Меню Рубрики

Иммуномодулирующая терапия бронхиальной астмы

Решение проблемы лечения аллергических заболеваний в иммуномодуляции — «правильной настройке» иммунного ответа организма.
Иммунный ответ направлен против генетически чужеродных веществ – антигенов. Именно антигеном задается направление иммуного ответа. Результатом сбалансированного иммунного ответа является иммунитет — «устойчивость к антигену». Причем, против каждого антигена вырабатываются свои специфические механизмы защиты (прививка от гриппа не защищает от кори, и наоборот). В случае аллергии в качестве антигена выступает аллерген.

Существует распространенное мнение, что именно аллергены являются причиной аллергии. ЭТО НЕ ТАК. На самом делее причиной аллергии является НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТ иммунной системы на аллергены.
Многие считают, что причина аллергии в «ослабленном иммунитете» и «недостаточности иммунного ответа», но эти понятия отражают состояние иммунодефицита, а не аллергии. В случае аллергии правильнее говорить о НЕСБАЛАНСИРОВАННОМ иммунном ответе.

Иммунный ответ на антиген (аллерген) может реализоваться по-разному. Например, иммунный ответ, зависимый от Т-лимфоцитов 2-го типа (Th-2), сопровождается выработкой специфических иммуноглобулинов класса E (IgE). IgE-ответ можно назвать «неэффективным», т.к. антиген при этом удаляется (элиминируется) из организма плохо, а реакция на него «избыточна», «неадекватна». Результат IgE-ответа — аллергия и ее нозологические проявления в виде аллергического ринита, бронхиальной астмы и т.д.

Напротив, ответ, зависимый от T-лимфоцитов 1-го типа (Th-1), сопровождается выработкой специфических иммуноглобулинов класса G (IgG). С таким ответом, как правило, связывают уменьшение симптомов аллергии. IgG антитела хорошо связывают аллерген, а далее он эффективно удаляется из организма; никаких симптомов аллергии при этом не наблюдается.

И в том и в другом случае имеет место иммунный ответ на антиген (аллерген), а последствия у него разные – в одном случае болезнь (аллергическое заболевание), в другом – ее отсутствие. Увеличение «блокирующих» IgG после курса АСИТ — одно из объяснений эффективности АСИТ при аллергии и бронхиальной астме.
При аллергии и бронхиальной астме нужно НЕ СТИМУЛИРОВАТЬ иммунный ответ, что может привести к увеличению выработки IgE и ухудшению течения болезни, но прежде всего СКОРРЕКТИРОВАТЬ его, СБАЛАНСИРОВАТЬ…
Иммуностимуляторы. Об иммуностимуляции говорят, когда хотят УСИЛИТЬ иммунный ответ (количественно). С одной стороны любая вакцина, в т.ч. аллерговакцина, или любой препарат содержащий антигены – является иммуностимулятором. Определенными иммунотропными препаратами можно усилить иммунный ответ на антиген. Т.е. на количественные характеристики иммунного ответа (например, на уровень специфических иммуноглобулинов сыворотки крови) можно воздействовать двумя способами: 1.

Иммуномодуляторы. Об иммуномодуляции говорят, когда хотят СБАЛАНСИРОВАТЬ иммунный ответ — повлиять на его качественные характеристики. Т.е., например, сбалансировать активность ключевых клеток иммунного ответа — Th2 и Th1-лимфоцитов.

Лекарства для «повышения» иммунитета. Маркетинг железно усвоил формулу: «Я не знаю как это действует, но мне помогло. » На рынке присутствует огромное количество препаратов для «повышения» иммунитета. Производители, фармацевты, врачи, пациенты, обыватели, сознательно или не ведая того, используют термины «иммуностимулятор / иммуномодулятор» не вкладывая в них никакого конкретного смысла. Многие из этих препаратов, в т.ч. многочисленные БАДы, вообще не являются иммунотропными средствами (не воздействуют непосредственно на клетки иммунной системы). Возможно, что механизм этого воздействия и не подразумевался.

Изменить характер иммунного ответа при аллергии ОЧЕНЬ СЛОЖНО. Совершенно очевидно, что большинство иммунотропных препаратов, не говоря уже о БАДах, — совершенно НЕСПОСОБНЫ этого сделать. Кроме того, любой биологический феномен, даже такой фундаментальный как иммунный ответ, можно ИСТОЩИТЬ неумелым, безграмотным использованием иммунотропных лекарств.

Вопрос не в том, использовать иммуностимуляторы / иммуномодуляторы или нет. Вопрос — с какой целью они назначаются, на какие механизмы иммунного ответа преимущественно воздействуют, оправдано ли такое назначение вообще и в данном конкретном случае в частности?

Важно понимать, что иммуностимуляторы / иммуномодуляторы без антигена НЕ РАБОТАЮТ. Без антигена нет иммунного ответа. Лечебным аллергеном в случае проведения аллерген-специфической иммунотерапии задается направление иммунного ответа. АСИТ, само по себе, иммуностимулирующее лечение. И, в тоже время, АСИТ – иммуномодулирующее лечение – Th-1-ответ начинает преобладать над Th2-ответом, IgG-ответ над IgE. Поэтому, применение иммунотропных препаратов в лечении аллергических заболеваний никак не является альтернативой АСИТ. Однако, они могут с успехом использоваться вместе с АСИТ, когда их применение клинически обосновано.
Сочетание традиционной АСИТ с «правильными» иммунотропными препаратами — наиболее перспективное направление в лечении аллергических заболеваний и бронхиальной астмы. Такое сочетание позволяет добиться успеха, когда традиционная АСИТ оказалась неэффективной. Например, в тех случаях, когда аллергическое заболевание осложняется вторичным иммунодефицитом

источник

Иммуномодулирующая терапия у пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными процессами в легких

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», Том 12, № 11, с. 72-76

Ю.А.Горностаева
ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Кафедра клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ

Лечение и профилактика респираторных инфекций многие годы остается актуальной проблемой клинической медицины. Респираторные инфекции являются самой распространенной патологией среди всех возрастных групп населения, и, к сожалению, в современном обществе существуют объективные предпосылки, обусловливающие неуклонный рост ее распространенности (ухудшение экологии, урбанизация населения, распространение вредных привычек, неполноценное питание, необоснованная антибактериальная терапия и др.). К числу неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы (неспецифические заболевания легких — НЗЛ) относятся такие нозологические формы, как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА, инфекционно-зависимый вариант), острая пневмония (заболевания, соответствующие шифрам МКБ-10 J 40, J 41, J 44,J 45, J 159, J 18,J 18.1). Социальную значимость респираторных инфекций трудно переоценить, например только ХОБЛ в России страдают более 11 млн человек, БА встречается примерно у 6% взрослого населения. Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет 9,34 и 7,33 на 1 тыс. населения. Показатели смертности от ХОБЛ в промышленно развитых странах за последние десятилетия выросли на 28%. Смертность в результате ХОБЛ занимает 4-е место в структуре причин смертности в мире, являясь единственной из лидирующих причин смерти, частота которой продолжает нарастать.

Среди пациентов, страдающих неспецифическими инфекционно-воспалительными процессами в легких, выделяются лица, имеющие признаки вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Как известно, синдром ВИН характеризуется склонностью к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации. Особенностью основного заболевания в такой ситуации являются частые рецидивы, вялое течение, неэффективность стандартной терапии, преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами, наличие антибиотикорезистентности. Наиболее часто признаки ВИН отмечаются в следующих случаях: у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА и ХОБЛ, особенно у длительно получающих системные глюкокортикостероиды; у больных с хроническим гнойнообструктивным бронхитом и бронхоэктазами; у пациентов, страдающих острыми пневмониями с частотой 1 раз в год и чаще; у пациентов старше 60 лет; у имеющих несанированные очаги хронической инфекции; у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию (онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет).

Приводим заболевания бронхолегочной системы, сопряженные с инфекцией, которые требуют наблюдения и обследования у врача-аллерголога-иммунолога:

  • иинфекционно-зависимый вариант БА;
  • бронхиты хронические, часто повторяющиеся, с пневмониями в анамнезе, в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов: гнойными синуситами, отитами, лимфаденитами;
  • ХОБЛ;
  • пневмонии, часто повторяющиеся, бронхоплевропневмонии;
  • бронхоэктатическая болезнь.

Таким образом, большое значение иммунологических механизмов в развитии инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе, признаки вторичной иммунной недостаточности, имеющиеся у многих больных, снижение эффективности этиотропных лечебных препаратов обусловливают актуальность целенаправленного воздействия на иммунную систему с профилактической и лечебной целями.

Основными показаниями к проведению иммуномодулирующей терапии являются лечение и профилактика иммунной недостаточности. Цель применения иммуномодулирующих препаратов — повышение эффективности терапии инфекционно-воспалительного процесса в легких, который является клиническим проявлением иммунной недостаточности, нормализация исходно измененных показателей иммунитета, купирование клинических проявлений иммунной недостаточности.

Иммуномодулирующая терапия у пациентов с клиническими признаками ВИН проводится на фоне иммунологического мониторинга. До назначения иммуномодуляторов в иммунном статусе у лиц, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными процессами в легких, необходимо исследовать количество (абсолютное и относительное) иммунокомпетентных клеток, уровни основных классов иммуноглобулинов (IgA, M, G, Е), провести оценку показателей, характеризующих фагоцитоз (исследовать поглотительную и переваривающую способности фагоцитов). В последние годы в клиническую практику внедряется исследование уровня цитокинов, определение показателей интерферонового статуса. В процессе лечения желательно контролировать измененные параметры иммунитета. Эффективность иммунотропной терапии оценивается по следующим критериям: снижение частоты рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение объема этиопатогенетической терапии (в том числе базисной терапии основного заболевания), уменьшение сроков продолжительности лечения, нормализация показателей иммунного статуса.

Изменения, выявляемые в иммунном статусе пациента, как правило, зависят от характера инфекционного агента, вызывающего воспаление в бронхолегочной системе, от остроты воспаления и его продолжительности. Особенности функционирования иммунной системы строго индивидуальны, поэтому иммунный ответ на одинаковые инфекты у разных пациентов может отличаться. Следует подчеркнуть, что изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный характер и формироваться на поздних этапах существования ВИН при отсутствии адекватной терапии основного заболевания. Причинно-следственные соотношения иммунного статуса и клинической картины заболевания очень сложны и чаще всего решать что является первичным, а что вторичным не представляется возможным.

При выборе иммуномодулятора необходимо учитывать этиологию, патогенез и особенности клинической картины основного заболевания, ассоциированного с иммунной недостаточностью, а также особенности иммунного статуса у конкретного пациента. Изменения в иммунном статусе должны быть соотнесены с состоянием больного на момент обследования, а именно наличие сопутствующей патологии, острота инфекции (острая, обострение хронической, ремиссия хронической инфекции). Изменения в иммунном статусе, выявляемые у пациента на фоне клинического благополучия и при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса, не являются показанием к проведению иммуномодулирующей терапии. Такие изменения требуют динамического наблюдения за пациентом.

Правила проведения иммуномодулирующей терапии:

  • Иммуномодуляторы назначаются в комплексной терапии одновременно с этиотропными противоинфекционными средствами.
  • Иммуномодуляторы можно применять в виде моно- терапии для снижения риска острых респираторных инфекций в эпидемический сезон и для профилактики обострений бронхолегочных инфекций.
  • Иммуномодулирующие средства должны быть зарегистрированы в Государственном реестре лекарственных средств.
  • Схемы проведения иммуномодулирующей терапии в клинической практике должны соответствовать медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Приводим краткий обзор иммуномодуляторов, наиболее часто применяемых в комплексной терапии инфекционно-воспалительных процессов в легких.

До назначения иммунотропной терапии проводят клиническую оценку остроты имеющего инфекционно-воспалительного процесса. При остром процессе в бронхолегочной системе, который проявляется утяжелением общего состояния пациента, признаками интоксикации, увеличением «гнойности» мокроты, усилением одышки и кашля при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, препаратами выбора являются лечебные средства на основе внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Основными действующими компонентами этих препаратов являются специфические антитела, полученные от большого количества доноров. В настоящее время препараты ВВИГ используются с целью профилактики инфекционных процессов и лечения заболеваний, в патогенезе которых имеют значение дефекты гуморального звена иммунитета. Заместительную терапию проводят с целью восполнения дефицита антител при ряде острых и хронических ситуаций. Заместительную терапию ВВИГ осуществляют при вторичных иммунодефицитах, сопровождающихся гипогаммаглобулинемией, обусловленной или усилением катаболизма иммуноглобулинов, или нарушением синтеза иммуноглобулинов. Кратность введения и дозы ВВИГ, как правило, определяются остротой ситуации и продолжительностью основного заболевания. Средняя дозировка составляет 200-400 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 3-4 нед.

Использование в клинической практике базируется на следующих предполагаемых механизмах действия ВВИГ:

  • благодаря наличию нейтрализующих и опсонизирующих антител увеличивают бактерицидную активность сыворотки, стимулируют фагоцитоз, нейтрализуют некоторые бактериальные токсины;
  • ингибируют дифференцировку В-лимфоцитов, продуцирующих антитела и реагины;
  • подавляют продукцию аллерген-специфических и аутоантител посредством антиидиотипического воздействия;
  • обладают способностью воздействовать на продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1);
  • предохраняют от дополнительных вирусных инфекций, которые действуют как триггеры при аутоиммунных заболеваниях;
  • способны действовать синергидно с b-лактамными антибиотиками вследствие содержания антител к b-лактамазам;
  • предупреждают комплементарное повреждение эндотелия с помощью связывания СЗ- и С4-компонентов комплемента.

В России наибольшее применение нашли такие препараты внутривенных иммуноглобулинов, как габриглобин (Россия), октагам («Октафарма», Австрия), интраглобин («Биотест», Германия), пентаглобин («Биотест», Германия).

Помимо заместительной терапии ВВИГ при остром и обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе возможно использование такого иммуномодулятора, как Полиоксидоний ® . Полиоксидоний ® относится к полимерным иммунотропным лекарственным средствам, полученным с помощью направленного химического синтеза. Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтиленпиперозина. Полиоксидоний ® разрешен к применению в России в 1996 г., он является первым в мире химически чистым высокомолекулярным иммуномодулятором комплексного действия. Полиоксидоний ® эффективно воздействует практически на все звенья иммунитета, активирует 3 важнейшие субпопуляции фагоцитов: подвижные макрофаги тканей, циркулирующие фагоциты крови и оседлые фагоциты ретикулоэндотелиальной ткани. Полиоксидоний ® в диапазоне эффективных иммуностимулирующих доз повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены. Полиоксидоний ® не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы. Полиоксидоний ® обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Основой механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония ® является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.

Читайте также:  Какие прививки нельзя делать при бронхиальной астме

Возможность применения Полиоксидония ® при остром и обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе обусловливается тем, что помимо иммуномодулирующего действия Полиоксидоний ® оказывает выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностимулирующее действие, способен выводить из организма токсины, соли тяжелых металлов, ингибирует перекисное окисление липидов, обладает системным противовоспалительным действием. Таким образом, Полиоксидоний ® восстанавливает иммунитет при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных различными инфекциями, травмами, ожогами, аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, осложнениями после хирургических операций, применения химиотерапевтических средств, цитостатиков, стероидных гормонов. Препарат хорошо переносится, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает аллергизирующего действия. Преимуществом Полиоксидония ® следует считать наличие разных форм выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения, таблетки и свечи. Наличие разных форм выпуска позволяет более точно дозировать препарат, улучшить доставку к очагу воспаления, сделать применение препарата более необременительным.

В ГНЦ Институте иммунологии было проведено изучение переносимости и эффективности Полиоксидония ® в виде таблеток 12 мг у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких . В исследование было включено 40 больных НЗЛ, основное заболевание которых соответствовало шифрам МКБ-10: J45.8 (смешанная астма), J45.1 (неаллергическая астма), J 41.0 (хронический простой бронхит), J41.8 (хронический слизисто-гнойный бронхит), J441 (хронический обструктивный бронхит), J 47 (бронхо-эктатическая болезнь).

Показанием к назначению Полиоксидония ® служило частое рецидивирование основного заболевания, малая эффективность традиционной терапии, потребность в длительной антибактериальной терапии. 25 пациентов опытной группы в составе комплексной терапии, проводимой согласно медико-экономическим стандартам, получали Полиоксидоний ® (ООО «НПО Петровакс Фарм») по 12 мг 3 раза в день (утро-день-вечер) в течение 10 дней. Контрольную группу составили 15 пациентов, получивших стандартную терапию. В рамках исследования всем больным до и после лечения проводилось клинико-лабораторное обследование: анализ крови клинический, оценка показателей функции внешнего дыхания, оценка иммунологических показателей (характеризующих системный иммунитет CD3+, CD4+, CD8+, IgG, IgA, IgM, фагоцитоз и характеризующих местный иммунитет slgA, IgA, IgG, лизоцим). В результате проведенного исследования было установлено, что Полиоксидоний ® таблетки по 12 мг характеризуется хорошим профилем безопасности — ни в одном случае наблюдения не было зафиксировано побочных эффектов. Клиническая эффективность лечения оценивалась по субъективным данным (слабость, общее недомогание, снижение работоспособности ) и целому ряду данных объективного исследования, включая клиническое обследование (наличие признаков интоксикации, интенсивность кашля, одышки, количество и характер мокроты, аускультативная картина в легких), рентгенологическая картина легких, показатели функции внешнего дыхания, эндоскопическая картина, лабораторное обследование ( общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, иммунологическое исследование клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета до и после лечения ), а также длительности ремиссии основного заболевания. Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 3 месяцев. При оценке клинического эффекта использовались следующие градации: значительной улучшение, улучшение, без эффекта. При значительном улучшении на фоне проводимой терапии наступало полное восстановление работоспособности, нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления ( отсутствие кашля, одышки, мокроты ), нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей. При улучшении отмечалось восстановление трудоспособности, нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления, положительная лабораторная динамика. Отсутствие эффекта характеризовалось отсутствием субъективных изменений, сохранением признаков воспаления ( кашель, одышка, мокрота ) или отрицательной динамикой клинических и /или лабораторных показателей.

В результате проведенного исследования было показано, что при включении Полиоксидония ® в терапию больных НЗЛ в стадии обострения отмечалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (уменьшение кашля, количества мокроты, изменение характера мокроты, уменьшение одышки, потребности в длительной антибиотикотерапии). На фоне лечения Полиоксидонием ® более быстро улучшались показатели функции внешнего дыхания, эндоскопическая картина в бронхах. Длительность койко-дня у больных хроническим простым бронхитом, получавших Полиоксидоний ® , составила 14 ± 0,2 дня. Длительность койко-дня у больных хроническим обструктивным бронхитом, получавших Полиоксидоний ® составила 23,5 ± 0,9 дня, при этом у пациентов получавших только традиционную терапию длительность госпитализации была в среднем на 2 дня дольше. В группе больных НЗЛ, получавших Полиоксидоний ® , значительное улучшение отмечено у 5 (20%) пациентов, улучшение у 15 (60%), и только у 5 (20%) больных эффекта от проводимой терапии не наблюдалось. При катамнестическом наблюдении в течении 3-х месяцев была отмечена ремиссия в течение 3-х месяцев у 20 больных (80% ), получавших Полиоксидоний ® . У основной массы пациентов контрольной группы обострение основного заболевания произошло менее чем через 3 месяца после окончания лечения.

Терапия Полиоксидонием ® оказывала положительное влияние на иммунологические показатели- отмечено увеличение количества CD 4+клеток, увеличение фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов. Таким образом, проведенное исследование показало, что Полиоксидоний ® оказывает благоприятное влияние на клиническое течение и иммунологические показатели больных НЗЛ и может быть рекомендован для применения в комплексной терапии этих категорий больных.

В том случае, когда доказано решающее значение бактериальной микрофлоры в патогенезе инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе, показано применение иммуномодуляторов бактериального происхождения. История применения лечебных препаратов, созданных на основе лизатов бактерий, насчитывает более века. В последние 2-3 десятилетия современные препараты этой группы широко и успешно применяются в общеклинической практике, комплексной терапии больных с ВИН и такой формой первичной иммунной недостаточности (ПИН), как селективный дефицит иммуноглобулинов класса А. Условно можно разделить иммуномодуляторы микробного происхождения на следующие группы:

  • препараты, содержащие лизаты микроорганизмов (бронхомунал, имудон, ИРС-19);
  • препараты, содержащие отдельные компоненты микроорганизмов — липополисахариды, пептидогликаны, рибосомы, нуклеиновые кислоты (рибомунил, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия);
  • препараты, содержащие биологически активные фрагменты клеточной стенки бактерий (ликопид).

В настоящее время в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы наиболее часто используются такие препараты, как бронхомунал, рибомунил, ликопид. Эти препараты обладают не только вакцинальным эффектом, но и активно стимулируют неспецифические факторы защиты. Прием бактериальных иммуномодуляторов стимулирует местный и системный гуморальный и клеточный ответ путем воздействия на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, повышая активность лизосомальных ферментов, секреторную активность макрофагов и выработку активных форм кислорода.

Необходимо подчеркнуть, что иммуномодуляторы микробного происхождения не желательно назначать в период выраженного обострения бронхолегочной инфекции, так как это может утяжелить состояние пациента, усилив воспалительные проявления, вызвать избыточную продукцию провоспалительных цитокинов, а также спровоцировать изменение иммунного ответа в сторону аутоагрессии. Оптимальным является проведение иммунопрофилактической терапии бактериальными иммуномодуляторами в период ремиссии хронического бронхолегочного заболевания. Подобные курсы лечения обычно рекомендуется проводить в условиях средней полосы России летом, до наступления пика сезонных обострений инфекций респираторного тракта.

В случаях выявления сочетанной вирусно-бактериальной или внутриклеточной микрофлоры рекомендуется проводить иммуномодулирующую терапию с помощью препаратов интерферона или индукторов интерфероногенеза, а также применять аналоги препаратов тимического происхождения.

Наиболее доступным и удобным в применении препаратом, содержащим рекомбинантный интерферон а2, является виферон. Как и другие препараты интерферона а2 (реаферон, роферон-А, интрон-а, вэллферон), он обладает иммуномодулирующей активностью (усиливает активность естественных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, экспрессию антигенов МНС I и II типа) и противовирусным действием. В отличие от аналогичных препаратов виферон хорошо переносится (отсутствует гриппоподобный синдром), удобен в применении (выпускается в виде свечей, содержащих 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 ME рекомбинантный интерферон а2|3).

Одним из наиболее популярных индукторов интерфероногенеза является циклоферон. Это лекарственное средство является индуктором цитокинов (интерфероны) смешанного типа иммунного ответа (Thl/Th2). Спектр его фармакологической активности включает противовирусное, интерферониндуцирующее, иммунокорригирующее и противовоспалительное действие. Препараты циклоферона включены в стандарты лечения больных с заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Из иммунотропных лекарственных средств, полученных из тимуса, в клинической практике нашел применение целый ряд препаратов нескольких поколений. Толчком к их созданию стало открытие нового класса биологически активных соединений — пептидных гормонов тимуса. К ним относится семейство тимозинов, тимопоэтинов и сывороточный тимический фактор — тимулин. Эти тимические пептиды при поступлении в кровь оказывают влияние на всю периферическую иммунную систему, стимулируя рост и пролиферацию лимфоидных клеток. Клиническая эффективность тимических препаратов I поколения не вызывает сомнения. Но у них есть один недостаток: они представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов и их достаточно трудно стандартизовать. Прогресс в области иммунотропных лекарственных средств тимического происхождения шел по линии создания препаратов II и III поколения, представляющих собой синтетические аналоги естественных гормонов тимуса. На основе одного из активных фрагментов тимопоэтина создан препарат иммунофан. Иммунофан — синтетический гексапептид, аналог участка 32-36-тимопоэтина (аргинил-аспарагил-лизил-валил-тирозил-аргинин). Он обладает иммуностимулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Помимо стимуляции иммунологической реактивности иммунофан обладает выраженной способностью активировать антиоксидантную систему организма. Это проявляется в усилении активности каталазы и синтеза антиоксидантных белков — церулоплазмина и лактоферина. Иммунофан показан для профилактики и лечения иммунодефицитных состояний различной этиологии, в том числе у пациентов с бронхообструктивным синдромом.

Результаты иммунологического обследования пациента, полученные до начала иммунотропной терапии, позволяют в сходных клинических ситуациях ее оптимизировать с учетом особенностей иммунного статуса. Например, гипогаммаглобулинемия является показанием для назначения внутривенных иммуноглобулинов. У пациентов со сниженной аффинностью антител к общей антигенной детерминанте хорошо зарекомендовал себя такой препарат, как галавит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-Диона натриевая соль, в виде дигидрата). Он обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, обратимо (на 6-8 ч) ингибирует гиперактивность макрофагов, синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и перекис -ных соединений. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к восстановлению их антигенпредставляющей и регуляторной функции; снижается уровень аутоагрессии и восстанавливается функция Т-лимфоцитов. Галавит повышает бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливает фагоцитоз и неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Он используется в качестве иммуномодулятора в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, рекомендован к применению при инфекционных заболеваниях различной этиологии.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении клиницистов имеется достаточное количество иммунокорригирующих препаратов. Задачей врачей является грамотный выбор наиболее эффективного иммуномодулятора на основании тщательного анализа клинической картины заболевания и состояния системы иммунитета конкретного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Айсанов ЗР, Кокосов АН., Овчаренко СИ. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. Рус.мед. журн. 2001; 9 (1): 9-35.
2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология. Прил. 1996; с. 161.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2003. (Пер. с англ.). Подред.АГ.Чучалина.
4. Джозеф А. Белланти, Дарио Оливьери, Эли Серрано. Ри-босомалъная иммуностимуляция. Пульмонология. 2005; 4: 112-24.
5. Клевцова М.П. Лечение очагов хронической инфекции ЛОР-органов и бронхореспираторного тракта. Трудный пациент. 2004; 1:3-6.
6. Латышева Т.В., Романова О.В. Полиоксидоний в комплексной терапии больных с тяжелой формой бронхиальной астмы. Повыв СПб врачеб. ведомости. 2004; 2 (28): 89-92.
7. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. и др. Иммунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. М.: Праминко, 1998; с. 119.
8. Лусс Л.В., Тузлукова Е.В., Царев С.В., Репина Т.Ю. Клиническая эффективность виферона в комплексной терапии атопи-ческой бронхиальной астмы, протекающей с частыми обострениями ОРВИ Рос. аллерголог, журн. 2006; 1:59-65.
9. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Под ред. акад. РАН и РАМН Р.М. Хаитова. М., 2000.
10. Мизерницкий ЮЛ, Мельников ИМ., Марушков ВИ. Имму-нокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний. Cons. Med. (Прил). 2005; с. 25-7-
11. Никанорова ТА, Петрова ОВ. Особенности иммунного статусау больных гормонально-зависимой бронхиальной астмой и значение иммунокорригирующей терапии в их комплексном лечении. Качество жизни. Медицина. 2007; 1: 66-71.
12. Пинегин БВ., Некрасов АВ, Хаитов РМ. Полиоксидоний: механизм действия и клиническое применение. Фармате-ка. 2004; 7:16-21.
13. Полиоксидоний в клинической практике. Под ред. АВКараулова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
14. Сетдикова НХ, Латышева ТВ, Горностаева ЮА. и др. Опыт применения иммуномодулирующих препаратов у больных первичным иммунодефицитом и синдромом вторичной иммунной недостаточности. Физиол. и патол. иммун. системы. 2004; 2:92-100.
15. Хаитов РМ., Пинегин БВ. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение. Фарматека. 2004; 7:10-5.
16. Чучалин АГ. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М, 2002.
17. Boyle P, BellantiJA, Robertson С. Meta-analysis of published clinical trials of a ribosomal vaccine (Ribomunyl) in prevention of respiratory infections. Bio-Drugs 2000; 14 (6): 389-408.
18. Goldstein AL, Thurman GB, Cohen GN, HooperJ A Thymosin: chemistry, biology and clinical application. In: Biol. Activities of Thymic Hormones. Ed. DW van Bekkeim. Rotterdam 1975, p 173-Pharmacol 1997;49 (Suppl. 1):47-51.

Читайте также:  Беклометазон 100 при астме

источник

«Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы» (доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм — гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления — симптомы обструкции дыхательных путей.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

  • клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
  • результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) — это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

  • характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана

Профилактическая ингаляция бета2-агониста или натрия кромогликана перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета2-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю

Ежедневный длительный профилактический прием для контроля астмы:

  • Ингаляционных кортикостероидов а суточной дозе 200-500 мкг или кромогликата натрия, недокромила или теофиллина продленного действия
  • При необходимости следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если она составляла 500 мкг, надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной астмы): ингаляционные (бета-агонисты, теофиллин или пролонгированные пероральные бета2-агонисты (в таблетках или сиропе)
  • Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки: возможно применение ингаляционных холинолитиков
Астма персистирующая, средней тяжести

Ежедневный профилактический прием противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля астмы: ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спенсером)

Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, скрола или теофиллин)

Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков

  • Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800-2000 мкг и более
  • Пролонгированных бронходилататоров, особенно при наличии ночных приступов астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа м/или теофиллин)
  • Глюкокортикоидов перорально
  • Для купирования или облегчения приступа астмы — бронходилататоров короткого действия ингаляционных бета2-агонистов (не больше 3-4 раз в сутки). Возможно применение ингаляционных холинолитиков
  1. Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния.
  2. При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высокую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими факторами, вызывающими обострения.
  3. Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень.
  4. Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводятся на любой ступени.
  5. Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие.
  6. Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

  1. установление провоцирующих факторов и назначение бета-адреномиметиков в ингаляциях для купирование приступа бронхиальной астмы;
  2. добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  3. добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  4. добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или бета2-адреномиметиков внутрь и/или увеличение дозы бета2-адреномиметиков в ингаляциях;
  5. добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечебная программа включает следующие направления.

  1. Элиминационная терапия.
  2. Безаллергенные палаты.
  3. Изоляция больного от окружающих аллергенов.
  1. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
    1. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация.
      • разгрузочно-диетическая терапия — изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
      • лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
      • лечение адаптогенами.
    2. Лечение глюкокортикоидами.
    3. Лечение цитостатиками.
    4. Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоновая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
  2. Воздействие на патохимическую стадию
    1. Мембраностабилизирующая терапия.
    2. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
    3. Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма.
    4. Антиоксидантная терапия.
  3. Воздействие на патофизиологическую стадию, применение лекарств от астмы.
    1. Бронходилататоры (бронхолитики).
    2. Отхаркивающие средства.
    3. Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
    4. Физиотерапия.
    5. Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
      • Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
      • Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
      • Нормобарическая гипокситерапия.
      • Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
      • Иглорефлексотерапия.
      • Су-джок терапия.
      • Горноклиматическое лечение.
      • Спелеотерапия, галотерапия.
      • Аэрофитотерапия.
      • КВЧ-терапия.
      • Гомеопатическая терапия.
      • Термотерапия.

В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимическую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования приступа удушья).

Варианты непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и лекарственных растений при поллинозе

Возможные перекрестные аллергические реакции на пыльцу

Пыльца, листья, стебли растений

Растительные пищевые продукты

Яблоки, груши, вишня, черешня, персики, сливы, абрикосы, морковь, сельдерей, картофель, баклажаны, перец

Березовый лист (почка, ольховые шишки, препараты белладонны)

Дикорастущие сорные злаки (тимофеевка, овсянница, ежа)

Георгоны, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, подсолнечное масло, халва, семена подсолнуха, мед

Тысячелистник, мать-и-мачеха, ромашка, девясил, чабрец, пижма, календула, череда

Свекла, шпинат, дыня, бананы, семена подсолнечника. подсолнечное масло

  1. Элиминационная терапия — это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной аллергологической диагностики.

Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.

При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).

При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококховую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера — при аллергии к шерсти овцы).

Перекрестные аллергогенные свойства лекарственных препаратов

  • антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин);
  • нейролептики (пропазин, тизерцин, зтаперазин, мажептил, сонапакс и др.);
  • антиаритмические препараты (этмозин, этацизин);
  • антидедрессанты (фторацизин)
Препарат, вызывающий аллергию Препараты, которые нельзя применять в связи с перекрестной аллергией
Эуфиллин, диафиллин, аминофиллин Производные этилендкамина
Аминазин
Препараты группы пенициллина Цефалоспориновые антибиотики
Новокаин
  1. Местные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин) и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин)
  2. Сульфаниламиды
  3. Производные сульфанилмочевины — гипогликемизирующие средства (глибенкламид, гликвидон, глипизид, гликлазид — предиан, диабетон, хпорпропамид и др.)
  4. Диуретики — дихлотиазид, циклометиаэид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индаламид, диакарб и др.)
Йод
  1. Рентгеноконтрастные йодосодержащие средства
  2. Неорганические йодиды (калия йодид, раствор Люголя, натрия йодид)
  3. Тироксин, трийодтиронин

При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, поле, не работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу в сухую ветреную погоду, днем и вечером, т.е. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика).

У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами. Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов поллиноза.

При гиперчувствительности к домашней пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей — относительная влажность воздуха 80% и температура 25 °С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков.

Основное место скопления клещей — матрацы, мягкая мебель, ковры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать моющимся, непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один раз в неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами: летом — с помощью прямого солнечного света, зимой — с помощью ультрафиолетовых ламп.

В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных.

При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего приступ бронхиальной астмы (элиминационная диета), а также «облигатных» пищевых аллергенов.

При лекарственной бронхиальной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции.

Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания.

  1. Безаллергогенные палаты применяются в лечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений). Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех аллергогенных примесей и поступает в палату. Кратность обмена — 5 раз в час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила.
  2. Изоляция больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и тд.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии.
Читайте также:  Для бронхиальной астмы характерна экспираторная одышка

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов (IgE) и соединения их с антигенами.

Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина (гистаглобина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.

Механизм действия заключается в выработке противогистаминовых антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин.

Методика лечения: гистаглобин вводится подкожно — вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через 1-2 месяца курс повторяют.

Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации, атонической бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините.

Противопоказания к применению гисгаглобулина: менструация, высокая температура тела, лечение глюкокортикоидами, период обострения бронхиальной астмы, миома матки.

Близким но механизму действия и эффективности к аллергоглобулину является противоаллергический иммуноглобулин. Он содержит блокирующие антитела — IgG. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций. Аллергоглобулин — это плацентарный γ-глобулин в сочетании с гонадотропином. Препарат обладает высокой гистаминозащитной способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл. Аллергоглобулин вводится внутримышечно в дозе 10 мл один раз в 15 дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно — по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций).

Возможно сочетанное применение аллергоглобулина с его быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гистаглобулина (выработка «антигистаминового иммунитета» — длительное замедленное действие) по следующей схеме: один раз в неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс — 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и аллергоглобулином проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как аллергоглобулин и противоаллергический иммуноглобулин содержат гонадотропные гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии.

Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмональной защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации.

В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства:

  • экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день;
  • сапарал (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза в день;
  • настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка родиолы розовой по 30 капель 3 раза в день;
  • пантокрин по 30 капель 3 раза в день внутрь или 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день;
  • рантарин — экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день.

Глюкокортикоидная терапия при бронхиальной астме используется в вариантах:

  1. Лечение ингаляционными формами глюкокортикоидов (местная глюкокортикоидная терапия).
  2. Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия).

Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко.

Механизм действия цитостатиков заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикоидов они не угнетают надпочечников.

  • тяжелая форма атопической бронхиальной астмы, не поддающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами;
  • кортикозависимая кортикорезистентная бронхиальная астма — с целью уменьшения кортикозависимости;
  • аутоиммунная бронхиальная астма.

Иммуномодулирующая терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в бронхопульмональной системе.

Тималин — комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитоз, репаративные процессы, нормализует активность Т-киллеров. Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе NaCl. Вводится внутримышечно по 10 мг 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. Услонцев показали, что лечебный эффект тималина наиболее выражен у лиц с непродолжительным сроком болезни (2-3 года) при нормальной или сниженной активности Т-лимфоцитов-супрессоров. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-DR2.

Т-активин получен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 дальтон. Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (т.е. по 100 мкг). Вводится внутримышечно один раз в день в дозе 100 мкг, курс лечения — 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-B27.

Тимоптин- это иммуномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора. Вводится подкожно в дозе 70 мкг/м2 (т.е. для взрослых обычно 100 мкг) один раз в 4 дня, курс лечения — 4-5 инъекций.

Натрия нуклеинат получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день после еды 2-3 недели.

Алкимер — иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме.

Антилимфоцитарный глобулин представляет собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных Т-лимфоцитами человека. В малых дозах препарат стимулирует Т-супрессорную активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции IgE (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения атонической бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять антилимфоцитарный глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место у лиц носителей антигена HLA- В35.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазерном облучении крови снижается потребность в глюкокортикоидах.

[19], [20], [21], [22]

Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их дегрануляции (гистамин; фактор, активирующий тромбоциты; медленно реагирующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).

Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.

Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие определенные медиаторы.

Антисеротониновые средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является перитол (ципрогептадин). Он обладает выраженным антисеротониновым эффектом (уменьшает спазмогенный и другие эффекты серотонина), но одновременно проявляет антигистаминное (блокирует Н1-рецепторы) и антихолинергическое действие. Препарат вызывает также выраженный седативный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени.

Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза в день. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи.

[23], [24], [25]

Антикининовые средства блокируют действие хининов, уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов.

[26], [27], [28], [29], [30]

Ингибирование лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецепторов) — новое направление в лечении бронхиальной астмы.

Лейкотриены играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов 5-липоксигеназ на арахидоновую кислоту и продуцируются тучными клетками, эозинофилами и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и бронхоспазм. Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают бронхоспаетический ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения зилеутоном — ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов. Установлен выраженный бронходилатирующий эффект зилеутона при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза в день, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных бета2-агонистов. В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов accolote, pranlukast, singulair.

Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания эозинофилов в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном.

В патохимической стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация перекисного окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение антиоксидантной терапии. Использование антиоксидантов предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких, но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в межлриступном периоде.

В качестве антиоксиданта применяется витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл 5% масляного раствора (т.е. 0.1 г) 2-3 раза в день в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора (50 мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (300 мг) внутримышечно 1 раз в день. Рекомендуется также аевит в капсулах (сочетание витаминов А и Ε ), назначается по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-40 дней. Витамин Ε обладает также иммунокорригирующим действием.

Антиоксидантным действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота). Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки бронхопульмональной системы от оксидантного повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность бронхоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать перекисное окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании гидроксил-радикалов.

В качестве антиоксиданта используют также соединения селена, который входит в состав фермента глютатионпероксидазы, инактивирующего перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы — ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение селенистокислого натрия в суточной дозе 100 мкг в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы. С. А. Сюрин (1995) рекомендует сочетанное применение селенистокислого натрия (2-2.5 мкг/кг сублингвально), витамина С (500 мг/сутки), витамина Ε (50 мг/сутки), что значительно снижает перекисное окисление липидов.

Антиоксидантом является также ацетилцистеин. Он является отхаркивающим средством, способен деацетилироваться с образованием цистеина, который участвует в синтезе глютатиона.

Ультрафиолетовое облучение крови, снижает перекисное окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых бронхолитиков.

Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:

  • недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
  • лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
  • профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
  • астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифоном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей реинфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез интерлейкина-2.

Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:

  • кортикозависимая атоническая бронхиальная астма;
  • сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.

[37], [38]

источник