Меню Рубрики

История болезни хобл астма ибс

История болезни
ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ХОБЛ по бронхитическому типу IIIст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

Куратор– студент Vкурса 4 группы 1 мед. факультета

Дата поступления- 28.09.11 г.

Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Осложнения основного заболевания: -.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.

Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.

Считает себя больным в течение месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.

В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б. Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки — курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.

Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.

Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.

Общий осмотр

Общее состояние больного— удовлетворительное; сознаниеясное, ориентируется в пространстве, времени, личности.Выражение лица и настроение — спокойное. Положениеактивное. Речь артикулирована. Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела36,8 градусов. Кожные покровы:обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка:умеренно развита. Лимфатические узлы:основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.

Кости и суставы: без патологически видимых изменений.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.

Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.

Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание.Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются. Отёков нет.

Верхушечный толчокв V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчокне определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует.Дрожание в области сердца:не отмечается.

Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная ориентировочнаяпальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии » 11 см, по передней средней линии » 9 см, по левой реберной дуги » 7см.

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуторно размеры селезёнки в норме.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точкибезболезненны.

Нервная система и органы чувств

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Ведущий синдром: бронхообструктивный.

Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 12 /л

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Читайте также:  Первый приступ астмы что делать

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Кафедра Госпитальной терапии

Дневник практических занятий

Профессия: НГЛУ им Лобачевсого, начальник отдела ГОЧС

О.З.:ХОБЛ средней тяжести (II стадия), обострение. ДН2а. С.З.: С.З.: ИБС: стенокардия напр, КФК II, ГБ ll ст, 2 ст, риск 4

Язвенная болезнь желудка, затухающее обострение.

Диагноз поставлен на основе:

А. О.З.:ХОБЛ средней тяжести (II стадия), обострение. ДН2а.

  1. Жалоб на:

— Кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой

– длительное курение по пачке сигарет в день. ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20=30 высокий риск развития ХОБЛ.

— переохлаждения в молодости, нелеченый бронхит.

3. Данных объективного обследования:

l. parasternalis верх. кр. VIIр Vр

l. mediaclavicularis VIIр VIр

l. ax. anterior верх. кр. VIIIр VIIр

l. ax. media ниж. кр.VIIIр VIIIр

l. paravertebralis XIр XIр

Нижние границы лёгких смещены вниз. Подвижность лёгочного края по l. ax. posterior справа – 3 см, слева – 5 см, что указывает на уменьшение подвижности.

-Сухие диффузные разнокалиберные хрипы в легких, жёсткое дыхание.

^ Б. С.З.: ИБС: стенокардия напр, КФК II, ГБ ll ст, 2 ст, риск 4

  1. Жалоб на:

одышку при при умеренной физической нагрузке ( подьём на 2 –3 этаж );

— сжимающие боли в области сердца, периодически

возникающие при умеренной физической нагрузке или

— повышение АД до 170/100, головные боли, головокружение,

шум в голове, повышенную утомляемость, плохой сон;

2. Данных объективного обследования:

I l. sternalis dex. l. sternalis sin.

II l. sternalis dex. на 1 см кнаружи от l. stern. sin.

III 1см кнаружи от l. sternalis dex. l. parasternalis sin.

IV 1,5 см кнаружи от l. sternalis dex. 2 см кнаружи от l. parasternalis

V ОПТ 1,5 см кнаружи от l. mediaclavicularis

Границы сердца расширены влево.

— Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, шумов нет.

3. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 85 в минуту. Электрическая ось сердца – горизонтальная. Признаки нарушения процессов реполяризации в миокарде. Гипертрофия желудочков.

В. Язвенная болезнь желудка, затухающее обострение.

  1. Жалоб на ноющие боли в эпигастральной области, купирующиеся через некоторое время после приема омепразола.
  2. Данных ФГДС от 16.03.11. Пост’язвенный рубец в антральном отделе желудка.

Кроме того, пациент перенес курс лучевой терапии после операции на гортани по поводу cr. После этого, как отмечает сам пациент, он начал очень часто и сильно болеть: частые ОРЗ, язва, бронхит итд. Есть подозрение на несостоятельность иммунной системы, что дает основания для минимизации назначений ЛС с иммунодепрессивными свойствами.
^

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Биохимический анализ крови: общий белок, фракции альбуминов и глобулинов, билирубин, глюкоза, креатинин, ферменты печени (АсТ, АлТ, ЩФ), натрий, калий, ионизированный кальций; кортизол крови
  • Дневное колебание сахара в крови
  • Липидограмма
  • Кровь на гормоны щитовидной железы
  • Цитологическое исследование мокроты (для определения характера и выраженности воспаления бронхов)
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • УЗИ органов брюшной полости
  • ЭКГ, доплероэхокардиография (для контроля давления в лёгочной артерии)
  • Спирография (с измерением ОФВ1 до и после ингаляции бронхолитического препарата для определения выраженности и обратимости бронхообструкции)
  • КТ головного мозга
  • Консультация невропатолога и эндокринолога

-лекарственная терапия:

  1. Для лечения собственно ХОБЛ:

А) Бронхолитик + муколитик:

адреномиметик фенотерол, небулайзер в условиях стационара в комбинации с лазолваном.

Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель на 1 небулизацию

3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер

по 3 мл на 1 небулизацию
3 раза в сутки

D.S. внутривенно струйно на

В) ГКС и эуфилин (Бронхолитическое средство, производное пурина; ингибирует ФДЭ, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; снижает поступление Ca2+ через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ.)

Rp.:Sol.Dexametazoni 0,4% — 1 ml
^

Sol. Kalii chloridi 10% — 16,0

Sol. Magnii sulfatis 25% — 10,0

D.S. в системе, в/в капельно утром

Лечение сопутствующих заболеваний:

  1. Антигипертензивное средство (блокатор кальциевых каналов)

Rp: T. Corinfari retardi 0,02

S. По одной таблетке утром

#

  1. Гиполипидемическое средство ( фибраты)

Rp: T. Normolipini 0, 45

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

3) блокатор протонной помпы, учитывая язвенный анамнез:

D.S. по 1 таблетке дважды в день

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Рекомендации на домашний контроль патологии:

«Berodual» — ингалятор, по 2 вдоха 3 раза в день

Tab. Corinfari retardi 0,02 по 1 таб. утром

Tab. Normalipini 5 mg 1 таб. утром

Учитывая стаж курения, нежелания отказаться от алкоголизации и курения, малую эффективность длительно проводимой терапии прогноз неблагоприятен.

Дата поступления: 10 марта 2011

Особые указания: HBsAg от 02.07.

ОЗ: Бронхиальная астма смешаного генеза(аспириновая?), средней степени тяжести, обострение, ДН II ст

Диагноз Бронхиальная астма смешаного генеза(аспириновая?), средней степени тяжести, обострение, ДН II ст поставлен на основе:

— на слабость, на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах;

– приступы такой одышки, за последний год достигшие ежедневной частоты.

— кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, эпизоды кровохаркания в утреннее время;

2. аллергологический анамнез:

Четкие указания на резкое ухудшение самочувствия, возрастания частоты приступов при приеме препарата тромбо-асс. И других салицилатов («…аллергия с насморком – и задыхаюсь»).

  1. Анамнез заболевания: связь заболевания с инфекцией — с 20 лет частые ОРЗ, работа с серной кислотой (профессиональная вредность),
  2. Данных объективного обследования: ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы по всей поверхности легких на вдохе и выдохе. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания.
  3. Данных лаб. и инструментальных исследований:

^ КТ от 15 марта 2011 : признаков объемного образования органов грудной клетки не выявлено.

Справа определяется плевро-диафрагмальная спайка

Стенки аорты обызвествлены.

Цитология мокроты на атипию : нет. Есть реактивные изменения, смеш флора.

  1. ФВД: ОФВ1 86,79% — усл норма, инд. тиффно 99,51, мос75 58,76 усл норма, СОС2,9 усл. норма. ЖЕЛ в пределах нормы, проходимость дыхательных путей на нижней границе нормы.
Читайте также:  Осу при бронхиальной астме

Диагноз ГБ IIст, риск 3, ДН2 поставлен на основе:

— Жалоб на чувство заложенности в груди;

ЭхоКГ: минимальная дилатация правого предсердия, тахикардия 92 уд/мин, очаговое уплотнение створок митрального клапана, регургитация 0-1 степени, признаки кардиосклероза на МЖП и ЗСЛЖ, признаки минимальной легочной гипертензии (расч градиент на тк 28 мм рт ст)

ЭКГ от 11 марта: низкий вольтаж в стандартных отведениях, что может свидетельствовать об ишемических изменениях миокарда.

Гопитализация: цель – дообследование, уточнение диагноза.

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
ЭКГ
Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)
Общий анализ крови
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на RW
Кал на яйца глист.

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат. Следует также принимать парацетамол с осторожностью.

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:

Консервы, продукты длительного хранения

Конкурентный антагонист лейкотриеновых LTC4-, LTD4-, LTE4-рецепторов, которые являются составной частью медленно реагирующей субстанции анафилаксии:

^ Rp.: Accolate (Zafirlukast) 20mg

Антибиотик: препарат широкого спектра действия, «Защищённые пенициллины»:

Rp.: Susp. Pulmicorti — 500 mkg

D.S. 2 раза в день, небулайзер.

Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#

Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

Rp.: Sol.Dexometasoni 0,4% — 1 ml

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

D.S. по 1 таблетке трижды в день.

Лечение сопутствующих заболеваний:

Гипотензивное, кардиопротективное (+ см.выше, в системе с эуфиллином и )

Rp.:Strophantini 0,025% — 0,3ml

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

Производное пурина. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала.
Rp.: Sol.Glucosae 5%-200ml

D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день

· Физиотерапия (интергин на грудную клетку) № 10

· Санаторно-курортное лечение (солевые пещеры)

· Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение приступов бронхиальной астмы ( не допускать переохлаждение организма и т.д ), проведение элиминационных меропритий, профилактические прививки с разрешения аллерголога.

Симптоматическое лечение для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

Для домашнего контроля в случае верификации диагноза в стационаре:

Симбикорт Турбухалер 4,5/160 , до 5 раз в сутки максимальное число ингаляций.

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,»Медици-

5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.

источник

Описание работы: история болезни на тему Хроническая обструктивная болезнь легких Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Пензенский государственный университет

Завед.кафедры: д.м.н, профессор

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.

Дата курации: 20.02.2007 по 27.02.2007г

Постоянное место жительство: г. Кузнецк, ул. Октябрьская 5А — 1.

Поступил: 15.02.2007 12.00 — 12.20

Профессия: Частный предприниматель.

Кем направлен: областная поликлиника.

Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ, среднетяжёлое течение, обострение.

Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.

Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто — гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному начали проводить антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Когда состояние больного стабилизировалось, его выписали с диагнозом бронхиальная астма. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто — гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1957 года рождения. Родился третьим ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. Служил в армии 2 года.

Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 20 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.

Жилищные условия — хорошие. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Наследственный анамнез — сестра болеет бронхиальной астмой.

Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты — гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.

Настоящее состояние (status praesens) Общий осмотр.

1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С

2). Положение больного в постели — активное.

4). Выражение лица — спокойное.

5). Рост — 179 см. Масса тела — 79 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела — 24,65 кг/м .

6). Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз (нарушение оксигенации крови в лёгких приводит к увеличению содержанию восстановленного гемоглобина в тканях). На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

7). Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки — 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.

8). Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.

9). Опорно-двигательный аппарат:

мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки — 110 см. Экскурсия грудной клетки — 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легокого:

источник

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии и профболезней.

Фамилия, имя, отчество больного:

До выхода на пенсию работала гальваником. Инвалид II группы с 1982 г.

Дата поступления в клинику: 11.03.08

На сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, головные боли, субфебрилитет.

История заболевания(Anamnesis morbi):

С 1960 года работает на заводе гальваником, имеет постоянный контакт с ядовитыми химическими веществами. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болела простудными заболеваниями, к врачу не обращалась, продолжала работать. В 1982 году, после ОРВИ долгое время сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Был поставлен диагноз хронический бронхит. По назначению врача принимала антибактериальную и муколитическую терапию, без эффекта. С 1984 года, в течение 20 лет беспокоили боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, принимала валокордин, валидол, с эффектом. В настоящее время боли возникают при умеренной физической нагрузке, длятся около 10 минут, принимает валокордин. В 1986 году перенесла двухстороннюю пневмонию, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Частые обострения кашля в весенне-осенний период. Была госпитализирована в ГКБ им. Боткина, где поставили диагноз астматический бронхит, эмфизема, была назначена терапия сальбутамолом с эуфиллином, с эффектом. С 1988 года ежегодно госпитализируется клиникой им. Е. М. Тареева, в связи с ухудшением самочувствия, постепенным нарастанием одышки. Был поставлен диагноз хронический обструктивный бронхит, по этому поводу получала терапию беродуалом, атровеном с эффектом. В сентябре 2006 года после ОРВИ появился субфебрилитет до 37, 7 °С, одышка, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe):

Родилась 3 июля в 1940 году в Калужской области. Родилась в срок. В семье шесть детей, она шестая. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, имеет среднее специальное образование. Работать пошла в 20 лет. Условия труда крайне неблагоприятные. Живёт в двухкомнатной квартире на 3 этаже. Жилищные условия благоприятные. Режим питания нормальный, полноценный и регулярный. Часто бывает на свежем воздухе.

Менструация началась в 15 лет, регулярные, болезненные; менопауза в 45 лет, протекала очень тяжело. Замужем с 25 лет. Одна беременность: одни роды. Имеет сына, родился в срок.

Аллергия, в том числе на лекарственные препараты. Аллергическая реакция проявляется высыпаниями на руках и ногах. Вредные привычки отрицает. Отец умер в 72г, мать в 88 года.

В 1963 году — аппендэктомия

Болела ветряной оспой, краснухой, скарлатиной.

Переливания крови и контакта с желтушными больными не было.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстенического типа. Рост 174 см., вес 100 кг. ИМТ= 33.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Читайте также:  Как отличить астму от астматического бронхита

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.

Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.

Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.

Костная система без видимых изменений, болей нет.

Суставная система. Без изменений.

Нервно-психический статус: внезапные головные боли, головокружения, страдает нарушением сна. Работоспособность снижена.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук в правых нижних отделах легкого. Голосовое дрожание ослаблено справа.

источник

История болезни: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз

Ознакомление с жалобами больного при поступлении и на момент курации. Исследование общего состояния пациента. Диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких по бронхитическому типу ІІІ ступени и диффузный пневмосклероз. Назначение курса лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Зав. кафедрой: проф. Штанько М.Н.

Преподаватель: Перепелюк Н.Н.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).


Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.


Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.


Считает себя больным в течение месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.


В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. — аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б. Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки — курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.


Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.


Сердечно-сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.


Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.


При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.


Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание. Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.


Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются. Отёков нет.


Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.


Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.


Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.


Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.


Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.


Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуги 7см.


Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.


Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.


Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.


Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 12 /л

Заключение — показатели в пределах нормы.

Заключение — показатели в пределах нормы.

Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы- умеренно, смешанная флора.

Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.

Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)

На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.

Признаки диффузного пневмосклероза.

ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ

ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.

источник

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник