Форсированный выдох при бронхиальной астме

ПСВ — это при бронхиальной астме один из главных методов контроля за заболеванием, расшифровывается как «пиковая скорость выдоха» и измеряется пикфлоуметром. Это очень важный показатель, необходимый для полноценного мониторинга. Для получения картины заболевания в целом надо регулярно делать 2 основных исследования.

Спирометрия используется для взрослых и детей старше 5 лет и определяет ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Обычно проводится с применением бронхолитика быстрого действия. При проведении процедуры сначала измеряется ОФВ1 и ФЖЕЛ без применения лекарства, затем пациент вдыхает бронхолитик (например, Сальбутамол или Беротек) и примерно через 20-25 мин проводится повторная процедура спирометрии, которая позволяет узнать, насколько улучшились показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Эти показатели зависят от многих факторов, в том числе от возраста, пола и веса пациента, и могут разниться. По результатам спирометрии оценивают соотношение двух показателей (это называется индекс Тиффно — ИТ). В норме у взрослого человека ИТ должен превышать 0,80, а у детей — 0,90. Если есть понижение этого показателя, то можно говорить об обструкции, характерной для бронхитов или бронхиальной астмы.

Спирометрия проводится исключительно в больнице специалистом, перед началом врач подробно инструктирует пациента о том, как и когда надо дышать и выдыхать. Нос во время процедуры зажимается специальным зажимом, что может вызвать определенный дискомфорт у ребенка, потому перед тем, как вести его на спирометрию, родителям следует рассказать ребенку о том, что будет происходить в кабинете у врача, чтобы он не испугался, в противном случае процедура не сможет быть проведена. По окончании пациенту на руки выдается заключение с графиками.

Пикфлоуметрия — еще один метод обследования и контроля за течением бронхиальной астмы. В отличие от спирометрии, она может проводиться как в кабинете доктора, так и дома самостоятельно. Всем больным бронхиальной астмой врачи настоятельно рекомендуют приобрести пикфлоуметр и вести дневник пикфлоуметрии, чтобы регулярно замерять ПСВ.

ПСВ при бронхиальной астме необходимо знать для того, чтобы оценивать состояние больного и эффективность проводимой терапии.

Пикфлоуметр — небольшой портативный и относительно недорогой прибор, который можно приобрести в аптеке. У каждого больного бронхиальной астмой должен быть персональный прибор. Его необходимо содержать в чистоте и нежелательно давать в пользование другим людям.

Для того чтобы замерить ПСВ, следует полностью выдохнуть, затем сделать глубокий вдох и, плотно обхватив губами мундштук, резко выдохнуть в пикфлоуметр. При этом прибор держать надо ровно горизонтально, пальцами не перекрывая шкалы. После каждого замера указатель ставить на начальную отметку. Процедуру по возможности проводят стоя. Замеры следует делать утром и вечером до приема противоастматических препаратов, выдыхать — 3 раза, записывать наилучший результат в график пикфлоуметрии, который можно взять у врача или сделать самостоятельно, нарисовав систему координат на миллиметровой бумаге. Так можно будет отследить снижение ПСВ, что будет говорить о недейственной терапии.

При сильном понижении результата выдоха следует немедленно обратиться к врачу для лечения. На каждый прием пульмонолога больной должен приносить график пикфлоуметрии, чтобы специалист мог оценить ПСВ и понять, помогают или нет пациенту подобранные лекарственные препараты.

При правильном контроле за бронхиальной астмой график ПСВ близок к прямой линии, а вот если он резко скачет то вверх, то вниз, это уже может говорить о том, что терапия не помогает, контроль следует улучшить путем подбора других медикаментозных средств или увеличения дозы.

Для каждого пациента существует своя индивидуальная норма ПСВ, которую можно узнать у лечащего пульмонолога или рассчитать самостоятельно.

Для удобства врачей и пациентов была разработана систем трех цветовых зон результатов пикфлоуметрии.

Зеленая зона: лучший показатель ПСВ вне обострений следует умножить на 0,8 — это будет тем минимумом, являющимся нижней границей зеленой зоны. Если все значения выше этой цифры находятся в зеленой зоне, это значит, что терапия проходит успешно и поводов для беспокойства нет.

Желтая зона: здесь лучший показатель умножается на коэффициент 0,6, таким образом определяется нижняя граница желтой зоны. Если результаты пикфлоуметрии находятся в этой зоне, уже стоит прислушаться к организму: может появляться небольшая одышкаа, нарушения сна, затруднения в элементарных физических упражнениях. В этом случае необходимо обратиться к врачу, чтобы он либо назначил дополнительные медицинские препараты, либо увеличил дозу уже используемых. Не стоит игнорировать желтую зону — это может привести к развитию приступа и резкому и сильному обострению заболевания.

Красная зона — это все показатели, находящиеся после нижней границы желтой зоны. Это та зона, при которой появляется одышкаа и сильный кашель в состоянии покоя, становится очень трудно дышать, в груди появляется свист и сипы. Здесь, во-первых, необходим прием экстренных препаратов для быстрого купирования приступа, а во-вторых — срочное обращение к врачу для пересмотра лечебной терапии. Понижение показателей до этой зоны игнорировать ни в коем случае нельзя — это большая угроза для жизни.

Бронхиальная астма — заболевание, безусловно, тяжелое и неприятное, однако при правильном подходе к ее лечению как врача, так и самого пациента, она может протекать практически бессимптомно, не мешая человеку вести нормальную полноценную жизнь.

Роль пикфлоуметрии и самоконтроля при лечении этого заболевания очень важна, ведь таким образом человек может самостоятельно оценивать свое состояние и вовремя обращаться за врачебной помощью.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Спипография — графическая регистрация объема легких во время дыхания Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие:

снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), причем ОФВ — наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции;
снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ более выражено, чем ФЖЕЛ1, поэтому индекс Тиффно всегда снижается.

Измерение указанных подателей следует производить 2-3 раза и за истинное значение принимать наилучший показатель. Полученные абсолютные величины сопоставляют с должными, которые вычисляют по специальным номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента. Кроме вышеназванных изменений спирограммы, при обострении бронхиальной астме значительно возрастает остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость.

При частых обострениях заболевания и развитии эмфиземы легких выявляется снижение жизненней емкости легких (ЖЕЛ).

Пневмотахография регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ, т.е. у середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковуно объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости иа уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, М0С75) и средние объемные скорости СОС25, 75.

По данным пневмотахографии (анализа петли «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов. Для обструкции преимущественно на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и МОС25 в % к должным величинам снижены более значительно, чем MOC50 и МОС75). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при бронхиальной астме, характерны вогнутый xaрактер кривой выдоха ц значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).

