Меню Рубрики

Госпитализирована больная с затянувшимся приступом бронхиальной астмы

Великолепная статья доктора Снаута, посвященная купированию затянувшегося приступа бронхиальной астмы. Написана простым языком без излишеств типа ссылок на литературу и др.- только личные наблюдения и данные опыта работы на 03.

Dr.Snaut, врач-реаниматолог бригады интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи при затянувшемся (некупирующемся) приступебронхиальной астмы.

Работая врачом «скорой помощи», я нередко сталкиваюсь с не полностью проведённой или вообще неправильно выбранной терапией при приступе бронхиальной астмы. Разбираю типичные ошибки наших коллег по пунктам:
1. Мало уделяется внимания вопросам анамнеза — сколько раз в течение последних 12 часов пациент пользовался ингалятором, принимал таблетированные препараты, в какой дозе; какие лекарства не переносит (некоторые астматики имеют непереносимость ксантинов — того же эуфиллина!), сколько раз за последние сутки возникали приступы (есть ли тенденция к учащению и утяжелению приступов).
2. Неоправданно широкое применение адреналина.
3. Практически никогда не делается гепарин.
4. Не проводится в большинстве случаев инфузионная терапия.
5. Гормоны применяется в абсолютно недостаточных дозах (30-60 мг преднизолона).
6. Часто делается димедрол, супрастин или тавегил.
7. Не даётся кислород.
8. Вопрос о госпитализации не ставится или ставится в поздние сроки, когда больному фактически уже необходимо реанимационное пособие.
А теперь давайте разберём всё на конкретном примере. Про разные экзотические препараты и небулайзеры я упоминать не буду — знаю, что их просто нет в нашей российской глубинке и в ближайшие годы они там не появятся, (дай Бог, хотя бы, чтобы Интернет стал доступен всем нашим рядовым докторам, не говоря про разные монографии!) — буду говорить лишь про тот минимум, который есть у большинства.

Итак, дан больной Х: 50 лет, страдает бронхиальной астмой смешанного (атопического и инфекционно-аллергического) генеза. За последние сутки было четыре приступа, дважды вызывал «скорую», которая делала ему инъекции: в/в 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, супрастина 1 мл в/м (sic!), адреналина 0,6 мл п/к, приносивших временное облегчение. Госпитализация не предлагалась. Ингалятором пациент пользовался за сутки около 15 раз — последние несколько раз практически без эффекта. Объективно при осмотре: положение вынужденное, ортопное, ЧДД 37-38, АД 170/100 мм рт. ст. (норма — 140/80), Р 120 уд/мин., в лёгких множественные сухие хрипы, с участками разной их интенсивности.

Давайте на пару минут отвлечёмся от нашего пациента и чуточку порассуждаем. Перед нами явное обострение бронхообструктивного синдрома, в финале которого маячит астматический статус. Следовательно, терапия должна проводиться «с опережением» и, желательно, в условиях стационара — повторный вызов к больному с приступом бронхиальный астмы является показанием для госпитализации! Что делали предыдущие бригады СМП? «Снимали синдром бронхообструкции» — скажете вы. Правильно, снимали. Только снимали «по-студенчески» — т.е. слепо следуя справочнику Машковского и учебнику фармакологии для III курса, не осмысливая клинической ситуации… Некоторые употребляют в таких случаях ещё слово «фельдшеризм». Я не люблю этот термин и считаю его неправильным и унизительным для наших коллег-фельдшеров: грамотный фельдшер во сто крат полезнее иного безграмотного доктора. Но это уже лирика… Итак, мы помним, что наш пациент многократно пользовался ингалятором. Отсюда вывод — его адренорецепторы в бронхах уже заблокированы или близки к этому. Следствием применения адреномиметиков (изадрина, астмопента, адреналина) в этих условиях может явиться или полная рефрактерность к нашим действиям или же обратный эффект, описанный в клинической литературе под названием «синдром рикошета», когда повторное введение адреномиметиков при приступе бронхиальной астмы вызывает не снятие брохообструкции, а её усугубление. Следовательно, применение адреналина было неоправданно. А антигистаминные препараты просто противопоказаны: практически не влияя на течение приступа, они повышают вязкость легочного секрета, что, естественно, утяжеляет состояние больного. Подытожим — кроме эуфиллина, ни один из препаратов этому пациенту показан не был. А что же надо было делать? Вернёмся к нашему пациенту и будем по ходу комментировать свои действия.

