Как лечится ночная астма

Появление ночного приступа бронхиальной астмы (ночной астмы) указывает на то, что заболевание недостаточно контролируется. Частотой ночных приступов определяется тяжесть бронхиальной астмы и необходимость терапевтического лечения.

Ночная симптоматика (кашель, одышка, хрипы и т.д.) являются характерными для астмы. Как правило, каждый второй астматик встречается с ночной одышкой не менее 1 раза в неделю.

Причины появления астматических симптомов в ночное время до конца неизвестны, но существует несколько предрасполагающих факторов, которые способны привести к этому. К ним можно отнести переохлаждение, гормональные сбои, нахождение в горизонтальном положении и т.д.

Наиболее часто ночной астматический синдром провоцируется следующими причинами:

1. ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА. В горизонтальном положении астматика происходит накопление слизи в дыхательных путях, классифицируемое, как постназальные отеки. Кроме того, горизонтальное положение способствует усилению циркуляции крови в легочной системе и снижению объема легких, что провоцирует повышение дыхательной сопротивляемости.

2. СИНУСИТЫ (увеличение количества слизистого отделяемого). Во сне дыхательные пути значительно сужаются, что способствует уменьшению притока кислорода. Возникает резкий кашель, который приводит к дополнительному сужению дыхательного пути и постепенному усилению астмы.

3. ГОРМОНЫ. Ночная астма способна возникнуть в результате циркадных гормональных колебаний в крови. Необходимо отметить, что гормональные сбои могут наблюдаться не только у астматиков, но и у вполне здоровых пациентов. Такое нарушение провоцирует выброс адреналина, который может существенно повлиять на поддержание мышечных бронхиальных тканей во время покоя. При этом максимально расширяются дыхательные пути.

Помимо этого, адреналин препятствует выбросу гистамина, являющегося причиной появления слизи и бронхоспазма. Максимальное количество адреналина и, соответственно, предельная скорость при выдохе, наиболее низкие в 4 часа ночи. В это время гистаминовый уровень достигает своего пика. За счет понижения адреналина и повышения гистамина обостряются ночные симптомы астмы

4. РЕФЛЮКСНОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ГЭРБ). При гастритах нередко встречается изжога и рефлюкс (попадание желудочной кислоты из области желудка в гортань и пищевод), что может спровоцировать бронхоспазм. Обострение рефлюкса происходит в положении лежа, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов от астмы, что приводит к расслаблению клапана между пищеводом и желудком.

Нередко кислота, которая раздражает пищевод, приводит к активизации блуждающего нерва. Он способен спровоцировать сужение бронхиального просвета. При попадании этой кислоты в бронхиальную систему, легкие и трахею возможен ночной приступ астмы.

5. КОНДИЦИОНЕР. Некоторые специалисты утверждают, что к ночным приступам способен привести охлажденный воздух в помещении, где спит астматик. Воздушные потоки, производимые кондиционерами, способствуют пересыханию дыхательного пути, что обостряет симптомы заболевания.

6. ВНУТРЕННИЕ ТРИГГЕРЫ. Бронхиальная астма во сне не зависит от суточного времени. К примеру, пациенты, работающие по ночам способны испытывать астматические симптомы при дневном сне. Многочисленные исследования указывают на то, что ухудшение дыхания наступает через 5-6 часов после засыпания, что подтверждает влияние триггеров бронхиальной астмы.

Ночная астма характеризуется одновременным сочетанием 3 симптомов, к которым относятся:

• нарушение дыхательной функции;
• мучительный кашель;

На пике острого приступа эти симптомы выражены наиболее ярко, но у некоторых пациентов они могут появляться даже в межприступный период. Острый приступ и кашель способен появиться в течение 24 часов. Характерным признаком ночной бронхиальной астмы является сильный кашель и последующее за этим удушье.

Кроме того, симптомы выражаются в виде учащенной дыхательной деятельности, чувства тяжести в грудной клетке, повышенного потоотделения, аритмии и цианоза носогубного треугольника. Нередко кашель сопровождается хрипами, которые можно услышать на расстоянии. Впоследствии кашель может сопровождаться отхождением густой стекловидной мокроты.

Симптомы бронхиальной астмы хорошо нейтрализуются при помощи бронхолитиков экстренного воздействия.

Можно использовать любые бета-агонисты короткого действия (Беротек, Сальбутамол), но большего эффекта можно добиться при использовании комбинированного препарата, который одновременно воздействует на парасимпатические и симпатические нервные рецепторы.

Одним из таких препаратов является Беродуал-Н, максимально быстро снимающий ночные симптомы астмы. Длительность воздействия препарата достигает 6-7 часов. Это превышает время действия однокомпонентных лекарственных препаратов для снятия астмы. Такой период времени позволяет спокойно провести ночь, не испытывая характерных симптомов заболевания.

Кроме Беродуала приступ бронхиальной астмы хорошо снимается пролонгированной формой Теофиллина и β-адреностимуляторами длительного воздействия (Сальметерол, Серевент), которые рекомендуется принимать за несколько часов до сна.

Приступ бронхиальной астмы атопического характера требует использования за несколько часов до сна антигистаминных препаратов (Кларитин, Лоратадин, Супрастин, Зиртек и т.д.). Положительное действие оказывают спазмолитики (Дротаверин и Но-шра).

Кроме того, ночная астма предусматривает применение снотворных и успокаивающих средств, которые способствуют предупреждению «невроза ожидания» острого приступа. Однако целесообразность использование этих препаратов решается в индивидуальном порядке, так как пациент, в связи с заторможенностью после приема этих лекарств, не должен допустить, чтобы приступ затянулся.

В том случае, когда пациент часто просыпается по ночам, его беспокоит сильный кашель, который сопровождает бронхиальную астму, необходимо проконсультироваться со специалистом, способным определить симптомы и этиологию астмы и назначить соответствующее лечение.

Ночной бронхиальный приступ можно предупредить при помощи профилактических мероприятий, к которым относятся:

1. В комнате пациента не должно присутствовать потенциально опасных аллергенов (мягкой мебели, игрушек, ковров).
2. Необходимо следить за температурой в помещении, влажностью и чистотой воздуха.
3. Следует осуществлять контроль полноценного носового дыхания, для чего рекомендуется за 30 минут до отхода ко сну промыть носоглотку слегка подогретым р-ром морской соли.
4. Рекомендуется своевременно лечить рефлюкс.
5. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.

Частые случаи бронхиальной астмы в ночное время указывают на ухудшение заболевания, поэтому ночной приступ требует тщательной оценки общего состояния пациента, а также устранения всех провоцирующих причин развития болезни.

источник

Бронхиальная астма представляет собой хроническую болезнь дыхательных путей, для которой характерно наличие воспалительных процессов в бронхах. Возникает данное заболевание по самым разным причинам, поэтому выделяют несколько его разновидностей. Однако классификации бронхиальной астмы строятся не только на основе провоцирующих факторов, но и на особенностях проявления болезни. Согласно этому подходу выделяют такой вид, как ночная бронхиальная астма.

Ночная астма чаще всего не отличается от других разновидностей болезни по своим симптомам и причинам, поэтому не всегда ее рассматривают как отдельный вид. Ее отличие заключается в том, что обострения происходят в ночное время, когда пациент спит. Только тогда его беспокоят симптомы, характерные для бронхиальной астмы. Отсюда и происхождение названия.

