Ксантины при бронхиальной астме

Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы, вызывают бронходилатацию, связываясь с мускариновыми рецепторами гладких мышц дыхательных путей, тем самым предотвращая действие ацетилхолина, высвобождающегося из парасимпатических окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические средства не предотвращают все типы бронхоспазма, но эффективны против нарушений респираторной функции, вызванных различными раздражителями. Антагонисты мускариновых рецепторов также снижают секрецию слизи.

Известные на сегодняшний день антагонисты мускариновых рецепторов не селективны в отношении М2- и М3-рецепторов, и аутоантагонизм М2-рецептора на холинергических пресинаптических окончаниях может снизить эффективность антагонизма на М3-рецепторах гладких мышц. Селективные антагонисты М3-рецепторов имеют явное терапевтическое преимущество.

Антагонисты мускариновых рецепторов включают такие короткодействующие лекарственные средства, как атропин, ипратропия бромид и окситропия бромид, а также длительно действующее средство тиотропия бромид. Эти препараты применяют в клинике ингаляционно с целью снижения системных побочных эффектов, так или иначе ассоциированных с антагонистами мускариновых рецепторов. Во время ингаляции препараты в небольших количествах абсорбируются в системном кровотоке легкого, не проникая через гематоэнцефалический барьер и вызывая незначительные побочные эффекты. Максимальная бронходилатация обычно достигается через 30 мин после начала введения и сохраняется до 5 час при сочетании с лекарственными средствами короткого действия и до 15 час в сочетании с тиотропия бромидом.

При лечении астмы эффективность данных препаратов сравнивают с эффективностью ингаляционных агонистов b2-адренорецепторов и использование является основополагающим методом лечения хронических обструктивных заболеваний легких.

Ксантины широко применяют в лечении астмы с начала XX века, когда появились сведения о том, что «крепкий кофе» снимает симптомы астмы. В состав кофе, чая и шоколадных коктейлей входят природные ксантины, такие как кофеин и теобромин. Основным ксантином, используемым в клинике, является теофиллин, который иногда входит в состав смеси, состоящей из теофиллина и этилендиамина (аминофиллин). Также применяют бамифиллин и эликсофеллин. Ксантины обычно вводят перорально, но они быстро метаболизируются и имеют короткий биологический период полувыведения. Это ограничение преодолевается путем использования медленно метаболизирующихся препаратов, которые достигают своей максимальной концентрации в плазме через 16-18 час.

Главная проблема в использовании ксантинов в качестве бронходилататоров — их узкая терапевтическая направленность; концентрация в плазме выше 10 мкг/мл оказывает эффект при бронходи-латации, а концентрация выше 20 мкг/мл имеет высокий риск побочных эффектов, таких как тошнота, сердечные аритмии и судороги. Концентрацию ксантинов в плазме необходимо регулярно измерять. Для лечения острой астмы аминофиллин рекомендуют медленно вводить внутривенным путем в соответствующей дозе.

Для лечения острой астмы пациентам, не применяющим теофиллиновые лекарственные средства, назначают дозу 5 мг/кг и устанавливают на уровне 4 мг/кг каждые 6 час для детей от 1 года до 9 лет, 3 мг/кг каждые 6 час детям 9-16 лет и курящим лицам, 3 мг/кг каждые 8 час некурящим взрослым и 2 мг/кг пожилым.

Важно учитывать взаимодействие препаратов, т.к. в результате этого концентрация теофиллина в сыворотке может быть повышена (барбитуратами, бензодиазепинами) или снижена (циметидином, эритромицином, ципрофлоксацином, аллопуринолом). Эти взаимодействия могут изменять концентрацию теофиллина в сыворотке, поэтому его дозу подбирают индивидуально. Лечение начинают с самой низкой дозы, и, если она переносится нормально и симптомы не проявляются, дозу можно увеличивать поэтапно до максимальной рекомендуемой. В течение 3 сут титрование дозы прекращают, чтобы уровень препарата в сыворотке стабилизировался. У тяжелобольных пациентов уровень препарата в сыворотке крови контролируют каждые 24 час. Доза должна быть скорректирована таким образом, чтобы концентрация в сыворотке составляла 5-15 мкг/мл.

Лекарственные средства длительного действия не приемлемы для терапии острой астмы, которую лечат другими препаратами, в том числе и мгновенного действия.
Для лечения ночной астмы лекарственные средства принимают в 20.00, при этом контролируют уровень теофиллина в сыворотке. Желательно титровать дозу с малым шагом, увеличивая ее каждые 3 дня только в том случае, если пациент ее хорошо переносит, а побочные эффекты отсутствуют.

Считается, что ксантины вызывают бронходилатацию путем ингибирования изоферментов фосфодиэстеразы. Эти ферменты принимают участие в метаболизме вторичных мессенджеров, вовлеченных в расслабление мышц дыхательных путей (цАМФ и цГМФ). Ингибирование ФДЭ-3 и ФДЭ-4 в гладких мышцах дыхательных путей приводит к внутриклеточной аккумуляции цАМФ и соответственно к расслаблению гладких мышц.

источник

Хорошо известными ксантинами, используемыми для лечения астмы, являются теофиллин, кофеин и теобромин, из них наиболее эффективным считается теофиллин.

Фармакология. Механизм действия. Теофиллин — активный релаксант гладкой мускулатуры бронхов и, следовательно, обладающий бронходилатирующим действием. Этот эффект зависит от концентрации вещества в плазме и, хотя у некоторых больных астмой теофиллин оказывает бронходилатирующее действие в концентрации 5 мг/л, у большинства пациентов отчетливая бронходилатация наблюдается только при концентрации препарата в плазме выше 10 мг/л. В диапазоне между 10 и 20 мг/л и, возможно, при более высоком уровне отмечается линейная связь между концентрацией теофиллина в плазме и его бронхорасширяющим эффектом.

Теофиллин обладает и другими фармакологическими свойствами, которые могут внести свой вклад в его лечебное действие при бронхиальной астме. Он стимулирует бронхиальную мукоцилиарную активность и восстанавливает нарушенный при астме клиренс; он также снижает повышенную проницаемость микрососудов слизистой дыхательных путей.

Фармакологические эффекты теофиллина при астме сравнимы с таковыми у симпатомиметических препаратов, причем принято считать, что их бронхорасширяющая активность суммируется. Однако они отличаются по влиянию на бронхиальную реактивность, спровоцированную аллергеном, и по побочным эффектам. Теофиллин оказывает минимальное угнетающее действие на бронхоконстрикцию немедленного типа после воздействия аллергена, но вызывает почти полную блокаду замедленной астматической реакции.

Молекулярные и клеточные механизмы, посредством которых теофиллин оказывает свое антиастматическое действие, недостаточно изучены. Предполагают участие антагонизма или ингибирования мобилизации внутриклеточного кальция, однако это еще нуждается в доказательстве. Теофиллин также ингибирует фосфодиэстеразу и блокирует аденозиновые рецепторы, но остается неясной связь этих эффектов с терапевтическим действием.

Побочные эффекты. Возможные побочные эффекты теофиллина серьезны, а терапевтическая широта этого активного бронходилатирующего средства сравнительно невелика. Иначе говоря, нет существенного различия между необходимой для получения терапевтического эффекта концентрацией в плазме и уровнем, соответствующим значительным побочным действиям. Наиболее существенные побочные эффекты связаны с влиянием на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. В начале лечения энтеральными формами теофиллина большинство больных испытывает некоторые кофеиноподобные симптомы, включающие раздражительность и тошноту. Эти симптомы обычно исчезают через несколько дней, поэтому лучше всего начинать лечение с оптимальной дозы теофиллина и постепенно увеличивать ее до достижения терапевтического уровня в пределах от одной до двух недель.

Кофеиноподобные побочные действия мало связаны с концентрацией теофиллина в плазме. К наиболее серьезным побочным эффектам относят тошноту, рвоту, изжогу, понос, головную боль, раздражительность, бессонницу, лихорадку, гипергликемию, гипотензию, сердечные аритмии, судороги, нарушения мозговых функций и даже смерть. Значительно выраженные побочные действия наблюдаются только при высоких концентрациях в плазме, обычно выше 35 мг/л, но такие симптомы, как нарушения функций желудочно-кишечного тракта, бессонница и сердечные аритмии, могут возникать и в терапевтическом диапазоне концентраций. По нашим наблюдениям, от 5 до 10% больных астмой не могут принимать теофиллин внутрь даже в терапевтических дозах без жалоб на побочные влияния со стороны желудочно-кишечного тракта. Это, возможно, в большей степени связано с местным влиянием на желудок, чем с концентрацией препарата в плазме, хотя тошнота может также отражать и его центральное действие.

Теофиллин метаболизируется в печени, причем имеются индивидуальные различия. Кроме того, на его метаболизм могут влиять и другие факторы, поэтому индивидуальные дозы для достижения терапевтического уровня значительно отличаются у разных больных.

Терапевтическое применение. Создание микрокристаллических и медленно высвобождающихся лекарственных форм теофиллина послужило основой для применения этого вещества при долгосрочном лечении бронхиальной астмы. В зависимости от сложившейся практики или ингаляционные симпатомиметики, или энтеральные формы теофиллина являются лекарствами первого выбора при бронхолитической терапии астмы во многих странах.

Лечение теофиллином обладает преимуществами энтерального назначения и позволяет избежать сложностей с применением дозирующих ингаляторов. Однако существует и недостаток, связанный с узкой терапевтической широтой теофиллина, то есть высоким риском побочных эффектов. Поэтому при лечении необходимо проводить тщательный контроль концентрации препарата в плазме.

При длительной терапии теофиллином следует применять медленно высвобождающиеся лекарственные формы. Обычный микрокристаллический теофиллин имеет слишком короткий период полужизни для поддержания стабильного уровня в сыворотке у большинства больных: даже при приеме 4 раза в день отмечаются значительные суточные колебания его концентрации в сыворотке и соответственно величины просвета дыхательных путей.

Выбор конкретного препарата с медленным высвобождением теофиллина зависит от фармакокинетического профиля лекарственной формы и ее абсорбционных характеристик. Сложно рекомендовать определенный вид пролонгированного препарата теофиллина из-за большого числа предлагаемых модификаций, существующих в разных странах. Кроме того, слишком велики индивидуальные колебания метаболизма теофиллина. Поэтому назначение медленно высвобождающихся препаратов теофиллина конкретному пациенту всегда должно контролироваться измерением концентрации лекарства в сыворотке, а начало лечения -предусматривать пошаговое увеличение дозировки.

Некоторые больные, принимающие теофиллин впервые, могут испытывать кофеиноподобные побочные эффекты: тошноту, тревожность, головную боль, бессонницу. Следовательно, начальная доза должна быть субтерапевтической, например, 4 мг/кг массы тела в день в два приема у детей старше 1 года и у взрослых. Доза должна повышаться постепенно (например, каждые 4 дня) до уровня 10 мг/кг массы тела в день. При достижении данной дозы и поддержании ее в течение недели следует определить уровень теофиллина в крови. Желательно провести два измерения: одно через 3-4 часа после приема, отражающее пик концентрации в сыворотке, и другое — через 12 часов после приема перед следующей дозой, показывающее спад концентрации. Оба значения концентраций должны быть в терапевтическом диапазоне.

Заданный терапевтический диапазон может несколько варьировать в зависимости от сопутствующей антиастматической терапии. Если теофиллин применяется в схеме монотерапии, сывороточная концентрация должна быть между 10 и 20 мг/л для обоих определений. В случаях, когда теофиллин является компонентом комбинированной терапии, сывороточная концентрация между 8 и 15 мг/л может оказаться вполне адекватной. Если при суточной дозе 10 мг/кг сывороточная концентрация теофиллина слишком низка, дозу препарата необходимо осторожно повысить. Важно помнить, что нет линейной связи между дозой и сывороточной концентрацией, поэтому увеличение дозы, например, на 25% может привести к 50%-му повышению концентрации в сыворотке. Содержание теофиллина в сыворотке следует вновь измерить через 5 дней после начала приема препарата в новой дозе.

У новорожденных метаболизм теофиллина более медленный и поэтому суточная доза не должна превышать 5,0+(0,2 * возраст в неделях) мг/кг/сутки перед последующим мониторированием сывороточной концентрации. В связи с тем, что у детей, в частности у новорожденных, обычно затруднен забор крови, об уровне теофиллина в плазме можно достаточно точно судить по содержанию в слюне. В настоящее время разрабатываются новые и практичные методы контроля концентраций теофиллина в крови, которые станут доступны для более широкого использования.

Естественно, что если у больного отсутствуют проявления заболевания при концентрации ниже нормального терапевтического диапазона, то нет необходимости далее повышать дозу, следует поддерживать выбранную низкую дозировку. Если соотношение максимальной и минимальной концентраций теофиллина превышает 2, данному пациенту следует сменить препарат на тот, у которого лучше фармакокинетический профиль или, если такового нет, следует перейти с двух на три приема в день. Создание новых лекарственных форм с медленным высвобождением позволяет принимать теофиллин один раз в день. Хотя начало терапии теофиллином может показаться несколько затянутым, но, если пациент получает адекватную дозу, обычно наступает стабилизация состояния за исключением случаев, когда по тем или иным причинам изменяется индивидуальный метаболизм. Проверка пиковой концентрации теофиллина в сыворотке каждые 6 месяцев вполне достаточна при длительном курсовом лечении, кроме случаев, когда симптомы астмы плохо поддаются коррекции или появляются побочные эффекты, связанные с теофиллином.

Некоторые факторы могут влиять на метаболизм теофиллина, их важно вовремя распознать и соответствующим образом откорректировать дозу теофиллина.

Курение ускоряет метаболизм теофиллина, поэтому для получения адекватного терапевтического эффекта курильщики обычно нуждаются в более высоких дозах препарата. Подобная необходимость в больших дозах может быть очевидна в начальном периоде лечения. Точно так же о влиянии курения на метаболизм теофиллина следует помнить, когда пациент бросает курить: нужно уменьшить дозу теофиллина с тщательным мониторированием его сывороточной концентрации.

Правожелудочковая недостаточность уменьшает метаболизм теофиллина, и ее неожиданное появление требует снижения дозы. Такие заболевания печени, как цирроз, также ведут к снижению скорости превращения теофиллина. Причинами интоксикации препаратом являются бесконтрольное прописывание или применение лекарств, снижающих скорость метаболизма теофиллина. Этот список включает аллопуринол, циметидин, эритромицин, олеандомицин и пропранолол. Лучше избегать назначения таких препаратов больным, получающим теофиллин. Если же это представляется необходимым, доза теофиллина должна быть снижена наполовину с последующим измерением сывороточной концентрации.

Некоторые лекарства, такие как рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, увеличивают элиминацию теофиллина, и лечение в комбинации с ними требует существенного повышения дозировки теофиллина. Совместное назначение теофиллина с фенобарбиталом или фенитоином является сложной проблемой из-за связи метаболизма теофиллина и антиэпилептического препарата, поэтому целесообразно мониторирование сывороточной концентрации каждого препарата.

Хотя метаболизм теофиллина изменяется под влиянием многочисленных факторов, в настоящее время возможно предсказать концентрации в плазме при приеме данной дозы у конкретного пациента с учетом возраста, пола, массы, привычки к курению, сопутствующих заболеваний и приема других лекарств. Имеются компьютерные программы, которые используются специалистами, занимающимися мониторированием лекарств, для предсказания оптимальной дозы каждому конкретному пациенту, минуя тем самым длительный и неопределенный процесс проб и ошибок. Тем не менее, для минимизации побочных эффектов дозировку следует повышать постепенно, а уровень теофиллина в крови должен контролироваться через 2-3 дня после начала лечения с необходимой корректировкой дозы.

Побочные эффекты теофиллина уже обсуждались. Обычно они связаны с концентрацией теофиллина в сыворотке и минимальны при его уровне ниже 20 мг/л. Уже при малых дозах могут отмечаться некоторые реакции центральной нервной системы, например, бессонница, нервозность. Большинство побочных эффектов при лечении теофиллином, даже в пределах терапевтического диапазона его концентраций, включают непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющуюся тошнотой, иногда рвотой, болями в эпигастрии. Может наблюдаться также понос. Эти побочные эффекты уменьшаются при продолжении лечения, однако они являются главной причиной для прекращения энтерального лечения препаратом примерно у 10% больных.

источник

Кофеин, теофиллин, теобромин — метилированные производные диоксипурина — ксантина. Получают их из листьев чая, семян кофе, плодов какао. Эти вещества обладают широким спектром действия, и их используют по многим показаниям. Применение теофиллина рассмотрено выше, препарат теобромина — темисал. В данном разделе мы остановимся на применении теофиллина и кофеина у новорожденных и грудных детей с нарушениями дыхания.

Особое значение они имеют при лечении недоношенных детей с периодическим дыханием, идиопатическим апноэ и грудных детей с риском возникновения синдрома внезапной смерти. Детально применение теофиллина и кофеина у недоношенных детей рассмотрено в монографии «Клиническая фармакология новорожденных» [Маркова И. В., Шабалов Н. П., 1984]. Для устранения нарушений дыхания теофиллин назначают преимущественно внутривенно, хотя поддерживающую терапию можно проводить и путем приема через рот или назогастральный зонд.

Начинают обычно с насыщающей дозы 5,5 — 6,0 мг/кг (т. е. 6,6 — 7,2 мг/кг эуфиллина), создающей в плазме крови терапевтическую концентрацию, близкую к 10 мг/л . Поддерживают ее тоже внутривенным введением 1 мг/кг каждые 8 ч либо 2 мг/кг каждые 12 ч. Ряд авторов используют и меньшие дозы.

Так, Ph. Myers и соавт. (1980) назначают теофиллин через назогастральную трубку в начальной дозе 2,5 мг/кг, переходя затем на поддерживающую дозу 2 мг/кг в сутки, деля ее на 3 приема. В плазме крови при этом обнаруживают концентрацию 2,8 — 3,9 мг/л. N. Evans и соавтр. (1985) сообщили о применении теофиллина в виде специально приготовленной мази, наносимой на кожу живота.

«Педиатрическая фармакология», И.В.Маркова

К этой группе относятся лекарственные вещества, способствующие переживанию клеток тканей, а следовательно, и организма в условиях гипоксии. В эксперименте обнаружено большое число различных антигипоксантов. В практической медицине пока используют лишь некоторые из них, преимущественно не в острый период гипоксии (когда применяют кислородотерапию), а при выхаживании больных, перенесших гипоксию. Кокарбоксилазы гидрохлорид ускоряет ликвидацию избытка пировиноградной и…

Соотношение величины концентрации в плазме крови с тяжестью интоксикации весьма условно, так как отравление может возникнуть при концентрациях, обычно рассматриваемых как терапевтические, и отсутствовать при наличии высоких концентраций. Так, К. Rosenberry и соавт. (1983) отметили тяжелые генерализованные судороги у 11-летней девочки, получавшей теофиллин, при его концентрации в плазме крови, равной всего 23,3 мг/л. Первыми признаками…

Эффект Кофеин Теофиллин Теобромин Стимуляция коры головного мозга + + — — Стимуляция центров продолговатого мозга + + + — Расслабление гладкой мускулатуры + + + + + Увеличение работы сердца + + + + + + Увеличение диуреза + + + + + + + «Педиатрическая фармакология», И.В.Маркова

Фенобарбитал все шире входит в педиатрию для «защиты» мозга от ишемической гипоксии. Механизм защитного действия еще изучается, но возможно следующее. Угнетение фенобарбиталом функции мозговой ткани снижает ее обмен и потребность в 02. Кроме того, барбитурат вызывает сужение сосудов в неишемизированных участках мозга (в которых обычно происходит их резкое расширение и «обкрадывание» ишемизированного участка), что ведет…

Кашель — способ удаления содержимого из бронхов — относится к защитным механизмам. Однако при хроническом бронхи те, эмфиземе, муковисцидозе он часто неэффективен и может даже привести к ретроградному движению секрета вглубь легких. Это происходит при наличии препятствий быстрому прохождению воздуха по дыхательным путям, которое необходимо для нормального осуществления кашлевого толчка. Например, повышенная вязкость и пониженная…

Структура и свойства пуриновых алкалоидов

В молекуле кофеина отсутствуют центры кислотности, следовательно, он нерастворим в растворах щелочей и не вступает в реакции соле- и комплексообразования с ионами тяжелых металлов. Атом 9N обусловливает слабые основные свойства (рК ВН + = 0,61). Кофеин растворим в минеральных кислотах, но устойчивых солей не образует.

Теобромин и теофиллин — амфотерные соединения. Их центры кислотности представлены NH-группами лактамной формы или ОН-группой лактимной формы. Центром основности является пиридиновый атом азота 9N.

Для протонированной формы теобромина рК вн+ = 9,9, для теофиллина рК вн+ = 8,8. Из приведенных значений следует, что у теобромина основные свойства выражены сильнее. Это связано с влиянием электронодорного заместителя — метильной группы в имидазольном кольце.

Различия в кислотно-основных свойствах используют для определения подлинности ЛС. Например, теобромин растворим в растворе NaOH, а теофиллин — не только в растворе NaOH, но и в растворе аммиака. Теобромин в растворах щелочей образует лактимную форму, а при подкислении равновесие смещается в сторону лактамной формы.

Теобромин образует межмолекулярные ассоциаты (доказано методом ИК-спектроскопии) за счет водородных связей, возникающих в результате смещения электронной плотности к атомам кислорода, и азот с высокой относительной электроотрицательностью.

В медицине используют двойные соли пуриновых алкалоидов с органическими кислотами и основаниями — кофеин-бензоат натрия, эуфиллин (аминофиллин) (см. табл. 10.22). Кофеин-бензоат натрия получают смешением водных растворов, содержащих 40% кофеина и 60% натрия бензоата, эуфиллин — смешением растворов теофиллина с 1,2-этилендиамином. Содержание теофиллина составляет около 80%, этилендиамина — 20%. Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь содержанием в нем теофиллина. Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность, способствуя растворению ЛС.

Таблица 10.22. Лекарственные средства — производные пурина

Пуриновые алкалоиды — кофеин, теофиллин, теобромин — вещества растительного происхождения. Источниками их получения являются отходы чайной и кофейной промышленности. Кофеин содержится в листьях чая (до 5%), зернах кофе (1-2%); теофиллин — в листьях чая (1,5-5%); теобромин — в бобах какао (1,5-2%).

С конца XIX в. успешно развиваются методы синтеза пурина и его производных, не потерявшие значения и в наши дни. Одним из первых строение пуриновых соединений исследовал немецкий химик-органик Фишер Эмиль Герман (1897).

839) Каковы главные свойства метилксантинов? Каков механизм их действия?

Метилксантины — лекарственные препараты с многообразным действием, которое включает бронходилатацию, кардиостимуляцию и увеличение диуреза.

Наиболее важное из этих действий — расширение бронхов, и это их свойство используется в терапии при обструктивных болезнях дыхательных путей. Предполагаемые механизмы клеточной основы действия метилксантинов включают: 1) торможение фосфодиэстераз, что увеличивает содержание внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ); 2) прямое воздействие на внутриклеточную концентрацию кальция; 3) косвенное влияние на внутриклеточную концентрацию кальция посредством гиперполяризации клеточной мембраны; 4) разъединение сцепления внутриклеточного кальция с сократительными элементами мышц; 5) антагонизм с аденозиновыми рецепторами (G-протеинсвязанные рецепторы). Многие наблюдения подтверждают, что антагонизм с аденовыми рецепторами — самый важный фактор, определяющий большую часть фармакологического влияния метилксантинов в дозах, которые применяются терапевтически или используются в содержащих ксантин растворах.

840) Какие другие воздействия (кроме расширения бронхов) оказывают метилксантины (например, теофиллин)? Как эти средства используются при лечении ХОБЛ?

Теофиллин, наиболее широко используемый метилксантин, может улучшать сократимость миокарда и диафрагмы, уменьшать легочное сосудистое сопротивление, стимулировать активность дыхательного центра и увеличивать диурез. Из-за узкого терапевтического диапазона и слабого бронхолитического влияния этого средства на больных со стабильной ХОБЛ теофиллин стали применять менее широко. В случае обострения ХОБЛ добавление внутривенного аминофиллина к стандартной комбинации бета-агонистов, кортикостероидов и антибиотиков не улучшает ни состояния больных, ни спирометрических результатов или оксигенации крови. Теофиллин обычно относят к терапии третьей линии как пероральный препарат длительного действия, назначаемый в дозах от 300 до 900 мг в день больным со стабильной ХОБЛ, и как внутривенный препарат для применения при тяжелых обострениях ХОБЛ.

841) Суммируйте действие ксантинов в лечении обструктивной болезни дыхательных путей.

Ксантины, например теофиллин, обладают многообразным действием, которым можно объяснять их благоприятное влияние на больных с обструктивным заболеванием дыхательных путей. Их воздействие включает: 1) бронходилатацию; 2) увеличение сократимости диафрагмы; 3) улучшение переносимости нагрузки; 4) стимуляцию вентиляции легких; 5) улучшение функции сердечно-сосудистой системы; 6) поддержку функции реснитчатого эпителия дыхательных путей, облегчающую эвакуацию бронхиального секрета; 7) противовоспалительный эффект, проявляющийся в бронхиальном дереве.

842) Какова роль метилксантинов в лечении обструктивной болезни легких?

В прошлом метилксантины широко использовались для лечения устойчивой астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких. Назначение препаратов длительного действия (например, теофиллина [Тео-Дур]) при бронхиальной астме 1 раз в день вечером помогает преодолевать ночной бронхоспазм. Теофиллин и его препараты могут также быть эффективными у больных со стабильной ХОБЛ, потому что эти средства могут: 1) улучшить проходимость дыхательных путей; 2) улучшить общее состояние больного даже без бронходилатации; 3) увеличить силу и выносливость диафрагмы; 4) положительно влиять на функцию правых отделов сердца при легочном сердце. Однако токсичность ме- тилксантинов, вызывающих тошноту, рвоту, бессонницу, возбуждение, судороги, аритмию, значительно ограничивает использование этих средств. Некоторые специалисты рекомендуют избегать метилксантинов при лечении тяжелых обострений обструктивной болезни легких, считая, что связанный с ним риск может превысить преимущества их терапевтического воздействия.

843) Объясните применение теофиллина (наиболее известный ксантин) для лечения обструкции дыхательных путей у больных с ХОБЛ.

Теофиллин широко использовался для расширения бронхов. Однако этот препарат является слабым бронхолитиком у больных с устойчивыми формами ХОБЛ. Кроме того, дополнительное внутривенное введение аминофиллина при стандартном в остальном режиме лечения (например, метапротеренол, метилпреднизолон и антибиотик) у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ не улучшает спирометрические показатели, газы артериальной крови и не устраняет одышку. Кроме того, острый бронхорасширяю-щий эффект совместного внутривенного введения и аминофиллина, и альбутерола не является результатом синергического действия, а кардиальная токсичность этой комбинации лекарственных средств повышается. Поэтому популярность теофиллина для лечения ХОБЛ, особенно во время обострений, снижается.

844) Как действует аминофиллин на дыхательные мышцы?

Аминофиллин увеличивает сократимость диафрагмы. Однако на обычном терапевтическом уровне аминофиллин обеспечивает только минимальное улучшение вентиляционной выносливости. Из-за ограниченного влияния на мышечную выносливость и потенциальной токсичности роль аминофиллина в лечении дисфункции дыхательных мышц остается спорной. Дыхательные мышцы можно тренировать с целью увеличения их силы и выносливости.

Для тренировки силы у здоровых людей и у больных с ХОБЛ, муковисцидозом или квадриплегией использовались высокие нагрузки с большими интервалами, однако результаты применения такой методики, по данным различных исследований, широко варьируются. Тренировка выносливости, вовлекающая низкие, но часто повторяющиеся нагрузки, была испытана на здоровых людях и больных с ХОБЛ или муковисцидозом; такая тренировка обычно вызывает улучшение выносливости дыхательных мышц на 20 — 30 %.

845) Как воздействуют ксантины (например, аминофиллин) на /К ] в плазме?

Ксантины, средства, широко используемые для лечения гиперреактивности дыхательных путей при различных заболеваниях, включая бронхиальную астму, «сердечную» астму и ХОБЛ, по влиянию на [К + ]р напоминают бета-2-агонисты. Оба средства вызывают гиповолемию из-за стимуляции Na -К -АТФазы в результате увеличенного уровня АМФ. В то время как бета-2-агонисты усиливают продукцию циклического АМФ, ксантины тормозят разложение этого соединения.

846) Какой уровень теофиллина дает оптимальные результаты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

Концентрация теофиллина в плазме, которая дает оптимальные терапевтические результаты, составляет приблизительно 10-15 мкг/мл. Этот уровень характеризуется максимальным эффектом и минимальной токсичностью. Суточная доза теофиллина и других ксантинов должна быть отрегулирована так, чтобы их содержание в плазме находилось в пределах упомянутого выше терапевтического диапазона. Угрожающее жизни токсическое влияние у большинства пациентов обычно не наблюдается, если концентрация теофиллина не превышает 20 мкг/мл.

847) Какие факторы увеличивают скорость разложения и выделения ксантинов, обусловливая повышение суточной дозы?

Повышение дозы ксантинов может потребоваться детям, курильщикам табака и марихуаны, а также употребляющим в еду жаренное на углях мясо и использующим неторые медикаменты (например, ципрофлоксацин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин).

848) Какие факторы уменьшают скорость разложения и выцеления ксантина, обусловливая снижение суточной дозы?

Уменьшение дозы ксантинов может потребоваться детям до одного года, престарелым больным с лихорадочным синдромом (например, при вирусных и бактериальных инфекциях), дисфункцией печени или застойной сердечной недостаточностью, а также лицам, использующим такие сопутствующие лекарственные препараты, как эритромицин, антибиотики группы кинолонов, пропранолол, аллопуринол, пероральные контрацептивы, циметидин. В этих условиях невозможность распознать потребность в снижении суточной дозы ксантинов может обусловить их токсическое действие, иногда с тяжелыми последствиями.

849) Каковы принципы внутривенного введения аминофиллина?

Начальные дозы составляют 6 мг/кг для больных, ранее не получавших теофиллин, и 3 мг/кг для пациентов, получающих этот препарат. Поддерживающие дозы следующие: 1) здоровый некурящий взрослый — 0,5 мг/кг/ч; 2) взрослый курильщик сигарет или марихуаны — 0,8 мг/кг/ч; 3) больные с застойной сердечной недостаточностью или печеночной недостаточностью — 0,1 — 0,2 мг/кг/ч. Однако у разных пациентов достигается различное содержание препарата в плазме, и поэтому рекомендуется его тщательно контролировать.

850) Каковы токсические эффекты теофиллина и других ксантинов?

Наиболее серьезные токсические эффекты ксантинов — судорожные припадки и сердечные аритмии. Часто наблюдаемое неблагоприятное воздействие этих средств — боли в эпигастрии, тошнота, рвота и понос. Кардиальные проявления — синусовая тахикардия, экстрасистолы или преждевременные сокращения и политопная предсердная тахикардия. Другие токсические эффекты ксантинов — нервозность, бессонница, головная боль, мышечный тремор и судороги.

851) В чем заключается лечение токсических эффектов теофиллина?

При проявлениях токсичности лечение с использованием препаратов теофиллина должно быть прекращено и нужно рассмотреть лечение сиропом ипекакуаны, чтобы вызвать рвоту. Гемосорбция с активированным углем (например, аппарат Redy, обычно используемый для гемодиализа в отделениях интенсивной терапии, имеет колонку с активированным углем, который связывает теофиллин) вызывает быстрое снижение уровня теофиллина в плазме и рекомендуется, когда концентрация препарата в плазме превышает 60 мкг/мл, даже при отсутствии признаков токсичности. Если концентрация ниже 40 мкг/мл, опасность гемосорбции перевешивает преимущества теофиллина и при концентрации от 40 до 60 мкг/мл решение применить гемосорбцию должно приниматься в каждом случае отдельно. Если гемосорбция не используется, рекомендуется пероральный прием активированного угля каждые 4 ч, пока содержание теофиллина в плазме не упадет ниже 20 мкг/мл. Перитонеальный диализ или гемодиализ (без колонки с активированным углем) мало снижает уровень теофиллина в плазме. Можно назначать фенобарбитал, поскольку он увеличивает выведение теофиллина, но эффективность тайкою приема не была продемонстрирована. Устранение аритмий, вызванных теофиллином, возможно антагонистом кальция верапамилом.

Ассортимент β 2 -адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

сальбутамол(вентолин, Саламол Стери-Неб)

Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β 2 -агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч .

К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа итеофиллинс длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β 2 -адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдаётся препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приёма пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов .

Отхаркивающие препараты улучшают отделениемокроты. Они, особенно при применении их черезнебулайзер, снижаютвязкостьмокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется приём жидкости в объёме 3-4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приёма отхаркивающих препаратов через небулайзер проведениепостурального дренажа, перкуссионного и вибрационногомассажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используютпрепараты йода,гвайфенезин,N-ацетилцистеин,амброксол.

Антибиотики используют при осложнении астмыбактериальными инфекциями, чаще всего этосинуситы,бронхитипневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может бытьмикоплазменная пневмония, при этом назначаюттетрациклинилиэритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет -Streptococcus pneumoniae, против которого эффективныпенициллиныицефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты,окрашенного по Граму, и еёпосев .

Один из традиционных способов лечения бронхиальной астмы, влияющий на её иммунологическуюприроду. АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th 2 -типа на Th 1 -тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазыIgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Проводится пациентам от 5 до 50 лет при экзогенной бронхиальной астме. Через определённые промежутки времени вводят подкожноаллерген, постепенно увеличивая дозу. Продолжительность курса — не менее 3 месяцев. Наиболее эффективна АСИТ с аллергенами домашних клещей, тогда как АСИТ с аллергенами домашней пыли малоэффективна. Допускается одновременное использование не более 3 видов аллергенов, вводимых с интервалом не менее 30 минут.

Кроме аллергенов для лечения бронхиальной астмы также используются введения гистаглобулина. В течение последнего десятилетия вводятся в практику назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. К настоящему времени в России зарегистрировано несколько видов оральных аллергенов для проведения АСИТ (пыльцадеревьев,грибы,клещи) .

Ксантин — это окисленный пурин, аналог мочевой кислоты. В медицинской практике используют несколько производных ксантина:

КОФЕИН — 1,3,7-триметилксантин (психостимулятор, аналептик);

ТЕОФИЛЛИН — 1,3-диметилксантин (аналептик, миотропный спазмолитик, мочегонное средство);

ТЕОБРОМИН — 3,7-диметилксантин (миотропный спазмолитик, мочегонное средство).

Таким образом, свойствами психостимулятора обладает только кофеин.

Природные источники ксантинов следущие:

Лист чайного куста — 1,5 % кофеина, следы теофиллина;

Семена кофе (по названию страны Каффа в Африке) — 2 — 2,5 % кофеина;

Семена шоколадного дерева — 2 % теобромина, следы кофеина;

Лист парагвайского чая мате — 2% кофеина;

Семена бразильского кустарника гуарана — 4 — 6 % кофеина.

КОФЕИН стимулирует умственную работоспособность, повышает двигательную активность, скорость реакций, уменьшает усталость. Людям со слабым типом высшей нервной деятельности кофеин рекомендуется принимать в малых дозах, для людей с сильным типом требуются существенно большие дозы. Кофеин тонизирует дыхательный центр, повышая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу; при увеличении дозы тонизирует сосудодвигательный центр и возбуждает центр блуждающего нерва.

Как известно, в центральной и периферической нервной системе функционируют пуринергические нейроны. Они выделяют либо аденозин (нуклеозид, состоящий из аденина и рибозы), либо АТФ. Эти медиаторы взаимодействуют со специфическими рецепторами на постсинаптической мембране нейронов или эффекторных органов. На периферии пуринергические волокна иннервируют сердце, кровеносные сосуды, почки, желудок, кишечник, жировую клетчатку. АТФ находится также в окончаниях адренергических и холинергических волокон.

Идентифицировано несколько типов пуриновых рецепторов. Пуриновые рецепторы первого типа (Р 1) или рецепторы аденозина(А) подразделяют наА 1 и А 2 -рецепторы.

А 1 -рецепторы посредствомG -белка ингибируют аденилатциклазу и снижают в клетках синтез цАМФ, а также блокируют кальциевые каналы и увеличивают калиевую проводимость мембран. Они уменьшают выделение нейромедиаторов — дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, аспарагиновой и глутаминовой кислот.

Основные эффекты А 1 -рецепторов следующие:

угнетение ЦНС — снижение спонтанной активности нейронов, двигательной активности, противотревожный эффект, подавление судорог, эпилептических припадков, центральная миорелаксация, угнетение дыхания;

ослабление сердечной деятельности — снижение атриовентрикулярной проводимости, частоты и силы сокращений сердца;

сужение приносящей артериолы почечных клубочков с ухудшением фильтрации первичной мочи;

торможение освобождения ренина и эритропоэтина в почках;

подавление липолиза в жировой ткани.

А 2 -рецепторы, активируя аденилатциклазу, повышают синтез цАМФ. Они расширяют сосуды (суживают только приносящую артериолу почечных клубочков), стимулируют продукцию эритропоэтина, тормозят агрегацию тромбоцитов.

Аденозин вызывает бронхоспазм у больных бронхиальной астмой; освобождает гистамин из тучных клеток; улучшает процессы всасывания в кишечнике, расширяя его сосуды; тормозит перистальтику кишечника; модулирует секрецию желудочного сока и сока поджелудочной железы.

Пуриновые рецепторы второго типа (Р 2) реагируют на АТФ и в меньшей степени — на аденозин.Р 2Х -рецепторы открывают натриевые, калиевые и кальциевые каналы.Р 2 Y -рецепторы, ассоциированные сG -белками, повышают синтез инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Функциональное значениеР 2 -рецепторов окончательно не установлено.

Кофеин, блокируя A 1 -рецепторы, повышает синтез цАМФ. В больших дозах он ингибирует фосфодиэстеразу, что задерживает инактивацию цАМФ. В итоге под влиянием кофеина значительно возрастает уровень цАМФ в ЦНС, сердце, гладких и скелетных мышцах, жировой ткани.

Кофеин увеличивает выделение нейромедиаторов. Усиление передачи в дофаминергических синапсах сопровождается психостимулирующим эффектом, в холинергических синапсах коры больших полушарий — активацией умственной деятельности, в холинергических синапсах продолговатого мозга — тонизированием дыхательного центра, в адренергических синапсах гипоталамуса и продолговатого мозга — повышением тонуса сосудодвигательного центра.

Кофеин значительно изменяет функции сердечно-сосудистой системы, при этом воздействие на разные уровни регуляции деятельности сердца и сосудистого тонуса может быть антагонистическим, а интегральные показатели изменяются мало.

Кофеин обладает прямым кардиостимулирующим эффектом, вызывая накопление цАМФ в сердце. Он усиливает сокращения миокарда в норме и при сердечной недостаточности, значительно повышает потребность сердца в кислороде. Частота сердечных сокращений под влиянием кофеина изменяется неоднозначно: возможны тахикардия как следствие прямого повышения автоматизма синусного узла или брадикардия из-за возбуждения центра блуждающего нерва, а также отсутствие изменений.

Кофеин суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости, находящиеся под контролем сосудодвигательного центра. Напротив, расширяет коронарные сосуды, сосуды легких и скелетных мышц, тонус которых регулируется при участии цАМФ. В итоге кофеин мало изменяет нормальное АД и повышает его при нетяжелой артериальной гипотензии.

У здоровых людей кофеин увеличивает потребность нейронов в кислороде и ухудшает мозговой кровоток, повышая сопротивление сосудов. Однако при спазме сосудов он может оказывать спазмолитическое влияние и улучшать кровоснабжение мозга. Уменьшает головную боль при мигрени. Среди других периферических эффектов кофеина имеют значение:

расслабление гладких мышц бронхов и желчевыводящих путей;

мочегонное действие (усиливает кровоток в почках, повышает фильтрацию, тормозит реабсорбцию);

стимуляция секреции желудочного сока (кофеин используют для дифференциальной диагностики функционального или органического характера секреторной недостаточности желез желудка);

усиление липолиза, гликогенолиза, гликонеогенеза, повышение основного обмена на 10 — 25 %.

Кофеин хорошо всасывается при приеме внутрь, создавая максимальную концентрацию в крови через 30 — 60 мин. Быстро проникает через гистогематические барьеры. В печени подвергается деметилированию с образованием трех активных метаболитов — теобромина, теофиллина и параксантина. Метаболиты и неизмененный кофеин (10% от принятой дозы) выводятся почками. Период полуэлиминации — 3,5 ч, у детей первых месяцев жизни он увеличен вдвое.

Кофеин назначают для уменьшения сонливости, вялости, астении, умственной истощаемости у больных неврозом; повышения умственной работоспособности у здоровых людей; тонизирования дыхательного центра и ликвидации артериальной гипотензии центрального генеза при травмах, интоксикациях, инфекционных болезнях; для улучшения мозгового кровообращения, если его расстройство вызвано неадекватным расширением сосудов мозга в ответ на падение АД. Кофеин в качестве психостимулятора принимают внутрь в первой половине дня. Кофеин-бензоат натрия как аналептик вводят под кожу.

Злоупотребление кофеином, а также крепким чаем и кофе может вызывать немотивированное беспокойство, бессонницу, ипохондрию, тремор, сухость слизистых оболочек, дискинезию мышц глазного яблока, звон в ушах, тахикардию, аритмию, миокардит, нарушение кровообращения в конечностях, тяжелое течение ишемической болезни сердца, частое мочеиспускание, боль в животе, диарею. Развивается психическая зависимость (теизм).

Кофеин противопоказан при бессоннице, повышенной возбудимости, выраженных атеросклерозе и артериальной гипертензии, органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, глаукоме, в старческом возрасте.

источник

Препараты при бронхиальной астме — обзор основных групп медикаментов для эффективного лечения болезни

Среди хронических заболеваний дыхательной системы часто диагностируется бронхиальная астма. Она значительно ухудшает качество жизни больного, а при отсутствии адекватного лечения может привести к осложнениям и даже летальному исходу. Особенность астмы в том, что ее нельзя вылечить полностью. Больной на протяжении всей жизни должен использовать определенные группы препаратов, которые назначает врач. Лекарства помогают приостановить болезнь и обеспечить человеку возможность вести свою обычную жизнь.

Современные препараты для лечения бронхиальной астмы имеют разные механизмы действия и непосредственные показания к применению. Поскольку заболевание полностью неизлечимо, пациенту приходится постоянно соблюдать правильный образ жизни и рекомендации врача. Только так удается снизить количество приступов астмы. Главное направление лечения болезни – прекращение контакта с аллергеном. Дополнительно лечение должно решать следующие задачи:

снижение симптоматики астмы;
предотвращение приступов при обострении заболевания;
нормализация дыхательной функции;
прием минимального количества лекарств без ущерба для здоровья пациента.

Правильный образ жизни предполагает отказ от курения и снижение массы тела. Для устранения аллергического фактора пациенту могут порекомендовать сменить место работы или климатическую зону, увлажнять воздух в спальном помещении и пр. Больной должен постоянно следить за своим самочувствием, делать дыхательную гимнастику. Лечащий врач объясняет пациенту правила пользования ингалятором.

Не обойтись при лечении бронхиальной астмы и без медикаментов. Врач выбирает лекарства в зависимости от тяжести течения болезни. Все используемые препараты делятся на 2 основные группы:

Базисные. Сюда относятся антигистаминные средства, ингаляторы, бронхолитики, кортикостероиды, антилейкотриены. В редких случаях применяются кромоны и теофиллины.
Средства для экстренной помощи. Эти лекарства нужны для купирования приступов астмы. Их эффект проявляется сразу после использования. За счет бронхорасширяющего действия такие препараты облегчают самочувствие больного. С этой целью применяют Сальбутамол, Атровент, Беродуал, Беротек. Бронхорасширяющие средства являются частью не только базисной, но и экстренной терапии.

Схема базисной терапии и определенные лекарства назначаются с учетом тяжести протекания бронхиальной астмы. Всего этих степеней выделяется четыре:

Первая. Не требует базисной терапии. Эпизодические приступы купируются при помощи бронхорасширителей – Сальбутамола, Фенотерола. Дополнительно используют стабилизаторы мембранных клеток.
Вторая. Эта степень тяжести бронхиальной астмы лечится посредством ингаляционных гормонов. Если они не приносят результата, то назначаются теофиллины и кромоны. Лечение обязательно включает один базисный препарат, который принимают постоянно. Им может выступать антилейкотриен или ингаляционный глюкокортикостероид.
Третья. На этой стадии болезни применяют комбинацию гормональных и бронхорасширяющих лекарств. Используют уже 2 базисных медикамента и Β-адреномиметики для купирования приступов.
Четвертая. Эта самая тяжелая стадия астмы, при которой назначают теофиллин в сочетании с глюкокортикостероидами и бронхорасширяющими средствами. Препараты используются в таблетированной и ингаляционной формах. Аптечка астматика составляет уже 3 базисных лекарства, например, антилейкотриен, ингаляционный глюкокортикостероид и бета-адреномиметики пролонгированного действия.

В целом, все лекарства при астме делятся на те, что используются регулярно, и применяемые для снятия острых приступов заболевания. К последним относятся:

Симпатомиметики. Сюда относятся Сальбутамол, Тербуталин, Левалбутерол, Пирбутерол. Эти лекарства показаны для оказания неотложной помощи при удушье.
Блокаторы М-холинорецепторов (холинолитики). Блокируют выработку особых ферментов, способствуют расслаблению бронхиальных мышц. Таким свойством обладают Теофиллин, Атровент, Аминофиллин.

Самым эффективным методом лечения астмы являются ингаляторы. Они снимают острые приступы за счет того, что лекарственное вещество мгновенно попадает в дыхательную систему. Примеры ингаляторов:

Базисные препараты при бронхиальной астме представлены более широким спектром лекарственных групп. Все они необходимы для облегчения симптоматики заболевания. С этой целью применяют:

бронхолитики;
гормональные и негормональные средства;
кромоны;
антилейкотриены;
антихолинергетики;
бета-адреномиметики;
отхаркивающие препараты (муколитики);
стабилизаторы мембран тучных клеток;
противоаллергические лекарства;
антибактериальные препараты.

Данная группа препаратов по их основному действию еще называется бронхорасширителями. Их используют как в ингаляционной, так и в таблетированной форме. Основной эффект всех бронхолитиков – расширение просвета бронхов, за счет чего снимается приступ удушья. Бронхорасширители делятся на 3 основные группы:

бета-адреномиметики (Сальбутамол, Фенотерол) – стимулируют рецепторы медиаторов адреналина и норадреналина, вводятся ингаляционно;
холинолитики (блокаторы М-холинорецепторов) – не дают медиатору ацетилхолина взаимодействовать с его рецепторами;
ксантины (препараты теофиллина) – угнетают фосфодиэстеразу, уменьшая сократительную способность гладкой мускулатуры.

Бронхорасширяющие препараты при астме нельзя применять слишком часто, поскольку чувствительность дыхательной системы к ним уменьшается. В результате препарат может не подействовать, что повышает риск смерти от удушья. Примеры бронхорасширяющих лекарств:

Сальбутамол. Суточная доза таблеток составляет 0,3–0,6 мг, разделенные на 3–4 приема. Этот препарат при бронхиальной астме используют в виде спрея: вводят по 0,1–0,2 мг взрослым и 0,1 мг – детям. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, тахикардия, миокардит, тиреотоксикоз, глаукома, эпилептические припадки, беременность, сахарный диабет. При соблюдении дозировки побочные эффекты не развиваются. Цена: аэрозоль – 100 рублей, таблетки – 120 р.
Спирива (ипратропия бромида). Суточная доза – 5 мкг (2 ингаляции). Противопоказано лекарство в возрасте до 18 лет, во время первого триместра беременности. Из побочных эффектов возможны крапивница, сыпь, сухость во рту, дисфагия, дисфония, зуд, кашель, кашель, головокружение, бронхоспазм, раздражение глотки. Цена 30 капсул 18 мкг – 2500 р.
Теофиллин. Начальная суточная дозировка – 400 мг. При хорошей переносимости ее увеличивают на 25 %. К противопоказаниям медикамента относят эпилепсию, тяжелые тахиаритмии, геморрагический инсульт, кровотечения ЖКТ, гастрит, кровоизлияние в сетчатку глаза, возраст менее 12 лет. Побочные действия многочисленны, поэтому их стоит уточнить в подробной инструкции к Теофиллину. Цена 50 таблеток 100 мг – 70 р.

Это противовоспалительные препараты для лечения астмы. Их действие – влияние на тучные клетки, специализированные клетки иммунной системы человека. Они принимают участие в развитии аллергической реакции, что и лежит в основе бронхиальной астмы. Стабилизаторы мембран тучных клеток препятствуют входу в них кальция. Это происходит за счет блокирования открытия кальциевых каналов. Такой эффект на организм производят следующие препараты:

Недокромил. Применяется с 2-летнего возраста. Начальная дозировка – 2 ингаляции 2–4 раза в день. Для профилактики – та же доза, но дважды за сутки. Дополнительно допускается проводить 2 ингаляции перед контактом с аллергеном. Максимальная доза – 16 мг (8 ингаляций). Противопоказания: первый триместр беременности, возраст менее 2 лет. Из побочных реакций возможны кашель, тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе, бронхоспазм, неприятный вкус. Цена – 1300 р.
Кромоглициевая кислота. Вдыхание содержимого капсулы (порошка для ингаляций) при помощи спинхалера – 1 капсула (20 мг) 4 раза в день: утром, на ночь, 2 раза днем через 3–6 часов. Раствор для ингаляций – 20 мг 4 раза за сутки. Возможные побочные действия: головокружение, головная боль, сухость во рту, кашель, охриплость. Противопоказания: лактация, беременность, возраст до 2 лет. Стоимость 20 мг – 398 р.

Данная группа препаратов при бронхиальной астме основана на гормональных веществах. Они оказывают сильное противовоспалительное действие, снимая аллергическую отечность слизистой бронхов. Глюкокортикостероиды представлены ингаляционными препаратами (Будесонид, Беклометазон, Флутиказон) и таблетками (Дексаметазон, Преднизолон). Хорошими отзывами пользуются такие средства:

Беклометазон. Дозировка для взрослых – 100 мкг 3–4 раза за сутки, для детей – 50–100 мкг дважды на протяжении дня (для формы выпуска, где 1 доза содержит 50–100 мкг беклометазона). При интраназальном применении – в каждый носовой ход по 50 мкг 2–4 раза ежесуточно. Противопоказан Беклометазон в возрасте до 6 лет, при остром бронхоспазме, неастматическом бронхите. Среди негативных реакций могут отмечаться кашель, чихание, першение в горле, охриплость, аллергия. Стоимость флакона 200 мкг – 300–400 р.
Преднизолон. Поскольку этот препарат гормональный, он имеет множество противопоказаний и побочных действий. Их стоит уточнить в подробной инструкции к Преднизолону перед началом лечения.

источник

Симптомы. Анатомия. Ноги. Суставы. Боли. Физиотерапия. Обзоры товаров

КОФЕИН — 1,3,7-триметилксантин (психостимулятор, аналептик);

ТЕОФИЛЛИН — 1,3-диметилксантин (аналептик, миотропный спазмолитик, мочегонное средство);

ТЕОБРОМИН — 3,7-диметилксантин (миотропный спазмолитик, мочегонное средство).

Таким образом, свойствами психостимулятора обладает только кофеин.

Природные источники ксантинов следущие:

Лист чайного куста — 1,5 % кофеина, следы теофиллина;

Семена кофе (по названию страны Каффа в Африке) — 2 — 2,5 % кофеина;

Семена шоколадного дерева — 2 % теобромина, следы кофеина;

Лист парагвайского чая мате — 2% кофеина;

Семена бразильского кустарника гуарана — 4 — 6 % кофеина.

Основные эффекты А 1 -рецепторов следующие:

сужение приносящей артериолы почечных клубочков с ухудшением фильтрации первичной мочи;

торможение освобождения ренина и эритропоэтина в почках;

подавление липолиза в жировой ткани.

расслабление гладких мышц бронхов и желчевыводящих путей;

мочегонное действие (усиливает кровоток в почках, повышает фильтрацию, тормозит реабсорбцию);

усиление липолиза, гликогенолиза, гликонеогенеза, повышение основного обмена на 10 — 25 %.

Пурин — это бициклическая система, которая имеет два цикла: пиримидин и имидазол:

Пурин синтезирован Э. Фишером из мочевой к-ты. Молекула плоского строения. В природе нет.

В природе производные: гидроксипурина, аминопурина; нуклеозиды (основание пурина + сахар), нуклеотиды (нуклеозид + Н 3 РО 4); нуклеиновые к-ты.

Ксантин- 2,6-дигидроксипурин: Лактим Лактам

Гипоксантин — 6-гидроксипурин

Аденин — 6-аминопурин

Мочевая к-та — 2,6,8-триоксопурин

Значение производны пурина:

1. Лекарственное средство (кардиотоническое, диуретическое, бронхолитическое, стимуляторы ЦНС)

2. Некоторые пуриновые антиметаболиты обладают противоопухолевой и противовирусной активностью. Эти соединения незначительно отличаются по строению от природных и конкурируют (замещая их) в нуклеиновых кислотах.

1. Производные ксантина (Кофеин, Кофеин-бензоат натрия, Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин)

Производные теофиллина: Дипрофиллин, Ксантинола никотинат

2. Нуклеозиды и нуклеотиды пурина (Рибоксин (производное гипоксантина), АТФ и ее динатриевая соль (производные аденина).

3. ЛС, близкие по строению к производным пурина (Аллопуринол (антиметаболит), Этимизол (аналептик), Фопурин (п/опухолевое средство)).

Это ди- и триметильные производные; производные 7Н-пурина. Алкалоиды.

Кофеин-бензоат натрия — Coffeinum-natrium benzoas

Это комплексная соль кофеина и бензоата натрия.

Применяется: 10-20% р-р для инъекций; табл. 0,1 и 0,2.

1,3-диметилксантина моногидрат (в 7-ом положении свободный Н).

Спазмолитик, диуретик. Применяется в комбинированных ЛФ.

Эуфиллин (Аминофиллин) — Eufillinum

Это соль теофиллина с органическим основанием этилендиамином (2:1):

Для протонирования еще одной аминогруппы нужна еще одна молекула теофиллина (поэтому и 2: 1).

Соль образована по типу аммонийной соли.

На воздухе поглощает углекислый газ с высвобождением теофиллина Þ ухудшается растворимость.

ЛФ: табл. 0,15; р-р для инъекций 2,4% или 12%.

В 8-9 раз менее токсичен по сравнению с теофиллином. Спазмолитик.

Ксантинола никотинат (Компламин) — Xantinoli nicotinas

Улучшает периферическое и центральное кроветворение. Получают синтетическим путем.

Строение и растворимость производных ксантина:

Пурин — это ароматическая система с сильной делокализацей p-электронов. Обладает электродонорными свойствами Þ большая роль в образовании различных молекулярных комплексов. 7Н-пурин — неподеленная пара электронов отдает в цикл. Другие азоты (1,3 и 9) — пара электронов все в цикле.

Все производные пурина — слабые основания , поэтому протонируются по азоту в 9-ом положении. Соли с кислотами неустойчивые (нет г/хлоридов и других солей).

Производные ксантина — трудно растворимы в воде (лучше в горячей). Для получения хорошо растворимых в воде препаратов используется способность производных ксантина к комплексообразованию .

Различие в растворимости объясняется различием в межмолекулярном взаимодействии.

Растворимость кофеина повышается в присутствии солей органических кислот (бензойной, салициловой) — за счет образования комплексов (1: 1).

Комплексные соли: кофеин-бензоат натрия, эуфиллин — легко растворимы в воде.

Соли: ксантина никотинат — легко растворим в воде.

Физические свойства : белые кристаллические порошки.

Кофеин — белые шелковистые игольчатые кристаллы. Имеет характерную температуру плавления, ИК-спектр (от 400 см -1 до 4000 см -1); УФ-спектр — l max = 274 нм — за счет ароматической системы.

кофеин — слабое органическое основание. Растворим в минеральных кислотах. Устойчивых солей не образует. Хорошо реагирует с общеалкалоидными реактивами:

1) с J 2 в KJ (Люголя, Бушарда, Вагнера) — J 2 /KJ + К-Б Na à нет осадка Þ + H 2 SO 4 à Coff.·HJ·J 4 — осадок коричневого цвета (образуется количественно!) Þ + NaOH Þ осадок растворяется.

2) + танин — осадок, растворимый в избытке реактива

3) Реактив Майера (HgJ 2 /KJ) — не осаждается! (см. чистоту).

В щелочи кофеин не растворим (все атомы водорода замещены на метильную группу).

ТЕОБРОМИН, ТЕОФИЛЛИН — имеют первичный протон. Это амфолиты.

Основные свойства: обусловлены не поделенной парой электронов азота в 9-ом положении.

Кислотные свойства: обусловлены протоном: а) в положении 1 — для Теобромина; б) в положении 7 — для Теофиллина. рК а = 9,9 (Теобромин), рК а = 8,8 (Теофиллин). Кислотные свойства Теофиллина сильнее Þ он, в отличие от Теобромина, растворим в не только в NaOH, но и растворе аммиака (! — подлинность и чистота теофиллина).

Препарат «Темисал» — это теобромин-натрий + салициловая к-та.

При растворении теофиллина в NaOH образуется натриевая соль по кислотному центру в положении 6:

За счет кислотных свойств образуют: 1) водорастворимые соли с веществами основного характера; 2) не растворимые соли с солями Ag, Co, Cu. Ag и Co — ГФХ.

Условия реакции: препарат кислотного характера + эквивалент 0,1н щелочи. Теобромин, Теофиллин, салициламид, бензойная к-та — не д.б. избытка щелочи, иначе м.б. гидроксид металла.

С Cu 2+ — нехарактерные голубые осадки

С Со 3+ : Теофиллин — бледно-розовый осадок, Теобромин — быстро исчезающее фиолетовое окрашивание и серо-голубой осадок.

С солями меди и кобальта м.б. написание комплексных солей через кислород.

AgNO 3 — образуются растворимые (выделяется HNO 3 в эквивалентных количествах) или не растворимые (при добавлении раствора аммиака) серебряные соли.

NB! — Как и в барбитуратах, серебряные соли образуются только по азоту.

Данная реакция используется как для подлинности, так и для К.О. (см. ниже)

Кофеин — белый осадок комплекса; Теофиллин — белый микрокристаллический осадок, Эуфиллин — осадок.

Теобромин осадка не образует.

Реакция образования мурексида (мурексидная проба ). При данной реакции происходит гидролиз и окисление. Препарат + окислитель (Н 2 О 2 , Br 2 , HNO 3) Þ нагревают на водяной бане + раствор NH 3 Þ возникает пурпурно-красное окрашивание. Данная реакция не специфична, ее дают оксопроизводные пиридина. Реакция основана на окислительно-гидролитическом разложении ксантина до пиримидин-производных (через цикл имидазола и окисление пиримидина), в которой 1 или 2 NH 2 -группа конденсирована с другой до пурпурно-красной окраски. М.б. различной степени метилирования.

Аммонийная соль пурпурной к-ты (?) окрашена в красно-пурпурный цвет. [Улитки murex Þ мурексид (краситель)].

1. Для мочевой к-ты возникает окрашивание с HNO 3

2. Для метилированных производных ксантина вместо HNO 3 применяют H 2 O 2 + HCl, а затем добавляют NH 3 (если NH 3 образуется в результате реакции, то его не обязательно добавлять)

3. Для кофеина нельзя применять конц. HNO 3 , т.к. возможно нитрование его положению 8 с образованием нитропроизводного кофеина, который не дает реакцию образования мурексида.

ГФ Х и XI: препарат + 10 к.развед. HCl (8%), + 10 к. 30% H 2 O 2 при нагревании на водяной бане выпаривают досуха, к остатку прибавляют несколько капель раствора NH 3 — образуется мурексид. HCl и H 2 O 2 удаляются при нагревании. Положение 4 и 5 будут полностью окислены, гидролиз между положение 9 и 4:

Заключительная стадия: добавление раствора NH 3:

Данное соединение применяется как металлоиндикатор при определении солей кальция.

Реакции S E после щелочного гидролиза.

1. Кофеин, обладающий слабыми основными свойствами, не устойчив в щелочной среде. При рН > 9 происходит разложение кофеина до кофеиндикарбоновой к-ты — является антагонистом кофеина (учитывают при выделении кофеина при выделении его из ЛРС):

Кофеидин по строению близок к этинизолу.

Теофиллин разлагается аналогично. Образуется теофиллидин, который идентифицируется по реакции образования азокрасителя:

1. кофеин-бензоат натрия. Реакция на бензоат-ион:

(бензоат-Na) + FeCl 3 à (Ar-COO -) 3 Fe·Fe(OH) 3 ·7H 2 O¯

2. Теофиллин. Сочетается в боратном буфере при рН = 8,5 — 9 с 2,6-дихлорхинониндофенолом (это реактив на свободное п -положение у фенолов).

Образуется мероцианин — краситель голубого цвета.

3. Эуфиллин (резко щелочная реакция среды) реакция на этилендиамин: препарат + очень разбавленный CuSO 4 Þ фиолетовое окрашивание Þ образуется комплекс, аналогичный SO 4:

этилендиамин из эуфиллина

4. Дипрофиллин. 1) Реакция образования мурексида; 2) + NaOH Þ NH 3 (запах, лакмусовая бумага); 3) разложение препарата при нагревании с КHSO 4 — на бумаге сверху пробирки, смоченной свежим раствором нитропруссида натрия и пиперидином появляется синее пятно, кот. при добавлении 1-2 капель NaOH превращается в розовое. Реакция не специфична. Возможно образование пропандиола.

5. Кстантинола никотинат. 1) Уф спектр; 2) ТСХ — относительно никотиновой к-ты.

1. Посторонние пуриновые соединения : а) Кофеин — нет осадка с реактивом Майера; б) Теофиллин — должен полностью растворяться в растворе NH 3 ; в) Теобромин — примеси: триметилксантин Þ препарат + 0,1н NaOH + СоCl 2 Þ фиолетовое окрашивание должно исчезнуть не более, чем через 3 минуты (если примесь есть — окрашивание не исчезает); теобромин — препарат взбалтывают с хлороформом в щелочной среде, выпаривают и нормируют вес сухого остатка. г) Дипрофиллин — не должно быть теофиллина (!) Þ + СоCl 2 Þ не должно быть фиолетового окрашивания.

Общая тенденция — введение ТСХ и ВЭЖХ.

Общие требования для ЛВ, применяемых для приготовления инъекционных растворов : прозрачность, цветность, рН водного раствора (эуфиллин — рН » 9).

1. Кислотно-основное титрование в неводной среде.

А) Определение оснований кофеина , ксантинола никотината .

Кофеин — слабое основание Þ недостаточно растворить в лед. CH 3 COOH, поэтому растворяют в смеси: уксусный ангидрид + бензол — это апротонные основания, не влияющие на результат титрования. В результате образуется coff.·HClO 4 — протонируется азот в 9-ом положении.

Б) Определение по кислотным свойствам: теофиллин , теобромин .

Растворяют в растворителях основного характера: ДМФА, бутиламин, пиридин. Титруют спиртовыми растворами щелочей, в данном случае — алкоголятами: CH 3 ОК (или Na, Li); С 2 Н 5 ОК.

2. Косвенный метод нейтрализации (прямой способ титрования).

3. Определяют теофиллин , теобромин : препарат + кип. Н 2 О + фиксированный избыток титранта или станд. Р-р AgNO 3 Þ серебряная соль, которая растворима в выделившейся HNO 3 (!) — [реакция — см. выше ]. Эквивалентное количество HNO 3 титруют NaOH по феноловому красному.

NB! Специфика для эуфиллина — т.к. ярко выраженная щелочная среда Þ нельзя добавлять AgNO 3 . Для субстанции эуфиллина — сушат в шкафу до удаления запах этилендиамина (в растворе остается только теофиллин).

3. Аргентометрия (обратное титрование)

Определяют теофиллин , теобромин , т.к. они содержат подвижный протон.

Раствор NH 3 определенное количество Þ в осадке образуется серебряная соль (для нейтрализации выделяется HNO 3).

1) Образование серебряной соли: . à осадок + HNO 3 (+ NH 4 ОН à NH 4 NO 3 + H 2 O)

2) Изб. AgNO 3 + NH 4 SCH à AgSCN + NH 4 NO 3

3) 3NH 4 SCN + Fe(NH 4)(SO 4) 2 à Fe(SCN) 3 + 2(NH 4) 2 SO 4

Титруют до появления красного окрашивания.

Определение кофеина и кофеин-бензоата натрия . Проводится в кислой среде, так как кофеин, если вы еще не запомнили — слабое основание. Образуется количественно перйодид кофеина Coff.·HJ·J 4 ¯ — коричневый осадок. Раствор фильтруют, в фильтрате определяют избыток J 2 с Na 2 S 2 O 3 .

5. Нейтрализация в водной среде.

Определяют кофеин-бензоат натрия . Препарат растворяют в воде, титруют раствором HCl в присутствии метилового оранжевого или метилового синего. Выделяется бензойная к-та, которую извлекают в органический растворитель (эфир).

В эуфиллине — определяют этилендиамин. Т = HCl. Конечный продукт: 2Cl — ; z=2.

6. Определение азота в органических соединениях методом Кьельдаля.

Дипрофиллин . + конц. H 2 SO 4 + мет., нагревают Þ (NH 4) 2 SO 4 Þ + NaOH Þ NH 3 . Затем добавляют борную к-ту: В(ОН) 3 + НОН à В(ОН) 4 + NH 3 à NH 4 В(ОН) 4 .

Затем: NH 4 В(ОН) 4 + HCl à NH 4 Cl + Н 3 ВО 3 .

Для многокомпонентных ЛФ, содержащих кофеин . Кофеин количественно извлекают хлороформом, затем хлороформ отгоняют. Остаток сушат и определяют по весу — это и будет кофеин (очень слабое основание).

8. Физико-химические методы.

А) За кордоном: USP 24: ВЭЖХ (субстанция — стандартные образцы)

Б) У нас: УФ-спектрофотометрия. l max = 264 нм — ЛФ (стандартные образцы — субстанции)

В) У нас: Рефрактометрия: растворы и концентраты кофеин-бензоата натрия.

1. Нуклеозиды и нуклеотиды пурина (Рибоксин, АТФ и ее динатриевая соль)

2. Результаты поиска новых ЛС группы пуринов (Аллопуринол, Этимизол, Фопурин).

Нуклеозиды и нуклеотиды пурина (9Н-пурина)

Нуклеозиды — это продукты взаимодействия азотсодержащих органических оснований (пурина или пиримидина) с сахаром.

Рибоксин

АТФ

Рибоксин — Riboxinum (ГФ XI).

N-гликозид гидролизуется только в кислой среде. Получают биосинтезом, продуцируется бактериями. ЛФ — табл., покрытые оболочкой. Список Б. Применяется как сердечно-сосудистое средство.

Acidum adenosintriphosphoricum — Кислота аденозинтрифосфорная

Трифосфорнокислый эфир 9b-D-рибофуранозида аденина.

АТФ — это нуклеотид — продукт взаимодействия нуклеозида и фосфорной к-ты (3 шт.)

Связь с остатком рибозы — это N-гликозид.

Препарат применяется для приготовления натриевой соли раствора для инъекций (как сердечно-сосудистое средство): Natrii adenosintriphosphas — в/м 1% р-р.

Описание : оба препарата — белые кристаллические вещества, Рибоксин медленно растворим в воде, динатриевая соль АТФ хорошо растворима в воде.

Подлинность : 1) ИК, УФ спектры

2) Химическая реакция на остаток рибозы с орцином. Орциновый реактив: 5 мл HCl (для гидролиза)
+ 0,01 г орцина + 1 капля FeCl 3 .

Препарат растворяют в воде + 3 мл орцинового реактива, нагревают на кипящей водяной бане Þ образуется сине-зеленое окрашивание (пентозы) + дополнительно добавляют FeCl 3 — появляется зеленое окрашивание (рибоза) Þ в результате реакции образуется свободный сахар:

Рибоза имеет полуацетальный гидроксил (полуацеталь = альдегид + спирт в пределах одной молекулы).

Окисление происходит за счет FeCl 3 . В результате образуется продукт сине-зеленого цвета

3) Реакция на фосфат-ион после получения его в виде иона из фосфорнокислого эфира. Препарат нагревают обычно с разведенной HNO 3 при нагревании Þ образуется фосфат-ион, затем раствор доводят до оптимальной рН.

А) с AgNO 3 (при рН около 7): AgNO 3 + PO 4 3- à Ag 3 PO 4 ¯

Образуется осадок желтого цвета, растворимый в разведенной HNO 3 и в растворе аммиака.

Б) Образование аммония-магния фосфата NH 4 MgPO 4 — белый осадок, растворимый в минеральных кислотах. Реактив: MgSO 4 + NH 4 Cl + NH 4 OH. Данная реакция применима для АТФ.

В) С молибдатом аммония, образование магния аммония фосфата (NH 4) 3 PO 4 ·12MoO 3 ¯ — кристаллический желтый осадок, растворимый в аммиаке.

Чистота : 1) прозрачность и цветность для динатриевой соли АТФ (т.к. это р-р для инъекций); 2) посторонние пуриновые основания и ксантин — методом ТСХ относительно стандарта примеси или в качестве рабочего стандартного образца (РСО) — сам препарат.

К.О.: 1) Рибоксин : СФМ в УФ области относительно стандартного образца рибоксина;

2) динатриевая соль АТФ — хломатоспектрофотометрия — разделение на колонке с ионообменной смолой.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название — Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств — основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

Аминофиллин (Таблетки)
Аминофиллин (Суппозитории ректальные)
Аминофиллин (Субстанция-порошок)
Аминофиллин (Раствор для внутривенного введения)

Апо-Окстрифиллин (Таблетки пероральные)
Афонилум СР (Капсула)
Вентакс (Капсула)
Диффумал 24 (Таблетки пероральные)

Нео-Теофедрин (Таблетки пероральные)
Ретафил (Таблетки пероральные)
Спофиллин ретард 100 (Таблетки)
Спофиллин ретард 250 (Таблетки)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Лечение геморроя Важно!
Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
Комплексное лечение простуды Важно!
Лечение спины, мышц, суставов Важно!
Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

АТХ (АТС) — классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Кофеин, теофиллин, теобромин — метилированные производные диоксипурина — ксантина. Получают их из листьев чая, семян кофе, плодов какао. Эти вещества обладают широким спектром действия, и их используют по многим показаниям. Применение теофиллина рассмотрено выше, препарат теобромина — темисал. В данном разделе мы остановимся на применении теофиллина и кофеина у новорожденных и грудных детей с нарушениями дыхания.

«Педиатрическая фармакология», И.В.Маркова

К этой группе средств относят: β-адреномиметики, М-холинолитики и теофиллин. Теофиллин — диметилксантин — относится к группе ксантинов, включающей также теобромин и кофеин. В медицинской практике применяют и сам теофиллин, и его препарат эуфиллин (аминофиллин), представляющий собой воднорастворимую смесь названного алкалоида с этилендиамином. Теофиллин вызывает многие эффекты, главный из них — расслабление спазмированных гладких мышц разной…

Этимизол выгодно отличается от многих препаратов данной группы. Он по структуре похож на ксантины — эндгенные вещества, поэтому относительно мало токсичен, не вызывает судорог и может даже понижать возбудимость ЦНС. Это позволило выбрать именно этимизол для лечения новорожденных. Но назначают его одновременно с проведением других реанимационных мероприятий, при относительно неглубокой асфиксии, когда по шкале Апгар…

Может быть, теофиллин уменьшает влияние Са++ на гладкую мускулатуру бронхов так, как он это делает в кишечнике [Маркова И. В. и др., 1985]. D. Nolte (1983) допускает, что теофиллин является антагонистом аденозина с высокой внутренней пуриномиметической активностью, т. е. он устраняет влияние аденозина на рецепторы, но сам их активирует, вызывая пуриномиметический эффект. Следует учитывать способность…

Противопоказанием к применению указанных средств является угнетение ЦНС, возникшее вслед за судорогами. Совершенно не показаны эти лекарства при одышке, возникающей у детей, страдающих пневмонией, сердечной недостаточностью и пр. Большие дозы аналептиков применять нельзя не только потому, что они повышают тонус скелетных мышц или вызывают судороги, но и потому, что указанные препараты способны нарушить функцию сердечно-сосудистой…

Нарушения дыхания, приводящие к гипоксии, могут быть следствием многих причин. Среди них пониженная активность цен тральных структур, регулирующих дыхание, нарушение нервно-мышечной передачи импульсов в дыхательных мышцах, обструкция дыхательных путей, вызванная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком их слизистой оболочки или обильной секрецией вязкой мокроты, нарушения легочного кровотока, взаимоотношения альвеолярной вентиляции и перфузии легких. У новорожденных может…

Информация на сайте несет ознакомительный характер и не является пособием для самолечения.

Пурин — это бициклическая система, которая имеет два цикла: пиримидин и имидазол:

Пурин синтезирован Э. Фишером из мочевой к-ты. Молекула плоского строения. В природе нет.

Ксантин- 2,6-дигидроксипурин: Лактим Лактам

Значение производны пурина:

1. Лекарственное средство (кардиотоническое, диуретическое, бронхолитическое, стимуляторы ЦНС)

1. Производные ксантина (Кофеин, Кофеин-бензоат натрия, Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин)

Производные теофиллина: Дипрофиллин, Ксантинола никотинат

Это ди- и триметильные производные; производные 7Н-пурина. Алкалоиды.

1,3,7-триметилксантин моногидрат (производное 2,6-диоксопурина).

Специфика: 1) очень слабое органическое основание (как Папаверин, очень сильное основание — кодеин).

Кофеин-бензоат натрия — Coffeinum-natrium benzoas

Это комплексная соль кофеина и бензоата натрия.

Применяется: 10-20% р-р для инъекций; табл. 0,1 и 0,2.

3,7-диметилксантин (В 1-ом положении Н свободен).

Спазмолитик и диуретик. Табл. по 0,25.

1,3-диметилксантина моногидрат (в 7-ом положении свободный Н).

Спазмолитик, диуретик. Применяется в комбинированных ЛФ.

Эуфиллин (Аминофиллин) — Eufillinum

Это соль теофиллина с органическим основанием этилендиамином (2:1):

Для протонирования еще одной аминогруппы нужна еще одна молекула теофиллина (поэтому и 2: 1).

Соль образована по типу аммонийной соли.

На воздухе поглощает углекислый газ с высвобождением теофиллина Þ ухудшается растворимость.

ЛФ: табл. 0,15; р-р для инъекций 2,4% или 12%.

В 8-9 раз менее токсичен по сравнению с теофиллином. Спазмолитик.

Ксантинола никотинат (Компламин) — Xantinoli nicotinas

Улучшает периферическое и центральное кроветворение. Получают синтетическим путем.

Строение и растворимость производных ксантина:

Различие в растворимости объясняется различием в межмолекулярном взаимодействии.

Комплексные соли: кофеин-бензоат натрия, эуфиллин — легко растворимы в воде.

Соли: ксантина никотинат — легко растворим в воде.

Физические свойства : белые кристаллические порошки.

2) + танин — осадок, растворимый в избытке реактива

3) Реактив Майера (HgJ 2 /KJ) — не осаждается! (см. чистоту).

В щелочи кофеин не растворим (все атомы водорода замещены на метильную группу).

ТЕОБРОМИН, ТЕОФИЛЛИН — имеют первичный протон. Это амфолиты.

Основные свойства: обусловлены не поделенной парой электронов азота в 9-ом положении.

Препарат «Темисал» — это теобромин-натрий + салициловая к-та.

При растворении теофиллина в NaOH образуется натриевая соль по кислотному центру в положении 6:

С Cu 2+ — нехарактерные голубые осадки

С Со 3+ : Теофиллин — бледно-розовый осадок, Теобромин — быстро исчезающее фиолетовое окрашивание и серо-голубой осадок.

С солями меди и кобальта м.б. написание комплексных солей через кислород.

AgNO 3 — образуются растворимые (выделяется HNO 3 в эквивалентных количествах) или не растворимые (при добавлении раствора аммиака) серебряные соли.

NB! — Как и в барбитуратах, серебряные соли образуются только по азоту.

Данная реакция используется как для подлинности, так и для К.О. (см. ниже)

Кофеин — белый осадок комплекса; Теофиллин — белый микрокристаллический осадок, Эуфиллин — осадок.

Теобромин осадка не образует.

Аммонийная соль пурпурной к-ты (?) окрашена в красно-пурпурный цвет. [Улитки murex Þ мурексид (краситель)].

1. Для мочевой к-ты возникает окрашивание с HNO 3

Заключительная стадия: добавление раствора NH 3:

Данное соединение применяется как металлоиндикатор при определении солей кальция.

Реакции S E после щелочного гидролиза.

Кофеидин по строению близок к этинизолу.

1. кофеин-бензоат натрия. Реакция на бензоат-ион:

Образуется мероцианин — краситель голубого цвета.

этилендиамин из эуфиллина

5. Кстантинола никотинат. 1) Уф спектр; 2) ТСХ — относительно никотиновой к-ты.

Общая тенденция — введение ТСХ и ВЭЖХ.

1. Кислотно-основное титрование в неводной среде.

А) Определение оснований кофеина , ксантинола никотината .

Б) Определение по кислотным свойствам: теофиллин , теобромин .

2. Косвенный метод нейтрализации (прямой способ титрования).

3. Аргентометрия (обратное титрование)

Определяют теофиллин , теобромин , т.к. они содержат подвижный протон.

Раствор NH 3 определенное количество Þ в осадке образуется серебряная соль (для нейтрализации выделяется HNO 3).

Титруют до появления красного окрашивания.

5. Нейтрализация в водной среде.

В эуфиллине — определяют этилендиамин. Т = HCl. Конечный продукт: 2Cl — ; z=2.

6. Определение азота в органических соединениях методом Кьельдаля.

8. Физико-химические методы.

А) За кордоном: USP 24: ВЭЖХ (субстанция — стандартные образцы)

Б) У нас: УФ-спектрофотометрия. l max = 264 нм — ЛФ (стандартные образцы — субстанции)

В) У нас: Рефрактометрия: растворы и концентраты кофеин-бензоата натрия.

1. Нуклеозиды и нуклеотиды пурина (Рибоксин, АТФ и ее динатриевая соль)

2. Результаты поиска новых ЛС группы пуринов (Аллопуринол, Этимизол, Фопурин).

Нуклеозиды и нуклеотиды пурина (9Н-пурина)

Рибоксин — Riboxinum (ГФ XI).

Acidum adenosintriphosphoricum — Кислота аденозинтрифосфорная

Трифосфорнокислый эфир 9b-D-рибофуранозида аденина.

АТФ — это нуклеотид — продукт взаимодействия нуклеозида и фосфорной к-ты (3 шт.)

Связь с остатком рибозы — это N-гликозид.

Подлинность : 1) ИК, УФ спектры

2) Химическая реакция на остаток рибозы с орцином. Орциновый реактив: 5 мл HCl (для гидролиза)

0,01 г орцина + 1 капля FeCl 3 .

Рибоза имеет полуацетальный гидроксил (полуацеталь = альдегид + спирт в пределах одной молекулы).

Окисление происходит за счет FeCl 3 . В результате образуется продукт сине-зеленого цвета

Образуется осадок желтого цвета, растворимый в разведенной HNO 3 и в растворе аммиака.

К.О.: 1) Рибоксин : СФМ в УФ области относительно стандартного образца рибоксина;

2) динатриевая соль АТФ — хломатоспектрофотометрия — разделение на колонке с ионообменной смолой.

Ассортимент β 2 -адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

сальбутамол(вентолин, Саламол Стери-Неб)

Отхаркивающие препаратыулучшают отделениемокроты. Они, особенно при применении их черезнебулайзер, снижаютвязкостьмокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется приём жидкости в объёме 3-4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приёма отхаркивающих препаратов через небулайзер проведениепостурального дренажа, перкуссионного и вибрационногомассажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используютпрепараты йода,гвайфенезин,N-ацетилцистеин,амброксол.

Антибиотикииспользуют при осложнении астмыбактериальными инфекциями, чаще всего этосинуситы,бронхитипневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может бытьмикоплазменная пневмония, при этом назначаюттетрациклинилиэритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет -Streptococcus pneumoniae, против которого эффективныпенициллиныицефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты,окрашенного по Граму, и еёпосев .

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы, вызывают бронходилатацию, связываясь с мускариновыми рецепторами гладких мышц дыхательных путей, тем самым предотвращая действие ацетилхолина, высвобождающегося из парасимпатических окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические средства не предотвращают все типы бронхоспазма, но эффективны против нарушений респираторной функции, вызванных различными раздражителями. Антагонисты мускариновых рецепторов также снижают секрецию слизи.

Известные на сегодняшний день антагонисты мускариновых рецепторов не селективны в отношении М2- и М3-рецепторов, и аутоантагонизм М2-рецептора на холинергических пресинаптических окончаниях может снизить эффективность антагонизма на М3-рецепторах гладких мышц. Селективные антагонисты М3-рецепторов имеют явное терапевтическое преимущество.

Антагонисты мускариновых рецепторов включают такие короткодействующие лекарственные средства, как атропин, ипратропия бромид и окситропия бромид, а также длительно действующее средство тиотропия бромид. Эти препараты применяют в клинике ингаляционно с целью снижения системных побочных эффектов, так или иначе ассоциированных с антагонистами мускариновых рецепторов. Во время ингаляции препараты в небольших количествах абсорбируются в системном кровотоке легкого, не проникая через гематоэнцефалический барьер и вызывая незначительные побочные эффекты. Максимальная бронходилатация обычно достигается через 30 мин после начала введения и сохраняется до 5 час при сочетании с лекарственными средствами короткого действия и до 15 час в сочетании с тиотропия бромидом.

При лечении астмы эффективность данных препаратов сравнивают с эффективностью ингаляционных агонистов b2-адренорецепторов и использование является основополагающим методом лечения хронических обструктивных заболеваний легких.

Ксантины широко применяют в лечении астмы с начала XX века, когда появились сведения о том, что «крепкий кофе» снимает симптомы астмы. В состав кофе, чая и шоколадных коктейлей входят природные ксантины, такие как кофеин и теобромин. Основным ксантином, используемым в клинике, является теофиллин, который иногда входит в состав смеси, состоящей из теофиллина и этилендиамина (аминофиллин). Также применяют бамифиллин и эликсофеллин. Ксантины обычно вводят перорально, но они быстро метаболизируются и имеют короткий биологический период полувыведения. Это ограничение преодолевается путем использования медленно метаболизирующихся препаратов, которые достигают своей максимальной концентрации в плазме черезчас.

Главная проблема в использовании ксантинов в качестве бронходилататоров — их узкая терапевтическая направленность; концентрация в плазме выше 10 мкг/мл оказывает эффект при бронходи-латации, а концентрация выше 20 мкг/мл имеет высокий риск побочных эффектов, таких как тошнота, сердечные аритмии и судороги. Концентрацию ксантинов в плазме необходимо регулярно измерять. Для лечения острой астмы аминофиллин рекомендуют медленно вводить внутривенным путем в соответствующей дозе.

Для лечения острой астмы пациентам, не применяющим теофиллиновые лекарственные средства, назначают дозу 5 мг/кг и устанавливают на уровне 4 мг/кг каждые 6 час для детей от 1 года до 9 лет, 3 мг/кг каждые 6 час детям 9-16 лет и курящим лицам, 3 мг/кг каждые 8 час некурящим взрослым и 2 мг/кг пожилым.

Важно учитывать взаимодействие препаратов, т.к. в результате этого концентрация теофиллина в сыворотке может быть повышена (барбитуратами, бензодиазепинами) или снижена (циметидином, эритромицином, ципрофлоксацином, аллопуринолом). Эти взаимодействия могут изменять концентрацию теофиллина в сыворотке, поэтому его дозу подбирают индивидуально. Лечение начинают с самой низкой дозы, и, если она переносится нормально и симптомы не проявляются, дозу можно увеличивать поэтапно до максимальной рекомендуемой. В течение 3 сут титрование дозы прекращают, чтобы уровень препарата в сыворотке стабилизировался. У тяжелобольных пациентов уровень препарата в сыворотке крови контролируют каждые 24 час. Доза должна быть скорректирована таким образом, чтобы концентрация в сыворотке составляла 5-15 мкг/мл.

Лекарственные средства длительного действия не приемлемы для терапии острой астмы, которую лечат другими препаратами, в том числе и мгновенного действия.

Для лечения ночной астмы лекарственные средства принимают в 20.00, при этом контролируют уровень теофиллина в сыворотке. Желательно титровать дозу с малым шагом, увеличивая ее каждые 3 дня только в том случае, если пациент ее хорошо переносит, а побочные эффекты отсутствуют.

Считается, что ксантины вызывают бронходилатацию путем ингибирования изоферментов фосфодиэстеразы. Эти ферменты принимают участие в метаболизме вторичных мессенджеров, вовлеченных в расслабление мышц дыхательных путей (цАМФ и цГМФ). Ингибирование ФДЭ-3 и ФДЭ-4 в гладких мышцах дыхательных путей приводит к внутриклеточной аккумуляции цАМФ и соответственно к расслаблению гладких мышц.

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Структура и свойства пуриновых алкалоидов

Таблица10.22. Лекарственные средства — производные пурина

Синтез пуриновых производных заключается в получении мочевой кислоты, например, конденсацией 4,5-дигидроксипиримидина с мочевиной:

При кипячении мочевой кислоты с формамидом получают ксантин, который затем метилируют диметилсульфатом (CH 3 O) 2 SO 2 при разных условиях:

Ксантины (кофеин и его соль кофеин-бензоат натрия) и другие производные ксантина: теофиллин, эуфиллин (аминофиллин, диафиллин), дипрофиллин (астрофиллин, дифиллин, изофиллин), теобромин, пентоксифиллин (трентал).

Кофеин и кофеинсодержащие препараты относятся к пуринам (естественным метаболитам организма), которые являются психомоторными стимуляторами ЦНС. В генезе стимулирующего действия кофеина на ЦНС существенную роль играет его способность устранять эффект аденозина, подавлять активность этого фермента, являющегося физиологическим нейромедиатором или нейромодулятором, уменьшающим процессы возбуждения в мозге. Являясь производным пурина, аденозин имеет структурное сходство с молекулой кофеина, обладающего способностью конкурентно связываться с рецепторами мозга, эндогенным лигандом для которых является кофеин.

Кофеин и другие препараты повышают двигательную активность организма, активизируют положительные условные рефлексы. Возбуждают структуры мозга, ответственные за дыхательные и сосудодвигательные функции. Оказывают центральное и периферическое действие на систему кровообращения. Вызывают кардиотонический эффект, усиливают сокращение сердца, ускоряют проводимость, способствуют повышению кровяного давления. Обладая сосудорасширяющим действием, эти препараты улучшают кровоснабжение мозга, миокарда, почек, легких, кожи, скелетных мышц (сосуды органов брюшной полости суживаются). Стимулируют желудочную секрецию, усиливают основной обмен, гликогенолиз и метаболизм нервной и мышечной тканей. Увеличивают диурез посредством угнетения канальциевой реабсорбции электролитов.

Среди всех ксантинов кофеин оказывает наиболее сильное возбуждающее действие на ЦНС. Сердечно-сосудистую деятельность стимулируют преимущественно такие препараты, как эуфиллин, теофиллин и теобромин, которые обладают коронарорасширяющим действием — расширяют сосуды малого круга кровообращения, увеличивают объемную скорость коронарного кровотока, снижают давление в системе легочной артерии, дают кардиостимулирующий эффект — улучшают сократительную функцию миокарда. Кроме того, они вызывают спазмолитическое действие (снимают спазм гладких мышц бронхов), улучшают легочную вентиляцию, уменьшают гипоксию. Как и другие ксантины, усиливают диурез.

Ксантины ослабляют действие снотворных и средств общей анестезии, усиливают эффект анальгетиков и жаропонижающих средств.

Показания к применению: угнетение ЦНС, обусловленное соматическими, инфекционными и нервными заболеваниями, сердечно-сосудистая недостаточность, отравление снотворными и средствами общей анестезии, шок, коллапс (кофеин-бензоат натрия), асфиксия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, отек легких и мозга, пневмония, острый гломерулонефрит (эуфиллин, теофиллин и др.).

Механизм действия. Отравление ксантинами возникает вследствие случайного проглатывания таблеток или капсул детьми, при передозировке препаратов, введенных в суппозиториях (теофиллин, эуфиллин) или посредством инъекций. Возможно отравление ксантинами даже при применении терапевтических доз, что может быть связано с гиперсенсибилизацией или идиосинкразией к ним. При поступлении внутрь препараты хорошо всасываются через слизистую оболочку желудка и кишок. Максимальная концентрация препаратов в крови у взрослых наблюдается через 1-5 ч, в зависимости от пути попадания их в организм, и сохраняется на протяжении 8-10 ч. Большая часть ксантинов метаболизируется в печени путем деметилирования и окисления.Около 10 % ксантинов выделяется из организма в не измененном виде почками, остальные — в виде метаболитов. Повторное применение препаратов (эуфиллина) может привести к кумуляции.

Токсическое воздействие на организм препаратов различно: теофиллин более токсичен, чем кофеин, который в свою очередь значительно токсичнее теобромина. Дети чрезвычайно чувствительны к ксантинам, особенно к эуфиллину и теофиллину. Кофеин и другие ксантины оказывают избирательное токсическое действие — психотропное, нейротоксическое.

Токсические дозы кофеина и его производных оказывают резкое возбуждающее действие на ЦНС, клетки коры большого и спинного мозга, непосредственное влияние на миокард, почки. Следствием токсического действия препаратов на ЦНС являются клонико-тонические судороги. Эуфиллин и теобромин в токсических дозах угнетают ЦНС. Истощение структур мозга, регулирующих сосудодвигательные и дыхательные функции, сопровождается развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями коллапса. Возбуждение центров продолговатого мозга приводит к учащению и углублению дыхания, которое может смениться его значительным угнетением. Расширение легочных и мозговых сосудов под влиянием токсических доз ксантинов приводит к нарушению кровообращения этих органах, что проявляется гипоксией, отеком мозга и легких. Вследствие снижения агрегации тромбоцитов (кофеин), повышения проницаемости стенки сосудов, снижения их тонуса, переполнения сосудистого русла кровью могут возникнуть точечные кровоизлияния в мозге, печени, почках. Под влиянием токсических доз эуфиллина повышается свертывание крови и может произойти тромбоз вен. Возникновение микротромба приводит к появлению мелких очагов некроза в слизистой оболочке пищевода, желудка и кишечника, что иногда способствует развитию язв с возможной их перфорацией.

Токсическая доза кофеина для взрослых составляет 1 г, смертельная — 10-20 г, смертельная концентрация его в крови может превышать 100 мг/л. Эуфиллин более токсичен, чем кофеин: смертельной дозой при внутривенном введении для взрослых является 0,1 г, при введении в суппозиториях — 25- 100 мг/кг. Для детей раннего возраста токсической считается разовая доза эуфиллина, равная 5 мг/кг, и суточная — 10 мг/кг, теофиллина — соответственно 15 и 20 мг/кг. Смертельная доза ксантинов для детей колеблется в широких пределах — от 17 до 300 мг/кг.

Клиническая симптоматика. Признаки интоксикации при пероральном приеме токсических доз ксантинов возникают спустя 4-19 ч. Появляются тошнота, длительная (5-12 ч) и неукротимая рвота, иногда с примесью крови (типа кофейной гущи), чувство жжения и боли в надчревной области в результате местного раздражающего действия слизистой оболочки желудка. Может возникнуть понос или запор. В тяжелых случаях возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения. Продолжительная неукротимая рвота, усиление диуреза, нарушение электролитного баланса приводят к дегидратации организма, способствуют возникновению гипертермии (41 °С).

При парентеральном отравлении ксантинами первые признаки интоксикации появляются спустя 1-2 ч и выражаются в беспокойстве, возбуждений, головокружении, чувстве страха, шума в ушах, повышении двигательной активности (тремор конечностей, жестикуляция, гримасничанье, гиперрефлексия, клонико-тонические или генерализованные судороги, иногда по типу эпилептического приступа, признаки тетании — рука акушера, симптом Труссо).

Симптомом отравления кофеином и кофеинсодержашими препаратами, кроме двигательного возбуждения, эпилептиформных судорог, является изменение психики: нарушение ориентации, бред, галлюцинации, делирий. В дальнейшем наблюдается значительное угнетение нервной системы, вплоть до сопорозного состояния.

Наблюдается покраснение кожи лица, изменяется зрение (расширение зрачков с сохранением реакции на свет, амблиопия, диплопия и светобоязнь). Нарушение сердечной деятельности проявляется расстройством ритма (тахикардия, в том числе пароксизмальная, экстрасистолия, аритмия), что обусловлено непосредственным влиянием токсических доз кофеина на миокард.

В тяжелых случаях интоксикации развиваются фибрилляция желудочков, сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия, циркуляторный коллапс, которые чаще наблюдаются при отравлении теофиллином, эуфиллином, но могут отмечаться и при отравлении другими ксантинами.

Изменяется характер дыхания. Оно становится частым, поверхностным или редким, затрудненным. При аускультации могут выслушиваться влажные хрипы, появляется цианоз. При крайне тяжелом отравлении теофиллином может развиться шоковое состояние, произойти остановка дыхания и сердца. Поражение почек характеризуется гематурией, анурией, протеинурией. При лабораторном исследовании в крови обнаруживают высокий уровень калия и остаточного азота, сывороточных трансаминаз (токсический гепатит). В первые сутки после отравления ксантинами может наступить смерть вследствие коллапса, фибрилляции желудочков, желудочного кровотечения, спазма диафрагмы, угнетения дыхания (апноэ). На секции находят гиперемию и кровоизлияние во внутренние органы и серозные полости, отек мозга, асептический некроз печени миокарда.

Неотложная помощь и интенсивная терапия. При отравлении, вызванном пероральным приемом ксантинов, делают промывание желудка через зонд 1 %, 2% растворами танина или взвесью активированного угля, назначают солевое слабительное, ставят очистительную клизму. Ускоряют выведение отравляющих веществ из организма посредством форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием крови. Для ликвидации эксикоза и восстановления микроциркуляции внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы, гемодез или полиглюкин, плазму крови. Вливание изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы требует большой осторожности из-за возможности развития отека легких и мозга.

В тяжелых случаях применяют гемосорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови.

При возбуждении ЦНС, гипертермии внутривенно (капельно) или внутримышечно вводят 2,5 % раствор аминазина в разовой дозе 0,1 мл на 1 год жизни (1-3 мг/кг) или внутривенно — 0,25 % раствор дроперидола в разовой дозе 0,3- 0,5 мг/кг (0,15 мл/кг) — под контролем артериального давления.

Для купирования судорог назначают внутривенно 0,5 % раствор сибазона в разовой дозе 0,1-0,2 мл на 1 год жизни, или внутримышечно 25 % раствор магния сульфата в разовой дозе 1 мл на 1 год жизни (0,2 мл/кг), или внутривенно 20 % раствор натрия оксибутирата в разовой дозе 50-100 мг/кг (1 мл на 1 год жизни). Если дыхание не угнетено, можно применять барбитураты: внутривенно 1 % раствор тиопентал-натрия в разовой дозе 10-30 мг/кг, или 1 % раствор гексенала в разовой дозе 1,5-2 мл на 1 год жизни (до 5 лет — 10- 15 мг/кг, старше 5 лет — 15-20 мг/кг), или в клизме 2 % раствор хлоралгидрата с обволакивающим веществом. Можно использовать для ректального введения 5 % раствор гексенала (до 20 мл).

Угнетение дыхания требует проведения оксигенотерапии, ИВЛ. При возникновении шокового состояния осуществляют соответствующую терапию.