Определение ОФВ1 индекса Тиффно и пневмотахографию с построением кривой «поток-объем» целесообразно проводить до и после применения бронходилататоров, а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением бронхиальной астмы (2 раза в год).

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха.

Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ1. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходилататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения бронхиальной астмы, выявить факторы, вызывающие обострение заболевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Нормальные величины ПСВ у взрослых можно определить с помощью номограммы.

Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:

увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции бета2-стимуляторов короткого действия;
суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;

Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле:

Суточные колебания ПСВ в % (ПСВ сут в %) = ПСВ макс — ПСВ мин / ПСВ средн х 100%

уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ1, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ1 (Δ ОФВ1исх%)»

ΔОФВ1исх % = ОФВ1дилат (мл)-ОФВ1исх(мл) / ОФВ1исх(мл) х 100%

Примечания: ОФВ1дилат (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ1 исх (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до применения бронходилататоров.

Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких, повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы

При инфекционно-зависимой бронхиальной астме рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита (см соответствующую главу), пневмосклероза.

Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,V„ V„ возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении бронхиальной астмы, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Определение газового состава артериальной крови позволяет более объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 — 30-40% от должного, ПСВ

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Клиническое наблюдение и выявление глюкокортикоидной недостаточности: отсутствие эффекта при длительном лечении глюкокортикоидами, кортикозависимость, возникновение пигментации кожи, наклонность к артериальной гипотензии, ухудшение состояния (иногда развитие астматического состояния) при отмене преднизолона или уменьшении дозы.
Снижение содержания в крови кортизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС, недостаточное повышение экскреции с мочой 17-ОКС после введения адренокортикотропного гормона, уменьшение количества глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

[49], [50], [51]

Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.
Цитологическое исследование влагалищного мазка: признаки уменьшения содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла или ановуляция).
Измерение базальной (ректальной) температуры: снижение во вторую фазу менструального цикла.
Радиоиммунологическое определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови: повышение содержания эстрогенов во вторую фазу менструального цикла, нарушение соотношения эстрогены/прогестерон.

[52]

Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания (при исключении других причин тяжести течения болезни).
Положительная внутрикожная проба с аутолимфоцитами.
Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.
Положительная РБТЛ с фитогемагглютинином.
Снижение в крови уровня комплемента и выявление циркулирующих иммунных комплексов, противолегочных антител.
Наличие выраженных, часто инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.

[53], [54], [55], [56], [57]

Клиническое наблюдение — выявление факторов, способствующих формированию адренергического дисбаланса: чрезмерное применение симпатомиметиков, вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гаперкатехоламинемия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа бронхиальной астмы в астматический статус.
Парадоксальное действие симпатомиметиков — усиление бронхоспазма при их использовании.
Лабораторная и инструментальная диагностика:
- функциональное исследование проходимости бронхов до и после ингаляции селективных бета2-адреномиметиков: отсутствие возрастания или уменьшение ФЖЕЛ, скорости выдоха после ингаляции симпатомиметика;
- снижение степени гипергликемического ответа на адреналин, появление парадоксальных реакций (снижение уровня глюкозы в ответ на введение адреналина);
- эозинопенический тест с адреналином: снижение эозинопенического ответа на введение адреналина (абсолютное количество эозинофилов в 1 мм 3 крови уменьшается в ответ на введение адреналина менее чем на 50 %);
- гликогенолиз лимфоцитов: снижение степени гликогенолиза в лимфоцитах после инкубации с адреналином.

[58], [59], [60], [61]

Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбидном периоде, в процессе развития заболевания, по данным анамнеза — психологические особенности личности; наличие в анамнезе психических и черепно-мозговых травм, конфликтных ситуаций в семье, на работе, расстройств в сексуальной сфере, ятрогенных воздействий, диэнцефальных нарушений.
Уточнение нервно-психических патогенетических механизмов (производится психотерапевтом) — определяются истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный механизмы, которые способствуют возникновению приступов удушья.

Читайте также: Сосновый лес при астме

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов.
Бронхорея.
Высокая эффективность ингаляционных холинолитиков.
Системные проявления ваготонии — частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гемодинамические расстройства (брадикардия, гипотензия), мраморность кожи, потливость ладоней.
Лабораторные признаки: высокое содержание в крови ацетилхолина, значительное снижение активности сывороточной холинэстеразы, повышение содержания в крови и моче циклического гуанозинмонофосфата.
Выявление преобладания тонуса парасимпатической нервной системы методом вариационной пульсометрии.

[71], [72], [73]

Клинические наблюдения — возникновение приступов удушья после физической нагрузки, при вдыхании холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма при отсутствии доказательств ведущей роли других патогенетических механизмов, формирующих измененную реактивность.
Снижение показателей бронхиальной проходимости, по данным спирографии и пикфлоуметрии, пробы с вдыханием холодного воздуха, ацетилхолином, PgF2а, обзиданом.
Положительный ацетилхолиновый тест. Непосредственно перед исследованием готовят растворы ацетилхолина в концентрациях 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% и 1% и определяют ОФВ1 и индекс Тиффно. Затем с помощью аэрозольного ингалятора больной вдыхает аэрозоль ацетилхолина в самом высоком разведении (0.001%) в течение 3 минут (если у больного начинается кашель ранее 3 минут — ингаляцию прекращают раньше).

Через 15 минут оценивают состояние больного, производят аускультацию легких и определяют ОФВ1 и индекс Тиффно. Если по клиническим и инструментальным данным нарушений бронхиальной проходимости не выявляется, повторяют исследование со следующим разведением. Тест считается положительным, если индекс Тиффно падает на 20% и более. Даже реакция на 1% раствор учитывается как положительная. Положительный ацетилхолиновый тест патогномоничен для всех форм бронхиальной астмы.

В ряде случаев для определения гиперреактивности бронхов применяется ингаляционный гистаминовыи тест. В этом случае концентрация гистамина

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

источник

Бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% людей в мире. Эта патология характеризуется повышенной реактивностью бронхиального дерева и сужением просвета бронхов, отчего впоследствии наступают кашель, одышка и другие характерные проявления. Оценить степень выраженности процесса без специального оборудования нелегко, поэтому использование спирографии при бронхиальной астме является ключевым моментом в диагностике этого заболевания.

Спирография представляет собой процесс регистрации дыхательного объема при помощи специального прибора. Применяется для определения дыхательной функции легких, как во время нормальных дыхательных движений, так и во время специальных упражнений. Исследование является безболезненным и не занимает много времени.

По окончании процедуры врач получает ряд показателей, на основании которых описывает качество вентиляции легких и делает выводы о наличии каких-либо нарушений.

Показаниями могут быть следующие факторы:

приступы удушья, возникающие внезапно во время повседневной деятельности, ночью или при физической нагрузке;
сухой кашель более месяца, не проходящий после применения лекарств;
боль или чувство сдавливания в области грудины;
одышка, ощущение нехватки воздуха и неспособность сделать полный вдох;
поверхностное дыхание, сопровождающееся удлиненным выдохом;
изменения в дыхании при контакте со специфическими аллергенами.

У астматиков вышеперечисленные симптомы могут возникать как вместе, так и в отдельности с различной степенью тяжести. Поначалу они могут проявляться лишь ночью и в течение непродолжительного времени, но впоследствии прогрессируют. Необходимо еще на ранних этапах заболевания обратиться к врачу с целью проведения необходимых исследований.

Спирограмма при бронхиальной астме нужна для оценки эффективности проводимого лечения. Одной из основных целей при лечении данного заболевания является достижение нормальных показателей легочной функции.

Для астмы характерно различие в диаметре бронхов, который может изменяться спонтанно либо в зависимости от проводимого лечения. Эти изменения отчетливо видны на результатах спирометрии, если ее проводили несколько раз.

Особенностью проведения спирографии у пациентов с бронхиальной астмой является необходимость выявления взаимосвязи между заболеванием и бронхоспазмом. Для этого перед исследованием от пациента может потребоваться провести небольшую физическую нагрузку, например выполнить 10-15 приседаний.

Для определения наиболее подходящего лекарства сначала может быть проведена «контрольная» проба, после которой пациенту дают лекарственный аэрозоль (бронхолитик). Через 10-15 минут пробу повторяют. Проводить исследование могут несколько раз, пока не будет найден препарат, который лучше всего подходит пациенту.

Исследование необходимо проводить на голодный желудок, желательно с утра. Однако допускается проведение спирометрии и спустя несколько часов после приема пищи. Минимум за сутки до исследования необходимо исключить применение любых бронхорасширяющих препаратов.

Процедура может проводиться в положении сидя или стоя. Для объективности данных пациенту на нос надевают зажим либо просят рукой прижать крылья носа.

Ртом зажимается загубник аппарата и делается несколько нормальных вдохов, после которых следуют три последовательных этапа:

Максимально возможный медленный вдох полной грудью.
Резкий выдох.
Глубокий вдох, сопровождаемый максимально возможным выдохом.

По окончании процедуры может возникнуть чувство усталости и головокружение.

Попытка считается неудачной, если во время ее проведения пациент прекращал дышать слишком рано, возникал кашель или была задержка при выдохе. Может потребоваться несколько попыток до получения наиболее точных данных.

Иногда для определения дополнительных параметров вентиляции пациента могут попросить дышать максимально быстро и глубоко в течение 10-15 секунд.

Другим дополнительным тестом является проведение пробы с бронхорасширяющим препаратом. Используют препарат под названием Сальбутамол, и через 15-30 минут пациента снова просят подышать в трубку прибора. Проба проводится для оценки степени обструкции бронхов и ее обратимости. Время процедуры составляет 10-15 минут.

После удачно проведенного исследования пациенту на руки выдается заключение, содержащее следующие основные показатели:

ДО – дыхательный объем. Показывает количество воздуха, попадающее в дыхательную систему при нормальном дыхании и равное примерно 500 мл. У мужчин чуть больше, чем у женщин.
РОвд – резервный объем вдоха. Количество воздуха, которое умещается в легких после спокойного вдоха. Снижение этого показателя наблюдается при обструктивных изменениях.
РОвыд – резервный объем выдоха. Количество воздуха, которое может покинуть легкие после спокойного выдоха.
ЖЕЛ – жизненная емкость легких. Предельный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального глубокого вдоха.
МОД – минутный объем дыхания. Количество воздуха, циркулирующего через легкие в течение 1 минуты.
МВЛ – максимальная вентиляция легких. Демонстрирует объем воздуха, способный пройти через легкие при максимальном усилении работы дыхательной системы. Пациенту необходимо дышать как можно чаще.
FEV1(ОФВ1) – объем форсированного выдоха за одну секунду. Норма показателя составляет не менее 80%. Одним из положительных критериев бронхиальной астмы служит повышение ОФВ1 более чем на 12% после применения бронхрасширяющего лекарства.
FVC(ФЖЕЛ) – форсированная жизненная емкость легких. Представляет собой объем воздуха, выдохнутого с максимальной скоростью после полного вдоха. В норме должно быть более 80%, однако может снижаться при бронхиальной астме
Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) – представляет собой соотношение предыдущих двух показателей. Позволяет оценить проходимость легких и в норме должен составлять не менее 75%, однако у детей возможны значения более 90%. Существует прямая зависимость между снижением данного индекса и выраженностью обструкции бронхиального дерева.
МОС – максимальная объемная скорость. Описывает проходимость на уровне мелких, средних и крупных бронхов
PEF (ПСВ) – пиковая скорость выдоха. Является одним из важнейших критериев диагностики бронхиальной астмы. Показывает объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду при форсированном выдохе после глубокого вдоха.

Расшифровку спирограммы выполняет лечащий врач, он ставит диагноз и разрабатывает план лечения.

Так как данная процедура не несет в себе каких-либо рисков для организма, не существует ограничений для ее проведения. Делать спирографию рекомендуется после начала лечения, через 3-6 месяцев и затем периодически с целью контроля. Использование бронхорасширяющего средства является частью процесса постановки диагноза и применяется лишь в начале. Положительный результат говорит о наличии бронхоспазма и обратимости обструкции. Однако данная обратимость не всегда может быть замечена с первого раза, отчего может потребоваться повторное исследование с Сальбутамолом.

источник

Диагностика бронхиальной астмы не обходится без исследования функциональных методов, позволяющих исследовать параметры внешнего дыхания, в частности спирометрии. Когда и как она проводится, что показывает и каким образом интерпретируется, стоит рассмотреть подробнее.

Спирометрия представляет собой наиболее простой и распространенный метод оценки функционального состояния респираторного тракта. У людей с бронхиальной астмой он позволяет сделать следующее:

Выявить обструктивные нарушения.
Провести мониторинг вентиляционных расстройств.
Подтвердить вариабельность и обратимость обструкции.
Осуществить контроль за течением болезни.
Определить реакцию бронхов на физические нагрузки.
Оценить достаточность и эффективность терапии.

Спирометрия представляется абсолютно безопасной для пациента, ведь не предполагает вмешательства в его организм. Однако перед исследованием необходимо помнить об определенных противопоказаниях:

Тяжелое обострение астмы.
Пневмоторакс и кровохарканье.
Инфекции, передающиеся аэрогенным путем.
Ранний реабилитационный период после операций на животе и глазах, инфаркта миокарда.

Это обусловлено тем, что при спирометрии создается дополнительная нагрузка на дыхательный аппарат, которая при истощении компенсаторных механизмов может усугубить течение патологии или просто не даст ожидаемого результата.

Спирометрия – это метод исследования вентиляционной функции, который отражает работу респираторного тракта.

Определенной подготовки к исследованию не нужно. Спирометрия выполняется на специальном аппарате, в котором содержится датчик потока воздуха и устройство, переводящее его значения в цифровую форму. Дальнейшие расчеты и анализ данных производятся компьютерным обеспечением.

Пациент сидит на стуле (в кресле) с прямой спиной и шеей. Закрыв нос прищепкой и плотно обхватив мундштук губами, он дышит ртом в трубку, соединенную с аппаратом. В процессе исследования выполняются несколько тестов:

Обычное дыхание (6 циклов).
Форсированный выдох (4 повтора).
Максимально глубокое и частое дыхание (на протяжении 12 секунд).
Пробы с бронхолитиками, физической нагрузкой.

Спирометрия при бронхиальной астме выполняется под контролем медицинского работника, чтобы исключить распространенные ошибки. Последние включают плохое начало маневра (с недостаточным усилием), медленный выдох или его преждевременное прекращение, возникновение кашля.

Спирограмма позволяет анализировать ряд показателей работы респираторного тракта, имеющих важное значение в клинической практике. Диагностику осуществляют на основании:

Дыхательного объема – количества воздуха, входящего в легкие во время спокойного дыхания.
Жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – объема воздушной смеси, выходящего из дыхательных путей после глубокого вдоха.
Форсированной ЖЕЛ – наибольшего количества воздуха, выдыхаемого человеком после выполнения максимального вдоха.
Объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – наибольшего объема воздушной смеси, выходящего из легких за первую секунду максимального выдоха.
Отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ – так называемого индекса Тиффно.
Пиковой скорости выдоха (ПСВ) – максимального воздушного потока, которого удается достичь на выдохе.
Мгновенных объемных скоростей – исследуемых в определенной части респираторного маневра (на уровне 25, 50 или 75% ФЖЕЛ).

Для пациентов с диагнозом бронхиальная астма наибольшее значение имеют показатели, свидетельствующие о степени обструкции – ОФВ1 и ПСВ. Выявить дыхательную дисфункцию также помогают ФЖЕЛ и индекс Тиффно. Они необходимы для диагностики не только обструкции, но и рестриктивных изменений, которые могут осложнять течение хронической респираторной патологии. Спирометрия дает гораздо больше информации, чем пикфлоуметрия, при которой получают всего одно значение – ПСВ.

У лиц, страдающих бронхиальной астмой, обычно оценивают две основных величины – ОФВ1 и ПСВ. Однако для более детального исследования используются и другие параметры.

Многие исследователи считают, что лучше всего представлять результаты спирометрии в виде графика поток-объем, на котором визуально заметны любые отклонения от нормальных значений. Но значение основных функциональных показателей также выдается в абсолютных и относительных цифрах. Должные величины задаются с учетом пола, возраста и роста пациента. Для показателей, учитывающих скорость потока (ПСВ, ОФВ1), нижней границей нормы считается 80% от расчетных, а индекс Тиффно не должен опускаться ниже 70%.

В основе интерпретации данных лежит анализ основных спирометрических параметров. Известно, что бронхиальная астма сопровождается обструкцией дыхательных путей. Ее тяжесть устанавливается по величине ОФВ1, ПСВ и их колебаниям в течение суток:

Следует упомянуть, что бронхиальная астма – это респираторное заболевание с обратимой обструкцией, поэтому через 15 минут после ингаляционного введения сальбутамола или фенотерола показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ увеличиваются на 200 мл и более. На основании полученных результатов не только устанавливается диагноз, но также прогнозируется течение болезни и назначается терапия (дозы бронхолитиков и глюкокортикоидов).

Спирометрия является обязательным исследованием для астматиков. Она позволяет оценить функцию внешнего дыхания (легочной вентиляции), определить тяжесть обструкции, назначить соответствующую коррекцию и провести контроль за ее эффективностью. Процедура проста и безопасна, но требует правильного выполнения, поэтому делается в медицинском учреждении под контролем специалиста.

источник

Спирометрия — это безопасный, доступный и высокоинформативный способ исследования вентиляционной функции легких. Такой метод диагностики позволяет не только обнаружить нарушения в работе дыхательной системы, но также определить их характер.

Спирометрия при бронхиальной астме помогает подтвердить наличие и степень бронхиальной обструкции.

Для осуществления такой процедуры необходим специальный медицинский прибор. Обычный механический спирограф представлен подвижным цилиндром, который погружен в сосуд с водой и связан с регистрирующим устройством. Когда пациент дышит в пустой цилиндр, его объем меняется — так регистрируется изменение легочного объема в процессе дыхания. Сегодня чаще прибегают к компьютерной спирометрии. Этот диагностический метод позволяет не только измерить основные спирометрические значения, но также определить дополнительные величины, чтобы составит более полную картину болезни и диагностировать патологию на ранних сроках.

Окружающая обстановка влияет на самочувствие пациента, а значит, и на результат исследования. Процедура проводится в изолированном, тихом, слабо освещенном помещении с температурой воздуха от 18 до 24 градусов и оптимальной влажностью. Процессу дыхания не должна мешать одежда (тугой воротник, галстук, ремень брюк, бюстгальтер). Крайне важно совершать дыхательные движения именно так, как просит врач.

Если необходимо получить результаты спирометрии при основном обмене, то необходимо соблюсти следующие правила:

прийти рано утром;
не есть перед исследованием;
в течение суток перед процедурой не принимать лекарства (по рекомендации врача).

За час до проведения процедуры желательно отдохнуть лежа. Если будет достаточно данных, при относительном покое, спирометрию проводят днем, через 2 – 3 часа после легкого приема пищи. Перед процедурой нужно посидеть 15 – 30 минут.

Спирометрия дает возможность измерить объемы легких при обычных и очень активных двигательных движениях. Пользуясь этими результатами, можно вычислить легочные емкости и другие показатели, размер которых меняется при бронхообструкции.

Объем легких имеет несколько составляющих.

дыхательный объем (ДО);
объем вдоха или выдоха резервный (РОвд или РОвыд);
объем легких остаточный (ООЛ).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это одна из главнейших спирометрических величин. Для ее измерения после серий обычных вдохов и выдохов нужно дать самый сильный вдох и так же глубоко выдохнуть.

Емкость легких включает и другие значения:

емкость вдоха (Евд);
функциональная остаточная емкость (ФОЕ);
общая емкость легких (ОЕЛ).

В процессе исследования также определяют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). При бронхиальной астме эти данные особенно важны, поскольку они отражают силу бронхиальной обструкции. Чтобы определить ФЖЕЛ пациент должен глубоко вдохнуть, а затем быстро выдохнуть. Помимо этого форсированный тест позволяет определить следующие характеристики:

объем форсированного выдоха за секунду (ОФВД1);
индекс Тиффно;
максимальную объемную скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 70% от ФЖЕЛ;
среднюю объемную скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ;
пиковую объемную скорость выдоха (ПОСвы).

Прежде всего, оценивается общий вид спирограммы. Внешне она представляет собой кривую линию на миллиметровой бумаге, различные отрезки которой соответствуют тем или иным величинам. При каких-либо отклонениях график сильно изменяет свой вид. Современные приборы сами анализируют полученные результаты и выстраивают не только стандартную спирограмму, но также кривую «поток-объем». На графике она имеет каплевидную форму со скошенной правой стороной. В случае бронхиальной астмы эта часть петли перестает быть ровной и «провисает».

Интерпретация результатов позволяет следить за течением астмы, установить стадию заболевания, оценить, насколько эффективна проводимая терапия, и составить прогноз. Показатели легочных объемов и легочных емкостей могут значительно различаться у мужчин, женщин, детей и пожилых людей, пациентов с разными типами грудных клеток (нормастеническая, гиперстеническая и астеническая) и разным уровнем тренированности. Помимо этого на результат влияет атмосферное давление и положения тела. При бронхиальной обструкции на спирограмме наблюдаются следующие изменения:

снижение ЖЕЛ (часто говорит о тяжелом течении);
снижение РОвыд;
снижение ОФВД1;
уменьшение индекса Тиффно;
уменьшение СОС25-75%;
уменьшение ПОСвыд;
норма или увеличение ФОЕ;
увеличение ООЛ.

Должные величины, с которыми обычно сравнивают полученные показатели, следующие:

ЖЕЛ не менее 90;
ОФВ1 не менее 85;
индекс Тиффно не менее 70;
ООЛ – от 90 до 110;
соотношение ООЛ к ОЕЛ не более 105.

Наиболее ранним и достоверным признаком бронхиальной обструкции является снижение расчетного показателя средней объемной скорости на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Однако расчет этой величины требует очень точных измерений, поэтому обычно лишь компьютерная спирометрия дает возможность узнать этот показатель. Таким образом, четко прослеживается уменьшение значений, связанных с выдохом и увеличение показателей, связанных с вдохом. Это обусловлено трудностью прохождения воздуха через суженный просвет бронхов.

На основании одних лишь результатов, полученных при таком исследовании, нельзя с уверенностью говорить о бронхиальной астме. Этот диагностический метод позволяет обнаружить наличие бронхиальной обструкции — сужения просвета бронхов. Наблюдается такая патология не только при астме, но также при хронической обструктивной болезни легких, бронхите, облитерирующем бронхиолите, туберкулезе. В связи с этим для постановки окончательного диагноза необходимо провести другие исследования: рентген грудной клетки, анализ мокроты, анализы крови.

источник

1. Спирография . Статистические показатели: жизненная емкость, как правило, уменьшена, дыхательный и остаточный объем увеличены. Смещение краев легких проявляется в увеличении остаточного объема. Общая емкость большей частью в пределах нормы.

Динамические показатели: минутный объем дыхания в легких случаях обычно увеличен, особенно вследствие увеличения дыхательного объема, а реже в результате учащения дыхания. Нарушение выдоха состоит в удлинении этой фазы дыхания. Дыхательный коэффициент (продолжительность выдоха/продолжительность вдоха) повышается в некоторых случах до 2,0- 3,0. Особенно характерно нарушение форсированного выдоха (проба Тиффно, односекундная ФЖЕЛ).

2. Механика дыхания . Благодаря высокой чувствительности этих исследований удается выявить изменения даже в период отсутствия жалоб у больных бронхиальной астмой. При неосложненном течении статические данные колеблются в нормальных пределах. Вследствие негомогенности ткани легких динамические показатели могут быть сниженными даже при исследовании дыхания в покое.

3. Исследование газового состава крови . У больных с астматическими нарушениями вентиляции легкой или средней степени тяжести наблюдают картину парциальной недостаточности, т. е. гипоксемию при нормо- или гипокапнии. По мере прогрессирования обструкции бронхов парциальное давление кислорода в артериальной крови продолжает снижаться, а давление СО2 повышается (тотальная недостаточность) .

4. Фармакодиагностика . При типичном приступообразном течении бронхиальной астмы особую роль играют ингаляционные пробы, так как они позволяют выявить патогенное влияние аллергена (провокационные пробы), определить степень обратимости обструкции бронхов, диагностировать бронхиальную астму в период между приступами (провокация ацетилхолином и гистамином). Кроме того, результаты этих проб расширяют представление о патогенезе бронхиальной астмы.

Проба с изопреналином . При бронхиальной астме, диагноз которой подтвержден с помощью клинических и функциональных методов исследования, важно установить возможность и степень обратимости изменений. Для этой цели служит проба с изопреналином. Прежде всего регистрируют исходные параметры, например форсированный выдох. Не ранее чем через 5 мин после ингаляции изопреналина проводят контрольное исследование. О положительной реакции говорят тогда, когда показатель повышается на 10% и более. При отсутствии повышения нельзя делать вывод о необратимости функциональных нарушений. За такой короткий промежуток времени отечность слизистой оболочки и дискриния не могут исчезнуть. Часто эта проба становится положительной только на фоне лечения, например кортикостероидами. Можно применять различные модификации этого метода, например, вместо ингаляций изопреналина вводят адреналин, орципреналин, эуфиллин или папаверин. Устранение бронхоспазма можно подтвердить при помощи пневмометрии или определения эластического сопротивления.

Проба с ацетилхолином . Легкие больных астмой очень чувствительны к ацетилхолину. Это явление можно использовать в целях диагностики в тех случаях, когда при типичных анамнестических данных функциональные пробы легких оказываются в норме. Больному проводят ингаляцию 0,1 — 0,2% раствора ацетилхолина (25-50 мкг). При положительной пробе быстро наступает обструкция бронхов. По этому признаку определяют пороговую дозу ацетилхолина. При применении упрощенной методики проводится единственная ингаляция в дозе 1000-2000 мкг, которую здоровые люди переносят хорошо, а у больных она вызывает повышение бронхиального сопротивления. У здоровых лиц положительные реакции наблюдают только после ингаляции более 10 000 мкг. У больных бронхиальной астмой нарушения форсированного выдоха вызывают значительно меньшие дозы (100-1000 мкг). Проба бывает отрицательной только у 3% больных астмой (в легких случаях или в начале заболевания). При частых приступах и длительном течении болезни пороговые дозы крайне низки (5-10 мкг). Положительные результаты пробы имеют большое диагностическое значение в бессимптомном периоде заболевания, более благоприятном в прогностическом отношении. В некоторых случаях положительные реакции отмечают у лиц, не страдающих бронхиальной астмой или другими хроническими заболеваниями легких. Мы разделили обследуемых на 4 группы: а — больные с эндогенной экземой без симптомов астмы (51 человек), б — больные аллергическим ринитом без симптомов астмы (40), в — здоровые лица с семейным анамнезом, отягощенным бронхиальной астмой (30), г — контрольная группа здоровых лиц. Частота положительных реакций в контрольной группе и остальных трех достоверно отличается. В первых трех группах повышен риск развития бронхиальной астмы. Среди больных с положительными результатами пробы в течение 4-летнего периода наблюдения 5 человек заболели астмой. Поэтому ацетилхолиновую пробу можно использовать для выявления лиц с латентной бронхиальной астмой или с повышенным риском ее развития. Это особенно важно при решении вопроса о выборе профессии и проблем гигиены труда. При психогенной одышке эта проба бывает отрицательной.

Обструкцию бронхов можно вызвать и гистамином. Пробы с серотонином, брадикинином и т. п. представляют лишь теоретический интерес. Провокационный тест с потенциальными медиаторами аллергических реакций может объяснить вопросы патогенеза.

Аллергологическая диагностика . Анамнез. Особое внимание уделяют следующим фактам:

— отягощенности семейного анамнеза атопическими заболеваниями;

— наличию у пациента других атопических болезней;

— симптомам и вызывающим их факторам.

Прежде всего следует исключить другие обструктивные заболевания легких. Особое значение имеет точный анализ обстоятельств, при которых возникли первые приступы. Тем не менее, интерес представляют и все те обстоятельства, при которых возникают приступы астмы при длительном ее течении: определенный вид деятельности, место пребывания больного, время дня, недели, года и другие моменты. Особенно тщательно нужно выяснять связь приступов с респираторными инфекциями (бронхитами, синуситами) по аллергологической анкете.

Внутрикожные пробы применяют для подтверждения диагноза или для определения провоцирующего аллергена. При этом прежде всего ограничиваются теми группами аллергенов, которые чаще всего вызывают приступы астмы. В первую очередь это ингаляционные аллергены (пыльца, грибы, домашняя пыль, компоненты эпидермиса животных, производственная пыль и т. п.). Затем следуют аллергены, принимаемые внутрь (лекарства и продукты питания) и вводимые парентерально (лекарства), или антигены паразитов. Наряду с реакцией немедленного типа определенный интерес представляет реакция замедленного типа, которая становится заметной лишь после подавления первой с помощью антигистаминных препаратов. Так, этиопатогенетическое значение при обструктивном поражении бронхов может иметь поздняя фаза реакции.

Провокационный тест (ингаляция аллергена). Результаты внутрикожных проб не всегда соответствуют данным анамнеза. Поэтому в эксперименте имитируют естественный путь проникновения аллергена в организм. Впервые подобный провокационный тест провел на себе Blackley в 1873 г., применив пыльцу трав и споры грибов плесени. Ввиду массивности реакции он воздержался от попыток проведения таких проб больным. В настоящее время вместо аускультации и оценки спровоцированной одышки используют достаточно чувствительные объективные методы функциональной диагностики легких. Провокационный тест с ингаляцией аллергена чаще всего применяют в диагностике бронхиальной астмы.

Оптимальной формой аппликации аллергена является имитация естественного контакта с аллергеном. Например, при аллергии к перхоти животных наблюдение за больным проводят на скотном дворе, а при поллинозах — на цветущем лугу. Однако эти методы неудобны и даже опасны и при этом не дают количественных характеристик. В определенной мере их можно воспроизвести в лабораторных условиях. Так, в предварительном исследовании можно определить пороговые дозы химических соединений (пыль, газы).

Как правило, аппликацию экстракта аллергена осуществляют в виде аэрозоля. Величина частиц не должна превышать 1-5 мкм при достаточной плотности облака. В то время как для практического врача достаточно сведений о концентрации экстракта аллергена, при научных исследованиях, особенно при определении пороговой дозы, нужно знать количество поглощаемого аллергена. В общем ингаляционный тест начинают с того разведения, которое обусловило положительную реакцию при внутрикожном титровании. Однако следует учитывать, что кожа и слизистые оболочки могут реагировать по-разному. Если в течение 30-60 мин четкого изменения функции легких не отмечают, то проводят аппликацию с экстрактом аллергена, концентрация которого в 10 раз превышает предыдущую. Предварительно исключают неспецифические реакции на раствор, используемый для экстракции. Порошкообразный материал (химические соединения, муку, опилки) можно обработать лактозой и затем распылять.

Оценка результатов . Ингаляция аллергена при истинной бронхиальной астме ведет к обструкции бронхов, что проявляется в повышении резистентности. С ней тесно коррелирует увеличение работы дыхания.

Метод определения ЖЕЛ малочувствителен. Более информативны динамические спирографические показатели, например, проба Тиффно (односекундная ФЖЕЛ). Особое распространение получила пневмометрия (определение скорости максимального выдоха). Преимущество инструментальных методов исследования состоит в их высокой чувствительности и объективности.

Максимальные значения тех измерений регистрируют с 5-минутными интервалами в течение получаса. Проба считается положительной, если показатели превышают исходные значения более чем на 15%, а сопротивление — 3 см Н20/л-с. Правда, с помощью этих методов удается диагностировать только астму, реакцию немедленного типа, обусловленную IgE. При подозрении на астму, связанную с реакциями замедленного типа, необходим больший период исследования (8 ч после провокации с регистрацией показателей через каждый час). Замедленная обструкция бронхов может следовать за реакцией немедленного типа с более или менее четким интервалом, а иногда может наблюдаться и без явной начальной реакции. Иногда замедленные реакции отмечают лишь после увеличения дозы аллергена.

При подозрении на поражение альвеол (аллергический альвеолит) информацию можно получить на основании определения растяжимости легких. Однако большую ценность имеет оценка диффузионной способности, при этом максимальных изменений следует ожидать через 6-10 ч.

Различают следующие основные типы реакций со стороны легких.

1. Реакции немедленного типа , типичный эквивалент атопической астмы (тип I). Обструкция бронхов наступает, как правило, через 5-7 мин после ингаляции аллергена, достигая максимума через 15-18, а иногда 20 мин, и проходит через 1-2 ч. Поэтому при необходимости следующую, более высокую, концентрацию антигена следует вводить не ранее чем через 30 мин после аппликации аллергена или по возможности через 1 ч.

2. Реакции замедленного типа . В ряде случаев они могут сочетаться с реакциями немедленного типа. Такие реакции наблюдают при атопической астме (пыльца, споры грибов, домашняя пыль), если длительно проводят динамическое наблюдение, и при аллергических альвеолитах (например, аллергический бронхопульмональный аспергиллез). Патогенетические механизмы различны, однако отмечают переходные формы заболеваний:

— атопическую реакцию, в которую опосредованно, через медиаторы вовлекаются другие типы клеток;

— реакции иммунных комплексов, которые приводят к обструкции (эквивалент феномена Артюса на слизистой оболочке бронхов).

Вследствие указанных причин может повыситься бронхиальная возбудимость, сохраняющаяся в течение нескольких дней.

3. Замедленные рестриктивные реакции . Одновременно с нарастанием нарушений вентиляции рестриктивного типа уменьшается диффузионная способность. Нередко наблюдают также более или менее выраженные общие явления, например, при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе и различных аллергических реакциях.

Концентрации аллергена при ингаляционном тесте обычно в 10-100 раз выше, чем при положительных результатах внутрикожных проб. Корреляция между обеими реакциями статистически достоверна. Однако нередко отмечают несоответствие. Так, при положительной кожной пробе ингаляционный тест оказывается отрицательным (15-50% случаев) и реже — наоборот.

Кожной пробе с экстрактом домашней пыли придается большее диагностическое значение, чем пробе с перхотью животных. Промежуточное место занимает проба с экстрактами пыльцы. Положительные кожные реакции с плесневыми грибами сочетаются с положительными результатами ингаляционной пробы, только в 20% случаев. Совпадение результатов наблюдают чаще тогда, когда кожная проба оказывается положительной при высоком титре аллергена. Ввиду того что результаты указанных проб часто не совпадают, многие авторы высказывают критическое отношение к кожным пробам или вообще предлагают отказаться от них при бронхиальной астме. В то же время Gronemeyer и соавт. считают, что положительная кожная проба при отрицательной ингаляционной отражает состояние латентной сенсибилизации.

Соотношение между пороговыми дозами экстракта аллергена и ацетилхолина изучил R. Tiffeneau. У ацетилхолина — это степень бронхомоторной возбудимости, а у аллергена — бронхолегочной реактивности. Эти показатели большей частью коррелируют друг с другом. Коэффициент «пороговая доза ацетилхолина/пороговая доза аллергена» — это количество освобождающихся при аллергических реакциях промежуточных веществ на количественную единицу аллергена. Таким образом, это одновременно показатель «легочной аллергии», и он может иметь прогностическое значение.

Проба с ингаляцией аллергена позволяет установить этиологию астмы. Ее используют также для идентификации аллергических заболеваний, протекающих без приступов астмы, при которых анамнез малоинформативен. Основными показаниями к проведению данной пробы являются:

— несоответствие данных анамнеза и результатов кожных проб;

— недостаточная информативность анамнеза и/или кожных проб (крапивница, экзема);

— необходимость динамического наблюдения и оценки эффективности десенсибилизации.

Основным противопоказанием является резкое нарушение функции легких.

источник

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, дыхание при котором изменяется из-за того, что сам дыхательный тракт пациента претерпевает изменения. Слизистая оболочка бронхов утолщается, их мелкие отделы суживаются, продукция слизи стенками дыхательных путей увеличивается.
Все эти факторы осложняют прохождение воздушной волны по бронхиальному дереву. Это явление сопровождают такие изменения: появляются свистящие хрипы, затруднения выдоха, дыхание становится более шумным, частота его может значительно возрастать.

Нормальная частота дыхания составляет 16-18 дыхательных движений в минуту.

Дыхание астматика может быть изменено как во время приступа, так и в межприступный период, если болезнь протекает достаточно тяжело. Чтобы обнаружить эти изменения, необходимы тщательный опрос больного, выявляющий одышку и ее экспираторный характер, то есть связь явления с выдохом, а также грамотное физикальное обследование.

Физикальным обследованием называются все те методы, результаты которых врач получает при помощи собственных систем органов чувств: обоняния, зрения, осязания и слуха. В случае с дыхательными изменениями у астматика важнейшим элементом для врача является слух. Астматические хрипы позволяет выявить аускультация или выслушивание грудной клетки.

Хрипы при астме формируются следующим образом:

Из-за воспаления мышечные клетки в разных отделах дыхательного тракта спазмируются с разной силой;
Мелкие бронхи – бронхиолы, суживаются;
Степень сужения бронхиол зависит от степени сжатия мышечных клеток и степени утолщения слизистой оболочки дыхательного тракта;
Прохождение воздушного потока через суженые отделы бронхиального дерева вызывает хрипы;
Хрипы рассеянные, то есть неодинаковые над разными отделами грудной клетки.

В периоды между приступами, если течение болезни не слишком тяжелое, аускультация может вовсе не выявлять хрипы.

В противном же случае, если бронхиальная астма протекает особенно тяжело, свистящие хрипы у больного могут быть слышны даже на расстоянии.

Если хрипы выслушиваются в периоде между приступами, а также могут быть слышны на расстоянии, хотя раньше этих явлений у пациента не наблюдалось, следует незамедлительно принимать меры: это, скорее всего, свидетельствует об усугублении течения заболевания. В этом случае пациенту может угрожать тяжелая недостаточность дыхания.

Дыхательная недостаточность – это осложнение, которое возникает при многих острых и хронических заболеваниях дыхательного аппарата, в том числе при бронхиальной астме. Этот синдром является одной из главных причин, по которым у больных значительно снижается трудоспособность, физическая бытовая активность, растет ранняя смертность.

Дыхательная недостаточность – состояние, при котором газовый состав крови больного не может быть обеспечен работой его легких: парциальное давление кислорода в артериальной крови снижается до 60 мм ртутного столба и ниже этого значения, а парциальное давление углекислого газа возрастает при этом до 49 мм ртутного столба и выше этого значения. Развиваются гипоксемия, то есть недостаток кислорода, и гиперкапния, то есть избыток углекислого газа.

Наиболее простое и понятное определение синдрома дыхательной недостаточности было дано в 1947 году на XV терапевтическом Всесоюзном съезде. Оно заключает в себе следующее: дыхательная недостаточность есть состояние, при котором либо поддержание нормального газового состава в артериальной крови не может быть обеспечено, либо оно может быть достигнуто лишь за счет патологической работы дыхательного аппарата, что ведет к уменьшению функциональных возможностей.

Из официального определения 1947 года следует главное, что нужно уяснить о синдроме: дыхательная недостаточность может быть компенсированной, когда, за счет механизмов адаптации, организму удается поддержать газообмен на нормальном или близком к нормальному уровне, и декомпенсированной. Когда механизмы адаптации или компенсаторные механизмы уже не могут работать, дыхательная недостаточность усугубляется до такой степени, что газообмен страдает постоянно, без достижения нормальных газовых значений.

Это может оканчиваться фатальным исходом.

В зависимости от того, почему возникла дыхательная недостаточность, последнюю можно классифицировать на следующие:

1. Вентиляционная или гиперкапническая дыхательная недостаточность;

Для этой формы недостаточности дыхания характерно уменьшение выведения углекислого газа из организма. Возникает она вследствие:

Повреждений регуляторного дыхательного центра, который находится у человека в продолговатом мозге;
Поражений аппарата, обуславливающего движения грудной клетки во время дыхания, например, дыхательных нервов или мускулатуры;
Вследствие рестриктивных нарушений, то есть уменьшения количества дыхательных мешочков, непосредственно принимающих участие в дыхании. Подобные расстройства могут возникать при сдавлении легкого воздухом, жидкостью или при уменьшении площади дыхательной поверхности в связи с большим пневмоническим очагом, замещении легочной ткани соединительной. В связи с этим выделяется так называемая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу.

Важно, что гиперкапнический вариант дыхательной недостаточности также возникает при сужении всего дыхательного тракта или его частей, что характерно для бронхиальной астмы. То есть обструкции воздухоносных путей. В связи с этим выделяется дыхательная недостаточность по обструктивному типу.

2. Паренхиматозная или гипоксемическая дыхательная недостаточность.

Для этой формы недостаточности дыхания характерно нарушение процесса обогащения крови кислородом, то есть гипоксемией. Развивается обычно при поражении так называемой альвеолярно-капиллярной мембраны, через которую и происходит собственно газообмен в дыхательных мешочках легких – альвеолах: кислород попадает в микрососуды слизистой оболочки дыхательных мешочков и начинает распространяться к органам и тканям всего организма.

При бронхиальной астме вентиляционная дыхательная недостаточность обычно через некоторое время начинает сопровождаться паренхиматозной, поскольку бронхообструкция неизменно ведет к повреждению дыхательной мембраны в альвеолах.

При бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательного аппарата важно, чтобы дыхательная недостаточность была определена как синдром, а степень её учтена при лечении.

Чтобы определить недостаточность дыхания при астме, необходимо, чтобы была исследована функция внешнего дыхания у пациента.

Основные цели и задачи, которые необходимо выполнить во время оценки функции внешнего дыхания у больного, следующие:

Диагностировать нарушения функции внешнего дыхания;
Оценить тяжесть дыхательной недостаточности;
Дифференцировать обструктивные нарушения внешнего дыхания от рестриктивных;
Обосновать назначаемое лечение недостаточности дыхания;
Оценить эффективность терапии.

Чтобы решить вышеупомянутые задачи, применяются такие методы диагностики, как спирометрия и спирография, пневмотахометрия, тесты на диффузионную способность легких.

Чаще всего для изучения показателей внешнего дыхания при бронхиальной астме применяются такие методы, как спирометрия и спирография.

Спирометрический метод отличается от спирографического тем, что прибор спирограф не только измеряет основные дыхательные показатели у пациента, но и регистрирует все их изменения графическим способом.

Схема устройства спирометра.

Методика исследования заключается в следующем. Простая модель спирографа совмещает в себе подвижный цилиндр, который наполнен воздухом и помещен в емкость с водой, а также соединен с устройством-регистратором.

Больной садится на стул и дышит в трубку, которая находится в соединении с цилиндром, в котором воздух. Когда объем легких во время дыхания изменяется, объем цилиндра тоже претерпевает изменения.

Режимы проведения исследования:

Ранним утром, натощак, после отдыха в течение одного часа в положении лежа. До проведения исследования, за 12-24 часа, отменяется прием всех лекарств.
Утром или в дневное время, натощак либо через 2 часа после легкого завтрака. Перед тем, как проводить исследование, пациент отдыхает в течение 15 минут. Измерения проводятся в положении пациента сидя.

Температура воздуха в помещении для исследования должна составлять 18-24 градуса. Пациенту необходимо пояснить цели исследования и механизм его проведения.

Очень показательной для астматика является так называемая кривая «поток–объем». Этот график показывает объемную скорость потока вдыхаемого и выдыхаемого пациентом воздуха. При бронхиальной астме форма графической линии изменяется: образуется ее «провал».

Слева, закрашенная серым, кривая астматика. Виден «провал» в сравнении с нормой, приведенной справа.

Кривая форсированного выдоха также изменяется. У пациента с обструктивными изменениями в дыхательном аппарате, как при бронхиальной астме, объем форсированного выдоха за первую секунду значительно уменьшается.

Под буквой Б изображена кривая форсированного выдоха у астматика. Видно, что объем форсированного выдоха за первую секунду у последнего значительно меньше нормы, изображенной под буквой А.

По изменяющимся графическим данным можно судить об изменениях показателей функции внешнего дыхания у астматика в динамике, а также оценить эффективность лечебных мероприятий.

Самым страшным для пациента с дыхательной патологией, в том числе и для астматика, осложнением следует признать острую недостаточность дыхания, которая может привести даже к фатальному исходу.

Симптомы острой недостаточности дыхания быстро появляются и усиливаются. У больного учащается дыхание, увеличивается частота сокращений сердца, нарастает одышка, повышается артериальное давление, кожные покровы становятся цианотичными, то есть приобретают синюшный оттенок, астматик испытывает чувство страха, ощущение боли в груди, может потерять сознание.

Чтобы диагностировать острую форму недостаточности дыхания и быстро принять меры по ее устранению, необходимо оценить следующие показатели крови:

Сатурация. Эта величина показывает, каково насыщение гемоглобина кислородом.
Содержание буферных оснований или ВВ, бикарбоната, SB, и величины избытка оснований или BE. Все эти показатели отражают ионный баланс в крови.
Парциальное давление кислорода в крови или PaO, а также парциальное давление углекислого газа в крови или PaCO2. Эти показатели наиболее точно отражают способность легких к поглощению кислорода и к выведению углекислого газа.

Чтобы контролировать вышеупомянутые показатели в динамике, в артерии больного устанавливается катетер.

Постановка катетера в лучевую артерию.

Через него в любой момент можно получить небольшое количество крови для анализа.

Если человек болен бронхиальной астмой, то об изменениях его дыхательного аппарата, характерных для этой болезни, свидетельствуют изменения дыхания. Дыхательный акт у такого пациента во время приступов, а также, иногда, в период между ними, становится шумным, затрудненным на выдохе, сопровождается свистящими хрипами, которые иногда могут выслушиваться даже на расстоянии. Хрипы при этом рассеянные, различные над разными участками грудной клетки, так как сужение разных бронхиальных ветвей вариабельно, то есть неравнозначно.

Важным осложнением, связанным с нарушением функции дыхания у астматика, является дыхательная недостаточность. Недостаточность дыхания может быть хронической, нарастающей постепенно, или острой. О ней свидетельствуют такие методы оценки дыхания, как спирометрия и спирография, а также контроль газового состава крови и ее ионного состава.

Как только нарушения в дыхании у больного бронхиальной астмой начинают усиливаться или проявляться впервые, необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение. Это поможет своевременно принять меры и предотвратить наступление тяжелой недостаточности дыхания.

источник