Стоит сказать, что не всегда приступы происходят именно ночью. Обычно они наблюдаются именно во сне, даже если пациент лег спать днем. Поэтому термин «ночная» –не совсем точен.

Точный ответ на вопрос, почему развивается ночная астма, медицина пока не дала. Существует несколько факторов, из-за которых возможен именно такой тип протекания болезни. Основные из них:

1. Положение тела спящего. Из-за того, что спящий человек находится в горизонтальном положении, слизь может скапливаться в просветах бронхов, что приводит к приступам кашля и проблемам с дыханием. Также такое положение тела вызывает уменьшение объема легких, что тоже вызывает обострение заболевания.
2. Сужение дыхательных путей во сне. Это становится причиной дефицита кислорода, что провоцирует приступ кашля. Из-за этого приступа дыхательные пути сужаются еще сильнее, приводя к обострению астматического синдрома.
3. Гормональный дисбаланс. Он способен вызвать выработку большого количества адреналина, что влияет на состояние мышечной ткани бронхов.
4. Излишне прохладный воздух в помещении. Из-за него пересыхают дыхательные пути, что увеличивает их раздражимость.
5. Особенности организма. На проявление приступов может влиять вовсе не сон пациента. В некоторых случаях для того, чтобы аллерген подействовал, необходимо время. После контакта с раздражителем реакция может наступить сразу, а может проявиться через несколько часов – ночью. Это зависит от каждого конкретного пациента.
6. Контакт с аллергенами во сне. Аллергия, которая провоцирует бронхиальную астму, может возникать на самые разные вещества. Иногда реакцию вызывают ткани, из которых сделано постельное белье, наполнители подушек и одеял, запахи стиральных порошков, впитавшиеся в белье, пылевой клещ и пр. Иначе говоря, провоцирующим фактором является постель, в которой спит пациент.

Однако все эти факторы не объясняют, почему ночные приступы астмы присущи не всем пациентам с данным заболеванием. Можно предположить, что основная причина заключается в индивидуальных особенностях организма, которые в сочетании с данными факторами вызывают ночную астму.

Симптомы ночной астмы точно такие же, как в случаях с любой другой разновидностью астмы. Их ключевое отличие – острое проявление во сне, из-за чего больной может просыпаться несколько раз в течение ночи.

Среди них можно назвать:

• сильный кашель;
• удушье;
• боли в груди;
• хрипы;
• частое биение сердца;
• поверхностное дыхание;
• ощущение нехватки воздуха.

Их возникновение нередко вызывает у пациентов сильный испуг, поскольку проснуться из-за того, что не удается дышать, – очень страшно. Этот испуг зачастую лишь усиливает реакцию, а также мешает больному принять необходимые меры для преодоления приступа.

Естественно, что при отсутствии проблем со здоровьем люди живут более активной и свободной жизнью, чем при наличии у них данного диагноза. Из-за ночной астмы пациентам приходится очень осторожно относиться к своему самочувствию, принимать лекарства и соблюдать рекомендации врачей.

Кроме этого, у больных, которым присущи ночные приступы удушья, гораздо больше сложностей, чем у тех, у кого обострения наблюдаются днем. Это связано с чувством постоянной тревоги и даже паники (некоторые пациенты боятся задохнуться во сне), что приводит к нервному перенапряжению, а оно лишь усугубляет ситуацию.

Также наличие частых приступов становится причиной недосыпа, из-за которого снижается работоспособность больного. Если такая ситуация наблюдается длительный промежуток времени, у пациента развивается синдром хронической усталости, организм ослабевает и меньше сопротивляется негативным воздействиям. Поэтому очень важно бороться с ночными проявлениями астмы.

Однако если приступы возникают изредка и не отличаются остротой, то нет смысла говорить о серьезных сложностях. Такие пациенты вполне нормально живут и работают, поскольку контролируют свою болезнь.

Это зависит от индивидуальных свойств больного и того, насколько правильный медицинский подход выбран в процессе его лечения.

Чтобы подобрать качественное лечение, необходимо диагностировать имеющееся заболевание. Для этого используются обычные процедуры, используемые для выявления бронхиальной астмы.

Это:

• рентгенография;
• анализ крови;
• пробы на аллергические реакции;
• провокационные пробы и пр.

Кроме этого врач должен учесть симптомы и особенности, о которых ему сообщит пациент. Именно от самого больного можно узнать, когда у него возникают приступы, и диагностировать ночную астму.

Лечение ночной астмы практически не отличается от того, что назначается при любой другой форме болезни.

Врачи назначают лекарственные средства быстрого действия (Атровент, Альбутерол), для того чтобы купировать острые приступы, а также препараты, которые позволяют уменьшить негативное влияние извне на бронхи и предупредить обострение. Вторая группа препаратов назначается на длительный срок и принимается пациентами регулярно.

Чаще всего назначают

• противовоспалительные (Кромогликат натрия, Недокромил натрия);
• бронхорасширяющие(Сальбутамол, Будесонид);
• отхаркивающие средства (Амброксол, АЦЦ).

При наличии любого вида астмы нежелательно заниматься самолечением. Нужно обязательно сообщать врачу обо всех особенностях, обнаруженных в процессе медицинского воздействия. Если препарат не приносит результатов или при его использовании возникают сильные побочные эффекты, необходимо заменить его другим.

Особенность лечения ночной астмы заключается в том, что пациента необходимо обезопасить на период сна. Именно поэтому наиболее эффективными считаются средства длительного действия.

Также очень важно определить травмирующий фактор, чтобы нейтрализовать или сократить его воздействие. Стоит ликвидировать из спальни все то, что может оказаться аллергеном-раздражителем.

Важно понимать, что даже самое эффективное лечение не позволит излечиться от бронхиальной астмы полностью. Однако есть возможность контролировать болезнь и минимизировать ее негативное влияние. Не последнюю роль в этом играет профилактика. К числу основных профилактических мер можно отнести:

1. Контроль чистоты в спальне, соблюдение санитарно-гигиенических правил.
2. Недопущение чрезмерной влажности в помещении.
3. Отказ от курения.
4. Сокращение контактов с аллергенами.
5. Избегание переохлаждения.
6. Обеспечение полноценного дыхания через нос (возможно, понадобится делать специальные промывания перед сном, чтобы очистить глотку и носовые ходы).
7. Лечение вирусных болезней.
8. Прекращение бесконтрольного приема любых лекарственных средств.
9. Избегание нервных перегрузок.

Также нежелательно подвергать дыхательные пути воздействию холодного воздуха во время сна. Несмотря на то, что ночная бронхиальная астма является неприятным заболеванием, которое существенно осложняет жизнь пациента, можно научиться жить полноценной жизнью даже с ней.

источник

Ночная астма, с такими симптомами, как тяжесть в грудной клетке, одышка, кашель и свистящее дыхание ночью, могут сделать сон невозможным и оставить вас уставшим и раздражительным в течение дня. Эти проблемы могут повлиять на общее качество жизни и затруднить контроль симптомов дневной астмы.

Ночная астма очень серьезная. Она нуждается в правильном диагнозе астмы и эффективном лечении астмы.

Ночное свистящее дыхание, кашель и затрудненное дыхание являются общими, но потенциально опасными. Многие врачи часто недооценивают ночную астму.

Исследования показывают, что большинство смертей, связанных с такими симптомами астмы, как свистящее дыхание, происходят ночью.

Точная причина, по которой астма хуже во время сна, неизвестна, но есть объяснения, которые включают повышенное воздействие аллергенов; охлаждение дыхательных путей; нахождение длительное время в положении лежа; и гормональные выделения, которые следуют циркадианному образцу. Сон сам по себе может даже вызвать изменения в бронхиальной функции.

Повышенная слизь или синусит

Во время сна дыхательные пути имеют тенденцию к сужению, что может вызвать повышенное сопротивление воздушному потоку. Это может вызвать кашель, который может привести к более затяжке дыхательных путей. Увеличенный дренаж из ваших пазух может также вызвать астму в высокочувствительных дыхательных путях. Синусит с астмой довольно распространен.

Внутренние триггеры

Проблемы с астмой могут возникать во время сна, несмотря на то, что вы спите. Люди с астмой, которые работают в ночную смену, могут иметь дыхательные приступы в течение дня, когда они спят. Большинство исследований показывают, что тесты на дыхание хуже примерно через четыре-шесть часов после того, как вы заснули. Это говорит о том, что может быть некоторый внутренний триггер для астмы, связанный со сном.

Лежачее положение

Лежа в лежачем положении может также предрасполагать вас к ночным проблемам астмы. Это может вызвать много факторов, таких как накопление мокроты в дыхательных путях (дренаж из пазух или постназальная капельница), увеличение объема крови в легких, снижение объема легких и повышение устойчивости к дыхательным путям.

Кондиционер

Дышать холодным воздухом ночью или спать в спальне с кондиционером может также вызвать потерю тепла от дыхательных путей. Дыхательные пути охлаждения и потери влаги являются важными триггерами астмы. Они также участвуют в ночной астме.

Если вас часто беспокоят изжога, рефлюкс желудочной кислоты через пищевод в гортань может стимулировать бронхиальный спазм. Это хуже, когда вы лежите или принимаете лекарства от астмы, которые расслабляют клапан между желудком и пищеводом. Иногда кислота из желудка раздражает нижний пищевод и приводит к сужению дыхательных путей. Желудочная кислота может стекать в трахею, дыхательные пути и легкие, что приводит к серьезной реакции. Это может вызвать раздражение дыхательных путей, увеличение производства слизи и затягивание дыхательных путей. Уход за ГЭРБ и астмой с помощью соответствующих лекарств часто могут останавливать ночную астму.

Гормоны, циркулирующие в крови, хорошо охарактеризовали циркадные ритмы, которые наблюдаются у всех. Эпинефрин — один из таких гормонов, который оказывает важное влияние на бронхиальные трубки. Этот гормон помогает поддерживать мышцы в стенах бронхов расслабленными, поэтому дыхательные пути остаются широкими. Адреналин также подавляет высвобождение других веществ, таких как гистамины, которые вызывают секрецию слизи и бронхоспазм. Уровни эпинефрина и пиковые скорости выдоха самые низкие примерно в 4:00 утра, тогда как уровни гистамина имеют тенденцию к пику в это же время. Это снижение уровней эпинефрина может предрасполагать вас к ночной астме во время сна.

Нет лекарств от ночной астмы, но ежедневные лекарства от астмы, такие как ингаляционные стероиды, очень эффективны для уменьшения воспаления и предотвращения ночных симптомов. Поскольку ночная астмаможет возникать в любое время во время сна. Длительно действующий бронходилататор, поставляемый в ингаляторе для астмы, может быть эффективен в предотвращении бронхоспазма и симптомов астмы. Если вы страдаете от ночной астмы, вы также можете воспользоваться ингаляционным кортикостероидом длительного действия. Если вы страдаете ГЭРБ и астмой, спросите своего врача о лекарствах, которые уменьшают производство кислоты в желудке. Избегайте потенциальных триггеров и аллергненов, таких как пылевые клещи, перхоть животных или перья в постельном белье.

Кроме того, используя ваш пиковый расходомер, вы можете контролировать, как ваша функция легких изменяется в течение дня и ночи. Как только вы заметите изменения в функции легких, поговорите со своим врачом о плане разрешения ночных симптомов астмы. В зависимости от вашего типа астмы и тяжести астмы (мягкий, умеренный или тяжелый), ваш врач может назначить лечение, чтобы помочь вам решить ваши ночные симптомы астмы, чтобы вы могли спать, как ребенок.

источник

Мешает ли вам спать ночная астма? Такие симптомы как сдавленность в груди, одышка, кашель и свистящее дыхание, приводят к нарушениям сна, в результате чего весь следующий день вы будете чувствовать себя разбитым и усталым. Ночная астма – серьезное заболевание, требующее точного диагноза и применения эффективных методов лечения.

Ночная астма и нарушение сна

Во время сна симптомы астмы обостряются. Многие врачи недооценивают ночную астму, однако, когда такие распространенные симптомы как кашель и проблемы с дыханием возникают ночью, они таят в себе потенциальную угрозу жизни пациента. Исследования показали, что большинство летальных исходов в результате астмы отмечается именно в ночное время. Приступы ночной астмы могут вызвать серьезные проблемы со сном, а, следовательно, недосыпание, сонливость, усталость и раздражительность в дневное время. Они также негативно влияют на качество жизни в целом и усложняют контроль над симптомами заболевания в дневное время.

Причины ночной астмы

Причины обострения симптомов астмы именно во время сна до конца не изучены. На эту тему существует множество гипотез, например, более интенсивное воздействие аллергенов в ночное время, переохлаждение дыхательных путей, горизонтальное положение тела или изменения в гормональном фоне в связи с циркадным ритмом. Даже сам процесс сна может стать причиной изменений в работе бронхов. Помимо этого, на развитие ночной астмы могут повлиять следующие факторы:

Повышенное образование слизи или синусит

Во время сна дыхательные пути сужаются, что уменьшает приток воздуха. Это становится причиной кашля, который, в свою очередь, провоцирует еще большее сужение дыхательных путей. Поскольку синусит часто сопровождает астму, постназальный затек также может спровоцировать приступ.

Внутренние провоцирующие факторы (триггеры) ночной астмы

Обострение ночной астмы происходит во время сна вне зависимости от времени суток. Например, астматики, работающие в ночную смену, могут страдать от симптомов астмы во время дневного сна. Большинство исследователей предполагает, что показатели дыхательной функции ухудшаются спустя 4-6 часов после наступления сна. Это доказывает существование внутренних триггеров данного заболевания.

Горизонтальное положение тела

Горизонтальное положение тела также может обострить симптомы ночной астмы. Здесь могут быть задействованы различные факторы, например, скопление слизи в дыхательных путях (постназальный затек), увеличение объема циркулирующей крови в легких, уменьшение объема легких, повышение сопротивления дыхательных путей.

Кондиционер

Холодный воздух от кондиционера в спальне может стать причиной переохлаждения и сухости дыхательных путей, что приводит к обострению симптомов астмы физического напряжения, а также ночной астмы.

ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Если вы часто страдаете от изжоги, рефлюкс – обратный ток желудочной кислоты из желудка в пищевод и гортань может вызвать бронхоспазм. Рефлюкс обостряется при горизонтальном положении тела или во время приема некоторых лекарства от астмы, поскольку все это расслабляет клапан между желудком и пищеводом. Иногда желудочная кислота раздражает нижнюю часть пищевода и активирует блуждающий нерв, который посылает сигналы в бронхиолы, тем самым провоцируя бронхостеноз (сужение просвета бронха). Если желудочный сок попадет в трахею, бронхи и легкие, то реакция организма будет весьма серьезной: раздражение дыхательных путей, повышенная выработка слизи и бронхостеноз. Если лечить ГЭРБ и астму, то приступы ночной астмы возможно устранить.

