Коморбидные состояния при бронхиальной астме

Основной задачей терапии бронхиальной астмы (БА) является контроль над заболеванием. Мероприятия по достижению контроля разработаны Международными консенсусами и внедрены в клиническую практику: это обучение пациента, исключение контакта с внешними триггерами, подбор индивидуальной медикаментозной терапии и регулярное наблюдение. Однако, несмотря на большой объем проводимых лечебных и профилактических мероприятий, наличие высококачественных и эффективных препаратов, остается часть пациентов, у которых достичь контроля БА не удается. При изучении причин неудач терапии установлено, что у большинства таких больных имеются коморбидные (сопутствующие) заболевания, которые часто определяют фенотип заболевания, влияют на восприимчивость к лечению, обусловливают более тяжелое течение и невозможность достижения контроля БА.

Проблема коморбидных состояний у пациентов с БА является актуальной для современной аллергологии, поскольку остаются малоизученными механизмы взаимовлияния различных нозологических форм. Также нерешенными остаются вопросы терапии: существуют протоколы (в том числе отечественные) для лечения большинства заболеваний, но простое «суммирование» препаратов из протоколов лечения разных нозологических форм приведет к полипрагмазии, дублированию, непредсказуемым взаимодействиям препаратов и увеличению частоты лекарственной аллергии. Лечить нужно не болезнь, а пациента, поэтому разработка рациональных алгоритмов ведения больных с коморбидными состояниями позволит повысить эффективность терапии, достичь контроля БА у значительно большего числа пациентов.

В журнале Allergy & Clinical Immunology в 2011 г. опубликован обзор группы авторов под руководством Louis-Philippe Boulet «Коморбидные состояния бронхиальной астмы». Основные положения обзора имеют важное практическое значение, и мы считаем необходимым осветить и обсудить их с украинскими аллергологами.

Среди репрезентативных исследований, посвященных данной проблеме, интерес представляет работа Prosser, et al. (2010), Канада. Ученые, используя стандартизированную методику идентификации коморбидных состояний (Adjusted Clinical Group Case-Mix System), доказали, что взрослые пациенты с БА чаще страдают респираторными инфекциями, аллергическим ринитом (АР), а у каждого четвертого такого больного выявляется депрессия. Среди детей с БА хронические заболевания зарегистрированы у 12,6% пациентов [1].

Soriano, et al. (2005) изучали проблему коморбидных состояний при БА, используя результаты наблюдений за 7 931 взрослыми пациентами с БА из административной базы данных и аналогичную группу контроля. Установлено, что наиболее распространенными коморбидными состояниями при БА были респираторные инфекции, наряду с ними часто встречались депрессия, артериальная гипертензия, диабет, ишемическая болезнь сердца, дегенеративные заболевания суставов, аритмия, онкологические заболевания, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких. У 60% пациентов наблюдалось, по меньшей мере, одно коморбидное состояние, у 12% – три и более [2].

Adams, et al. (2006) проводили исследование среди австралийской популяции: при анкетировании 834 пациентов с БА и 6 609 лиц без астмы, после устранения влияний возрастных и половых различий, было установлено, что при астме достоверно чаще встречались артрит, болезни сердца, инсульт, новообразования и остеопороз [3].

Однако существуют и другие данные. Например, исследователи Cazzola, et al. (2010) при анализе базы данных врачей общей практики из Итальянского колледжа установили, что БА редко сочетается с кардиоваскулярными заболеваниями и гипертонией, а отношение шансов развития инфаркта миокарда при БА составило 0,84 (95% ДИ: 0,77–0,91). Не было выявлено большей распространенности депрессии, сахарного диабета, дислипидемии, остеопороза и риносунусита при БА, но достоверно чаще при данной патологии встречались гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и АР. Влияние возраста пациентов на частоту коморбидных состояний при БА выявлено не было [4].

АР и БА тесно взаимосвязаны: 20–50% пациентов с АР страдают БА и более 80% пациентов с БА страдают АР [5–7].

Влияние АР средней и тяжелой степени тяжести на формирование гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП) изучено в работе Cirillo, et al. (2009). Обследованы 342 пациента c АР без БА. Установлено, что 6,4% пациентов имели тяжелую степень ГРДП, 21,6% – средней степени тяжести, 56,2% – пограничное значение ГРДП, и только у 15,8% больных метахолиновый тест был отрицательным. Были выявлены прогностически неблагоприятные факторы для формирования ГРДП тяжелой степени:

• наличие сенсибилизации к пыльце деревьев и клещам домашней пыли;
• длительность АР более 5 лет;
• объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) менее 86% от должного [8].

Синусит, по данным компьютерной томографии (КТ), подтвержден у 84% пациентов с тяжелой астмой, но только у 75% из них наблюдаются клинические симптомы. И наоборот, распространенность астмы у пациентов с ХС варьирует от 11 до 42% [13–15]. Назальные полипы встречаются у 4% пациентов с БА и 15% пациентов без нее [16]. В исследованиях последних лет выявлена тесная взаимосвязь между наличием ХС (анализировались данные КТ) и маркерами воспаления в нижних дыхательных путях – эозинофилией мокроты и уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе (exhaled NO; еNO) [17, 18].

Таким образом, в ходе многочисленных клинических исследований доказана тесная взаимосвязь БА и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Для объяснения патогенеза этих коморбидных состояний было предложено несколько теорий общих патогенетических механизмов.

Патогенез коморбидных состояний – БА и воспалит ельных заболеваний верхних дыхательных путей

Предложены 4 гипотезы основных патогенетических механизмов, объясняющих столь тесную взаимосвязь БА и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей:

• атопический марш;
• единство дыхательных путей;
• увеличение дыхания через рот;
• системный иммунный ответ.

С гипотезой атопического марша, предполагающей смену органа-мишени и сенсибилизацию в зависимости от возраста, украинские аллергологи хорошо знакомы. Однако наличие атопической конституции полностью не объясняет столь тесную ассоциацию АР и БА; действительно, АР так же часто встречается и при неаллергической астме. Назальные симптомы сочетаются с более тяжелой формой БА у пациентов без атопии. Ринит может скорее быть важным фактором риска развития астмы у пациентов без атопии по сравнению с пациентами с атопией, хотя данное положение признается не всеми исследователями [16, 19].

