История болезни проф болезни бронхиальная астма

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

• на выраженную одышку при физической нагрузке
• приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
• упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
• головные боли и головокружение
• боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
• общую слабость
• пастозность стоп

• приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β₂ –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Анамнез жизни и заболевания больного на бронхиальную астму. Жалобы больного и симптоматика заболевания. Исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нейроэндокринной систем. Клиническая диагностика и лечение бронхиальной астмы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, средней степени тяжести обострение, ДН I-II(а) ст

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Жалобы на момент поступления

Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день). Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции.

Больным считает себя с 1992 года когда после перенесенной пневмонии стал отмечать учащение приступов кашля. 3 августа 2003 года когда, переночевав на открытом воздухе, появился озноб, сухой непрерывный кашель со скудно отделяемой мокротой. На следующий день он пошел в районную поликлинику, где назначили лечение, (какие препараты не помнит). На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, жалоб не предъявлял. Через 3 недели начался такой же кашель, и появилась смешанная одышка при физических нагрузках. Больного госпитализировали в районную больницу, где провели в течение 10 дней терапию. На фоне проведенного лечения исчезли кашель, одышка, слабость, недомогание. Больной был выписан. Через 2 дня после выписки у больного повторно повысилась температура, появился кашель, одышка и в течение недели все симптомы нарастали, что заставило обратиться больного повторно в поликлинику. Его сразу же направляют в краевую поликлинику, где ставят диагноз: бронхиальная астма ДН-1 и отправляют на самостоятельное лечение домой с рекомендациями. На фоне рекомендованного лечения больной отмечал незначительные улучшения и был направлен 8.12.03 на стационарное лечение в пульмонологическое отделение АККБ для дальнейшей диагностики и лечения.

родился в 1951 году в послеке Первомайский, Первомайского района. Рос и развивался нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставал. Окончил 8 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ и пошел в армию. В армии служил водителем в ракетных войсках на дальнем востоке. После армии возвращается обратно, устраивается работать шофером, где и продолжает работать по настоящее время.

Наследственность не отягощена. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемотрансфузии, операции отрицает.

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1992 году переболел пневмонией, других заболеваний не упоминал.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонности заболевания не отмечает.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицательные эмоции. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.

6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.

7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 178 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация — дыхание жесткое, единичные сухие хрипы по всем легочным полям.

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 — 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки — по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья — при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета — 2 — агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

1. общехимические бронхоскопические исследования.

2. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

5. ингаляционные глюкокортикостероиды и бета — 2 — агонисты

6. гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.

Аллерголог от 23.12.03. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами — отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.

Количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

Активные ферменты сыворотки крови 9.12.03

АЛТ — 0,15 (0,1-0,7), АСТ — 0,18 (0,1-0,5)

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 9.13.03.

Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4

Вывод: фибриноген в пределах нормы.

Общий анализ крови от 9.12.03

Иммунологическая лаборатория от 9.12.03.

Анализ кал на яйца глист от 9.12.03.

Цвет — насыщенный, прозрачность — мутная, белок — отрицательный.

Кривая поток — объема форсированного вдоха от 15.12.03.

Заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с беротеком положительная.

бронхиальный астма заболевание анамнез

Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание, а также сухие хрипы), анамнез (перенес тотальную пневмонию в 1992 году, после перенесённой пневмонии больного тревожил нечастый, периодический кашель, беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; из аллергологического анамнеза выявлено, что аллергия у больного отсутствует, но есть индукторный фактор, который запускает приступ кашля (холод); жалобы больного — Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции), можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. На основе ежедневных симптомов; обострения нарушают активность и сон; ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю; ежедневный прием бета₂-агонистов короткого действия можно поставить среднетяжелую степень.

Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

По спирограмме заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с бератеком положительная.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.

В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН I-II ст.

При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Общая программа лечения больного БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.

Ш Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Ш Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета₂-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

Купировать симптомы следует бета₂-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.

Ш При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатарорах, или падением показателей ПСВ, то следует назначать лечение ступени № 4.

симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания при умеренной физической нагрузке.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение воспалительного заболевания, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания.

Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.

история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009

Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Этиология и патогенез заболевания «бронхиальная астма», воздействие производственных аллергенов. Классификация профессиональной бронхиальной астмы, её клиническая картина, осложнения и исходы. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.

презентация [833,9 K], добавлен 08.11.2016

Диагностика бронхиальной астмы. Жалобы больного ребенка при поступлении. Хронический тонзиллит как сопутствующее заболевание. Течение настоящего заболевания. Заключение по анамнезу и данным объективного исследования, назначение лечения и рекомендации.

история болезни [54,8 K], добавлен 18.03.2015

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015

Стадия обострения бронхиальной астмы инфекционно-аллергического характера: диагностика и лечение. Жалобы больного на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, спонтанные приступы удушья, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке.

история болезни [32,3 K], добавлен 19.06.2014

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Профессиональная бронхиальная астма

Паспортная часть
1.Ф.И.О: Шлыкова Ирина Васильевна
2.Возраст: 22.08.1966 (41 год)
3.Место работы: не работает; инвалид III группы
4.Профессия: маляр
5.Домашний адрес: обл. Рязанская, Касимовский р-н, д. Клетино
6.Дата поступления в стационар: 3.04.08, отделение №1 РОКБ в плановом порядке
7.Ds направившего учреждения: бронхиальная астма
8.Ds при поступлении: тот же

Жалобы
На момент поступления: предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них.
На момент курации: те же.

Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. В пространстве и времени ориентирована. Нормостенического телосложения. Рост – 165 см.; вес – 86 кг. Температура тела на момент курации 36,60С.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, трещин, геморрагий не отмечается. Ихтиоз не выражен. Влажность обычная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу, равномерное.
Подкожная клетчатка: развита хорошо, отёков нет.
Лимфатическая система: пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) эластичной консистенции, безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: мышцы развиты равномерно, тонус снижен, мышечная сила достаточна, рельефность развита недостаточно, болезненности при пальпации, наличие уплотнений не отмечается. Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные. Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные. Объём активных и пассивных движений сохранён.
Система органов дыхания: на момент курации предъявляет жалобы на приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа. Дыхание свободное, безболезненное. Патологиеских выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух носа отсутствуют. Голос чистый. Кашля, отделения мокроты, кровохарканья в межприступный период не отмечается.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Тип дыхания брюшной. ЧДД 21/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки: безболезненна. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.
Перкуссия грудной клетки:
сравнительная: выслушивается ясный лёгочный звук на симметричных участках лёгочной ткани;
топографическая:
а) высота стояния верхушек лёгких:
спереди: на 3 см выше ключиц
сзади: соответствуют уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
б) ширина полей Кренига:
слева: 6 см
справа: 5 см
в) нижняя граница лёгких:
линия правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная верхний край VI ребра нижний край IV ребра
среднеключичная нижний край VI ребра
передняя подмышечная VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро
лопаточная X ребро
околопозвоночная остистый отросток ТXI

г) подвижность нижних лёгочных краёв:
линия правое лёгкое (см) левое лёгкое (см)
среднеключичная 3 2
средняя подмышечная 4 3
лопаточная 2 2

