Карты вызовов скорой помощи с диагнозом бронхиальная астма

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
положение ортопноэ
«симптомы тревоги»;
сердцебиение;
гипергидроз;
ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

продолжительность приступа удушья;
причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
давность заболевания БА;
частоту обострений;
препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.

Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.

Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.

Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

бронхоспазмом;
отеком слизистой дыхательных путей;
гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

степень тяжести обострения БА;
осложнения БА: легочные, внелегочные.

Пневмония.
Ателектаз.
Пневмоторакс.
Пневмомедиастинум.
Эмфизема лёгких.
Пневмосклероз.
ОДН (указать степень тяжести).

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

острую левожелудочковую недостаточность;
другие заболевания легких и их осложнения.

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.

Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
Дексаметазон 8 мг в/в или
Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

Дексаметазон 12-16 мг в/в или
Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Тяжёлый приступ БА или АС.
Учащение приступов БА за последнее время.
Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

источник

Сегодня в мире бронхиальной астмой болеет свыше 150 млн. человек, и существует тенденция к дальнейшему увеличению их количества. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, представляющее собой воспаление дыхательных путей аллергического характера.

Во время приступов удушья бригаде неотложной помощи важно быстро и грамотно среагировать, чтобы нормализовать состояние больного. Правильно оформленные карты вызова при бронхиальной астме позволяют максимально точно оценить, насколько своевременно и правильно оказана помощь.

Карта вызова скорой помощи — документ экспертной оценки, свидетельствующий о правильном и своевременном определении диагноза, а также оказании врачебной помощи больному работниками СМП. Относится к первичной медицинской документации.

Заполняется по форме 110/у, утвержденной приказом Минсоцразвития РФ в 2009 году.

Информация в ней имеет три предназначения:

медицинское – данные о состоянии пациента;
юридическое – указывается лицо, отвечающее за выполнение или невыполнение определенных действий по неотложной помощи;
финансовое – удостоверяет расходы на проведенную диагностику и лечение.

Все эти сведения четко отображаются и логически связываются друг с другом. Действия медработника должны полностью соответствовать протоколу лечения при конкретном диагнозе. Например, при бронхиальной астме в первую очередь принимаются меры для быстрой остановки приступа удушья.

Все записи в документе — подробные, отчетливые, разборчивые, без исправлений, с обязательными подписями. Информация в карте излагается так, чтобы диагноз мог установить не только медработник, прибывший на вызов, но и остальные врачи.

Только правильно заполненная карта вызова при качественном оказании неотложной помощи дает врачу, а также лечебному заведению гарантированную финансовую и юридическую защиту. При возбуждении судебных дел неточности в карте вызова скорой помощи могут негативно повлиять на защиту медработника.

Основная причина для вызова экстренной помощи — острый астматический приступ. Если он возник впервые, сразу следует вызвать бригаду скорой помощи.

В случае приступа при астме используется препарат для расширения бронхов быстрого действия, который у больных бронхиальной астмой должен быть всегда с собой. При удушье требуется срочная помощь.

Скорую помощь вызывают, если:

бронхорасширяющий аэрозоль не помогает;
ощущается сильная нехватка воздуха;
наблюдались раньше тяжелые приступы;
приступ быстро развивается;
у больного синеет кожа в области носогубного треугольника.

Все наблюдаемые симптомы обязательно заносятся в карту вызова скорой помощи. В ней также отображаются дальнейшие манипуляции бригады медиков.

Важно как можно быстрее устранить приступ удушья бронхорасширяющими препаратами. Максимально четко бригада скорой помощи должна получить ответы на следующие вопросы:

продолжительность приступа удушья;
возможные его причины: сильный стресс, плач, смех, резкая смена погоды, запахи красок, бытовой химии, парфюмерии, сигаретный дым и остальные факторы;
труднее вдыхать или выдыхать;
есть ли свистящее дыхание, какой характер кашля;
какие препараты обычно применяет больной (с уточнением дозы и способа приема);
первый или повторный приступ;
время последнего приступа и чем его останавливали;
выставлен ли диагноз «бронхиальная астма».

Важно провести осмотр, оценить работу основных систем организма и зафиксировать данные в карте вызова:

визуальная оценка;
проверка ЧДД;
проверка ЧСС;
измерение АД;
прослушивание легких: характеристика дыхания и хрипов.

Когда на кону стоит жизнь человека, необходимо располагать достоверной информацией о его болезни. Установить и отметить все нужные параметры в произвольной форме можно, но при этом существует риск упустить важный симптом или решающий фактор при бронхиальной астме.

Правильно заполненная документация даст полную информацию для проведения дальнейшего лечения. Для этого используют комплексный подход, включающий использование медикаментов противовоспалительного действия, иммунотерапию, другие средства контроля протекания болезни.

При определении диагноза следует указывать стадию обострения, чтобы начать немедленное лечение. Цель экстренной терапии при тяжелом приступе — остановка приступа удушья. Для этого исключают контакт больного с любыми аллергенами и применяют ингаляционную терапию.

Бронходилататоры используют, если частота сердечных сокращений не превышает 130 в минуту.

После проведения неотложных процедур немедленной госпитализации подлежат пациенты, если:

приступ бронхиальной астмы не проходит;
наблюдаются осложнения;
отсутствует результат после бронходилатационной терапии;
на протяжении длительного времени использовались глюкокортикоиды.

Качественная и неотложная терапия позволит не допустить ухудшения состояния больного, сократить частоту и длительность дорогостоящего лечения в стационаре, избежать побочных лекарственных реакций, улучшить жизнь пациента и его близких. Главное для бригады – четко соблюдать последовательность действий при приступе астмы, учитывая состояние и базовое лечение больного. Только так можно эффективно справиться с обострением бронхиальной астмы.

В ее форме записана почти вся информация, что есть в истории болезни: персональные данные заболевшего, жалобы, итоги обследования, установленный диагноз и методы неотложной терапии. Непременно записывается номер выехавшей бригады скорой помощи, время принятия вызова и прибытия по адресу.

Характеризуя анамнез, уточняют признаки и порядок появления симптомов. Перечисляются лекарства, которые использовал пациент до обращения за неотложной помощью. Обязательно указываются случаи проявления аллергии на медикаменты и некоторую еду.

Объективно оценивается состояние заболевшего и заносится в карту вызова, измеряется температура тела, артериальное давление, проводится прослушивание легких и сердца, оценивается сознание больного, состояние кожи.

По итогам анамнеза определяется диагноз. Его правильность – очень важный фактор, от него зависит здоровье и даже жизнь пациента. При установлении диагноза принимают во внимание основные и сопутствующие недуги. После заполнения обязательных граф следует описать действия, предпринятые специалистами на месте.

