История болезни по терапии хобл астма бронхиальная

История болезни
ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип. Диффузный пневмосклероз

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Место жительства: Г. Москва

4. Место работы: Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

— На одышку при незначительной физической нагрузке

— На кашель с трудно отделяемой мокротой

Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает.

Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия.

Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски.

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки:

— при глубоком вдохе 104 см.,

— при максимальном выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Верхняя граница

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

Окологрудинная линия

5 межреберье

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст

Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости 14 см.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

Границы абсолютной тупости

Правая: на уровне правого края грудины.

Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют.

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.

Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.

Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

источник

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Дата поступления в клинику: 19.02.2016 г.

Дата выписки из клиники: 26.02.2016г.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при повышенной физической нагрузке.

На момент курации жалобы на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость, утомление, повышение температуры тела до 38 градусов.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 16.02.2016 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом ХОБЛ (выписки нет). 17.02.2016 отметил повышение температуры тела до 39 градусов, появление сильного кашля с мокротой. 19.02.2016 вызвал БСМП, доставлен в стационар, госпитализирован.

Родился 10.11.1932 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных исследований:

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 19.02.16: отрицательный

биохимический анализ мочи от 19.02.16:

Микроскопическое исследование мокроты от 19.02.16: Количество 1,0 мл., характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет серый, лейкоциты 12-15.

КТ грудной клетки от 21.02.2016: Легкие расправлены, повышенной воздушности, трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи – удовлетворительно прослеживаются, деформированы. Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено. Корни легких – структурные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Легочный рисунок усилен, деформирован. В базальных отделах плевро-диафрагмальные спайки. Плевральные полости – свободные. Отмечается атеросклеротическое изменение аорты, венечных артерий; торакоабдоминальные липомы в кардиодиафрагмальных синусах. Изменений со стороны мягких тканей, костнодеструктивных изменений – не найдено.

Данных за острую патологию не найдено. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2016: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 20.02.2016 г.:

Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с .
Cегмент S-T — на изолинии

Спирография от 21.02.2016г: ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%

Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

1. ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени:

-бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

-синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром ( общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 градусов, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования ( умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

— Среднетяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

Дыхательная недостаточность 1 степени: наличие одышки при повышенной нагрузке. Данные спирографии (ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%. Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1).

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма.
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

1. Сердечная недостаточность.
   — хрипы в нижних отделах легких — при аускультации;
   — значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
   -дилатация отделов сердца;
   — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) — на рентгенограмме;
   — нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока — при исследовании функции легких.
2. Бронхоэктазы.
   — большие объемы гнойной мокроты;
   — частая связь с бактериальной инфекцией;
   — грубые влажные разнокалиберные хрипы — при аускультации;
   — симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

— расширение бронхов и утолщение их стенок — на рентгенограмме или КТ.

1. Туберкулез.
   — начинается в любом возрасте;
   — инфильтрат в легких или очаговые поражения — при рентгенографии;
   — высокая заболеваемость в данном регионе.При подозрении на туберкулез легких необходимы:
   — томография и/или КТ легких;
   — микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
   — исследование плеврального экссудата;
   — диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
   — реакция Манту.

• Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
• Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
• Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

1. Бросить курить.
2. Закаливание организма.
3. Постоянная профилактика ОРЗ.
4. Занятия дыхательной гимнастикой.
5. Санаторно-курортное лечение.
6. Соблюдение всех назначений врача.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Из анамнеза курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые цианотичные. При исследование дыхательной системы было выявлено:

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

При аускультации над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Было назначено следующие лечение:

• Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
• Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
• Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Рекомендации: соблюдение всех врачебных назвачений, амбулаторное лечение.

источник

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии и профболезней.

Фамилия, имя, отчество больного:

До выхода на пенсию работала гальваником. Инвалид II группы с 1982 г.

Дата поступления в клинику: 11.03.08

На сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, головные боли, субфебрилитет.

История заболевания(Anamnesis morbi):

С 1960 года работает на заводе гальваником, имеет постоянный контакт с ядовитыми химическими веществами. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болела простудными заболеваниями, к врачу не обращалась, продолжала работать. В 1982 году, после ОРВИ долгое время сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Был поставлен диагноз хронический бронхит. По назначению врача принимала антибактериальную и муколитическую терапию, без эффекта. С 1984 года, в течение 20 лет беспокоили боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, принимала валокордин, валидол, с эффектом. В настоящее время боли возникают при умеренной физической нагрузке, длятся около 10 минут, принимает валокордин. В 1986 году перенесла двухстороннюю пневмонию, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Частые обострения кашля в весенне-осенний период. Была госпитализирована в ГКБ им. Боткина, где поставили диагноз астматический бронхит, эмфизема, была назначена терапия сальбутамолом с эуфиллином, с эффектом. С 1988 года ежегодно госпитализируется клиникой им. Е. М. Тареева, в связи с ухудшением самочувствия, постепенным нарастанием одышки. Был поставлен диагноз хронический обструктивный бронхит, по этому поводу получала терапию беродуалом, атровеном с эффектом. В сентябре 2006 года после ОРВИ появился субфебрилитет до 37, 7 °С, одышка, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe):

Родилась 3 июля в 1940 году в Калужской области. Родилась в срок. В семье шесть детей, она шестая. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, имеет среднее специальное образование. Работать пошла в 20 лет. Условия труда крайне неблагоприятные. Живёт в двухкомнатной квартире на 3 этаже. Жилищные условия благоприятные. Режим питания нормальный, полноценный и регулярный. Часто бывает на свежем воздухе.

Менструация началась в 15 лет, регулярные, болезненные; менопауза в 45 лет, протекала очень тяжело. Замужем с 25 лет. Одна беременность: одни роды. Имеет сына, родился в срок.

Аллергия, в том числе на лекарственные препараты. Аллергическая реакция проявляется высыпаниями на руках и ногах. Вредные привычки отрицает. Отец умер в 72г, мать в 88 года.

В 1963 году — аппендэктомия

Болела ветряной оспой, краснухой, скарлатиной.

Переливания крови и контакта с желтушными больными не было.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстенического типа. Рост 174 см., вес 100 кг. ИМТ= 33.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.

Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.

Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.

Костная система без видимых изменений, болей нет.

Суставная система. Без изменений.

Нервно-психический статус: внезапные головные боли, головокружения, страдает нарушением сна. Работоспособность снижена.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук в правых нижних отделах легкого. Голосовое дрожание ослаблено справа.

источник

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение

Жалобы больной на одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель и повышение температуры. Обследование органов и систем пациента. Обоснование клинического диагноза, план лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Хроническое легочное сердце, ДН 2 степени

обструктивная болезнь лёгкое

Возраст (дата рождения): 60 лет, 25.12.1953 г. р.

Дата поступления: 09.01.2014

На одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, повышение температуры до 38 о C, преимущественно в вечернее часы, общую слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2004 года, когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное лечение в пульмонологическом отделении, с диагнозом: ХОБЛ. Получал лечение — какое назвать точно не может. Выписан улучшением. С 2004 по 2010 года обострения редкие 1 раз в год. Лечение амбулаторное. Последние 2 года отмечает ухудшение состояния — участились обострения до 2 раз в год : одышка, трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в феврале 2013 года. В настоящее время периодически принимает — беродуал и серетид, ситуационно — беротек 1-2 дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около двух недель назад, когда появились жалобы на одышку в покое, приступы удушья, проходящие после приема беротека 1-2 дозы, кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту, планово был направлен в т/о ГБ № 3, для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Н.В.А. родился 25 декабря 1953 года. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 22 лет работал на пыльном производстве. Гемотрансфузий не проводилось, донором не был. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курит около 30 лет, 20 сигарет в день, ИК=30 пачек/лет, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Травмы: культи пальцев правой кисти. Операции: резекция яичка. Инвалид 2 группы.

— бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда.

бабушка и дедушка по материнской линии.

Тети и дяди по отцовской линии.

Дядя и тетя (последняя страдала сердечными заболеваниями)

Пробанд и его братья и сестры.

Заключение: на основании анализа генеалогического древа наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Рост 168 см, вес 83 кг. ИМТ 29 кг/м 2

Температура тела: нормальная

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы: цвет — телесный, эластичность — сохранена, влажность — умеренная

Голова: форма — овальная, размеры — нормоцефалия, положение головы — прямое.

Шея: щитовидная железа не пальпируется, нормальной плотности, безболезненна

Лицо: живое, глазная щель не изменена, конъюнктива розовая, склеры белые, зрачки круглые, десны розовые, язык розовый влажный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Конфигурация суставов без видимой деформации. Окраска кожи над суставами телесного цвета. Степень развития мышечной системы умеренная. Суставы при пальпации безболезненны.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма бочкообразная, обе половины симметричны, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, грудная клетка регидна, тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, SpO₂ = 89 %, ритм дыхания правильный, экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание ослаблено по все полям.

Сравнительная перкуссия: качество перкуторного звука над легкими — коробочный

Активная подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких: дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы по всем полям при кашле.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. ЧСС 95 ударов в минуту. Частота пульса 95 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса нет. При аускультации тоны глухие, ритмичные. Увеличение границ сердца на 1,5 см от правого края грудины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта розовая. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых

ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации — шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре, область поясницы без изменений; покраснения, припухлости, отечности кожи нет; изменений в надлобковой области не выявлено.

Почки, проекция хода мочеточников не пальпируется; мочевой пузырь не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторно граница мочевого пузыря не определяется.

ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение, ДН 2 степени, хроническое легочное сердце

На основании жалоб на одышку, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель с небольшим количеством ( менее 1 ч.ложки) вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, повышение температуры до 38 о C, преимущественно в вечернее часы, общую слабость. Можно предположить, что процесс затрагивает дыхательную систему.

Аnamnesis morbi — считает себя больным с 2004 года, когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное лечение в пульмонологическом отделении, с диагнозом: ХОБЛ. Получал лечение — какое назвать точно не может. Выписан улучшением. С 2004 по 2010 года обострения редкие 1 раз в года. Лечение амбулаторное. Последние 2 года отмечает ухудшение состояния — участились обострения до 2 раз в год : одышка, трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в феврале 2013года. В настоящее время периодически принимает — беродуал и серетид, ситуационно — беротек 1- 2 дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около 2х недель, когда появились жалобы на одышку в покое, приступы удушья, проходящие после приема беротека 1-2 дозы, кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту, планово был направлен в т/о ГБ № 3, для обследования и лечения.

Данные объективного обследования — регидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено по все полям. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушиваются жесткое дыхание, единичные свистящие хрипы при кашле.

Среднетяжелое течение поставлено на основании обострений заболевания.

Обострение тяжелой степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желтого цвета. Нарастание ДН — участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза, изменение газового состава крови.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2) Биохимический анализ крови

4) Спирография и тест на обратимость бронхиальной обсирукции

6) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови (10.01.14):

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови (10.01.14):

Билирубин общий — 8.9 мкмоль/ л;

Непрямой билирубин — 8.9 мкмоль/л;

Прямой билирубин — 0 мкмоль/л;

Микроскопия — лейкоциты 80-90 кл., плоский эпителий 6-8 кл., кубический эпителий не онаружен.

4) Спирография и тест на обратимость бронхиальной обсирукции

Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей. СПГ проведена на фоне приема бронхолитиков.

Ритм синусовый с ЧСС 96 в мин. ЭОС отклонена влево. Признаки ГПЖ Диффузные изменения в миокарде ЛЖ.

6) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:

Легочной рисунок усилен за счет пневмофиброза, корни уплотнены. Синусы свободны.

Клинический диагноз полностью совпадает с предварительным и подтверждается данными дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, значительное снижение ЖЕЛ, крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей. Признаки ГПЖ.

Клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение, ДН 2 степени, хроническое легочное сердце

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом.

ХОБЛ следует различать с БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Наличие сопутствующих аллергических заболеваний

источник

Описание работы: история болезни на тему Хроническая обструктивная болезнь легких Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого