Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического педиатрического и
медико-профилактического факультета.
З
Медицинская карта амбулаторного больного
Ф.И.О. Я.
Дата рождения: 01.11.37
Место работы : пенсионерка
Страховой полис ООТ204620 №209465
Взят на Д- учет Снят с Д-учета
Ds:Бронхиальная астма-1989г.
Лист профилактических осмотров
Наименование исследования | +(14.06) +(14.06) +(15.06) +(15.06) +(16.06) +(16.06) +(15.06) +(15.06) +(16.06) +(14.06) — | +(5.07) +(5.07) — — +(6.07) +(6.07) +(6.07) +(5.07) +(5.07) — — | +(7.04) +(7.04) — — +(7.04) +(7.04) +(10.04) +(7.04) +(8.04) +(8.04) — | +(15.07) +(15.07) +(15.07) +(15.07) +(16.07) +(16.07) — +(15.07) +(16.07) — — |
Лист уточненных диагнозов:
Уточненный диагноз | Впервые установленный диагноз | 12.02.78 | О.пневмония, нижней доли слева, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, смешанная форма, Производственно-бытовая характеристика: Вводный эпикриз Анамнез заболевания. Анамнез жизни Общий статус Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Нижние границы легких. Активная подвижность нижнего легочного края. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, сухие хрипы. При осмотре «сердечный горб» не определяется. Патологической и атипической пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.
При перкуссии сосудистого пучка во II межреберье его размер составляет 6 см. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены. План ведения больного: Результаты дополнительных методов исследований: Предварительный диагноз: Клинический диагноз и его обоснование: источник Бронхиальная астма относится к тяжелым хроническим заболеваниям, способным оказать негативное влияние на качество жизни больного. В статье рассмотрим особенности и признаки диагноза «бронхиальная астма» в карте вызова скорой помощи, симптомы и образец оформления, а также тактику действий бригады скорой помощи Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной реактивностью бронхов. Основными симптомами заболевания являются эпизоды затрудненного дыхания, кашель и свист в груди. В статье приведено описание карты вызова при бронхиальной астме. При бронхиальной астме в карте вызова указываются жалобы больного на момент осмотра. Как правило, пациент предъявляет следующие жалобы:
При астме в карте вызова отражаются сведения, составляющие анамнез:
Объективные данные показывают:
Затем проводятся инструментальные исследования и лечение в соответствии с алгоритмами. При проведении лечения необходимо учитывать прием препаратов до приезда бригады скорой помощи. При бронхиальной астме в карту вызова скорой заносится эффект от терапии с учетом динамики жалоб и состояния, а также параметры гемодинамики и частоты дыхательных движений. Дополнительно при бронхиальной астме в карте вызова скорой помощи указываются данные аускультации легких. Если есть необходимость медицинской эвакуации больного в стационар, в карте вызова указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе и после транспортировки. Если применяется расширенная схема терапии, необходимо указывать достигнутый эффект после каждого из ее этапов. Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня? Женщина, 32 года. Жалуется на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты. Анамнез: со слов пациентки, состояние ухудшилось в течение последних 2 часов, после контакта с резким химическим запахом. После этого возник приступообразный кашель, стало сложно дышать, появился свист и трудности с выдохом. Приняла три ингаляционные дозы сальбутамола, но значительного эффекта не последовало. После этого была вызвана бригада скорой помощи. Бронхиальной астмой страдает с 19 лет, наличие других хронических патологий отрицает. Состоит на диспансерном учете в районной поликлинике. Приступы случаются 1-2 раза в месяц. При приступах принимает атровент. Аллергологический анамнез — на запах лакокрасочных изделий, лаков, бытовой химии возникаю приступы удушья. Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное — пациентка сидит, опираясь на руки. ЧДД — 28 вдохов в минуту, патологическое дыхание отсутствует, одышка экспираторная. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие, жужжащие, свистящие хрипы во всех отделах, перкуторный звук коробочный. Присутствует кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. (нормальное — 120/80 мм рт. ст.). Сатурация — 93%. После проведенной терапии приступ снят, Жалобы отсутствуют, состояние удовлетворительное, При аускультации легких хрипы не прослушиваются, ЧДД — 20 вдохов в минуту, пульс — 80 ударов в минуту, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/70. Мужчина, 21 год. Со слов матери, страдает бронхиальной астмой с 6 лет, многократно проходил лечение в различных стационарах в связи с частыми обострениями основного заболевания. В течение долгого времени лечится глюкокортикоидами, в последнее время принимал преднизолон в дозировке 5 мг в день. Силье удушье развилось за сутки до вызова бригады скорой помощи. Ингаляции беротека эффекта не принесли. Больной принял смесь снотворных препаратов, после чего его состояние резко ухудшилось — поведение стало неадекватным, появились зрительные и слуховые галлюцинации, нарастали тревожность и агрессивность. Одышка усилилась, появился цианоз, затем произошла потеря сознания, резко упало артериальное давление. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Выраженный диффузный цианоз. Зрачки широкие, дыхание поверхностное (ЧДД — 45 вдохов в минуту), затем стало редким. Наблюдается ригидность грудной клетки, промежутки межу ребрами сглажены, при дыхании не втягиваются. Перкуторно — над легкими коробочный звук. Сердечная тупость не определяется, экскурсия легочного края отсутствует. Аускультативно — над легкими дыхание едва уловимо, хрипов нет. Пульс — 140 ударов в минуту, АД — 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца хорошо выслушиваются над мечевидным отростком. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезенка не увеличена, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. В области почек визуальных изменений нет, мочеиспускание свободное. Предполагаемый диагноз: астматический статус (исходя из анамнеза и данных объективного обследования). Тактика лечения:
Если нет эффекта от ингаляции показан аминофиллин (Эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в медленно. Если есть угроза остановки дыхания:
Необходима срочная госпитализация в стационар. При отказе от нее передается актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе передается актив в лечебное учреждение по месту жительства. источник Сегодня в мире бронхиальной астмой болеет свыше 150 млн. человек, и существует тенденция к дальнейшему увеличению их количества. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, представляющее собой воспаление дыхательных путей аллергического характера. Во время приступов удушья бригаде неотложной помощи важно быстро и грамотно среагировать, чтобы нормализовать состояние больного. Правильно оформленные карты вызова при бронхиальной астме позволяют максимально точно оценить, насколько своевременно и правильно оказана помощь. Карта вызова скорой помощи — документ экспертной оценки, свидетельствующий о правильном и своевременном определении диагноза, а также оказании врачебной помощи больному работниками СМП. Относится к первичной медицинской документации. Заполняется по форме 110/у, утвержденной приказом Минсоцразвития РФ в 2009 году. Информация в ней имеет три предназначения:
Все эти сведения четко отображаются и логически связываются друг с другом. Действия медработника должны полностью соответствовать протоколу лечения при конкретном диагнозе. Например, при бронхиальной астме в первую очередь принимаются меры для быстрой остановки приступа удушья. Все записи в документе — подробные, отчетливые, разборчивые, без исправлений, с обязательными подписями. Информация в карте излагается так, чтобы диагноз мог установить не только медработник, прибывший на вызов, но и остальные врачи. Только правильно заполненная карта вызова при качественном оказании неотложной помощи дает врачу, а также лечебному заведению гарантированную финансовую и юридическую защиту. При возбуждении судебных дел неточности в карте вызова скорой помощи могут негативно повлиять на защиту медработника. Основная причина для вызова экстренной помощи — острый астматический приступ. Если он возник впервые, сразу следует вызвать бригаду скорой помощи. В случае приступа при астме используется препарат для расширения бронхов быстрого действия, который у больных бронхиальной астмой должен быть всегда с собой. При удушье требуется срочная помощь. Скорую помощь вызывают, если:
Все наблюдаемые симптомы обязательно заносятся в карту вызова скорой помощи. В ней также отображаются дальнейшие манипуляции бригады медиков. Важно как можно быстрее устранить приступ удушья бронхорасширяющими препаратами. Максимально четко бригада скорой помощи должна получить ответы на следующие вопросы:
Важно провести осмотр, оценить работу основных систем организма и зафиксировать данные в карте вызова:
Когда на кону стоит жизнь человека, необходимо располагать достоверной информацией о его болезни. Установить и отметить все нужные параметры в произвольной форме можно, но при этом существует риск упустить важный симптом или решающий фактор при бронхиальной астме. Правильно заполненная документация даст полную информацию для проведения дальнейшего лечения. Для этого используют комплексный подход, включающий использование медикаментов противовоспалительного действия, иммунотерапию, другие средства контроля протекания болезни. При определении диагноза следует указывать стадию обострения, чтобы начать немедленное лечение. Цель экстренной терапии при тяжелом приступе — остановка приступа удушья. Для этого исключают контакт больного с любыми аллергенами и применяют ингаляционную терапию. Бронходилататоры используют, если частота сердечных сокращений не превышает 130 в минуту. После проведения неотложных процедур немедленной госпитализации подлежат пациенты, если:
Качественная и неотложная терапия позволит не допустить ухудшения состояния больного, сократить частоту и длительность дорогостоящего лечения в стационаре, избежать побочных лекарственных реакций, улучшить жизнь пациента и его близких. Главное для бригады – четко соблюдать последовательность действий при приступе астмы, учитывая состояние и базовое лечение больного. Только так можно эффективно справиться с обострением бронхиальной астмы. В ее форме записана почти вся информация, что есть в истории болезни: персональные данные заболевшего, жалобы, итоги обследования, установленный диагноз и методы неотложной терапии. Непременно записывается номер выехавшей бригады скорой помощи, время принятия вызова и прибытия по адресу. Характеризуя анамнез, уточняют признаки и порядок появления симптомов. Перечисляются лекарства, которые использовал пациент до обращения за неотложной помощью. Обязательно указываются случаи проявления аллергии на медикаменты и некоторую еду. Объективно оценивается состояние заболевшего и заносится в карту вызова, измеряется температура тела, артериальное давление, проводится прослушивание легких и сердца, оценивается сознание больного, состояние кожи. По итогам анамнеза определяется диагноз. Его правильность – очень важный фактор, от него зависит здоровье и даже жизнь пациента. При установлении диагноза принимают во внимание основные и сопутствующие недуги. После заполнения обязательных граф следует описать действия, предпринятые специалистами на месте. Бригада неотложной помощи обязательно дожидается результата проведенных действий. Вся информация отображается в последних пунктах карты вызова. Обязательная графа «Согласие на медицинское вмешательство» заполняется самим больным или его родственниками. Если пациента с бронхиальной астмой госпитализировали, непременно вписывается название клиники, куда его доставили, а дежурный врач ставит отметку о приеме. Обязательные для заполнения пункты карты:
При заполнении карты вызова скорой помощи диагноз должен быть полным, правильным, обоснованным, логично построенным, действия бригады – своевременными и результативными, документация — правильно оформленной. После ознакомления с нею врач должен четко представлять состояние пациента. Соблюдая правила заполнения карты вызова, врач СМП оформляет медицинский и юридический документ, который отвечает всем требованиям современной медицины. Такая документация не только дает максимум информации по состоянию пациента, но и является отражением профессионализма врача, приехавшего на вызов. источник Выяснить жалобы, обратить внимание на:
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
Собрать аллергологический и соматический анамнезы. Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции. Критерии степени тяжести обострения БА:
Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл): Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл. Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл. Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др. Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия. Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии. Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:
При оформлении диагноза, указать:
Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.
Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:
Тактику лечения определить выраженностью обострения БА. Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки. Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %. Легкое течение приступа БА
При отсутствии небулайзера
Приступ средней степени тяжести БА
При отсутствии небулайзера
Тяжелое течение приступа БА
Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут. Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту). Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:
источник Профессия, место работы, должность: Дата поступления в клинику: Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная. Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°. При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует. Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон. Система органов кровообращения. Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна. Относительная тупость сердца: Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины. Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra. Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra. Абсолютная тупость сердца: Правая: IV межреберье по левому краю грудины. Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra. Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra. I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см. II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см. I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см. II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см. III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см. Поперечник относительной тупости сердца—11 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см. Конфигурация сердца аортальная. Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке. Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70. Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст.. Система органов пищеварения. Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют. Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют. Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют. Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются. Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют. Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной—10 ребро. По передней подмышечной—10 ребро. По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги. По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка. По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: Linea mediaclavicularis dextra—9 см. По левой реберной дуге—7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют. Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют. Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см. Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине. Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют. Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют. Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные. Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно. Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка. Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует. Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. План обследования: — анализ кала на яйца глист — Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы — биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина — Микроскопическое исследование мокроты. — Рентгенография органов грудной клетки Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов. 10.05.2007 Анализ мокроты Клинический диагноз: Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. Обоснование диагноза: Режим палатный, диета 15. 8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких. 10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Выписной эпикриз: ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. Назначено лечение: На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились. Прогноз на выздоровление — неблагоприятный источник Экзогенная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на домашнюю пыль) (Амбулаторный прием 46-летнего пациента)Амбулаторная карта пациента Диагноз: Экзогенная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на домашнюю пыль), гормононезависимая, ср. степени тяжести. 05.03.2006 Амбулаторный прием пациента Жалобы: на периодические приступы удушья (дневные – 2-3 раза в неделю, ночные – 1 раз в неделю раза в неделю), одышку с затруднённым выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение. Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа. Во время приступа больной испытывает сильное беспокойство, страх смерти. Краткий анамнез: Отец больного страдал бронхиальной астмой. Сам больной страдает бронхиальной астмой в течение нескольких лет. Имеет место сенсибилизация на домашнюю пыль. Настоящее обострение в течение примерно 1.5 недель на фоне производимого в доме ремонта. Данные объективного обследования: Состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затруднённым выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормальной формы. Аускультатиивно: дыхание ослаблено, множество жужжащих сухих хрипов, выдох удлинен, ЧДД –19/мин. Пульс 86 в мин., удовлетворительных качеств, АД 140 / 90 мм рт. ст. Психологическое состояние нестабильно, больной тревожен, нервозен, отношение к болезни – тревожно-мнительное. — кашель с трудноотделяемой мокротой; — одышка с затруднённым выдохом; — слезотечение, заложенность носа; — тревога, мнительность, нервозность; — периодические приступы удушья; — риск развития дыхательной недостаточности. — обеспечение пациенту физического и психического покоя, успокоение, при необходимости объяснение, что приступ носит обратимый характер, больной не умрет; — проведение беседы с больным и его родственниками с разъяснением им особенностей возникновения, течения, исхода заболевания, необходимости продолжения лечения, соблюдения режима, диетотерапии (адекватно столу №5), недопустимости курения; разъяснение порядка действий в случае возникновения приступа удушья, особенностей ухода за больным и самоухода; — в случае приступа придание пациенту полусидячего положение с упором на руки, расстегивание стесняющей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха, а при необходимости, проведение ингаляции кислорода; — применение карманного ингалятора, в случае необходимости; — научение больного и его родственников пользованию карманным ингалятором и правильному введению медикаментов, которые прописал врач; — наблюдение за больным, контроль ЧД, ЧСС, АД. — обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача: · Ингаляции беродуала 2 вдоха 2 раза в день; · Супрастин 1т х 2 раза/день; · Бромгексин по схеме для разжижения секрета бронхов; · Масляные димедроловые капли в нос по 2 капли х 4раза/день; · Полоскание ротовой полости фурацилином; · Теотард 0,200 по 1 кап х 2 раза/день. — по назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований (кровь, мокрота), подготовка больного к инструментальным исследованиям (бронхоскопия). — организация консультации по физиотерапии, ЛФК, обучение больных в астмашколе. 07.03.2006 Активное посещение на дому Динамика заболевания: Приступы удушья за прошедшие дни не наблюдались, основные жалобы сохраняются, несколько улучшилось общее состояние. Больной стал существенно спокойнее, адекватно воспринимает заболевание. Больной переносит назначения врача хорошо. В объективном статусе выраженных изменений нет. Условия проживания: Больной проживает с женой и дочерью (14 лет) в благоустроенной двухкомнатной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Психологический фон благоприятный. — кашель с трудноотделяемой мокротой; — одышка с затруднённым выдохом; — риск развития дыхательной недостаточности. — обеспечение пациенту физического и психического покоя; — в случае приступа придание пациенту полусидячего положение с упором на руки, расстегивание стесняющей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха, а при необходимости, проведение ингаляции кислорода; — применение карманного ингалятора, в случае необходимости; — научение больного правильному введению медикаментов, которые прописал врач; — наблюдение за больным, контроль ЧД, ЧСС, АД. — обеспечение введения медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих), по назначению врача: см. выше. — по назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований (кровь, мокрота), подготовка больного к инструментальным исследованиям (бронхоскопия). — организация консультации по физиотерапии, ЛФК, обучение больных в астмашколе. источник |