Иммунопатогенез бронхиальной астмы презентация

Этиология Патогенез Клиника Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболева — ние дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т- лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром. Согласно современным представлениям в основе БА лежит хро — нический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции: • острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов; • подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов; • хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимуществен- но терминальных отделов, вязким секретом; • необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются: • воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфиль — трате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, мак- рофагов, эозинофилов; • скоплением вязкой слизи в просвете бронхов ; • деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия; • гиперфункцией подслизистых желез; • интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью ; • нарушением микроциркуляции; • склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

по этиологии: аллергическая, неаллергическая, Смешанная неуточненная астма По степени тяжести: Легкое эпизодическое течение ( интермиттирующая астма ) Легкая персистирующая астма Средней тяжести персистирующая астма Тяжелая персистирующая астма Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы (по Федосееву): Атопический Инфекционно-зависимый Аутоиммунный Глюкокортикоидный Дизовариальный Выраженный адренергический дисбаланс Холинергический Нервно-психический Аспириновый Первично-измененная реактивность бронхов.

Фазы течения БА: Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса. Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью. Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью. Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни. Осложнения. Легочные : эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др. Внелегочные : легочное сердце, сердечная недостаточность и др

1). Предрасполагающие факторы. Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают : • наследственность; • атопию ; • гиперреактивность бронхов. 2). Причинные факторы. Под влиянием причинных факторов фактически происходит ре- ализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологических дефектов, и развивается бронхиальная астма. Аллергены являются основным этиологическим фактором БА 3). Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы: Респираторные инфекции Воздушные поллютанты Табакокурение и пассивное курение 4).Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры ): аллергены, респираторные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продуктов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства.

аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специ — фической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов

При бронхиальной астме происходит выраженный спазм и сужение дыхательных путей, что препятствует нормальному перемещению воздуха в легкие и из них. Важно отметить, что в патологический процесс при астме вовлекается только бронхиолы , а альвеолы или ткань легкого остается нетронутой. Сужение бронхиол развивается из-за влияния 3-х основных патологических механизмов: воспаления, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов. Воспаление Является первым и самым важным фактором сужения бронхиол. При воспалении бронхиолы становятся гиперемированными, раздраженными и отечными, в результате чего увеличивается толщина стенки бронхиол и уменьшается его пропускная способность, то есть через них проходит меньшее количество воздуха, чем раньше. Воспаление развивается в ответ на действие аллергена или раздражающего фактора, и поддерживается влиянием различных медиаторов воспаления ( гистамин, лейкотриены и другие). Нормальная защитная реакция в условиях воспаления становится извращенной, и бронхиолы начинают выделять избыточное количество «липкой» слизистой мокроты. Слизь может забивать дыхательные пути меньшего диаметра и усиливать дыхательную недостаточность. Свойственные аллергии клетки крови и клетки воспаления (эозинофилы и лейкоциты) накапливаются в зоне воспаления и вызывают дополнительное повреждение тканей.

Бронхоспазм Во время астматического приступа происходит резкое сокращение гладких мышц бронхиол и это состояние носит название бронхоспазма. Бронхоспазм усугубляет уже существующее воспаление и еще больше нарушает проходимость дыхательных путей. Выделяющиеся из клеток воспалительные медиаторы также обладают бронхотоническим действием, усиливая спазм за счет дополнительного раздражения нервных окончаний симпатический нервной системы. Гиперреактивность бронхов У пациентов с бронхиальной астмой находящиеся в состоянии хронического воспаления и суженные дыхательные пути становятся чрезвычайно чувствительными к любым пусковым раздражающим факторам, таким как аллергены, химические раздражители и инфекция. Постоянное воздействие этих факторов может привести к прогрессированию воспаления и сужению бронхов. Комбинация этих трех факторов приводит к затруднению, как вдоха, так и выдоха, в результате чего требуется определенное усилие для выдоха, что сопровождается появлением характерного «хрипящего» звука. Пациенты с бронхиальной астмой обычно интенсивно кашляют при попытке откашлять скопление вязкой слизистой мокроты. Сокращение поступления воздуха может привести к снижению количеству кислорода, поступающего в кровоток и при далеко зашедшей стадии бронхиальной астмы привести к накоплению углекислого газа в крови.

1. Иммунологическая стадия: а) процессинг — поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, расщепляется на фрагменты, связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной мембране макрофага б) презентация комплекса « антиген+HLA II» Т-лимфоцитам-хелперам в) продукция Т-лимфоцитами-хелперами ряда цитокинов: ИЛ-4,5,6, которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ИЛ-5 и гранулоцитарного макрофагального стимулирующего фактора, которые активируют эозинофилы. г) синтез В-лимфоцитами специфических АТ ( IgE, реагиновые АТ), фиксирующихся на поверхности тучных клеток, базофилах и эозинофилах

2. Иммунохимическая стадия: при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами- реагинами ( IgE ) на поверхности клеток-мишеней аллергии последующей дегрануляцией тучных клеток и базофилов, активацией эозиновилов и выделением большого количества медиаторов воспаления и аллергии. 3. Патофизиологическая стадия: развитие бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекреции слизи а) Ранняя астматическая реакция – бронхоспазм под действием гистамина и других медиаторов ( лейкотриенов C4, D4, E4 и др.) с выраженной экспираторной одышкой; начинается через 1-2 мин, достигает максимума через 15-20 мин и длится около 2 ч б) Поздняя астматическая реакция – воспаление, отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи; развивается через 4-6 ч., достигает максимума через 6-8 ч. и длится 8-12 ч. Основные клетки-участницы: эозинофилы, альвеолярные и бронхиолярные макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты и др.

а) инфекционно-зависимый – бронхоспазм обусловлен продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающих способностью вызывать анафилактические реакции (особенно характерно для нейсерий, увеличивающих содержание IgE в крови и бронхиальном секрете) б) дисгормональный – причины обструкции бронхов: ГКС недостаточность ( гипперреактивность тучных клеток, повышение уровня гистамина, тонуса ГМК бронхов, усиление воспаления слизистой бронхов), гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия (повышение уровня гистамина и активности альфа- адренорецепторов ). в) нервно-психический – изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами и др. ( аутоиммуный, адренергический дисбаланс, первично измененная реактивность бронхов)

1) период предвестников – наступает за несколько минут, часов, реже дней до приступа; вазомоторные реакции со стороны слизистой носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, изменения настроения (раздражительность и т. д.) 2) период разгара (удушья): – появляется ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка; вдох становится коротким, выдох медленным, в 2-4 раза длиннее вдоха, с громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, особенно на выдохе — характерен кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой; после отхождения мокроты дыхание становится более легким — больной обеспокоен, испуган; речь почти невозможна — лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; крылья носа раздуваются при вдохе — вынужденное положение больного: сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух

2 ) период разгара (удушья): — грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки; межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе; шейные вены набухшие — над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена — пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. При физическом исследовании обнаруживаются признаки бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, удлинение выдоха) Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного. 3) период обратного развития – разной продолжительности, может закончиться быстро без осложнений или длиться несколько часов – суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

Классический. Кашлевой – типичной клиники приступа удушья нет, при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки; единственный характерный признак БА — приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам, сопровождающийся появлением головокружения, потливостью, цианозом лица и исчезающий после использования бронходилататоров

– положение ортопноэ ; – возбуждение; – ЧДД более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1 мин; – ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от нормы; – цианоз; – гиперкапния; – респираторный ацидоз.

Исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивного типа дыхательной недостаточности а) Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания; характерно снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) 18

в) Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) после полного вдоха; для БА характерно: увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции b2-агонистов короткого действия; суточные колебания ПСВ 20% и более у пациентов, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов, не получающих бронхолитики ; уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров. г) Бронходилатационные пробы – определение вышеперечисленных показателей до и после применения бронходилататоров с расчетом абсолютного прироста ОФВ1 (%).

2. Рентгенография легких : во время приступа, а также при частых обострениях БА – признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легких; расширение межреберных промежутков; горизонтальное положение ребер; низкое стояние диафрагмы). 3. Оценка газового состава артериальной крови : артериальная гипоксемия, гиперкапния. 4. Оценка аллергологического статуса для выявления причинного аллергена; проводится с помощью кожных проб (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы), провокационных ингаляционных тестов

а) общий анализ крови: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения б) общий анализ мокроты: много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов; имеют блестящий прозрачный ромбовидный вид), спирали Куршмана (слепки мелких спастически сокращенных бронхов в виде спиралей из прозрачной слизи). в) биохимия: увеличение уровня a2- и g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина г) иммунологическое исследование: увеличение в крови иммуноглобулинов (особенно IgE ), снижение количества и активности Т- супрессоров.

источник

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.

Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2007) Учитывая высокую значимость проблемы БА в мировом масштабе, в 1993 году была создана «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA).

Цели и задачи GINA были описаны в 1995 г.

в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы».

Этот доклад (пересмотренный в 2002, 2006 и в 2007 гг.) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки.

• гены, предрасполагающие к атопии

• гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол Внешние факторыАллергены:

• аллергены помещений – клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

• внешние аллергены – пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые Инфекции (главным образом вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака:

• активное курение Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание Факторы риска, влияющие на развитие и проявления БА Патогенез Главной чертой БА является воспаление дыхательных путей .

Клинические проявления БА возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей имеет постоянный, хронический характер.

Воспалительный процесс универсальный при разных клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных.

Воспаление захватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, однако патофизиологические последствия воспалительного процесса проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра.

Интересно, что между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления не установлено четкой взаимосвязи.

Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА.

Стимул в виде аллергена или другого аэрополлютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья.

Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся:

• Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей является следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов.

• Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки приводит к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ.

• Утолщение бронхиальной стенки , обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

• Воспалительный процесс способствует сенсибилизации чувствительных нервов , которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Степень тяжести БАКритерии тяжести ИнтермиттирующаяСимптомы реже 1 раза в неделю Обострения кратковременные Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 1 раза в неделю Ежедневный прием β2 -агонистов короткого действия

• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30% Тяжелая персистирующаяСимптомы ежедневно Частые обострения Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности

• ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30% Классификация БА по степени тяжести по клиническим признакам перед началом лечения Клинические показатели Контролируемая БА (все нижеперечисленное) Частично контролируемая (имеется любое проявление в течение недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомыОтсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю) Более 2 эпизодов в неделю Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничение активности ОтсутствуютЛюбые Ночные симптомы / симптомы пробуждения ОтсутствуютЛюбые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю) Более 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная 30 в мин Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нетОбычно естьОбычно естьПарадоксальные движения грудной и брюшной стенок Свистящие хрипыУмеренные, часто только при выдохе ГромкиеОбычно громкиеОтсутствуют Пульс (в минуту) 120Брадикардия Парадоксальный пульсОтсутствует рт.ст.

Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения >80%60-80% рт.ст.

рт.ст., возможна дыхательная недостаточность SatO2 , % (при дыхании воздухом) >95%91-95% 500-1000>1000-2000 Будесонид («золотой стандарт») 200-400>400-800>800-1600 Циклесонид80-160>160-320>320-1280 Флунизолид500-1000>1000-2000>2000 Флутиказон100-250>250-500>500-1000 Мометазона фуроат200-400>400-800>800-1200 Триамцинолона ацетонид 400-1000>1000-2000>2000

источник

Бронхиальная астма— это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхообструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Что такое Бронхиальная астма?

— это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхообструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Факторы риска развития Бронхиальной астмы:

– гиперреактивность дыхательных путей

— вызывающие развитие БА у предрасположенных к этому людей

— приводящие к обострению БА и/ или длительному сохранению симптомов болезни

антибиотики, особенно пенициллинового ряда,
сульфаниламиды,
витамины,
ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Внешние факторы, провоцирующие развитие или ухудшение течения бронхиальной астмы

Свистящие хрипы, обычно экспираторного характера
Одышку обычно приступообразную
Чувство «заложенности» в грудной клетке
Кашель, чаще непродуктивный
Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья.

При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше.
Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.

— затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.

Диагностика Бронхиальной астмы:

Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.
Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска .

факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений;
повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры;

сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д.);
наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА;
исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации);

При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена.
При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.

В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»).

К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.

В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-ЛеЙдена.

Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови

возникновение гипокапнии,
увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).

Неспецифичность.
Во время обострений — признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально.
При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты.
Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.

позволяют определить спектр сенсибилизации,

выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация.

Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными.

Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.
Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80-90%.
Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию.
Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%.
С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.

Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели:
ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость
ПСВ – пиковая скорость выдоха
Показатели гиперреактивности дыхательных путей

Тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками.

При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ 1 , измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.

Бронхоскопия проводится только В случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).

— определение пиковой скорости выдоха.

При БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика.

Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы.

Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния в течение 2-3 месяцев, что необходимо для коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА.

ХОБЛ;
аспирацию инородного тела;
бронхиолит;
муковисцидоз;
первичные иммунодефициты;
синдром первичной цилиарной дискинезии;
трахео- или бронхомаляцию;
стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
облитерирующий бронхиолит;
интерстициальные заболевания легких;
пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;

застойные пороки сердца;
сердечную астму;
туберкулез;
бронхолегочную дисплазию;
долевую эмфизему;
синдром гипервентиляции (синдром Да Коста);
симптоматический бронхоспазм у больных истерией;
дисфункцию голосовых связок;
метастазирующий карциноид;
бронхоспазм у больных узелковым периартериитом;
диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь;
коклюш;
психогенное диспноэ.

Дифференциальная диагностика (методы обследования)

рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др.);
ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда);
общий анализ мокроты;
общеклинический анализ крови;
бронхоскопия;
томография;
ФВД.

У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добитьсяулучшения(в основном при средней тяжести течения).

Прогноз заболевания зависит от клинико-патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии.

Если рассматривать течение бронхиальной астмы у детей, то возможно спонтанное выздоровление в пубертатном периоде.
Однако в 60-80% случаев бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, продолжается и во взрослом периоде.

К понятию «выздоровление» при бронхиальной астме надо подходить с осторожностью, поскольку выздоровление при БА, по существу, представляет лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.

БА – угрожающее жизни заболевание!

Лечение бронхиальной астмы

соблюдение противоаллергического режимамедикаментозноенемедикаментозное
соблюдение противоаллергического режима
медикаментозное
немедикаментозное

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (lL-5),
приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию 3-адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути

дозированные аэрозольные ингаляторы (ДЛИ): обычные, «легкое дыхание», в комбинации со спейсером;
дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные;
небулайзеры: ультразвуковые, струйные.

аэрозоль (беротек, сальбутамол и др.);
таблетки (сальтос, действующих около 12 ч);
порошок — сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер).

Применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно высокими дозами.
При длительном приеме формируют системные осложнения.
Назначение при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз игкс и ингаляционных β 2 -агонистов длительного действия.

Осложнения, возникающие при длительном приеме гк

остеопороз;
АГ;
сахарный диабет;
подавление гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы;
катаракта;
глаукома;
ожирение

респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка);
массаж, вибромассаж;
лечебная физкультура;
спелеотерапия и горноклиматическое лечение; физиотерапия;
иглоукалывание;
фитотерапия;
психотерапия;
санаторно- курортное лечение.

Лечебное питание гипоаллергенная диета

источник

Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемВероника Ерошина

Презентация на тему: » Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины.» — Транскрипт:

1 Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины 2, клинической иммунологии и аллергологии Предмет: Клиническая иммунология и аллергология Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение д. мед. н., профессор Бабаджан В.Д.

2 Эпидемиология астмы Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными

3 Традиционный взгляд на астму Аллерген IgE Тучная клетка Гистамин, лейкотриены и т.д. Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм Высвобождение медиаторов

4 Гладкомышечные клетки Гладкомышечные клетки Эпителий Альвеолярные перегородки Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Сокращение гладко-мышечных клеток Повреждение/слущивание эпителия Повреждение/слущивание эпителия Секреция слизи, экссудация плазмы Воспаление и отек Нормальныйпросветбронха Нормальныйпросветбронха Бронхоспазм Бронхоспазм Хроническаяастма Хроническаяастма

5 Взаимоотношения генетических и средовых факторов в детерминации бронхиальной астмы

6 I. Клеточные и молекулярные механизмы развития аллергии и астмы Holgate S.T., 1999.

7 Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т.д. Макрофаг Т-лимфоцит Слизистые «пробки» Гиперплазия бокаловидных клеток Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток БРОХОСПАЗМ Эфферентные нервы Афферентные нервы Субэпителиальный фиброз Слущивание эпителия Эозинофил Нейтрофил Тучная клетка

8 Клетки воспаления Мастоциты Эозинофилы Th 2 Базофилы Тромбоциты Структурные клетки Эпителиальные клетки Гладкомышечные клетки Эндотелиоиты Фибробласты Нервные клетки Медиаторы Гистамин Лейкотриены Простаноиды ФАТ Кинины Аденозин Эндотелин NO Цитокины Хемокины Фактор роста Эффекты Бонхоспазм Отёк Секреция слизи БГР Ремоделирование II. Воспаление

9 III. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей Холинергическая иннервация АХМ3Спазм Адренергическая иннервация Адреналин Норадре- налин R R 2 Спазм Дилатация НАНХ иннервация NO ТахикининыNK1, NK2 Дилатация Спазм

10 норма воспаление АХ NO — Парасимпатический нерв Гладкомышечная клетка АХ NO ОNOО — О2 — Клетки воспаления спазм Нейрональные механизмы

11 Бронхиальная гиперактивность (БГР) Стимуляторы БГР Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональные аллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами

12 Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 ) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)

13 Неоангиогенез в подслизистом слое Эоз инфильтрация Изменение структуры хрящей Утолщение базальной мембраны с отложением коллагена I, III, V типа (A.B. Kay, 1996, P.J. Barnes, 1998, S.T. Holgate, 1999, M. Vignola,1999, P. Jeffery, 1998 ) Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)

14 Воспаление — патофизиологический фундамент астмы ВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная гиперактивность ИНДУКТОРЫ Аллергены Аллергены Химические сенситизаторы Химические сенситизаторы Вирусная инфекция? Вирусная инфекция? Аэрополлютанты? Аэрополлютанты? СИМПТОМЫ Кашель Кашель Стеснение в груди Стеснение в груди Хрипы Хрипы Одышка Одышка ТРИГГЕРЫ Аллергены Аллергены Физическая нагрузка Физическая нагрузка Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Курение Курение

15 Астма – определение Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2009 года Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

16 Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Атопия является предрасполагающим фактором к развитию IgE-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

17 Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперактивность,нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению соответствующих респираторных симптомов Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушение воздушного потока вследствие острой бронхоконстрикции, образования слизистых пробок, отека слизистой и моделирования стенки бронхов

18 Морфологические проявления при бронхиальной астме Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; Острое эмфизематозное вздутие легких; Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

19 Астма – диагностические критерии Свистящие хрипы в легких и/или Экспираторная одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитина и/или Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%) 15%)»>

20 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Наличие БА у кровных родственников Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии Эозинофилия крови Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

21 Слизистые пробки (слепки) мелких бронхов в мокроте

25 Пикфлуометрия Диагностика астмы Определение эффективности терапии Определение факторов Диагностика предстоящего приступа Интерпретация пикфлуометрии показатели астмы Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 20 %

26 Спирометрия Диагностика Определение тяжести Определение прогноза Мониторинг прогресса заболевания Основные показатели спирометрии ОФВ 1 (FEV 1 ) – объем форсированного выдоха за первую секунду ЖЕЛ – жизненная емкость легких ОФВ 1 /ЖЕЛ% — отношение, выраженное в процентах (индекс Тифно)

27 Норма Обструкция Время 1 секунда ОФВ 1 ЖЕЛ ОФВ 1 Объем Кривая спирометрии

28 Определение обратимости изменений Диагностика астмы (Тест на обратимость) –Измерение показателя форсированного выдоха (ПСВ — PEFR, ОФВ 1 – FEV 1 ) –Применение быстродействующего дилататора (Сальбутамол, 2 дозы) –Измерение показателя форсированного выдоха через минут –Разница показателей на 15% и более свидетельствует в пользу наличия БА

29 12345 Здоровый человек Астматик после применения бронходилататора Астматик до применения бронходилататора Note: Каждая кривая представляет собой максимальное значение из трех попыток Типичные показатели спирометрии (ОФВ1) при бронхиальной астме Объем ОФВ1 Время (сек)

30 Диагностика сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам Прик-тесты с пыльцевым и бытовым аллергенами Волдырь и зона гиперемии через 20 мин после проведения прик- теста с аллергеном в месте его введения Положительный тест Выполнение прик-тестов с аллергенами возможно у больных 1 и 2 ступенью бронхиальной астмы в период ее ремиссии.

31 ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИК-ТЕСТОВ С БЫТОВЫМИ, ЭПИДЕРМАЛЬНЫМИ И ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ тест-контроль ____-___ раствор гистамина______+++_________ Бытовые аллергены Домашняя пыль серия ___ Перо подушки_____________ Библиотечная пыль______ Эпидермальные аллергены Шерсть собаки___________ Шерсть кошки___________ Шерсть кролика__________ Шерсть лошади ___________ Заключение: Сенсибилизация к пыльце подсолнечника, полыни и амброзии. Пыльцевые аллергены Береза________________________ Лещина_______________________ Дуб__________________________ Клен_________________________ Тополь_______________________ Тимофеевка___________________ Овсяница_____________________ Ежа__________________________ Мятлик_______________________ Райграс_______________________ Лисохвост_____________________ Костер____________________ Рожь______________________ Кукуруза___________________ Конопля___________________ Подсолнечник___+++________ Одуванчик_________________ Полынь________+++________ Лебеда____________________ Амброзия______++++____________

32 Диф. диагноз между ХОБЛ и астмой Параметры ХОБЛАстма Начало Средний возрастВ молодости (часто в детстве) Симптомы Медленно прогрессируют Вариабельны, проявляются ночью (ранним утром) Анамнез Длительный анамнез курильщика или анамнез нахождения в близи установок с органическим топливом Анамнез аллергии, ринитов, экземы Клеточные элементы воспаления Нейтрофилы Эозинофилы Гиперреактивность дыхательных путей Отсутствует Присутствует Обструкция Необратимая 15% или 200 мл 15% или 200 мл»>

33 Классификация бронхиальной астмы (МКБ 10) J45 J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента -аллергическая экзогенная -атопическая Бронхит аллергический без дополнительных уточнений Ринит аллергический с астмой Сенная лихорадка с астмой J45.1 Астма неаллергическая -идиосинкратическая -эндогенная неаллергическая J45.8 Астма сочетанная ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0 и J45.1 J45.9 Астма без уточнения астма поздно начавшаяся астматический бронхит без дополнительных уточнений J46 Астматический статус астма тяжелая острая

34 Классификация астмы по степени тяжести Клинические нарушения до лечения Ночные симптомы FEV 1 /PEF Ступень 4 Тяжелая персистирующая Ступень 3 Средняя персистирующая Ступень 2 Легкая персистирующая Ступень 1 Интермиттирующая 80% должного Вариабельность 1 раза в неделю 60–80% должного Вариабельность>30% >1 раз в неделю но 2 раза в месяц 30% >1 раз в неделю но 2 раза в месяц

35 Классификация БА Этиология –Экзогенная (атопическая астма) -Экзогенные факторы, вызывают сенсибилизацию и работают по механизму реагинового IgE-ответа -Механизмы действия экзогенных факторов неизвестны, хотя взаимосвязь с ними доказана Эндогенная (инфекционно-аллергическая) — ассоциирована с назальными полипами, чувствительностью к аспирину; манифестации предшествует респираторная вирусная инфекция. Чаще болеют женщины. В среднем пациенты старше, чем при атопической астме Тяжесть –легкая интермиттирующая (I ступень) –легкая персистирующая (II ступень) –среднетяжелая персистирующая (III ступень) –тяжелая персистирующая (IV ступень) Течение –Эпизодическое (интермиттирующее) –Хроническое (персистирующее) Период обострения и нестойкой ремиссии

36 Фенотип БА это совокупность признаков заболевания, сформированных на основе генетических особенностей человека под влиянием факторов внешней среды. БА в сочетании с ринитом, полипозным синуситом. Атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией. БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением. Встречается у курящих больных, работников вредных производств, при частых респираторных инфекциях и может являться следствием применения высоких доз кортикостероидов. БА у больных с ожирением. БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Гормонозависимая БА. Гормонорезистентная БА. Сочетание БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

37 Кортикостероиды Прочие (туман, физическая нагрузка и др.) Гиперреактивность бронхов 2 -агонисты 2 -агонисты Прочие Вирусы? Тучная клетка Эозинофил Макрофаг Т-лимфоцит Антигены Направления терапии астмы БРОНХОСПАЗМ

38 Препараты для контроля заболевания Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия

39 «Завоевания» современных ингаляционных кортикостероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение «захвата» препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация — минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение «захвата» препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация — минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов

40 Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы Секреция Количество Секреция Количество Т-лимфоциты Цитокины Тучные клетки Количество Макрофаги Секреция Цитокины Секреция Цитокины Эпителиальные клетки Цитокины Слизеобразующие железы /клетки Секреция слизи Эндотелиальные клетки Проницаемость Гладкомышечные клетки адренорецепторы

41 Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы (дозы ингаляционных ГКС, применяемые у взрослых): Беклометазона дипропионат — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 850 мкг/сутки, Будесонид — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки 850 мкг/сутки, Будесонид — низкая доза 200 — 400 мкг/сутки, средняя доза 400 — 600 мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат — низкая доза 100 — 250 мкг/сутки, средняя доза 250 — 650 мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки»>

10 лет Selroos et al., 2008″ title=»Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации 0 — 10 — 20 — 30 — Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008″ > 42 Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008 10 лет Selroos et al., 2008″> 10 лет Selroos et al., 2008″> 10 лет Selroos et al., 2008″ title=»Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации 0 — 10 — 20 — 30 — Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008″>

43 Б.Б.Коган, 1950 г. «Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается.»

44 β 2 -Агонисты: классификация сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол «по требованию» «поддерживающая терапия» длительно- действующие медленно- действующие быстро- действующие

45 Аденилатциклаза G- протеин β 2 -адренорецептор β 2 -агонист G- протеин К+К+ АТФцАМФ Активация К Са Большой калиевый канал, К Са гидролиз фосфоинозитида Na + /Ca ++ в клетке Na + /К + АТФ Механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 киназы легких цепей миозина Активация протеинкиназы А

46 β 2 -агонисты Эозинофил n. vagus Миоцит Гистамин LTD 4 Ацетилхолин Прямой и непрямой механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 β 2 -агонисты Тучная клетка

47 Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхах Адренергические рецепторы относительно равномерно распределены по бронхиальному дереву с некоторым преобладанием α-рецепторов на уровне средних, а β-рецепторов – на уровне мелких бронхов Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов

48 48 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты Дозы/сутки ß 2 -агонисты Fenoterol 50 мкг/доза 3 – 4 раза Salbutamol (albuterol) 100 мкг/доза 3 – 4 р Formoterol 4,5 и 9 мкг/доза 2 раза Salmeterol 25 мкг/доза 2 раза Anticholinergics Ipratropium brom >

49 Беродуал – преимущества использования Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота нежелательных явлений существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижения его клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности дополнительного применения β 2 -агониста «по требованию», с другой

50 Синергизм кортикостероидов и ß 2 -агонистов ß 2 -адренорецептор Контроль воспаления Кортикостероиды Контроль бронхоспазма ß 2 -агонисты КС-рецептор

51 Серетид — сила в двойном единстве (сальметерол/флютиказон) ЕВОХАЛЕРДИСКУС 25/50 мкг 120 доз 25/125 мкг 120 доз 25/250 мкг 120 доз 50/100 мкг 60 доз 50/250 мкг 60 доз 50/500 мкг 60 доз По 2 вдоха 2 раза По 1 вдоху 2 раза При достижении устойчивого контроля больные могут перейти на приём ОДИН РАЗ В СУТКИ

52 52 Симбикорт (160 мкг будесонид/4.5 мкг формотерол) — быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7

53 Предотвращение развития обострения c помощью гибкого дозирования Симбикортом После 2 последовательных дней усиления симптомов — увеличение дозы препарата до 8 ингаляций, что предотвращает обострение заболевания до его развития 1 Симбикорт, в концепции гибкого режима дозирования обеспечивает «нужную дозу в нужное время» 3 1 Charlton I, et al (1990) 2 Turner MO, et al (1998) 3 Gibson PG, et al (2002)

54 Симптомы астмы Время 2×2 2×4 1×1 1×2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут

55 GINA 2009 Уровни контроля бронхиальной астмы Характеристики Контролируемая (все признаки) Плохо контролируемая (любой признак ) Неконтролируемая Дневные симптомы Нет (два или менее в неделю) Более двух раз в неделю Три и более симптомов плохо контролируемой БА в любую неделю Ограничение активности Нетесть Ночные симптомы/пробу ждения Нетесть Необходимость в скоропомощных ингаляторах Нет (два или менее в нед) Более двух раз в нед Функция легких (ОФВ 1, ПОС выд) нормальная

56 Схема пошаговой терапии — GINA 2009

57 При эозинофильном фенотипе БА с высоким уровнем IgE в плазме (более 200 МЕ/мл), наличии клинических проявлений атопии, при аспириновой БА в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Сингулар (монтелукаст) — модификатор лейкотриенов, по 10 мг 1 раз в день на ночь. Ксолар (омализумаб) – гуманизированное моноклональное антитело к IgE, блокирует прикрепление IgE к рецепторам мастоцитов и базофилов, прерывает воспалительный каскад в стенке бронхов, назначают по 75 – 375 мг 1 раз в недели п/к, выпускают во флаконах по 150 мг. При БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Тиотропия бромид (спирива) — М1, М3 холинолитик, назначают по 18 мкг 1 раз в сутки. Ацетилцистеин назначают по 200 мг 1 – 2 раза в сутки. Даксас (рофлумиласт) — ингибитор фосфодиэстеразы-4, уменьшает воспаление, назначают по 500 мкг 1 раз в день.

58 Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД

59 Препараты неотложной помощи Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия

80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ title=»Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ > 60 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом. 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″> 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом.»> 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ title=»Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″>

61 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неполный эффект: ПСВ =50-80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь мг преднизолона, продолжить ингаляции β 2 -агонистов короткого действия каждые 3-4 часа, консультация врача.

62 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неудовлетворительный эффект: ПСВ

63 ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БА Бронхолитики (уменьшают бронхообструкцию): Селективные β2-агонисты короткого действия («золотой стандарт») – сальбутамол (вентолин) 100 мг, фенотерол (беротек) – ингаляции, в т. ч. с помощью небулайзера (вентолин 500 мг); М-холиноблокаторы – атровент; Комбинированные – беродуал (атровент+фенотерол) Метилксантины – эуфиллин 2% 5-10 мл в/в, теофиллин 200 мг 2 раза в день внутрь. Отхаркивающие, муколитики (амброксол, лазолван, АСС- лонг) Глюкокортикоиды – преднизолон 60 мг в/в кап., фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг с помощью небулайзера. Кислород.

64 ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА БА Лёгкая степень тяжести приступа: –Селективные β2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол), при неэффективности – беродуал ингаляционно –Муколитики per os Средняя степень тяжести приступа: –Начинают с ингаляции селективного β2-адреномиметика (сальбутамол), –При неэффективности – М-холиноблокатор в инг. (атровент) или комбинированный (беродуал) в инг., небулайзер –Муколитики per os –При неэффективности – преднизолон в/в, внутрь. Тяжёлая степень приступа: –β2-адреномиметики, в/м, в/в, или инг., небулайзер; –М-холиноблокатор в инг.; –Преднизолон внутрь, в/в, фликсотид, будесонид — небулайзер; –Муколитики в/в –Эуфиллин в/в –Инфузионная терапия (физ. р-р мл/кг/час в/в капельно) –Кислород.

65 Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) Кислородотерапия Небулизация бронхолитиков Кортикостероиды в/в Тяжелая астма ЧД 25 в мин ЧСС 110 в мин ПСВ 50% Жизнеугрожающая астма ПСВ

75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » title=»Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » > 66 Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид «> 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки»> 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » title=»Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид «>

67 Инфекционно-зависимым является обострение бронхиальной астмы, развившееся на фоне пневмонии или обострения хронического бронхита; в случае сочетания астмы с очагами инфекции в ЛОР- органах; у больных БА, осложненной грибковым поражением дыхательных путей, в том числе при гормонозависимости. В этих клинических ситуациях возникает необходимость назначения антимикробных средств наряду со стандартным лечением БА.

68 Если на протяжении 3-х суток обострения БА температура тела не нормализуется, мокрота остается слизисто-гнойной, откорректированная базисная терапия не дает ожидаемого эффекта, аускультативные признаки бронхиальной обструкции не регрессируют, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в межприступный период, следует думать о присоединении к вирусному инфицированию бактериального. В этом случае для лечения обострения хронического бронхита у больного БА показано назначение антибактериальных препаратов (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ).

69 Астматический статус – некупируемый приступ БА длительностью 12 и более часов. Основным в патогенезе является блокада бета 2-адренорецепторов Причины — длительное, часто бесконтрольное применение симпатомиметиков — передозировка вентолина (сальбутамола) (их метаболиты не стимулируют, а блокируют бета 2-адренорецепторы); тяжелое обострение бронхиальной астмы. Стадии: 1 стадия относительной компенсации – нарастание дыхательной недостаточности, тяжести состояния при уменьшении хрипов в лёгких. 2 стадия немого лёгкого – тяжёлая дыхательная недостаточность при отсутствии хрипов в лёгких. 3 стадия гипоксемическая кома или гипоксемический синдром.

70 ЭТИОЛОГИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА массивное воздействие аллергенов, инфекции (бронхиты, синуситы и пр.), ошибки в лечении больных – 70% Неоправданная или быстрая отмена ГКС % Бесконтрольное применение ингаляционных бета 2- агонистов -16,552,3% Неэффективность проведения ингаляционной терапии бета 2-агонистами вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции. прием НПВС (аспирин), β-блокаторов. психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния.

½ -? > ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА»>

71 ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА отек бронхиальной стенки, бронхоспазм нарушение бронхиального дренирования и обтурация бронхов мукозными пробками. феномен экспираторного коллапса мелких бронхов

72 ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА Отмена бета 2-агониста (в I стадии при отсутствии выраженной тахикардии возможно применение сальбутамола в небулайзере); Эуфиллин в/в капельно на физиологическом растворе (10-15 мл 2%). Преднизолон в/в: I стадия – 1-2 мг/кг, –II стадия – 3-5 мг/кг, –III стадия – 6-10 мг/кг ( до 1000 мг/сут). Антибиотики (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ) при угрозе инфекции. Сердечные гликозиды в/в. При ацидозе – 4% натрия гидрокарбонат 200 мл в/в кап. Кислород увлажненный. Муколитики (муколван 2 мл в/в 2 раза в день). При неэффективности – реанимационные мероприятия (ИВЛ, бронхоскопическая санация бронхиального дерева). Возможно сочетание системных ГКС (внутрь, парентерально) и ингаляционных ГКС (будесонид (пульмикорт) 210 мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут (до 20 мг/сут) с дальнейшим переходом на базисную терапию ингаляционными ГКС

источник