Кто удалял полипы с астмой

Если у Вас есть жалобы на постоянную заложенность носа, головные боли и нарушение обоняния. Что может являться причиной и к какому врачу лучше обратиться? С такими жалобами часто обращаются пациенты с полиппозом носа. Хотя для того, чтобы установить точный диагноз «полиппозный синусит», пациента должен осмотреть ЛОР-врач.

Полипы – это доброкачественное образование полости носа и придаточных пазух. Они образуются из слизистой оболочки околоносовых пазух, чаще всего начинают расти из решётчатого лабиринта на фоне хронического воспаления слизистой и общего повышенного аллергофона организма. На фоне не леченных хронических насморков (ринитов), гайморитов, синуситов слизистая носа и околоносовых пазух пропитывается инфекцией и возникает аллергизация организма. В дальнейшем, как правило, вырастают полипы и развивается бронхиальная астма.

Но точная причина возникновения полипов медицине до сих пор неизвестна, поэтому удалять их приходится по много раз, и они снова появляются. Ходит даже легенда, что один миллионер много лет тому назад положил в швейцарский банк миллион долларов и завещал их вручить тому, кто найдёт радикальное средство излечения от полипов. Но до сих пор этот миллион лежит в швейцарском банке и уже «оброс» баснословными процентами.

Полиппозный синусит – это воспаление полиппозно изменённой слизистой оболочки придаточных (или околоносовых) пазух носа. Основные симптомы, которые должны насторожить и заставить обратиться к врачу, — это стойкое затруднение носового дыхания и заложенность носа, снижение или полная потеря обоняния, ощущение постоянного дискомфорта в носу или чувство инородного тела, головные боли, болевые ощущения в области околоносовых пазух, голос приобретает гнусавый оттенок.

При длительном и неправильно леченном воспалении слизистой носа заболевание может перейти в хроническую форму. Если и на этом этапе пациент не обращается к отоларингологу, то слизистая оболочка постепенно разрастается и в определённый момент просто не помещается в пазухе, выходя за её пределы, то есть в полость носа. Это и есть полип.

Диагноз подтверждается рентгенографией или компьютерной томографией придаточных пазух носа. Компьютерная томография позволяет более точно определить область поражения пазух.

Лечить полипы носа можно как консервативно, так и хирургически. Практика показывает, что наиболее эффективен комплексный подход: хирургическое удаление полипов с последующим курсом местного консервативного лечения.

Удаление полипов может производиться двумя методами. Самый распространённый на сегодняшний день – удаление полипов при помощи полипной петли. Это довольно болезненный процесс, сопровождающийся кровотечением. К тому же врач может удалить только те полипы, которые видит в полости носа. Удалить полипы непосредственно из пазух носа и, тем более, устранить анатомические причины их появления невозможно.

Есть и второй метод, на сегодня самый эффективный и щадящий – так называемая функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия полости носа и придаточных пазух. Используя специальное эндоскопическое оборудование, хирург способен оперировать во всех доступных и малодоступных отделах полости носа и пазух. Важное достоинство этого метода – то, что операция проводится через нос, эндоназально под контролем эндовидеоаппаратуры.

Не производится никаких разрезов. Под местной анестезией удаляются полипы при помощи специального инструмента – шейвера. Он как будто «стрижёт» полипы, измельчает и засасывает их. Шейвер работает с точностью до миллиметра в пределах здоровой слизистой оболочки и наносит ей минимум травм. Преимуществом является и небольшая кровоточивость. Но главное то, что хирург видит всё, что он делает, что обеспечивает полное удаление полипов из полости носа, гайморовых пазух и решётчатого лабиринта и создаёт наилучшие условия для дальнейшего лечения специальными ингаляторами, чтобы не возник рецидив роста полипов. Применение эндоскопической эндоназальной хирургии позволяет на долгое время прекратить рост полипов.

При выявлении аллергии одновременно проводится и противоаллергическое лечение. Физио-лечение при полиппозном синусите противопоказано. Из народных средств можно попробовать делать промывания носа подсушивающими и дубящими настоями травы чистотела, шалфея, ромашки, коры дуба. Столовую ложку сухой травы заварить в стакане кипятка, настоять, процедить и промывать нос. Но это целесообразно делать при небольших полипах или уже после операции.

источник

Мне 38 лет, страдаю полипозным риносинуситом. Сделали радикальную операцию, но спустя некоторое время — рецидив. В последние годы «подключилась» бронхиальная астма…Взаимосвязаны ли эти заболевания? Можно ли полностью избавиться от полипозного риносинусита? Как сейчас его лечат?Александр, Брестская обл., вопрос задан по эл. почте.

На эти и другие вопросы читателей отвечает Иван Алещик, доцент кафедры оториноларингологии ГрГМУ, кандидат мед. наук.

Когда аспирин — ни на нюх

— Иван Чеславович, что представляет собой полипозный риносинусит и часто ли им болеют?
— Это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Распространенность среди жителей Европы — 1–4%. Болеют взрослые и дети старше 15 лет, причем частота развития недуга увеличивается с возрастом.

— Правда ли, что из-за полипозного риносинусита может развиться бронхиальная астма?— Говорить о прямой зависимости нельзя. И даже наоборот, полипы в носу растут у больных бронхиальной астмой. Существует много теорий возникновения полипов — инфекционно-аллергическая, аутоиммунная, нервно-трофическая, грибковая, из-за хронической персистенции вирусов в слизистой оболочке полости носа, генетическая (конституционная), многофакторная… Точная причина полипозного риносинусита до конца не ясна. Однако установлено, что это заболевание, будучи одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, тесно связано с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и аллергией на препараты пиразолонового ряда.

Недуг чаще развивается у больных хроническим синуситом на фоне иммунопатологических изменений, что приводит к гиперплазии (разрастанию) слизистой.
А аспирининдуцированные полипы носа — это симптом тяжелого заболевания, известного под названием астматической триады, синдрома Видаля, аспириновой болезни. Помимо ринологических проявлений характерно тяжелое течение бронхиальной астмы. Такие больные не переносят аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, производные пиразолонового ряда (анальгин, амидопирин). У них нарушается обмен арахидоновой кислоты, увеличивается уровень лейкотриенов и эозинофилов в крови и полости носа. Появляется стойкий диффузный отек слизистой оболочки в клетках решетчатого лабиринта, далее через средний носовой ход полипы растут в полость носа.

Диагностика — не в лабиринте

— Сложно ли установить диагноз?
— Пациенты с полипозным риносинуситом жалуются на затруднение носового дыхания, выделения из полости носа (серозные, слизистые или слизисто-гнойные), нарушение обоняния, периодическую или постоянную головную боль, дискомфорт в околоносовых пазухах, многократное чихание, плохой сон из-за сухости во рту.
Для диагностики используются передняя, средняя и задняя риноскопия, эндоскопия полостей носа и пазух, исследование дыхательной и обонятельной функций носа, рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух, риноцитограмма, кожные пробы с аллергенами.
При риноскопии отмечаются бледность или синюшность слизистых оболочек (изредка они имеют мраморный вид), их отек. Полипы в виде множественных, гладких, серых, по-
движных образований заполняют средний и общий носовые ходы. Ножки полипов выходят из ячеек решетчатого лабиринта, а основания находятся в самой пазухе. Полипозно изменяются средние и нижние носовые раковины. В полости носа — слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Более информативными считаются компьютерная и магнитно-резонансная томографии, т. к. эти методы позволяют достоверно определить распространенность полипозного процесса.

Таблетка или скальпель?

— Наш читатель перенес радикальную операцию, но от полипозного риносинусита так и не избавился…
— Подходы к врачеванию все же нужно рассматривать в первую очередь с терапевтических позиций. Хирургическое вмешательство выполняется, ко-
гда консервативное лечение неэффективно.
К сожалению, существующие в настоящее время лекарственные средства лишь приостанавливают рост полипов и увеличивают промежутки между рецидивами, но полностью не излечивают.
Если консервативная терапия не дает результатов (продолжаются частые обострения), то прибегают к вынужденной, но необходимой мере — хирургическому удалению полипов из полости носа и околоносовых пазух.
Такие вмешательства сего-
дня минимально травматичны для пациента благодаря современным возможностям функциональной эндоназальной хирургии синусов (использование эндоскопов и шейверов). При этом полипы и патологическое содержимое из всех пораженных околоносовых пазух убираются полностью: хороший обзор операционного поля обес-
печивает точный контроль манипуляций. Эти мини-инвазивные операции эффективнее, чем классические (с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин): осложнений меньше, прогрессирование заболевания — реже.

Лечение по мировым схемам

— А какие схемы консервативной терапии применяются в мировой практике?
— Наиболее эффективное средство — глюкокортикостероиды. Эти препараты замедляют рост полипов и удлиняют периоды ремиссии. Они обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также число эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды подавляют продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая тканевый отек. После хирургического вмешательства может использоваться как системная, так и топическая терапия кортикостероидами.
В лечении применяется короткий курс системной терапии. Назначается преднизолон в дозе 0,5–1 мг на 1 кг массы тела внутрь. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть — во время обеда. Указанный курс лечения рассчитан на 10 дней, затем суточная доза постепенно снижается (на 10 мг в день) до полной отмены на 14–16-й день лечения. Такая схема может применяться не чаще
2 раз в год при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, частом рецидиве полипов, отсутствии эффекта от повторных операций.
Полипозный риносинусит, особенно ассоциированный с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, хорошо поддается комбинированному воздействию — терапии кортикостероидами и хирургическому методу. В этих ситуациях вмешательство выполняется на фоне короткого курса системных кортикостероидов: преднизолон в дозе 30–40 мг/сутки (20–30 мг в 8 час. утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней — до и после операции. Кортикостероиды до вмешательства уменьшают размер полипов, снижают отек и кровоточивость тканей и позволяют хирургу выполнить работу с минимальной травмой,
сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку.
Однако из-за высокой биодоступности системные кортикостероиды угнетают гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Топические же кортикостероиды обладают высокой местной активностью и не вызывают системных эффектов, атрофии слизистой оболочки полости носа. Это беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Обычная их суточная дозировка при полипозном риносинусите — 400–600 мкг (по 2 инсуф-
фляции в каждую половину носа 2 раза в день).
В лечении также можно применять противогрибковые препараты. Промывать нос дважды в день в течение месяца раствором амфотерицина В — по 20 мл или итраконазола в концентрации 100 мг/мл. Для лечения наиболее тяжелых случаев полипозного риносинусита использовали итраконазол по следующей схеме: 400 мг/сутки в течение 2–4 недель, затем 200 мг/сутки еще 2–4 недели, а потом 100 мг/сутки — в течение месяца. При отсутствии эффекта прописывали итраконазол в дозе от 200 до 400 мг/сутки сроком на 1 год и более. Однако следует помнить о гепатотоксичности этого препарата при длительном приеме; высока и стоимость лечения (месячный курс — около 700$).
При сенсибилизации к пыльце растений, грибкам или домашней пыли показана специфическая иммунопрофилактика в сочетании с хирургической ревизией околоносовых пазух.
У больных с аспириновой триадой используют десенситизацию аспирином. Пациент получает его каждые 3 часа в возрастающих дозах (1-й день: 3–30–60 мг; 2-й день: 100–300–600 мг); после каждого приема — мониторинг функции внешнего дыхания (ФВД). При появлении бронхоспазма проводят соответствующее лечение; дозу, вызвавшую реакцию, не увеличивают до момента его снятия. При приеме больным ежедневно 600 мг аспирина толерантность к НПВС может сохраняться неопределенно долго. После отмены препарата исчезает в течение 2–14 дней. Надо помнить, что длительное применение больших доз аспирина вызывает побочные явления со стороны ЖКТ.
Для лечения рецидивирующего полипозного процесса в последние годы стали использовать упрощенную схему: 1-й день — 50 мг утром, 50 мг через 8 час.; 2-й день — 500 мг; 3-й день — 100 мг, и далее та же доза в течение 9 месяцев. Десенситизация проводится только в стационаре, перед первым приемом аспирина устанавливают внутривенный катетер на случай экстренных мероприятий. ФВД исследуют в начале лечения и после приема каждой последующей дозы аспирина, десенситизацию продолжают только в том случае, если показатели ФВД снижаются не более чем на 25% от исходных величин.
Для подавления продукции лейкотриенов сейчас существуют 4 препарата: зилеутон (ингибитор 5-липоксигеназы), зафирлукаст, пранлукаст и монтелукаст (антагонисты рецепторов LTD4); принимаются внутрь. У больных с аспириновой бронхиальной астмой антилейкотриеновые препараты — в группе средств базисной, профилактической терапии, хотя и не используются для купирования острых приступов бронхиальной обструкции.
Противовоспалительный препарат фенспирид тормозит пути метаболизма арахидоновой кислоты, уменьшая продукцию простагландинов и лейкотриенов. Его назначают в суточной дозе 240 мг в течение 3 месяцев.
При полипозно-гнойной форме хронического синусита комбинируют хирургическое вмешательство с антибиотикотерапией (макролиды, цефалоспорины II и III поколений и фторхинолоны) в комплексе с кортикостероидами, причем лечение проводят длительными курсами (до 3 месяцев и более).
Для предупреждения рецидива носовых полипов после хирургического вмешательства применяем также фуросемид. Лечение проводится в виде ингаляций повторными курсами — до 5 лет или короткими 5-дневными — в раннем послеоперационном периоде. Подготавливая больных с сопутствующей бронхиальной астмой и аллергическим ринитом к операции, используем плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.
Применение синус-катетера ЯМИК эффективно в лечении рецидивов синусита после внутриносовых хирургических вмешательств. Введение в оперированные пазухи различных препаратов (антибиотики, амфотерицин В, гидрокортизон) при помощи ЯМИКа позволяет избежать повторных операций.
Мировой опыт показывает: лечение неосложненного полипозного риносинусита следует начинать с назначения топических кортикостероидов, в случае их недостаточной эффективности прибегать к хирургическому вмешательству.
Оптимальная тактика при рецидивирующем полипозном риносинусите — комбинация мини-инвазивного эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длительными курсами топической терапии глюкокортикоидами.

Полипы носа приводят к стойкому затруднению дыхания через нос. вплоть до полной невозможности. Их считают доброкачествен ными разрастаниями слизистой полости носа и придаточных пазух (например, гайморовых). Часто возникают из-за воспаления прида точных пазух.

Полипы могут быть огромныз размеров, заполняя всю полость носоглотки. Общий их объем может достигать 300 смЗ. Полипы носа не только затрудняют дыхание, но и сопровождаются у многих пациентов непереносимостью аспирина, диклофенака, анальгина, других жаропонижающих и обезболивающих. Наиболее же опасна другая статистика: примерно у каждого третьего пациента полипы связаны с куда более тяжёлым заболеванием — бронхиальной астмой.

Почему вообще возникают полипы? Каким признаком состояния организма их считать? На эти и многие другие вопросы сегодня и отвечает кандидат медицинских наук Евгений Николаевич САВЕЛЬЕВ.

— Евгений Николаевич, к появлению полипов приводят простудные заболевания?

— Это практически всегда следствие простудных и аллергических заболеваний. К полипам приводят, например, вазомоторные риниты — отёки слизистых носа и носовых раковин. Осложнения, «невылеченность» приводят к увеличению и гипертрофии носовых раковин. Это так называемые гипертрофические риниты. Результат — полипозные изменения слизистых носа, связанные с аллергическими проявлениями, иммунными изменениями внутри носа.

— Евгений Николаевич, с чем это связано?

— Современные методы, конечно, появляются. И мы делаем подобные операции на очень со временном оборудовании. Просто лечение такого, казалось бы, нехитрого заболевания, как удаление полипов носа требуют совместных усилий врачей разных специальностей. Отоларинголог? Бесспорно! Но полипы — это проявление бронхиальной астмы. Поэтому таким пациентом должен заниматься и аллерголог. А еще лучше, чтобы перед лечащим врачом была полная картина. Составить ее могут те специалисты, которые наблюдают человека. Поневоле заскучаешь о временах, когда диспансеризация была обязательной для всех.

— В вашей практике удаление полипов — самая распространенная операция?

— Да, если не считать операций, связанных с осложнениями после гайморитов носа. Один из крайних методов лечения гайморита — пункции (проколы) гайморовых пазух. В практике моего отделения операции последствий гайморита занимают второе место — около двухсот в год. Реже мы проводим удаление папиллом в носу, в глотке. Конечно, удаления, связанные с изменениями узелков голосовых связок, в поликлинических условиях проводятся крайне осторожно. Не все опухоли, новообразования просты и безопасны для операции в поликлинике. Если речь идёт об общем наркозе, профессионалы не возьмутся за операцию в поликлинических условиях. Этот тип операций я отношу к «тонким» и исповедую принцип «не навреди».

Другая сторона этого отношения — мало доступных специализированных клиник. Вот, например, вскрытие абсцесса миндалин. В хорошей поликлинике в своё время такие операции были поставлены «на поток». Согласен, лучше этим заниматься в условиях стационара. Лучше, но не всегда возможно. Почему? Даже в Москве, когда госпитализацию больного с показаниями для немедленной операции проводит «скорая», до операции пройдут сутки. Не хватает инфекционных больниц, подготовленных стационаров, где подобные операции всегда должны проводиться безотлагательно. Привезла «скорая» больного в клинику, а там половина пациентов — извините, «бомжи». И обслуживание соответствующее. Пока врачи разберутся, кто есть кто… А время уходит.

— Операции по удалению полипов не связаны с сезонностью?

— Нет. Есть пациенты, которым полипы удаляют по десятку раз. Вы растают через несколько месяцев вновь. Сейчас, правда, появился ряд препаратов, которые способствуют удачному лечению. Те больные, которые эти препараты получают, как правило, забывают о повторных операциях. За последние пять лет, со времени распространения таких препаратов, количество больных неуклонно снижается.

А вообще операции не идут на пользу больным. Ведь это слизистая! Очень тонкая вещь. Медики всё чаще пытаются лечить полипы гормональными препаратами. Аксиома: активность бронхиальной астмы и рост полипов в носу — это взаимосвязанные процессы. Увы, здесь практически прямая взаимосвязь: появились полипы в носу — жди появления астматических компонентов, бронхиальной астмы.

— А препараты, которые вы упоминали, дорогие?

— Всё сравнительно. Стоят около 700 рублей. Но эффективны.

— Полипы в ухе менее безобидны?

— Да, с ними сложнее. Их «просто так» не удалишь, потому что рядам проходит лицевой нерв. Иногда е этим связаны большие осложнения, Операции на ушах считаются непростыми.

— Чем грозят неудаленные полипы в носу?

— Пациенты жалуются на за трудненность носового дыхания, Что такое носовые полипы? Это грыжеобразные выпячивания сли зистой, Что такое слизистая? Это масса мелких желез. Они полнокровны. Они вырабатывают массу слизи. Их нервные окончания постоянно раздражены кровью, тканевой жидкостью. Они разбухают, они обильны своим содержимым. Под своей тяжестью они начинают вытягиваться. Полипы можно сравнить с виноградинами. Какие-то из них на ножке, какие-то — на широком основании. В любом случае, их требуется удалить. Как правило, удаление проходит под местной анестезией. Традиционно полипы, действительно, удаляются так называемой «полипной петлей» или просто прижигаются. Сейчас тенденция — к щадящему удалению. Задача — минимально травмировать слизистую. Поэтому всё чаще применяются ультразвуковые или лазерные способы удаления.

Но неизменным остается главное. Вне зависимости от методов удаления, мы понимаем, что слизистая уже не в порядке. В организме в целом проходят нехорошие изменения. Повторюсь, подобные заболевания характерны для аллергиков, астматиков, хотя это и две стороны «одной медали». Поэтому дальнейшее медикаментозное назначение препаратов должно вести к уменьшению отека, к уменьшению выработки железами слизи. Задача-максимум — нормализация носового дыхания.

— Можно ли говорить, что полипы — это результат генетической предрасположенности организма?

— В принципе, да. Но нужны еще и определенные условия проживания, образ жизни, чтобы этот генетический механизм «запустился». Там, где экология не так разрушена, и о полипах вспоминают не столь часто.

— Итак, полипы — «звонок» бронхиальной астмы. Объясните, где здесь смычка между отоларингологами и аллергологами.

— Отоларинголог приводит в норму верхний отдел дыхательных путей. Бронхиальная астма — болезнь всего организма. Она меняет не только слизистую носа. Вся слизистая полнокровна, отечна. Почему затруднено дыхание в легких? Там тоже происходят изменения. Естественно, во многих случаях необходимы совместные усилия и аллергологов, и терапевтов, и отоларингологов, и пульмонологов.

Со стороны нашей специальности главное — помочь носовому дыханию. И здесь все средства хороши.

Также и с гайморитами. Например, один из самых известных врачей моей специальности считает, что пункция — это «золотой стандарт» отоларингологии. Прокол в пазухе несет и диагностическую, и лечебную нагрузку. Но внедряются и новые, беспункционные методы лечения гайморитов. Применяются и введения внутриносовых блокад. Эти методы универсальны и всё чаще применяются при самых различных нарушениях дыхания носа. Чисто хирургическими такие вмешательства назвать трудно.

— Операции по удалению полипов не сложные?

— К любому оперативному вмешательству надо готовиться и подходить с полной ответственностью. Необходимы свежие анализы крови на свертываемость, на время кровотечения. Необходима работа анестезиолога. Даже если операция предстоит молодому человеку. Но и у молодого здорового тоже так просто полипы не растут. Значит, и такому пациенту необходимо сделать ЭКГ, снимок придаточных пазух носа. Нужна полная картина состояния. К мужчинам вообще приходится относиться более внимательно. Женщины терпеливее и предсказуемее, они, например, не так склонны, в отличие от мужиков, падать в обмороки.

Беседу вёл Серафим БЕРЕСТОВ

источник

Полость носа, околоносовые пазухи и трахеобронхиальное дерево представляют собой единое целое, и это объясняет частое сосуществование бронхиальной астмы, вазомоторного ринита и полипозного риносинусита.

Возможными причинами сочетания ринита и бронхиальной астмы являются сходное строение мерцательного эпителия, участие в патогенезе аллергии и идентичность вызывающих болезнь аллергенов, наследование атонии (H.M.Druce,1990). Другой возможный нейрорефлекторный механизм развития сочетанной патологии — ринобронхиальная гиперреактивность и ринобронхиальный рефлекс (М.С.Плужников и соавт., 1986; Муминов А.И. и соавт., 1987; С.В.Рязанцев и М.Халяби, 1990; J.Kaufman, G.W.Wright, 1969).

Хотя патогенез аспириновой триады еще не изучен до конца, современные представления связывают его, хотя бы отчасти с нарушением биосинтеза эйкоза-ноидов (W.L.Smith et al., 1991). Эйкозаноиды — это быстро синтезирующиеся и быстро распадающиеся продукты метаболизма арахидоновой кислоты, образующиеся из нее при воздействии циклооксигеназы или липоксигеназы. Под воздействием первой из арахидоновой кислоты образуются простогландины и тромбок-саны, под воздействием второй — лейкотриены и гидроксиэйкозатетраноидная кислота. Аспирин обладает конкурентным действием по отношению к арахидоновой кислоте и, присоединяясь к рецепторам цикооксигеназы и блокируя их, оставляет возможным только один, липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты. Продукты данного пути метаболизма являются потенциальными бронхоконстрикторами и кроме того повышают сосудистую проницаемость, результатом чего являются отек слизистой оболочки дыхательных путей и увеличение ее секреции. Клинически это проявляется приступами бронхиальной астмы, а также симптомами со стороны слизистой оболочки глаз и полости носа (McFadden etal., 1997).

Лечение полипозного синусита в тех случаях, когда он сочетается с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина, является сложной задачей. Перед хирургом встают две основные проблемы. Во-первых, любая операция у больного с бронхиальной астмой или аспириновой триадой является мощным провоцирующим фактором и может вызвать обострение бронхиальной астмы вплоть до астматического статуса. Во-вторых, хирургическое лечение полипоза носа у таких больных, как правило, малоэффективно: удаление полипов в случаях, когда болезнь протекает на фоне выраженной сенсибилизации и нарушений в иммунной системе, приводит лишь к кратковременному улучшению носового дыхания. В условиях неконтролируемого реактивного послеоперационного отека образование новых полипов в первые же месяцы или даже недели после вмешательства вновь приводит к рецидиву. В результате этого многие пульмонологи и даже оториноларингологи часто рекомендуют больным с бронхиальной астмой воздерживаться от полипотомии.

Элементарная логика убеждает нас в целесообразности оперативного вмешательства, так как восстановление носового дыхания и санация околоносовых пазух приводят к достижению ремиссии в течении бронхиальной астмы. Два достижения современной медицинской науки расширяют наши возможности в лечении данной патологии: эндоскопическая ринохирургия и новые формы кортикос-тероидных препаратов. Использование эндоскопов позволяет тщательно удалить полипы, под контролем зрения выполнить ревизию всех околоносовых пазух и восстановить их нормальный дренаж и аэрацию (D.W.Kennedy, 1985; A.A.Sobieh, H.Stammberger, 1990), Однако, при бронхиальной астме и аспириновой триаде операция должна являться только частью комплексного лечения.

Современные интраназальные кортикостероидные аэрозоли оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, снижая уровни тканевой эозинофилии, секреции слизистой оболочки, продукции лейкотриенов и иммуноглобулина В, а также снижения чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.

источник

А. Ю. Овчинников,
И. Г. Колбанова,
С И. Овчаренко
ММА, им. И.М. Сеченова, Москва

Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорными патологическими состояниями верхних дыхательных путей, несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении.

Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Поэтому взаимовлияние сенсибилизированной СЛИЗИСТОЙ оболочки НОСа, ОКОЛОНОСОВЫХ пазух, бронхиального дерева дает возможность проследить влияние слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы. К настоящему времени выявлен параллелизм клеточных реакций, протекающих на разных этажах дыхательных путей, а также связь изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмогенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов.

До настоящего времени для оториноларингологов остается актуальной проблема эффективного лечения аллергического риносинусита и полипозного риносинусита — заболеваний, которые часто сопровождаются патологическими изменениями бронхолегочной системы. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита — патологического состояния верхних дыхательных путей, способного в еще большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания.

Патологические изменения верхних дыхательных путей не только сами по себе влияют на общее состояние больного, но, провоцируя развитие и поддерживая течение бронхиальной астмы, способствуют снижению качества жизни. Несмотря на то, что непосредственно аллергический риносинусит и полипозный риносинусит не расцениваются как тяжелые заболевания, их симптомы — заложенность носа, ринорея, приступы чихания и назальный зуд — отрицательно сказываются на социальных, физических и психических аспектах жизни человека.

Бронхиальная астма, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, значительно уменьшает социальную активность человека. У детей она ограничивает физическое развитие и может снижать уровень образования в долгосрочной перспективе. У взрослых это заболевание является причиной значительного количества нетрудоспособных дней. Еще большее снижение качества жизни наблюдается при инвалидизации больного в связи с бронхиальной астмой. В течение своего развития болезнь приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса.

С каждым годом как в России, так и за рубежом, несмотря на заметные достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих бронхиальной астмой. Повсеместно наблюдается увеличение числа больных с тяжелым течением болезни.

По данным различных эпидемиологических исследований, смертность от бронхиальной астмы в различных регионах колеблется от 1,05 до 11,9% .

За последние 5 лет в более чем 30 странах распространенность круглогодичного аллергического риносинусита составляла от 1 до 25 %, а распространенность бронхиальной астмы — от 2 до 25,5 % (GINA, 2002). Распространенность больных с сочетанием аллергического риносинусита и бронхиальной астмы составляет от 3 до 5% от общей популяции.

Достоверно доказано, что во всем мире постоянно увеличивается количество больных бронхиальной астмой, а заболеваемость аллергическим риносинуситом за последние сто лет выросла в десятки раз.

Таким образом, становится очевидным, что пациенты с полипозным риносинуситом составляют неоднородную группу больных и у некоторой части из них полипы являются только одним из симптомов системного заболевания.

Сочетание аллергического или полипозного риносинусита с бронхиальной астмой в перспективе могут приводить к более распространенным поражениям дыхательных путей, особенно при присоединении инфекционного процесса.

Лечение аллергического риносинусита связано со значительными материальными затратами и наносит ощутимый экономический ущерб как за счет большого количества дней нетрудоспособности, так и за счет использования достаточно дорогих медикаментов.

Таким образом, в наше время проблема аллергического риносинусита и бронхиальной астмы остается актуальной и имеет большое социальное значение. В связи с этим необходимо продолжать изучение связей между верхними и нижними отделами дыхательных путей и вести поиск новых высокоэффективных и безопасных методов лечения.

Проблемам своевременного выявления сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей и разработке методов их адекватного и эффективного лечения посвящено большое количество исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В настоящее время в арсенале оториноларингологов, пульмонологов и аллергологов находятся достаточно совершенные методы консервативного лечения и реабилитации таких больных (топические глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, блокаторы HI рецепторов последних поколений). Разработаны щадящие ринохирургические методики в комплексе с необходимой предоперационной подготовкой.

Однако число больных сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей сокращается крайне медленно. Это в значительной мере связано с отсутствием четких представлений о роли, месте и значении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а также отсутствием конкретных рекомендаций по выбору методов лечения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей.

На основании проведенных исследований нами предложен новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с бронхиальной астмой — ринобронхиальный симптомокомплекс, а также рабочая классификация этой нозологической формы, базирующейся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей.

Ринобронхиальный симптомокомплекс 1 (А) степени — аллергический риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения (требует применения одного из известных консервативных методов монотерапии риносинусита).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 1 (Б) степени — аллергический риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения (требует применения монотерапии риносинусита, а также базовой терапии по поводу бронхиальной астмы).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 2 (А) степени — полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения (требует использования консервативного комплексного лечения риносинусита).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 2 (Б) степени — полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения (требует применения комплексной терапии риносинусита, а также базовой терапии по поводу бронхиальной астмы).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 3 (А) степени — полипозный риносинусит, не поддающийся консервативному лечению, в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения (требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне комбинированного медикаментозного лечения).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 3 (Б) степени — полипозный риносинусит, не поддающийся консервативному лечению, в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения (требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне комбинированного медикаментозного лечения и базовой терапии по поводу бронхиальной астмы).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 4 (А) степени — полипозно-гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой легкого течения (требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего системные антибиотики, глюкокортикостероиды и антигистаминовые препараты).
Ринобронхиальный симптомокомплекс 4 (Б) степени — полипозно-гнойный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения (требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего системные антибиотики, глюкортикостероиды и антигистаминовые препараты, и базовой терапии по поводу).

В данной работе приводятся рекомендации по лечению больных, страдающих ринобронхиальным симтомокомплексом 3-ей степени. Это весьма представительная и трудно поддающаяся лечению категория больных.

Заболеваемость полипозным риносинуситом в условиях крупного промышленного города колеблется от 1,5 до 13,1% на 10 000 взрослого населения. Встречаться с пациентами, страдающими этим заболеванием, приходится не только оториноларингологам, но и пульмонологам, аллергологам и врачам общей практики.

Морфологически носовые полипы представляют объемные образования, состоящие из широкопетлистой сети коллагеновых и эластиновых волокон, клеток соединительной ткани, сосудов, желез и содержащих в себе большое количество пространств, заполненных жидкостью и покрытых цилиндрическим, мерцательным и отчасти многослойным плоским эпителием. Строма полипов инфильтрирована лимфоцитами, лейкоцитами и тучными клетками.

Несмотря на довольно долгое изучение этой проблемы, до сих пор нет единого взгляда на этиологию и патогенез полипоза носа. Существует большое количество теорий, однако ни одна из них не может до конца объяснить все причины и механизмы развития данного заболевания. Этиопатогенез полипоза носа пытались трактовать как проявление хронического воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, как следствие атопической и инфекционной аллергии, аутоиммунных процессов. Рассматривалось также влияние генетических и нервно-трофических факторов. В начале 90-х годов А. И. Муминов, М. С. Плужников и С. В. Рязанцев предложили многофакторную теорию этиопатогенеза полипозных риносинуситов. Согласно их теории, для возникновения полипозного процесса необходимы два условия:

наличие врожденных или приобретенных биологических дефектов (нарушенная реактивность парасимпатической нервной системы, иммунные сдвиги, измененная чувствительность слизистой оболочки к различным эндо и экзогенным факторам, гиперактивность тучных клеток, дефекты клеточных мембран и неполноценность рецепторного аппарата клеток слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух);
воздействие внешней среды (инфекционные и атопические факторы, механические, физические и химические воздействия).

Взаимодействие двух этих условий приводит к нервно-трофическим изменениям, нарушениям иннервации кровеносных и лимфатических сосудов и к выбросу биологически активных веществ из эффекторных клеток. В результате этого повышается сосудистая проницаемость и возникает стойкий отек тканей, который и приводит к формированию полипов.

Клиника полипозного риносинусита обычно бывает представлена следующим симтомокомплексом: длительное затруднение носового дыхания, наличие слизисто-водянистого отделяемого из полости носа, периодически — приступы чихания и зуда в носу. Анамнестические данные, как правило, свидетельствуют о наличии аллергии. При передней риноскопии обращают на себя внимание выраженный отек и синюшность слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизисто-водянистым отделяемым, просвет общего носового хода полностью или частично обтурирован полипами. Рентгенологически отмечается понижение воздушности или утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух. В некоторых случаях имеет место эозинофилия крови и носовой слизи.

По данным различных авторов, патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80-100 % больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [7, 8]. Поскольку полипозный риносинусит и бронхиальная астма сопряжены по этиологии и патогенезу, то часто эти заболевания сопутствуют друг другу. По нашим данным, заболеваемость полипозным риносинуситом среди больных бронхиальной астмой составляет 21,6 % [5] и является результатом общей сенсибилизации организма, представляя проявления единой аллергической реакции всего дыхательного тракта — респираторной аллергии [2].

На сегодняшний день глюкокортикостероиды (ГКС) можно без сомнения назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении полипозного риносинусита. Они уменьшают эозинофильную инфильтрацию и секреторную активность желез слизистой оболочки, снижают степень сосудистой проницаемости, тормозят синтез проаллергических посредников (лейкотриенов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), контролируют экспрессию клеточных рецепторов и молекул клеточной адгезии. В результате их применения уменьшается отек слизистой оболочки полости носа, количество слизисто-водянистых выделений, уменьшается объем полипов, улучшается проходимость носовых ходов и естественных соустьев околоносовых пазух. Эти свойства давно используются оториноларингологами для лечения аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

До появления топических глюкортикостероидов, обладающих низкой биодоступностью и применяющихся в форме дозированных спреев, такие глюкортикостероиды, как Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон, Дипроспан, применялись местно путем инсуфляции в полость носа в виде инъекций в полипозную ткань, введением в околоносовые пазухи. Части больным проводилась системная терапия глюкортикостероидами с выраженным положительным эффектом.

Однако в 70-е годы было доказано, что даже при местном применении глюкортикостероидов всё равно присутствует системный эффект: после отмены этих препаратов полипоз носа вновь прогрессирует и в конечном итоге больной не избавляется от необходимости проведения оперативного вмешательства [10]. Кроме того, большое количество побочных эффектов (артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная язва желудка, иммуносупрессия, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и др.) и противопоказаний к применению (беременность, гипертоническая болезнь, почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, глаукома и др.) не давали возможности широко использовать глюкортикостероиды влечении полипозного риносинусита. В связи с этим отношение оториноларингологов к ГКС-терапии резко изменилось, показаниями к её применению стали лишь крайне тяжелые формы аллергических и воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Возникла необходимость создания интраназальных местнодействующих глюкортикостероидов, имеющих следующие свойства: низкую системную биодоступность, исключительно местное действие, высокую эффективность, малое количество побочных эффектов, возможность ингаляционного применения. Вскоре препараты, отвечающие этим условиям, были созданы. В эту группу вошли будесонид (Тафен), беклометазона дипропионат (Альдецин, Насобек), флутиказона пропионат (Фликсоназе), мометазона фуроат (Назонекс) и др. Отсутствие системных эффектов в результате применения этих препаратов объясняется особенностями их фармакокинетики. При интраназальной инсуфляции всего лишь 4 % введенной дозы остается в полости носа, оставшаяся часть попадает в носоглотку, далее — в ротоглотку и проглатывается.

Несмотря на то, что большое количество ингалируемого препарата оказывается в желудочно-кишечном тракте, абсорбируется всего лишь небольшая часть, которая затем практически полностью биотрансформируется до неактивных метаболитов при первом же пассаже через печень. Незначительное количество ингалируемой дозы попадает в нижние дыхательные пути, где расщепляется эстеразами клеток слизистой оболочки до неактивных субстанций. Таким образом, в системный кровоток попадает минимальное количество введенного препарата, которое не оказывает влияния на функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не вызывает развития тяжелых побочных эффектов даже в случае довольно долгого применения топического кортикостероида [3]. Побочные эффекты, возникающие при лечении интраназальными глюкортикостероидами, не относятся к тяжелым: умеренно выраженные носовые кровотечения, кратковременная охриплость, фарингит, головная боль, в очень редких случаях (чаще — при перенесённых операциях в носовой полости) — перфорация перегородки носа [9]. Местнодействующие ГКС обладают крайне низкой биодоступностью.

Применение местных глюкортикостероидов после хирургического удаления полипов позволяет предотвратить раннее рецидивирование полипоза. Часто достигается стойкая ремиссия: больные не жалуются на затруднение носового дыхания, на слизисто-водянистые выделения из полости носа. Объективно отмечается отсутствие полипозной ткани в просвете носовых ходов. Таким образом, на довольно продолжительный срок улучшается качество жизни больных и уменьшается вероятность повторного оперативного вмешательства. Последнее обстоятельство особенно важно для пациентов, страдающих одновременно бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом, поскольку любая операция в носовой полости у таких больных чревата развитием астматического приступа или утяжелением течения бронхиальной астмы.

Сравнительно недавно появился новый класс противовоспалительных препаратов — антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Со времени открытия лейкотриенов прошло более 60 лет. И все это время велся активный поиск веществ, которые могли бы подавлять их провоспалительную активность.

Удельный вес лейкотриенов в развитии аллергического воспаления очень велик. Они повышают степень сосудистой проницаемости, способствуют мобилизации и активации провоспалительных клеток в воздухоносных путях, участвуют в высвобождении других провоспалительных агентов, повышают секреторную активность слизистых желез. Возможно, они могут усиливать действие других медиаторов аллергии, например, гистамина.

Источниками лейкотриенов являются моноциты, тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы и различные сенсибилизированные системы легких. В результате активации в этих клетках фермента фосфолипазы А2 из фосфолипидов клеточной мембраны образуется арахидоновая кислота, которая в дальнейшем под действием 5-липоксигена-зы — ключевого энзима метаболизма лейкотриенов — превращается в лейкотриен А4 (ЛТА4-). Являясь нестабильным соединением, ЛТА4 быстро преобразуется в ЛТВ4. Если к ЛТА4 присоединяется глутатионовый остаток, то образуется ЛТС4, из которого в результате цепи каталитических реакций последовательно синтезируются ЛТД4 и ЛТЕ4. Последний является конечным метаболитом и выделяется с мочой и желчью.

Эффект действия лейкотриенов опосредован специфическими рецепторами. В настоящее время известно два типа этих рецепторов — CysLTl и CysLT2. На сегодняшний день синтезировано большое количество антагонистов CysLTl. Аналогичных веществ, воздействующих на CysU2, создано значительно меньше. Из антагонистов ЛТ-рецепторов в клинической практике применяются только блокаторы CysLTl. К числу этих препаратов относятся следующие: зафирлукаст (Аколат), пранлукаст, монтелукаст (Сингуляр). В нашей стране довольно широкое распространение получил зафирлукаст. Он был создан для профилактики приступов и поддерживающей терапии легкой и среднетяжелой форм бронхиальной астмы. Среди других антиастматических препаратов Аколат занимает особое место, поскольку имеет ряд преимуществ: высокую эффективность, малое количество побочных действий, возможность проведения монотерапии (при бронхиальной астме легкой степени тяжести), что удобно для больного. В ряде случаев у больных, страдающих бронхиальной астмой средней степени тяжести, возможно снизить дозу ингаляционных глюкортикостероидов, а в некоторых случаях полностью отменить их. Кроме того, исследования показали, что Аколат является высокоэффективным средством для лечения пациентов с астмой физического усилия и аспириновой бронхиальной астмой.

Вместе с тем прием Аколата может сопровождаться следующими побочными эффектами: аллергическими реакциями, диспепсическими явлениями, головной болью, процент развития которых колеблется от 1 до 5. Возможен кратковременный подъем печеночных трансаминаз сыворотки крови (подобное отклонение от нормы быстро преходяще и обычно протекает бессимптомно, но в некоторых случаях является ранним признаком гепатотоксичности). В связи с потенциальной гепатотоксичностью Аколат не рекомендуется принимать лицам, имеющим какие-либо заболевания печени.

Имеются сведения об успешном лечении Аколатом больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой и аллергическим риносинуситом. При этом субъективная и объективная положительная динамика отмечалась не только со стороны бронхолегочной системы, но и со стороны верхних дыхательных путей.

Поскольку в патогенезе полипозной формы аллергического риносинусита большую роль играет гистамин, то применение в комплексном лечении этого заболевания препаратов, блокирующих Н1-гистаминовые рецепторы, вполне обосновано. На сегодняшний день все реже используются антигистаминные средства, обладающие выраженным седативным эффектом, такие как димедрол, пипольфен, супрастин, дипразин (препараты 1-го поколения). На смену им пришли препараты новых поколений: лоратадин (Кларитин, Кларготил), дезлоратадин (Эриус), фексофенадин (Ламилан) и другие. Эти высокоэффективные и быстродействующие препараты не обладают седативным эффектом. Многие из них имеют удобный для пациента режим дозирования — один раз в день. Антигистаминные средства при консервативном лечении полипозного риносинусита применяют только в сочетании с интраназальными глюкортикостероидами. При хирургическом лечении они используются в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Уменьшая проницаемость сосудистой стенки, эти препараты потенцируют действие глюкортикостероидов, а также способствуют более быстрому исчезновению послеоперационного отека и улучшают результаты хирургического лечения.

Сравнительно недавно в лечении полипозной формы аллергического риносинусита стали применяться стабилизаторы мембран тучных клеток, традиционно используемые для лечения больных бронхиальной астмой. Активным веществом в этих препаратах (Кромосол, Кромоглин, Кромогексал) является динатриевая соль кромоглициевой кислоты, обладающая выраженным противоаллергическим действием. Их эффективность в лечении рассматриваемого нами заболевания на сегодняшний день недостаточно хорошо изучена.

Аскорбиновая кислота, рутин и глюконат кальция давно используются для лечения больных полипозным риносинуситом. Они укрепляют сосудистую стенку, снижают степень сосудистой проницаемости, уменьшая тем самым выраженность отека. Также широко применяются физиотерапевтические методы лечения (электро- и фонофорез, гидроаэронизация, эндоназальные ингаляции). Эти препараты и методы не играют главной роли при лечении рассматриваемого нами заболевания и применяются только в качестве сопутствующей терапии для усиления действия интраназальных глюкортикостероидов и антигистаминных средств.

Хирургические методы широко применяются в лечении полипозных риносинуситов. Они преследуют следующие цели: восстановление свободного носового дыхания, полное удаление полипозной ткани, максимальное сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ринохирургу, является рецидивирование полипоза. В некоторых случаях рост полипозной ткани настолько интенсивен, что больной вынужден прибегать к хирургическому лечению 2-3 и более раз в год. Частые полипотомии особенно нежелательно проводить пациентам, у которых полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, так как любое оперативное вмешательство в носовой полости у таких больных чревато возникновением астматического приступа или утяжелением течения астмы [3]. С другой стороны, полипы сильно затрудняют носовое дыхание, раздражают так называемые «астмогенные зоны» полости носа, тем самым способствуя прогрессированию астмы.

На сегодняшний день в нашей стране для проведения полипотомии носа, к сожалению, чаще всего используют полипные петли. С их помощью возможно восстановить нормальное носовое дыхание, но сложно полностью удалить всю полипозную ткань из верхних отделов носовой полости и из области среднего носового хода. Кроме того, при этом нередко удаляются большие участки интактной слизистой оболочки. У больных, страдающих бронхиальной астмой, подобная хирургическая тактика крайне нежелательна, так как она отличается высокой травм этичностью, сопровождается послеоперационными кровотечениями, требует тампонады носа, что негативно влияет на состояние бронхолегочной системы у таких больных.

Разработан щадящий и в то же время эффективный метод лечения полипозных риносинуситов — метод эндоскопической эндоназальной хирургии. В ходе операций, проводимых под контролем эндоскопа, можно осмотреть все отделы полости носа и околоносовых пазух, удалить практически все патологически измененные ткани. При этом полностью сохраняется не вовлеченная в полипозный процесс слизистая оболочка. Дальнейшее совершенствование хирургической аппаратуры привело к созданию «микродебридера». Его рабочая часть состоит из полой трубки, внутри которой вращается лезвие. К каналу ручки микродебридера присоединен шланг отсоса. За счет создаваемого отрицательного давления полипы присасываются к отверстию на конце рабочей части инструмента и срезаются лезвием [4]. На сегодняшний день метод эндоскопической эндоназальной хирургии с использованием микродебридера является достаточно эффективным и щадящим в хирургическом лечении полипозных риносинуситов, хотя и он имеет свои недостатки. Один из них — большая продолжительность операции. На сегодняшний день не существует единой схемы лечения больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, но всем хорошо известны ее принципы, которые предусматривают комплексное лечение таких больных в содружестве с врачами нескольких специальностей (пульмонолог, аллерголог, оториноларинголог). Независимо оттого, протекает полипозный риносинусит изолированно или в сочетании с бронхиальной астмой, лечение больных включает медикаментозную терапию с хирургическим вмешательством. Учитывая то, что хирургическое лечение ЛОР-органов при бронхиальной астме во многих случаях приводит к утяжелению бронхо-легочного процесса, к бронхоспазмам во время операции и в послеоперационном периоде, это заставляет разрабатывать на основе современных возможностей безопасные, эффективные схемы ведения больных бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом.

Лазерная деструкция полипов, по сравнению с другими видами хирургического вмешательства, позволяет бескровно и щадяще удалять патологическую ткань в полости носа, значительно сокращая число интра- и послеоперационных осложнений. Данный метод хорошо переносится больными и практически не имеет противопоказаний. Определённый интерес представляет применение излучения полупроводникового лазера на эрбийактивированном волокне с длиной волны 1,56 для абляции полипов полости носа, так как излучение такого лазера, помимо высокого поглощения в воде, характеризуется пониженным поглощением в гемоглобине. Благодаря этому можно ожидать, что при облучении будут меньше повреждаться кровенаполненные ткани, что является положительным моментом при воздействии на полипы полости носа.

В основу излагаемой работы положены данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования 29 больных с полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием всем больным проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа, исследование мукоциллиарного клиренса, ринопневмоманометрия, рентгенологическое И/ИЛИ КТ ОКОЛОНОСОВЫХ пазух, микробиологическое исследование отделяемого из полости носа, включая ПЦР-диагностику атипичной микрофлоры, исследование дыхательных объемов, пульмонологическое и аллерголгическое обследования. Все больные имели показания к полипотомии полости носа (обтурирующие полипы, безуспешность предварительной консервативной терапии и др.) .

В данной группе распределение по полу было следующим: женщин — 12 (41,4%), мужчин — 17 (58,6%). Возраст больных колебался в интервале от 23 до 65 лет (средний возраст — 46 лет). При этом 24 человека (82,8%) находились в трудоспособном возрасте.

Распределение больных по патогенетическому варианту бронхиальной астмы было следующим: в этой группе 14 (48,3%) больных страдали инфекционно-зависимой формой с атипическими реакциями, 10 больных (34,5%) страдали бронхиальной астмой атопической формы. Инфекционнозависимая бронхиальная астма диагностирована у 4 пациентов (13,8%).

Диагноз бронхиальная астма средней тяжести течения был поставлен 14 больным (48,3%), тяжелая форма заболевания была выявлена у 5 больных (17,2%), бронхиальная астма легкой тяжести течения — у 10 больных (34,5%). Таким образом, в данной группе преобладали больные с бронхиальной астмой средней тяжести течения.

Всем больным проводилась предоперационная подготовка, включавшая назначение пульмонолога, состоявшие из препаратов 2-х групп: интраназальных— глюкортикостероида будесонида (Тафен) в суточной дозе 400 мкг — и блокаторов Н1-гистаминовых рецептов—фексофенадина (ламилан) по 5 мг в течение 3-4 дней. Предоперационная подготовка позволяла уменьшить отек слизистой оболочки и количество отделяемого из полости носа.

На 4-5-е сутки выполнялась операция полипотомии носа лучом волоконного лазера под контролем эндоскопа. Операция проводилась под местной анестезией. Ни у одного больного не возникло кровотечения ни во время операции, ни в послеоперационном периоде, что позволило не проводить тампонаду полости носа.

В раннем послеоперационном периоде (до 5-7 дней) больные продолжали следовать рекомендациям пульмонолога, а также принимали блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов фексофенадин (ламилан) по 5 мг с ежедневным туалетом полости носа. В позднем послеоперационном периоде (спустя 7-8 дней) больные возобновляли прием ГКС интраназально (будесонид Тафен) в суточной дозе 400 мкг и продолжали поддерживающий курс этого препарата в среднем около 1 месяца.

Кроме того, все пациенты с бронхиальной астмой соответствующей степени тяжести получали бронхолитическую и противовоспалительную терапию по критериям GINA . При наличии другой соматической патологии больные получали соответствующую терапию [4]. Больным с бронхиальной астмой тяжелого течения в день операции однократно назначались системные кортикостероиды — преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг.

Анализ результатов ведения 29 больных, которым проводилась лазерная лолипотомия носа под контролем эндоскопа с помощью лазерного скальпеля на эрбийактиаированном волокне, на фоне предоперационной подготовки и послеоперационного лечения показал, что положительный результат отмечен у 24 (82,8%) человек, удовлетворительный — у 3 (10,34%) человек, у 2 человек (6,9%) эффект отсутствовал.

В прошлом 17 больных из 29 перенесли по 2-9 полипотомий носа, после которых свободное носовое дыхание сохранялось на срок 3-12 месяцев. У всех пациентов отмечено улучшение течения бронхиальной астмы, выразившееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других признаков бронхиальной обструкции. Улучшение течения бронхиальной астмы выражалось в уменьшении выраженности и частоты ее симптомов и в достоверном повышении показателей ФВД.

За год наблюдений за больными, которым проводилась лазерная полипотомия носа (29 человек), отдаленный результат прослежен у 11 больных. Получены следующие данные: положительный результат отмечен у 6 больных, что составило 54,5%, удовлетворительный — у 3 пациентов (27,3%), а рецидив полипозного процесса наблюдался у 2 (18,2%) больных из 11.

Главными преимуществами лазерной полипотомий носа являются малая инвазивность, бескровность, хорошая переносимость воздействия даже у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом. Ни у одного из пациентов, оперированных нами с использованием лазерного излучения, не было отмечено осложнений местного или общего характера во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, наличие двух хронических заболеваний — полипозного риносинусита и бронхиальной астмы — у одного и того же больного определяет необходимость внимательного отношения к верхним и нижним отделам дыхательных путей даже при патологии какого-либо одного этажа респираторного тракта. При показаниях к хирургическому лечению полипозного риносинусита следует отдавать предпочтение только щадящим хирургическим способам (лазерная полипотомия носа под контролем эндоскопа) и проводить хирургическое вмешательство на фоне предоперационной подготовки и послеоперационного лечения (интраназальные КГС, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). Это помогает повысить эффективность комплексного лечения, избежать осложнений со стороны бронхо-легочного аппарата, увеличить продолжительность безрецидивного периода. Используя комбинацию эндоскоической ринохирургии и местнодействующие интраназальные глюкортикостероиды — последние достижения современной медицинской науки, — можно довольно успешно лечить больных полипозным риносинуситом. При этом наблюдается значительное уменьшение частоты возникновения рецидивов полипоза по сравнению с другими описанными выше методами.

Сравнивая хирургические и терапевтические методы, можно сказать, что использование даже самых последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, никак не влияя на звенья патогенеза полипоза. В этом смысле хирургическое лечение носит симптоматический характер, избавляя больного от проявлений болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически не влияет на продолжительность ремиссии. Современное фармакотерапевтическое лечение полипозной формы аллергического риносинусита, в отличие от хирургического, носит патогенетический характер, поскольку оно направлено на блокирование эффектов биологически активных веществ и клеток, непосредственно участвующих в развитии патологического процесса.

Поэтому проблема лечения полипозного риносинусита должна рассматриваться с терапевтических, а не с хирургических позиций. Необходимо более детальное изучение этиологии и патогенеза этого заболевания, создание базы для разработки новых высокоэффективных и безопасных медикаментозных средств, которые могли бы позволить добиваться если не излечения, то хотя бы продолжительной ремиссии.

Дальнейший прогресс в этой области, по мнению многих зарубежных ученых, должен быть связан не с развитием хирургических технологий, а с внедрением новых терапевтических методов.

источник