Меню Рубрики

Как отличить астму от муковисцидоза

Относится к группе респираторных аллергозов (механизмы обструкции – отек слизистой, гиперсекреция, бронхоспазм)

Наследственное заболевание, при котором бронхиальные железы выделяют очень вязкий секрет, накапливающийся в бронхах, что приводит к развитию ателектазов, дыхательной недостаточности и вторичному инфицированию

Аллергические проявления у родственников в виде сыпи на коже, непереносимости пыльцы растений, приступов удушья

Среди родственников – мертворожденные дети или дети, умершие на 1 году жизни

Характерен синдром хронической интоксикации

Кашель сухой, приступообразный, часто ночью, отхождение слизистой мокроты

Кашель постоянный, малопродуктивный, мокрота гнойная, очень вязкая, плохо отходит

Синдром дыхательной недостаточности

ДН по обструктивному типу при приступе удушья: одышка экспираторного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, акроцианоз, тахикардия

Хроническая дыхательная недостаточность по обструктивному типу (степень зависит от тяжести течения заболевания), по генезу вентиляционных нарушений — смешанная: одышка в покое и при физической нагрузке, акроцианоз, тахикардия при обострении

Синдром хронической гипоксии

При тяжелом течении заболевания: задержка физического развития

Задержка физического развития, деформация пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей по типу «часовых стекол»

Нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике за счет нарушения функции поджелудочной железы ведет к гиповитаминозу, дистрофии или дефициту массы тела

Грудная клетка бочкообразная, дистанционные свистящие хрипы

Задержка физического развития, дефицит массы тела, кожа бледная, грудная клетка подвздута, подкожно-жировой слой на верхних и нижних конечностях выражен слабо, ребенок производит впечатление «паучка»

Может определяться повышение ригидности за счет эмфиземы

Коробочный перкуторный звук, расширение нижних границ легких

Ослабление дыхания и диффузные (с обеих сторон) сухие свистящие хрипы на выдохе

Ослабление дыхания, диффузные влажные мелкопузырчатые, сухие свистящие хрипы с обеих сторон

Синдром рентгенологических данных

Признаки обструктивного синдрома: повышение прозрачности легочных полей на фоне обогащения легочного рисунка, расширение межреберных промежутков

Диффузное усиление и деформация легочного рисунка

Снижение максимальной объемной скорости на уровне средних, нижних бронхов, снижение индекса Тиффно – обструктивные нарушения

Рестриктивные нарушения: снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, увеличение индекса тиффно

Синдром лабораторных данных

Эозинофилия в гемограмме и мокроте

Повышение уровня общего иммуноглобулина Е в крови

Лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ

Повышение хлоридов пота более 80 нмоль/мл в потовой пробе

Стеаторея (нейтральный жир) за счет панкреатической недостаточности в копрограмме

Ателектаз – спадение сегмента, доли или всего легкого, является осложнением обструктивного синдрома и свидетельствует о тяжелой степени нарушения бронхиальной проходимости (закупорка инородным телом, густой вязкой слизью, сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами или опухолью и т.д.)

локальное притупление перкуторного звука

резкое ослабление или отсутствие дыхания в зоне притупления

рентгенологически треугольная тень, направленная верхушкой к корню легкого (при ателектазе доли), смещение средостения в больную сторону

Острая пневмония, осложненная деструкцией – встречается чаще у детей раннего возраста, характеризуется развитием осложнений (образование очагов деструкции, абсцесс, буллы, плеврит, пневмоторакс). На фоне клиники острой пневмонии появляется присоединение гнойно-септического синдрома, на 4 — 7 день возможны гнойно-плевральные осложнения.

Легочная деструкция гнойный лобит; мелкоочаговая множественная деструкция (инфильтративно-деструктивная); внутрилегочная деструкция (очагово-деструктивная):

Рентгенологические признаки легочной деструкции:

Лобит — гомогенное затенение, соответственно анатомическому положению долей с выпуклыми границами и нормальным положением средостения;

Внутрилегочная деструкция — при признаках лобита появление в центре неправильной формы просветления с нечеткими контурами, могут определятся “легочные секвестры”;

Мелкоочаговая деструкция — инфильтрация легочной ткани с множественными просветлениями.

Абсцесс легкого острое гнойное (ограниченное) расплавление ткани легкого.

ухудшение общего состояния на фоне течения пневмонии

нарастание токсикоза, лихорадка

нарастание симптомов дыхательной недостаточности

усиление кашля (не дренирующийся абсцесс – малопродуктивный, болезненный, дренирующийся — с обильной гнойной мокротой)

на рентгенограмме грудной клетки интенсивное ограниченное гомогенное затенение (не дренирующийся абсцесс), наличие уровня жидкости (дренирующийся абсцесс), массивное гомогенное затенение с четким полуовальным нижним контуром (гигантский абсцесс)

Буллы легкого исход легочной деструкции (напряженные -“клапанные” или простые).

Клиническая картина, характерная для напряженных булл:

на фоне “выздоровления” внезапное ухудшение состояния, нарастание ДН;

синдром внутригрудного напряжения — вздутие, отставание в дыхании со стороны поражения, смещение средостения в контрлатеральную сторону;

отсутствие дыхательных шумов, тимпанит; наличие большой тонкостенной воздушной полости с четкими контурами; смещение средостения в здоровую сторону; уменьшение объема здорового легкого на рентгенограмм грудной клетки.

Пиопневмоторакс — возникает при прорыве очагов деструкции в плевральную полость

резкое ухудшение состояния — плевропульмональный шок;

резкое нарастание ДН, сердечно-сосудистой недостаточности;

выбухание и отставание при дыхании одной половины грудной клетки, смещение средостения в противоположную сторону;

перкуторно тимпанит + притупление

рентгенологически — легкое коллабировано; наличие уровня жидкости; смещение органов средостения в “здоровую” сторону.

Пневмоторакс наличие воздуха в плевральной полости (в результате деструкции легочной ткани, при травматическом повреждении грудной клетки, спонтанный пневмоторакс) – простой и напряженный.

Напряженный пневмоторакс — синдром внутригрудного напряжения — вздутие, отставание в дыхании со стороны поражения, смещение средостения в контрлатеральную сторону;

отсутствие дыхательных шумов, тимпанит

рентгенологически легкое коллабировано; наличие воздуха в плевральной полости; смещение органов средостения в “здоровую” сторону.

Бронхоэктазы стой­кое расширения бронхов, сопровождающееся их анатомическим дефектом, т.е. утолщением или истончением стенок бронхов, проявляющееся повторными вспышками воспалительного процесса в деформированных отделах бронхиального дерева (бронхоэктатическая болезнь).

Влажный кашель по утрам постоянный

Отделение большого количества гнойной мокроты

Локальные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного или жесткого дыхания, постоянные.

источник

В последние годы отмечен значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с определением бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и, как следствие, с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисных противовоспалительных препаратов.

Актуальность проблемы
Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы. Более половины пациентов имеют ограничения физической активности, более трети – пропускают занятия в школе или отсутствуют на работе, более 40% – вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет поздняя постановка диагноза бронхиальной астмы, недостаточная осведомленность врача в патогенезе заболевания и, соответственно, ошибочная тактика лечения.
Гиподиагностика БА является повсеместной. Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых, особенно пожилых людей, свидетельствуют о том, что бронхиальная астма во многих случаях не диагностируется или подменяется другими диагнозами, и, следовательно, неправильно лечится. Одна из проблем заключается в том, что некоторые пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер проявлений заболевания приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другой важный фактор, приводящий к недостаточному диагностированию бронхиальной астмы, – неспецифическая природа симптомов. Нередко БА диагностируют как различные формы бронхита и вследствие этого назначают неэффективное лечение курсами антибиотиков и препаратами против кашля. Постоянно упоминается тезис: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является БА», но бронхиальная астма, как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомов, настолько распространена, что правильнее будет сказать: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не доказано обратное».

