Бронхиальная астма — это хроническое воспаление, которое проявляется эпизодами обратимого нарушения дыхания, свистящим хрипом, одышкой, чувством тяжести в груди, кашлем. Симптомы бронхиальной астмы особо выражены по ночам и ранним утром.
Развитие бронхиальной астмы связано с гиперактивной реакцией иммунитета на аллергены. В результате скопления иммунных клеток в дыхательных путях развивается воспалительный процесс. Он вызывает основные симптомы заболевания, способен изменить состояние и работу бронхов.
В основе бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, которая имеет две фазы:
- во время первой фазы клетки иммунитета обнаруживают аллерген, и он связывается с иммуноглобулином Е (антителом). В результате этого иммунные клетки вырабатывают специальные вещества (гистамин, простагландины и лейкотриены), которые вызывают спазм бронхов, усиленную выработку слизи и отек слизистой оболочки.
- во время второй фазы развивается воспаления из-за выработки поврежденными клетками цитокинов — воспалительных белков. Они влияют на выработку других веществ, которые запускают деление клеток и рост гладкой мускулатуры дыхательных путей, разрастание слизистой оболочки и желез. В результате появляется избыток слизи, и ее скопление вызывает хрипы. Стенки бронхов утолщаются, нарушается их функция, может развиться фиброз (неправильное разрастание ткани). Под действием иммунных клеток и вырабатываемых ими веществ клетки слизистых оболочек разрушаются, и так поддерживается хроническое воспаление.
Астму классифицируют по степени тяжести и частоте проявления симптомов, приему препаратов (агонистов короткого действия), объему форсированного выдоха (ОФВ — выходящий воздух после глубокого вдоха) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОC)
- Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодичкеская) Симптомы кратковременны, проявляются дважды в неделю, ночные симптомы — 2 раза в месяц и реже. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%.
- Легкая персистирующая бронхиальная астма . Симптомы более двух раз в неделю, но не чаше одного раза в сутки. Ночные эпизоды — 3-4 раза в месяц. Нерегулярный прием препаратов для снятия симптомов. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%. Обострения два раза в год или больше.
- Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма проявляется ежедневными симптомами и ночными симптомами чаще раза в неделю. В период обострения нарушается сон и физическая активность, ежедневно применяются препараты и ингаляторы. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
- Тяжелая персистирующая бронхиальная астма характеризуются частыми ежедневными и еженощными симптомами, нарушением физической активности, необходимостью регулярного приема препаратов и применения ингаляторов. Обострения наступают более двух раз в год. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
Астматический статус (АС) — продолжительный приступ удушья, который не останавливается препаратами и продолжается несколько часов. АС — показание к быстрой госпитализации.
Наличие одного из симптомов, особенно их частое повторение и возникновение в ответ на раздражители (физическая нагрузка, холодный воздух, контакт с животными или пыльцой растений), указывает на бронхиальную астму:
- хрипы;
- кашель;
- затруднение дыхания;
- сдавление в области грудной клетки.
Если указанные симптомы развиваются у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии и астме.
Риск возникновения бронхиальной астмы обуславливается следующими факторами:
- наследственной предрасположенностью к БА;
- повышенным уровнем специфических антител в крови;
- активным и пассивным курением;
- вирусными заболеваниями дыхательных путей;
- вдыханием вредных веществ на производстве;
- ожирение;
- низкий социально-экономический статус.
Бронхиальная астма развивается под действием многих факторов. Предрасположенность к БА обусловлена генетически. Спровоцировать развитие болезни способны аллергические (грибки, пыльца, домашние животные, лекарства) и неаллергические (сигаретный дым, холод, физические нагрузки, гормональные всплески) триггеры.
На приеме врач-аллерголог расспрашивает подробно о наличии свистящего дыхания, кашля после физических нагрузок, ночного кашля, затрудненного дыхания и стеснения в груди после вдыхания аллергенов.
Осмотр в период ремиссии не показывает никаких симптомов, кроме нарушения работы голосовых связок (хрипов горла). Прослушивание легких во время обострения выявляется свистящие хрипы, увеличение продолжительности выдоха, частое и поверхностное дыхание. В случае тяжелой БА различается цианоз (посинение губ), дыхание с помощью вспомогательных мышц грудной клетки.