Первое — улучшить микроциркуляцию. Для этой цели больному необходимо в/в болюсно ввести 5 000-10 000 ЕД гепарина (1-2 мл) и наладить в/в введение плазмозамещающих средств: 0,9% р-р хлорида натрия или 5% р-р глюкозы (если в анамнезе нет сахарного диабета) со скоростью около 120 капель в минуту. Общий объём переливаемых растворов — от 800 до 1500 мл. Конечно, это вопрос надо решать в каждом конкретном случае индивидуально… Хочу добавить, что такая методика иногда даже без применения бронхолитиков и гормонов позволяет часто или купировать приступ, или значительно его ослабить.
Второе — применить глюкокортикостероиды. Стартовая доза преднизолона — не менее 90-120 мг (30 мг/мл), которая может быть увеличена в 2 раза (нужно ориентироваться на клинику, а не на цифры); суточная доза может достигать 1000 мг. Препаратом выбора также является дексазон, который активнее преднизолона в 7 раз и, соответственно, может применяться в меньшей стартовой дозе — 16 мг (4 мл).
Третий вопрос, который уже надо решать в каждом случае индивидуально — вопрос о повторном введении эуфиллина. Наш больной уже получил его суточную дозу в/в (не считая того, что он принимал сам в таблетках).
Если нет склонности к нарушениям ритма и мерцательной аритмии (особенно у больных пожилого возраста), то введение эуфиллина можно продолжить, разведя 10-15 мл 2,4% р-ра на 100-200 мл физиологии и вводя капельно, наблюдая за больным. При появлении нарушений ритма (или их нарастании) инфузию эуфиллина следует прекратить.
Четвёртое — кислородотерапия. Да, не хочется тащить иной раз из машины этот тяжеленный КИ-4 (АН-8 или «Кокчетав» кажутся пушинками по сравнению с этим агрегатом!), но уж, как говориться, «лечить — так лечить». Уменьшение гипоксии ведёт к снижению перевозбуждения дыхательного центра и меньшей нагрузке на дыхательную мускулатуру, сокрашению ЧДД, что способствует снятию бронхоспазма.
Ещё раз хотелось бы вернуться к вопросу об адреналине: его применение у пожилых людей или гипертоников должно проводиться крайне осторожно, под контролем АД, когда уже другие препараты не эффективны или противопоказаны.

Один маленький нюанс применения кортикостероидов в/в: нередко, если вводить чистый, неразведённый, раствор преднизолона, то у больного возникает чувство жара, может быть даже тошнота и однократная рвота. Данный побочный эффект в основном (по моим наблюдениям) возникает у молодых, астеничных лиц с исходной гипотонией, чьё рабочее АД не превышает 100/60 мм рт. ст. Поэтому для подстраховки преднизолон лучше разводить 10-20 мл физиологического раствора.

Три строчки для врачей-реаниматологов: резкое снижение АД, нарастание угнетения сознания и ЧДД 50 и более в 1 минуту (у взрослого) — показания для срочной интубации при спонтанном дыхании и перевода больного на ИВЛ!

При улучшении и стабилизации состояния пациента после всех проведённых мероприятий его необходимо госпитализировать, поскольку, как показывает практика, обострение бронхообструктивного синдрома купируется не разово, а постепенно и, следовательно, надо ожидать повторных приступов. Если пациент наотрез отказывается ехать в больницу, то защитите себя юридически, чтобы в дальнейшем не возникло никаких к вам претензий со стороны самого пациента или его родственников — не забудьте взять письменный отказ от госпитализации. Я пользуюсь, например, такой формулировкой: «От госпитализации отказываюсь, о всех возможных последствиях, включая смертельный исход, предупреждён (на)». И проблем никогда не возникало.

источник

39. Приступ бронхиальной астмы. Клиника. Лечение.

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность β2-адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение β-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следующие факторы:

тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года;

более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Общие принципы оказания неотложной помощи

при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов;

уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и normDvioHiHM аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора или через небулайзер:

β2-агонист (беротек H, сальбутамол) — предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитиков или

М-холиномиметик (атровент) — предпочтителен у детей раннего возраста или при ночных приступах или комбинированный бронхоспазмолитик (β2-агонист и М-холиномиметик — беродуал) — наиболее универсальный препарат с высоким профилем безопасностию.

2. Оценить эффект терапии через 20 мин.

3. Лечение после ликвидации приступа:

продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового бронхолитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

назначить или продолжить прием базисных противовоспалительных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА

1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (β2-агонист и М-холинолитик) — беродуал;

2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

3. Оценить эффект терапии через 20 мин.

4. Лечение после ликвидации приступа:

продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины);

продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, беклометазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Проведение ингаляционной терапии:

бронхоспазмолитики через небулайзер: используются β2-агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата — беродуала;

при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки β2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля β2-агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

7. Лечение после купирования тяжелого приступа:

продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины);

системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции;

продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

фитопрепараты, горчичники, банки;

препараты кальция, сульфат магния;

муколитики (трипсин, химотрипсин);

антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

Читайте также:  Как принимать куркуму при астме

эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

неселективные β-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, фенотерол).

Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала терапии;

длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;

неблагоприятные бытовые условия;

территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

источник

2. Информация:

· У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета.

· Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

3.Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса Контроль состояния
Дать 30 — 40%-ный увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1-2 вдоха дозированного аэрозоля Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны Уменьшить бронхоспазм

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу;

— Беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизалон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно, эуфеллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.

В стационар поступил пациент 45 лет с диагнозом: «Язвенная болезнь 12-типерстной кишки». При сестринском обследовании выявлено: жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья и снижением трудоспособности.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

1.Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2.Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3.Обучите пациента правилам подготовки к ФГДС.

4.Объясните пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь.

5.Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.

Медицинская сестра посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: «Рак лёгкого 4 стадии» для введения обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжёлое, больной истощён, кожные покровы бледные, холодный пот. При кашле выделяется алая пенистая кровь. ЧДД-28 в минуту, пульс-100 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

4. Подготовьте аппаратуру, инструментарий, медикаменты для оказания помощи пациенту.

5. Продемонстрируйте технику в/в капельного введения лекарственных средств.

Эталон ответа

  1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать.

Настоящие – боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, изжога, запоры, похудание.

Потенциальные – кровотечение, пенетрация, перфорация.

Приоритетная проблема пациента – боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.

  1. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.

План Мотивация
1.Обеспечение пациенту удобного положения в постели. Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.
2.Контроль постельного режима. Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
3.Исключение соленой, острой, жареной пищи, частое дробное питание малыми порциями. Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.
4.Проведение беседы с родственниками об обеспечении рационального питания пациента. Для эффективного лечения и профилактики запоров.
5.Выполнение назначений врача (прием антацидов, репарантов, гастропротекторов и т.д.) Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.
6.Проведение беседы с пациентом о правилах приема и побочных эффектах антацидных препаратов. Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.

  1. Студент демонстрирует инструктаж пациента по подготовке к ФГДС.
  2. Студент объясняет пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь.
  3. Студент демонстрирует технику постановки очистительной клизмы в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Лёгочное кровотечение (кровохаркание)

2.Информация:

  • У больного туберкулёзом лёгких внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове.
  • Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперёд и в больную сторону, дать полотенце, лоток Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения
Объяснить, что разговаривать нельзя Профилактика аспирации, асфиксии
Положить на грудь пузырь со льдом, дать глодать кусочек льда С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
Наложить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 40 мин Уменьшить приток крови в лёгкие, создать депо крови
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

Ø Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, приготовить всё необходимое для определения группы крови;

Ø 10%-ный раствор кальция хлорида, 10%-ный раствор глюконата кальция, 1%-ый раствор викасола, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 10%- ный раствор желатиноля (амп.)

Пациент 50 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: «Хроническая болезнь почек».

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хроническая болезнь почек в течение 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: температура 37,8 0 С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 ударов в мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту, как правильно собрать мочу на общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому.

4. Обучите пациента правилам подготовки к экскреторной урографии.

5. Продемонстрируйте технику в/в введения лекарственного средства.

Во время взятия крови на биохимический анализ пациент внезапно потерял сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, зрачки узкие, пульс-100 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

  1. У пациента нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.

Настоящие – тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии.

Потенциальные – ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений (хронической почечной недостаточности).

Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

  1. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План Мотивация
1.Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2.Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое). Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3.Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, суточный диурез). Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4.Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника). Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5.Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6.Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка). Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7.Выполнение врачебных назначений. Для эффективного лечения.
8.Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

  1. Студент объясняет пациенту правила сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому.
  2. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.
  3. Студент демонстрирует технику в/в введения лекарственного средства в соответствии с алгоритмом манипуляции.

2. Информация:

  • При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук.
  • Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый, АД снижено. Зрачки узкие.

источник

Состояние больного может быстро стать угрожающим; признаками ухудшения являются втянутые межреберные промежутки, резкое снижение либо полное прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, и угнетение сознания больного вплоть до комы. В этой ситуации следует немедленно начать вспомогательную вентиляцию легких с помощью лицевой маски с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме.
2. В число первоочередных мероприятий входят: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1,0), хотя в некоторых случаях определение этих показателей следует отложить до начала лекарственной терапии. Адекватная гидратация нередко способствует разжижению мокроты, поэтому необходимо наладить в/в инфузию жидкости. У больных с приступом бронхиальной астмы нередко отмечается гиповолемия, а гипотензия является главным осложнением. В то же время введение жидкости требует осторожности из-за опасности отека легких, возникновению которого может способствовать повышение отрицательного внутригрудного давления из-за нарушения вентиляции. Адреналин в дозе 0,5 мл (1:1000) вводят п/к. Для определения уровней РаО2, РаСО2, рН, электролитов сыворотки крови и, по возможности, концентрации эуфиллина, необходимо получить пробу артериальной крови. Больной должен дышать увлажненным кислородом (РiO2 = 0,3), так как у этих больных почти всегда имеется гипоксемия, которая часто усугубляется в ходе лечения. Больным с приступом бронхиальной астмы проводят непрерывное мониторнос наблюдение за ЭКГ и делают рентгенографию грудной клетки. Антибиотики назначают лишь при установленном инфекционном заболевании легких. Критериями улучшения являются самочувствие больного, данные физикального обследования и, более объективно, динамика ФЖЕЛ.
3. Для ингаляционного введения обычно используют селективный бета-2-адреномиметик, например сульфат орципрсналина (до 10 мг на курс), хотя клинические исследования показали, что он почти не имеет преимуществ по сравнению с неселективными препаратами, например изадрином. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют осторожным введением гидрокарбоната натрия. Увеличение рН более 7,3 повышает эффективность лекарственных препаратов, но в то же время затрудняет оценку адекватности вентиляции.
4. Начальную дозу вводимого внутривенно эуфиллина (6 мг/кг в течение 20 мин) следует уменьшить, если больной ранее уже принимал содержащие теофиллин препараты. Затем начинают непрерывную инфузию по 0,5 мг/кг/ч; эту дозу снижают до 0,2 мг/кг/ч у больных с сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или пневмонией и увеличивают до 0,7 мг/кг/ч для курильщиков. Оптимальная концентрация теофиллина в сыворотке крови составляет 15-20 мкг/мл. Одним из многих используемых при бронхиальной астме глюкокортикоидных препаратов является гидрокортизон, который на-значают в начальной дозе 7 мг/кг, а в дальнейшем вводят по 7 мг/кг каждые 8 ч.
5. Отсутствие эффекта от проводимой терапии может быть следствием пневмоторакса, обнаружить который можно на рентгенограмме грудной клетки. Следует оценить эффект от применения вводимых ингаляционно холино-литиков, например атропина (5—8 мг). Показаниями к эндотрахсальной интубации являются снижение уровня сознания, РаСО2 > 60 мм рт. ст., упорный метаболический ацидоз, а также ослабление или исчезновение дыхательных шумов при аускультации. После интубации необходимый седативный эффект может быть достигнут введением наркотических препаратов и сибазона.
6. Фторотан является мощным ингаляционным средством для наркоза, способствую-щим расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови позволяет ре-ализовать действие лекарственных препаратов, также может быть проведен лаваж бронхиального дерева. Проведение экстракорпоральной оксигенации не влияет на смертность.
7. ИВЛ может быть прекращена, если больной в сознании, контактен и может самостоятельно дышать в течение 45 мин, обеспечивая уровень РаСО2 менее 50 мм рт. ст. и ФЖЕЛ свыше 10 мл/кг.

Читайте также:  Можно ли заводить хомяка при астме

источник

Особенности тактики купирования определяются, с одной стороны, наличием

предшествующей доврачебной терапии (ингаляции адреномиметиков, энтеральные

формы эуфиллина, комбинированные бронхоспазмолитические средства), с другой

— усугублением рефрактерности ?-адренорецепторов по мере удлинения

приступа. С учетом сказанного нецелесообразно и опасно начинать лечение с

введения адреномиметиков. Препаратом выбора в этой ситуации остается

эуфиллин, вводимый в описанных дозах и режимах. С осторожностью, под

постоянным контролем состояния и самочувствия следует использовать эуфиллин

у больных, которые непосредственно до обращения к врачу получали препарат

внутрь. В этом случае допустимо только капельное внутривенное введение, а

доза препарата уменьшается на 20% по сравнению со среднетерапевтической.

Продолжительность инфузии составляет 30 мин. При отсутствии нежелательных

эффектов к концу введения можно в случае необходимости, дополнительно

медленно струйно ввести 1—2 мг эуфиллина на 1 кг массы. Больным, в анамнезе

которых нет сведений о побочных реакциях на адреномиметики, для усиления

эффекта эуфиллина допустимо введение алупента, но не ранее, чем через 30

мин после окончания инфузии. После купирования приступа

Бронхоспазмолитическая и мокроторазжижающая терапия продолжается минимум в

течение 3 дней. Если затяжной приступ удушья возник на фоне упорно

рецидивирующего течения бронхиальной астмы, в постприступном периоде

возобновляется противорецидивная терапия, назначенная аллергологом или

пульмонологом (ингалирование интала, бекотида, эуфиллинотерапия и т. д.).

Показания к назначению кортикостероидной терапии на догоспитальном этапе

при приступе бронхиальной астмы:

. неэффективность проведенной в полном объеме бронхоспазмолитической

. анамнестические сведения о неоднократном применении кортикостероидных

препаратов в приступном периоде заболевания и в качестве

При наличии показаний оптимальным кортикостероидом является преднизолон,

который вводится в дозе 2—3 мг на 1 кг массы. Для получения быстрого и

продолжительного эффекта половина дозы вводится внутривенно струйно,

половина — внутримышечно. Все больные, которым на догоспитальном этапе

пришлось использовать кортикостероидную терапию, подлежат обязательной

госпитализации, даже в том случае, когда приступ удалось частично или

Показания к госпитализации в остром периоде:

. затяжной приступ бронхиальной астмы, не копирующийся адреномиметическими

веществами, астматический статус (соматический, реанимационный

. приступ БА, развившийся на фоне острой или хронической передозировки

ингаляционных адреномиметических средств (соматический стационар);

. аллергический бронхит у детей до 3 лет, не поддающийся лечению в

домашних условиях (соматический стационар);

. острый аллергический ларингит со стенозом гортани (бокс инфекционного

На стационарном этапе выбор основных направлений в лечении в зависимости

от клинико-патофизиологических особенностей приступа, а также комбинации

основных препаратов, принципиально не отличаются от разобранных выше. В

стационаре появляются лишь некоторые технические возможности по способу

введения препарата, длительности курсов, большему арсеналу вспомогательных

средств, их комбинаций и т.д. Следует подчеркнуть, что нередко даже в

неаллергологических отделениях проявляет себя отчетливый эффект разобщения

больного с его причинно-значимыми аллергенами (как правило, «бытовой»

группы) — эффект элиминации. На этом фоне становится эффективным даже

минимальный лечебный комплекс, который в домашней обстановке не оказывал

Одной из принципиальных возможностей, появляющейся у врача стационара,

является возможность индивидуального подбора и дозирования

бронхоспазмолитических препаратов. Для этого проводятся фармакологические

пробы с бронхоспазмолитиками под контролем показателей спирографии или

пневмотахометрии (ПТМ). Метод пневмотахометрии — определение объемной

скорости вдоха и выдоха (л/сек), является общедоступным в любом

соматическом стационаре для детей в возрасте старше 6 лет (возраст

ограничен тем, что в процедуре необходимо активное участие ребенка).

Для изучения эффекта бронхоспазмолитического препарата наиболее

демонстративным является увеличение (восстановление) изначально сниженного

показателя ПТМ-выдоха. Методику проведения пробы приводим на примере пробы

с ингаляционным селективным ?2-адреномиметиком: после определения исходного

показателя ПТМ-выдоха и аускультации легких ребенка, производится 1-2

ингаляции (вдоха) препарата и контролируется изменение показателя ПТМ и

Аускультативная картина в сроки начала действия препарата (5—10 мин),

сохранения его максимального действия (1—3 часа), снижения действия (4—6

час). Таким же образом может контролироваться индивидуальная эффективность

любого препарата с учетом его фармакокинетических характеристик. В случае

рефрактерности ?-адренорецепторов повышение показателя ПТМ-выдоха будет

минимальным или может полностью отсутствовать; низкая чувствительность

может проявиться в быстром истощении эффекта (возврат показателя на исходно

низкие величины в сроки 1—3 часа после ингаляции). У больного с выраженным

проявлением адренергического дисбаланса возможен парадоксальный ответ:

усиление бронхоспазма после ингаляции ?-адреномиметика за счет активации ?-

адренорецепторов. Состояние рефрактерности, тем более в варианте

извращенной реакции на ?-адреномиметик, является патогенетической сущностью

В случаях затяжного течения синдрома бронхиальной обструкции в стационаре

появляется возможность в плановом использовании внутривенного капельного

пути введения эуфиллина. Обычно препарат один-два раза в сутки вводится

внутривенно, а в остальное время — внутрь. Кратность назначений, с учетом

скорости его выведения и метаболизма — каждые 4—6 часов.

В условиях стационара возможно также курсовое применение различных

инструментальных методов лечения (ФТЛ, ингаляционное введение

муколитических препаратов и др.), специальных методов (ЛФК,

иглорефлексотерапия, точечный массаж и др.), проведение которых требует

источник

Легкий приступ удушья может быть купирован приемом внутрь таблеток эуфиллина, теофедрина или антастмана, но-шпы, папаверина или галидора, 30–60 капель солутана. Хороший эффект дают отвлекающие мероприятия (беседа с больным, горячая ножная ванна, горчичники или банки на спину).

Купирование приступа бронхиальной астмы лучше начинать с ингаляции дозированного аэрозоля симпатомиметиков. Существующие в настоящее время ингаляторы действуют в течение ближайших минут.

Салбутамол или вентолин в терапевтических дозах избирательно стимулируют бета-2-адренорецепторы бронхов, это мягкий и достаточно эффективный бронходилататор.

Беротек обладает наиболее мощным бронхорасширяющим действием, достаточно селективен, но у некоторых больных вызывает мышечное дрожание. Алупент и астмопент также дают довольно сильный бронхорасширяющий эффект, но менее селективны и могут вызвать тахикардию. Изадрин, изупрел, новодрил, эуспиран (препараты изопреналина) наряду с умеренным бронхорасширяющим действием обладают положительным инотропным, хронотропным и дромотропным свойствами. Они применяются также при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости, брадиаритмиях; применение при бронхиальной астме у больных ишемической болезнью сердца нежелательно.

При неэффективности ингаляционной терапии применяют перечисленные симпатомиметические препараты парентерально. Например, алупент в ампулах по 1 мл 0,05 %-ного раствора (0,5 мг) вводят подкожно в дозе 0,25–0,5 мг или внутривенно в дозе 0,25 мг, разведенным 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 3 мин.

Эффективным средством для лечения астматического приступа является также эуфиллин, который вводят по 10 мл 2,4 %-ного раствора на 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы в течение 3–5 мин.

У некоторых больных при отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) можно попытаться купировать приступ адреналином, который вводят подкожно в дозе 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора.

При отсутствии эффекта от парентеральных бронхоспазмолитиков и продолжающемся удушье целесообразно госпитализировать больных с диагнозом «затянувшийся астматический приступ или астматический статус». Еще до транспортировки начинают глюкокортикоидную терапию: при возможности дают 10 мг преднизолона внутрь и вводят 60–90 мг парентерально. Используют также гидрокортизон, дексаметазон, триаминолон, метилпреднизолон в эквивалентных дозах.

Необходимо отметить, что при бронхиальной астме применяют и глюкокортикостероиды местного действия с помощью ингаляторов (бекотид, будесонит, флунизолид, инкакорт). Применение этих препаратов на фоне постоянного перорального приема глюкокортикостероидов позволяет снизить дозу или вообще уйти от применения глюкокортикостероидов перорально.

Больного с затянувшимся астматическим приступом или астматическим статусом госпитализируют в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения или в реанимационное отделение.

Больным бронхиальной астмой лечение определяется клинико-патогенетическим вариантом течения. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы прежде всего следует лечить острый процесс в органах дыхания или обострение хронического воспалительного (как то: антибактериальная терапия, санация бронхов, оперативное лечение очагов инфекции), проводить десенсибилизирующую терапию, восстанавливать проходимость бронхов (бронхоспазмолитические, отхаркивающие и муколитические средства), повышать неспецифическую резистентность организма (как то: витаминотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, баротерапия и др.) и нормализовать функциональное состояние нервной системы.

Больным атопической формой бронхиальной астмы необходимы элиминационная терапия (прекращение контакта с аллергеном), специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, повышение резистентности организма, антигистаминные и бронхоспазмолитические препараты.

Элиминационная терапия проводится в сотрудничестве с врачом-аллергологом, специфическая гипосенсибилизация (введение подкожно нарастающих доз аллергенов неинфекционного или инфекционного происхождения) — в аллергологическом кабинете.

Лечение бронхиальной астмы в межприступном периоде

При атопической форме бронхиальной астмы показан интал (динатриевый хромогликат) в виде ингаляций. Доза препарата — 20 мг (1 капсула) 4 раза в день в течение 1–6 месяцев и более в зависимости от формы заболевания и результатов лечения.

Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен, диазолин и др.) эффективны при легком и среднетяжелом течении атопической формы бронхиальной астмы, особенно если есть внелегочные проявления аллергии (крапивница, отек Квинке).

Из отхаркивающих и разжижающих средств при бронхиальной астме применяют 3 %-ный раствор калия йодида внутрь (по 1 ст. л. 3 раза в день после еды, запивают молоком, киселем или сладким чаем), 10 %-ный раствор натрия йодида внутривенно по 5–10 мл, бисольвон (бромгексин) в таблетках по 8 мг 3 раза в день по 1–2 таблетки, амбробекс по 1 таблетке 3 раза в день.

При бронхиальной астме применяют иммуномодуляторы (продигиозан, пирогенал) по схемам в нарастающих дозах.

Для лечения бронхиальной астмы в настоящее время широко применяют немедикаментозные методы лечения (физиотерапию, аэроионотерапию, иглорефлексотерапию, лечение в соляных пещерах, экстракорпоральные методы лечения (гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови), дыхательную гимнастику по методам, предложенным А. Н. Стрельниковой и К. П. Бутейко).

источник

Вопрос о госпитализации решается с учетом общего течения заболевания, состояния больного в межприступный период. При некупирующемся приступе и при астматическом состоянии необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Транспортировка предпочтительна в положении сидя или полусидя. В пути обычно требуются оксигенотерапия, повторное введение медикаментозных средств.