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе.
Система органов кровообращения: жалоб на момент курации не предъявляет. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, удовлетворительного наполнения, величины, напряжения, ритмичен, с частотой 75 ударов/минуту. При пальпации артерии гладкие, мягкие. АД на момент курации составило 120/80 мм рт. ст.
Осмотр области сердца: сердечный горб не выражен, визуально место локализации верхушечного толчка не определяется, систолическое втяжение отсутствует.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, обычной площади, величины. Сердечный толчок не пальпируется. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Перкуссия сердца: конфигурация сердечного притупления правильная, границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены; дополнительные, патологические тоны, шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет. Аппетит сохранён. Саливация достаточная. Глотание, прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Диспепсические расстройства отсутствуют. Дефекация ежедневная, утренняя, опорожнение кишечника самостоятельное, кал оформленный, без патологичеких примесей, визуально глисты не обнаруживаются.
Осмотр: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовой окраски, целостность сохранена, высыпаний нет. Ротовая полость не санирована. Язык обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Подкожные вены не расширены. Визуально перистальтика не определяется.
Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц снижен, живот мягкий, безболезненный. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Ориентировочная перкуссия живота: звук соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости, свободная и осумкованная жидкость в животе не обнаружена.
Аускультация живота: выслушивается кишечная перистальтика.
Данные глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско соответствуют анатомическим и возрастным нормам.
Размеры печени по Курлову: 9-8-6 см. Перкуторно нижний край печени по краю реберной дуги. Пальпаторно нижний край эластичный, слегка закругленный, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются.
Система органов мочевыделения: жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий 7-10 раз в сутки. Диурез повышен. Боли в области почек, по ходу мочеточников, мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются стоя, лежа на спине, на правом и левом боку.
Эндокринная система: аппетит хороший, жажда постоянна, потоотделение повышено. Суточный диурез до 1900 мл. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная клетчатка развита хорошо, равномерно. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, подвижна, безболезненна, эластична, мягкой консистенции, смещается при глотании совместно с гортанью. Аускультативно тоны и шумы над железой не выслушиваются.
Нервная система: жалобы на сниженную память, прерывистый сон вследствие одышки. Обоняние, вкус, слух, речь сохранены, острота зрения снижена.

Anamnesis morbi
По данному заболеванию считает себя больной с 1988 года, когда стала отмечать появление эпизодических приступов удушья после контакта с рабочим материалом (работала маляром). Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. По поводу данных симптомов лечилась по месту жительства, где был поставлен диагноз хронического бронхита. В 2002 году после очередного приступа удушья была направлена пульмонологом РОКП на консультацию к профпатологу в отделение №1 РОКБ, где было установлено профессиональное заболевание, по поводу которого является инвалидом III группы. Утрата трудоспособности 40%. Назначен «Беротек» 2 мг при удушье. Даны рекомендации по исключению профессиональных провоцирующих приступы удушья факторов из повседневной жизни пациентки. Ежегодно в апреле месяце обследуется в стационаре отделения №1 РОКБ в плановом порядке.
В 2003 году во время очередной плановой госпитализации в РОКБ по результатам лабораторных исследований уровеь глюкозы натощак составил 6,1 ммоль/л. Был проведён тест толерантности к глюкозе, уровень гликемии после которого составил 12,3 ммоль/л. Какой-либо симптоматики, соответствующей данному заболеванию, самой больной в этот период не отмечалось. Даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. В 2005 г. при плановом прохождении обследования и лечения в стационаре было выявлено повышение уровня глюкозы крови натощак до 9,1 ммоль/л. Направлена на консультацию к эндокринологу. Выставлен Ds:«Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации». Скорректирована диета, назначен «Манинил» 3,5 по 1 таблетке 2 раза/день, что привело к стабилизации процесса. Максимальное повышение цифр уровня глюкозы крови не помнит. Во втором полугодии 2007 г. появились жалобы на постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них. С данными симптомами в апреле 2008 г. поступила в отделение №1 РОКБ при плановой госпитализации.

Anamnesis vitae
Родилась 22.08.1966 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с младшим братом. Данных о перенесенных в детстве инфекциях не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки, ускорения полового развития не было. Менструации начались с 13 лет, установились с 15 лет, регулярные, безболезненные, по 4-5 дней, через 30-31 день. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощён. Имеет двоих детей. Травм, ранений, контузий не было. Перенесённые операции, психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Гемотрансфузий не проводилось. Гормонами не лечилась.
Социально-бытовой анамнез: больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, проживает в частном доме. Помещение сухое, чистое, светлое, хорошо проветриваемое, освещённость
нормальная. Питание полноценное, в связи с наличием аллергии на рыбу в пищу её не употребляет.
Профессионально-производственный анамнез: пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент не работает по состоянию зоровья. Всю жизнь проработала на заводе д. Клетино маляром. Трудовой стаж 14 лет. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственные вредности: нитрокраски, растворители.
Семейный анамнез: родители живы, у матери имеется гипертоническая болезнь, отец здоров. Информации о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Брат и дети пациентки здоровы. Наследственность не отягощена.
Аллергологический и иммунологический анамнез: иммунопатологию у себя и родственников отрицает. Аллергические реакции: на новокаин — по типу крапивницы, на рыбу – отёк, зуд губ, на пыль – гиперемия лица, груди, верхних конечностей

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
1) Общий анализ крови (31.03.08):
Эритроциты – 4,3*1012/л
Hb — 142 г/л
Лейкоциты – 4,2*109/л:
палочкоядерные — 2%
сегментоядерные — 62%
Эозинофилы – 4 %
Лимфоциты — 33%
Моноциты — 1%
CОЭ — 3 мм/ч
2) Общий анализ мочи (31.03.08):
Цвет — светло-жёлтый
Прозрачная
Реакция — кислая
Удельный вес — 1020
Белок – 0,033 г/л;
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения
Эпителий плоский — 1-3 в поле зрения
Соли-оксалаты (+)
Глюкоза-21,7 ммоль/л
3) Определение реакции Вассермана (31.03.08): RW экспресс-методом «-»
4) Определение глюкозы крови (4.04.08): 9,3 ммоль/л.
5) ЭКГ (4.04.08): ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 75 уд/мин. Угол альфа (-40).
6) Рентгеноскопия лёгких (2.04.08): корни лёгких уплотнены.
7) Осмотр врачом-гинекологом (8.03.08): здорова.
8) Осмотр врачом-окулистом (4.04.08): очки: -2,00; -1,50; глазное дно: микроаневризмы артерий, точечные кровоизлияния в сетчатку. Заключение: ретинопатия сетчатки (ангиопатия сетчатки I стадии), миопия слабой степени.
9) Осмотр врачом-эндокринологом (9.04.08): сахарный диабет с 2005 г., принимает «Манинил» 3,5 по 1 таб. 2 раза/день, глюкоза крови 9,3 ммоль/л. Ds: «СД II, средней тяжести, субкомпенсация». Рекомендовано:
-диета №4
-«Инсуман Базал»: 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД
-«Манинил» 3,5 1 таб. 3 раза/день
-суточный контроль уровня глюкозы крови.
10) Спирометрия (7.04.08): № 869 (КСП-1):
Показатель Фактическая Должная % Комментарий
Т(ЖЕЛ) с 1,75
ЖЕЛ л 2,14 3,53 61 умеренно снижена
Т(ФЖЕЛ) с 0,91
ФЖЕЛ л 2,20 3,45 64 умеренно снижена
ОФВ 0,5 л 1,52
ОФВ 1 л 2,20 2,91 76 очень легко снижен
Т(ПОС) с 0,27
ОФВ(ПОС) л 0,58
ПОС л/с 4,98 6,52 76 условная норма
МОС 25% л/с 4,96 5,85 85 норма
МОС 50% л/с 4,34 4,29 101 норма
МОС 75% л/с 2,84 2,09 136 >нормы
СОС 25-75 л/с 4,16 3,53 118 норма
ОФВ 1/ЖЕЛ Т и Ф 1,02 0,82 123 >нормы
ОФВ1/ФЖЕЛ 1,00

Заключение: умеренные изменения параметров внешнего дыхания по смешанному типу

Лечение
1. Диета: стол № 4.
Оптимальная масса тела = 165-100 = 65 кг.
Индекс массы тела = 86/1,652 = 31,59 кг/м2 (норма 18,5-24,5 кг/м2)
Базальный энергетический баланс (БЭБ) = 20 ккал/кг = 2065 = 1300 ккал.
Энергетический баланс с учетом физической активности = 1300+1/31300 = 1733 ккал/сут.
2. «Беротек» (фенотерол):
• при удушье: ингаляционно 2 мг (если приступ не купируется одной ингаляцией, то через 5 мин. её можно повторить; следующее назначение не ранее чем через 3 часа)
Является бета 2- адреномиметиком. Активирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. Расширяет бронхи, кровеносные сосуды, токолитик. Купирует бронхоспазмы различного генеза, в том числе связанные с физической нагрузкой.
3. «Вентолин» (сальбутамол): 2 мг 2 раза/день – для профилактики приступов удушья.
Является бронхолитиком средней продолжительности действия, бета – адреномиметик с преимущественным влиянием на бета 2-адренорецепторы. Снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает ЖЕЛ, предотвращает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток. По сравнению с другими препаратами этой группы обладает менее выраженным положительным хроно- и инотропным влиянием на миокард, вызывает расширение коронарных артерий, практически не снижает АД.
4. «Преднизолон» 5 мг по 1 таб. 2 раза/день в качестве поддерживающей терапии.
5. (гидрокортизон 125 мг + 200,0 мл физ. р-ра + гепарин 5000 ЕД + эуфиллин 2,4% 10 мл) в/в капельно №3.
6. «Манинил» (глибенкламид) 3,5: 1 таб. 3 раза/день внутрь за 30 мин. до еды.
Пероральное гипогликемизирующее средство, относится к производным сульфонилмочевины II генерации. Стимулирует секрецию инсулина бета-эндокриноцитами поджелудочной железы, увеличивает высвобождение инсулина. Повышает чувствительность тканей к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями. Оказывает гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови.
7. «Инсуман Базал» : 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД.
Активное вещество — изофан протамин инсулин, идентичен по структуре инсулину человека. Понижает содержание глюкозы в крови. Медленное начало (через 1 час) и значительная продолжительность действия (11-20 часов).
8. «Мильгамма» : внутрь по 1 драже 3 раза/день; содержит бенфотиамин – жирорастворимую форму тиамина, и пиридоксин (витамин В6)-оказывает благоприятное воздействие при дегенеративных заболеваниях нервов.
9. «Тиоктацид» (альфа — липоевая кислота) 200 мг : внутрь по 1 таб. 2 раза/день; обладает антиоксидантным, гепатопротекторным, гипохолестеринемическим, гиполипидемическим, дезинтоксикационным действием. Участвует в регуляции углеводного и белкового обменов.

Этапный эпикриз
Больная 1966 г. рождения поступила в стационар отделения №1 РОКБ 3.04.08 в плановом порядке. На момент поступления предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них. Работала маляром в течение 14 лет. Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. Считает себя больной с 1988 г., когда впервые отметила появление приступа удушья после контакта с рабочим материалом. В ходе обследования (глюкоза крови натощак от 4.04.08 9,3 ммоль/л; рентгеноскопия лёгких от 2.04.08-корни лёгких уплотнены; осмотр врачом-окулистом от 4.04.08-микроаневризмы артерий, точечные кровоизлияния в сетчатку; спирометрия от 7.04.08-умеренные изменения внешнего дыхания по смешанному типу) был поставлен диагноз: «Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия I стадии. Диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп». Было назначено лечение: диета-стол №4; «Беротек» 2 мг ингаляционно при удушье; «Вентолин» 2 мг 2 раза/день; «Преднизолон» 5 мг по 1 таб. 2 раза/день; (гидрокортизон 125 мг + 200,0 мл физ. р-ра + гепарин 5000 ЕД + эуфиллин 2,4% 10 мл) в/в капельно №3; «Манинил» 3,5 по 1 таб. 3 раза/день; «Инсуман Базал» 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД; «Мильгамма» 1 др. 3 раза/день; «Тиоктацид» 200 мг по 1 таб. 2 раза/день. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика: уменьшение количества ночных приступов удушья, снижение тяжести приступов удушья, снижение потливости, уменьшение боли в ногах, явлений парастезий, исчезновение зуда вульвы и кожи. Рекомендуется продолжить лечение.

Окончательный клинический диагноз
1) Основной: профессиональная бронхиальная астма, гормрнозависимая, средняя степень тяжести.
2) Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность II степени.
3) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, средняя степень тяжести, стадия cубкомпенсации.
4) Осложнения сопутствующих заболеваний: диабетическая ретинопатия I стадии (диабетическая ангиопатия сетчатки); диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп.