Бригада неотложной помощи обязательно дожидается результата проведенных действий. Вся информация отображается в последних пунктах карты вызова. Обязательная графа «Согласие на медицинское вмешательство» заполняется самим больным или его родственниками.

Если пациента с бронхиальной астмой госпитализировали, непременно вписывается название клиники, куда его доставили, а дежурный врач ставит отметку о приеме.

Обязательные для заполнения пункты карты:

Жалобы. Вписываются все симптомы пациента при приступе: удушье, кашель, характер дыхания.
Анамнез. Указывается причина, начальные признаки и продолжительность приступа. Перечисляются бронхолитические средства, принимавшиеся ранее, наличие сопутствующих заболеваний.
Объективные данные. В них указывается степень тяжести состояния больного, положение тела, цифры ЧДД и ЧСС.
Принятые меры. Указывается перечень препаратов, полученный эффект от терапии, дальнейшее состояние больного после нее.
Госпитализация. При транспортировке пациента с астматическим статусом в стационар указывается транспортное средство. В карте вызова обязательно отмечают время прибытия в клинику и фамилию врача, принявшего пациента. Если больной отказывается от помощи медиков или госпитализации, отказ следует грамотно оформить.

При заполнении карты вызова скорой помощи диагноз должен быть полным, правильным, обоснованным, логично построенным, действия бригады – своевременными и результативными, документация — правильно оформленной. После ознакомления с нею врач должен четко представлять состояние пациента.

Соблюдая правила заполнения карты вызова, врач СМП оформляет медицинский и юридический документ, который отвечает всем требованиям современной медицины. Такая документация не только дает максимум информации по состоянию пациента, но и является отражением профессионализма врача, приехавшего на вызов.

источник

Бронхиальная астма относится к тяжелым хроническим заболеваниям, способным оказать негативное влияние на качество жизни больного. В статье рассмотрим особенности и признаки диагноза «бронхиальная астма» в карте вызова скорой помощи, симптомы и образец оформления, а также тактику действий бригады скорой помощи

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной реактивностью бронхов. Основными симптомами заболевания являются эпизоды затрудненного дыхания, кашель и свист в груди. В статье приведено описание карты вызова при бронхиальной астме.

При бронхиальной астме в карте вызова указываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, пациент предъявляет следующие жалобы:

затрудненный выдох;
удушье;
дыхание с свистом;
кашель с небольшим количеством вязкого отделяемого.

При астме в карте вызова отражаются сведения, составляющие анамнез:

Длительность приступа.
Первые проявления; динамика симптомов.
Причины, с которыми сам больной связывает начало приступа.
Лекарственные препараты, принятые пациентом (дозировка, сколько времени пришло с момента приема до момента приезда БСМП).
Длительность заболевания, частота приступов.
Состоит ли пациент на диспансерном учете.
Какие бронхолитики получает, регулярно или нерегулярно.
Сопутствующие заболевания (если есть).
Аллергологический анамнез.
Гинекологический анамнез (для женщин).

Объективные данные показывают:

тяжесть состояния;
положение больного (вынужденное, с опорой на руки);
частота дыхательных движений, характер одышки (экспираторная);
сухой кашель (возможна стекловидная мокрота);
данные аускультации (сухие хрипы), перкуссии (коробочный звук).

Затем проводятся инструментальные исследования и лечение в соответствии с алгоритмами. При проведении лечения необходимо учитывать прием препаратов до приезда бригады скорой помощи.

При бронхиальной астме в карту вызова скорой заносится эффект от терапии с учетом динамики жалоб и состояния, а также параметры гемодинамики и частоты дыхательных движений. Дополнительно при бронхиальной астме в карте вызова скорой помощи указываются данные аускультации легких.

Если есть необходимость медицинской эвакуации больного в стационар, в карте вызова указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе и после транспортировки. Если применяется расширенная схема терапии, необходимо указывать достигнутый эффект после каждого из ее этапов.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Женщина, 32 года. Жалуется на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты.

Анамнез: со слов пациентки, состояние ухудшилось в течение последних 2 часов, после контакта с резким химическим запахом. После этого возник приступообразный кашель, стало сложно дышать, появился свист и трудности с выдохом. Приняла три ингаляционные дозы сальбутамола, но значительного эффекта не последовало. После этого была вызвана бригада скорой помощи.

Бронхиальной астмой страдает с 19 лет, наличие других хронических патологий отрицает. Состоит на диспансерном учете в районной поликлинике. Приступы случаются 1-2 раза в месяц. При приступах принимает атровент.

Аллергологический анамнез — на запах лакокрасочных изделий, лаков, бытовой химии возникаю приступы удушья.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное — пациентка сидит, опираясь на руки. ЧДД — 28 вдохов в минуту, патологическое дыхание отсутствует, одышка экспираторная. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие, жужжащие, свистящие хрипы во всех отделах, перкуторный звук коробочный.

Присутствует кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. (нормальное — 120/80 мм рт. ст.). Сатурация — 93%.

После проведенной терапии приступ снят, Жалобы отсутствуют, состояние удовлетворительное, При аускультации легких хрипы не прослушиваются, ЧДД — 20 вдохов в минуту, пульс — 80 ударов в минуту, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/70.

Мужчина, 21 год. Со слов матери, страдает бронхиальной астмой с 6 лет, многократно проходил лечение в различных стационарах в связи с частыми обострениями основного заболевания. В течение долгого времени лечится глюкокортикоидами, в последнее время принимал преднизолон в дозировке 5 мг в день.

Силье удушье развилось за сутки до вызова бригады скорой помощи. Ингаляции беротека эффекта не принесли.

Больной принял смесь снотворных препаратов, после чего его состояние резко ухудшилось — поведение стало неадекватным, появились зрительные и слуховые галлюцинации, нарастали тревожность и агрессивность. Одышка усилилась, появился цианоз, затем произошла потеря сознания, резко упало артериальное давление. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Выраженный диффузный цианоз. Зрачки широкие, дыхание поверхностное (ЧДД — 45 вдохов в минуту), затем стало редким.

Наблюдается ригидность грудной клетки, промежутки межу ребрами сглажены, при дыхании не втягиваются. Перкуторно — над легкими коробочный звук. Сердечная тупость не определяется, экскурсия легочного края отсутствует.

Аускультативно — над легкими дыхание едва уловимо, хрипов нет. Пульс — 140 ударов в минуту, АД — 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца хорошо выслушиваются над мечевидным отростком.

Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезенка не увеличена, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. В области почек визуальных изменений нет, мочеиспускание свободное.

Предполагаемый диагноз: астматический статус (исходя из анамнеза и данных объективного обследования).

Тактика лечения:

Ингаляция кислорода.
Использование небулайзера.
Фенотерол ипратропия бромид (Беродуал — 2–3мл — 40–60 капель) в разведении.
Натрия хлорид — 0,9% — 3 мл ингаляционно через небулайзер;
Будесонид (Пульмикорт — 1,0–2,0 ;мг) добавить через 3 мин в Беродуал.
Катетеризация вены:
Преднизолон — 60–120 мг в/в;
Натрия хлорид — 0,9% — 500 мл в/в капельно.

Если нет эффекта от ингаляции показан аминофиллин (Эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в медленно.

Если есть угроза остановки дыхания:

катетеризация вены перед интубацией:
эпинефрин (адреналин 0,1% — 0,5–1 мл) в/в;
атропина сульфат 0,1% — 0,5–1 мл в/в;
мидазолам (Дормикум 1 мл) или диазепам (Реланиум 2 мл) в/в;
кетамин — 1 мг/кг в/в;
интубация трахеи или применение ларингеальной трубки;
ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧДД— 10–12 в мин, ДО — 6 мл/кг, содержание кислорода — не более 60%).

Необходима срочная госпитализация в стационар. При отказе от нее передается актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе передается актив в лечебное учреждение по месту жительства.

источник

Бронхиальная астма – это заболевание органов дыхания, в частности бронхов, имеющее аллергический характер. При этом главной симптоматикой недуга является удушье. Именно при наступлении обострения астмы и проявлении удушья возникает необходимость неотложной помощи при бронхиальной астме. Кроме того, в неотложной реакции окружающих нуждаются проявления астматического статуса. Сама же неотложная помощь при кризе бронхиальной астмы должна быть направлена на расширение просвета бронхов. После неотложных мероприятий при астме рекомендуют использовать препараты для базисного врачевания.

Краткое содержание статьи

Приступ бронхиальной астмы представляет собой активно развивающееся удушье, которое образуется из-за спазма бронхов и сужения бронхиального просвета. Длительность приступа зависит от многих факторов и может составлять от 2-3 минут до 4-5 часов.

Астматический статус – это затяжной приступ бронхиальной астмы, который не ликвидируется ранее результативными лекарственными препаратами. Различают 3 этапа этого особого статуса, при протекании которых состояние пациента дестабилизируется и возникает риск летального исхода.

Астматический статус, так же как и криз бронхиальной астмы, требует оказания неотложной помощи. Зачастую жизнь индивида зависит от того насколько быстро и грамотно была осуществлена первая неотложная помощь при обострении заболевания. Однако любые мероприятия при бронхиальной астме до приезда скорой помощи облегчат состояние человека лишь на короткий срок, а полностью избавить от приступа смогут только врачи.

Приступ бронхиальной астмы может произойти в любой момент и в любом месте, поэтому к нему должен быть готов не только сам пациент, но и человек, который в момент приступа будет находиться рядом. Ведь именно ему придется оказывать первые доврачебные мероприятия актуальные для данного заболевания.

О начале приступа бронхиальной астмы свидетельствует изменения цвета лица и рук больного (они приобретают синий оттенок) и повышенное потоотделение. К основным же признакам приступа заболевания можно отнести:

Слышимые хрипы во время дыхания.
«Лающий» кашель со скудным отделением мокроты или без него.
Отделение мокроты, после которого кашель стихает, а состояние улучшается. При этом одышка исчезает, и приступ заканчивается.

ВАЖНО! Ученые из Норвегии доказали, что на развитие и формирование заболевания абсолютно не влияет пора года и регион рождения.

Ответ на вопрос, когда необходимо оказывать первую помощь при астме, является однозначным: чем раньше, тем лучше. Ведь от качества неотложных действий зависит состояние здоровья и жизнь пациента. Для постороннего человека, который абсолютно не знает, что необходимо делать при обострении бронхиальной астмы, лучше всего вызвать скорую. При этом до ее приезда стоит приложить хотя бы малейшие усилия для улучшения состояния больного.

Первое, что необходимо сделать, это не паниковать и постараться успокоить больного. В спокойном состоянии ему будет легче контролировать дыхательный процесс.

При приступе бронхиальной астмы есть несколько основных правил оказания доврачебных мероприятий. Соблюдение этих несложных рекомендаций поможет облегчить одышку и удушье:

Помогите человеку принять правильное положение тела. Больной должен сидеть, стоять, опираясь на что-либо или лежать на боку, но ни в коем случае не лежать на спине. В описанных положениях будут задействована вспомогательная дыхательная мускулатура.
Голову лучше наклонить на бок и придерживать. Так больной не захлебнется мокротой.
Устраните любые вещи, мешающие свободному дыханию (галстук, платок, плотные украшения).
По возможности устраните вещества, которые могли спровоцировать сужение бронхов и само обострение.
Можно дать выпить теплой воды или при возможности сделать горячую ванночку для конечностей.
Избегать манипуляций подобных к случаям с попаданием пищевых продуктов в дыхательный тракт.
Для стимуляции нервных спазмов и провоцирования расширения легких можно прибегнуть к болевому шоку в район локтевых или коленных суставов.
Использовать карманный ингалятор или другие лекарственные препараты по назначению, соблюдая дозировку. Повторять использование аэрозоли можно каждые 20-25 минут.
Если приступ начался, а средства для быстрого его купирования нет, то придайте больному положение согласно пунктам 1-2 и попросите вызвать неотложную помощь.

ВАЖНО! Больной, который точно знает свой диагноз, должен всегда иметь при себе аэрозоль. Ведь он способствует самостоятельной ликвидации внезапного обострения заболевания.

Первое что необходимо сделать свидетелю приступа бронхиальной астмы после приезда медиков – это сообщить о тех препаратах, которые использовались пациентом при приступе.

В свою очередь медицинская помощь при кризе астмы тоже имеет свой алгоритм:

Обязательное использование препаратов, которые помогут расширить бронхи. Зачастую при обострении бронхиальной астмы работники скорой применяют препараты на основе сальбутамола.
Если приступ не был ликвидирован, то согласно тяжести приступа используют другие медикаменты:

для легкого применяют ингаляцию через небулайзер с сальбутамолом и ипратропием, а при неэффективности первой процедуры ее повторяют через 20 минут;
при средней тяжести приступа к вышеперечисленным средствам добавляют пульмикорт или будесонид;
при тяжелом приступе используют те же медикаменты, что и при среднем, но делают инъекцию с адреналином.

Если приступ протекает очень тяжело и есть подозрение на остановку дыхания, то пациенту обязательно вводят системные гормональные средства и госпитализируют.

Стоит помнить, что препараты для неотложной помощи в срочном порядке ликвидируют обострение, но не лечат само заболевание. Поэтому больному нужно обратиться к опытному специалисту для назначения корректного курса базисной терапии. Ведь при неиспользовании препаратов для базисного врачевания возрастает риск развития тяжелых приступов с особым статусом.

источник

Сердечная астма — серьезное заболевание, внезапные приступы которого способны привести к летальному исходу. Провоцирующие его причины совершенно разнообразны: неадекватные физические и психоэмоциональные нагрузки, переедание и прием избытка жидкости на ночь.

Сердечная астма скорее следствие или осложнение основного заболевания. К ним относятся недостаточность или порок митрального клапана, острая сердечная недостаточность, гипертонический крис, инфаркт, пневмония.

К симптомам приступа этого заболевания относят:

затруднение при вдохе или выдохе, нехватка воздуха;
кашель выделением с небольшого количества пенообразной мокроты ил без нее;
появление одышки (до 40-60 вдохов в минуту);
паническое состояние, боязнь смерти;
учащение пульса, аритмия;
снижение артериального давления (в большинстве случаев) или его значение может находиться в пределах нормы.

Нередко приступ сердечной астмы переходит в начальную фазу отека легких: появляются мелкопузырчатые и отчетливо различимые на расстоянии хрипы при дыхании, пенообразная розовая мокрота (с примесью крови), холодный пот, лицо и шея бледнеют и приобретают синюшный оттенок, больной теряет сознание.

Если у человека проявляются любые из перечисленных симптомов, то следует незамедлительно звонить в экстренные службы. Первая помощь при сердечной астме до прибытия медицинского персонала подразумевает следующий комплекс мер:

Больному помогают сесть или расположиться полулежа.
Освобождают грудную клетку от стесняющих элементов одежды.
Обеспечивают доступ свежего воздуха.
Определяют значение артериального давления (если в наличии есть тонометр).
При систолическом давлении на уровне или выше 100 мм рт. ст. следует дать нитроглицерин в таблетированной (под язык до полного растворения) или аэрозольной форме, в противном случае — только валидол. Оба препарата принимают не больше двух раз с промежутком не меньше 5 минут и при строгом контроле артериального давления. В большинстве случаев этой меры вполне достаточно, улучшение состояния наступает не позднее 15 минут после последнего приема лекарств. Аэрозоли нитроглицерина (препараты нитроминт, нитроспрей) обладают большей эффективностью в сравнении с таблетированной формой.
Через 5-10 минут после того, как человек удобно расположился полулежа, одновременно на ноги и одну руку больного накладывают жгут (или туго затягивают эластичный бинт, капроновый чулок). На верхних конечностях жгут располагают ниже плеча не менее, чем на 10 см, на ногах — ниже 15 см относительно паховой складки. Чрез 20 минут жгуты снимают, затем через 3-5 минут накладывают снова. Если жгут наложен верно, то ниже его расположения прослушивается пульс, а кожный покров становится багрово-синюшного цвета.
Ножные горячие ванны обладают эффектом, подобным наложению жгута. Эти два метода способствуют снижению общего объема циркулируемой крови и, соответственно, нагрузки на сердце. Однако, горячая ванна для ног менее эффективна, чем наложение жгута.

Этот алгоритм действий до приезда неотложной помощи позволит облегчить состояние, предотвратить летальный исход и дождаться приезда медицинского персонала. Даже если приступ сердечной астмы удалось купировать, госпитализация больного необходима для выяснения причин его появления, особенно, если это произошло впервые.

Неотложную медикаментозную помощь при сердечной астме оказывает квалифицированный медицинский персонал. Общие принципы действий (независимо от уровня артериального давления) направлены на купирование приступа, предотвращение или снижение отека легких.

Неотложная помощь при сердечной астме состоит из следующих этапов:

внутривенное введение раствора наркотических анальгетиков (морфина, фентанила) в сочетании с 0,5 мл раствора атропина (0,1%). Предельно допустимое количество применяемых обезболивающих (концентрацией 1%) составляет соответственно до 1 мл и 2 мл. Морфин противопоказан при гипоксии, аритмии, брадикардии, пониженном давлении;
капельное введение раствора диуретиков, например, фуросемида (концентрацией 1%) от 2 до 8 мл (противопоказание — низкой артериальное давление);
применение кислорода в ингаляторной форме;
медленное внутривенное введение растворов сердечных гликозидов дигоксина (до 2 мл с концентрацией 0,025%) или строфантина (до 1 мл с концентрацией 0,05%). Препараты применяют на растворе хлорида натрия (0,9%).

При смешанной астме с характерными спазмами бронхов используют гормональные лекарственные средства (преднизолон, гидрокортизон в количестве 30-60 мг и 60-125 мл, соответственно) и внутривенно введение эуфилина (раствор 2,4%) до 10 мл. Для снижения образования пены мокроты эффективны ингаляции паров этилового спирта.

В зависимости от уровня артериального давления отек легких разделяют на три типа: при повышенном, среднем и пониженном значении. Каждый случай предполагает свой алгоритм действий.

Разгрузка работы сердца при повышенном давлении предполагает применение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад, бензогексоний), действие которых направлено на увеличении просвета сосудов периферической кровеносной системы.

Применение этих препаратов внутривенно осуществляется при постоянном измерении показателей: один человек следит за дозировкой лекарства, другой за показаниями тонометра (измерения проводят через каждые 2-3 мл введенного раствора). Показатель артериального давления снижают не более чем на третью часть от исходного значения.

Необходимое количество пентамина (1 мл раствора с концентрацией 5%) или бензогексония (1 мл с концентрацией 2%) смешивают с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. Арфонад (дозировкой 250 мг) применяют в чистом виде или в смеси с раствором хлоридом натрия.

Если уровень давления находится в пределах нормы или незначительно повышен, то применяют венозные вазодилататоры в сочетании с быстродействующими диуретиками.

К первой группе относят нитроглицерин (спиртовой раствор концентрацией 1%), перлинганит, изокет. Их применяют капельно при постоянном контроле систолического давления, значение которого не должно падать ниже 100 мм.рт.ст. Количество вводимого препарата рассчитывается индивидуально.

В качестве диуретиков чаще всего применяют лазикс (струйно внутривенно от 60 мг до 120 мг).

Медикаментозная помощь при пониженном давлении заключается в стимуляции сердечных β-адренергических рецепторов. К таким лекарственным средствам относят добутамин, дофамин. Последний вводят внутривенно капельно. Скорость введения раствора определяется динамикой изменения артериального давления и характером сердечного ритма.

Для внутривенных инфузий одну ампулу дофамина (200 мг) смешивают 250-500 мл с раствором хлорида натрия. После фиксации в пределах 100-115 мм.рт.ст. И восстановления нормального кровоснабжения почек назначают диуретики (лазикс в количестве 60-80 мг).

источник

Сердечная астма – комплекс симптоматических проявлений, которые могут выступать в качестве самостоятельного заболевания или являться следствием другой опасной патологии. Симптоматика сердечной астмы требует неотложной помощи, ведь она несет непосредственную угрозу для жизни больного.

Наша статья расскажет, как проявляет себя патология, какими болезнями она может быть вызвана и, главное, как спасти человеческую жизнь, вовремя распознав опасное состояние и правильно применив алгоритм первой помощи.

Под сердечной астмой понимают функциональные изменения в работе миокарда левого желудочка. Эти отклонения связаны с застоявшейся кровью в малом круге кровообращения. Патология может перейти в отечность легких. При этом ее возникновение может быть практически мгновенным, что всегда является следствием быстрого смертельного исхода.

Приступ всегда сопровождает удушье. Сердце работает в усиленном режиме, из-за чего развивается тахикардия, значительно повышаются диастолические показатели артериального давления. Из-за острой нехватки воздуха пациент паникует, у него возникает страх перед возможной смертью. Панические атаки еще более ухудшают положение: сильный кашель сухого типа усиливает ощущение удушья, кожные покровы человека синеют, он начинает задыхаться.

Факторы, вызывающие сердечную астму, можно условно разделить на 2 группы:

Связанные с сердечной деятельностью;
Не имеющие отношения к сердечной деятельности.

Основными причинами, которые вызывают опасное кардиологическое состояние, являются сердечные патологии, вызванные нарушением именно левого отдела сердца. К их числу относятся такие патологии:

Острая форма сердечной недостаточности левого желудочка;
Хроническая форма сердечной недостаточности левого желудочка;
Стабильно высокие показатели артериального давления;
Инфаркт миокарда;
Пороки сердца, способные к декомпенсации;
Мерцательная аритмия;
Внутриполостная сердечная опухоль.

Существуют факторы, вызывающие патологические изменения в сердечной и легочной деятельности, не связанные с работой сердца. Среди причин его появления можно выделить такие болезни:

Заболевания инфекционной природы;
Патологии почек;
Изменения в кровообращении мозга острого характера.

Также необходимо отметить состояния, которые, не являясь причиной возникновения патологии, провоцируют ее появление:

Чрезмерная физическая нагрузка, не соответствующая уровню подготовки человека;
Психологический кризис, сильный стресс или эмоциональное напряжение;
Гиперволемия, возникающая вследствие чрезмерного количества жидкости, введенной внутривенно, появившаяся во время лихорадочного состояния или беременности;
Неправильный рацион питания, который сводится к приему жирной и тяжелой пищи перед сном;
Обильный прием жидкости перед сном.

Так как приступ является следствием превышенной нагрузки на малый круг кровообращения, он проявляется в виде быстрого повышения кровяного давления. Его стабильно высокие показатели влияют на значительное улучшение проницаемости сосудистых стенок, поэтому плазма начинает активно выходить в легочную ткань. В результате, из-за ухудшения естественного газообмена между альвеолами и кровяным руслом ухудшается вентиляция легких. Это обстоятельство провоцирует развитие их отека.

Симптомы приступа сердечной астмы начинают сигнализировать о «неполадках» в организме за 2-3 дня до его начала. Перечислим признаки, на которые нужно обратить особое внимание:

Одышка;
Чувство сжатия в груди;
Появление сухого кашля после малейшей физической нагрузки или попытке лечь.

Приступы начинаются всегда неожиданно, чаще всего ночью, когда человек спит. Это объясняется тем, что в положении лежа адренергическая регуляция ослабляется, что увеличивает нагрузку на малый круг движения крови. Приступ может случиться и днем. В этом случае его провокатором станут физические нагрузки или психоэмоциональное нестабильное состояние.

Внезапно начавшийся приступ проявляет себя так:

Человек просыпается от того, что ему не хватает воздуха, сложно дышать;
Одышка быстро нарастает;
Появляется сухой сильный кашель, который через непродолжительное время будет сопровождаться отхождением бесцветной мокроты;
Пациент старается как можно быстрее встать или сесть, потому что в положении лежа он задыхается;
Дыхательная деятельность происходит через рот;
Пострадавший с трудом говорит;
Он возбужден, тревожен, ощущает сильный страх смерти.

К ярко выраженной внешней симптоматике относят такие признаки:

Синеет кожа на лице (носогубной треугольник) и фалангах пальцев;
Сильное сердцебиение;
Очень превышено значение диастолического артериального давления, которое без купирования приступа через непродолжительное время резко падает.

Сердечные астматические проявления могут проходить и без изменения показателей артериального давления.

Длительность патологических нарушений может варьироваться от 15 минут до 2-3 часов в зависимости от заболевания, которое их вызвало.

Если приступ проходит без купирования длительное время, симптоматика выражается ярче:

Кожные покровы становятся серыми;
На шее у больного набухают вены;
На теле и лице выступает холодный пот;
Нитевидный пульс сопровождается резким снижением показателей артериального давления;
Человек чувствует себя не способным совершить никакого движения.

Длительность перехода из состояния сердечной астмы в отек легких зависит от тяжести патологии, спровоцировавшей приступ. Его развитие может быть молниеносным или постепенным.

О том, что легочная ткань начала отекать, свидетельствуют такие симптомы:

Кашель становится влажным;
Во время него начинает отходить обильная пенистая мокрота, наполненная кровью;
Появляются отчетливо слышные хрипы над всей легочной поверхностью;
Расширяются зрачки;
Пациент может находиться только в положении сидя, спустив вниз ноги (положение ортопноэ);
Сильное головокружение;
Тошнота, которая может сопровождаться рвотой;
Потеря сознания;
Возможно проявление судорожного синдрома.

Чувством удушья, когда больному не хватает воздуха, сопровождается и другая патология – бронхиальная астма. Однако подобные проявления у астматиков несколько отличаются содержанием: у них в основе болезни всегда лежит бронхоспазм и выделение мокроты при кашле незначительное.

В последнее время участилось диагностирование патологии смешанного типа.

Купировать острый приступ сердечной астмы можно только с помощью медикаментозных средств. Тем не менее, посредством первой помощи можно поддержать работу жизненно важных систем человека, не допустив смерти пострадавшего до приезда медицинского персонала.

Сущность доврачебной помощи при сердечной астме состоит в немедленном звонке в учреждение скорой медицинской помощи с предварительным описанием симптоматики, а также в поддержании жизненно важных функций организма пострадавшего.

Сразу после вызова медиков необходимо измерить больному артериальное давление, так как от его показаний будут зависеть ваши дальнейшие действия. Далее действовать нужно в такой последовательности:

Обеспечить свободный приток воздуха в помещение, где находится больной.
Снять или расстегнуть все давящие элементы его одежды.
Рекомендуется обеспечение больному положения сидя: дышать он сможет только так.
Если показатели артериального давления не опустились ниже отметки в 100 мм рт. ст., показан нитроглицерин. Пострадавшему дают таблетку под язык или впрыскивают дозу лекарства, если оно в виде аэрозоля. Помните, что использовать нитроглицерин можно не более 2 раз. При этом каждые 5 минут контролируйте артериальные показатели, так как снижать давление нужно медленно.
Если нитроглицерин отсутствует, можно принять валидол.
Обычно 10-15 минут после приема медикаментозных средств достаточно, чтобы больному стало легче. Затем приступают к действиям, снижающим объем циркулирующей крови в малом системном кровотоке.
Наложение жгута на 2 ноги и одну руку. Если отсутствует специальный резиновый жгут, можно воспользоваться эластичным бинтом или капроновым чулком. На руке жгут делают, отступив 10 см от плеча, на ногах – 15 см от области паха. Помните, что затягивать приспособление на голом теле нельзя. Под него обязательно нужно подложить какую-нибудь ткань. Длительность нахождения жгута на конечностях не должна превышать 20 минут. Если к этому времени медицинская помощь не подоспеет, приспособления снимают, дают отдых конечностям в течение 5 минут, а затем вновь накладывают. К тому же нужно внимательно следить, чтобы во время его наложения не образовался стеноз (состояние при котором пережаты сосуды). При правильном наложении жгута будет отчетливо слышна пульсация чуть ниже места, где он находится, а кожные покровы приобретут багрово-синий цвет.
Если вы боитесь самостоятельно работать со жгутом, можно сделать теплую горчичную ванну для ног. Этими средствами устраняют колоссальную нагрузку на сердце и снижают объем циркулирующей крови. Однако считается, что ножные ванночки менее эффективны, нежели наложение жгутов.

Помните, что после ликвидации приступа сердечной астмы, нужно выяснить причину, которая ее вызвала. Без прохождения соответствующего лечения он может повториться. Поэтому нельзя отказываться от поездки в медицинское учреждение, даже если все симптомы к приезду медиков прошли.

Прибывшие на место медики продолжат купирование приступа, если это не удалось сделать до их появления. Неотложная помощь при сердечной астме состоит из введения медикаментозных препаратов:

Внутривенно вводят раствор строфантина или коргликона;
Эуфиллин вводить нужно медленно в вену, но только в том случае, если отсутствуют противопоказания: низкое давление, частый пульс, пароксизмальная тахикардия;
Ингаляции кислорода, которые делают долго и при необходимости повторяют;
Введение морфина показано при ярко выраженном возбуждении дыхательного центра;
При зафиксированном застое в легких используется введение в вену струйно раствора фуросемида.

Остальное лечение назначается после проведенного исследования, которое выявит заболевание и его место в классификации возникновения сердечной астмы.

Методы диагностики для постановки правильного диагноза очень важны, чтобы не перепутать сердечную астму с не менее опасными, но другими патологиями. Для подтверждения диагноза используются такие диагностические методики:

Измерение показателей артериального давления;
Простукивание грудной клетки в области, расположенной над легкими;
Прослушивание легких, которое позволяет выявить наличие хрипов, свидетельствующих о начавшемся отеке легочной ткани;
Прослушивание сердечных тонов, которые при наличии легочных хрипов будут едва слышны;
Появление дополнительных сердечных тонов, которые отсутствуют у здорового человека;
Подсчет количества ударов сердца в минуту.

Врачу нужно провести аппаратные исследования, которые подтвердят или опровергнут предварительный диагноз:

ЭКГ;
Эхокардиография;
Ультразвуковое дуплексное сканирование;
Рентгенография в 3-х проекциях.

На основании проведенного обследования будет назначено адекватное лечение, после окончания которого нужно обратиться к врачу-кардиологу. Он будет курировать основной терапевтический курс и делать промежуточные назначения медикаментозных средств, чтобы приступ больше не повторился.

Как закончится приступ сердечной астмы предугадать сложно, так как его исход будет целиком зависеть от патологии, которая его вызвала. В случае «сердечного» фактора прогноз часто неблагоприятный. Однако строгое соблюдение врачебных предписаний, правильно подобранная медикаментозная терапия, режим дня и питание позволяют пациентам после пережитого приступа не только избежать проявления новых тяжелых состояний, но и добиться стойкого удовлетворительного самочувствия.

Профилактикой приступов сердечной астмы является своевременное обращение за медицинской помощью при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а также строгое выполнение врачебных предписаний в виде регулярного приема назначенных медикаментозных препаратов.

Важно ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, правильно распределяя часы отдыха и работы. А щадящие физические нагрузки помогут улучшить кровообращение, самочувствие и настроение.

источник

Приема	Передачи	Выезда	Прибытия
08:57	08.57	09.15	09.25

Адрес вызова: С. Данилова ½ ч/д

Повод вызова:БПол: ж

ФИО:Николаева Диана АркадьевнаВозраст: 18 года;

Дата рождения:26.12.92г.

Вызывает: мать;

Адрес места жительства: Якутск

Документ: паспорт;

Принятие алкоголя: нет;

Доставлен для:оставлен на месте.

Жалобы, анамнез:На головную боль. Со слов заболела в 7ч. Появились резкие боли в голове. Ничего не принимала. На учете не состоит, лекарственных средств не принимает.

Объективный осмотр: АД: 100/60Ps: 82 ЧД: 18t- 36,6

Рабочее давление: 120/80

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.

Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, розовый.

Положение: активное

Аллергия:нет.

Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.

Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.

Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, безболезненный: наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: нет. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет

Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: сохранена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.

Локальный статус: видимых повреждений нет.

Диагноз основной:Вегето-сосудистая дистония.

Медикаментозная помощь:Баралгин 2мг. в/м, консультация невролога.

Карта вызова Скорой медицинской помощи №22

Приема	Передачи	Выезда	Прибытия
10.32	10.44	10.44	10.59

Адрес вызова: Можайского 19/3 — 191

Повод вызова: Избили; Пол: ж

ФИО:Горлатова Ирина Робертовна Возраст: 52 года;

Дата рождения:07.08.61г.

Вызывает: сама;

Адрес места жительства: Якутск Можайского 19/3 — 191

Документ: паспорт;

Принятие алкоголя: нет;

Доставлен для:оставлен на месте.

Жалобы, анамнез:Активных жалоб нет. Со слов сегодня утром, соседка ударила по голове мешком мусора, после чего словесная перепалка, сильно понервничала.

Объективный осмотр: АД: 140/90Ps: 100 ЧД: 20t- 36,2

Рабочее давление: 90/60

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, розовый.

Положение: активное

Аллергия:нет.

Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: нет, локализация: пр. подреберье, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: нет. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет

Нервная система: поведение: возбужденное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: сохранена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.

Локальный статус: видимых повреждений нет.

Диагноз основной:Неврогенная реакция на ситуацию.

Медикаментозная помощь:Таб. Глицин 3 под язык. Магния сульфат 5,0 в/м.

Карта вызова Скорой медицинской помощи №18

Приема	Передачи	Выезда	Прибытия
11.25	11.37	11.37	11.45

Адрес вызова:Пирогова 5/1 ОП№2

Повод вызова: Избили; Пол: м

ФИО:Охлопков Степан СтепановичВозраст: 19 лет;

Дата рождения:26.07.94.

Вызывает: дежурный полицейский;

Адрес места жительства:Федора Попова 16/1-64

Документ: паспорт;

Принятие алкоголя: пьян;

Доставлен для:оставлен на месте.

Жалобы, анамнез:Не предъявляет, со слов упал на улице получил травму, употреблял спиртное.

Объективный осмотр: АД: 120/80Ps: 78 ЧД: 16t- 36,4

Рабочее давление:—

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, розовый. Изо рта запах алкоголя.

Положение: активное

Аллергия:нет.

Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга: не устойчив.

Локальный статус:ссадина левой надбровной дуге размером 0,8*0,1. Не кровоточит.

Диагноз основной: Ушибленная ссадина левой надбровной дуги. Алкогольное опьянение.

источник

В статье подробно рассматриваются требования к ведению карты вызова скорой медицинской помощи, которую обязаны оформлять медицинские работники (врачи, фельдшеры), работающие на станциях скорой медицинской помощи. Особенности ведения медицинской документации проиллюстрированы конкретными примерами и рекомендациями.

Первичная медицинская документация, в т. ч. карта вызова скорой медицинской помощи (далее — СМП), является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.

С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение СМП осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 No 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» страховыми медицинскими организациями ежемесячно проводится экспертиза качества медицинской помощи. Согласно приказу, одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а также дефекты оформления первичной медицинской документации.

Необходимо также иметь в виду, что в случае судебного разбирательства ненадлежащее ведение медицинской документации может препятствовать объективной оценке качества оказанной медицинской помощи и тем самым — защите чести и достоинства медицинского работника.

Из этого следует, что только качественное оформление карты вызова СМП, при условии надлежащего качества оказания медицинской помощи, может гарантировать врачу (и медицинскому учреждению) юридическую и финансовую безопасность.

Карта вызова СМП — документ (от лат. documentum — доказательство), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.

Карта вызова СМП имеет три назначения: медицинское (содержит медицинскую информацию о больном); юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненые или невыполненные действия в ходе лечения); экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно- диагностические мероприятия).

Поэтому все записи карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и оказанной медицинской помощи. Записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений, с соответствующими подписями и их расшифровкой. Небрежное заполнение карты вызова создает представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям. Ссылки на различные трудности в работе звучат чаще всего неубедительно.

При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности.

Полнота описания предполагает указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача; диагноза; проведенных манипуляций и мероприятий; тактики и прогноза. В карте необходимо фиксировать только самое существенное, чтобы любой другой врач смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, выполнявший осмотр и лечение больного. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные, относящиеся к тому заболеванию, которое послужило поводом для вызова бригады СМП.

Не следует указывать лишнего , например, «стул сегодня утром, однократно, оформлен, коричневый, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая», если поводом к вызову СМП является травма конечности. Также не следует подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез.

Однако необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики , даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному поставлен диагноз «ОРВИ», при этом в карте вызова сделана запись: «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач подозревал у больного менингит и провел дифференциальную диагностику.

Стремясь к полноте описания, необходимо использовать короткие и простые фразы, избегать лишних слов и выражений .

Если врач ежедневно подробно не заполняет карту вызова, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), очень скоро он начинает забывать многие симптомы, термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, в сложных случаях неправильно интерпретирует клиническую картину и в конечном итоге допускает грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки.

Точность и однозначность записей подразумевают отсутствие общих фраз, употребление только медицинских терминов и указание лишь тех симптомов, которые выявили у больного. Например, в карте больного гипертоническим кризом указано: «очаговой неврологической симптоматики нет». Однако если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т. к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач. Напротив, если в карте вызова будет записано: «сознание ясное, лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D = S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет», то это четко указывает на отсутствие правостороннего гемипареза на момент осмотра врача СМП.

Структура карты вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и включает следующие разделы: личные сведения о больном, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, диагноз, оказанная помощь.

Сведения о больном . Обычно личные данные указывают в соответствии с представленными больным документами и (или) с его слов. Если речевой контакт с больным невозможен, а документы отсутствуют, личные данные могут быть внесены со слов родственников, знакомых и других источников. При этом в карте вызова необходимо указать источник этой информации.

Паспортные данные больного необходимо указывать разборчиво (оптимально — печатными буквами), чтобы в дальнейшем из-за допущенной ошибки не последовал отказ в оплате вызова СМП страховыми медицинскими организациями.

Жалобы. Важно установить и выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, т. к. именно они являются отправной точкой для установления правильного диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет девять характеристик: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.); наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при дорсалгии, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.); время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились; впервые или нет они возникли; если не впервые, то в чем отличие от предыдущих случаев.

Не следует считать, что подробный сбор жалоб и их характеристика — слишком трудоемкая работа для врача СМП. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным действием, которое значительно облегчит и ускорит последующее клиническое обследование и постановку диагноза.

Врачу СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы.

Анамнез болезни и анамнез жизни. Различают два основных вида анамнеза: анамнез заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. Нельзя подменять описание анамнеза (например, «со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3–4 минут был приступ генерализованных тонико- клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа больной лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального артериального давления (например, для больных острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой — прием системных и (или) ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты, которые принял больной до прибытия СМП, их дозы и время приема.

Распространенной является ошибка, когда в карте вызова делается запись о том, что у больного наблюдаются «последствия острого нарушения мозгового кровообращения». Острые нарушения мозгового кровообращения классифицируют на преходящие нарушения и инсульты, последствий преходящих нарушений не бывает, соответственно, могут быть только последствия инсульта.

При инфекционном заболевании необходимо подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к данному заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние больного или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения больного.

Крайне важно выяснить наличие у больного лекарственной или пищевой непереносимости или аллергической реакции, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. п.) и те продукты или препараты, которые ее провоцировали. В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью: «аллергических реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ в прошлом не было».

Остальные сведения можно описывать менее подробно.

Обязательно необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних лиц, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (например, больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация получена со слов соседей), то необходимо указать, что «достоверный анамнез выяснить не удалось», и перечислить полученные сведения. Если больной отрицает наличие каких-либо заболеваний и всегда считал себя здоровым, то можно указать: «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)».

Объективное состояние (Status praesents). Описание начинают с характеристики состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное.