Проводят лечение, направленное на ликвидацию острой сердечно-сосудистой недостаточности. При пароксизмальной тахикардии применяют внутривенно растворы: 0,1 % индерала, или 0,25 % верапамила, 7,5 % калия хлорида. Сосудосуживающие средства — растворы: 0,1 % адреналина гидрохлорида, 5 % эфедрина гидрохлорида, 0,2 % норадреналина гидротартрата, 1 % мезатона применяют с большой осторожностью в связи с возможностью нарушения работы сердца, возникающей вследствие синергического действия адреномиметиков с теофиллином и его производными. Предпочтительнее при коллапсе осуществлять инфузионную терапию плазмозамещающими жидкостями, плазмой крови. Не рекомендуют назначать препараты кальция, поскольку он может способствовать повышенному освобождению адреналина гидрохлорида-синергиста ксантинов. Показано применение кокарбоксилазы или тиамина бромида, препаратов калия. Внутривенное вливание препаратов калия показано при тяжелой рвоте. Проводят коррекцию электролитного равновесия и КОС.

Для борьбы с гипертермией используют физические и фармакологические методы охлаждения. Вводят внутримышечно смесь, состоящую из растворов: 50 % анальгина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни и 4 % амидопирина в дозе 0,5-1 мл на 1 год жизни. Успешно используют для внутримышечного введения также литическую смесь, включающую растворы: 50 % анальгина, 4 % амидопирина, 0,25 % дроперидола, 2,5 % пипольфена (дипразина), 2,5 % тиамина хлорида в возрастных дозах.

В целях снижения проницаемости сосудов рекомендуют применять глюкокортикоиды, аскорбиновую кислоту с рутином, дицинон, антигистаминные средства (димедрол, дипразин). Специфического антидота нет. Кроме того, применяют другие методы посиндромной терапии.

Аналептические средства (камфора, коразол, кордиамин, бемегрид, этимизол).

Препараты этой группы оказывают возбуждающее действие на ЦНС, стимулируют дыхание и кровообращение, воздействуя на структуры продолговатого мозга, регулирующие дыхательную и сосудодвигательную функции; активизируют моторные зоны коры большого мозга (повышают работоспособность скелетных мышц); повышают артериальное давление; обладают кардиотоническим свойством — улучшают сердечную деятельность; являются антагонистами барбитуратов, средств общей анестезии и снотворных.

Показания к применению: шок, коллапс, асфиксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение дыхания при различных инфекционных заболеваниях, гипотензия, отек легких, отравление средствами общей анестезии и снотворными.

Механизм действия. Отравление аналептическими средствами возможно при случайном приеме высоких доз препаратов внутрь или вследствие передозировки их при инъекциях. Чаще всего отравление детей камфорой возникает по ошибке в результате приема внутрь камфорного масла или камфорного спирта, используемых для наружного применения (растирания, компрессов).

Всасывание препаратов происходит быстро как при энтеральном, так и при парентеральном применении. Хорошо всасываются препараты через поврежденную кожу (камфора). Медленно всасывается и поступает в общий кровоток масляный раствор камфоры при подкожном введении. В печени камфора метаболизируется, после чего выделяется почками и лишь в незначительном количестве — легкими. Выведение других аналептических средств происходит сравнительно быстро путем дезинтоксикации в печени и элиминации через почки.

Механизм токсического действия отдельных препаратов на структуры мозга различен: токсические дозы камфоры стимулируют двигательные зоны коры большого мозга, коразола — наряду с этим воздействуют на промежуточный и средний мозг, кордиамина — влияют преимущественно на сегментарный аппарат спинного мозга. Воздействие на двигательные функции ЦНС вызывает эпилептиформные, клонико-тонические судороги.

Токсические дозы аналептических средств вначале вызывают резкое возбуждение структур мозга, регулирующих дыхание, а впоследствии — их угнетение, вплоть до апноэ. В результате возбуждения корковых и подкорковых образований мозга происходит нарушение не только дыхания, но и кровообращения, терморегуляции, вегетативного равновесия.

Особенно чувствительны дети к камфоре. Смертельная доза камфоры при пероральном приеме для детей раннего возраста составляет 1 г (10 мл 20 % масляного или спиртового раствора). Смертельная доза коразола для взрослых колеблется от 1 до 10 г.

Клиническая симптоматика. Типичными признаками отравления являются: значительное двигательное беспокойство, тремор конечностей, подергивание мышц лица и отдельных мышечных групп, тризм, в тяжелых случаях — судороги (эпилептиформные, клонико-тонические) Сильное возбуждение может сопровождаться галлюцинациями, маниакальным и делириозным состоянием, ступором и потерей сознания, развитием комы.

В тяжелых случаях возникают тахикардия, брадикардия, аритмия, повышение артериального давления или падение его до развития коллапса. Дыхание учащенное, поверхностное, временами прекращается. Наблюдаются цианоз, асфиксия. Возможны отек легких или резкое угнетение дыхания, анурия. Отмечаются гипертермия, мидриаз. Может наступить смертельный исход в первые 3-4 ч после отравления. При пероральном приеме или парентеральном введении препаратов наблюдаются тошнота, рвота.

В случае приема внутрь камфорного спирта или масла отмечаются жжение во рту и глотке, жажда, специфический запах изо рта и рвотных масс, боль в надчревной области, учащенный стул. При подкожном введении камфоры наблюдается покраснение лица, возможны инфильтраты в легких вследствие жировой микроэмболии при попадании препарата в сосуд. К диспептическим явлениям, которые вызывают все аналептические средства, в более легких случаях отравления присоединяются беспокойство, шум в ушах, головная боль, головокружение, повышение температуры тела. Прогноз при легком и средней степени тяжести отравлениях чаще всего благоприятный.

Неотложная помощь и интенсивная терапия. При тяжелом отравлении проводят реанимационные мероприятия, направленные на устранение синдрома, угрожающего жизни пострадавшего (дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный синдром).

Промывание желудка следует временно отложить до момента купирования судорожного синдрома и ликвидации де-компенсированной недостаточности кровообращения и дыхания.

Судороги снимают внутривенным введением растворов: 0,5 % сибазона, или 20 % натрия оксибутирата, или 5 % этаминал-натрия, или 1 % тиопентал-натрия, или 1 % гексенала, или ректальным введением в клизме 2 % раствора хлоралгидрата с обволакивающим веществом. Барбитураты применяют при отсутствии угнетения дыхания. При тяжелых судорожных состояниях можно использовать ингаляционный наркоз — фторотаново-кислородный (0,5-0,7 об. % фторотана) или фторотаново-закисно-кислородный (0,5 об. % фторотана). После купирования судорог в случае перорального отравления производят промывание желудка с помощью зонда. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, перед промыванием желудка интубируют трахею. Промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия пер-манганата (1: 1000), затем вводят суспезию активированного угля и солевое слабительное. При отравлении камфорой для промывания желудка используют вазелиновое масло из расчета 3 мл/кг. Растворяясь в масле, камфора легче удаляется из организма. Специфического противоядия нет.

При подкожном и внутримышечном введении токсических доз аналептических средств необходимо блокировать венозный отток проксимальнее места инъекции посредством наложения жгута, прикладывания к нему пузыря со льдом.

Развитие коматозного состояния требует проведения соответствующих реанимационных мероприятий, направленных прежде всего на восстановление дыхания. При коллапсе вводят внутримышечно 0,1 % раствор адреналина гидротартрата, внутривенно капельно 0,2 % раствор норадреналина гидротартрата или 1 % раствор мезатона, Показан форсированный диурез. При отравлении камфорой форсированный диурез противопоказан. В случае тяжелого отравления проводят гемодиализ, гемоперфузию, перитонеальный диализ, обменное переливание крови. Назначают посиндромную терапию.

Стрихнин и его заменители. К препаратам этой группы относятся: стрихнина нитрат, секуринина нитрат, эхинопсина нитрат.

Препараты группы стрихнина стимулируют функцию коры большого мозга. Усиливают возбудимость органов чувств (обостряют зрение, слух, вкус, обоняние, тактильную чувствительность). Повышают рефлекторную возбудимость спинного мозга посредством устранения тормозного эффекта вставочных нейронов. В терапевтических дозах препараты возбуждают структуры продолговатого мозга, регулирующие дыхание и сосудо-двигательные функции. Оказывают тонизирующее действие на миокард, скелетные и гладкие мышцы внутренних органов. Активизируют процессы пищеварения, улучшают обмен веществ. Обладают кумулятивными свойствами.

Показания к применению: парезы и параличи центрального и периферического происхождения (полиомиелит, дифтерия, туберкулез), миастения, гипотонический синдром, энурез, некоторые формы гипотензии, амблиопия, амавроз, ослабление слуха, понижение обмена веществ и др.

Механизм действия. Отравление стрихнином и другими препаратами этой группы у детей встречается редко, протекает очень тяжело и обусловлено небрежностью родителей, хранящих лекарственные средства в легко доступных для ребенка местах, или передозировкой их при лечении.

Препараты быстро всасываются через слизистые оболочки желудка, кишечника и подкожную основу. Стрихнин легко проходит через плацентарный барьер, передается ребенку с молоком матери. Депонируются препараты в мышцах и печени, где подвергаются быстрому разрушению. Выводятся преимущественно почками.

Под влиянием токсических доз стрихнина рефлекторные реакции в ответ на различные раздражители становятся генерализованными и проявляются в виде приступа сильных, болезненных тетанических судорог. Возникают ларингоспазм, судорожное сокращение диафрагмы, межреберных и других мышц, прекращается дыхание вследствие его резкого угнетения, развивается асфиксия, пострадавший теряет сознание.

Дети более чувствительны к стрихнину, чем взрослые. Токсические проявления у детей возникают после приема 0,2 мг/кг стрихнина, а смертельный исход вызывает доза 1 мг/кг. Смертельная доза стрихнина для взрослых составляет 30-100 мг при приеме внутрь, 6-20 мг — при парентеральном введении.

Клиническая симптоматика. Спустя 10-15 мин после приема токсической дозы стрихнина отмечается повышение возбудимости в ответ на любое внешнее раздражение- шум, свет. Возникают ощущение онемения или напряжения мимических мышц лица, шеи, спины, затруднение речи, жевания, глотания, развивается тризм, появляется боль в затылочной области, ригидность мышц шеи. Наблюдается подергивание отдельных мышц, а затем на фоне сохраненного сознания могут начаться генерализованные тонические судороги продолжительностью 1-3 мин с опистотонусом, диспноэ, цианозом, расширением зрачков, экзофтальмом, гипертермией. Судороги могут вызывать любые раздражители — дотрагивание, шум, свет. Кратность судорог и интервалы между ними зависят от принятой дозы стрихнина. Приступ судорог может сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Вследствие сокращения жевательных мышц на лице пострадавшего возникает сардоническая улыбка. Ларингоспазм, судорожное сокращение диафрагмы и межреберных мышц вызывают кратковременное апноэ. При частых и продолжительных судорогах в результате гипоксии (аноксемии клеток коры большого мозга) пострадавший теряет сознание. Вслед за прекращением судорожного приступа наступает депрессия, происходит расслабление мышц. После многократных судорожных эпизодов (4-5) может наступить смерть. Отравление секуринином и другими препаратами группы стрихнина протекает сравнительно легче.

Неотложная помощь и интенсивная терапия. Помощь оказывают немедленно. Показано раннее промывание желудка, еще до появления признаков отравления стрихнином. При отсутствии судорог желудок промывают с помощью зонда теплой водой с добавлением активированного угля (20-30 г на 1 л воды), 0,5 %, 1 % растворами танина или 0,5 % раствором калия перманганата. Во избежание регургитации и аспирации эту процедуру желательно проводить после интубации трахеи трубкой с надувной манжеткой. После промывания в желудок вводят взвесь активированного угля и солевого слабительного. Следует помнить, что при отравлении стрихнином промывание желудка может вызвать общие очень тяжелые судороги.

Наличие судорог или их появление при промывании желудка требует применения противосудорожной терапии. Внутривенно вводят растворы: 1 % гексенала, или 1 % тиопентал-натрия, или 5 % барбамила, или 0,5 % сибазона, или 0,5 % галоперидола, или 2 % хлоралгидрата в клизме с обволакивающим веществом. Рекомендуют обильное питье щелочных вод.

При наличии тяжелых и продолжительных судорог прибегают к аппаратно-масочному ингаляционному наркозу — фторотаново-кислородному (0,5-0,7 об. % фторотана) или фторотаново-закисно-кислородному (0,5 об. % фторотана). Иногда необходимо поддержание поверхностного наркоза в течение 2- 3 сут с применением постепенно снижаемых доз средств общей анестезии. В этих случаях желудок промывают под прикрытием наркоза (или других противосудорожных средств). Только после наступления действия противосудорожных средств производят промывание желудка.

При тяжелых генерализованных судорогах, не купирующихся другими средствами, применяют внутривенно мышечные релаксанты (растворы: 1 % тубокурарин-хлорида, или 0,1 % диоксония, или 2 % диплацина, или 2 % квалидила, или ардуан). Однако их использование требует проведения эндотрахеальной интубации, перевода на ИВЛ. Аналептические средства противопоказаны, так как могут усилить судороги. В тяжелых случаях применяют более мощные методы детоксикации: гемоперфузию, плазмаферез, гемодиализ, обменное переливание крови. Наряду с этим осуществляют оксигенотерапию, симптоматическую терапию.

839) Каковы главные свойства метилксантинов? Каков механизм их действия?

841) Суммируйте действие ксантинов в лечении обструктивной болезни дыхательных путей.

842) Какова роль метилксантинов в лечении обструктивной болезни легких?

844) Как действует аминофиллин на дыхательные мышцы?

845) Как воздействуют ксантины (например, аминофиллин) на /К ] в плазме?

848) Какие факторы уменьшают скорость разложения и выцеления ксантина, обусловливая снижение суточной дозы?

849) Каковы принципы внутривенного введения аминофиллина?

850) Каковы токсические эффекты теофиллина и других ксантинов?

851) В чем заключается лечение токсических эффектов теофиллина?

«Педиатрическая фармакология», И.В.Маркова

источник