Стенокардия – приступ острой боли за грудиной, обусловленный преходящей недостаточностью коронарного кровообращения. Основной отличительный признак стенокардии – приступообразность. Боль имеет достаточно четкие начало и конец. По характеру боль чаще сжимающая, давящая, жгучая. Как правило, она локализуется за грудиной, иногда в эпигастральной области и в области верхушки сердца. Характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в левую руку, левую лопатку и плечо, шею, нижнюю челюсть. Физическая нагрузка провоцирует либо усиливает боль, вследствие чего больной во время приступа старается не двигаться, замирает. Провоцирующими факторами для возникновения боли являются также морозная погода, холодный влажный ветер, состояние после еды, эмоциональный стресс. Для стенокардии характерны умеренная интенсивность, небольшая продолжительность болей (не более 30 минут, чаще менее 10 минут), хороший эффект от приема нитроглицерина (боль обычно купируется через 2-3 минуты после приема препарата). При объективном обследовании со стороны сердечно-сосудистой системы существенных отклонений может и не быть. Иногда в момент приступа стенокардии на ЭКГ удается зарегистрировать депрессию или подъем сегмента ST.

1. Удобно усадить пациента.

2. Измерить АД, подсчитать ЧСС.

3. Полный покой; приток свежего, но не холодного воздуха.

4. Отвлекающие процедуры: горчичники на область сердца, на спину, грелки к ногам и кистям рук.

5. Нитроглицерин под язык 1-2 таб. (0, 0005 г) или его аналоги. При отсутствии эффекта прием нитроглицерина повторять через каждые 3-5 минут под контролем АД. При непереносимости или невозможности введения нитроглицерина можно давать бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

6. Дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда.

7. При отсутствии эффекта расценивать состояние больного как предынфарктное или ИМ и проводить мероприятия как при ИМ.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Инфаркт миокарда – некроз участка сердечной мышцы – развивается в результате нарушения ее кровоснабжения.

Выделяют следующие клинические формы дебюта заболевания: ангинозная, астматическая, абдоминальная (гастралгическая), аритмическая, церебральная. У 15-20 % пациентов инфаркт миокарда протекает бессимптомно и постинфарктный кардиосклероз выявляется как случайная электрокардиографическая находка.

На догоспитальном этапе главные цели при оказании неотложной помощипри неосложненном инфаркте миокарда:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Предупреждение развития возможных осложнений.

3. Борьба с тромбообразованием, увеличение коронарного кровотока в ишемизированную зону.

Основные лекарственные препараты Цель терапии
Нитраты 1,3,4
Бета-блокаторы 2,3,4
Гепарин (аспирин) 3,4
Наркотические анальгетики

1. Полный покой, строгий постельный режим; приток свежего, но не холодного воздуха.

3. Нитроглицерин под язык 1-2 таб. (0, 0005 г). При отсутствии эффекта прием повторять через каждые 10-15 минут под контролем АД.

4. Снять ЭКГ. Подключить пациента к кардиомонитору.

5. Дать 100% увлажненный кислород.

6. Если предварительный повторный прием нитроглицерина боль не снял, то необходима терапия наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора в данном случае является морфин, обладающим анальгетическим, седативным действием и благоприятным влиянием на гемодинимику вследствие вазодилатирующих свойств. Препарат вводят в/в дробно: 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл и вводят 5-10 мл каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Для уменьшения побочных действий и усиления обезболивающего эффекта при брадикардии используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора).

Читайте также:  У меня бронхиальная астма можно вылечить

Для лечения ангинозного приступа применяют также нейролептаналгезию: комбинированное внутривенное введение 0,05-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. По возможности используют готовую смесь этих препаратов — таламонал. При рецидивировании болевого синдрома повторное введение фентанила возможно через 30 минут.

У пациентов преклонного возраста с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких, а также при брадикардии более безопасно применение промедола в дозе 10-20 мг.

Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом — ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 минут, затем используют закись азота (20%) с кислородом (80%); после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50:50%.

7. Для восстановления коронарного кровотока в острейшей стадии инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний (инсульты, желудочное или другое кровотечение, тяжелая травма, хирургическое вмешательство и др.) используют системный тромболизис. Внутривенное введение препаратов эффективно, если начато в первые часы – менее 6 ч — заболевания (оптимально – на догоспитальном этапе). Наиболее часто используется стрептокиназа. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно (разводят в 100 мл физиологического раствора) 1 млн ЕД за полчаса или 1 500 000 ЕД за час.

Затем под контролем состояния свертывающей системы крови переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. Лечение гепарином начинают с создания достаточной терапевтической концентрации его в крови, первая доза его должна быть не ниже 10 000-15 000 ЕД. Действие гепарина при внутри­венном введении начинается немедленно и продолжается 4-6 ч. Помимо тормозящего действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект при инфаркте миокарда

8. Купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, уменьшить зону некроза позволяет в/в капельное введение нитратов.

9. Применение β-адреноблокаторов снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает размеры инфаркта миокарда, подавляет желудочковые аритмии: анаприлин 180-240 мг в сутки внутрь в 4 приема.

10. С первого дня заболевания всем больным показано назначение малых доз аспирина – 100-300 мг в сутки.

11. Для лечения желудочковых экстрасистолий препаратом выбора на фоне инфаркта миокарда является лидокаин. Он вводится в/в струйно из расчета 1 мг/кг массы тела с последующей капельной инфузией 2-4 мг/мин. Не рекомендуется применявшееся ранее профилактическое введение лидокаина (препарат увеличивает летальность вследствие асистолии). Больным с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени дозу лидокаина уменьшают вдвое.

12. Контроль за ЭКГ — динамикой.

В острую стадию ИМ не применяют (!) курантил, коринфар (нифедипин), дигоксин, строфантин, трентал.

Госпитализация в палату интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений (при отсутствии таковых — в тера­певтическое отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприятий) на машинах скорой медицинской помощи после некоторой стабилизации состояния с применением капельного в/в вливания лекарственных препаратов, оксигенотерапии, при необходимости – аналгезии закисью азота. Транс­портируют больных на носилках. В пути следования каждые 10-15 минут измеряют основные параметры дыхания и кровообращения (ЧДД, пульс, АД). Никаких лишних перекладываний и переодеваний не допускается. Больной не подлежит санитарной обработке.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Симптомыкардиогенного шока (выраженность их в каждом случае может варьировать):

1. Артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и менее).

2. Олигоурия (анурия) до 20 мл/час и менее.

3. Нарушение сознания (заторможенность).

4. Нарушение периферического кровообращения: бледность, иногда мраморность кожных покровов, особенно на конечностях, снижение кожной температуры, акроцианоз.

Наиболее часто кардиогенный шок развивается на фоне инфаркта миокарда, аритмиях. Выделяют следующие формы кардиогенного шока:

1. Рефлекторная форма обусловлена преимущественно отсутствием компенсаторного повышения сосудистого сопротивления. Устранение этой формы шока иногда достигается лишь купированием болевого синдрома.

2. Истинный кардиогенный шок. Эта форма обусловлена резким снижением насосной функции (сократительной способности) левого желудочка.

3. Аритмический шок обусловлен тяжелыми нарушениями ритма. После купирования аритмии насосная функция левого желудочка восстанавливается и явления шока исчезают.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

1. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить пациента с приподнятыми под углом 20 0 нижними конечностями.

2. Измерить АД, подсчитать ЧСС.

4. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.

5. При шоке расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, поэтому пользу может принести только в/в введение лекарств. При кардиогенном шоке в связи с опасностью развития отека легких предпочтение отдают прессорным аминам.

6. Наиболее предпочтительно при кардиогенном шоке введение раствора дофамина (допамина) 4% — 10 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту, затем 15-20 капель в минуту. В случае отсутствия дофамина при брадикардии можно использовать адреналин 0,1% — 3,0 с эуфиллином 2,4% — 10 мл в физиологическом растворе 400 с такой же скоростью. При систолическом АД менее 60 мм рт ст рекомендуется норадреналин 0,2% — 1 ,0 в 400 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 30-40 капель в минуту. Если прекращение на 2-3 минуты (с помощью зажима) введение препарата не вызывает повторного падения АД, можно закончить вливание, продолжая контролировать АД.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такого навыка, как быстрое и самостоятельное принятие решений. Это еще называют – «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности. Также, значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.

Краткое содержание статьи

Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.

Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС – 92 за 1 мин. АД – в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.

Ответы к поставленной ситуационной задаче:

  • атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
  • по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
  • лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.

Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.

После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.

1. Необходимо озвучить диагноз.

2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.

  • астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
  • так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).

Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.

Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).

1. Необходимо дать клинический диагноз.

  • данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни – хроническое.

Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был

отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.

Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.

1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.

2. Следует найти причины обострения самочувствия.

  • стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
  • самостоятельная отмена назначенных лекарств.

Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами – значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови – эозинофилы 6%.

1. Назвать вид бронхиальной астмы.

2. Возможная профилактическая терапия.

3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.

4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.

5. Решение проблемы трудоспособности пациента.

  • имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание – семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
  • курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
  • ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта – повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
  • происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
  • обычная работоспособность.

Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.

1. Обосновать главные этиологические причины астмы.

2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.

3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.

4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?

5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?

Ответы к ситуационной задаче:

  • ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
  • контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
  • показатель тяжести заболевания – средняя;
  • ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
  • лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

источник