Общее состояние больного на этапе СМП чаще всего оценивают по пяти основным критериям: уровень сознания, частота дыхания, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, температура тела. Кроме того, для оценки состояния необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например, интенсивная боль при почечной колике, многократная рвота и (или) диарея при кишечной инфекции позволяют оценить состояние больного как средней тяжести), и данных проведенных инструментальных исследований (у больного по ЭКГ выявлены признаки инфаркта миокарда, который клинически проявляется умеренным болевым синдромом, гемодинамика стабильна, но факт наличия инфаркта миокарда и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного как средней степени тяжести).

Затем указывают уровень сознания: ясное, оглушение, сопор, кома.

При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).

Обязательно описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска; цианоз; сухость или влажность; наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и др.), наличие педикулеза (при его выявлении).

Описание результатов объективного обследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости — состояние слуха и зрения).

Затем кратко (если не выявлено патологии) описывают результат объективного обследования по всем органам и системам, доступным осмотру. Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально!

Обязательными при описании результатов объективного обследования являются результаты аускультации легких и сердца, пальпации живота. При заполнении этого раздела обычно затруднений не возникает, но следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться как ошибочные: «тоны сердца глухие» — глухость тонов сердца должна быть обоснована указанием в карте вызова соответствующей патологии (инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, эмфизема легких, перикардит, ожирение, старческий возраст и др.); «в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет» — у больных, которых в связи с характером заболевания или тяжестью состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации (например, при подозрении на травму позвоночника), грамотной будет запись: «в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»; «живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный» — у больного, находящегося в коматозном состоянии, или больного инсультом с выраженной моторной и сенсорной афазией.

Локальный статус (Status localis). Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.), указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек или линий.

Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае — «резаная рана»). Ошибкой является указание для резаных, колото- резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только один размер — длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что нередко считают шириной, на самом деле является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения.

Кроме того, у больных с нарушением сознания в случае невозможности установить их личность нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем — передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.

Диагноз. Формулирование диагноза всегда считалось одним из важных показателей знания врачом современного состояния медицинской науки и практики, уровня его теоретической подготовки, способности к логическому мышлению.

Напомним, что жалобы, анамнез и данные объективного обследования должны являться подтверждением диагноза.

В последние десятилетия сформировались следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, фактическая обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть полностью ясна суть патологического состояния. Диагноз всегда формулируется согласно классификации, принятой для данной патологии.

При формулировке диагноза в условиях СМП нередко дискутируются вопросы: какую нозологию ставить на первое место (например, у пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии — ушиб головного мозга или перелом костей таза), какое осложнение является главным (например, у больного инфарктом миокарда — кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий), указывать ли фоновые и сопутствующие заболевания.

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо напомнить, что при формулировке диагноза общепринятыми являются следующие разделы: основное заболевание, его осложнение, конкурирующее заболевание, фоновое заболевание, сопутствующее заболевание.

Основное заболевание (или травма) — это заболевание (или травма), которое: обусловило вызов бригады СМП; является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия; явилось причиной смерти.

При наличии более одного такого заболевания (или травмы) выбирают то, которое считается более тяжелым или социально значимым, а также на долю которого пришлась наибольшая часть диагностических и лечебных мероприятий либо которое имело ведущее значение в случае развития летального исхода.

Осложнение основного заболевания (или травмы) — патологический процесс, необязательный при заболевании или травме, но возникший в связи с ними.

При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким.

Конкурирующее заболевание — это заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП.

Например , если у больного имеется такое заболевание, как сахарный диабет, гипергликемия, кетоацидоз в сочетании с инфарктом миокарда без зубца Q, то достаточно сложно определить, какое из заболеваний является основным, а какое конкурирующим, что неизбежно приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах России, где нередко нет единого многопрофильного стационара с мощным приемно-диагностическим отделением.

Фоновое заболевание — это заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например инфаркт миокарда и язвенное гастродуоденальное кровотечение.

Сопутствующее заболевание — это патология, которая непосредственно не связана и не влияет на течение основного заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз в карте вызова, врач СМП должен указать те заболевания, которые определяют объем экстренной помощи: основное заболевание и его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП нет необходимости перечислять в диагнозе сопутствующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.

При формулировке диагноза часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова «правосторонний» и «левосторонний»: правосторонняя почечная колика (формулировка диагноза «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.

При переломах сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например, «перелом левой бедренной кости в средней трети». Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости».

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские вмешательства могут проводиться больному только с его информированного добровольного согласия. Это неотъемлемое право пациента. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации необходимо юридически грамотно оформить отказ.

Проведение медицинских вмешательств без согласия больного или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни гражданина и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия больного или его законного представителя необходимо указать в карте вызова СМП); наличие у больного заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у больного тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния 1 .

Все экстренные лечебные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и (или) симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические. Поэтому в карте вызова скорую помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному инфарктом миокарда применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопролол, гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность (например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, метопролол, ацетилсалициловая кислота, морфин), то это будет являться ошибкой, т. к. нитроглицерин, морфин, метопролол занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при инфаркте миокарда и применять их последними — значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте СМП (например, при инфаркте миокарда не применен морфин 2 ), то в карте вызова должно быть обоснование (например, в анамнезе у больного бронхиальная астма). В любом случае, отход в лечении от общепринятых стандартов или схем должен быть абсолютно понятен и обоснован.

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Только это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как врачебная ошибка).

Затем указывают эффект проведенных лечебных мероприятий. Не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие больного улучшилось». Необходимо отметить, в чем заключалось улучшение, например, у больного с переломом трубчатой кости — «болевой синдром купирован».

Нередко врач СМП дает рекомендации больному, при этом важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а расшифровать их.

Госпитализация больного — важнейший этап работы бригады СМП. В карте вызова необходимо указать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, при отказе больного инфарктом миокарда от транспортировки на носилках) — их причины. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например, «в 18 часов 20 минут по телефону в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с политравмой»). В карте вызова необходимо указать время доставки больного в стационар, а также Ф. И. О. и специальность врача, которому он передан (во всех случаях во избежание возможных конфликтных ситуаций это необходимо делать под подпись).

В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации отказ необходимо грамотно оформить. Существуют два требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: подробно и в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода; отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом (или его законным представителем) и медицинским работником.

Отказ может быть сформулирован следующим образом: «от предложенной госпитализации (или медицинского вмешательства) отказываюсь, мне подробно и в доступной форме объяснены возможные последствия моего отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода», далее следуют подписи больного или его законного представителя и медицинского работника, получившего отказ. Оптимально, если такой отказ больной напишет собственноручно.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 No 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» карта вызова СМП имеет утвержденные формы оформления отказа больного от медицинского вмешательства и госпитализации.

В случае отказа больного от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для активного посещения участковым врачом) или оформить активный вызов к этому больному для бригады СМП (желательно, чтобы активный выезд выполнил тот врач СМП, который был на первом вызове).

Строго следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ, полностью соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умений и личных качеств.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник