Ингалятор для бронхиальной астмы при беременности

Астма встречается у 4-8 % беременных женщин. При наступлении беременности примерно у одной трети пациенток наблюдается улучшение симптомов, у трети — ухудшение (чаще в период с 24 по 36 неделю), а ещё у трети тяжесть симптомов остаётся без изменений.

Обострения астмы при беременности значительно ухудшают оксигенацию плода. Тяжёлая, неконтролируемая астма ассоциируется с появлением осложнений как у женщин (преэклампсия, вагинальные кровотечения, осложнённые роды), так и у новорождённых (повышенная перинатальная смертность, задержка внутриутробного роста, преждевременные роды, сниженный вес новорождённых, гипоксия в неонатальном периоде). Напротив, у женщин с контролируемой астмой, получающих адекватную терапию риск осложнений минимален. Прежде всего, у беременных пациенток с астмой важно оценить тяжесть симптомов.

Ведение беременных пациенток с бронхиальной астмой включает в себя:

мониторинг функции лёгких;
ограничение факторов, вызывающих приступы;
обучение пациенток;
подбор индивидуальной фармакотерапии.

У пациенток с персистирующей формой бронхиальной астмы следует контролировать такие показатели, как пиковая скорость выдоха — ПСВ (должна быть не менее 70 % от максимальной), объём форсированного выдоха (ОФВ), регулярно проводить спирометрию.

Ступенчатая терапия подбирается с учётом состояния пациентки (выбирается минимальная эффективная доза препаратов). У пациенток с астмой тяжёлого течения, кроме указанных выше мер, следует постоянно проводить УЗИ с целью контроля состояния ребёнка.

Вне зависимости от тяжести симптомов важнейшим принципом ведения беременных пациенток с бронхиальной астмой является ограничение воздействия факторов, вызывающих приступы; при таком подходе возможно снизить потребность в препаратах.

Если течение астмы не удаётся контролировать консервативными методами, необходимо назначение противоастматических препаратов. В таблице 2 представлены сведения об их безопасности (категории безопасности по классификации FDA).

Для купирования приступов предпочтительно использование селективных бета-адреномиметиков. Сальбутамол, наиболее часто применяемый для этих целей, относится к категории С по классификации FDA.

В частности, сальбутамол может вызывать тахикардию, гипергликемию у матери и плода; гипотонию, отёк лёгких, застой по большому кругу кровообращения у матери. Применение этого препарата во время беременности также может вызывать нарушение кровообращения в сетчатке и ретинопатию у новорождённых.

Беременным женщинам с интермиттирующей астмой, у которых возникает необходимость приёма бета-агонистов короткого действия чаще 2 раз в неделю, может быть назначена долгосрочная базисная терапия. Аналогично, базисные препараты могут быть назначены беременным женщинам с персистирующей астмой в случае, когда потребность в бета-агонистах короткого действия возникает от 2 до 4 раз в неделю.

В случае тяжёлой персистирующей астмы Группа по изучению астмы при беременности (Asthma and Pregnancy Working Group) рекомендует в качестве препаратов выбора комбинацию бета-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикоидов.

Применение такой же терапии возможно в случае умеренной персистирующей астмы. В этом случае сальматерол предпочтительней формотерола из-за более длительного опыта его применения; этот препарат наиболее изучен среди аналогов.

Категория безопасности по FDA для сальметерола и формотерола – С. Противопоказано (особенно, в первом триместре) применение для купирования приступов бронхиальной астмы адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин), хотя все они тоже относятся к категории С.

Например, применение псевдоэфедрина во время беременности ассоциировано с повышенным риском гастрошизиса у плода.

Ингаляционные глюкокортикоиды являются группой выбора у беременных женщин с астмой, нуждающихся в базисной терапии. Показано, что эти препараты улучшают функцию лёгких и снижают риск обострения симптомов. В то же время применение ингаляционных глюкокортикоидов не ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий у новорождённых.

Препаратом выбора является будесонид — это единственный препарат данной группы, относящийся к категории безопасности В по классификации FDA, что связано с тем, что он (в форме ингаляций и назального спрея) был изучен в проспективных исследованиях.

Анализ данные из трёх регистров, включающим данные о 99 % беременностей в Швеции с 1995 по 2001 год, подтвердил, что применение будесонида в виде ингаляций не было ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий. В то же время, применение будесонида ассоциировано с преждевременными родами и сниженным весом новорождённых.

Все другие ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые для лечения астмы, относятся к категории С. Тем не менее, данных о том, что они могут быть небезопасны при беременности нет.

Если течение бронхиальная астма успешно контролируется с помощью какого-либо ингаляционного глюкокортикоида, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Все глюкокортикоиды для перорального применения относятся к категории С по классификации безопасности FDA. Группа по изучению астмы при беременности рекомендует добавление пероральных глюкокортикоидов к высоким дозам ингаляционных глюкокортикоидов у беременных женщин с неконтролируемой тяжёлой персистирующей астмой.

При необходимости применения препаратов этой группы у беременных не следует назначать триамцинолон вследствие высокого риска развития миопатии у плода. Также не рекомендуются длительно действующие препараты, такие как дексаметазон и бетаметазон (оба категории С по классификации FDA). Предпочтение следует отдавать преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается более чем в 8 раз.

В недавнем исследовании было показано, что применения пероральных глюкокортикоидов (особенно на ранних сроках беременности), вне зависимости от препарата, незначительно увеличивает риск появления нёбных расщелин у детей (на 0,2-0,3 %).

Другие возможные осложнения, связанных с приёмом глюкокортикоидов во время беременности, включают преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес новорождённых.

Согласно рекомендациям Группы по изучению астмы при беременности, теофиллин в рекомендованных дозах (концентрация в сыворотке крови 5-12 мкг/мл) является альтернативой ингаляционным глюкокортикоидам у беременных пациенток с лёгкой персистирующей астмой. Также его можно добавить к глюкокортикоидам при лечении умеренной и тяжёлой персистирующей астмы.

С учётом значимого снижения клиренса теофиллина в III триместре оптимально исследование концентрации теофиллина в крови. Следует также учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, при его применении в высоких дозах незадолго до родов у новорождённого возможна тахикардия, а при длительном применении — развитие синдрома отмены.

Предполагается (но не доказана) связь применения теофиллина во время беременности с преэклампсией и повышенным риском преждевременных родов.

Безопасность препаратов кромогликата натрия при лечении легкой бронхиальной астмы доказана в двух проспективных когортных исследованиях, общее число получавших кромоны в которых составило 318 из 1917 обследованных беременных.

Тем не менее, данные о безопасности этих препаратов при беременности ограничены. И недокромил, и кромогликат относятся к категории безопасности В по классификации FDA. Кромоны не являются группой выбора у беременных пациенток из-за меньшей эффективности по сравнению с ингаляционными глюкокортикоидами.

Информация о безопасности препаратов этой группы при беременности ограничена. В случае, когда женщине удаётся контролировать астму при помощи зафирлукаста или монтелукаста, Группой по изучению астмы при беременности прерывать терапию этими препаратами при наступлении беременности не рекомендуется.

И зафирлукаст, и монтелукаст относятся к категории безопасности В по классификации FDA. При их приёме во время беременности увеличения числа врождённых аномалий не наблюдалось. Сообщается лишь о гепатотоксических эффектах у беременных женщин при применении зафирлукста.

Напротив, ингибитор липоксигеназы зилеутон в опытах на животных (кролики) увеличивал риск появления нёбных расщелин на 2,5 % при применении в дозах, аналогичных максимальным терапевтическим. Зилеутон относится к категории безопасности С по классификации FDA.

Группа по изучению астмы при беременности допускает применение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (кроме зилеутона) в минимальных терапевтических дозах у беременных женщин с лёгкой персистирующей астмой, а в случае умеренной персистирующей астмы — применение препаратов этой группы (кроме зилеутона) в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами.

Для наилучшего исхода беременности (как для матери, так и для ребёнка) необходим адекватный контроль над течением астмы. Лечащий врач должен проинформировать пациентку о возможных рисках, связанных с применением препаратов, и рисках в случае отсутствия фармакотерапии.

источник

Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы — увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

базисные — контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) — быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны — кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта — с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины — эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид — 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов — аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока — снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

источник

Бронхиальная астма – самое распространенное заболевание органов дыхания у беременных. Оно встречается примерно у каждой сотой женщины, вынашивающей ребенка.
В нашей статье мы расскажем о влиянии астмы на развитие плода и течение беременности, о том, как само заболевание изменяется в этот важный период жизни женщины, напомним основные рекомендации по ведению беременности, родов, послеродового периода, поговорим о лечении астмы во время беременности и периода грудного вскармливания.

Очень важно при вынашивании ребенка постоянно наблюдать беременную женщину и контролировать ее состояние. При планировании беременности или хотя бы на ее ранних сроках необходимо принять все меры по достижению контроля над заболеванием. К ним относится как подбор терапии, так и элиминация аллергенов. Пациентка должна соблюдать рекомендации по изменению образа жизни, ни в коем случае не курить и не подвергаться действию табачного дыма.
Перед наступлением запланированной беременности женщина должна пройти вакцинацию против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b. Желательная также вакцинопрофилактика краснухи, кори, эпидемического паротита, гепатита В, дифтерии и столбняка, полиомиелита. Такая вакцинация начинается за 3 месяца до предполагаемого зачатия и проводится поэтапно под наблюдением врача.

Астма не противопоказание для беременности. При надлежащем контроле заболевания женщина способна выносить и родить здорового малыша.
Если же лечение болезни не достигает цели, и женщина вынуждена пользоваться ингаляциями для снятия приступов удушья, то в ее крови снижается количество кислорода и возрастает уровень углекислого газа. Развивается дыхательная недостаточность, сужаются сосуды плаценты. В итоге кислородное голодание испытывает плод.
В результате у женщин с плохим контролем астмы увеличивается риск развития следующих осложнений:

ранний токсикоз;
гестоз;
угроза прерывания беременности;
фетоплацентарная недостаточность;
угроза прерывания беременности;
преждевременные роды.

Эти осложнения чаще возникают у пациенток с тяжелой степенью заболевания. Рожденные в таких условиях дети в половине случаев страдают аллергическими заболеваниями, в том числе и атопической астмой. Кроме того, повышается вероятность рождения ребенка с низкой массой тела, пороками развития, нарушениями работы нервной системы, асфиксией (отсутствием самостоятельного дыхания). Особенно часто дети страдают при обострениях астмы во время беременности и приеме матерью больших доз системных глюкокортикоидов.
В последующем такие дети чаще болеют простудными заболеваниями, бронхитами, воспалением легких. Они могут несколько отставать в физическом и умственном развитии от сверстников.

В период вынашивания ребенка дыхательная система женщины меняется. В первом триместре увеличивается содержание прогестерона, а также углекислого газа в крови, что вызывает учащение дыхания – гипервентиляцию. В более поздних сроках одышка имеет механический характер и связана с поднявшейся диафрагмой. Во время беременности повышается давление в системе легочной артерии. Все эти факторы приводят к уменьшению жизненной емкости легких и замедляют скорость форсированного выдоха за секунду, то есть ухудшают показатели спирометрии у больных. Таким образом, возникает физиологическое ухудшение функции внешнего дыхания, которое бывает трудно отличить от снижения контроля над астмой.
У любой беременной женщины может появиться отек слизистой оболочки носа, трахеи, бронхов. У больных с астмой это может вызвать приступ удушья.
Многие пациентки прекращают во время беременности использование ингаляционных глюкокортикоидов, опасаясь вредного влияния их на плод. Это очень опасно, так как гораздо больший вред ребенку принесет обострение астмы при отмене лечения.
Признаки заболевания могут впервые появиться во время беременности. В дальнейшем они или проходят после родов, или превращаются в истинную атопическую астму.
Во второй половине беременности самочувствие пациентки часто становится лучше. Это связано с повышением в ее крови уровня прогестерона, расширяющего бронхи. Кроме того, плацента сама начинает вырабатывать глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным эффектом.
В целом улучшение течения болезни во время беременности отмечается у 20 – 70% женщин, ухудшение – у 20 – 40%. При легком и среднетяжелом течении болезни шансы на изменение состояния в ту или иную сторону равны: у 12 – 20% больных болезнь отступает, и у такого же количества женщин прогрессирует. Стоит отметить, что начавшаяся во время беременности астма обычно не диагностируется на ранних сроках, когда ее проявления относят к физиологической одышке беременных. Впервые ставят диагноз и назначают лечение женщине уже в третьем триместре, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.

Больные с астмой обязательно осматриваются пульмонологом в 18 – 20 недель, 28 – 30 недель и перед родами, а в случае необходимости – и чаще. Рекомендуется поддерживать функцию дыхания близкой к норме, ежедневно проводить пикфлоуметрию. Для оценки состояния плода необходимо регулярно проводить ультразвуковое исследование плода и допплерометрию сосудов матки и плаценты.
Медикаментозная терапия проводится в зависимости от тяжести заболевания. Применяются обычные препараты без каких-либо ограничений:

бета-2-агонисты короткого действия (фенотерол);
ипратропия бромид в комбинации с фенотеролом;
ингаляционные глюкокортикоиды (лучше всего будесонид);
препараты теофиллина для внутривенного введения – преимущественно при обострениях астмы;
при тяжелом течении болезни можно с осторожностью назначать системные глюкокортикоиды (преимущественно преднизолон);
если до беременности пациентке хорошо помогали антагонисты лейкотриенов, они могут быть назначены и во время вынашивания ребенка.

Лечение обострений астмы у беременных проводится по тем же правилам, что и вне этого состояния:

при необходимости назначаются системные глюкокортикоиды;
при тяжелом обострении показано лечение в стационаре пульмонологического профиля или в отделении экстрагенитальной патологии;
должна применяться кислородотерапия для поддержания сатурации кислорода в крови не ниже 94%;
если возникает необходимость, женщину переводят в отделение интенсивной терапии;
во время лечения обязательно наблюдают за состоянием плода.

Во время родов приступы астмы возникают редко. Женщина должна получать обычные для нее препараты без ограничений. Если астма под хорошим контролем, обострения нет, то сама по себе она не является показанием к кесареву сечению. При необходимости анестезии предпочтительнее не ингаляционный наркоз, а региональная блокада.
Если женщина получала во время беременности системные глюкокортикостероиды в дозе больше 7,5 мг преднизолона, то во время родов эти таблетки ей отменяют, заменяя на инъекции гидрокортизона.
После родов пациентке рекомендуется продолжать базисную терапию. Грудное вскармливание не только не запрещено, оно является предпочтительным и для матери, и для ребенка.

Рекомендую отличный рассказ врача-пульмонолога о беременности при бронхиальной астме.

источник

Не так давно, еще лет 20-30 назад, беременная женщина с бронхиальной астмой нередко сталкивалась с негативным отношением даже среди врачей: «О чем Вы думали? Какие дети?! У Вас же астма!» Слава Богу, эти времена давно канули в прошлое. Сегодня врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма — не противопоказание для беременности и ни в коем случае не повод для отказа иметь детей.

Тем не менее, некий мистический ореол вокруг этого заболевания сохраняется, и это приводит к ошибочному подходу: одни женщины боятся беременности и сомневаются в своем праве иметь детей, другие излишне полагаются на природу и прекращают лечение во время беременности, считая любые препараты безусловно вредными в этот период жизни. Лечение астмы окружено невероятным количеством мифов и легенд, неприятия и неверных представлений. Вот, например, при повышении артериального давления женщина не усомнится в том, что может родить ребенка, если будет правильно лечиться. Планируя беременность, она заранее проконсультируется у врача, какие лекарства можно принимать во время беременности, а какие нельзя, приобретет тонометр, чтобы следить за своим состоянием. А если болезнь выйдет из-под контроля, немедленно обратится за медицинской помощью. Ну разумеется, — скажете Вы, — это же так естественно. Но как только речь заходит об астме, появляются сомнения и колебания.

Возможно, все дело в том, что современные методы лечения астмы еще очень молоды: им немногим более 12 лет. В памяти людей еще живы времена, когда астма была пугающим и нередко инвалидизирующим заболеванием. Еще совсем недавно лечение сводилось к бесконечным капельницам, теофедрину и гормонам в таблетках, а неумелое и бесконтрольное использование первых ингаляторов нередко заканчивалось весьма плачевно. Сейчас положение вещей изменилось, новые данные о природе заболевания привели к созданию новых препаратов и разработке методов контролирования заболевания. Пока еще не существует методов, способных раз и навсегда избавить человека от бронхиальной астмы, но можно научиться хорошо контролировать заболевание.

Собственно говоря, все проблемы связаны не с фактом наличия бронхиальной астмы, а с плохим контролем ее. Наибольший риск для плода представляет гипоксия (недостаточное количество кислорода в крови), которая возникает вследствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы. Если возникает удушье, не только беременная женщина ощущает затруднение дыхания, но и будущий ребенок страдает от недостатка кислорода (гипоксии). Именно нехватка кислорода может помешать нормальному развитию плода, а в уязвимые периоды даже нарушить нормальную закладку органов. Чтобы родить здорового ребенка, необходимо получать лечение, соответствующее тяжести заболевания, чтобы не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии. Поэтому необходимо лечить астму во время беременности. Прогноз для детей, рожденных матерями с хорошо контролируемой астмой, сопоставим с прогнозом у детей, чьи матери не болеют астмой.

Во время беременности тяжесть бронхиальной астмы нередко меняется. Считается, что примерно у трети женщин течение астмы улучшается, у трети — ухудшается и у трети остается без изменений. Но строгий научный анализ менее оптимистичен: улучшение течения астмы наступает только в 14% случаев. Поэтому не стоит безгранично полагаться на этот шанс в надежде, что все проблемы разрешатся сами собой. Судьба беременной женщины и будущего ребенка в ее собственных руках — и в руках ее врача.

Беременность следует планировать. Еще до ее начала необходимо посетить пульмонолога для подбора плановой терапии, обучения технике ингаляций и методам самоконтроля, а также аллерголога для определения причинно-значимых аллергенов. Важную роль играет обучение пациентки: понимание природы заболевания, информированность, умение правильно применять препараты и наличие навыков самоконтроля — необходимые условия успешного лечения.

Беременная женщина с астмой нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Не следует применять никакие лекарства, даже витамины, без согласования с врачом.

У молодых людей в большинстве случаев бронхиальная астма является атопической, и основными провоцирующими факторами являются аллергены — бытовые, пыльцевые, плесневые, эпидермальные. Уменьшение или, если возможно, полное исключение контакта с ними позволяет добиться улучшения течения заболевания и снижения риска обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности.

Современное жилище, как правило, перегружено предметами, накапливающими пыль. Домашняя пыль — целый комплекс аллергенов. В ее состав входят текстильные волокна, частички отмершей кожи (слущенный эпидермис) человека и домашних животных, плесневые грибки, аллергены тараканов и мельчайших паукообразных, живущих в пыли — клещей домашней пыли. Нагромождение мягкой мебели, ковры, шторы, стопки книг, старые газеты, разбросанная одежда служат нескончаемым резервуаром аллергенов. Вывод прост: следует уменьшить количество предметов, собирающих пыль. Обстановка должна быть спартанской: количество мягкой мебели надо свести к минимуму, ковры убрать, вместо штор повесить вертикальные жалюзи, книги и безделушки убрать на застекленные полки.

В отопительный сезон влажность воздуха снижена, что вызывает сухость слизистой и способствует увеличению количества пыли в воздухе. В этом случае следует подумать об увлажнителе воздуха. Но увлажнение не должно быть чрезмерным: избыток влажности создает условия для размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли — основного источника бытовых аллергенов. Оптимальная влажность воздуха составляет 40-50%.

Для очистки воздуха от пыли и аллергенов, вредных газов и неприятных запахов созданы специальные приборы — очистители воздуха. Рекомендуется применять очистители с фильтрами НЕРА (английское сокращение, которое в переводе означает «высокоэффективный фильтр для задержки частиц») и угольными фильтрами. Применяются также различные модификации НЕРА-фильтров: ProHEPA, ULPA и др. В некоторых моделях используются высокоэффективные фотокаталитические фильтры. Приборы, не имеющие фильтров и очищающие воздух исключительно за счет ионизации, применять не следует: при их работе образуется озон, химически активное и в токсичное в больших дозах соединение, которое представляет опасность при легочных заболеваниях вообще, а для беременных женщин и маленьких детей — в особенности.

Если женщина сама проводит уборку, она должна надевать респиратор, защищающий от пыли и аллергенов. Ежедневная влажная уборка не потеряла своей актуальности, но без пылесоса в современной квартире никак не обойтись. При этом следует предпочесть пылесосы с НЕРА-фильтрами, специально разработанные для нужд аллергиков: обычный пылесос задерживает лишь крупную пыль, а мельчайшие частицы и аллергены «проскакивают» его насквозь и вновь попадают в воздух.

Постель, которая для здорового человека служит местом отдыха, для аллергика превращается в основной источник аллергенов. В обычных подушках, матрасах и одеялах скапливается пыль, шерстяные и пухоперовые наполнители служат отличной питательной средой для развития и размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли — основных источников домашних аллергенов. Постельные принадлежности надо заменить на специальные гипоаллергенные — из легких и воздушных современных материалов (полиэстера, гипоаллергенной целлюлозы и др.). Наполнители, в которых для скрепления волокон применялся клей или латекс (например, синтепон), применять не рекомендуется.

Но просто поменять подушку недостаточно. За новыми постельными принадлежностями необходим надлежащий уход: регулярное взбивание и проветривание, регулярная частая стирка при температуре 600С и выше. Современные наполнители легко стираются и восстанавливают форму после многократных стирок. К тому же существует способ стирать реже, и в то же время повысить уровень защиты от аллергенов, поместив подушку, матрас и одеяло в противоаллергенные защитные чехлы из специальной ткани плотного переплетения, свободно пропускающей воздух и водяные пары, но непроницаемой даже для мелких частиц. Летом полезно просушивать постельные принадлежности под прямыми солнечными лучами, зимой — промораживать при низкой температуре.

В связи с огромной ролью клещей домашней пыли в развитии аллергических заболеваний разработаны средства для их уничтожения — акарициды химического (Акаросан) или растительного (Милбиол) происхождения, а также комплексного действия (Allergoff), сочетающие растительные, химические и биологические средства борьбы с клещом. Созданы также средства для нейтрализации аллергенов клеща, домашних животных и плесневых грибков (Mite-NIX). Все эти они обладают высокими показателями безопасности, но, несмотря на это, процесс обработки не должен выполняться самой беременной женщиной.

Беременным женщинам категорически нельзя курить! Необходимо также тщательно избегать любого контакта с табачным дымом. Пребывание в накуренной атмосфере наносит колоссальный вред и женщине и ее будущему ребенку. Даже если в семье курит только отец, вероятность развития астмы у предрасположенного ребенка повышается в 3-4 раза.

Респираторные инфекции, представляющие опасность для любой беременной женщины, многократно опаснее при бронхиальной астме, поскольку несут в себе риск обострения. Контакта с инфекциями необходимо избегать. При высоком риске заболевания гриппом рассматривается вопрос о проведении вакцинации противогриппозной вакциной.

Многие беременные стараются избегать приема лекарственных препаратов. Но лечить астму необходимо: вред, который приносит тяжелое неконтролируемое заболевание и вызванная им гипоксия (недостаточное поступление кислорода к плоду) неизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарственных препаратов. Не говоря уж о том, что допустить обострение астмы — значит, создать огромный риск для жизни самой женщины.

При лечении астмы предпочтение отдается топическим (действующим местно) ингаляционным препаратам, поскольку при этом концентрация препарата в крови минимальна, а местный эффект в целевой зоне, в бронхах, максимален. Рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон. Дозированные аэрозольные ингаляторы следует применять со спейсером для снижения риска побочных эффектов и устранения проблем, связанных с техникой выполнения ингаляции.

Бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием. Именно это воспаление служит причиной возникновения симптомов, и если бороться только с симптомами, а не с их причиной, заболевание будет прогрессировать. Поэтому при лечении астмы назначается плановая (базисная) терапия, объем которой определяет врач в зависимости от степени тяжести течения астмы. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений, позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов и предупредить возникновение гипоксии плода, т.е. способствует нормальному течению беременности и нормальному развитию ребенка.

Кромоны (Интал, Тайлед) применяются только при легкой персистирующей астме. Если препарат назначается впервые во время беременности, применяют кромогликат натрия (Интал). Если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ингаляционные гормональные препараты. Назначение их при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, предпочитают будесонид или беклометазон. Если же до беременности астма успешно контролировалась другим ингаляционным гормональным препаратом, возможно продолжение этой терапии. Препараты назначается врач индивидуально, учитывая не только клинику заболевания, но и данные пикфлоуметрии.

Для самоконтроля при астме разработан прибор, который называется пикфлоуметр. Регистрируемый им показатель — пиковая скорость выдоха, сокращенно ПСВ — позволяет в домашних условиях следить за состоянием заболевания. На данные ПСВ ориентируются и при составлении Плана действий при астме: подробных рекомендаций врача, в которых расписана базисная терапия и необходимые действия при изменениях состояния.

Измерять ПСВ следует 2 раза в день, утром и вечером, до применения препаратов. Данные записываются в виде графика. Настораживающим симптомом являются «утренние провалы»: периодически регистрирующиеся низкие показатели в утренние часы. Это ранний признак ухудшения контроля астмы, опережающий появление симптомов: если вовремя принять меры, можно избежать развития обострения.

Беременная женщина не должна терпеть или пережидать приступы удушья, чтобы недостаток кислорода в крови не повредил развитию будущего ребенка. А значит, необходим препарат для облегчения симптомов. С этой целью применяют селективные ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия. Препаратами выбора являются тербуталин и сальбутамол. В России чаще применяется сальбутамол (Сальбутамол, Вентолин и др.). Частота применения бронхолитиков является важным показателем контроля астмы. При увеличении потребности в них следует обратиться к пульмонологу для усиления плановой (базисной) терапии для контроля заболевания.

Самое главное — постараться обострений не допустить. Но обострения все же случаются, и наиболее частой их причиной являются ОРВИ. Наряду с опасностью для матери обострение представляет серьезную угрозу для плода, поэтому задержка с лечением недопустима. При лечении обострений применяют небулайзерную терапию. Препаратом выбора в нашей стране является сальбутамол. Для борьбы с гипоксией плода рано назначают кислородотерапию. Может потребоваться назначения системных гормональных препаратов, при этом предпочитают преднизолон или метилпреднизолон и избегают применять тримцинолон (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазон и бетаметазон. Ни по поводу астмы, ни при аллергии во время беременности категорически не применяют депонированные формы системных гормонов длительного действия — Кеналог, Дипроспан.

Любые препараты при беременности могут применяться только по назначению врача. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии (например, гипертонической болезни), необходимо обратиться к специалисту для коррекции терапии с учетом беременности.

Непереносимость каких-либо медикаментов — не редкость при бронхиальной астме. Следует всегда иметь при себе заполненный аллергологом Паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием лекарств, ранее вызывавших аллергическую реакцию или противопоказанных при астме. Перед применением любого лекарства надо ознакомиться с его составом и инструкцией по применению, и все возникшие вопросы обсудить с врачом.

Хотя беременность и не является противопоказанием для проведения АСИТ, начинать лечение во время беременности не рекомендуется. Но если беременность наступила во время проведения АСИТ, лечение можно не прерывать. В одном из исследований было показано, что у детей, рожденных матерями, получавшими АСИТ, снижается риск развития аллергии.

Любую женщину беспокоит здоровье ее будущего ребенка, и в развитии бронхиальной астмы, безусловно, принимают участие факторы, передающиеся по наследству. Надо сразу отметить, что речь не идет не о непременной передаче по наследству именно бронхиальной астмы, а об общем риске (именно риске!) развития аллергического заболевания. Но не меньшую роль в реализации этого риска играют и другие факторы: экология жилища, контакт с табачным дымом, вскармливание и т.д.

Рекомендуется кормление грудью как минимум до 6 месяцев, при этом сама женщина должна соблюдать гипоаллергенную диету и получить у специалиста рекомендации по применению лекарств в период грудного вскармливания. При необходимости в приеме лекарств их следует применять не позже, чем за 4 часа до кормления: в этом случае их концентрация в молоке минимальна. Не установлено, выделяются ли с грудным молоком ингаляционные гормоны, хотя можно предположить, что ингаляционные местно-действующие препараты с минимальным системным эффектом при применении в рекомендуемых дозах могут попадать в молоко лишь в незначительном количестве.

источник

Здоровье будущего ребенка напрямую зависит от состояния матери во время беременности. Некоторые заболевания представляют реальную угрозу. Одной из таких опасных патологий является астма, которая может обостриться во время вынашивания плода. Еще несколько лет назад медики не рекомендовали рожать женщинам с такой болезнью. Но медицина не стоит на месте, и сегодня мамочки с астмой рожают здоровых малышей.

Астма – хроническое заболевание органов дыхания. В момент приступа происходит сужение просветов в бронхах, вызывая спазмы, отек слизистых гортани, что провоцирует удушье. Случаи диагностирования астмы у беременных в последнее время участились. Это представляет угрозу, так как оказывает непосредственное влияние на плод. Еще не рожденный ребенок испытывает кислородное голодание, что может спровоцировать внутриутробную гипоксию. Поэтому беременные женщины-астматики должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Классифицируется патология на основании этиологии:

эндогенная;
атопическая;
смешанная;
профессиональная;
аспириновая.

Также заболевания классифицируют по тяжести течения, где выделяют четыре ступени:

Интермиттирующая (эпизодическая). Приступы редкие, чаще ночные.
Персистирующая (легкая). Симптомы проявляются несколько раз в неделю.
Средней тяжести. Частые приступы, которые повторяются ежедневно.
Тяжелая форма. Ежедневные приступы, чаще возникающие в ночное время.

Женщины, желающие родить здорового ребенка, должны самостоятельно контролировать свое состояние. Профессиональное лечение бронхиальной астмы у беременных поможет избежать тяжелых симптомов и сохранить жизнь будущему малышу.

Заболевание часто встречается у женщин детородного возраста, что увеличивает число беременных пациенток. Спровоцировать приступ у астматиков могут:

Аллергены

морепродукты;
цветочная пыльца;
пыль;
средства бытовой химии;
дым сигарет;
шерсть животных.

Под воздействием этих факторов у женщины появляется одышка, переходящая в приступы удушья. Иногда астма появляется после перенесенной черепно-мозговой травмы или как следствие нарушения работы эндокринной системы.

Основной метод диагностики заболевания – спирометрия, помогающая определить количество воздуха на выдохе. Диагностирование методом пикфлоуметрии дает возможность определить скорость выдоха. Кроме этого, пациентки проходят стандартное лабораторно-инструментальное обследование, которое включает:

анализ крови (общий, биохимический);
рентген легких;
аллергопроба;
бакпосев мокроты;
компьютерная томография легких (при необходимости).

Диагностика и последующее лечение происходят под контролем пульмонолога, аллерголога или терапевта.

Часто пациентки жалуются, что с наступлением беременности приступы астмы учащаются, становятся более тяжелыми. Такое положение медики объясняют резким изменением гормонального фона, токсикозом.

Астма при беременности приводит к гипоксии, возможному выкидышу или преждевременным родам. Существует риск неполноценного развития, врожденных пороков, серьезных нарушений со стороны нервной системы. Отсутствие должного лечения несет угрозу для здоровья, жизни мамы и ее будущего ребенка.

Большинство лекарственных препаратов противопоказаны беременным. Поэтому чаще всего рекомендовано использовать специальные ингаляторы (небулайзеры), которые астматики давно успели оценить. Их помощь может оказаться действенной для женщин-астматиков при беременности и как профилактическое средство.

Ингаляции дают местный эффект и воздействуют только на бронхи, легкие, концентрация в крови минимальная. Врачи не рекомендуют применять ингаляторы, содержащие фреон.

Беременная женщина нуждается в профессиональном наблюдении. Если до беременности она могла сама контролировать свое состояние, то теперь это необходимо делать вместе с врачом. Любые препараты, витамины, которые не были назначены врачом, необходимо исключить. Даже если они принимались до беременности.

Необходимо, чтобы будущая мама понимала тяжесть всех осложнений, возникающих во время беременности. Если все делать правильно, приступы астмы могут даже не побеспокоить за весь период беременности. Чтобы не спровоцировать новый приступ, помогут несколько рекомендаций от профессиональных медиков:

Влажная уборка

избегать стрессовых ситуаций, контролировать эмоциональное состояние;
ежедневно увлажнять жилье, проводить влажную уборку;
соблюдать диету, исключить из рациона морепродукты, экзотические фрукты, мед, кофе, яйца, шоколад;
исключить все вредные привычки;
постараться не заводить домашних животных;
придерживаться режима дня, больше отдыхать;
использовать немедикаментозные методы для лечения (климатотерапия, дыхательная гимнастика).

И тогда астма не будет противопоказанием для беременности.

Существует несколько рекомендаций по проведению дыхательной гимнастики для беременных. Это помогает не только снять приступ, но и предупредить его появление. Поэтому такую практику необходимо применять не только при астматическом приступе, но и в качестве профилактического метода. Новый приступ вызывает паническое настроение. Это необходимо научиться контролировать. Стрессы отяжеляют приступы.

Дыхательная гимнастика

Если нет возможности сделать вдох, необходимо продолжать делать глубокие выдохи.
Невозможно сделать выдох, продолжать вдыхать. Сесть прямо, расправить плечи и вдыхать как можно больше воздуха.
Сделать глубокий вдох, нагнуться вперед и резко выдохнуть.
Все упражнения выполняются сидя, можно даже на полу.

Несколько таких упражнений быстро снимают спазмы в бронхах и снижают риск возможного приступа.

При беременности женщина дышит и питается за двоих. Все, что она принимает, обязательно достанется ребенку. И если нет возможности отказаться от препаратов, медики назначают их с крайней осторожностью. Обычно прописывают:

Беклометазон

Пульмикорт;
Беклометазон;
Теофиллин;
Сальметерол;
Теопэк;
глюкокортикоидные средства.

Некоторые компоненты быстро попадают через плаценту к плоду и могут спровоцировать тахикардию.

Народная медицина в своем арсенале имеет множество средств, помогающих в борьбе с астматическими приступами. Чаще всего это травы, которые применяют в виде отваров для ингаляций. Именно в этом случае подойдут небулайзеры. В них нет необходимости заливать горячие растворы, что исключает риск возможного ожога. Для приготовления отваров используют травы, которые помогают снять отеки, спазмы. Это:

Использовать отвары внутрь нежелательно. Особенно если этого не советовал врач. Некоторые могут повысить тонус матки, привести к ее опущению и спровоцировать непроизвольный аборт. Особенно это опасно в первом триместре беременности.

Женщина при беременности должна контролировать свой образ жизни, избегать стрессов, полноценно питаться и отдыхать. В качестве профилактических мер при астме медики рекомендуют:

Промывание носа солевым раствором

регулярно промывать нос солевым раствором;
использовать глазные капли от конъюнктивита перед прогулками во время активного цветения;
избегать мест, где находятся курильщики (пассивное курение);
поддерживать оптимальную влажность воздуха в спальне;
ограничить или полностью исключить контакт с аллергенами.

Эти несложные правила помогут избежать новых приступов.

Если женщина выполняет все рекомендации врача и держит свое заболевание под контролем, возможность рецидива во время беременности сводится к минимуму. Роды обычно протекают естественным путем. Дети, рожденные мамой с астмой, находятся под пристальным наблюдением педиатров на протяжении первого года жизни. Патологию, если она возможна, необходимо выявить на ранних сроках.

источник

Тем не менее, некий мистический ореол вокруг этого заболевания сохраняется, и это приводит к ошибочному подходу: одни женщины боятся беременности и сомневаются в своем праве иметь детей, другие излишне полагаются на природу и прекращают лечение во время беременности, считая любые препараты безусловно вредными в этот период жизни. Лечение астмы окружено невероятным количеством мифов и легенд, неприятия и неверных представлений. Вот, например, при повышении артериального давления женщина не усомнится в том, что может родить ребенка, если будет правильно лечиться. Она обязательно учтет рекомендации врача о необходимости ограничения соли, о ведении здорового образа жизни, знает, что должна принимать лекарства для нормализации давления, что лечение бросать нельзя. Планируя беременность, женщина заранее проконсультируется у врача, какие лекарства можно принимать во время беременности, а какие нельзя, приобретет тонометр, чтобы следить за своим состоянием. А если болезнь выйдет из-под контроля, немедленно обратится за медицинской помощью. Ну разумеется, — скажете Вы, — это же так естественно. Но как только речь заходит об астме, появляются сомнения и колебания.

Возможно, все дело в том, что современные методы лечения астмы еще очень молоды: им немногим более 12 лет. В памяти людей еще живы времена, когда астма была пугающим и нередко инвалидизирующим заболеванием. Еще совсем недавно лечение сводилось к бесконечным капельницам, теофедрину и гормонам в таблетках, а неумелое и бесконтрольное использование первых ингаляторов нередко заканчивалось весьма плачевно. Сейчас положение вещей изменилось, новые представления о природе заболевания привели к созданию новых препаратов и разработке методов контролирования заболевания. Но чтобы добиться успеха в лечении, нужны совместные усилия врачей и самих пациентов.

На современном этапе развития медицины не существует методов, способных раз и навсегда избавить человека от бронхиальной астмы. Астма — болезнь, которую пока нельзя излечить, но можно научиться хорошо контролировать. Во время беременности тяжесть бронхиальной астмы нередко меняется. Считается, что примерно у трети женщин течение астмы улучшается, у трети — ухудшается и у трети остается без изменений, при этом в первом триместре течение заболевания обычно не меняется. Но строгий научный анализ менее оптимистичен: улучшение течения астмы наступает только в 14% случаев. Поэтому не стоит безгранично полагаться на этот шанс в надежде, что все проблемы разрешатся сами собой. Судьба беременной женщины и будущего ребенка в ее собственных руках — и в руках ее врача.

Собственно говоря, сама по себе астма не способствует осложненному течению беременности и нарушениям развития плода (ну разве что у беременных с астмой несколько чаще встречаются токсикозы беременных). Все проблемы связаны не с фактом наличия бронхиальной астмы, а с плохим контролем ее. Наибольший риск для плода представляет гипоксия (недостаточное количество кислорода в крови), которая возникает вследствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы бронхиальной астмы. Если возникает удушье, не только беременная женщина ощущает затруднение дыхания, но и будущий ребенок страдает от недостатка кислорода (гипоксии). Именно нехватка кислорода может помешать нормальному развитию плода, а в уязвимые периоды даже нарушить нормальную закладку органов. Чтобы родить здорового ребенка, необходимо получать лечение, соответствующее тяжести заболевания, чтобы не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии.

А прогноз для детей, рожденных матерями с хорошо контролируемой астмой, сопоставим с прогнозом у детей, чьи матери не болеют астмой. Поэтому необходимо лечить астму во время беременности, избегая симптомов затруднения дыхания, и тем более обострений. Беременная женщина с астмой нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. При оценке степени контроля астмы используются не только клинические показатели, но и данные пикфлоуметрии. Это позволяет оценить функцию дыхания и состояние заболевания и вовремя заметить ранние признаки надвигающегося обострения, чтобы принять меры и не допустить развития опасного состояния (показатели пикфлоуметра «реагируют» раньше, чем появляются симптомы). К этому вопросу мы еще вернемся.

Лечение беременной должно назначаться и контролироваться врачом-специалистом индивидуально, и не следует применять никакие лекарства, даже витамины, без согласования с врачом. Обучение беременных с бронхиальной астмой играет важную роль в лечении: астма — одно из тех заболеваний, которые требуют от пациента понимания природы заболевания и причин обострения, информированности, умения правильно применять препараты и определенных навыков самоконтроля.

Хотя лечение астмы может и должно продолжаться во время беременности, существует немало вопросов, которые необходимо решить до ее начала. Подбор препаратов и достижение контроля заболевания требуют времени, между тем для нормального течения беременности требуется максимально полный контроль заболевания. Посещение Астма-школы и обучение могут представлять определенные трудности для беременной женщины. Таким образом, к моменту беременности должна быть подобрана плановая терапия, обеспечивающая хороший контроль заболевания (минимальные симптомы, минимальная потребность в препаратах для облегчения симптомов, отсутствие обострений и ограничений активности, близкие к нормальным показания функции внешнего дыхания), должна быть отработана правильная техника ингаляций, проведено обучение самоконтролю при помощи пикфлоуметра, разработан индивидуальный План действий при астме. Все эти вопросы находятся в компетенции врача-пульмонолога (этого специалиста Вы не всегда найдете в районной поликлинике, и в этом случае необходимо обратиться в консультативно-диагностический центр по месту жительства).

В тех случаях, когда подбор терапии, обучение ингаляционной технике и методам самоконтроля не были проведены до беременности, обращение к пульмонологу тем более необходимо.

Но это только одна сторона проблемы, касающаяся непосредственно лечения астмы. Другая сторона — вопросы аллергии. У молодых людей в большинстве случаев бронхиальная астма является атопической, то есть непосредственно связанной с наличием гиперчувствительности к ряду аллергенов. Бытовые, пыльцевые, плесневые, эпидермальные аллергены являются основными провоцирующими факторами, способствующими обострению заболевания. И наоборот, устранив или уменьшив контакт с наиболее значимыми аллергенами, можно добиться улучшения течения заболевания и снижения риска обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности.

Но чтобы применить необходимые меры, нужно знать, какие аллергены являются причинно-значимыми в данном конкретном случае. В то же время многие методы обследования и лечения затруднительно или даже невозможно провести, когда женщина ожидает ребенка. Следовательно, аллергологическое обследование должно быть завершено до наступления беременности, после чего следует получить у аллерголога рекомендации по организации гипоаллергенного быта — и воплотить их в жизнь.

Таким образом, перед запланированной беременностью посетите пульмонолога и аллерголога, пройдите необходимое обследование, прослушайте, если возможно, курс Астма-школы, перестройте свой быт в соответствии с рекомендациями. Чем больше Вы будете знать о себе и своем заболевании, тем меньше проблем возникнет во время беременности и после нее.

У женщин детородного возраста аллергия играет огромную роль при бронхиальной астме. Контакт с «виновным» аллергеном провоцирует симптомы, приводит к обострению заболевания. С другой стороны, если этот контакт удается исключить (или хотя бы существенно ограничить), болезнь отступает. Поэтому меры по ограничению контакта с аллергенами необыкновенно важны при бронхиальной астме вообще, а в период беременности — особенно. Для успешной терапии астмы это является обязательным условием, и чем более полного устранения аллергенов удается добиться, тем легче протекает заболевание и тем меньше лекарств необходимо для контроля над ним.

Индивидуальный спектр причинно-значимых аллергенов устанавливает аллергологическое обследование. Но даже при отрицательных результатах обследования беременная женщина должна подумать и о будущем ребенке: пребывание в запыленном, захламленном, поросшем плесенью доме не полезно для его здоровья и способствует формированию аллергических заболеваний. Поэтому общие меры по борьбе с пылью и плесневыми грибками могут быть рекомендованы в любом случае.

Современное жилище, как правило, перегружено предметами, накапливающими пыль. Нагромождение мягкой мебели, ковры, пышные шторы, стопки книг, старые газеты, разбросанная одежда служат нескончаемым резервуаром аллергенов. В отопительный сезон, когда влажность воздуха резко понижена, мельчайшие пылинки вздымаются в воздух и не оседают часами. С каждым вдохом они попадают в наши дыхательные пути, вызывая раздражение и — у чувствительных людей — аллергическую реакцию. Вывод прост: следует уменьшить количество предметов, собирающих пыль.

Пушистые шерстяные ковры, драпировки и кровать с балдахином — не для астматика. Обстановка должна быть спартанской. Количество мягкой мебели надо свести к минимуму. Лучше выбрать модели без декоративных деталей — пуговок, складок и т.д. или заменить мебель на кожаную. Ковры и ковровые покрытия не рекомендуются. Вместо штор лучше использовать вертикальные жалюзи (на горизонтальных плоскостях тоже собирается пыль). Книги и безделушки надо убрать на застекленные полки.

Оптимальная влажность воздуха (40-50%) облегчает дыхание и улучшает самочувствие, а главное, уменьшает количество взвешенной пыли в воздухе. Для определения относительной влажности воздуха используются специальные приборы — гигрометры. Если влажность понижена, следует подумать об увлажнителе воздуха. Но повышенная влажность тоже вредна: она способствует бурному росту плесневых грибков и размножению клещей домашней пыли — основных аллергенов помещений. Если влажность повышена, нужно подумать об использовании осушителя воздуха.

Существуют приборы, специально предназначенные для очистки воздуха от пыли и аллергенов, вредных газов и неприятных запахов. Они так и называются: очистители воздуха. Разработано множество моделей подобных приборов, но не всякая модель подходит астматику, тем более беременной женщине. Рекомендуется использовать фильтровые очистители, оснащенные специальными фильтрами для очистки воздуха от пыли и аллергенов и дополнительными угольными фильтрами для избавления от вредных газов. Аллергены по своей сути являются мельчайшими частицами, и для их улавливания созданы особые фильтры тонкой очистки. Наиболее распространенные фильтры соответствующего класса называются НЕРА (английское сокращение, которое читается «хепа» и в переводе означает «высокоэффективный фильтр для задержки частиц»). Применяются также различные модификации НЕРА-фильтров: ProHEPA, ULPA и др. В некоторых моделях используются высокоэффективные фотокаталитические фильтры. А вот недорогие электростатические фильтры и бесфильтровые ионизаторы не рекомендуются: при работе таких очистителей выделяется озон — химически активное и в больших дозах токсическое соединение, которое представляет опасность при легочных заболеваниях вообще, а для беременных женщин и маленьких детей — в особенности.

Если женщина сама проводит уборку, рекомендуется ношение респиратора, защищающего от пыли и аллергенов. В настоящее время имеется немало одноразовых респираторов тонкой очистки. Разработаны и специальные модели с НЕРА-фильтрами, предназначенные для многоразового использования. После уборки нужно на 45 минут переключить очиститель воздуха на режим интенсивной очистки или хотя бы проветрить помещение.

Ежедневная влажная уборка не потеряла своей актуальности, но без пылесоса в современной квартире никак не обойтись. И если у женщины астма, не всякий пылесос подходит ей для уборки. Дело в том, что обычный пылесос задерживает лишь крупную пыль, а мельчайшие частицы и аллергены «проскакивают» его насквозь и вновь попадают в воздух. После такой уборки загрязненность воздуха возрастает в 3 раза и более. Для нужд аллергиков и астматиков разработаны специальные модели пылесосов, оснащенных фильтрами, подобными тем, что применяются в очистителях воздуха.

Постель, которая для здорового человека служит местом отдыха, для аллергика превращается в основной источник аллергенов. В обычных постельных принадлежностях скапливается пыль, хитин перовых подушек и шерсть одеял служат отличной питательной средой для развития и размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли — основных источников домашних аллергенов. Необходимо заменить постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные — из легких и воздушных современных материалов (полиэстера, гипоаллергенной целлюлозы и др.). Требования к таким материалам довольно высоки: волокно не должно вызывать аллергию, быть экологически чистым, не иметь запаха, обладать хорошими антистатическими показателями (не притягивать пыль), хорошей воздухо- и влагопроницаемостью и свойством терморегуляции. Наполнители, в которых для скрепления волокон применялся клей или латекс (например, синтепон), применять не рекомендуется.

Но просто поменять подушку недостаточно. За новыми постельными принадлежностями необходим надлежащий уход: регулярное взбивание и проветривание, регулярная частая стирка при температуре 60°C и выше. Современные наполнители легко стираются и восстанавливают форму после многократных стирок, но выполнение данной рекомендации для многих затруднительно. Что ж, можно стирать реже и в то же время повысить уровень защиты от аллергенов, поместив подушку, матрас и одеяло в противоаллергенные защитные чехлы. Они изготовлены из ткани плотного переплетения, свободно пропускающей воздух и водяные пары, но непроницаемой даже для мелких частиц. Такие чехлы надежно защищают спящего человека от источников аллергенов, притаившихся в постели. Ну а все, что не защищено чехлами (простыни, наволочки, пододеяльники), необходимо менять не реже 1 раза в неделю и стирать при температуре 60 °C и выше. Летом полезно просушивать постельные принадлежности под прямыми солнечными лучами, зимой — промораживать при низкой температуре.

Домашняя пыль — целый комплекс аллергенов. В ее состав входят текстильные волокна, частички отмершей кожи (слущенный эпидермис) человека и домашних животных, плесневые грибки, аллергены тараканов и мельчайших паукообразных, живущих в пыли — клещей домашней пыли (эти клещи не разносят никаких заболеваний и не «кусают», но их выделения и частички панциря являются основным источником аллергенов в пыли помещений).

Детальное аллергологическое обследование, проводимое в наше время, позволяет не просто определить наличие аллергии на домашнюю пыль, но и установить, какой из ее компонентов наиболее значим для пациента. Это имеет большое значение, т.к. позволяет применить дополнительные меры: для целого ряда аллергенов разработаны специальные средства, помогающие от них избавиться.

В связи с огромной ролью клещей домашней пыли в развитии аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, ученые создали большой арсенал средств как для уничтожения самих клещей, так и для нейтрализации их аллергенов. Средства для уничтожения клещей называются акарицидами. Устранить аллергены клещей помогут средства для обработки — препараты растительного происхождения Easy Air: (читается «изи эйр»).

Easy Air: (Подробнее. ) способны нейтрализовать не только аллергены клещей домашней пыли, но и аллергенные компоненты животного происхождения (аллергены домашних животных). Наиболее эффективны они в отношении основных аллергенов кошки, что позволяет применять их для обработки помещений после того, как там обитали животные (снижение концентрации аллергенов естественным путем — долгий процесс).

Все указанные меры, применяемые в комплексе, позволяют создать гипоаллергенную окружающую среду: (Подробнее. ) и добиться снижения аллергенной нагрузки на организм беременной.

К сожалению, не разработаны специальные средства для специфической нейтрализации аллергенов пыльцы. В этом случае применяется комплекс гигиенических и поведенческих мер; большую роль играют очистители воздуха. Некоторые модели очистителей имеют специальные режимы для устранения пыльцы. Кроме того, пыльцевая аллергия — один из немногих видов респираторной аллергии, при которой эффективно применение кондиционеров (моделей, оснащенных НЕРА-фильтрами). Рекомендуется планировать беременность так, чтобы ее наиболее уязвимые периоды не приходились на время активного цветения растений-аллергенов. Нередко временный переезд в другую климатическую зону в период цветения становится наиболее безопасным и эффективным способом избежать контакта с пыльцой и, тем самым, обострения бронхиальной астмы.

Рыбий корм, перья и экскременты птиц, перхоть, слюна и другие выделения домашних животных — сильнейший источник аллергенов. Если у Вас выявлена аллергия к любому из этих компонентов, дальнейший контакт с «виновным» аллергеном недопустим. Опасность угрожает не только самой женщине. Согласно исследованиям, наличие кошки в доме, где мать страдает бронхиальной астмой, в 3 раза повышает риск развития аллергических заболеваний. И хотя в последние годы появляются сообщения, что в некоторых случаях ранний контакт младенцев с кошками скорее снижает риск развития аллергии, можно сколько угодно рассуждать теоретически, насколько точны и проверены эти сведения, а практически следует помнить о том, что для того, чтобы выносить и родить здорового ребенка, беременная женщина должна принять все меры для исключения контакта с аллергенами.

Беременным женщинам категорически нельзя курить! Но отказа от активного курения, этой вреднейшей привычки, недостаточно. Необходимо тщательно избегать любого контакта с табачным дымом. Пребывание в накуренной атмосфере, курение в доме наносят колоссальный вред и женщине и ее будущему ребенку. Даже если в семье курит только отец, вероятность развития астмы у предрасположенного ребенка повышается в 3-4 раза.

Респираторные инфекции, представляющие опасность для любой беременной женщины, многократно опаснее при бронхиальной астме, поскольку несут в себе риск обострения. Избегать респираторных инфекций, разумеется, необходимо, но, конечно, полностью оградить себя от контакта с ними почти невозможно. Поэтому при высоком риске заболевания гриппом в тех случаях, когда грипп и ранее провоцировал тяжелые обострения астмы, рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной (но не ранее 3 месяцев беременности).

Консультативный комитет по вопросам вакцинации США (ACIP) рекомендует проведение сезонной вакцинации против гриппа всем беременным женщинам при сроке беременности 14 и более недель, а также женщинам, отнесенным в группу риска по гриппу, независимо от срока беременности. Исследования подтвердили эффективность вакцинации больных с легочным заболеваниями и пациентов, получающих лечение кортикостероидами. Так как в настоящее время применяется инактивированная вакцина против гриппа, то она не несет отрицательных последствий для плода и безопасна, что подтверждено исследованиями. Она не опасна и для матерей, кормящих грудью. Более того, антитела, вырабатываемые матерью в ответ на введение вакцины, проникают через грудное молоко и создают дополнительную защиту для ребенка.

При инфекциях верхних дыхательных путей следует регулярно промывать нос теплым физиологическим раствором. Аналогичного эффекта удается достичь с помощью небулайзера, ингалируя физиологический раствор или Боржоми через маску или носовую насадку. В некоторых небулайзерах существует возможность переключения уровня доставки препарата на верхние дыхательные пути.

В ряде случаев возникает необходимость в назначении антибиотиков, но ни в коем случае не следует их применять без назначения врача. Абсолютно недопустимо применение стрептомицина, тетрациклина, аминогликозидов, сульфонамидов (в том числе бисептола), левомицетина, хинолонов и фторхинолонов. При выборе антибиотика врач каждый раз взвешивает соотношение «риск/польза», причем учитывает не только факт беременности и ее сроки, но еще и характер заболевания, вызвавшего необходимость в применении антибиотиков, свойства вероятного возбудителя и, разумеется, аллергологический анамнез. Так, например, при беременности достаточно безопасны пенициллиновые антибиотики, но они нередко являются источником аллергических реакций. Назначения бензилпенициллина, родоначальника этой группы, избегают даже в тех случаях, когда указаний на его непереносимость нет. Необходимость и возможность применения полусинтетических пенициллинов, эритромицина или цефалоспоринов определяется врачом по строгим показаниям. Назначение антибиотиков «с профилактической целью» недопустимо.

Многие беременные стараются, и совершенно обосновано, избегать приема лекарственных препаратов в период беременности. Но лечить астму необходимо: вред, который приносит тяжелое неконтролируемое заболевание и вызванная им гипоксия (недостаточное поступление кислорода к плоду) неизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарственных препаратов. Не говоря уж о том, что допустить обострение астмы — значит, создать огромный риск для жизни самой женщины. Но в инструкциях к любым лекарственным препаратам указаны противопоказания, ограничения или особые условия их применения в период беременности. Как же быть?

Прежде всего, лечение беременной женщине должен назначить врач. Тесный контакт со специалистом — необходимое условие успешного лечения: только так можно добиться максимального эффекта при минимальном риске. Все лекарства применяются по принципу: «только если ожидаемая польза превышает возможный риск для матери и плода». Особо строгие требования предъявляются в отношении 1 триместра беременности как наиболее уязвимого в плане любых воздействий.

При лечении астмы предпочтение отдается топическим (действующим местно) ингаляционным препаратам, поскольку при этом концентрации препарата в крови минимальны, а местный эффект в целевой зоне, в бронхах, максимален. Рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон. Дозированные аэрозольные ингаляторы следует применять со спейсером для снижения риска побочных эффектов. Необходимым условием успешного лечения является правильность выполнения ингаляции (ингаляционная техника). Овладеть необходимыми навыками поможет врач-пульмонолог или инструктор на занятиях в Астма-школе.

Установлено, что бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием. Именно постоянное наличие этого особого хронического воспаления в бронхах служит причиной возникновения симптомов. Если только лечить симптомы (устранять спазм бронхов), но никак не бороться с их причиной, заболевание будет прогрессировать. Поэтому лечение бронхиальной астмы складывается из базисной терапии (препараты для контроля заболевания), направленной на контроль над воспалением, и препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений. Объем базисной терапии определяет врач в зависимости от степени тяжести течения астмы. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений и позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов.

В наше время медицина стала доказательной, т.е. каждая рекомендация, каждая концепция, каждый препарат, прежде чем получить одобрение и разрешение к применению, должны пройти тщательную проверку по определенным научным правилам. Полностью безопасным лекарство считается только тогда, когда его безопасность проверена и доказана в ходе так называемых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых широкомасштабных клинических исследований, при которых эффекты этого препарата сравниваются как с известными препаратами, так и с отсутствием вмешательства. При этом исследование строится так, чтобы убеждения или предубеждения врача или пациента не могли повлиять на окончательные выводы. Но проведение таких исследований у беременных женщин практически невозможно по этическим соображениям. О безопасности приходится судить по данным, полученным на животных, и по результатам длительных наблюдений за исходами беременностей у людей. Поэтому ни одному препарату, применяемому при бронхиальной астме, не был присвоен наивысший уровень безопасности — категория А («безопасность на уровне плацебо», свидетельствующая о том, что прием препарата влияет на показатели безопасности не больше, чем если бы препарата вовсе не применялось).

Всем препаратам присвоена определенная категория безопасности применения при беременности. К сожалению, это обычно не указывается в инструкциях к препарату. Итак, препаратов категории А на данный момент не существует. Следующую категорию безопасности, категорию В, присваивают препаратам, которые оказались безопасными при исследованиях на животных, или, даже если испытания на животных выявляли побочный эффект, удалось подтвердить, что для людей препарат безопасен даже в уязвимые периоды беременности. Если возможная польза применения превышает риск осложнений, или данных по безопасности просто недостаточно, препарат получает категорию С. К категории D относят препараты, имеющие доказанное побочное действие, но при этом возможная польза может допускать их применение, несмотря на риск. Категория Х — препараты с тератогенным действием, риск их применения превышает возможную пользу, и при беременности их не применяют.

Препаратами выбора являются ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия. Предпочитают селективные препараты, избирательно воздействующие на бронхи при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. «Золотым стандартом» в России является сальбутамол (Сальбутамол, Вентолин и др.), в мире — тербуталин (Бриканил Турбухалер). Тербуталин считается оптимальным (категория В), но в нашей стране он намного дороже и менее доступен, чем препараты сальбутамола. Небулайзерная форма тербуталина в нашей стране не зарегистрирована, поэтому при необходимости в небулайзерной терапии применяется только сальбутамол.

Применение этих препаратов при беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения в первую очередь связаны с тем, что инъекционные формы бета2-агонистов способны расслаблять мускулатуру матки, в связи с чем при угрозе выкидыша в 1 и 2 триместре беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в 3 триместре существует возможность усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние на мускулатуру матки очень мало, но эту теоретическую возможность учитывают. Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно удлинить продолжительность родов.

Применения фенотерола (Беротека) и Беродуала (комбинация фенотерола с холинолитиком) в первом триместре беременности избегают, но допускают, если ожидаемая польза превосходит возможный риск. В исследованиях не было выявлено отрицательного влияния на течение беременности, но имеющихся данных недостаточно для снятия ограничений. Для ингаляционных холинолитиков (ипратропиум — Атровент) не выявлено отрицательного влияния на развитие плода ( категория В ), но этот препарат обычно не применяется для лечения астмы (только в комбинациях), поскольку действие его развивается более медленно.

При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (теофедрин, порошки по Когану и т.д.), поскольку эфедрин вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется (желательно использовать тербуталин в инъекционной форме).

Частота применения бронхолитиков является важным показателем контроля астмы. При увеличении потребности в их применении следует обратиться к пульмонологу для усиления плановой (базисной) терапии для контроля заболевания. Лечение только препаратами для облегчения симптомов допустимо только в самых легких случаях с редкими нетяжелыми симптомами и с редкими нетяжелыми обострениями. Как следует из их наименования, эти препараты способны снять уже возникшие симптомы, но не имеют противовоспалительной активности и не оказывают влияния на контроль заболевания.

Плановая (базисная) терапия для контроля заболевания обязательно должна соответствовать тяжести заболевания, что является необходимым условием снижения потребности в препаратах, расширяющих бронхи, и предупреждения обострений. Если степень тяжести астмы требует обязательной базисной терапии, а пациентка только снимает симптомы, астма становится неконтролируемой, опасной для матери и наносящей вред плоду. Назначение плановой терапии, необходимой для контроля астмы, предупреждает приступы и обострения, вызывающие гипоксию плода, т.е. способствует не только нормальному течению беременности, но и нормальному развитию ребенка.

В окружении беременной с бронхиальной астмой всегда найдутся «доброхоты» (иногда даже медики или — чаще — бывшие медики), пытающиеся заразить женщину страхом перед лечением и применяемыми препаратами. Всегда помните: Вы дышите за двоих, и необоснованные страхи недопустимы. Не стоит слушать многоопытную и малограмотную «соседку бабу Маню». Ориентируйтесь только на сведения, полученные у квалифицированного специалиста.

Кромоны (Интал, Тайлед) применяются только при легкой персистирующей астме. Если препарат назначается впервые во время беременности, применяют кромогликат натрия (Интал). Если пациентка до беременности получала недокромил (Тайлед) с хорошим эффектом, терапию продолжают. Но если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ингаляционные гормональные препараты.

Ингаляционные гормоны — основа базисной терапии персистирующей астмы во всех случаях, кроме самых легких. Назначение их при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, предпочитают будесонид (Пульмикорт): анализ 2014 беременностей, проведенный в 2000 году, не выявил увеличения риска для плода (препарат внесен в категорию В). Также может быть назначен беклометазон, более доступный в нашей стране. Если же до беременности астма успешно контролировалась другим ингаляционным гормональным препаратом, возможно продолжение этой терапии. При неэффективности средних доз врач может добавить препараты теофиллина (с большой осторожностью) или сальметерол. К применению теофиллина (как эуфиллина, так и пролонгированных препаратов в таблетках, таких как Теопэк) при беременности относятся с большей осторожностью, особенно в 3 триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается: этот препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию и нарушения ритма у плода и новорожденного.

Антагонисты лейкотриенов могут применяться с осторожностью и только по строгим показаниям. Класс безопасности — В .

Препараты назначаются только индивидуально, тем более это правило следует соблюдать при беременности. Объем необходимого при данной степени тяжести бронхиальной астмы лечения определяет врач, наблюдающий пациента, при этом ориентируясь, помимо клиники заболевания, на данные пикфлоуметрии.

Бронхиальная астма — одно из тех заболеваний, которые требуют от пациента умения контролировать свое состояние. Подобно тому, как при гипертонической болезни необходим тонометр, а при лечении сахарного диабета — глюкометр, для самоконтроля при астме разработан портативный и простой в применении прибор, который называется пикфлоуметром.

Регистрируемый показатель — пиковая скорость выдоха, сокращенно ПСВ — позволяет в домашних условиях следить за состоянием заболевания.

Регистрировать показания следует 2 раза в день, утром и вечером, до применения бронхолитиков, а также при появлении симптомов. Данные записываются в виде графика, поскольку это дает больше информации: имеют значение не только конкретные цифры, но и форма получающегося графика. Одним из настораживающих симптомов являются «утренние провалы»: периодически регистрирующиеся низкие показатели в утренние часы. «Утренние провалы» — признак неполного контроля астмы и ранний симптом надвигающегося обострения.

Ощутимые изменения самочувствия при этом могут еще отсутствовать, а вовремя принятые меры позволят избежать развития обострения. Самоконтроль с помощью пикфлоуметра является необходимым условием для составления Плана действий при астме: подробных рекомендаций врача, в которых расписана базисная терапия и необходимые действия при изменениях состояния.

Самое главное — постараться обострений не допустить. Меры по ограничению контакта с аллергенами и правильно подобранная плановая терапия в значительной мере уменьшают этот риск. Но обострения все же случаются, и наиболее частой их причиной являются ОРВИ.

Обострение бронхиальной астмы наряду с опасностью для матери представляет серьезную угрозу для плода вследствие развития гипоксии, поэтому задержка с лечением недопустима. Лечение обострений требует использования небулайзера, препаратом выбора в нашей стране является сальбутамол. Эффект лечения оценивается не только клинически, но и с помощью пикфлоуметра: если после проведенной терапии показатели не достигли уровня 70% от нормальных (или лучших для данного пациента), необходима срочная госпитализация. При необходимости к небулайзерной терапии могут подключены ингаляционные холинолитики, при недостаточном эффекте дополнительно назначается эуфиллин внутривенно. Для борьбы с гипоксией плода применяется кислородотерапия. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы требуется применение системных гормональных препаратов, включая таблетированные гормоны коротким курсом; при этом избегают препаратов тримцинолона (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазона и бетаметазона, и предпочтение отдается препаратам преднизолона или метилпреднизолона. Вред, который наносит ребенку гипоксия, многократно выше, чем возможные побочные действия.

Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, поскольку он усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется.

К назначению любых лекарств при беременности следует относиться с осторожностью, в том числе к обезболивающим препаратам и витаминам. Осторожность при приеме нестероидных анальгетиков (аспирина, анальгина и т.д.) необходима всем больным бронхиальной астмой, а при аспириновой астме требуется полное и абсолютное исключение всех препаратов этой группы.

Непереносимость каких-либо медикаментов — не редкость при бронхиальной астме. Вы будете в большей безопасности, если у Вас всегда будет при себе заполненный аллергологом Паспорт больного аллергическим заболеванием, где будут перечислены лекарства, ранее вызывавшие аллергическую реакцию или противопоказанные при астме (например, бета-блокаторы), а также указаны родственные им препараты, которые могут вызвать перекрестную аллергию. Перед применением любого лекарства надо ознакомиться с его составом и инструкцией по применению, и все возникшие вопросы обсудить с врачом.

Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (в том числе теофедрин), поскольку он вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется (при необходимости используют тербуталин в инъекционной форме).

Ни по поводу астмы, ни при аллергии во время беременности категорически не применяют депонированные формы системных гормонов длительного действия — Кеналог, Дипроспан.

Иногда требуются особые меры по борьбе с изжогой беременных, т.к. она может отрицательно влиять на течение астмы, особенно в ночные часы. Очень важно назначение диеты с исключением кофеина, шоколада и других провоцирующих изжогу продуктов, в ряде случаев требуется назначение медикаментозного лечения.

При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии (например, гипертонической болезни), необходимо обратиться к специалисту соответствующего профиля для коррекции терапии с учетом планируемой беременности.

Из отхаркивающих препаратов противопоказаны препараты йода или йодсодержащие вещества (например, йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода.

Привычные аллергикам антигистаминные препараты не применяются для лечения бронхиальной астмы у взрослых, но потребность в них может быть связана с наличием других аллергических заболеваний, например, при сопутствующем аллергическом рините. Они имеют значительные ограничения к применению при беременности, особенно в первом триместре. Применяется лишь ограниченное количество препаратов под строгим контролем врача, в небольших дозах и по строгим показаниям (например, дифенгидрамин — Димедрол). Современные антигистаминные препараты применяются при беременности по назначению врача только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода (опыта их применения при беременности пока недостаточно, в экспериментальных исследованиях на животных тератогенного действия не выявлено, категория В ): цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин). Фексофенадин в настоящее время отнесен к категории С (сведения о его безопасности при беременности в настоящее время отсутствуют) и обычно не применяется. Допускается применение с особой осторожностью мехитазина (Прималана). Недопустимо применение астемизола и терфенадина (аритмогенное действие, выявление эмбриотоксического действия на животных).

FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами, США) относит к категории В хлорфенирамин (Chlor-Trimeton), дексхлорфенирамин (Polaramine), бромфенирамин (Dimetapp), дифенгидрамин (Benadryl, в России — Димедрол), ципрогептадин (Periactin, Перитол), клемастин (Tavist, в России — Тавегил), цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин), азатидин (Optimine). Ацеластин (Astelin, в России — Аллергодил), гидроксизин (Atarax, в России — Атаракс) и прометазин (Phenergan, в России — Пипольфен, Дипразин) отнесены к категории С.

Беременная женщина должна знать и учитывать в своих планах, что при бронхиальной астме по сравнению со здоровыми женщинами несколько повышен риск как преждевременных родов, так и перенашивания беременности, что требует тщательного наблюдения гинеколога. Чтобы избежать обострения астмы в родах, базисная терапия не прекращается во время родов. Следует оценивать показатели пикфлоуметрии с момента начала родовой деятельности и как минимум каждые 12 часов. Если беременная получала ранее системные гормональные препараты, в процессе родов назначаются системные гормоны во избежание надпочечниковой недостаточности. Известно, что адекватное обезболивание в родах уменьшает риск обострения бронхиальной астмы.

Течение родов у женщин с астмой имеет свои особенности, по статистике чаще обычного возникает необходимость в стимуляции и проведении кесарева сечения (в этом случае предпочтительна перидуральная анестезия). Для стимуляции возможно применение окситоцина, но препараты простагландинов и эргометрина противопоказаны. Также противопоказан ряд препаратов, используемых в анестезии и для обезболивания (морфин, тиопентал и т.д.) из-за возможности угнетения дыхательного центра или способности вызывать высвобождение гистамина и провоцировать бронхоспазм.

Любую женщину беспокоит здоровье ее будущего ребенка, и поскольку в развитии бронхиальной астмы, безусловно, принимают участие факторы, передающиеся по наследству, на этом вопросе следует остановиться особо. Наиболее изучен вопрос о наследовании атопии (наследственно обусловленной склонности организма отвечать на воздействия окружающей среды выработкой избыточного количества иммуноглобулина Е). Надо сразу отметить, что речь идет не о непременной передаче по наследству именно бронхиальной астмы, а об общем риске развития впоследствии аллергического заболевания, именно о риске, а не о фатальной неизбежности.

К атопическим заболеваниям относятся аллергический ринит и коньюктивит, атопический дерматит, острая крапивница и атопическая бронхиальная астма. Конечно, риск атопии у ребенка из семьи, все члены которой из поколение в поколение страдают атопическими заболеваниями, выше, чем в семьях, где этих заболеваний не было никогда. Наибольший риск отмечается в семьях, где наследственность отягощена по этому признаку и по линии матери, и по линии отца. Риск унаследовать атопию по материнской линии выше, чем по линии отца, но ребенок-атопик может родиться и в семье, где ранее не отмечалось аллергии. Аллергические заболевания не являются основанием для запрета иметь детей.

Аллергия широко распространена в современном мире, и до 40% людей в течении жизни хотя бы один раз испытывают какие-либо ее симптомы. Но в развитии аллергических заболеваний, помимо наследственности, играют роль и другие факторы, в том числе микроэкология жилища, курение родителей, вскармливание младенца и т.д. Активное и пассивное курение и загрязнение окружающей среды имеют не меньшее значение, чем отягощенная наследственность. Велико значение диетических факторов (как питание самой женщины в период беременности и кормления грудью, так и наличие или отсутствие грудного вскармливания ребенка), условий проживания, даже количества детей в семье, а также воздействия аллергенов (внешних и аллергенов помещений — клеща домашней пыли, микроскопических плесневых грибков, аллергенов домашних животных, грызунов и тараканов). Риск развития гиперчувствительности к аллергенам и формирования аллергического заболевания должен расцениваться не как приговор, а только как основание для проведения необходимых мероприятий. Но если необходимость оградить себя, свой дом и своего будущего ребенка от воздействия табачного дыма не вызывает никаких сомнений, то для того, чтобы правильно спланировать другие меры, нужно больше знать о своем организме. Ограничение воздействия аллергенов с самого рождения рекомендуется в случае отягощенной наследственности, а также при повышенном содержании общего иммуноглобулина Е в крови, взятой из пуповины в процессе родов (такой анализ проводят при отягощенном семейном анамнезе). В нескольких исследованиях отмечено снижение риска развития аллергических заболеваний при раннем и профилактическом назначении пробиотиков, содержащих определенные виды лактобактерий.

О пользе грудного вскармливания написано немало специальной и популярной литературы, поэтому мы не будем подробно останавливаться на этом. Рекомендуется кормление грудью как минимум до 6 месяцев, при этом сама женщина должна соблюдать гипоаллергенную диету. При введении прикормов выбирают продукты с низким аллергизирующим потенциалом.

Беременные с бронхиальной астмой должны также получить у специалиста рекомендации по применению лекарств в период грудного вскармливания. При необходимости в приеме лекарств их следует применять не позже, чем за 4 часа до кормления: в этом случае их концентрация в молоке минимальна. Большинство лекарств попадают в молоко в том или ином количестве, и не учитывать их возможное влияние нельзя. Для целого ряда препаратов, которые могут быть назначены женщине, кормящей грудью, рекомендуется прекращение грудного вскармливания на время лечения. При этом показатели безопасности при беременности и при кормлении грудью не всегда совпадают. Например, антибиотики-макролиды (например, Эритромицин), которые могут назначаться при беременности, не применяются при кормлении грудью, т.к. их концентрация в молоке в 2-4 раза превышает концентрацию в плазме крови. Попадающий с молоком теофиллин может вызвать у ребенка токсические эффекты, возбудимость, тахикардию и аритмию. Все антигистаминные препараты в небольших дозах попадают в грудное молоко. Не установлено, выделяются ли с грудным молоком ингаляционные гормоны, хотя можно предположить, что ингаляционные местно-действующие препараты с минимальным системным эффектом при применении в рекомендуемых дозах попадают в молоко в незначительном количестве.

источник