Определение бронхиальной астмы
Признание ключевой роли лежащего в основе патогенеза БА воспалительного процесса привело к полноценному определению этого заболевания.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая нередко обратима спонтанно или под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002, 2004).
Ключевые положения определения бронхиальной астмы
Следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей. Это определение верно для любой степени тяжести болезни: признаки аллергического воспаления обнаруживаются в дыхательных путях и при легком течении заболевания, и даже в период ремиссии.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной базисной терапии бронхиальной астмы независимо от того, наблюдается ли в данный момент обострение болезни или нет.
3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере частично.
4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Патоморфологические особенности бронхиальной астмы
Результатами хронического воспаления в дыхательных путях при БА являются характерные структурные и функциональные нарушения. В последние годы активно обсуждается процесс морфологической перестройки (remodeling) бронхиального дерева. Для него характерны выраженная десквамация эпителиальных клеток, оголение базальной мембраны, ее утолщение и ретикулярный фиброз, гипертрофия гладких мышц и ангионеогенез. Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничным признаком БА, отличающим ее от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы бронхиальной астмы сопровождаются значительным утолщением базальной мембраны. Кроме того, тяжелые формы БА связывают с процессом ремоделирования, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяются функции многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов).
Для бронхиальной астмы, особенно ее тяжелых форм, характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок, порой полностью обтурирующих просвет дыхательных путей (синдром «немого легкого»).
Значительные изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состоянии гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем более выражены, чем тяжелее протекает болезнь.
В lamina propria происходит активный ангионеогенез.
Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах БА мышечная масса в стенках бронхов возрастает более чем на 200%.
Новые знания об этих морфологических и биологических изменениях, происходящих при прогрессирующих формах бронхиальной астмы, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы к использованию бронходилатирующих средств, глюкокортикостероидов, ведется активный научный поиск новых препаратов. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Некоторая перспектива открылась с внедрением в клиническую практику ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
1. Анамнез и оценка симптомов
Наиболее распространенные симптомы заболевания – эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных противоастматических препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемых аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный и влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция); сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного или его родственников. При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на факторы, влияющие на тяжесть астмы, наличие в анамнезе тяжелых обострений, внезапных ухудшений состояния, на перенесенные астматические статусы, реанимационные пособия, включая вспомогательную и искусственную вентиляцию легких.
Поскольку астма представлена различными фенотипами болезни, возможно большое разнообразие анамнестических данных, времени начала заболевания, триггерных факторов, аллергологического статуса, выявляемых патофизиологических изменений, включая степень обратимости и вариабельность бронхиальной обструкции и т. д.
Представляем примерный перечень вопросов, позволяющих заподозрить диагноз бронхиальной астмы:
• Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?
• Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам?
• Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
• Бывают ли у пациента свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?
• «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
• Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения?

2. Клиническое обследование
Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении БА у больного имеются симптомы астмы, поэтому вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего прослушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не прослушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция за счет преимущественного вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. Следует обращать особое внимание на развитие дыхательной мускулатуры, экскурсию нижнего легочного края, состояние межреберных промежутков (при тяжелых формах бронхиальной астмы более вероятно обнаружение физикальных признаков гипервоздушности легочной ткани и признаков утомления дыхательной мускулатуры).

3. Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а определение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для измерения степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанной с ним форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции β2-агонистов короткого действия. При тяжелой бронхиальной астме у многих пациентов обнаруживается потеря эластических свойств легких, также может наблюдаться феномен «воздушной ловушки», увеличение остаточного объема. Следует учитывать, что падение соотношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ должно настораживать как фактор риска фатальной астмы.
4. Пикфлоуметрия – очень важный метод в диагностике и контроле БА. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
• определение обратимости бронхиальной обструкции;
• оценка тяжести течения заболевания;
• оценка гиперреактивности бронхов;
• прогнозирование обострений астмы;
• идентификация профессиональной астмы;
• оценка эффективности лечения.
С целью определения степени тяжести бронхиальной астмы и мониторирования эффективности лечения каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия.

5. Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей
Оценка воспаления дыхательных путей, связанная с бронхиальной астмой, может быть выполнена путем исследования мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток. Кроме того, неинвазивными маркерами воспаления при БА являются уровни выделяемого оксида азота (NO) или окиси углерода (СО). Уровни выделяемого NO или СО возрастают у больных БА, не принимающих ингаляционные кортикостероиды (ИГКС), по сравнению со здоровыми лицами и пациентами, не страдающими бронхиальной астмой. Однако до настоящего времени ни эозинофилию мокроты, ни выдыхаемые газы не оценивали проспективно при постановке диагноза БА. Существует необходимость дальнейших разработок неинвазивных методов, позволяющих распознать воспаление дыхательных путей.

6. Оценка аллергологического статуса
Наряду с оценкой данных анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса.
Следует помнить, что длительность стероидной терапии ингаляционными и системными препаратами не является препятствием для проведения аллергообследования.
Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам, поэтому нередко проводят исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
Проблема эозинофилии является ключевой в оценке диагноза бронхиальной астмы. Если заболевание сопровождается высокой эозинофилией (>12-15%), следует расширить обследование с целью исключения наличия легочного васкулита и других системных заболеваний и решить вопрос, нет ли у больного бронхиальной астмой грибковой сенсибилизации или паразитоза. У лиц с эозинофилией, утолщенной базальной мембраной и сниженным соотношением ФЖЕЛ/ЖЕЛ также выявляется больший риск фатальных событий в ближайшем будущем, чем у пациентов без нее.
Следует отметить, что с точки зрения аллергологического статуса наблюдается фенотипическая неоднородность этой группы больных: у части пациентов имеется четко очерченный атопический паттерн, у других не удается выявить сколько-нибудь значимых признаков аллергизации; тем не менее, необходимо тщательное аллергообследование, так как нередко даже у давних гормонозависимых больных выявляются нераспознанные ранее аллергены, хотя и не всегда прослеживается временная связь между воздействием данного аллергена и развитием болезни.
С целью дифференциальной диагностики проводят:
• Рентгенографию легких (для исключения объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т. д.).
• Компьютерную томографию легких при подозрении на пороки их развития, констриктивный бронхиолит, интерстициальный фиброз легких, уточнения объемных и буллезных изменений.
• ЭКГ (для исключения поражения миокарда).
• Клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии и эозинофилии).
• Общий анализ мокроты (бациллы Коха, грибы, атипичные клетки).
• В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо проведение биопсии легких.

Читайте также:  Медвежья желчь от астмы

Трудности диагностики астмы
Бронхиальная астма детского возраста
• Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с БА (муковисцидоз, повторяющаяся аспирация молока, синдром Картагенера, пороки развития легких и сердца, аспирация инородных тел).
• В возрасте до 5 лет диагноз БА должен основываться, главным образом, на результатах клинической оценки и выраженности симптомов, а также на результатах пробного противоастматического курса лечения. У детей, больных БА, часто наблюдается астма физического усилия. Показано проведение 6-минутного нагрузочного теста, который легко выполним в обычной клинической практике.

Бронхиальная астма пожилого возраста
• Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки, кашля, вызываемых левожелудочковой недостаточностью. Для правильной дифференциальной диагностики помимо исследований функции внешнего дыхания показано проведение ЭКГ, Holter-мониторирование, ультразвуковое и допплерографическое исследования сердца и сосудов, оценка ответа на мочегонную терапию.

Профессиональная бронхиальная астма
• Профессиональная бронхиальная астма развивается медленно, и часто ее ошибочно диагностируют как ХОБЛ, что в свою очередь приводит к неправильному лечению пациентов. Постановка диагноза требует тщательного сбора анамнеза, проведения пикфлоуметрии на рабочем месте и вне его, а также проведения специфических бронхокострикторных тестов.

Сезонная бронхиальная астма
• У некоторых пациентов БА может обостряться из-за сезонного выброса специфических аэроаллергенов. Этот тип БА может носить только интермиттирующий характер, а может возникать в виде сезонного ухудшения у больных персистирующей астмой. Следует помнить, что сезонная БА может быть связана не только с пыльцой растений, но и с грибком Alternaria. Учитывая выраженные симптомы ринита и конъюнктивита, ранние признаки бронхиальной обструкции могут быть пропущены врачом. Необходимо тщательное клиническое обследование пациента вне периода обострения. У больных риноконъюнктивальной формой поллиноза весьма эффективным является проведение специфической иммунотерапии (АСИТ).

Кашлевой вариант бронхиальной астмы
• Для этого варианта течения БА кашель является основным, если не единственным симптомом заболевания. Типичное проявление кашлевой БА – появление кашля в ночные и ранние утренние часы. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение провокационных спирометрических тестов и определение эозинофилов в индуцированной мокроте. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы АПФ, или у пациентов с гастроэзофагальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ) может развиться кашель, имеющий сходство с кашлевым вариантом БА.

Бронхиальная астма и ГЭРБ
• Одной из распространенных проблем дифференциальной диагностики является гастроэзофагальнорефлюксная болезнь. ГЭРБ может как имитировать симптомы бронхиальной астмы (особенно ночные), так и встречаться у больных БА. По ряду сообщений, у пациентов с ночными симптомами астмы данная болезнь встречается в 60% случаев. Отмечено улучшение течения БА при эффективном лечении блокаторами протоновой помпы и Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов. Для уточнения диагноза ГЭРБ показано проведение эзофагогастроскопии.

Трудности диагностики БА в сочетании с другой легочной патологией
Несмотря на довольно четкие диагностические признаки астмы, возникает ряд трудностей в обследовании пациентов, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией:
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Бронхоэктатическая болезнь
• Муковисцидоз
• Опухоли органов дыхания
• Легочные васкулиты
• Поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия
• Синдром гипервентиляции
• Острая и хроническая левожелудочковая недостаточность
• Синдром апноэ-гипопноэ сна
• Грибковые поражения легких
• Констриктивный бронхиолит
Бронхиальная астма может встречаться у пациентов, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что утяжеляет течение заболевания и создает определенные трудности в диагностике.

Бронхиальная астма и ХОБЛ
ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения.
Важным фактором формирования необратимой обструкции у больных БА является курение.
Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, – медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит и бронхиальную астму, поскольку в это время требуются принципиально разные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.
Клиническое обследование у больных бронхиальной астмой обнаруживает приступообразность симптомов (одышки и затруднения дыхания), нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, коньюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных хроническим обструктивным бронхитом. Этот симптом не характерен для бронхиальной астмы. Имеются также различия в суточной вариабельности показателей пикфлоуметрии: для хронического обструктивного бронхита характерна низкая вариабельность (не более 15%), для БА – высокая (более 20%). При бронхиальной астме чаще наблюдаются бронхиальная гиперреактивность, увеличение содержания иммуноглобулина Е.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – хронического обструктивного бронхита и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.
Основные дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

Бронхиальная астма и бронхоэктатическая болезнь
В патогенезе бронхиальной обструкции большую роль могут играть бронхоэктазы, стенки которых истончены, податливы, на вдохе они растягиваются, на выдохе спадают и увеличивают бронхиальную обструкцию. С возрастом значение бронхоэктазов в развитии бронхиальной обструкции возрастает, поскольку становятся более распространенными, происходит генерализация процесса с вовлечением более крупных бронхов. При этом вторичный бронхоспазм начинает играть компенсаторную роль, увеличивая устойчивость стенок бронхов.

Бронхиальная астма и муковисцидоз
Муковисцидоз – один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей. Для его исключения достаточно провести потовый тест. Затрудняет проведение дифференциальной диагностики наличие у больных муковисцидозом аллергических реакций. Это утяжеляет течение хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Считается, что атопия может быть результатом интенсивной стимуляции IgE-продуцирующих клеток антигенами с поверхности слизистой бронхиального дерева (сенсибилизация к синегнойной палочке и аспергиллам).

Опухоли органов дыхания
Иногда бронхообструктивный синдром может быть дебютным симптомом опухоли легких. Особое внимание следует уделять больным, у которых бронхообструкция впервые появилась после 45 лет, а также курящим пациентам с индексом курящего человека более 15 пачек/лет. В дифференциальной диагностике большое значение уделяется рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Легочные васкулиты
Нередко легочные васкулиты впервые проявляют себя симптомами бронхиальной обструкции. Как правило, заболевание под маской БА протекает тяжело и требует постоянного ежедневного приема системных глюкокортикоидов. При попытке отмены системных стероидов у пациента могут развиться выраженные явления легочного васкулита. Подобные явления были описаны при назначении антагонистов лейкотриенов и отмене системных стероидов (синдром Чарга-Страусса). В настоящее время доказано, что развитие синдрома связано именно с отменой системных стероидов, а не с назначением антагонистов лейкотриенов. При дифференциальной диагностике БА и легочных васкулитов нужно использовать рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования легких, позволяющие выявить преимущественное поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани.

Трахеобронхиальная дискинезия
Трахеобронхиальная дискинезия, или экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов, является следствием пролабирования истонченной и растянутой мембранозной части стенки трахеи, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Клинически трахеобронхиальная дискинезия проявляется экспираторной одышкой и упорным «лающим» непродуктивным кашлем. Приступы кашля провоцируются физической нагрузкой, смехом, ОРВИ и могут приводить к удушью, цианозу, иногда к кратковременной потере сознания. Диагноз подтверждается во время трахеобронхоскопии. По данным спирографии, выявляются в основном обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.
Трахеобронхиальная дискинезия может развиваться под влиянием неправильной техники ингаляций при бронхиальной астме и таким образом осложняет течение заболевания.

Синдром гипервентиляции
В основе клинических проявлений синдрома гипервентиляции лежат гипокапнические нарушения газообмена. Действие гипокапнии на различные органы проявляется как пульмонарными (одышка), так и экстрапульмонарными симптомами (кардиалгией, дисфагией, сухостью во рту, запорами, слабостью, утомляемостью, субфебрилитетом, тревогой, бессонницей, обмороками, парестезиями, тремором и др.). Синдром гипервентиляции – один из важных компенсаторных механизмов при гипокапнии. Нераспознанный гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой служит причиной неадекватной терапии, многочисленных консультаций, длительной нетрудоспособности. Своевременная и правильная диагностика гипервентиляционного синдрома не только дает возможность объяснить особенности клинической картины заболевания, но и позволяет провести адекватную целенаправленную терапию и оказать реальную помощь больному.

Левожелудочковая недостаточность
Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа сердечной и бронхиальной астмы у пожилых людей, у которых нередко хронические заболевания легких сочетаются с ишемической болезнью сердца. В таких случаях необходимо учитывать наличие у больных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и различную клиническую картину приступа сердечной и бронхиальной астмы. При сердечной астме внезапно, чаще во время сна или на фоне ангинозного приступа, возникают одышка и отрывистый сухой кашель. Ощущение нарастающего удушья, преимущественно инспираторного или смешанного характера, вынуждает больного принять положение полусидя. Симптомы острой левожелудочковой недостаточности быстро прогрессируют, частота дыхания может достигать 30-50 в минуту (чего не наблюдается при приступе БА), усиливается акроцианоз и разворачивается клиническая картина альвеолярного отека легких: клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, выделение большого количества пенистой мокроты, нередко розового цвета; в легких прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены, пульс становится малым и частым; артериальная гипертензия сменяется при отеке легких коллаптоидным состоянием или шоком.

Бронхиальная астма и синдром апноэ-гипопноэ сна
Причиной обструктивного апноэ-гипопноэ сна, которое приходится дифференцировать с ночными приступами БА, является временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого неба, корня языка, коллапса задней стенки глотки. Факторы, которые обусловливают развитие ночного апноэ, не вполне изучены. Оно наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто имеет место у мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих ожирением, реже – у женщин в период менопаузы. В настоящее время существует представление о синдроме перекреста (overlap), который определяется как сочетание остановок дыхания во время сна (синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна) с имеющейся бронхиальной астмой. Это состояние входит в группу ночной астмы, относящейся к категории тяжелой.

Грибковые поражения легких
Порой бывает очень трудно дифференцировать бронхолегочный аспергиллез и бронхиальную астму с грибковой сенсибилизацией. Обычно эти два патологических состояния встречаются одновременно у одного больного. Течение бронхообструктивного синдрома при этом, как правило, тяжелое и сопровождается явлениями иммунодефицита вследствие длительной антибактериальной и иммуносупрессивной терапии.

Констриктивный бронхиолит
Не исключено, что имеется подгруппа больных БА, у которых первичной патологией является констриктивный бронхиолит. В связи с тем, что у них наблюдается, по крайней мере, частичная обратимость в ответ на бронходилатационную терапию и не исследуется патологический биопсийный материал, они расцениваются как астматики. Пока не получен биопсийный материал, этих пациентов, в частности тех, кто попадает в группу «идиопатического» констриктивного бронхиолита, с легкостью могут неверно диагностировать как больных тяжелой, рефрактерной бронхиальной астмой, дебютировавшей во взрослом возрасте.

Особого внимания и тщательной дифференциальной диагностики требуют все случаи стероидзависимой бронхиальной астмы. Существует несколько причин формирования стероидзависимости у пациентов с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией.
• Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
• Неназначение ингаляционных стероидов. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные стероиды больным, получающим системные стероиды.
Если пациент, страдающий бронхиальной астмой, получает системные стероиды, его следует расценивать как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных стероидов
• Постановка диагноза бронхиальной астмы у больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например синдром Чарга-Страусса), сопровождающимися бронхиальной обструкцией, и назначение системных стероидов. Отмена кортикостероидной терапии у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
• Резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам (встречается в 5% случаев). В настоящее время различают две подгруппы пациентов: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I), имеющие побочные эффекты системных стероидов. В последней подгруппе резистентность, скорее всего, можно преодолеть повышением дозы глюкокортикоидов и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.
Необходимо отметить важность разработки диагностических программ для пациентов, получающих адекватную терапию, чувствительных к кортикостероидам и с высоким комплайенсом, но, несмотря на все это, испытывающих симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения патофизиологии и терапии. Для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину бронхиальной астмы, у таких больных следует проводить тщательную дифференциальную диагностику.

источник

Ребенку 8 месяцев, девочка,
23 ноября поступили на лечение в стационар с диагнозом острый обструктивный бронхит, лечимся до сих пор.

Все началось с ОРВИ в начале октября: кашель, насморк без температуры, вызвали врача, хрипы не прослушивались. капали називин, давали сироп линкас, ставили горчичники на 5 минут.

не помогло, кашель не прекращался, сопли тоже, через неделю врач слушал снова, хрипов не было. назначил аугментин, водочные компрессы, протаргол. насморк вскоре прекратился, кашель стал утихать.
потом 2 дня ребенок казался абсолютно здоровым и вдруг засвистело дыхание.

Читайте также:  Что такое бронхиальная астма в анамнезе

на приеме у врача поставили диагноз ООБ и отправили в больницу.

начали лечение с антибиотиков — цефатаксим, также делали уколы папаверин и преднизолон, ставили капельницы с физраствором и разжижающим мокроту лекарством. пока делали — было лучше, хрипы становились крупными, влажными, а в один день и вовсе исчезли . на другой-вновь появились.
где-то на 10-ый день лечения проверили кровь на врожденные инфекции, нашли трихомонаду. назначили лечение таблетками, не пошло — вырвало 2 раза. заменили метрогилом через капельницу. начался сильный понос, назначили примадофилус, стало получше со стулом. но тут же дочь подцепила новое ОРВИ. температура до 39. несколько дней наблюдали, не снижалась, назначили новый антибиотик 4-го поколе6ния, название сейчас не помню, 4-ый день колят, температуры уже 3 дня нет.
так вот, пока была температура, хрипов 2 дня подряд не было, врачи говорят прогрелась.
и снова хрипы, и разговор с врачом о том что «с вашим ребенком что-то не то, не поддается лечению, склонность к бронхиальной астме, сейчас будем снимать приступ специальными аэрозолями для астматиков, потом выпишитесь и пойдете к пульмонологу делать платные тесты на аллергены в крови». а в промежуток времени между метрогилом, поносом и температурой у нас был разговор что «нужно исключить еще одну болезнь-муковисцидоз, это только в москве можно сделать записываться надо по телефону, а косвенно можно предположить этот диагноз по копрограмме». взяли у дочери копрограмму — хорошая, и все остальные кишечные анализы тоже (на стеклышко и на палочку в пробирку с водой).

в итоге, несмотря на то что в роддоме делают скрининг и на муковисцидоз в том числе, наш лечащий доктор не исключает такую болезнь у моего ребенка. она даже назначила ей креон (капсулу раскрыть, на 3 части делить и 3 раза в день после еды давать). я только 1 день давала, потом прочитала в интернете что это за лекарство и сказала врачу что у моей дочери нет недостатка фермента поджелудочной железы. а она говорит:»даже если у нее и нет муковисцидоза, креон разжижает мокроту», но нам его тут же отменили после этого разговора.

и вот, в стационаре мы уже 5 недель, хрипы остаются, влажные, иногда откашливаюся после стимуляции кашлевого рефлекса совсем, но потом вновь появляются.

я поняла что нас с понедельника будут лечить аэрозолями, которыми астму лечат.

да, а на вопрос на что у дочери аллергия (ведь астма-аллергическая болезнь), врач сказала что на инфекцию.

а вопросы у меня к вам, уважаемые консультанты такие:

1. есть ли необходимость проверять возможный диагноз муковисцидоз с учетом отрицательного результата скрининга новорожденных и хорошей копрограммы?

2. можно ли ставит диагноз бронхиальная астма при первом случае обструкции (пусть даже с рецидивирующим течением)?

3. от чего мокрота может оставаться вязкой? (кроме 2-х вышеперечисленных диагнозов)

4. если это все-таки бронхит, где лучше лечить ребенка, кому показать, в какую больницу привезти? (мы находимся сейчас в ЦРБ Сергиева Посада, т.е. в Москву приехать можем)

5. можно ли лечить ребенка дома и какими средствами?

5 недель в больнице и никакого результата, это тяжело, и мне, и ребенку.

специалисты, подскажите, какие действия мне целесообразно сейчас применять?

источник

Они, естественно, возможны во всех областях медицины, в том числе и при заболеваниях органов дыхания. В диагностике бронхиальной астмы у взрослых больных ошибки достигают 22,4%. Бронхиальная астма, как отмечает академик РАМН A.Г. Чучалин, встречается часто, а диагностируется плохо.

Нередко диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким кругом заболеваний.

Несмотря на манифестный характер, бронхиальная астма отличается многообразием клинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом больного ребенка, особенностями течения заболевания, возможным сочетанием с другими бронхолегочными заболеваниями, и не только с ними.

Еще в первой отечественной монографии, посвященной бронхиальной астме у детей, С.Г. Звягинцева (1958) писала о необходимости дифференциации бронхиальной астмы с пневмонией и острым бронхитом, дифтерийным крупом, инородными телами дыхательных путей.

Согласно материалам «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1996), альтернативными диагнозами при бронхиальной астме в детском возрасте являются муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, первичный иммунодефицит, врожденные пороки развития органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, аспирация инородных тел.

Многолетний опыт клиники пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ позволил выявить и сгруппировать типичные ошибки, которые возникают при диагностике бронхиальной астмы у детей.

Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в клинику и к моменту выписки позволили подметить диагностические ошибки в 5,2% случаев. Этот показатель несомненно занижен, ибо больные, как правило, поступали в клинику после неоднократных консультаций в специализированных пульмонологических и аллергологических центрах и отделениях. По данным консультативного отделения института, ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей встречаются значительно чаще — более чем 60% случаев. При этом имела место как гиподиагностика, так и гипердиагностика бронхиальной астмы (см. таблицу).

Диагноз при поступлении Клинический диагноз
Гиподиагностика бронхиальной астмы
  • Обструктивный (астматический) бронхит
  • Аллергический бронхит
  • Хронический бронхит
  • Рецидивирующий бронхит
  • Экзогенный аллергический альвеолит
  • Хроническая пневмония
  • Муковисцидоз
  • Аллергический ларинготрахеит
  • Пневмония (затяжное течение)
  • Синдром Вильямса-Ксмпбелла
  • Альвеолярный микролитиаз
  • БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
    Гипердиагностика бронхиальной астмы
    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  • Хроническая пневмония
  • Инородное тело трахеи, бронха
  • Карциноид трахеи
  • Папиллома подсвязочного пространства
  • Бронхогенная киста
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез
  • Хронический бронхит
  • Дыхательный невроз
  • Истерия
  • Шизофрения
  • Почти половина больных поступили в клинику с диагнозом бронхита, который нередко подменяет диагноз истинной бронхиальной астмы. Иногда даже при достаточно типичной клинической симптоматике у детей неправомерно применяется понятие обструктивного бронхита. Вместе с тем эпизоды бронхиальной обструкции у детей при острой респираторной вирусной инфекции нередко являются первыми проявлениями астмы.

    В повседневной педиатрической практике достаточно широко используется диагноз «астматический бронхит», даже в случаях типичной астмы, в том числе у детей старшего возраста. Следует подчеркнуть, что астматический бронхит — вариант астмы, присущий детям раннего возраста, при котором превалируют вазосекреторные нарушения. Подмена диагноза опасного заболевания — «бронхиальная астма» смягченным «астматический бронхит» успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует самого врача. Помимо этого использование другого понятия нередко приводит к запоздалой диагностике и отсутствию своевременного лечения. У терапевтов использование термина «астматический или астмоидный бронхит» также вызывает возражение. По мнению академика РАМН А.Г. Чучалина, эти термины применимы лишь из деонтологических соображений.

    Нередко диагноз бронхиальной астмы заменяют понятием «аллергический бронхит». Однако в отличие от бронхиальной астмы аллергический бронхит не сопровождается приступами удушья и свистящим дыханием.

    Сложности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической пневмонии у детей, по нашим наблюдениям, в 20% случаев. Поводом обычно служат стойкие физикальные изменения в легких при хронической пневмонии. Стабильные влажные хрипы врачи рассматривают как проявление хронического инфекционно-воспалительного процесса. При этом не учитывается, что влажные хрины в легких могут быть обусловлены аллергическим воспалением, что в настоящее время считают основным механизмом развития бронхиальной астмы.

    В связи с ошибочным диагнозом больных иногда подвергают бронхологическому обследованию, которое может повлечь за собой дальнейшие диагностические и терапевтические ошибки. Это связано с тем, что у больных бронхиальной астмой при заполнении бронхиального дерева контрастным веществом в результате гипотонуса бронхов возможна их дилатация, которая обратима, но ее ошибочно принимают за истинные бронхоэктазы.

    Мы наблюдали в клинике нескольких больных, ранее прооперированных но поводу хронической пневмонии, диагноз которой был ошибочным. Оперативное вмешательство лишь усугубило тяжесть течения астмы.

    Один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей — муковисцидоз. Иногда врачи принимают астму за пороки развития бронхолегочной системы, в частности за синдром Вильямса-Кемпбелла (синдром «баллонирующих» бронхоэктазов), основным клиническим проявлением которого является экспираторная одышка. Однако в отличие от пароксизмов удушья, свойственных бронхиальной астме, одышка при синдроме Вильямса-Кемпбелла носит постоянный характер, у больных быстро формируется легочное сердце, имеется утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), отсутствуют проявления атонического диатеза.

    Гиподиагностика бронхиальной астмы, но нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнестические сведения, указания на отягощенную наследственность, на имевшиеся у ребенка проявления лекарственной и пищевой аллергии, не берутся во внимание особенности течения болезни, в частности, выраженный бронхообструктивный синдром, который устраняется с помощью бронхолитических препаратов. Далеко не всегда врачи используют необходимые методы специфической аллергологической диагностики — постановку кожных проб с небактериальными аллергенами, определение уровня общих специфических IgE.

    Под маской астмы иногда скрываются другие заболевания, которым свойственен синдром бронхиальной обструкции. Так, ее могут симулировать инородные тела в дыхательных путях. У 8% больных детей раннего возраста, наблюдавшихся но поводу бронхиальной астмы, истинной причиной одышки были инородные тела.

    Мы наблюдали троих детей, у которых инородное тело (семечки, косточки яблок) находилось в бронхах 3-6 месяцев, и все это время дети получали бронхолитическую терапию. В клинике было отмечено отсутствие типичных астматических приступов, изменение интенсивности одышки и кашля при перемене положения тела, учитывались и рентгенологические данные, свидетельствовавшие об участках гиповентиляции легких, а также отсутствие эффекта от бронхолитической терапии. Все это и послужило основанием для проведения диагностической бронхоскопии, которая выявила инородное тело в трахее или бронхах. Удаление инородных тел приводило к полному выздоровлению.

    Среди заболеваний, сходных с бронхиальной астмой, описаны различные поражения гортани и трахео-бронхиального дерева, в частности эпиглотит, папиллома бронха.

    Различные сосудистые аномалии, сдавливая дыхательные пути, вызывают бронхиальную обструкцию и нередко ошибочно квалифицируются как бронхиальная астма. Ее может симулировать туберкулез, а также опухоли бронхов, одышка нейрогенного и психогенного генеза. Эти псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями.

    Подобные состояния, как показали наши наблюдения, могут быть и у детей. При дыхательном неврозе дети жалуются на чувство «нехватки» воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится учащенным, форсированным, то есть были выражены клинические проявления гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы, у больных отсутствуют обструктивные нарушения, характерные физикальные изменения в легких, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются, как следовая реакция после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.

    Несмотря на то, что гипердиагностика бронхиальной астмы встречается значительно реже, чем гиподиагностика, установление правильного диагноза крайне важно для жизни и здоровья больных. На основании проведенных совместно с медицинским центром новых информационных технологий (руководитель — профессор Б.А. Кобринский) исследований нашего института при участии специалистов института системного анализа РАН (директор — академик С.В. Емельянов) была разработана компьютерная экспертная система диагностики бронхиальной астмы у детей. Экспертная система создана на базе инструментальной среды STEPCLASS. Система функционирует на базе персонального компьютера.

    В базу введены анамнестические данные и наиболее характерные клинические, функциональные и лабораторные признаки, присущие бронхиальной астме и другим заболеваниям, с которыми наиболее часто приходится ее дифференцировать. В общей сложности в базу данных введена информация о 13 заболеваниях и о 96 их характерных признаках.

    Оценка качества решений экспертной системы проводилась путем сопоставления диагноза специалистов и диагноза, полученного при взаимодействии с системой. Исследования показали, что в 87% случаев диагнозы, полученные в результате работы экспертной системы, совпали с диагнозами, установленными клиницистами.

    Знание педиатрами особенностей течения бронхиальной астмы, современных методов ее диагностики будут способствовать раннему ее распознаванию и назначению адекватной терапии.

    Людмила СОКОЛОВА, заведующая отделением пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, кандидат медицинских наук

    источник

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Муковисцидоз — генетическое аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением прежде всего дыхательной и пищеварительной систем, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

    [1], [2]

    Частота муковисцидоза колеблется от 1:2 500 до 1:4600 новорожденных. Ежегодно в мире рождается около 45000 больных муковисцидозом. Частота носителей гена муковисцидоза 3-4%, всего на земном шаре насчитывается около 275 млн. человек — носителей этого гена, из них около 5 млн. проживает в России, около 12.5 млн. — в странах СН.

    [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

    Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу. Ген муковисцидоза расположен в 7 аутосоме, содержит 27 экзонов и состоит из 250 000 пар нуклеотидов.

    В одном гене возможно множество мутаций, причем каждая из них характерна для определенной популяции или географического региона. Описано более 520 мутаций, самой частой из них является дельта-Р-508, т.е. замена аминокислоты фенилаланина в 508 позиции.

    [13], [14], [15]

    Вследствие мутаций гена муковисцидоза нарушаются структура и функция белка, названного МВТР-муковисцидозного трансмембранного регулятора. Этот белок исполняет роль хлоридного канала, участвующего в водно-электролитном обмене эпителиальных клеток бронхопульмональной системы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, репродуктивной системы. В результате нарушения функции и структуры белка МВТР внутри клетки накапливаются ионы хлора Cl — ). Это приводит к изменению электрического потенциала в просвете выводных протоков, что способствует поступлению в большом количестве ионов натрия (Na + ) из просвета протока внутрь клетки и далее усиленному всасыванию воды из околоклеточного пространства.

    Вследствие указанных изменений сгущается секрет большинства желез внешней секреции, нарушается его эвакуация, что приводит к выраженным вторичным нарушениям в органах и системах, наиболее выраженным в бронхопульмональной и пищеварительной системах.

    В бронхах развивается хронический воспалительный процесс различной интенсивности, резко нарушается функция мерцательного эпителия, мокрота становится очень вязкой, густой, очень трудно эвакуируется, наблюдается ее застой, формируются бронхиоло- и бронхоэктазы, которые с течением времени становятся все более распространенными. Указанные изменения приводят к нарастанию гипоксии и формированию хронического легочного сердца.

    Больные муковисцидозом чрезвычайно предрасположены к развитию хронического воспалительного процесса в бронхопульмональной системе. Это связано с выраженными нарушениями в системе местной бронхопульмональной защиты (снижение уровня IgA, интерферона, фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов и лейкоцитов).

    Большая роль в развитии хронического воспаления в бронхопульмональной системе принадлежит альвеолярным макрофагам. Они продуцируют в большом количестве ИЛ-8, который резко усиливает хемотаксис нейтрофилов в бронхиальном дереве. Нейтрофилы в большом количестве скапливаются в бронхах и вместе с эпителиальными клетками выделяют множество прововоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-1, 8, 6, фактор некроза опухоли, а также лейкотриены.

    Важную роль в патогенезе поражения бронхопульмональной системы играет также высокая активность фермента эластазы. Различают экзогенную и эндогенную эластазу. Первая продуцируется бактериальной флорой (особенно синегнойной палочкой), вторая — нейтрофильными лейкоцитами. Эластаза разрушает эпителий и другие структурные элементы бронхов, что способствует дальнейшему нарушению мукоцилиарного транспорта и быстрейшему формированию бронхоэктазий.

    Читайте также:  Фельдшер профилактика бронхиальной астмы

    Нейтрофильными лейкоцитами выделяются также и другие протеолитические ферменты. Противодействуют влиянию протеолитических ферментов и, следовательно, защищают бронхопульмональную систему от их повреждающего влияния а1-анпприпсин и секреторный ингибитор лейкопротеаз. Однако, к сожалению, у больных муковисцидозом эти защитные факторы подавляются значительным количеством нейтрофильной протеазы.

    Все указанные обстоятельства способствуют внедрению инфекции в бронхопульмональную систему, развитию хронического гнойного бронхита. К тому же следует учесть, что дефектный белок, кодируемый геном муковисцидоза, меняет функциональное состояние эпителия бронхов, что благоприятствует адгезии к бронхиальному эпителию бактерий, в первую очередь синегнойной палочки.

    Наряду с патологией бронхопульмональной системы при муковисцидозе наблюдается также выраженное поражение поджелудочной железы, желудка, толстого и тонкого кишечника, печени.

    [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

    Муковисцидоз проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У новорожденных заболевание может манифестировать мекониальным илеусом. Вследствие недостатка или даже полного отсутствия трипсина меконий становится очень плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области. Далее развивается кишечная непроходимость, которая проявляется интенсивной рвотой с примесью желчи, вздутием живота, отсутствием выделения мекония, развитием симптомов перитонита, быстрым нарастанием клинических проявлений тяжелого синдрома интоксикации. Ребенок может умереть в первые дни жизни, если не будет произведено срочное хирургическое вмешательство.

    В менее тяжелых случаях характерным признаком муковисцидоза является обильный, частый стул, мазевидный, с большим количеством жира, с очень неприятным запахом. У 1/3, больных наблюдается выпадение прямой кишки.

    В последующем у больных сохраняется нарушение функции кишечника, развивается синдром мальабсорбции, резкое нарушение физического развития, тяжелые гиповитаминозы.

    На первом-втором году жизни ребенка появляются симптомы поражения бронхопульмональной системы (легкая форма заболевания), что проявляется кашлем, который может быть чрезвычайно выраженным и напоминать кашель при коклюше. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, отделением густой мокроты, вначале слизистой, а затем гнойной. Постепенно формируется клиническая картина хронического обструкгивного бронхита и бронхоэктазов, эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Дети чрезвычайно подвержены острым респираторно-вирусным и бактериальным инфекциям, что способствует обострениям и прогрессированию бронхопульмональной патологии. Возможно развитие инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

    У детей школьного возраста муковисцидоз может проявляться «кишечными коликами». Пациенты жалуются на сильные приступообразные боли в животе, вздутие живота, многократную рвоту. При пальпации живота определяются плотные образования, располагающиеся в проекции толстого кишечника — каловые массы, смешанные с густой плотной слизью. Дети очень предрасположены к развитию гипохлоремического алкалоза в связи с избыточным выведением соли с потом в жаркую погоду, при этом на коже ребенка появляется «солевой иней».

    Поражение бронхопульмональной системы у больных муковисцидозом (легочная форма заболевания) характеризуется развитием хронического гнойного обструктивного бронхита, бронхоэктазов, хронической пневмонии, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, легочного сердца. У некоторых больных развиваются пневмоторакс и другие осложнения муковисцидоза: ателектазы, абсцессы легких, кровохарканье, легочное кровотечение, инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

    Больные жалуются на мучительный приступообразный кашель с очень вязкой, трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови. Кроме того, чрезвычайно характерна одышка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка обусловлена обструкцией бронхов. Многие больные жалуются на хронический насморк, обусловленный полипозом и синуитом. Характерны также значительная слабость, прогрессирующее снижение работоспособности, частые острые респираторно-вирусные заболевания. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожи, одутловатость лица, цианоз видимых слизистых оболочек, выраженная одышка. При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются отеки на ногах. Могут наблюдаться утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде барабанных палочек, а ногтей — в виде часовых стекол. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму (в связи с развитием эмфиземы легких).

    При перкуссии легких определяются признаки эмфиземы — коробочный звук, резкое ограничение подвижности легочного края, опущение нижней границы легких. При аускультации легких выявляются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы, влажные средне и мелкопузырчатые хрипы. При резко выраженной эмфиземе легких дыхание резко ослаблено.

    [25], [26], [27]

    Внелегочные проявления муковисцидоза бывают довольно значительно выражены и встречаются часто.

    [28], [29]

    Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы различной степени выраженности наблюдается у 85% больных муковисцидозом. При незначительном поражении поджелудочной железы синдромы мальдигестии и мальабсорбции отсутствуют, имеются лишь лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности (низкий уровень трипсина и липазы в крови и дуоденальном содержимом; нередко выраженная стеаторея). Известно, что для предотвращения синдрома мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы. Клинически проявляются лишь значительные нарушения внешнесекреторной функции.

    В нормальных условиях в ацинусах поджелудочной железы продуцируется секрет жидкой консистенции, богатый ферментами. При продвижении секрета по выводному протоку происходит его обогащение водой и анионами, и он становится еще более жидким. При муковисцидозе в связи с нарушением структуры и функции трансмембранного регулятора (хлоридного канала) в секрет поджелудочной железы не поступает достаточного количества жидкости, он становится вязким, и скорость его продвижения по выводному протоку резко замедляется. Белки секрета осаждаются на стенках мелких выводных протоков, в результате чего развивается их обструкция. По мере прогрессировали заболевания в конечном итоге развиваются деструкция и атрофия ацинусов — формируется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Это получает клиническое отражение в развитии синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Панкреатическая недостаточность является основной причиной мальабсорбции жира при муковисцидозе, однако, как правило, это наблюдается при значительно выраженном дефиците липазы. Forsher и Durie (1991) указывают, что при полном отсутствии панкреатической липазы жир расщепляется и усваивается на 50-60%, что обусловлено наличием желудочной и слюнной (подъязычной) липаз, активность которых близка к нижней границе нормы. Наряду с нарушением расщепления и всасывания жиров отмечается нарушение расщепления и реабсорбции белков. С калом теряется около 50% белка, поступающего с пищей. Всасывание углеводов страдает в меньшей мере несмотря на дефицит α-амилазы, однако может значительно нарушаться метаболизм углеводов.

    Поражение поджелудочной железы выражается в развитии синдрома мальдигестии и мальабсорбции со значительным похуданием, обильным жирным стулом.

    Развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции способствует также тяжелое нарушение функции кишечных желез, нарушение выделения кишечного сока и снижение содержания в нем кишечных ферментов.

    Синдромы мальдигестии и мальабсорбции называют также кишечной формой муковисцидоза.

    Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы (сахарный диабет) наблюдается у больных муковисцидозом на поздних стадиях заболевания (у 2% детей и у 15% взрослых)

    [30], [31], [32], [33], [34], [35]

    У 13% больных смешанной и кишечной формой муковисцидоза развивается цирроз печени. Он наиболее типичен для мутаций W128X, дельта-Р508 и Х1303К. У 5-10% больных обнаруживается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией. По данным Welch, Smith (1995) клинические, морфологические, лабораторные, инструментальные признаки поражения печени обнаруживаются у 86% больных муковисцидозом.

    У многих больных муковисцидозом развивается также хронический холецистит, часто калькулезный.

    У больных муковисцидозом может наблюдаться азооспермия, что является причиной развития бесплодия. Сниженная фертильность характерна также для женщин.

    Различают три степени тяжести легочной формы муковисцидоза.

    Легкая форма муковисцидоза характеризуется редкими обострениями (не чаще одного раза в год), в периоды ремиссий клинические проявления практически отсутствуют, больные трудоспособны.

    Течение средней тяжести — обострения наблюдаются 2-3 раза в год и продолжаются около 2 месяцев и дольше. В фазе обострения наблюдаются интенсивный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка даже при незначительной физической нагрузке, субфебрильная температура тела, общая слабость, потливость. Одновременно имеется нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В фазе ремиссии работоспособность полностью не восстанавливается, сохраняется одышка при физической нагрузке.

    Тяжелое течение характеризуется очень частыми обострениями заболевания. Ремиссии практически отсутствуют. В клинической картине на первый план выступает тяжелая дыхательная недостаточность, симптоматика хронического легочного сердца, часто декомпенсированного, характерно кровохарканье. Наблюдается значительное снижение массы тела, больные полностью нетрудоспособны. Как правило, тяжелой бронхопульмональной патологии сопутствует и резко выраженное нарушение функции поджелудочной железы.

    [36], [37], [38], [39], [40], [41]

    1. Бронхо-легочные поражения
      • Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением.
      • Абсцедирующие пневмонии, особенно у детей грудного возраста.
      • Хронические пневмонии, особенно двусторонние.
      • Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии.
      • Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Pseudomonas aeruginosa.
    2. Изменения желудочно-кишечного тракта
      • Мекониальный илеус и его эквиваленты.
      • Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза.
      • Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением.
      • Циррозы печени.
      • Сахарный диабет.
      • Гастроэзофагальный рефлюкс.
      • Холелитиаз.
      • Выпадение прямой кишки.
    3. Изменения других органов и систем
      • Нарушения роста и развития.
      • Задержка полового развития.
      • Мужское бесплодие.
      • Полипы носа.
      • Сибсы из семей с больными муковисцидозом.

    [42], [43], [44]

    Осложнения со стороны органов ЖКТ включают:

    • Сахарный диабет развивается у 8-12% пациентов в возрасте старше 25 лет.
    • Фиброзирующая колонопатия.
    • Мекониальная непроходимость кишечника в неонатальном периоде (у 12% новорожденных с муковисцидозом, дистальный синдром кишечной непроходимости, ректальный пролапс, язвенная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

    Осложнения со стороны печени:

    • Жировая дистрофия печени (у 30-60% больных),
    • Фокусный билиарный цирроз, многоузловой билиарный цирроз печени, и связаная с ними портальная гипертензия.

    Портальная гипертензия иногда приводит к смерти вследствие варикозно расширенных вен пищевода.

    Распространенность холецистита и желчекаменной болезни выше у пациентов с муковисцидозом, чем в других лиц.

    Задержка полового созревания и снижение фертильности и другие осложнения. У большинства мужчин наблюдается азооспермия и недоразвитие семявыносящих протоков.

    [45], [46], [47]

    Общий анализ крови — характерна анемия различной степени выраженности, обычно нормо- или гипохромная. Анемия имеет полифакторный генез (снижение всасывания железа и витамина В12 в кишечнике вследствие развития синдрома мальабсорбции). Возможна лейкопения, при развитии гнойного бронхита и пневмонии — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

    Общий анализ мочи — без существенных изменений, в редких случаях наблюдается незначительная протеинурия.

    Копрологическое исследование — наблюдаются стеаторея, креаторея. Becker (1987) рекомендует измерение в кале химотрипсина и жирных кислот. Перед определением химотрипсина в кале необходимо отменить прием пищеварительных ферментов не менее чем за 3 дня до исследования. При муковисцидозе количество химотрипсина в каловых массах снижено, а количество жирных кислот увеличено (нормальное выделение жирных кислот — менее 20 ммоль/сут). Необходимо принимать во внимание, что повышенное выделение с калом жирных кислот наблюдается также при:

    • дефиците конъюгированных жирных кислот в тонком кишечнике при печеночной недостаточности, непроходимости желчных путей, значительном бактериальном заселении тонкого кишечника (при этом происходит интенсивный гидролиз желчных кислот);
    • илеите;
    • целиакии (при развитии синдрома мальабсорбции);
    • энтерите;
    • интестинальных лимфомах;
    • болезни Уиппла;
    • пищевой аллергии;
    • ускоренном транзите пищевых масс при диареях различного генеза, карциноидном синдроме, тиреотоксикозе.

    Биохимический анализ крови — снижение содержания общего белка и альбумина, увеличение уровня альфа2 и гамма-глобулинов, билирубина и аминотрансфераз (при поражении печени), снижение активности амилазы, липазы, трипсина и уровня железа, кальция (при развитии синдрома мальдигестии, мальабсорбции).

    Анализ мокроты — наличие большого количества нейтрофильных лейкоцитов и микроорганизмов (при бактериоскопии мокроты).

    Исследование всасывательной функции тонкого кишечника и внешнесекреторной функции поджелудочной железы — выявляются значительные нарушения.

    Рентгенологическое исследование легких — выявляет изменения, выраженность которых зависит от тяжести и фазы течения заболевания. Наиболее характерными изменениями являются:

    • усиление итяжистость легочного рисунка за счет перибронхиальных интерстициальных изменений;
    • расширение корней легких;
    • картина дольковых, субсегментарных или даже сегментарных ателектазов легких;
    • повышение прозрачности легочных полей, преимущественно в верхних отделах, низкое стояние и недостаточная подвижность диафрагмы, расширение загрудинного пространства (проявление эмфиземы легких);
    • сегментарная или полисегментарная инфильтрация легочной ткани (при развитии пневмонии).

    Бронхография — выявляет изменения, обусловленные обструк цией бронхов вязкой мокротой (фрагментирование заполнения бронхов контрастом, неровность контуров, феномен обрыва бронхов, значительное уменьшение числа боковых ветвей), а также бронхоэкгазы (цилиндрические, смешанные), локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких.

    Бронхоскопия — обнаруживает диффузный гнойный бронхит с обильным количеством густой, вязкой мокроты и фибринозных пленок.

    Спирография — уже на ранних стадиях болезни выявляет дыхательную недостаточность обструктивного типа (снижение ФЖЕЛ, ОФВ1 индекса Тиффно), рестриктивного (снижение ЖЕЛ) или чаще всего обструктивно-рестриктивного (снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно).

    Потовый тест (исследование электролитов пота) Гибсона и Кука — стимуляция потоотделения с помощью электрофореза с пилокарпином с последующим определением в поте хлоридов. Doerehuk (1987) описывает пробу следующим образом. Электрофорез пилокарпина производится в области предплечья, сила электрического тока 3 мА. После очищения кожи дистиллированной водой пот собирают с помощью фильтровальной бумаги, накладываемой на стимулируемый участок, прикрытый марлей во избежание испарения с нее. Через 30-60 минут фильтровальную бумагу удаляют и элюируют в дистиллированной воде. Измеряют количество собранного пота. Для получения надежных результатов необходимо собрать не менее 50 мг (лучше 100 мг) пота.

    При концентрации хлоридов более 60 ммоль/л диагноз муковисцидоза считается вероятным; при концентрации хлоридов более 100 ммоль/л — достоверным; при этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8-10 ммоль/л. Hadson (1983) рекомендует при пограничном значении содержания натрия и хлоридов в поте ставить пробу с преднизолоном (прием по 5 мг внутрь в течение 2 дней с последующим определением электролитов в поте). У лиц, не страдающих муковисцидозом, уровень натрия в поте снижается до величины нижней границы нормы, при муковисцидозе — не изменяется. Потовую пробу рекомендуется проводить каждому ребенку с хроническим кашлем.

    Анализ пятен крови или образцов ДНК на мажорные мутации гена муковисцидоза — наиболее чувствительный и специфический тест диагностики. Однако этот метод целесообразен для стран, где частота мутации дельта-Р508 выше 80%. Кроме того, методика очень дорога и технически сложна.

    Пренатальная диагностика муковисцидоза — производится с помощью определения изоэнзимов щелочной фосфатазы в околоплодных водах. Этот метод становится возможным с 18-20 недель беременности.

    Основными критериями диагностики муковисцидоза можно считать следующие:

    • указания в анамнезе на отставание в детстве в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, диспептические нарушения и диарею, наличие муковисцидоза у ближайших родственников;
    • хронический обструктивный бронхит, часто рецидивирующий, с развитием бронхоэктазов и эмфиземы легких, часто рецидивирующая пневмония;
    • хронический рецидивирующий панкреатит с выраженным снижением внешнесекреторной функции, синдром мальабсорбции;
    • повышенное содержание хлора в поте больного;
    • бесплодие при сохраненной половой функции.

    Успешной диагностике и дифференциальной диагностике муковисцидоза способствует выделение групп риска.

    1. Общий анализ крови, мочи, мокроты.
    2. Бактериологический анализ мокроты.
    3. Копрологический анализ.
    4. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, глюкозы, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидаз, калия, кальция, железа, липазы, амилазы, трипсина.
    5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывательной функции кишечника.
    6. Рентгеноскопия и рентгенография легких, КТ легких.
    1. ЭКГ.
    2. Эхокардиография.
    3. Бронхоскопия и бронхография.
    4. Спирография.
    5. Потовая проба.
    6. Консультация врача-генетика.
    7. Анализ пятен крови или образцов ДНК на мажорные мутации гена муковисцидоза.

    [48], [49], [50], [51], [52], [53]

    источник