Поздняя астматическая реакция

При контакте с аллергеном или другим триггером астмы обструкция дыхательных путей или обострение аллергической астмы происходит достаточно быстро, при этом острые симптомы проходят в течение часа.

Однако примерно у 50% пациентов, которые сталкиваются с внезапным обострением астмы, спустя 3-8 часов после контакта с аллергеном наступает вторая фаза бронхоспазма. Эта фаза называется поздняя астматическая реакция. Она характеризуется повышением чувствительности дыхательных путей, развитием воспалительных процессов в бронхах и более длительным периодом обструкции дыхательных путей.

Большинство исследований показали, что если контакт с аллергеном произошел вечером, а не утром, то развитие поздней астматической реакции более вероятно, а приступ астмы при этом может быть более тяжелым.

Как у пациентов, страдающих от астмы, так и у здоровых людей существуют циркадные колебания концентрации гормонов в крови. Один из таких гормонов – адреналин – оказывает существенное влияние на бронхиолы, помогая поддерживать мышечную ткань бронхов в расслабленном состоянии (таким образом, просвет дыхательных путей остается достаточно широким). Помимо этого он подавляет выделение гистамина, который является причиной образования слизи и развития бронхоспазмов. Уровень адреналина в организме и максимальная объемная скорость выдоха имеют самые низкие значения около 4 часов утра, в то время как уровень гистамина в это время, наоборот, самый высокий. Именно снижение адреналина и приводит к обострению симптомов ночной астмы во время сна.

Как лечится ночная астма?

Еще не найден способ, как полностью вылечить ночную астму. Однако ежедневное использование таких препаратов, как ингаляционные стероиды, очень эффективно для уменьшения воспалительных процессов и предотвращения появления симптомов ночной астмы.

Поскольку эти симптомы астмы могут обостриться в любой момент сна, лечение должно быть направлено на защиту организм в эти часы. Бронходилататор длительного действия в форме ингалятора достаточно эффективен для предотвращения бронхоспазма и уменьшения симптомов астмы. Если вы страдаете от ночной астмы, то оцените действие ингаляционного кортикостероида длительного действия. Если помимо астмы вы страдаете от ГЭРБ, необходимо проконсультироваться относительно медикаментов, уменьшающих образование желудочной кислоты.

Стоит также избегать контакта с потенциально опасными аллергенами, такими как пылевые клещи, шерсть животных или перья птиц, это поможет предотвратить аллергическую реакцию, обострение симптомов астмы и ночные приступы.

Кроме того, используя пикфлоуметр (пневмотахометр), следует наблюдать функцию легких в течение суток. Полученные данные позволят врачу составить план действий, который поможет избежать ночных приступов. В зависимости от типа и сложности астмы (слабые умеренные или тяжелые симптомы) врач назначает лечение, которое нормализует сон.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

“. Ночные дыхательные расстройства у пациентов с бронхиальной астмой принято объединять под термином “ночная астма”. Тем не менее простое объединение всех видов ночных дыхательных расстройств у пациентов БА в понятие ночной астмы не является правомочным, поскольку причиненные факторы возникновения этого состояния часто имеют различную природу. Разрабатываемые современные подходы в коррекции этого болезненного состояния во многом зависят от знаний о природе, характере и механизмах возникновения этого дыхательного феномена, что и обусловливает пристальное внимание ученых разных стран к этой проблеме. ”

“. Ночные дыхательные расстройства у пациентов с бронхиальной астмой принято объединять под термином “ночная астма”. Тем не менее простое объединение всех видов ночных дыхательных расстройств у пациентов БА в понятие ночной астмы не является правомочным, поскольку причиненные факторы возникновения этого состояния часто имеют различную природу. Разрабатываемые современные подходы в коррекции этого болезненного состояния во многом зависят от знаний о природе, характере и механизмах возникновения этого дыхательного феномена, что и обусловливает пристальное внимание ученых разных стран к этой проблеме. ”

“. Overnight respiratory disorders in patients with bronchial asthma (BA) are agreed to be subsumed under the heading of nocturnal asthma. Nevertheless, the straightforward integration of all types of overnight respiratory disorders in patients with BA into the term “nocturnal asthma” is not reasonable since the factors predisposing to this condition are of different nature. The developed current approaches to correcting this abnormality largely depend on knowledge of the nature, pattern and mechanisms of the occurrence of this respiratory phenomenon, which draws the fixed attention of scientists from different countries to this problem. ”

С. Л. Бабак, кандидат медицинских наук, зав. лаборатории сна НИИ

пульмонологии Минздрава РФ, Москва
А.Г. Чучалин — академик, директор НИИ пульмонологии МЗ, Москва
S.L. Babak — Candidate of Medical Sciences, Head, Laboratory of Sleep, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
A.G. Chuchalin — Academician, Director, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

П о мере накопления клинических и экспериментальных данных взгляды и представления на некоторые особенности течения бронхиальной астмы (БА) привели к целесообразности выделения некоторых ее форм. В настоящее время пристальное внимание уделяется так называемой ночной астме (НА), которая как критерий тяжести введена в современный консенсус по лечению и диагностике бронхиальной астмы, принятый на V Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1995), и характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. С другой стороны, существуют сформированные представления о “синдроме перекреста” (OVERLAP), который определяется как сочетание явлений остановок дыхания во время сна (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна) с имеющейся хронической обструктивной болезнью легких, вариантом которой является бронхиальная астма. Таким образом, в настоящее время происходит накопление знаний о природе, характере и механизмах развития такого феномена, как ночные дыхательные расстройства у пациентов БА, чем и обусловлено пристальное внимание ученых разных стран к этой проблеме.

В течение последних лет отмечается значительный рост больных БА (Р. Barnes,1989) и процент больных НА среди них достаточно высок. По данным Turner — Warwick (1987), одна треть больных БА страдает ночными приступами удушья, по крайней мере, каждую ночь. Клиническая важность подтверждается также современными исследованиями внезапных смертей и остановок дыхания (апноэ), развивающихся у астматиков в ночные часы на фоне ночной бронхообструкции. Беспокойный сон с выраженной гипоксемией, как правило, имеет важнейшее значение в снижении умственной и физической работоспособности пациентов. Однако, несмотря на многочисленные исследования, вопросы патогенетических механизмов и лечения данного проявления БА являются спорными и до конца неизученными. Важным разделом в понимании НА является развитие воспалительного процесса в ночные часы. Однако объяснить ночную бронхоконстрикцию лишь бронхоальвеолярной клеточной инфильтрацией, наблюдаемой у пациентов с НА, было бы не совсем корректно, так как имеется огромное сродство ее и с циркардными физиологическими ритмами. Назревшая необходимость изучения особенностей возникновения клинических проявлений патологических состояний, протекающих во сне, послужила толчком к формированию нового направления в медицине – медицине сна и открыла новую страницу в изучении патогенеза БА (Вейн,1992).

Потенциальные механизмы бронхиальной обструкции при НА

Известно, что у большинства здоровых лиц дыхательные пути подвержены циркадным колебаниям. (Н. Lewinsohn и соавт.,1960; Н. Kerr, 1973; М. Hetzel и соавт.,1977) [15]. Так, при сопоставлении циркадных ритмов бронхиальной проходимости по результатам пикфлоуметрии здоровых лиц и больных БА авторами показано, что имеется синхронный характер падения объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁ ) и пикового экспираторного потока (ПЭП). Однако величина амплитуды падения у здоровых лиц составила 8%, а у больных БА – 50% (у некоторых пациентов превышала 50%). Пациенты с таким уровнем падения ночной бронхиальной проходимости получили название “morning dippers”. (Н. Lewinsohn и соавт.,1960; А. Reinberg,1972; С. Soutar, J. Costello, O. Ljaduolo,1975; T. Clark, 1977). В исследованиях T. Clark (1977), C. Gaulter (197 7 ), P. Barnes (1982) показано, что наибольшее количество пробуждений, связанных с явлениями бронхоспазма, приходится на период с середины ночи до раннего утра (2 – 6 ч.). V. Bellia (1989), изучая реакцию ПЕП в различное время суток, считает этот показатель диагностическим критерием ночного ухудшения проходимости бронхов [2]. При проведении этого исследования выявлено достоверное снижение ОФВ₁ в ночные часы, что свидетельствует об усилении обструкции и вероятности возникновения приступа НА. При исследовании показателей дыхания М. Hetsel (1977) выявил, что у больных с обострениями БА в ночное время значительно снижается ОФВ ₁ и ПЕП, увеличивается остаточный объем легких. Нарушается проходимость средних и мелких бронхов при исследовании функции внешнего дыхания. Дискуссия о потенциальных механизмах развития приступов ночного затруднения дыхания ведется длительное время и, несмотря на множественные попытки объяснения этого феномена, до сих пор остается актуальной. Найденные провоцирующие и предрасполагающие факторы каждый год подвергаются новому пересмотру, и подход к ним весьма неоднозначен. Среди них следует выделить и обсудить следующие:

Значительную роль в возникновении ночных приступов удушья, по мнению ряда авторов, играют аллергены, вдыхаемые больными в постели (пух, пыль и перо) (А. Reinberg и соавт.,1972; М. Sherr и соавт.,1977) [21]. Данная гипотеза была подтверждена экспериментальной работой, в которой больным атопической астмой в течение нескольких дней проводили ингаляции пыли, что вызвало ночное ухудшение бронхиальной проходимости и индуцирование приступов НА (R. Davis и соавт.,1976) [8]. В то же время предположение о роли аллергенов в возникновении НА ставится под сомнение исследованиями Т. Clark, М. Hetzel (1977), показывающими, что приступы НА возникают и при отсутствии аллергена.
Интересным является исследование, в котором прослежена связь реагиновых IgE-антител, участвующих в аллергической реакции, с другими медиаторами и биогенными аминами. Так, выявлено, что акрофаза IgЕ-антител приходится на период с 5 до 6 ч, и именно в предутренние часы происходит процесс активации и высвобождения медиаторов воспаления (гистамин), индуцирующих астматический ответ.

Эзофагеальный рефлюкс и аспирация

На появление приступов удушья в ночное время, по данным М. Martin и соавт. (1982), также влияет такой фактор, как гастроэзофагеальный рефлюкс. В горизонтальном положении происходит аспирация или заброс желудочного содержимого, который может вызвать стимуляцию вагусных рецепторов, находящихся в нижних отделах пищевода, индуцируя бронхоконстрикторный эффект у больных НА [17]. Данный, довольно часто встречающийся механизм у больных БА был в дальнейшем подтвержден целым рядом исследований (R. Davis и соавт., 1983; М. Perpina,1985). Выявление этого механизма позволяет при назначении соответствующего лечения устранить данный провоцирующий момент (R. Goodall и соавт.,1981) [12].

Дебатируются в литературе вопрос о положении тела во время сна и его связь с возникающими приступами удушья в ночные часы. Высказывалось мнение, что нарастание обструкции во время сна зависит от положения тела больного. N. Douglas и соавт. (1983) считают, что положение тела не вызывает длительного бронхоспазма у больных, страдающих приступами удушья в ночное время [10]. Исследования ПЕП и функциональной остаточной емкости (ФОЕ) у 31 пациента детского возраста от 2,8 до 8,3 года, у 10 из которых были частые ночные приступы, а у 11 отсутствовали полностью, в положении сидя и лежа выявили значительное падение ПЕП в положении лежа у всех астматиков, причем процент снижения у пациентов с НА и без ночных приступов был одинаков. ФОЕ также имело тенденцию к снижению. Уровень снижения ФОЕ был значительным у больных с БА без ночных приступов и в контрольной группе. Авторы пытались показать, что положение во время сна больных с НА способствует развитию различных нарушений легочной функции. (Greenough и соавт,1991). Результаты этого исследования согласуются с исследованиями Mossberg (1956), который показал, что в горизонтальном положении во время сна ухудшается мукоциллиарный клиренс и снижается кашлевой рефлекс, что способствует нарушению выведения секрета из бронхов и может приводить к обтурации их просвета; этот механизм отсутствует у больных с незначительным количеством мокроты (Т. Clark и соавт.,1977) [6]. Таким образом, вопрос о роли положения тела в возникновении ночных приступов является неоднозначным и противоречивым.

Характеристики сонного процесса

Роль сна в патогенезе НА также привлекает большое внимание. Тот факт, что больные с ночными приступами страдают нарушениями сна, является бесспорным. Изучение влияния сна на развитие приступов удушья является сложной задачей как из-за технического исполнения, так и из-за специфического отношения пациентов к подобного рода исследованиям. Все это вкупе составляет причину незначительного количества работ, посвященных данной проблеме, несмотря на огромный к ней интерес. В литературе встречаются работы, в которых предпринимаются попытки исследования столь сложного процесса, как сон, и его роли в возникновении НА. J. Lopes и соавт. (1983) измеряли общее сопротивление дыхательных путей и активность инспираторных мышц во сне [16]. У здоровых лиц во время сна с медленными движениями глаз общее сопротивление верхних дыхательных путей повышалось в среднем на 20 – 30% от показателя во время бодрствования. Исследователи сделали вывод, что изменение общего сопротивления дыхательных путей, вероятно, связано с повышением их мышечного тонуса, что приводит к увеличению работы дыхания во время сна. Когда же эти изменения возникают у больных с БА, обструкция во много раз возрастает. Исследования с депривацией ночного сна у пациентов с НА показали уменьшение степени ночной бронхообструкции по результатам показателей пикфлоуметрии (J. Catterall, 1985) [4]. Эти результаты, хотя и подтверждают роль ночного сна в генезе заболевания, не проясняют механизмов его влияния. Прерывание сна предотвращает развитие обструкции бронхов (М. Hetsel и соавт.,1987) [13]. Cчитают, что, несмотря на измененный циркадный ритм бронхиального сопротивления у больных астмой, сам сон не вызывает приступов затрудненного дыхания (Т. Сlark и соавт.,1989). При попытке исследования связи стадий сна с астматическими атаками выявлено, что количество приступов “разбросано” по всему периоду сна (С. Connoly и соавт.,1979) и представляется не ясной на сегодня роль какой-либо стадии в возникновении астматических приступов [7]. Представляет интерес парадоксальная стадия сна, получившая подобное название из-за несоответствия полной мышечной релаксации и активной ЭЭГ картины, иначе REM-сон (“rapid eays movement”). При исследовании во время REM-стадии у собак трахеального мышечного тонуса выявлена выраженная вариабельность тонуса от бронхоконстрикции до бронходилатации. (С. Soutar и соавт.,1975) [24]. При внутригрудном пищеводном мониторировании с целью измерения сопротивления дыхательных путей выявлено его увеличение во время NREM- сна у здоровых лиц, а при переходе в REM-сон его значения достигали уровня при бодрствовании. (J. Lopes и соавт.,1983) [16]. Однако в последующих подобных исследованиях эта закономерность у здоровых лиц не была выявлена. (R. Brown, 1977) [3]. Таким образом, определение сопротивления дыхательных путей и уровня бронхиальной проходимости в различные стадии сна является сегодня технически неразрешимым. Имеющиеся работы, которые затрагивают аспекты сна в возникновении НА, в целом недостаточны и требуют более пристального внимания, а решение подобных вопросов сталкивается с рядом объективных и субъективных проблем.

Неясна роль синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных НА. Так, в работе Shu Chan (1987) показано, что апноэ входит в “триггерный” механизм возникновения ночных приступов удушья при БА вследствие развивающейся окклюзии верхних дыхательных путей.

Переохлаждение дыхательных путей

Развитие бронхообструкции при вдыхании сухого и холодного воздуха хорошо известно и доказано в эксперименте (Е. Deal и соавт., 1979) [9]. При поддерживании постоянной температуры и влажности вдыхаемого воздуха в течение 24 ч в сутки уровень около ночной бронхоконстрикции при измерении его у здоровых лиц не снижался и держался в пределах допустимого (Н. Kerr, 1973) [14]. При помещении астматиков в комнату, где они находились в течение ночи при температуре 36-37 °С с 100% насыщением кислорода во вдыхаемом воздухе, падения около ночной проходимости устранялись у 6 из 7 астматиков (W. Chen и соавт.,1982) [5].

Воспаление дыхательных путей

Воспаление дыхательных путей рядом авторов считается основополагающим фактором возникновения ночных приступов БА. Исследование бронхоальвеолярного лаважа, проведенного у 7 пациентов с НА и у 7 без ночных приступов, показало статистически достоверный рост численности лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в ночное время, в частности в 4 ч утра у больного с НА. Наблюдалась корреляция между повышением клеток воспаления и падением в эти часы ПЕП. В дневные часы данная закономерность не имела тенденции к росту. Все это позволило М. Martin и соавт. (1991) предположить, что воспалительный механизм в сочетании с повреждением эпителия является основополагающим фактором возникновения ночного ухудшения дыхания [18]. Данное мнение не противоречит результатам S. Szefler и соавт. (1991) [25].

Изменение физиологических циркадных ритмов

Известно, что при БА имеется внутренний десинхроноз – дезорганизация циркадных ритмов многих функций организма человека (Амофф, Винер,1984). Ind и соавт. (1989) выделяют среди эндогенных циркадных ритмов следующие, возможно, оказывающие влияние на НА: физиологические, биохимические, воспалительные. Большой интерес вызывает связь ночного ухудшения дыхания с циркадными изменениями гормонов. А. Reinberg и соавт. (1963) высказали предположение о связи ночного бронхоспазма с низким уровнем экскреции с мочой 17-гидроксикортикостероидов. В 1969 г. А. Reinberg и соавт. подтвердили мнение, что уровень циркулирующих катехоламинов снижается в ночные часы. С. Connoly (1979), С. Soutar (1977) выявили связь ночного ухудшения PEFR с уровнем циркулирующих стероидов. В других исследованиях показана не только синхронность падения PERF и циркулирующих катехоламинов, но и связь со снижением уровня гистамина и циклических нуклеотидов (Р. Barnes и соавт.,1989) [1 ]. Являются интересными результаты, полученные А. Reinberg в 1972 г., когда при введении АКТГ здоровым лицам были определены следующие закономерности: максимальное увеличение кортизола и МОС отмечалось при введении АКТГ в 7 ч, минимальное — в 21 ч. Однако ранее М. Hetsel (1980), Т. Clark (1980) показали, что колебания МОС сохранялись и на фоне постоянного введения глюкокортикоидов, что вполне согласуется с высказанным ранее А. Reinberg (1972) предположением о существовании у некоторых больных кортизол-резистентных эффекторных клеток бронхов. Вероятнее всего, у больных БА могут сочетаться разные циркадные ритмы проходимости бронхов и экскреции катехоламинов с мочой. На основании этих работ, достаточно интересных и противоречивых, можно предполагать, что глюкокортикоидная недостаточность надпочечников у больных БА может способствовать появлению ночных приступов, не являясь единственным патогенетическим механизмом.
Закономерности изменения циркадной ритмики медиаторов и рецепторного аппарата клетки в сочетании исследования уровня гормонов у больных НА прослеживаются в работе S. Szefler (1991) [25]. Содержание в плазме гистамина, адреналина, кортизола, цАМФ и b-адренорецепторов на лимфоцитах периферической крови исследовались у 7 больных НА, 10 здоровых лиц и 10 астматиков без ночных приступов в 4 ч. утра и в 16 ч. Отмечалось повышение в 2 раза концентрации гистамина в крови в 16 ч. у всех исследуемых лиц, а также содержание адреналина, кортизола в периферической крови. Уровень снижения их в ночные часы был неодинаков в исследуемых группах и преобладал у больных НА. Наиболее изучена связь изменения проходимости бронхов с содержанием адреналина. Можно считать твердо установленным, что снижение уровня циркулирующего адреналина, происходящее в 3 – 4 ч ночи, коррелирует с ухудшением проходимости бронхов, которое приводит к приступам удушья (М. Hetsel, 1981). Ночное ухудшение проходимости бронхов, совпадающее со снижением уровня адреналина в крови, позволило высказать предположение о том, что ослабление эндогенной b-стимуляции в ночное время может вызвать ухудшение проходимости бронхов как за счет спазма гладких мышц, так и за счет дегрануляции тучных клеток, вызывающих повышение уровня гистамина. У здоровых же, несмотря на схожие циркадные изменения содержания адреналина, повышения уровня гистамина не наблюдается. Это объясняется скорее всего тем, что несенсибилизированные тучные клетки более стойки, и для их нормального функционирования достаточен менее высокий уровень адреностимуляции (G. Ryan,1982) [22]. Т. Clark и соавт. (1984) при введении адреналина в ночное время получили положительный результат снижения уровня гистамина в крови. Прием b-стимуляторов уменьшал степень ночного падения бронхиальной проходимости бронхов у больных БА, т. е. циркадный ритм проходимости бронхов зависит не только от функционирования симпатико-адреналовой системы, но и от других регулирующих систем.
Известно, что в ночное время суток повышается бронхоконстрикторный тонус блуждающего нерва. Это положение подтверждено в эксперименте при ваготомии и вызванного вследствие этого значительного снижения тонуса бронхиальных путей во время REM-сна у собак (Sullivan и соавт., 1979). В клинических исследованиях больных с НА (слепые плацебо-контролируемые исследования) было показано, что атропин, вводимый внутривенно в дозе 30 мг, и ипратропиум бромид, вводимый посредством небулайзера в дозе 1 мг, вызывают повышение бронхиальной проходимости. В то же время отмечается, что механизмы и интерпретация полученных данных затруднены. Так, было установлено, что уровень цГМФ снижается в ночное время, когда повышается тонус n.vagus, однако механизм связи между ними не ясен и требует уточнения (Reinchardt и соавт.,1980). Было также указано, что вагусные блокады не влияют на концентрацию адреналина в плазме крови. Указывается также ингибиция чувствительности бронхов на гистамин.

Не адренергическая — не холинергическая иннервация (НАНХИ)

НАНХИ занимает важное место в регуляции бронхиальной проходимости. Активность НАНХ-системы, включающая тормозящие и возбуждающие компоненты, в настоящее время интенсивно изучается в клинике внутренних болезней. НАНХ-волокна, возможно, единственные, обладающие ингибирующим воздействием на гладкую мускулатуру бронхов человека. Нарушение бронходилататорной вазоинтестинальной не адренергической иннервации при БА может объяснить полную бронхоконстрикцию (Ollerenshaw и соавт.,1989). Чувствительные нейропептиды, включающие субстанцию Р, нейрокинины и кальцитонин, могут высвобождаться из С-волоконных окончаний с возможным вовлечением в действие механизма аксон-рефлекса (Р. Barnes,1986). Бронхиальная гиперреактивность также подвержена циркадным колебаниям. О том, что бронхиальный ответ при ингалировании в течение ночи гистамина и аллергенов повышается, показано в ряде работ (De Vries,1962; Gervais,1972). В гиперреактивности бронхов в ночное время играют роль повышение бронхомоторного тонуса и проницаемость слизистой, а также состояние рецепторов. Таким образом, несмотря на достаточно обширные изыскания, механизмы возникновения ночных приступов на сегодня являются не достаточно ясными. Крайне трудно выявить отдельный патогенетический фактор.
Ночная астма может быть определена как довольно частое, сложное клинико-морфологическое и патофизиологическое состояние, в основе которого лежит гиперчувствительность бронхов. Это обусловлено различными механизмами, включающими как повышение активности различных физиологических циркадных ритмов (ритмические изменения просвета дыхательных путей, изменение симпатической, парасимпатической, НАНХИ), так и снижение уровня циркуляции кортизола, адреналина, обладающих противовоспалительным действием. Вся эта сложная гамма явлений ведет к развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов, повышению проницаемости капилляров, развитию отека слизистой оболочки дыхательных путей и как следствие к обструкции бронхов в ночное время.

Современные исследования природы НА, выявившие неоднородность и разнообразие причин ночной бронхоконстрикции, побудили пересмотреть существующие до начала 90-х годов подходы к терапии данной патологии. Необходимо остановиться на том, что само существование у пациентов НА предполагает утрату контроля над состоянием больного, а значит, требует повышения активности проводимой терапии (Reinhardt и соавт.,1980; Van Aalderan и соавт.,1988). Довольно спорным можно считать устоявшееся мнение о том, что первым шагом является назначение адекватных доз ингаляционных стероидов (Horn, 1984; Т. Clark и соавт.,1984) или пероральный короткий курс таблетированных гормональных препаратов в сочетании с терапией b ₂ -агонистами пролонгированного действия, приводящих к значительному уменьшению гиперреактивности бронхов и снижению воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева (Kraan и соавт., 1985). Считалось, что и пероральные b ₂ -агонисты при однократном вечернем приеме будут предотвращать ночную бронхоконстрикцию прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру бронхов и непрямым воздействием на тучные клетки, являющиеся основными клетками-участниками воспалительного процесса.
К сожалению, НА оказалась устойчивой к обычной противоастматической терапии, а ночное ухудшение дыхания во многих случаях является ответной реакцией организма на повышение дозы b ₂-агонистов в проводимой терапии (Gastello и соавт.,1983), хотя бронхоконстрикция всегда быстро купируется применением бронходилататора (Pedersen, 1985; Rhind и соавт.,1985). Последние работы по исследованию воздействия пролонгированных форм b ₂-агонистов на тучные клетки при их длительном применении показали возможное снижение их эффективности, связанное с изменением числа рецепторов, экспонированных на внешней поверхности плазматической мембраны клеток воспаления и клеток гладкой мускулатуры трахео-бронхиального дерева (Neuenkirchen и соавт.,1990). Ингаляционные формы этих препаратов, наиболее часто используемые во врачебной практике, способствуют частым пробуждениям пациентов и как результат — нарушают сон и дестабилизируют нормальные физиологические ритмы. Поэтому вполне обоснованным можно считать сочетание пролонгированных форм b ₂ -агонистов с мембраностабилизирующими лекарственными препаратами, интерес к которым многократно возрос и в связи с чем они приобретают все большее значение в терапии больных БА (Stiles и соавт.,1990). Останавливаясь далее на лекарственных препаратах различных групп, хочется подчеркнуть значение пролонгированных препаратов с контролируемым выходом лекарственного вещества, являющихся, пожалуй, единственным вариантом медикаментозного лечения ночной астмы. Применение высоких технологий при создании подобных препаратов, удобство применения для пациента, высокая степень очистки наполнителя и минимальный риск побочных реакций – вот те немногие неоспоримые качества, выдвигающие подобные лекарственные средства на первое место при выборе медикаментозной терапии.
Теофиллины (ТФ) являются основными препаратами, применяемыми в терапии БА. Пролонгированные (“ретард”) формы открыли новую страницу в лечении и профилактике ночных приступов удушья (М. Martin и соавт.,1984).
Фармакологическое действие ТФ основано на ингибировании фосфодиэстеразы и увеличении накопления в тканях циклического аденозинмонофосфата, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи, почек, а также угнетает агрегацию тромбоцитов и обладает стимулирующим действием на дыхательный центр. При приеме внутрь ТФ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация препарата достигается через 0,5 – 2 ч. Характер пищи может влиять на биодоступность и уровень ТФ в плазме, которые, в частности, снижаются при белковой диете (Федосеев и соавт., 1987). При терапевтических уровнях концентраций в плазме здоровых людей ТФ на 60% находится в свободной форме. Общий клиренс ТФ при внутривенной инфузии составляет 63,4 мл/мин при периоде полувыведения 6,7 часа (Федосеев, 1987). Существенных отличий в периоде полувыведения при энтеральном и внутривенном введении ТФ не найдено (соответственно 6,6 и 6,1 ч). Индивидуальные колебания периода полувыведения имеют размах от 3 до 13 ч (Jonkman,1985). Кроме того, теофиллиновый метаболизм подвержен циркадным изменениям (Busse, 1985), и назначение суточной дозы в вечернее время (Jonston и соавт., 1986) создавало наибольшую концентрацию в плазме в ранние утренние часы, когда риск возникновения затруднения дыхания был наиболее высок, что благоприятно влияло на бронхиальную проходимость (Чучалин, Калманова,1992). При назначении препарата с традиционным 2-кратным приемом (пролонгированные 12-часовые формы) пациентам с астмой происходит недостаточное контролирование затруднения дыхания в утренние часы, так как ночью ухудшается всасывание ТФ и создается концентрация значительно более низкая, чем в дневные часы, особенно у лиц пожилого возраста (Schlueter,1986). В исследованиях Govard (1986) препарат назначали однократно в вечернее время в максимальной суточной дозе. Одноразовая максимальная доза не вызывала увеличения побочных действий, и такой режим дозирования наиболее оптимален у больных НА. Анализ влияния ТФ на характер и степень нарушения сна у пациентов с ночной астмой проводился Мадаевой и соавт. (1993). Исследования показали, что применение препарата теопэк в дозе 450 мг однократно в вечернее время (перед сном) достоверно снижало приступы удушья в ранние утренние часы. Достоверно улучшалась и ночная проходимость по бронхиальному дереву, хотя паттерн дыхания отличался тенденцией к гиповентиляции. Достоверное улучшение наблюдалось и в группе больных, сочетающих ночное апноэ и НА; количество приступов апноэ резко уменьшалось на фоне терапии теопэком. Однако, как показали проводимые исследования, ТФ не способствуют улучшению самой структуры сна, а во многих случаях ухудшают качественные и количественные показатели, значительно измененные изначально, что характерно для течения НА.
Таким образом, обладая рядом неоспоримых преимуществ, монотерапия ТФ тем не менее имеет ряд существенных недостатков, резко ограничивающих ее применение. Именно поэтому в последние годы целый ряд исследователей (Pedersen,1985; Rhind,1985; Vyse,1989) предлагают комбинированную терапию, сочетающую разовый прием суточной дозы ТФ с терапевтической дозой препарата циклопирролонового ряда (зопиклон). Препараты циклопирролонового ряда обладают высокой степенью связывания на рецепторном комплексе ГАМК в центральной нервной системе, тем самым укорачивая период засыпания, уменьшают количество ночных пробуждений, сохраняя при этом нормальную структуру сна (не уменьшая в ней доли быстрого сна и улучшая цикличность сна). Рекомендуемая доза составляет 7,5 мг (1 таблетка) для однократного приема перед сном курсом 2 – 4 нед. Рекомендуется следующий режим дозировок теофиллина :
1. Первую неделю лечение начинают с однократного приема 500 мг перед сном:
• пациенты с массой тела менее 40 кг начинают прием с однократной дозы, равной 250 мг;
• для курильщиков доза препарата составляет 14 мг/кг массы тела с делением указанной дозы на 2 приема: 2/3 вечером перед сном, 1/3 утром при пробуждении;
• для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями функции печени доза препарата составляет 8 мг/кг массы тела.
2. Через 1 нед переходят на прием постоянной однократной дозы:
• при массе тела менее 70 кг – 450 мг перед сном;
• при массе тела более 70 кг – 600 мг перед сном.

Из этой группы препаратов наибольший интерес представляет кромогликат натрия, действие которого основано на ингибировании высвобождения медиаторов аллергической реакции из “ситизированных клеток” (в легких ингибирование медиаторного ответа предотвращает развитие как ранней, так и поздней стадии астматической реакции в ответ на иммунологические и другие стимулы). Особенностью препарата является обратимая связь с белками плазмы (около 65%) и неподверженность его метаболическому распаду, в связи с чем он выводится из организма в неизмененном виде с мочой и желчью приблизительно в равных количествах. Вторым препаратом, обладающим мембраностабилизирующим действием, является недокромил натрия, действие которого основано на препятствии высвобождения гистамина, лейкотриена С₄ , простогландина D ₂ и прочих биологически активных веществ из популяции тучных клеток (мастоцитов) и других клеток, участвующих в воспалительной реакции бронхов. Длительное применение препарата уменьшает гиперреактивность бронхов, улучшает дыхательную функцию, уменьшает интенсивность и частоту возникновения приступов удушья и выраженность кашля (Сalhoun,1992). Современные формы препарата в виде мелкодисперсного порошка и дозированного аэрозоля позволяют абсорбировать из дыхательных путей в системный кровоток лишь 5% от дозы. Остальные 95% выводятся из легких с током выдыхаемого воздуха или оседают на стенках ротоглотки, затем проглатываются и выводятся из организма через пищеварительный тракт. Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что кромогликат натрия – мелкодисперсный порошок-пудра, он неэффективен при проглатывании капсулы, а действие препарата развивается лишь при непосредственном контакте со слизистой дыхательных путей. По данным работы Fisher, Julyas (1985), состояние больных с НА достоверно улучшалось в 85% случаев при регулярном его применении. Видимо, кромогликат натрия является тем препаратом, который лежит в основе профилактического лечения больных с НА.
Глюкокортикостероидные препараты широко используются в виде ингаляционных форм для лечения тяжелых форм БА. Воздействуя местно на слизистую бронхов и обладая противовоспалительным, антиаллергическим и антиэкссудативным действием, восстанавливая реакцию больного на бронходилататоры, они, однако, не нашли своего широкого применения у больных с НА. Вопрос их назначения является спорным, так как при их применении в максимальной суточной дозе в утренние часы отмечается учащение и утяжеление приступов удушья в ночное время (Givern, 1984). Применение ингаляционных форм стероидных препаратов является спорным при ночных приступах удушья у пациентов с легкой и среднетяжелой формой БА и показано у больных тяжелой формой БА в качестве базисной поддерживающей терапии.
Симпатомиметики являются мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом обладают избирательно действующие b ₂-адреностимуляторы. Эти препараты являются резистентными к действию катехол-О-метилтрансферазы, предотвращают выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов (лейкотриенов и простагландина D2). Создание пролонгированных форм этих препаратов явилось новой страницей в профилактике ночных приступов удушья. Основного внимания заслуживают два типа препаратов: 1) пролонгированные 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты сальметерола; 2) препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества перорального применения на основе сальбутамола сульфата. Способность к контролируемому выходу лекарственного вещества позволяет создавать оптимальные терапевтические концентрации в ночное время, что соответственно ставит вопрос о режиме дозирования для получения стойкого эффекта. В работе Heins (1988) при сравнении симпатомиметиков и теофиллинов пролонгированного действия побочные проявления (тахикардия и тремор) преобладали у b ₂-адреностимуляторов. Аналогичные данные были получены и в работе Scott (1987). Arnaud и соавт. (1991) попытались показать эффект применения пролонгированных форм симпатомиметиков у больных НА в сравнении с ТФ медленного высвобождения у 49 пациентов с ночными приступами удушья. В результате исследования обнаружилась большая выраженность побочных проявлений при применении ТФ, чем симпатомиметиков (тремор, тахикардия). Количество пробуждений от астматических приступов достоверно уменьшалось при однократном приеме в вечернее время препаратов обеих групп, причем эффективность симпатомиметиков была значительно выше, несмотря на более низкую концентрацию. Показатели бронхиальной проходимости улучшались одинаково при применении как ТФ, так и симпатомиметиков. На основании этого был сделан вывод о предпочтительном назначении симпатомиметиков у больных с НА для надежного контроля приступов ночного удушья. В работе Dahl, Harving (1988) показано, что и при назначении 12-часовых форм симпатомиметиков в аэрозоле в вечерние часы у пациентов с НА показатели бронхиальной проходимости достоверно улучшались. При применении 12-часовых таблетированных форм (Koeter,Postma,1985) — 2/3 суточной дозы вечером и 1/3 суточной дозы утром – отмечена аналогичная зависимость. При сравнительном изучении симпатомиметиков и глюкокортикостероидов (Dahl,Pederson,1989) предпочтение отдавалось симпатомиметикам, хотя в некоторых случаях показана эффективность лишь при их комбинированном применении. Сравнительный анализ симпатомиметиков и антихолинергических препаратов не показал значительной разницы при измерении показателей проходимости (Wolstenholme, Shettar, 1988). Противоречивость получаемых данных в разные годы, возможно, объясняется как несовершенностью технологического процесса приготовления лекарственного препарата (зависимость от наполнителя, размеров действующих частиц и формой приготовления), так и отсутствием анализа влияния препарата на характер, глубину, цикличность ночного сна и изменения циркадных ритмов у пациентов с НА, поскольку последние подвержены значительной вариабельности и патологической изменчивости под действием различных фармакологических веществ (Dahl, Pederson, 1990).
Оценка влияния симпатомиметиков, ТФ и их комбинации на показатели ноч

источник