Обоснование диагноза
На основании жалоб больной на быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, наличие в анамнезе профессиональных вредностей (нитрокраски, растворители) можно предположить наличие у больной бронхиальной астмы. За среднетяжёлое течение говорят те признаки, что приступы удушья ежедневные, затрудняют физическую активность, ночные приступы чаще одного раза в неделю, купируются бронхолитиками короткого действия. В отличие от средней степени для лёгкого (персистирующего) течения астмы характерны дневные приступы удушья 1 раз в неделю, ночные приступы беспокоят не более 2 раз в месяц, больной чётко знает фактор, вызывающий приступ, физическая активность сохранена; для тяжёлого течения – приступы удушья не всегда купируются полностью, ночью могут быть до нескольких раз, резко ограничена физическая активность, может провоцировать удушье.
Дыхательная недостаточность II степени поставлена на основании того, что одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, выполняемой по дому, компенсаторные механизмы (тахипноэ, тахикардия, усиленная работа дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц) включаются уже в покое, специальными методами функциональной диагностиками удаётся выявить ряд отклонений от должных величин (умерено снижены ЖЕЛ, ФЖЕЛ, очень легко снижен ОФВ1). В отличие же от II степени, для I характерно появление симптомов ДН только при умеренной и значительной физической нагрузке, а для Ш – появление симптомов в покое как проявление артериальной гипоксемии.
На основании жалоб на постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них, слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.
Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было около 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное,
длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак превышает 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения течения сахарного диабета ( периферическая нейропатия (без выраженного болевого синдрома и трофических язв) при отсутствии тяжелых клинических проявлений диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, нефропатии с прогрессирующей ХПН; ретинопатия сетчатки I стадии – диабетическая ангиопатия ), стаж заболевания продолжительный — всё это не подразумевает под собой лёгкую степень тяжести. Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета 5 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжёлую работу по дому. Следовательно, у больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчётливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л,
суточная глюкозурия в пределах 21,7 ммоль/л, хронические умеренные осложнения, периодическое снижение трудоспособности, компенсация вызывается помимо диетотерапии применением лекарственных средств («Манинил» 3,5 по 1 таб. 3 раза/день, «Инсуман Базал» 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД).
Фаза субкомпенсации соответствует течению сахарного диабета, сопровождающегося умеренной гипергликемией (гликемия не более 13,9 ммоль/л), не достигающей, однако, нормогликемии на фоне лечения.

План обследования больного
1. Анализ крови общий
2. Анализ мочи общий
3. Анализ мочи по Нечипоренко
4. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции. АсТ, АлТ, альдолаза, щелочная фосфатаза, -ГТП, -амилаза, липаза, трипсин, билирубин, остаточный азот, моче¬вина, креатинин, общий холестерин, -липопротеиды, триглицериды, -холестерин, К+. Na+, Ca++, рН
5. Гликозилированный гемоглобин (Нв A1), фруктозамин
6. Диастаза мочи
7. Глюкоза крови натощак, через 1 и 2 часа мосле приема пищи
8. Суточный гликемический профиль (6.00 — 10.00 — 13.00 — 16.00 — 22.00)
9. Глюкоза мочи
10. Ацетон мочи
11. Кетоновые тела
12. Суточный глюкозурический профиль
13. Иммунореактивный инсулин (ИРИ)
14. С-пептид
15. HLA. антитела к -клеткам поджелудочной железы
16. Микроальбуминурия
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Реовазографня нижних конечностей
19. Реоэнцефалография
20. Эхоэнцефалография
21. Электроэнцефалография
22. Рентгенограмма органов грудной клетки
23. Консультация окулиста
24. Консультация невропатолога
25. Консультация хирурга-эндокринолога

Этиопатогенез
Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета
у пациентки, понятно, что основной причиной заболевания являлось
имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках
островков Лангерганса с явлениями абсолютной и относительной
(вследствие самого ожирения) инсулиновой недостаточности.

Дневник
7.04.08. Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на вечерние приступы удушья, повышенную потливость. В лёгких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе. ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. Рекомендуется продолжить курс лечения ранее назначенных препаратов.

источник