Гипотеза о единстве дыхательных путей возникла на основе изучение АР у пациентов с астмой [5].Она базируется на концепции «одни дыхательные пути – одна болезнь» и предполагает, что болезни верхних и нижних дыхательных путей реализуются по одинаковым патофизиологическим механизмам. Так, Braunstahl, et al. наблюдали, что назальное введение аллергенов пациентам с АР индуцирует воспаление в нижних дыхательных путях, снижает пиковую скорость выдоха и нарушает регуляцию молекул адгезии. И наоборот, введение аллергенов в сегментарные бронхи пациентам с аллергией без астмы индуцирует назальные симптомы, усугубляет эозинофилию в верхних дыхательных путях и приводит к эозинофилии в крови. Представляет интерес Копенгагенское проспективное исследование астмы у детей: была изучена распространенность БА у пациентов с АР, неаллергическим ринитом и без ринита. Доказано, что АР сочетался с повышенной реактивностью дыхательных путей, увеличением уровня еNO в выдыхаемом воздухе. Однако выявлено, что БА одинаково часто сочеталась с аллергическим и неаллергическим ринитами; это подтверждает концепцию тесной взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей (независимо от типа воспаления) [20].

У пациентов с ринитом без астмы могут наблюдаться субклинические воспалительные изменения и процессы ремоделирования в нижних дыхательных путях, схожие с астмой, но менее выраженные. Десквамация эпителия и видимое уплотнение базальной мембраны (субэпителиальный фиброз) были обнаружены у пациентов с АР, но не в такой степени, как у пациентов с астмой и с неаллергическим ХС. Эти изменения могут отражать дальнейшие интенсивность и персистенцию воспаления в слизистой оболочке.

Следующий патогенетический механизм, предложенный для объяснения взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей при АР и астме, – увеличенное дыхание через рот. Такой тип дыхания увеличивает контакт нижних дыхательных путей с аллергенами и другими триггерами астмы. Это приводит к воспалению, ГРДП и высвобождению медиаторов в дыхательных путях и периферическом кровотоке.

Гипотеза системного иммунного ответа предполагает системное высвобождение цитокинов и клеток-предшественников эозинофилов из костного мозга при рините с последующим влиянием на развитие аллергического воспаления как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. Следуя за назальным раздражением, в костном мозге обнаруживается увеличенное количество клеток-предшественников эозинофилов [21]. Li, et al . изучали реакцию костного мозга при воспалении только нижних, только верхних дыхательных путей и на комбинированных моделях. Во всех случаях обнаружено увеличение относительного количества IL-5-зависимых предшественников эозинофилов в костном мозге [22].

Влияние других механизмов развития коморбидных состояний БА и АР (рефлексы нервной системы, аспирация назального содержимого) продолжает изучаться.

При обсуждении вопросов терапии в современной аллергологии акцент делается на лечении АР как коморбидного состояния астмы, а не отдельной нозологической формы [7, 23]. Важно найти те терапевтические алгоритмы, которые будут воздействовать сразу на несколько патогенетических звеньев. Ряд исследований показал, что адекватное лечение воспаления в верхних дыхательных путях улучшает контроль астмы и уменьшает количество обусловленных астмой посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций. Лечение АР снижает сезонную чувствительность к метахолину по сравнению с плацебо [24]. Важно, что лечение АР может не только улучшить течение астмы, но и отсрочить или предотвратить ее развитие.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (в Украине зарегистрирован монтелукаст) влияют на верхние и нижние дыхательные пути и оказывают стабилизирующее влияние на течение БА и АР. В исследованиях Price D.B., et al. (2006) и Virchow J.C., et al. (2006) было показано, что монтелукаст в комбинации с будесонидом оказывает значительно лучший эффект по уменьшению обструкции дыхательных путей по сравнению с двойной дозой будесонида [25]. Одно из возможных объяснений данного феномена – влияние монтелукаста на верхние дыхательные пути [26].

Анти-IgE препарат — омализумаб — используется для лечения аллергической астмы. Его применение уменьшает выраженность аллергениндуцированных иммунных ответов, ГРДП и воспаления, кожных реакций на введение аллергена [27]. Humbert, et al. провели исследование эффективности омализумаба при астме и рините (SOLAR) [28] и показали, что пациенты с аллергической астмой, достигшие полного либо существенного контроля астмы при применении омализумаба, имели значительное улучшение течения АР и каче ства жизни [28, 29]. Добавление омализумаба к АСИТ приводило к достоверному уменьшению выраженности симптомов сезонного АР и астмы по сравнению с применением только АСИТ [30] и обеспечивало большую безопасность терапии у взрослых и у детей [31].

Единственным видом лечения, которое может изменить ход естественного развития аллергического процесса, остается АСИТ [32]. Доказано уменьшение риска развития астмы в будущем у пациентов с АР, получающих АСИТ [33]. Метаанализ A. Pipet (2009) показал, что АСИТ может оказывать благотворное влияние на течение ринита и астмы, индуцированных пыльцой [34]. В настоящее время продолжают разрабатываться новые подходы к иммунотерапии аллергических заболев аний – разработаны синтетические пептиды, репрезентирующие Т-клеточные эпитопы. Клинические исследования по определению оптимальной дозы, интервала приема и способа применения данных пептидов продолжаются [35, 36]. Большинство аллергологов считают АСИТ наиболее перспективным методом лечения БА и АР.

Таким образом, изучение проблемы коморбидных состояний открывает новые перспективы в повышении эффективности и безопасности лечения пациентов с БА.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Бронхиальная астма и коморбидные состояния: частота, клинические взаимодействия и оптимизация лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхиальная астма и коморбидные состояния: частота, клинические взаимодействия и оптимизация лечения

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ЧАСТОТА, КЛИНИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 — Внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Гармаш Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Якушин Сергей Степанович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Петров Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАМН, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии факультета усовершенствования врачей, клинической аллергологии факультета усовершенствования врачей

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится «22» ноября 2013 года в 12.00 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34

Автореферат разослан «19» октября 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного с доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы внимание исследователей всё больше привлекает проблема коморбидности, под которой понимают сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний (Чучалин А.Г. и др., 2004; Задионченко B.C. и др., 2005; Федосеев Г.Б. и др., 2011; Верткин А.Л. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012). С увеличением продолжительности жизни повышается вероятность развития сочетанных заболеваний, что может быть связано как с возрастными изменениями, так и с большей длительностью неблагоприятного воздействия условий жизни и окружающей среды.

Коморбидность очень широко распространена среди больных терапевтического профиля. Так, по данным M. Fortin (2005), распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18-44 года) до 98% у больных старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у пожилых.

Следует подчеркнуть, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс (Синопальников А.И., 1989; Аникин В.В. и др., 2004; Кириллов С.М. и др., 2010; 2010; Кароли H.A., 2011; Федосеев Г.Б. и др., 2011;Петров В.И. и др., 2011; Якушин С.С. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012).

Степень разработанности. Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных коморбидности, она остается малоизученным и зачастую недооцениваемым явлением. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением А.Л. Верткина о необходимости проведения «обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов» (Верткин А.Л. и др., 2012).

Одним из фрагментов такого «обобщающего» исследования должно стать изучение сочетания бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями сердечнососудистой системы, в первую очередь, с наиболее распространенными из них: гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Остаются малоизученными и вопросы организации медицинской помощи и медико-социальная характеристика данного контингента больных (Коновалов O.E. и др., 2011).

Цель исследования. Научное обоснование мер по оптимизации

диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

1. Проанализировать частоту бронхиальной астмы с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди пациентов амбулаторных и стационарных ЛПУ.

2. Изучить структуру коморбидной кардиальной патологии среди больных бронхиальной астмой.

3. Изучить ‘ распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных бронхиальной астмой.

4. Получить комплексную медико-социальную характеристику и оценить медицинскую активность пациентов с бронхиальной астмой.

5. Исследовать клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией.

6. Изучить характер нарушений липидного обмена, лептина и С-реактивного белка у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, а также при сочетании ее с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

7. Оценить влияние сопутствующей кардиальной патологии и абдоминального ожирения на эффективность лечения бронхиальной астмы.

8. Изучить психологический профиль больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями.

9. Исследовать качество жизни больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

10. Разработать образовательные программы для больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью и оценить их роль в лечении.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

— проведено комплексное исследование частоты БА с сопутствующей ГБ и ИБС, особенностей течения и эффективности лечения такой патологии, а также ее влияния на качество жизни пациентов;

— получена развернутая медико-социальная характеристика и дана оценка медицинской активности больных БА с коморбидной кардиальной патологией, а также изучена распространенность среди них факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;

— изучены особенности течения и эффективность лечения БА с сопутствующей ГБ и ИБС;

— получена новая информация о негативном влиянии обострений БА на течение и эффективность лечения сопутствующей ГБ;

— обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий среди больных БА с коморбидной кардиальной патологией по минимизации неблагоприятных последствий для течения заболевания;

— предложены соответствующие образовательные программы для больных и показана их роль в повышении эффективности лечения БА с сопутствующей ГБ.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Получена развернутая медико-социальная характеристика контингента больных БА.

Показана целесообразность обследования больных, имеющих сочетание БА и коморбидной патологии, включающее детальное исследование суточного профиля АД, Холтеровского мониторирования, эхокардиографического исследования, липидного спектра, СРБ, лептина, уровня алекситимии и качества жизни.

У больных БА с сопутствующей ГБ при недостаточном контроле за уровнем артериального давления в период обострения основного заболевания рекомендуется проводить гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II. В частности, могут быть использованы эналаприл в дозе 10 мг/сутки или эпросартан в дозе 300 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эналаприла может быть увеличена до 20 мг/сутки, а эпросартана — до 600 мг/сутки.

Показано, что обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии.

Результаты проведенного исследования являются основой для улучшения диагностики коморбидной патологии и повышения эффективности лечения больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для современного контингента больных БА характерен ряд особенностей, к которым, прежде всего, относится широкое распространение коморбидной патологии в виде ИБС и артериальной гипертензии на фоне наличия таких ведущих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкая медицинская активность.

2. У больных БА сопутствующая ГБ не оказывает выраженного влияния на состояние ФВД и эффективность лечения основного заболевания, в то время как сопутствующая ИБС, представленная стенокардией напряжения, усугубляет бронхообструкцию и снижает эффективность лечения БА.

3. Обострение Б А сопровождается повышением среднего уровня

артериального давления у больных без сопутствующей ГБ и снижением эффективности гипотензивной терапии у БА с сопутствующей ГБ.

4. Сочетание БА с ГБ и ИБС приводит к значительно более выраженному снижению качества жизни, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности.

5. Обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» повышает эффективность лечения каждого заболевания и улучшает качество жизни пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях, посвященных Международному Дню Астмы (Рязань, 2008, 2009, 2010), региональной конференции «Лечение гипертонической болезни» (Рязань, 2010), областной конференции «Бронхиальная астма» (Рязань, 2011), областной научно-практической конференции «Сочетанная патология в клинической практике» (Рязань, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Пульмонология: вчера, сегодня, завтра» (Рязань, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (стендовый доклад) (Москва, 2012), VI Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов, посвященной 130 -летию со Дня рождения В.Н. Виноградова (Ярославль, 2013), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (в рамках Одиннадцатой образовательной недели) (Самара, 2013), XIV Международном медицинском форуме «Медицина+» (Нижний Новгород, 2013), конференции «Research Journal of International Studies XV» (Екатеринбург, 2013), II заочной Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), XV Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2013), межкафедральном совещании сотрудников ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 11.06.2013 г., научной конференции ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России (протокол №8 от 16.10.13 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 72 работы, из которых 22 — статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований и 3 монографии.

Реализация работы. Практические рекомендации по улучшению диагностики, оптимизации лечения, вторичной профилактике, организации школ для больных БА с коморбидными состояниями внедрены в практику работы Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова», Департамента здравоохранения г. Москвы, Министерства здравоохранения

Рязанской области, Министерства здравоохранения Тульской области, в работу ЛПУ г. Нижний Новгород, госпиталя ФКУ «МСЧ МВД России по Рязанской области», филиала № 6 ФГКУ «1586 военный клинический госпиталь» Минобороны России, ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница», ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница», ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница № 5», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больницы № 11», ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 1», ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина», ГУЗ «Городской больница № 1 г. Тулы», ГБУЗ Ивановской области «Городская больница № 4», ГУЗ Тульской области «Новомосковская городская клиническая больница».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики, кафедре пульмонологии и фтизиатрии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, на кафедре поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России, на кафедре терапии № 2 Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина», на кафедре постдипломного образования и поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме

исследования. Подготовлен инструментарий и проведено социологическое исследование среди пациентов. Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех функциональных и лабораторных исследований, осуществлял дальнейшее динамическое наблюдение. Разработана образовательная программа для больных бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью. Подготовлены учебно-методические пособия для врачей по вопросам диагностики и лечения БА и коморбидных состояний.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.04 -Внутренние болезни. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3, 4 и 5.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 309 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, семь глав результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 66 таблиц и 111 рисунков. Список литературы включает 367 источников, в том числе, 255 отечественных и 112 иностранных авторов.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол №4 от 16.02.2007 г.), и согласовано с администрацией ЛПУ, на базе которых оно проводилось. Исследование включало в себя три составляющие: 1) анализ медицинской документации и анкетирование, имевших своей целью изучение частоты изолированной БА и БА, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, среди пациентов ЛПУ и их факторов риска (медико-организационная часть исследования); 2) клинико-функциональное и лабораторное обследование больных БА с сопутствующей кардиальной патологией, призванное выявить особенности развития и течения коморбидных состояний (клиническая часть исследования); 3) организация образовательных программ для больных с коморбидными состояниями с целью улучшения их качества жизни.

Клинико-статистическое и медико-социальное исследование. Для изучения частоты БА с сопутствующей кардиальной патологией среди

пациентов ЛПУ амбулаторного и стационарного профиля была собрана информация об общем числе пациентов и числе больных БА за 5-летний период в ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Рязань», поликлиники ГБУЗ РОКБ и Октябрьской участковой больницы Михайловского района Рязанской области. За указанный период времени медицинскую помощь в перечисленных ЛПУ получили 5131 больной БА.

В отношении больных БА была собрана и проанализирована информация об их поле, возрасте, социальном статусе и уровне доходов, наличии и характере сопутствующей кардиальной патологии и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Наряду с этим учитывались характер и тяжесть течения основного заболевания, а также клинические особенности сопутствующей патологии: степень АГ, форма ИБС, функциональный класс стенокардии напряжения.

Контингент обследованных больных. В клиническую часть исследования было включено 414 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Рязань», подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании и не имевших критериев исключения из него. Среди этих пациентов было также проведено социологическое исследование. Необходимое число наблюдений, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки. Распределение включенных в исследование пациентов в зависимости от основного и сопутствующих диагнозов представлено в табл. 1.

Распределение включенных в исследование больных в зависимости от

основного и сопутствующего диагнозов

Кардиапьная патология Бронхиальная астма Всего

Антропометрическое исследование: у всех включенных в исследование пациентов измеряли массу тела, рост, окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ). Рассчитывали отношение ОТ/ОБ и индекс массы тела (ИМТ). Абдоминальный тип ожирения диагностировали при ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин. Для исследования функции внешнего дыхания

использовали спирограф Spirovit SP-1 «Schiller» (Швейцария). Холтеровское мониторирование проводили с помощью кардиокомплекса «Schiller МТ-100» без отмены плановой терапии в условиях свободного двигательного режима. Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппарата «BR-102» на фоне плановой гипотензивной терапии. Гипотензивная терапия признавалась неэффективной, если средний уровень АД был выше 140/80 мм рт. ст. днем и/или 120/70 мм рт. ст. ночью, ночное снижение АД расценивалось как недостаточное при величине СИСАД и/или СИДАД менее 10%. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Simens Acusón Sequoia. Определение основных показателей липидного обмена осуществлялось с использованием биохимического экспресс-анализатора Reflotron-plus (Roche, Швейцария). Принцип измерения: рефлексионная фотометрия на трех длинах волн с термостатированием. Содержание лептина в плазме крови определяли с помощью иммуноферментного метода (ELISA) с использованием двухшагового сэндвич-анализа. Для определения С-реактивного белка использовали набор для анализа: CPRFS (производство DiaSys, Германия). Метод определения: иммунотурбидиметрия. Принцип метода: определение концентрации СРБ способом фотометрии основывается на реакции антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ и СРБ, присутствующим в образце. Для оценки качества жизни использовали «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» — официальная русскоязычная версия The MOS Shot-Form Health Survey (MOS SF-36). Уровень алекситимии определяли с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS).

Статистическая обработка результатов исследования

Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия % или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5% анализируемая связь признавалась статистически значимой.

Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев.

Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении —

При сравнении трех групп предварительно проводился однофакторный дисперсионный анализ (в случае нормального распределения признака) или вычисление критерия Крускала-Уоллиса (в случае отклонения распределения от нормального). Если выявлялось статистически значимое влияние группирующего фактора на результирующий признак, определялась достоверность межгрупповых различий по критерию Ньюмена-Кейлса (при нормальном распределении) или критерию Дана (при отклонении распределения от нормального).

При сравнении результатов, полученных в двух последовательных измерениях, использовался Г-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Уилкоксона в противном случае.

Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, -путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Частота бронхиальной астмы среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Ежегодно в Рязанской области выявляется 700 — 900 новых случаев заболевания БА. В настоящее время в регионе зарегистрировано около 11000 больных БА в возрасте 18 лет и старше. При этом под диспансерном наблюдении находятся более 9800 пациентов.

Частота БА среди больных стационарных ЛПУ различного уровня примерно одинакова и значительно выше, чем в ЛПУ поликлинического звена. При этом во всех ЛПУ прослеживалась отчетливая тенденция к увеличению частоты БА. Так, среди пациентов ОКБ частота БА за 5 лет возросла с 56,19 до 71,66%о, то есть на 27,4%, в ПОКБ — с 12,77 до 16,16%о (на 26,5%), в УБ — с 41,53 до 56,68%о (на 36,5%).

Частота «изолированной» БА на протяжении анализируемого периода времени существенно варьировала и, в целом, не проявила статистически значимой тенденции к нарастанию. Так, наименьшая частота «изолированной» БА среди больных ОКБ (27,0%о) была отмечена в 2005 году, наибольшая (29,6%о) — в 2006 году. В 2007 и 2009 годах частота «изолированной» БА среди больных ОКБ (28,8%о) была ниже максимальной, а в 2007 году (27,4%о) — близка к минимальной. Исходя из линейной аппроксимации представленного динамического ряда, частота «изолированной» БА среди больных ОКБ возросла в среднем с 28,1 до 28,6%о, то есть на 1,8% (р> 0,05). Это означает, что в среднем распространенность «изолированной» БА среди больных ОКБ в

данный период оставалась стабильной.

Напротив, частота БА с сопутствующей кардиальной патологией в течение указанного периода времени ежегодно возрастала в среднем на 10%.

В результате частота БА, сочетающейся с заболеваниями сердечнососудистой системы, среди больных ОКБ за 5 лет возросла с 29,2 до 42,8%о, а доля больных с сопутствующей кардиальной патологией среди всех больных БА — с 52,0 до 59,7%.

Таким образом, возрастание частоты БА среди больных ОКБ в течение 5 лет обусловлено увеличением частоты БА, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при практически неизменной частоте «изолированной» БА.

Аналогичные тенденции были выявлены при анализе частоты БА среди больных УБ и ПОКБ. Так, частота БА с сопутствующей кардиальной патологией среди больных УБ ежегодно возрастала в среднем на 11,9%, а среди пациентов ПОКБ — на 8,1%. В результате за 5 лет частота Б А с коморбидной кардиальной патологией среди больных УБ возросла с 23,6 до 36,5%о, а среди пациентов ПОКБ с 7,95 до 10,9%о, то есть соответственно на 54,7 и 37,1%.

При этом частота «изолированной» БА среди пациентов указанных ЛПУ практически не изменилась. Исходя из линейной аппроксимации динамических рядов частоты «изолированной» БА в течении 5 лет, величина этого показателя в УБ возросла с 18,1 до 19,6%о, а в ПОКП — с 4,7 до 5,1%о, то есть, соответственно, на 8,3 и 8,5% (оба р > 0,05). В результате доля лиц с коморбидной кардиальной патологией среди больных БА в УБ выросла за 5 лет с 56,8 до 64,3%, а в ПОКБ — с 62,2 до 67,7%.

Структура коморбидной кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой. У большинства больных БА, получавших медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных ЛПУ, имелась сопутствующая кардиальная патология. Чаще всего (в 28,3% случаев) отмечалось сочетание БА с ГБ и ИБС, реже — только с ИБС (17,1%) или с ГБ (14,6%). При этом в течение 5 лет прослеживалась отчетливая тенденция к увеличению среди больных БА доли лиц с сопутствующими кардиальными заболеваниями. На наш взгляд, столь быстрое и выраженное увеличение распространенности сопутствующей кардиальной патологии среди больных БА связано с повышением качества диагностики коморбидных заболеваний, что, в свою очередь, обусловлено обновлением парка диагностической аппаратуры в рамках государственной программы модернизации здравоохранения. В пользу этого свидетельствует характер линии тренда, которая переходит с предыдущего, относительно стабильного уровня распространенности коморбидной патологии среди больных БА (порядка 56%) на новый, относительно стабильный уровень, при

котором выявление коморбидной кардиальной патологии у больных БА достигает уже 63%.

Медико-социальная характеристика больных бронхиальной астмой. Социологические исследования были проведены у 414 больных бронхиальной астмой (БА), из них 58,7% женщин и 41,3% мужчин. Среди опрошенных преобладали лица в возрасте старше 30 лет (88,4%). Более трети опрошенных — 36,2% — имели среднее специальное образование, 26,1% — высшее, 18,1% -общее среднее, 11,6% — неполное среднее, 5,1% — неоконченное высшее. Что касается семейного положения, то 54,3% состояли в браке, 10,1% никогда в нем не состояли, 13,1% были разведены, 18,8% — овдовели. Мужчины и женщины отличались по семейному положению тем, среди первых чаще были лица никогда не состоявшие в браке (20,4% против 3,8%), а вторые — чаще были вдовами (30,4% против 3,7%). Среди больных БА, принявших участие в опросе, было приблизительно равное число пенсионеров — 22,5% и служащих государственных учреждений — 23,2%. В коммерческих организациях работали 15,2% больных, не имели работы — 9,4%, не работали по инвалидности — 17,4% человек. Представляет интерес мнение опрошенных об информированности по поводу профилактики хронических заболеваний. На вопрос «Считаете ли вы уровень своих знаний по профилактике достаточным?» отрицательно ответили 48,6%, утвердительно — 20,3%, 26,8% ответить не смогли. Следует отметить, что большинство респондентов (60,1%) регулярно наблюдались у врача по поводу указанных хронических заболеваний. При опросе было установлено, что 41,3% респондентов (41,8% мужчин и 43,6% женщин) всегда получали на приеме у врача рекомендации лечебно-оздоровительного характера. В целом к получаемым рекомендациям положительно относились 49,3% (51,9% мужчин и 52,6% женщин) больных БА. Для контроля за состоянием здоровья у 72,5% больных БА измеряли АД, у 59,4% проводили ЭКГ и у 64,5% исследовали функцию внешнего дыхания. Подавляющее большинство больных (84,1%) получали стационарное лечение. При этом, около половины (48,6%) опрошенных пациентов находились на стационарном лечении 1-2 раза в год, 27,5% — реже 1 раза в год, 8% — чаще 1 раза в полгода. Причем, в подавляющем большинстве случаев — 75,4% — причиной госпитализации служило ухудшение состояния, для обследования поступали в стационар 10,1% больных БА, перед освидетельствованием на группу инвалидности — 4,3% . Около одной трети пациентов (27,5%) вызывали СП реже 1 раза в год, 15,9% — 1-2 раза в год, 1-2 раза в полгода — 8,7%, 1 раз в месяц — 8,7%, 1 раз в 2 недели — 4,3%, каждую неделю и чаще — 2,9%. В целом женщины чаще пользовались услугами СП. Лечение в санаторных условиях проходили 26,8%, никогда не лечились в санаториях — 65,9%, 3,6% затруднились с ответом. На вопрос об отношении

семьи наблюдаемых пациентов к укреплению здоровья и профилактике заболеваний ответили следующим образом: ведут здоровый образ жизни -36,2%, частично соблюдают рекомендации по ведению здорового образа жизни — 42,8%, не соблюдают — 2,2 %. Большинство опрошенных в случае заболевания обращались к врачу лишь при значительном ухудшении самочувствия — 72,5% (74% мужчин и 84% женщин), 18,1% — сразу, при появлении первых признаков заболевания. Полностью соблюдали рекомендации врача при лечении 75,4% (81,8% мужчин и 77,6% женщин), частично — 19,6%. Одна треть опрошенных -34,8% — занимались самолечением.

Как показали результаты социологического исследования, регулярно медицинские осмотры проходили 65,2% респондентов (66,7% мужчин и 72% женщин), нерегулярно — 28,3%. При сопоставлении результатов анкетирования было отмечено, что причины обращения больных БА при различных заболеваниях зависели от их возраста. От возраста зависела и частота выполнения больными рекомендаций врача. Сопоставление частоты признаков течения БА и возраста больных показало существенные корреляции (г), которые совпадали с коэффициентами аппроксимации (Я2) при проведении моделирования трендов. С возрастом, естественно, все большая доля пациентов считала, что имеет плохое здоровье, обусловленное БА (положительная корреляция, г= 0,83). Отрицательная корреляция наблюдалась между возрастом и частотой регулярного медицинского наблюдения по поводу БА. Так, пациенты с БА в возрасте до 30 лет наблюдались регулярно в 78,6% случаев, в возрасте 30-39 лет — в 70%, в возрасте 40-49 лет — 50%. В следующих возрастных группировках частота регулярных медицинских наблюдений возрастала, однако, к 70 годам вновь сокращалась до 50%. Несмотря на такие колебания показателей, корреляция имела высокую значимость (г= -0,74). Коэффициент аппроксимации так же был значимым — 0,447. С возрастом нарастала частота проведения специальных медицинских осмотров. Наиболее часто подвергались осмотрам пациенты в возрасте 30-39 лет — в 90% случаев, реже в возрасте 40-49 и 50-59 лет — в 78% и 78,6% случаев, соответственно. К 70 годам их частота снижается до 38,5% случаев. Таким образом, имела место умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь — г= -0,38, однако коэффициент аппроксимации свидетельствовал о недостоверной понижающей тенденции — Я2=0,148. Следует отметить увеличение с возрастом и частоты вызова СП по поводу БА. Если у пациентов в возрасте до 30 лет и 30-39 лет не прибегали к вызову СП чаще 1 раза в 2 недели, то в возрасте 40-49 лет в этом нуждались 7,7%, а в 70 лет и старше — 18,2% больных БА. Корреляция была положительной (г= 0,82). При моделировании трендов выявлялась высокая степень аппроксимации, Я2=0,669. При социологическом опросе была выявлена

не только значительная частота случаев самолечения больных БА, но и ее взаимосвязь с возрастом пациентов (отрицательная корреляция, г= -0,75). Чаще всего (в 43,8% случаев) самолечением занимались больные БА в возрасте до 30 лет. К 70 годам их доля сократилась до 26,7%. Коэффициент аппроксимации был высоким — 0,569. Проводилось сопоставление частоты признаков течения БА и уровня образования больных. С ростом уровня образования снижается доля лиц считающих, что у них плохое здоровье. Так, у пациентов с неполным средним образованием они составляют 33,3%, при высшем — 18,2%. Коэффициент корреляции отмечался высокий — -0,71. Отмечена отрицательная корреляция между частотой проведения регулярных медицинских осмотров и уровнем образования пациентов (г= -0,48). Так, у лиц, имеющих среднее специальное и высшее образование, она составляла 58,3% и 57,1%, соответственно, в остальных группах по уровню образования их доля превышала две трети. Следует отметить, что от уровня образования не зависели такие позиции как получение медицинских рекомендаций и частота проведения медицинских осмотров, г= 0,32 и -0,30, соответственно. При этом доля лиц, получавших медицинские рекомендации, колебалась от 38,8% при среднем специальном образовании до 66,7% при неоконченном высшем образовании. Медицинскими осмотрами чаще были охвачены пациенты с общим средним (86,4%) и реже — с неоконченным высшим образованием. Высокая положительная взаимосвязь отмечалась при сопоставлении уровня образования с частотой самолечения (г= 0,71). Если при неполном среднем образовании самолечением занимались 28,6% больных БА, то при высшем — 44,1%. Социологические исследования показали, что наибольший охват медицинскими осмотрами имели больные БА, ГБ и ИБС — в 88,9%, наименьший у больных БА (67,7%), БА и ИБС (66,7%). При этом коэффициент корреляции составлял -0,73. Наибольшая взаимосвязь наличия хронической патологии системы кровообращения регистрировалась с частотой стационарного лечения (г= 0,85). Только при БА лечение в условиях стационара получали половина больных (52,5%), при сочетании БА и ИБС — 62,5%, БА и ГБ — 68,4%, БА, ГБ и ИБС в госпитализации нуждались 77,8% пациентов. Положительная корреляция имела место при сопоставлении имеющейся патологии у наблюдаемых больных с частотой вызова СП (г= 0,47). Так, более, чем 1 раз в месяц вызывали СП 13,8% больным БА и 33,3% больным при сочетании БА с ГБ и ИБС. Необычные результаты были получены при выявлении взаимосвязи наличия сопутствующей хронической патологии с частотой самолечения. Доля лиц, практикующих самолечение, отмечается наибольшей и достигает 50% среди больных, имеющих кроме БА ГБ и ИБС. Больные только с БА прибегают к самолечению в 38,3% случаев. Для определения мероприятий необходимых для

профилактики обострений БА и формирования другой хронической патологии проводился опрос, касающийся причин обострений БА и проводимых мероприятий у наблюдаемых больных с этой целью. Установлено, что по поводу хронического заболевания 60,9% больных БА наблюдались у участкового терапевта, 73,9% — у пульмонолога, 18,1% — у кардиолога. Среди вредных привычек были названы переедание (21,7%), курение (17,4%) и употребление алкоголя (3,6%). Мнение респондентов о их информированности по поводу профилактики хронических заболеваний зависела от ряда факторов. Если пол пациентов не оказывал влияние, то с уровнем образования прослеживалась четкая прямая связь. Коэффициент корреляции между информированностью пациентов о профилактике заболеваний и уровнем образования составил 0,48. При неполном среднем образовании достаточно информированными себя считали 6,3% опрошенных, при высшем — 23,5%. Вместе с этим, была отмечена выраженная корреляция между частотой недостаточной информированности пациентов о профилактике заболеваний и наличием сопутствующей хронической патологии (г=0,79). У больных БА она составляла 49,5%, а при сочетании БА, ГБ и ИБС — 66,7%.

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией. У большинства включенных в настоящее исследование пациентов была диагностирована персистирующая форма БА, причем у больных с сопутствующей кардиальной патологией она встречалась достоверно чаще, чем у больных с «изолированной» БА (82,4 против 74,5%, р 3,0 р 4,75

САД ночью 23 (60,5%) 73 (80,2%) 44 (66,7%) 5,29 9,21

РЛП, см 3,49±0,455 5,06±0,359 р 12 3,09

СДЛА, мм рт. ст. 30,0±2,06 34,2±1,58 28,7±1,53 2,31 0,05). Увеличение уровня ХС ЛПНП отмечено у 91% пациентов с БА и АО и 81 % — у пациентов с АО. Уровень ХС ЛПВП был снижен у 57% и 52% больных, соответственно. ИА был повышен у 50% и 48% больных соответственно.

Рис. 1. Характеристика показателей липидиого обмена у больных с абдоминальным ожирением с наличием БА и без БА

Гипсрхолсстеринемия выявлялась также с достаточно большой частотой, хотя лишь в редких случаях превышение нормальных значений было существенным. Более чем у половины пациентов обоих обследуемых групп ИА был повышенным. Достоверных различий в показателях общего ХС и ИА между группами не выявлено (р>0,05).

Результаты исследования уровня лептина в плазме крови всех обследуемых приведены в табл. II. Уже первоначально у больных с изолированной бронхиальной астмой уровень лептина был повышен в 2-3 раза. При этом уровень лептина у женщин — 25,3±4.5 нг/мл выше, чем у мужчин -18,6±3.1нг/мл .Уровень лептина в группах БА и ИБС и БА и ГБ несколько выше чем, в группе БА, хотя эта различия не достоверны. Из таблицы видно, что самый высокий уровень лептина наблюдается у больных бронхиальной астмой с абдоминальным ожирением.

Группы больных БА БА+ГБ БА+ГБ+ИБС БА+ГБ+ ожирение

Уровень лептина, нг/мл 23,7±2. 9 28,1+3.7 35.9*3.2 72,6±4.1

В группе больных БА с абдоминальным ожирением уровень лептина в 2.5 раза превышал уровень больных с изолированной бронхиальной астмой и составил 72.6±4.1 нг/мл. Уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем артериального давления и концентрацией атерогенных

Уровень СРБ у больных «изолированной» БА в среднем был ниже, чем у больных БА с сопутствующей ГБ и ИБС. Правда, эти различия оказались статистически значимыми лишь для больных с ожирением и ИБС.

источник

1 Бронхиальная астма и коморбидные состояния: дифференцированный подход к ведению пациентов Бронхиальная астма Д.С. Фомина 1, 2, Е.В. Ястребова 3, Е.Н. Бобрикова 1 1 Городская клиническая больница 52 Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва 3 Городская поликлиника 195 Департамента здравоохранения города Москвы Одной из причин недостаточного контроля бронхиальной астмы является наличие сопутствующих неконтролируемых заболеваний. В рамках развития персонализированной медицины подчеркивается актуальность разработки индивидуальных алгоритмов ведения пациентов с учетом особенностей течения заболевания на фоне различных коморбидных состояний. Предполагается, что различные схемы лечения при разных фенотипах бронхиальной астмы позволят достигнуть контролируемого течения заболевания у большего числа пациентов. Ключевые слова: бронхиальная астма, коморбидные состояния, фенотип. Контактная информация: Фомина Дарья Сергеевна, В повседневной клинической практике у большинства пациентов с бронхиальной астмой (БА) не удается достичь контроля, несмотря на широкую доступность эффективной противовоспалительной терапии. Пациенты с БА на фоне сопутствующей патологии не попадают в большинство международных клинических исследований согласно критериям включения/исключения. В результате изучение проводится среди ограниченных групп больных БА, которые соответствуют совершенным моделям заболевания. В 2014 г. был опубликован последний пересмотр основного международного согласительного документа по лечению БА GINA (Global Initiative for Asthma Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы). В этих рекомендациях по многим позициям красной нитью проходит мысль о необходимости персонализированного подхода, с учетом индивидуальных особенностей течения БА у каждого конкретного пациента. В пересмотренной версии GINA 2014 г. проводится параллель между успехом в достижении контроля БА и коморбидными состояниями, которые могут влиять как на принятие решений при диагностике, так и на эффективность проводимой терапии. Предлагаемая оценка уровня контроля БА включает не только клинические показатели, но и анализ ряда рисков, модифицирующих неконтролируемое течение и провокацию обострений заболевания (таблица). В перечне рисков наиболее четко сформулирован фенотипобоснованный подход к лечению пациентов с акцентом на течении заболевания и коморбидном фоне у каждого пациента. Взаимовлияние БА и коморбидных состояний Актуальность Независимо от степени тяжести заболевания распространенность БА в сочетании с коморбидными состояниями крайне высока. Для оптимального подбора противовоспалительной терапии, повышения ее эффективности и снижения рисков побочных эффектов необходимо более 69

2 К 60-летию ГКБ 52 Оценка риска неблагоприятного исхода БА (GINA, 2014 г.) Потенциальные модифицируемые независимые факторы риска обострений Неконтролируемые симптомы БА Избыточное потребление КДБА (более 1 ингалятора на 200 доз в месяц) Неадекватное лечение ИГКС: ИГКС не назначены, плохая приверженность, неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ 1, особенно 3 Бронхиальная астма формированию осложнений и затрудняет лечение. Бронхиальная астма не может рассматриваться как классическое мультиморбидное состояние. Особого внимания заслуживает сочетание заболеваний, которые имеют общие или близкие этиологические и патогенетические факторы, что приводит к формированию порочного круга и отражается на эффективности терапии. Именно о таких сочетаниях и пойдет речь в данном обзоре. Бронхиальная астма и ожирение Бронхиальная астма и ожирение наиболее частый вариант сочетания. Распространенность обоих заболеваний достигает числовых показателей пандемий. Согласно результатам большого количества исследований, взаимовлияние БА и ожирения не вызывает сомнений, но прямые механизмы взаимодействия до конца не изучены. Ожирение как самостоятельное заболевание характеризуется метаболическим синд ромом, который сопровождается системным воспалением. У пациентов, имеющих сочетание БА и ожирения, показатели системного воспаления превышают таковые у больных БА без ожирения, что предполагает наличие латентного воспалительного процесса при БА на фоне местного противовоспалительного лечения. Провоспалительные адипокины (цитокины) поддерживают воспаление дыхательных путей, изменяют его характеристики, повышают его интенсивность, усугуб ляя гиперреактивность бронхов. Переключение воспалительных механизмов ведет к снижению ответа на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и потере контроля БА. В этой связи применение антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст) является обосно ванным. Монтелукаст (Сингуляр) более эффективен у пациентов с высоким ИМТ (индекс массы тела) по сравнению с ИГКС. Лейкотриеновая форма БА, по-видимому, преобладает у тучных по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Этот факт еще раз доказывает необходимость дифференцированного индивидуального подхода к терапии БА. Также обсуждается механическая теория, согласно которой скопление жировой ткани затрудняет экскурсию грудной клетки при дыхании. Взаимовлияние БА и ожирения образует замкнутый круг и формирует неоднородный клинический фенотип, начиная с гендерных особенностей и заканчивая различными формами ожирения. Тактика лечения: междисциплинарный подход к ведению пациентов совместно с эндокринологами; анализ показателей функции внешнего дыхания с учетом особенностей фенотипа; мероприятия по снижению массы тела изменение образа жизни; патогенетическая обоснованность и предположительная эффективность противовоспалительной терапии антилейкотриеновыми препаратами и фиксированными комбинациями ИГКС/длительнодействующие β-адреномиметики за счет синергичного эффекта. Бронхиальная астма и ГЭРБ Пациенты с БА имеют повышенный риск развития ГЭРБ. В свою очередь, симптомы ГЭРБ часто имитируют симптомы БА, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Об струкция дыхательных путей обусловливает изменение разницы давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что способствует появлению рефлюкса. Микроаспирация кислого желудочного содержимого вызывает бронхообструкцию, способствуя изменению воспалительного ответа, что, в свою очередь, приводит к поддержанию гиперреактивности бронхов. Это взаимодействие объясняется дозозависимым провоцирующим воздействием соляной кислоты, которое приводит к повышению сопротивления дыхательных путей, что объясняется выбросом тахикинина из периферических нервов. В любом случае, β 2 -адреномиметики и метилксантины снижают тонус нижнего пи- 71

источник

Коморбидность привлекает внимание уже не одного поколения исследователей. Под эти термином понимается наличие у одного больного нескольких хронических болезней. Пациенты терапевтического профиля могут быть отнесены к пациентам, которые имеют коморбидные заболевания.

Коморбидность у таких больных составляет около 70% у людей молодого возраста, а у пациентов старшего возраста эти цифры достигают 98%. Количество хронических заболеваний на одного человека варьирует и составляет в среднем 2,7 формы у молодого человека, а у пожилого 6,5 единицы. При этом каждое коморбидное заболевание влияет на общее состояние организма индивидуально, в зависимости от особенностей конкретного больного.

Проводилось исследование сочетания бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями сердца и сосудов, а точнее с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).

Целью данного исследования было изучение структуры, частоты и особенностей сердечно-сосудистой патологии у пациентов с бронхиальной астмой. Были изучены случаи болезни 5 тысяч пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Анализ информации проводился полный и подробный с учётом возрастных особенностей, пола, социального статуса, уровня материальной обеспеченности, характере сопутствующей кардиоваскулярной патологии. Конечно, учитывали и тяжесть заболевания бронхиальная астма, как основного заболевания, а также артериальной гипертензии, формы ИБС, стенокардии напряжения.

В клиническое исследование было включено около 400 пациентов. Первоначально все пациенты прошли физикальный осмотр с измерением антропометрических параметров (окружность талии (ОТ) и бёдер (ОБ), масса тела, рост). Определяли также и отношение ОТ/ОБ. У мужчин в норме данный индекс составляет 0,9, а у женщин 0,8. Не обошли вниманием и определение индекса массы тела (ИМТ). Испытуемые проходили тест на спирографе, холтеровское мониторирование (ХЭКГ), суточное измерение (мониторирование) артериального давления (СМАД). Всё это проводилось на фоне гипотензивной терапия. Которую пациенты получали по плану. Терапия признавалась малоэффективной или неэффективно, если артериальное давление 9АД) поднималось выше 120/70 мм рт. ст. в ночное время, а в дневное выше 140/80 мм рт. ст. Кроме того, исследовали работу и структуру сердца с помощью Эхо-КГ.

Каждый год в одной из областей нашей страны выявляется около 700-901 пациентов с впервые возникшей бронхиальной астмой. К примеру, в Рязанской области на данный момент проживает 11 тысяч пациентов с данным заболеванием в возрасте старше 18 лет. Не все больные находятся под динамическим диспансерным наблюдением. Цифры статистики удручают, так как за последние 5 лет частота заболеваемости БА возросла с 55‰ до 70‰. Изолированная от других заболеваний БА увеличилась незначительно и, можно сказать, что цифры остались на том же уровне, что и за прошлые годы.

Таким образом, подъём заболеваемости обеспечивает бронхиальная астма у взрослых, которая сочетается с другими заболеваниями, в частности с заболеваниями кардиоваскулярной системы.

Наиболее часто БА у пациентов, которые обращались за медицинской помощью в учреждения здравоохранения сочеталась с АГ и ИБС. Несколько реже была лишь ИБС или АГ.

Тенденция увеличения доли сердечно-сосудистых расстройств у пациентов с БА за пять лет прослеживалась достаточно чётко. Это связано, что с каждым годом диагностическая медицина прибавляет в технических средствах и обновляет свои методики.

Большинство пациентов, которые были включены в клиническое исследование, страдали от персистирующей формы БА. У тех пациентов, которые имели кардиальные расстройства, данная форма БА встречалась значительно чаще. При этом тяжёлая форма БА практически не встречалась у пациентов с коморбидными кардиальными заболеваниями.

Также стоит отметить, что персистирующая БА чаще была в паре с ИБС, чем с АГ. В свою очередь у таких пациентов среднетяжёлое течение было более популярным, а артериальная гипертензия почти всегда была диагностирована в рамках 2 степени.

Состояние функции внешнего дыхания у больных, которым выставлен диагноз бронхиальная астма, при наличии данной сопутствующей патологии значительно изменялось в худшую сторону, и было достоверно хуже, чем в случае изолированной БА.

Исследование полностью доказало, что абдоминальное ожирение влияет на функцию внешнего дыхания и жизненную ёмкость лёгких рестриктивным способом, то есть приводит к формированию патологических изменений в способности лёгких к вентиляции.

В исследовании у пациентов с изолированной БА ожирения не было, в то время как у пациентов с кардиальными нарушениями ожирение встречалось в 40% случаев. Также выяснилось, что влияния на функцию внешнего дыхания артериальная гипертензия не оказывает, а ИБС усугубляет явления бронхообструкции.

При обострении изолированной формы бронхиальной астмы возникает артериальная гипертензия. При наличии же обострения БА с сопутствующей АГ ведёт к снижению эффективности антигипертензивного лечения.

источник