Бронхиальную астму дифференцируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых выявляются шумы в области сердца.
Основным методом диагностики бронхиальной астмы является спирометрия — изучение работы дыхательных путей. Во время теста врач обращает внимание на следующие показатели:
- ОФВ или объем форсированного выдоха (в норме более 80%)
- ФЖЕЛ или форсированная жизненная емкость легких
Снижение указанных показателей до 70% и более указывает на нарушение работы бронхов. Обратимость нарушений (обструкции) проверяется пробным вдыханием агонистов короткого действия или двухнедельного приема глюкокортикостероидов. Улучшение должно составить 12-15%.
Также проводится тест с физической нагрузкой, провокационный тест с гистамином (вызывает аллергическую реакцию), если осмотр не выявил симптомов.
Лабораторное обследование включает: общий анализ крови для определения уровня эозинофилов, определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови и мокроте, кожные аллергические пробы. Рентген грудной клетки назначают, чтобы исключить пневмонию и хронического обструктивного заболевания легких.
Лечение бронхиальной астмы строится на пятиступенчатой терапии:
- 1 ступень при эпизодической БА — прием модификаторов лейкотриенов;
- 2 ступень при легкой персистирующей БА — добавление препаратов: средние и высокие доз ингаляционных кортикостероидов;
- 3 ступень при среднетяжелой персистирующей БА — добавление препаратов: агонисты длительного действия;
- 4 и 5 ступень при тяжелой персистирующей — добавление препаратов: кортикостероиды перорально.
Если приступы бронхиальной астмы поддаются контролю, то лечение возвращается на предыдущую ступень.
Для лечения персистирующей бронхиальной астмы наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды: флутиказон (Фликсотид), будесонид (Бена корт, Тафен Новолайзер) и беклометазона дипропионат (Беклазон Эко, Бекотид, Кленил). Они снижают симптомы, улучшают работу легких и самочувствие пациента.
Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) относятся к вспомогательной терапии, применяются для снижения доз ингаляционных кортикостероидов, которые при длительном приеме связаны с серьезными побочными эффектами.
Ингаляционные агонисты длительного действия или ДДБА (Салметерол (Серевент, ДАИ).
Формотерол (Форадил Аэролайзер) применяются для снижения частоты обострений и уменьшения дозировки ингаляционных кортикостероидов.
Комбинации ингаляционных ДДБА ГКС в одном ингаляторе заменяют одновременный прием препаратов для регулярной терапии и при неотложных ситуациях.
Теофиллин с замедленным высвобождением назначается, если ингаляционные кортикостероиды при монотерапии не дали положительного результата. Кромоны, системные кортикостероиды, применяются редко для единственного лечения, так как возможны тяжелые побочные эффекты. Действие рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител (омализумаб, ксолар) сейчас только изучается, но, согласно исследованиям, приводит к снижению выраженности симптомов и уменьшению доз ингаляционных кортикостероидов.
Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (КДБА) применяются при острых осложнениях бронхиальной астмы. Они устраняют бронхоспазм и предотвращают астматический приступ после физических нагрузок. Частое применение КДБА указывает на необходимость пересмотра базисной терапии.
Теофиллин — это вспомогательный препарат при астматическом приступе, но используется только спустя 4 часа после приема КДБА.
Помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в применении бронхорасширяющей терапии, которая назначается индивидуально.
При обострении бронхиальной астмы проводится следующая терапия:
- по три дозы каждые 20 минут вводятся ингаляционные КДВА;
- кортикостероиды (гидрокортизон) 100-200 мг каждые 6 часов (если нет эффекта от ингаляций).
Бронхиальная астма ухудшает функцию легких и усиливает нагрузку на бронхи. В результате длительной бронхиальной астмы может возникнуть эмфизема легких, хронический бронхит, а также замещение легочной ткани соединительной. Застой крови в легких ухудшает работу сердца. Инфекционный характер бронхиальной астме повышает риск развития перечисленных осложнений.
Тяжелый и затяжной приступ бронхиальной астмы может привести к пневмотораксу или попаданию воздуха в плевральную полость при разрыве легкого, которое требует срочной госпитализации.
Неполноценное лечение приводит к тяжелому протеканию приступов астмы и развитию астматического статуса, который связан с сильным сужением бронхов и появлением пробок из слизи, мешающих циркуляции воздуха. Астматический статус — это показание к госпитализации.
Профилактика бронхаильной астмы включает следующие мероприятия:
- Устранить контакт с аллергенами, вызывающими приступ.
- Ограничить воздействие вредных факторов, в том числе устранить профессиональные вредности.
- Проводить вакцинацию от гриппа каждый год.
- Своевременный и регулярный прием препаратов.
- Снижение массы тела при ожирении.
Показаниями к госпитализации являются среднее и тяжелое обострение бронхиальной астмы, которое распознается по симптомам:
- ускорение сердечного ритма (более 100 уд./мин)
- парадоксальный пульс;
- частота дыхания 25 в минуту и более;
- сильная экспираторная одышка;
- громкое свистящее дыхание;
- ПСВ или ОФВ ниже 80% от нормы.
источник
Терапия бронхиальной астмы. Агонисты beta2-адренергических рецепторов: вопросы эффективности и безопасности
Бронхиальная астма занимает в структуре патологии человека одно из ведущих мест. Ее распространенность, по современным эпидемиологическим данным, составляет в России, как и в большинстве других стран мира, среди взрослого населения 5-7%, в детской популяции этот показатель еще выше — около 10%. В целом же, по экспертной оценке А.Г.Чучалина, в нашей стране бронхиальной астмой страдают около 7 млн человек. Вместе с тем только широкой распространенностью проблема астмы не исчерпывается: ее большое медико-социальное значение определяется также прогрессирующим, нередко инвалидизирующим характером течения и низким качеством жизни у многих больных. Актуальность данной проблемы для здравоохранения многих стран послужила основанием для разработки «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) — международного согласительного документа, отражающего современный уровень диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. В качестве важнейших направлений профилактики и лечения бронхиальной астмы в GINA рассматриваются обучение пациентов, устранение (снижение) неблагоприятных внешнесредовых факторов и медикаментозная терапия. Настоящая статья посвящена только одному из этих аспектов: лекарственному лечению и, в частности, эффективности и безопасности агонистов beta2-адренергических рецепторов (beta2-агонистов), являющихся одним из важнейших компонентов фармакотерапии бронхиальной астмы.
Beta2-Агонисты, влияя прежде всего на обратимый компонент бронхиальной обструкции и устраняя ее симптомы, широко назначают при бронхиальной астме в так называемом режиме по требованию, и регулярно, в фазе стабильного течения и период обострения болезни. Учитывая высокую распространенность бронхиальной астмы, не только «узкие» специалисты (пульмонологи и аллергологи), но и врачи обшей практики, терапевты и педиатры должны быть хорошо знакомы с клинической фармакологией beta2-агонистов, средствами их доставки, а также особенностями бронхолитической терапии в зависимости от тяжести и фазы заболевания, возраста больных, сопутствующей патологии. Важность оптимальной бронхолитической терапии, а под ней мы понимаем выбор препарата, дозовый режим, средство доставки и минимизацию побочных эффектов, диктуется не только ее непосредственным симптоматическим действием. Как показано во многих исследованиях, адекватная фармакотерапия с использованием beta2-агонистов повышает толерантность к физической нагрузке, оказывает бронхопротективный эффект в отношении различных триггерных воздействий, снижает частоту обострений бронхиальной астмы, позволяет снизить дозу ингаляционных кортикостероидов (ИКС), улучшает качество жизни больных. beta2-Агонисты обладают наиболее выраженным бронхорасширяющим действием, благодаря чему способны быстро и эффективно купировать симптомы обратимой бронхиальной обструкции. Кроме того, их длительно действующие формы широко используются в комбинации с ИКС для базисной фармакотерапии бронхиальной астмы. Именно этими обстоятельствами обусловлено лидирующее положение beta2-агонистов среди других бронхолитических препаратов.
Со времени синтеза адреналина в 1926 г. и его модифицированной формы изопреналина — неселективного beta-адреномиметика в 1941 г., препараты данной группы претерпели существенную эволюцию, касающуюся не только их селективности в отношении beta-адренорецепторов, но и продолжительности действия, а также форм доставки в респираторный тракт. Стандарты современной терапии бронхиальной астмы предусматривают использование селективных форм beta2-агонистов, которые, действуя преимущественно на beta2-адренорецепторы клеточных структур бронхов, значимо не влияют (или влияют минимально) на beta1-адренорецепторы клеток других органов. Это снизило выраженность побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. В ряде работ указывается на то обстоятельство, что даже внутри группы beta2-агонистов уровень селективности различен. Так, если принять степень селективности изопреналина по отношению к beta2- и beta1-рецепторам за 1, то, например, селективность фенотерола составит 120, а сальбутамола — 1375, еще большим сродством к beta2-рецепторам обладает сальметерол. Клинического значения эти различия, по-видимому, не имеют. Не обнаружено существенной разницы между эквивалентными дозами фенотерола и сальбутамола в выраженности как бронхолитического, так и «кардиотропного» действия.
Важной характеристикой beta2-агонистов является продолжительность и скорость наступления бронхолитического эффекта. У короткодействующих beta2-агонистов (КДБА) бронхолитический эффект сохраняется в пределах 4-6 часов, сальметерол и формотерол — длительно действующие beta2-агонисты (ДДБА) с продолжительностью бронходилатации не менее 12 часов. Поскольку в условиях неотложной терапии первостепенное значение приобретает скорость наступления бронхолитического эффекта, beta2-агонисты в последние годы стали подразделяться также на быстро- и медленнодействующие. Первые, к которым относятся все КДБА и формотерол, начинают оказывать бронхолитическое действие в течение первых 3 мин после ингаляции, поэтому их используют как лекарственные средства скорой помощи. Бронхолитическое действие сальметерола развивается значительно медленнее — только через 15-30 мин, в связи с чем данный препарат не следует использовать в острых ситуациях.
Помимо лекарственной субстанции, осуществляющей собственно фармакологическое действие, очень важное значение имеют и средства доставки, которые существенно влияют на баланс клинической эффективности и безопасности препарата. Современные средства доставки, обеспечивая высокое содержание лекарства непосредственно в дыхательных путях, повышают эффективность бронхолитической терапии при одновременном снижении риска нежелательных явлений за счет низкой системной концентрации beta2-агонистов. В связи с этим ингаляционные формы beta2-агонистов более предпочтительны по сравнению с пероральными. Следует учитывать, что важнейшим условием хорошей эффективности ингаляционных бронхолитиков является правильная техника их применения, поскольку от этого зависит соотношение респираторной и орофарингеальной депозиции препарата. Вместе с тем у многих больных (особенно в детском и пожилом возрасте) часто возникает затруднение синхронизации активации ингалятора и вдоха (координация маневра «рука-легкие») при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) — наиболее распространенных средств доставки на сегодняшний день. В подобных случаях целесообразно использование спейсеров, порошковых ингаляторов и аэрозольных ингаляторов, активируемых вдохом. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы, когда выполнение дыхательного маневра особенно затруднено и требуются высокие дозы бронхолитиков, возможно применение небулайзера.
Короткодействующие beta2-агонисты.
Механизм их действия опосредуется увеличением внутриклеточного цАМФ вследствие стимуляции beta2-адренорецепторов, что в конечном счете обусловливает мышечную релаксацию бронхиальной стенки, торможение секреции медиаторов тучными клетками, уменьшение сосудистой проницаемости, улучшение мукоцилиарного клиренса.
В настоящее время общепринята точка зрения, что КДБА должны использоваться при бронхиальной астме преимущественно в режиме по требованию, когда возникает необходимость достаточно быстро купировать симптомы заболевания. Также эти препараты могут назначаться ситуационно для профилактики бронхоконстрикции, индуцируемой различными триггерами (физической нагрузкой, холодным воздухом, аллергенами и др.). При этом продолжительность бронхопротективного эффекта КДБА существенно меньше их бронхолитического действия. В клинической практике до сих пор нередко встречаются больные бронхиальной астмой, использующие КДБА регулярно. Многочисленные доказательства свидетельствуют о неоправданности подобной тактики: КДБА не влияют на хроническое воспаление в дыхательных путях, не снижают бронхиальную гиперреактивность и, более того, их регулярный длительный прием может ухудшать контроль бронхиальной астмы. Последнее обстоятельство связывается с эффектом десенситизации beta2-адренорецепторов, т.е. уменьшением их числа на поверхности клетки и/или снижением аффинности к агонисту под влиянием длительной избыточной стимуляции. Формируется своего рода порочный круг, когда снижение бронходилатации в ответ на beta2-агонист заставляет больного увеличивать дозу и частоту их применения, что в конечном счете увеличивает частоту побочных эффектов и ухудшает эффективность лечения в целом.
В связи со сказанным может быть обозначена еще одна — «индикаторная»; — роль КДБА: возрастание частоты их использования пациентом указывает на недостаточный контроль заболевания либо его возможное обострение, что требует соответствующей коррекции лечения. Какую же частоту использования КДБА по потребности следует считать приемлемым критерием достаточного контроля бронхиальной астмы. В GINA дается следующая рекомендация: минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении КДБА. Близкие, но более четкие критерии относительно beta2-агонистов приводятся в исследовании GOAL, в котором определяются 2 степени контроля бронхиальной астмы: хороший и полный. Полному контролю бронхиальной астмы (наряду с рядом других клинических критериев) соответствует отсутствие в потребности КДБА на протяжении по крайней мере 7 из 8 последовательных недель, хорошему — использование beta2-агонистов 2 дня и менее и 4 раза в неделю и реже.
В период обострения бронхиальной астмы согласно международным и отечественным рекомендациям КДБА относятся к препаратам первой линии. На начальном этапе лечения для скорейшего уменьшения бронхиальной обструкции ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) вводятся при легком и среднетяжелом обострении (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1 или пиковая скорость выдоха — ПСВ>50%) с помощью ДАИ (желательно со спейсером) до 3 доз в течение 1-го часа. При тяжелом обострении (ОФВ1 или ПСВ
Beta2-Агонисты являются на сегодняшний день самыми эффективными бронхолитиками, что дает основание для широкого их применения как при неотложной, так и в плановой терапии бронхиальной астмы. Особое место принадлежит ДДБА, которые наряду с бронхолитическим обладают выраженным аддитивным эффектом, что позволяет добиваться хорошо контролируемого течения бронхиальной астмы при назначении меньших доз ИКС. Современные клинические исследования, подтверждающие достаточно высокий профиль безопасности ДДБА, являются основанием для их дальнейшего использования в рамках комбинированной терапии бронхиальной астмы.
Для лечения такого серьезного заболевания, как бронхиальная астма, используется широкий спектр лекарственных препаратов, имеющих различную механику действия и тактику применения.
Основной задачей при остром приступе бронхиальной астмы является ликвидация основных составляющих удушья (спазма в бронхах; повышенного выделения слизи в бронхи, отека стенок бронхов). Такую терапию называют симптоматической, так как с ее помощью уменьшается выраженность болезни, или устраняются симптомы заболевания, облегчается самочувствие больного. Такая терапия не воздействует на аллергическую составляющую и высокую чувствительность дыхательных путей — основных механизмов описываемого заболевания.
После купирования приступа, терапия направляется на предотвращение рецидива заболевания, осуществляемого путем комбинирования лечения медикаментозными и немедикаментозными методами. При обострении бронхиальной астмы применяют базисную медикаментозную терапию, уменьшающую или купирующую аллергические воспаления дыхательных путей. Именно от базисной терапии, в комплексном сочетании с гипоаллергенными мерами (такими как элиминация аллергенов), напрямую зависит успех лечения и осуществление контроля за протеканием заболевания.
В наше время часто применяют метод ступенчатого подхода, при котором в зависимости от степени сложности заболевания регулируется интенсивность осуществляемой терапии. При таком подходе есть возможность следить за течением заболевания и применять наименьшее количество лекарственных препаратов. Дозу и кратность приема медикаментов увеличивают при обострении и уменьшают при нормальной ситуации протекания бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма становится контролируемой при адекватном подборе лечения. Несколько основных критериев контролируемого течения заболевания.
Отсутствие (в идеале) или минимальное количество ночных приступов бронхоспазмов;
отсутствие частых обострений;
отсутствие необходимости принимать препараты b 2-агонисты короткого действия;
отсутствие необходимости ограничивать физическую активность пациента;
наличие нормальных показателей функции внешнего дыхания и ПОС; отсутствие (в идеале) или минимальное количество побочных эффектов применяемой терапии.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].
Соотношение кодов МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| J45.0 | Астма c преобладанием аллергического компонента |
| J45.1 | Астма неаллергическая |
| J45.8 | Смешанная астма |
| J45.9 | Астма неуточненная |
| J46 | Астматический статус |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АБЛА | – | аллергический бронхолегочный аспергиллез |
| АД | – | артериальное давление |
| АЛТР | – | антагонисты лейкотриеновых рецепторов |
| БА | – | бронхиальная астма |
| ВДП | верхних дыхательных путей | |
| ГКС | – | глюкокортикостероиды |
| ГЭР | – | гастроэзофагеальный рефлюкс |
| ДАИ | – | дозированный аэрозольный ингалятор |
| ДДБА | – | длительнодействующие бета-агонисты |
| ДПИ | – | дозированный порошковый ингалятор |
| ФЖЕЛ | – | фиксированная жизненная емкость легких |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИГКС | – | ингаляционный глюкокортикостероид |
| КДБА | бета-2-агонистами короткого действия | |
| β2-КД | – | β2 агонисты короткого действия |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛФК | – | лечебно-физическая культура |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОРВИ | – | острые респираторно-вирусные инфекции |
| ОФВ1 | – | объем форсированного выдоха за первую секунду |
| ПСВ | – | пиковая скорость выдоха |
| СИТ | – | специфическая иммунотерапия |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УД | – | уровень доказательности |
| ФВД | – | функция внешнего дыхания |
| ФЭГДС | – | фиброгастродуоденоскопия |
| ЧДД | – | частота дыхательных движений |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКБ | – | эозинофильно-катионный белок |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭХОКГ | – | эхокардиография |
| Ig E | – | иммуноглобулин Е |
| Ig G | – | иммуноглобулин G |
| eNO | – | оксид азота в выдыхаемом воздухе |
| SaO2 | – | сатурация кислорода |
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.
Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).
В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.
По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия
| Симптомы БА в течение 4 недель | Уровни контроля БА | |||
| Контролируемая | Частично контролируемая | Неконтролируемая | ||
| Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед. Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед | Да □ Нет □ | |||
1–2 из перечисленных симптомов
3–4 из перечисленных симптомов
Для детей до 6 лет — бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры
Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды
Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)
Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче
Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)
Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии
Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.
Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.
Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.
У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.
Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии
Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.
Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.
Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.
Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);
Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).
Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;
В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)
| аллерголог | с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА |
| ЛОР | для диагностики и лечения аллергического ринита (АР) и лор-патологии |
| пульмонолог | при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.) |
| инфекционист | бронхолога (по показаниям) с целью проведения диагностической бронхоскопии/фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике БА с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии |
| Консультация других узких специалистов – по показаниям | |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Рецидивирующие респираторные инфекции, которые сопровождаться бронхообструкцией | Кашель, шумное дыхание | Рентгенография, Общий Ig E, фадиатоп | Преимущественно кашель, затрудненное дыхания легкой степени |
| Острый бронхиолит | Кашель, учащенное дыхание | Рентгенография, газы крови | Дети до 2-х лет. развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, тяжёлое течение Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | Кашель | ФЭГДС, суточное мониторирование рН | Наличие срыгивания, рвоты, изжоги . Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. |
| Муковисцидоз | Кашель, рецидивирующий характер заболевания | Уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л. — мутация гена МВТР | характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея |
| Аспирация инородного тела | Кашель, затрудненное дыхание | Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия | Эпизод кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком |
| Врожденные пороки сердца | Кашель, учащенное дыхание | ЭКГ, ЭХОКГ | Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Врожденные аномалии легких (синдром первичной цилиарной дискинезии, иммунодефицит; пороки развития | Кашель, рецидивирующие течение | Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия, иммунограмма, | — |
| Бронхолегочная дисплазия | Кашель, рецидивирующие обструкции | Рентгенография, КТ легких | Недоношенные дети, кислородозависимоть более 28 дней после рождения, респираторные нарушения присутствуют с рождения |
| Бронхоэктатическая болезнь | Кашель | Рентгенография, КТ легких, бронхография | Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Первичный иммунодефицит | Кашель, рецидивирующее течение | Иммунограмма | Рецидивирующее лихорадка и инфекции включая и нереспираторные. Отставание в развитии |
| Аллергический бронхолегочный аспергиллез | Кашель, рецидивирующее течение | Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е, значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus | Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье, боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы. |
| Психогенный кашель | Кашель | Общий Ig E, фадиатоп , ЭКБ | Громкий кашель, нет связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой. Во время сна симптомы отсутствуют |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Беклометазон (Beclomethasone) |
| Будесонид (Budesonide) |
| Вилантерол (Vilanterol) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорназа альфа (Dornase alfa) |
| Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Мометазон (Mometasone) |
| Монтелукаст натрия (Montelukast sodium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омализумаб (Omalizumab) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Салметерол (Salmeterol) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Флутиказон (Fluticasone) |
| Флутиказона фуроат (Fluticasone furoate) |
| Формотерол (Formoterol) |
| Циклесонид (Ciclesonide) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения. У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).
Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
· дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
· психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).
Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов — ингаляционные коротко действующие β2-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.
Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β2—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела
| Препарат | Низкие/средние дозы (мкг) | Высокие дозы (мкг) |
| Будесонид для небулайзерной терапии | 250-500 | >500 |
| Флутиказона пропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| Бекламетазона дипропропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС (мкг) | |||
| Взрослые и подростки (старше 12 лет) | |||
| Препарат | Суточные дозы | ||
| Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы | |
| Будесонид для небулайзерной терапии | 200–400 | >400–800 | >800-1600 |
| Будесонид ДПИ | |||
| Флутиказона пропионат | 100–250 | >250–500 | >500-1000 |
| Флутиказона фуроат* | 100 | — | 200 |
| Бекламетазона дипропионат | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80-160 | >160-320 | >320-1280 |
| Мометазона фуроат | 110–220 | >220–440 | >440 |
| Дети 6-11 лет | |||
| Будесонид для небулайзерной терапии | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Бекламетазона дипропионат ДАИ | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Флутиказона фуроат* | — | — | — |
| Флутиказона пропионат | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80 | >80-160 | >160 |
| Мометазона фуроат | 110 | ≥220– | ≥440 |
(NB! * — применять после регистрации на территории РК).
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 5 ступеней.
Терапия 1 ступени: Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности (УД D). Рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов). Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы (УД А). Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения. Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА (УД B).
Терапия 2 ступени: низкие дозы препарата базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности. Предпочтительно в качестве базисной терапии использовать ИГКС (УД A). Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС. Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация) рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели (УД D). Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, предпочтительным вариантом все же признается регулярная терапия. Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности (УД A) и сложного режима применения.
Терапия 3 ступени: один или два базисных препарата в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА (УД A), для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.
Терапия 4 ступени: два или более базисных препарата и симптоматическая терапия по потребности. Для детей 6-11 лет возможно применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом (УД A) в качестве как базисной, так и симптоматической терапии. Также используется комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности (УД B). Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендуется добавление теофиллина в базисную терапию. Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше, на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, следует рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений (УД D).
Терапия 5 ступени (только у детей 6 лет и старше): На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E *(УД A). (NB! * — применять после регистрации на территории РК). Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.
Другие виды лечения:
БА у детей часто сочетается с атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР), что требует назначения соответствующей комплексной терапии. АД в «атопическом марше» чаще предшествует проявлению бронхиальной обструкции. Наружная терапия АД подразумевает использование топических противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных), а также увлажняющих средств. При сочетании БА с АР рекомендованы ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии (УД A,B). Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект — профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллергенспецифическую иммунотерапию должен проводить специалист аллерголог-иммунолог детям с 5 летнего возраста. Не рекомендуется при тяжелой астме из-за высокого риска развития системных реакций. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. В зависимости от способа введения лечебного аллергена различают следующие методы АСИТ: пероральный, сублингвальный, подкожный.
Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.
Профилактическая иммунизация детей с БА вполне осуществима, но требует разумной осторожности. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа (первая вакцинация проводится в возрасте 6 месяцев).
Профилактика БА заключается в возможно более раннем выявлении и устранении причинных факторов. У детей с инфекционно-зависимой астмой необходимо предупреждение заражения вирусной и бактериальной микрофлорой (ограничение посещений массовых скоплений людей, ношение масок во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, проведение профилактической противогриппозной вакцинации). У детей с атопической БА необходимо не только выявление вида сенсибилизации, но и проведение специфической гипосенсибилизации (СИТ) в тех случаях, когда причиной астмы являются бытовые или пыльцевые аллергены.
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности (УД B).
Для профилактики астмы важнейшее значение имеет проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями, например, плаванием, лыжным или конькобежным спортом, греблей.
Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром или врачом общей практики. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром — 1 раз в 3-6 месяцев.
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента). Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном/круглосуточном стационаре.
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение ночных и дневных приступов астмы;
· восстановление полноценного качества жизни;
· восстановление функции внешнего дыхания;
· отсутствие приступов бронхиальной обструкции во время интеркуррентных простудных заболеваний;
· отсутствие обострений, опасных для жизни и требующих стационарного лечения, снижение потребности в глюкокортикостероидной терапии и других методов лечения.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Алгоритм ведения пациентов при обострении БА
Немедикаментозное лечение:
Режим: При обострении БА режим постельный или полупостельный (устанавливается врачом в индивидуальном порядке с учетом степени тяжести заболевания).
Диета: стол № 6.
Положительное влияние на течение БА оказывает индивидуально подобранная диета с исключение из рациона аллергенных для данного больного продуктов (гипоаллергенный).
Медикаментозное лечение: смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В период обострения БА, при развитии признаков дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости, также показана регидратационная терапия. При проведении инфузионной терапии в качестве базисных растворов используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость инфузии 12-14 капель в минуту.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
Большинство групп препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом течении заболевания и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации:
· при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес.;
· если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
· в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
· при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов [2].
Реабилитационные мероприятия:
Реабилитационная программа по ведению пациентов с БА – это комплекс мероприятий целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценностью, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Основными направлениями реабилитации являются: немедикаментозные методы лечения (см. п, санаторно-курортное лечение для больных БА
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
· природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия и др.);
· аэрозольная (ингаляционная) терапия;
· лечебные физические факторы (лечебный массаж, рефлексотерапия, баротерапия, лекарственный электрофорез, электросонотерапия и др. методы аппаратной физиотерапии);
· лечебная физкультура (ЛФК);
· психотерапия.
Индикаторы эффективности лечения — достижение полного или частичного контроля над БА:
· отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;
· отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
· отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
· отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
· нормальные показатели функции легких.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
· тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
· обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении сатурации крови кислородом ниже 92%;
· проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.
Показания для экстренной госпитализации:
· неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
· тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
· невозможность продолжения плановой терапии дома;
· неконтролируемое течение БА;
· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
· более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
· наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
· тяжелые обострения в анамнезе;
· плохие социально-бытовые условия.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.
Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов:
· тахипное (ЧД в норме у детей 0-2 мес 120 в мин;
· ПСВ
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. Oxford University, 2012. — P. 676.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
2) Моренко Марина Алексеевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Управления здравоохранения г. Астаны.
3) Старосветова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, Карагандинский государственный медицинский университет.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Карагандинского Медицинского университета.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – доктор медицинских наук, профессор, Национальный Лидер GINA (с 2015 по настоящее время), президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, член ERS, EAACI, AAFP.
Пересмотр протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
источник