантов. От медикаментозной поддерживающей терапии, как при инфаркте, инсульте, склеротических изменениях и прочих, до оперативных методик, на фоне течения пороков развития сердца и хронических аритмий.

Симптоматическая курация заключается в применении кортикостероидов, Эуфиллина, антигипертензивных на длительной основе или курсами. В период ремиссии для предотвращения рецидивов.

Особенно важен этот момент при невозможности радикальной помощи, гарантирующей отсутствие повторных эпизодов.

В обязательном порядке пациенту показан отказ от курения, алкоголя, наркотиков. Изменение режима питания (не переедать, не есть за 2-3 часа до сна), минимизация объемов потребления соли до 5-7 граммов сутки, грамотный питьевой режим 1.8 литра жидкости в день, не более, физическая активность в индивидуальных количествах (легкие прогулки или ЛФК, по возможности).

Летальный исход на фоне чисто сердечной астмы составляет 20% или около того.

Сопутствующие патологии кардиального профиля, бронхолегочной системы увеличивают риски в разы. Потому сказать что-либо конкретное может только ведущий пациента врач, после диагностики и некоторого периода наблюдений, если речь о хронической форме патологического процесса.

Перспективы восстановление трудоспособности также относительно неблагоприятны. Всему виной сильная одышка, которая ставит крест даже на минимальной физической активности.

При механическом характере профессиональной деятельности показана смена сферы реализации трудовых навыков.

Улучшить прогноз может радикальное лечение или хотя бы строгое следование всем рекомендациям специалиста.

Кардиальная астма представляет собой разновидность осложнения течения сердечных заболеваний. Каких именно — выясняют в процессе диагностики.

Лечение срочное, в стационаре. После стабилизации показан длительный терапевтический поддерживающий курс. По возможности проводится радикальная коррекция этиотропного фактора.

Прогнозы туманны, исход зависит от массы моментов: качество здоровья и семейного анамнеза, до развитости основного заболевания и возраста человека.

источник

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Комсомольская 42 кв. 14

Дата поступления: 21. 04. 03.

Жалобы в день поступления: на давящие, сжимающие, интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, при незначительной физической нагрузке или при ходьбе на 100 метров; одышку инспираторного характера в покое, сердцебиение; отёки и тяжесть в ногах; приступы удушья ночью; распирающую головную боль в затылочной области.

Жалобы в день курации: на инспираторную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке.

Больным себя считает с1990 года, когда появились умеренные боли за грудиной и одышка при интенсивной физической нагрузке, с этого же времени отмечает повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в течении 2 лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной физической нагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы усилились. В 2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда направлен в кардиологическое отделение 1 городской больницы.

Лечение в стационаре эффективное. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторым ребёнком в семье. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 8 классов средней школы. Работать начал в 18 лет строителем-отделочником . На пенсии с 1990 года.

Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года не курит. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями в детстве не болел. В 1985 году выполнена аппендэктомия, в 2002 выполнена операция по поводу рожи левой голени.

Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкое повышение артериального давления.

Контакты с больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями отрицает, болезнью Боткина не болел.

Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение медикаментов и переливание крови нет.

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое, рост: 171 см., вес: 105 кг. Питание регулярное, полноценное.

Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, слизистые чистые. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка сильно выражена. Отмечается пастозность голеней. Лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Дыхание через нос не затруднено. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конусовидной формы. Тип дыхания брюшной. Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол = 90 0 . Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания 18/мин.

По всем точкам проводится с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия лёгких.

По передней поверхности: справа – 4 см.

По задней поверхности: справа – на уровне 7 шейного позвонка

слева – на уровне 7 шейного позвонка

Сравнительная перкуссия лёгких.

При перкуссии по всем точкам звук ясный лёгочный, во 2 межреберье слева по линии, между l. parasternalis и l. medioclavicularis звук несколько короче из-за близости сердца.

Гамма звучности по передней и задней поверхности не изменена.

Активная подвижность нижнего лёгочного края.

По передней поверхности над гортанью и ярёмной ямкой выслушивается ляринготрахеальное дыхание; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

По боковой поверхности в точках аускультации дыхание везикулярное 3:1.

По задней поверхности в области 7 шейного позвонка и на уровне 3 грудного позвонка дыхание ляринготрахеальное; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

Во всех точках выслушивается с одинаковой интенсивностью, не изменена.

При объективном исследовании органов дыхательной системы патологии не выявлено.

Видимой пульсации шейных сосудов нет. Пульсация сонных артерий, определяемая пальпаторно, выражена умеренно. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно: на 2 см. кнаружи от левой срединоключичной линии, разлитой, слабый, низкий, слаборезистентный.

Толчок правого желудочка, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.

• Границы относительной тупости сердца: правая – 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины; верхняя – середина 3 ребра; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra
• Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; верхняя – нижний край 4 ребра справа; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra

Поперечник: истинный 16 см. , должный 13,1 см.

Длинник : истинный 15 см. , должный 14,1 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.

• Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента
• 5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он громкий, продолжительный, 2 тон тихий, короткий, высокий
• 2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий
• 2 межреберье слева: 2 тон громкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который тихий и короткий
• точка Боткина – Эрба: шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он громче, продолжтительнее

Артериальное давление: 150/80 mm. Hg

Пульс: 70 ударов в минуту, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.

При объективном исследовании органов системы кровообращения обнаружены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка на фоне стойкого и длительного повышения артериального давления: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, свидетельствующий о повышении артериального давления.

Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены, на верхней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Слизистая рта розовая, чистая.

Живот увеличен за счёт подкожножировой клетчатки, мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, левая и правя половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики нет.

В правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец, размером 16 на 1 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

• Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см. , поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, неподвижная, без урчания
• Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см. , безболезненная, неподвижная
• Нижняя граница желудка: методом перкуссии на 5 см. выше пупка; методом аускультативно-пальпаторным на 5 см. выше пупка; методом пальпации на 5 см. выше пупка; методом выявления «шума плеска» не определяется
• Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный
• Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см. в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая
• Печень при пальпации гладкая, безболезненная не выступает из-под рёберной дуги. Размеры по Курлову: 10*9*8 см.
• Селезёнка не пальпируется, длинник 6 см. , поперечник 5,5 см. Верхняя граница на уровне 9 ребра, нижняя на уровне 10 ребра, передне-нижняя не выступает из-за l. cstoarticularis
• Поджелудочная железа не пальпируется

При объективном исследовании органов пищеварительной системы патологии не выявлено.

При осмотре область почек без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез нормальный (дневной преобладает над ночным), безболезненный.

При объективном исследовании органов мочевыделительной системы патологии не выявлено.

Дополнительные методы исследования

На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, с явлениями перегрузки:

• Левограмма R₁ >R₂ >R₃
• Увеличение амплитуды R в V₅ , V₆
• Увеличение амплитуды S в V₁ , V₂
• Смещение переходной зоны в V₂

Депрессия ST в 1, avl, V₅ , V₆

Отрицательный T в 1, avl, V₅ , V₆

Увеличение времени внутреннего отклонения в V₅ , V₆ более 0,05 сек.

1. ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка, отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса напряжения миокарда, удлинение механической систолы
2. R-исследование – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и дилатации левого желудочка
3. ФКГ – на верхушке определяется ослабление 1 тона, над аортой определяется усиление 2 тона
4. Исследование глазного дна определило следующие признаки гипертонической болезни: ангиопатия, сужение артерий, расширение вен, симптом Твиста; ангиосклероз (симптом «медной проволоки», симптом «серебряной проволоки»,симптом Салюса-Гуна), ретинопатия – геморрагия и плазморрагия в сетчатку, отёк сетчатки, нейроретинопатия – отёк соска зрительного нерва
5. Клинический анализ крови:

источник

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Комсомольская 42 кв. 14

Дата поступления: 21. 04. 03.

Жалобы в день поступления: на давящие, сжимающие, интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, при незначительной физической нагрузке или при ходьбе на 100 метров; одышку инспираторного характера в покое, сердцебиение; отёки и тяжесть в ногах; приступы удушья ночью; распирающую головную боль в затылочной области.

Жалобы в день курации: на инспираторную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке.

Больным себя считает с1990 года, когда появились умеренные боли за грудиной и одышка при интенсивной физической нагрузке, с этого же времени отмечает повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в течении 2 лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной физической нагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы усилились. В 2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда направлен в кардиологическое отделение 1 городской больницы.

Лечение в стационаре эффективное. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторым ребёнком в семье. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 8 классов средней школы. Работать начал в 18 лет строителем-отделочником . На пенсии с 1990 года.

Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года не курит. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями в детстве не болел. В 1985 году выполнена аппендэктомия, в 2002 выполнена операция по поводу рожи левой голени.

Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкое повышение артериального давления.

Контакты с больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями отрицает, болезнью Боткина не болел.

Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение медикаментов и переливание крови нет.

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое, рост: 171 см., вес: 105 кг. Питание регулярное, полноценное.

Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, слизистые чистые. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка сильно выражена. Отмечается пастозность голеней. Лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Дыхание через нос не затруднено. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конусовидной формы. Тип дыхания брюшной. Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол = 90 0 . Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания 18/мин.

По всем точкам проводится с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия лёгких.

По передней поверхности: справа – 4 см.

По задней поверхности: справа – на уровне 7 шейного позвонка

слева – на уровне 7 шейного позвонка

Сравнительная перкуссия лёгких.

При перкуссии по всем точкам звук ясный лёгочный, во 2 межреберье слева по линии, между l. parasternalis и l. medioclavicularis звук несколько короче из-за близости сердца.

Гамма звучности по передней и задней поверхности не изменена.

Активная подвижность нижнего лёгочного края.

По передней поверхности над гортанью и ярёмной ямкой выслушивается ляринготрахеальное дыхание; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

По боковой поверхности в точках аускультации дыхание везикулярное 3:1.

По задней поверхности в области 7 шейного позвонка и на уровне 3 грудного позвонка дыхание ляринготрахеальное; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

Во всех точках выслушивается с одинаковой интенсивностью, не изменена.

При объективном исследовании органов дыхательной системы патологии не выявлено.

Видимой пульсации шейных сосудов нет. Пульсация сонных артерий, определяемая пальпаторно, выражена умеренно. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно: на 2 см. кнаружи от левой срединоключичной линии, разлитой, слабый, низкий, слаборезистентный.

Толчок правого желудочка, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.

Границы относительной тупости сердца: правая – 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины; верхняя – середина 3 ребра; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; верхняя – нижний край 4 ребра справа; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra

Поперечник: истинный 16 см. , должный 13,1 см.

Длинник : истинный 15 см. , должный 14,1 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.

Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента 5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он громкий, продолжительный, 2 тон тихий, короткий, высокий 2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий 2 межреберье слева: 2 тон громкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который тихий и короткий точка Боткина – Эрба: шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он громче, продолжтительнее

Артериальное давление: 150/80 mm. Hg

Пульс: 70 ударов в минуту, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.

При объективном исследовании органов системы кровообращения обнаружены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка на фоне стойкого и длительного повышения артериального давления: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, свидетельствующий о повышении артериального давления.

Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены, на верхней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Слизистая рта розовая, чистая.

Живот увеличен за счёт подкожножировой клетчатки, мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, левая и правя половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики нет.

В правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец, размером 16 на 1 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см. , поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, неподвижная, без урчания Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см. , безболезненная, неподвижная Нижняя граница желудка: методом перкуссии на 5 см. выше пупка; методом аускультативно-пальпаторным на 5 см. выше пупка; методом пальпации на 5 см. выше пупка; методом выявления «шума плеска» не определяется Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см. в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая Печень при пальпации гладкая, безболезненная не выступает из-под рёберной дуги. Размеры по Курлову: 10*9*8 см. Селезёнка не пальпируется, длинник 6 см. , поперечник 5,5 см. Верхняя граница на уровне 9 ребра, нижняя на уровне 10 ребра, передне-нижняя не выступает из-за l. cstoarticularis Поджелудочная железа не пальпируется

При объективном исследовании органов пищеварительной системы патологии не выявлено.

При осмотре область почек без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез нормальный (дневной преобладает над ночным), безболезненный.

При объективном исследовании органов мочевыделительной системы патологии не выявлено.

Дополнительные методы исследования

На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, с явлениями перегрузки: Левограмма R₁>R₂>R₃ Увеличение амплитуды R в V₅, V₆ Увеличение амплитуды S в V₁, V₂ Смещение переходной зоны в V₂ Депрессия ST в 1, avl, V₅, V₆ Отрицательный T в 1, avl, V₅, V₆ Увеличение времени внутреннего отклонения в V₅, V₆ более 0,05 сек. ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка, отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса напряжения миокарда, удлинение механической систолы R-исследование – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и дилатации левого желудочка ФКГ – на верхушке определяется ослабление 1 тона, над аортой определяется усиление 2 тона Исследование глазного дна определило следующие признаки гипертонической болезни: ангиопатия, сужение артерий, расширение вен, симптом Твиста; ангиосклероз (симптом «медной проволоки», симптом «серебряной проволоки»,симптом Салюса-Гуна), ретинопатия – геморрагия и плазморрагия в сетчатку, отёк сетчатки, нейроретинопатия – отёк соска зрительного нерва Клинический анализ крови:

источник