Физическая реабилитация детей больных бронхиальной астмой

Реабилитация детей и подростков с бронхиальной астмой в условиях поликлиники. Физический и психологический аспекты реабилитации

1. Закаливающие мероприятия.

Основным методом повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам и тем самым уменьшения возможности провокации приступов БА служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2°C.

При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3 –0,5 °C.

Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия на ребенка не должна превышать 10–20 минут, гораздо важнее его повторность и постепенность.

Большим закаливающим эффектом является ежедневное мытье ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 27–28°С, снижая ее каждые 1–2 дня на 2–3°С до конечной температуры 15°С (немного холоднее комнатной). Хорошим закаливающим воздействием обладает контрастный душ: смена теплой воды (до 40°С 30–40 секунд) холодной (14–15°С) – удлиняя ее экспозицию от 15–20 секунд до 30 секунд.

Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или же оставлять ребенка под холодным душем дольше 30–40 секунд) недопустимо – не по причине возможной “простуды”, а из-за опасности вызвать негативное отношение ребенка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок “ежится ”, боится, его принуждать не следует.

Для дошкольников нетрудно организовать в домашних условиях контрастные воздушные ванны. Для этого в спальне ребенка перед его пробуждением, открыв фрамугу, понижают температуру до 14–15°С, а затем, разбудив ребенка, проводят с ним игру с перебежками из теплой в холодную комнату.

Посещение бани предоставляет еще больше возможностей для контрастного воздействия, температура в сауне должна быть около 90°С, длительность пребывания постепенно доводят до 10 минут, сидя на 1-й ступеньке. В русской бане используют более низкие температуры (от 60°С с экспозицией 2–3 минуты повышать до 80°С в течение 6–8 минут). За один сеанс дети посещают парную 2–3 раза, в промежутках они принимают душ или воздушные ванны комнатной температуры или плавают (медленно) в бассейне с температурой воды около 25°.

Закаливание после нетяжелой ОРВИ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 недели, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 недели.

2. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание».

Дыхательные упражнения с применением различных методик:

2.1 — с произнесением звуков, удлиненных выдохом,

2.2 — диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения),

2.3 — дыхание через сопротивление,

2.4 — медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом,

2.6.- методы интервальной гипоксической тренировки.

2.7.- метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко),

2.8.- парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой),

2.9 — музыкальная школа по классу духовых инструментов.

3. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10.

Может быть классическим, точечным, сегментарным. Поглаживающий массаж, вибрационный, с использованием дренажных положений.

4. Лечебное плавание – важный фактор программы реабилитации детей с бронхиальной астмой (при наличии возможностей и по индивидуальным показаниям). Курс лечебного плавания для детей не умеющих плавать может быть представлен в виде двух периодов: подготовительного и основного. Первый период — изучение индивидуальных особенностей ребенка с использованием психологических тестов и данных медицинских обследований, закаливающие процедуры и специальные дыхательные упражнения, а также упражнения «сухого» плавания для овладения плавательной техникой.

Этот период занимает одну-две недели и проводится дома. Основной период проводится в бассейне, где дети обучаются технике плавания в основном способом брасс на груди. Характерно, что данный способ плавания наиболее благоприятствует полному дыханию с четко выраженными фазами: вдох-выдох-пауза.

Кроме того, во время вдоха пловцу приходится преодолевать давление воды на грудную клетку, а при выдохе в воду встречать ее сопротивление. В результате происходит заметная тренировка дыхательной мускулатуры, улучшается функция легких, повышается их емкость, что благоприятно сказывается на укреплении всего легочного аппарата.

5. Этапная аэрозольтерапия при БА не рекомендуется,

т.к. используемые муколитики могут усилить кашель и обструкцию дыхательных путей.

6. Использование преформированных физических факторов.

Аэроионотерапия – лечение ионизированным воздухом с целью уменьшения бронхоспастических явлений. Ионизированные частицы воздуха – аэроионы – вызывают значительную перестройку реактивности организма, действуют гипосенсибилизирующим образом, улучшают самочувствие ребенка, сосудисто-вегетативные показатели, ФВД.

Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту, улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов. Широко применяется при реабилитации больных с БА.

Индуктотермия – лечебный метод воздействия высокочастотным переменным индуцированным магнитным полем, в результате чего в тканях образуется тепло, усиливается крово- и лимфообращение, улучшается жизнедеятельность клеток. Индуктотермия показана при подострых и хронических заболеваниях органов дыхания.

Больным с БА в периоде стихания бронхообструктивных явлений, при нестойкой ремиссии и во внеприступном периоде болезни индуктотермия назначается для активизации глюкокортикоидной функции надпочечников особенно детям с тяжелым течением БА, ранее получавшим терапию ГК. Индуктотермия выполняется на область надпочечников, используется электрод вихревых токов (ЭВТ-1). Курс – 10-15 процедур, продолжительностью 10-12 мин., ежедневно или через день, желательно в первую половину дня (через 1-2 часа после завтрака).

Микроволновая терапия – лечение энергией микроволн дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) и сантиметровых волн (СМВ-терапия). При поглощении энергии микроволн повышается температура тканей организма, усиливается кровоток, проницаемость мембран, обмен веществ. Микроволны оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Энергия ДМВ (аппараты «Ромашка», «Ранет», «Волна») проникает на больщую глубину, чем СМВ (аппарат «Луч-2»), что обусловливает их преимущество. Хорошо себя зарекомендовало сочетание микроволновой терапии с лекарственным электрофорезом на грудную клетку. Волны дециметрового диапазона более эффективны при аллергической природе заболеваний и транзиторных иммунодефицитах, заметно ускоряют рассасывание воспалительных элементов

Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП). Это сравнительно новый метод физиотерапии в педиатрии. Под влиянием магнитного поля в тканях организма происходит усиление физико-химических процессов, проницаемости мембран, возрастает уровень обменных процессов.

Важным эффектом ПеМП является усиление регенераторных процессов в поврежденных тканях. Магнитотерапия слабее действует на органы дыхания в сравнении микроволнами, но в случаях, когда нельзя назначить микроволны, лучше использовать магнитотерапию.

Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц). Ультразвук не распространяется в воздухе, поэтому лечебное воздействие им производят через контактную среду – вазелиновое масло или воду.

Особенностью действия ультразвука на ткани являются переменные сжатия и разряжения, приводящие к пульсации внутриклеточных и внеклеточных микропотоков циркуляции, что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При БА используется методика воздействия на грудную клетку по Шеиной, курсом до 12 процедур, первые 6 процедур ежедневно, затем через день.

Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует чередование сеансов ультразвуковой терапии (1 день) с микроволновой терапией (другой день).

Электролечение – это гальванизация и лекарственный электрофорез. Лекарственный электрофорез традиционно используются на всех этапах реабилитации больных с бронхолегочной патологией. Применяют различное расположение электродов на грудной клетке – поперечное и продольное (на обе половины легких).

При БА используют электрофорез с магнием, папаверином, кальцием на грудную клетку, 8-10 процедур. С целью гипосенсибилизации и снижения патологической возбудимости нервных рецепторов рекомендуется назальный электрофорез 2% р-ра хлорида кальция или 2% р-ра сульфата магния или 0,1% р-ра димедрола (8-10 процедур).

Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) (апапараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей. Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников, подлопаточно-подмышечно.

Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле, либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ЛФК + массаж грудной клетки], по мнению специалистов, является мощным реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией, включая БА.

КВЧ-терапия – стала широко применяться при реабилитации детей и подростков с БА. Используется как монотерапия, так и комплексно. Курс — 6 — 12 процедур.

Лазеро- или магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + массаж грудной клетки.

Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при БА способствует гипосенсибилизирующему действию благодаря повышению антигистаминных свойств крови (увеличению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область, 2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников). Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9 облучений).

Наиболее выраженный эффект от ультрафиолетовой эритемотерапии отмечается при БА средней степени тяжести.

Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях.

Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике, продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс – 8-10 процедур, проводятся через день.

Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные.

Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день, курс – 8-10 процедур. В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно.

В последние годы на этапах реабилитации больных с БА широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия (Республиканская больница спелеолечения, г.Солигорск).

Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия, калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие особенно при аллергической форме астмы.

Применяются методы электро- лазеро- и магнитопунктуры. Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана при психозависимой форме БА, больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом, логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, проявляющаяся уменьшением тяжести и частоты приступов, удлинением периода ремиссии. Рефлекторные воздействия на организм пациента с БА приводят к нормализации его психоэмоционального состояния.

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

источник

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ

Иванова^ Надежда Леонидовна

1. Физическая реабилитация детей с бронхиальной

1.1. Российская государственная библиотека

Иванова^ Надежда Леонидовна

Физическая реабилитация детей с

бронхиальной астмой в возрасте 7-12

лет[Электронный ресурс]: Дис. канд. пед.

: 13.00.04, 14.00.12.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки) Лечебная физкультура и спортивная медицина Полный текст:

http://diss.rsl.ru/diss/03/0155/030155010.pdf Текст воспроизводится по экземпляру, находящемуся в фонде РГБ:

Иванова, Надежда Леонидовна Физическая реабилитация детей с бронхиальной астмой в возрасте 7-12 лет М. Российская государственная библиотека, год (электронный текст).

/ о / /л/ 1-^ /,- / ^ ^ — // ‘. / / ^5’.^, ‘7 *)./ о ^^ ‘•’ V «^ РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Si

|Щ Иванова Надежда Леонидовна ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ВОЗРАСТЕ 7-12 ЛЕТ t: 13.00.04 — Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры 14.00.12 — Лечебная физическая культура и спортивная медицина Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Научный руководитель:

кандидат педагогических наук, профессор Захарова Л.С.

ВВЕДЕНИЕ Глава!. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Понятие о бронхиальной астме — 1.2 Этиология бронхиальной астмы 1.3 Патогенез бронхиальной астмы 1.4 Клинические проявления при бронхиальной астме 1.5 Понятие о физической реабилитации, средства и формы физической реабилитации 1.6 Средства и формы физической реабилитации детей, болеющих бронхиальной астмой 1.6.1 Занятия лечебной гимнастикой 1.6.2 Спелеотерапия. Галотерапия 1.6.3 Фитотерапия, 1.6.4 Лечебный массаж 1.6.5 «Нетрадиционные» средства и формы физической реабилитации 1.6.6 Санаторно-курортное лечение больньгс с бронхиаль­ ной астмой 1.6.7 Дыхательная реабилитация для больных с бронхи­ альной астмой 1.6.8 Бронхиальная астма и спорт 1.7 Заключение Глава IL ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика наблюдаемых детей 2.2 Методы исследования Глава IIL ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 3.

1 Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической реабилитации 3.2 Программа физической реабилитации для детей с бронхиаль­ ной астмой на тренировочном этапе 3.2.1 Подготовительный этап физической реабилитации 3.2.2 Основной этап физической реабилитации 3.2.3 Заключительный этап физической реабилитации 3.3 Методика занятий лечебной гимнастикой 3.3.1 Специальные упражнения 3.3.2 Подвижные игры специальной направленности для детей с бронхиальной астмой 3.3.3 Упражнения с большими гимнастическими мячами 3.3.4 Элементы Хатха-Йоги 3.4 Аутогенная тренировка 3.5 Реабилитационно-восстановительный комплекс для применения в домашних условиях 3.5.1 Самостоятельно выполняемые индивидуальные задания 3.5.2 Дозированная ходьба 3.5.3 Занятия с дыхательным тренажером 3.6 Галотерапия 3.7 Фитотерапия 3.8 Лечебный массаж т 3.9 Образовательная программа для родителей детей с брон­ хиальной астмой Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 4.1 Результаты анкетирования и интервьюирования 4.2 Результаты тестирования уровня физической подготовленности 4.3 Анализ данных исследования сердечно-сосудистой I* системы и педагогических наблюдений 4.4 Анализ данных пикфлоуметрии 4.5 Анализ данных компьютерной спирометрии 4.6 Результаты отдаленных исследований ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) — важная проблема педиатрии [134,137,140]. В мире наблюдается постоянный рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей [105,138].

В 1950-60-х годах БА страдало 0,2-0,4 % детского населения, в 1970-80 ые годы заболеваемость возросла до 1,5-3 %. В 1981-90-ые годы в некоторых странах и регионах — до 6-8 % [23]. К концу XX века уже до 10-12 % детей больны БА. Отмечаепгся также более частое формирование тяжелых форм астмы и увеличение летальности [109,141].

В последние годы распространенность аллергических заболеваний срюди детей в большинстве стран мира значительно возросла [139,142]. В детском возрасте БА имеет значительный удельный вес (до 50-70 %) среди прочих за­ болеваний аллергического характера [60].

В течение последних 20-30 лет достигнуты значительные успехи в разра­ ботке разнообразных лекарственных препаратов, однако результаты терапии, которая может продолжаться у ребенка в течение многих лет, не всегда удовле гворякуг врача, пациента и его родителей. Отмечается увеличение частоты ал­ лергических и токсических реакций на лекарства, формирование резистентно­ сти к различным препаратам.

Исследователи многих стран в настоящее время продолжают поиск и раз­ работку новых — научно обоснованных и эффективных програхМм укрепления здоровья детей с бронхиальной астмой, восстановления их работоспособности, социальной реабилитации и адаптации в обществе. Возникает потребность в применении новых средств и организационных форм в комплексной реабили­ тации детей с БА.

Как отмечается в Национальной программе России «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»[65]: «возможности немедикамен тозной терапии у больных БА очень велики и в настоящее время используются недостаточно». Немедикаментозные методы терапии (НМТ) предупреждают прогрессирование заболевания, уменьшая риск развития побочных проявлений на лекарственные препараты.

НМТ, когорые могут рассматриваться как средство тренирующей тера­ пии, должны проводиться в фазе стихающего обострения и ремиссии БА сред нетяжелого и легкого течения. Недостаток этих методов заключается в том, что положительный эффект наступает не сразу, а через длительный срок, порой требуются повторные курсы, для осуществления чего необходимы значитель­ ные усилия больного и его родителей.

В комплексной терапии детей, болеющих БА, средства и формы физиче­ ской реабилитации (ФР) являются фактором оздоровительного воздействия на организм ребенка. В процессе физической реабилитации наступление ремиссии происходит благодаря восстановлению собственных компенсаторных возмож­ ностей организма больного, средства физической реабилитации наиболее эко­ логически чисты и при правильном их применении не бывает осложнений [12].

Средства и формы физической реабилитации способствуют восстановле­ нию функции внешнего дыхания (ФВД), нормализации кровообращения, улучшению адаптационных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем к физическим нагрузкам, укреплению мускулатуры грудной клетки (и бронхоальвеолярного аппарата) с увеличением подвижности позвоночника, ре­ бер, диафрагмы, повышению сопротивляемости организма, улучшению обмен­ ных процессов, нормализации функции центральной нервной системы.

Цель диссертационной работы — разработать и внедрить поэтапную программу физической реабилитации для детей 7-12 лет с бронхиальной аст­ мой.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи ис­ следования:

% 1. Разработать методику проведения занятий лечебной гимнастикой для вклю­ чения в программу физической реабилитации.

2. Разработать реабилитационно-восстановительный комплекс для применения в домашних условиях в целях восстановления детей с бронхиальной астмой.

3. Изучить изменение показателей физической подготовленности и функцио­ нального состояния сердечно-сосудистой системы у детей исследуемой катего­ рии.

4. Исследовать динамику показателей функции внешнего дыхания (ПСВ, ОФВь МОС25, МОС50, МОС75) в экспериментальной и контрольной группах.

5. В педагогическом эксперименте оценить эффективность воздействия разра­ ботанной программы физической реабилитации для детей с бронхиальной аст­ мой.

Рабочая гипотеза. Предположение о том, что применение разработанной нами программы физической реабилитации для детей с бронхиальной астмой будет способствовать улучшению состояния больных по данным клинического осмотра, повышению уровня физической подготовленности и улучшению пока­ зателей кардиореспираторной системы.

Предмет исследования. Изучение воздействия средств и форм физиче­ ской реабилитации на состояние детей с бронхиальной астмой.

Объект исследования. Дети в возрасте от 7 до 12 лет, болеющие брон­ хиальной астмой.

Научная новизна.

• Впервые была разработана методика подвижных игр специальной на­ правленности, реабилитационно-восстановительный комплекс для применения в домашних условиях в целях восстановления детей с бронхиальной астмой.

• На основе результатов педагогического эксперимента доказана эффек­ тивность применения средств и форм физической реабилитации у детей, боль­ ных БА.

Практическая значимость работы заключается в тюм, что нами была разработана и внедрена в практику работы отделения ЛФК Центра восстанови­ тельного лечения детей (ЦВЛД) с бронхолегочной патологией г. Москвы про­ грамма физической реабилитации для детей с бронхиальной астмой. Разрабо­ танная программа физической реабилитации может быть использована для вос­ становления детей с БА в лечебно-профилактических учреждениях.

Основные полш:ения, выносимые на защиту:

— Разработанная поэтапная программа физической реабилитации для детей с бронхиальной астмой.

— Методика подвижных игр специальной направленности, а также реабилита ционно-восстановительный комплекс для применения в домашних условиях в целях восстановления детей с бронхиальной астмой.

— Улучшение показателей физической подготовленности, сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания под влиянием разработанной програм­ мы физической реабилитации.

СтруУ1ТРа и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из вве­ дения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка ис­ пользованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 145 стра­ ницах машинописного текста, включая 17 таблиц и 7 рисунков. Указатель ли­ тературы включает 144 литературных источника, из которых 43 — иностранных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Понятие о бронхиальной астме.

Термин «бронхиальная астма» происходит от греческого слова asthma «тяжелое дыхание, удушье». Первые упоминания об астме найдены у Гомера, Герострата, Гиппократа и других древних ученых [60]. Уже тогда врачей инте­ ресовал вопрос, связанный с профилактикой и лечением этого заболевания.

Так, врачи Гален и Цельс рекомендовали для леченя БА задерживать дыхание.

Позднее известный философ И.Кант написал целую главу о способах нормали­ зации психического состояния и излечения болезней посредством задержек ды­ хания [51].

Несмотря на многочисленные исследования, БА остается до конца не изу­ ченной и в 20 веке. Определение понятия БА претерпевает изменения с года. Первоначально ока считалась бронхоспастическим заболеванием, потом повышенной реактивностью на неспецифические возбудители, а в более позд­ ний период — хроническим воспалительным процессом [!02, 104, 125, 126].

В настоящее время принято следующее рабочее определение БА. Бронхи­ альная астма у детей — «заболевание, в основе которого лежит хроническое ал­ лергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхи­ альная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима» [65, 123].

1.2 Этиология бронхиальной астмы.

Большинство исследователей считают, что: «Наследственность в широком смысле слова играет доминирующую роль в этиологии бронхиальной астмы.

Она является если не единственной, то самой важной причиной астмы — причи­ ной причин» [49].

БА относится к аллергическим заболеваниям, то есть возникает у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым химическим веществам или фи­ зическим факторам — аллергенам [11, 29].

Повышенная чувствительность может быть проявлением наследственно конституционньк особенностей организма или развивается в результате дли­ тельного контакта с аллергеном при одновременном воздействии ряда неблаго­ приятных факторов (охлаждение, переутомление, ^qpoHH4ecKHe воспалительные заболевания) [34,60].

В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная склонность к аллергическим реакциям [13].

Аллергенами при БА могут быть самые различные вещества — от простых химических элементов до сложных соединений белковой природы. Г.П. Мари сенко [60] предлагает делить аллергены на две группы — экзоаллергены и эндо аллергены.

1. Экзоаллергены — это вещества, попадающие в организм из внешней среды и способные вызвать аллергическую реакцию (пищевые, эпидермальные, пыльцевые, лекарственные и другие вещества).

2. Эндоаллергены — это вещества, которые приобретают антигенные свой­ ства после присоединения к сывороточным или тканевым белкам организма человека.

В отечественной литературе различают следующие формы БА: инфекци онно-аллергическая, аллергическая (атоническая), а также смешанный ее вари­ ант [1,5,88,91].

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме аллергенами явля­ ются бактерии, вирусы, грибки.

При аллергической (атонической) БА аллергенами могут быть вещества животного и растительного происхождения, пищевые продзтсгы, пыль, домаш­ ний пылевой клещ, лекарства, «пассивное» курение (табачный дым).

По данным Балаболкина И.И. [2], Каганова СЮ. [47] у детей преоблада­ ет атоническая форма бронхиальной астмы (80-90% больных).

В большинстве случаев возникновению инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы предшествуют многократно повторяющиеся ин­ фекции органов дыхания — респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии и т. д., вызывающие нарушение барьерной функщ1И бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов [91].

Многочисленные попытки классификации БА в иностранной литературе не привели пока к формированию общепринятой схемы. В большинстве стран Европы и Америки до сих пор чаще всего используется разделение астмы на две формы, предложенные Rackemann F.M. в 1918 году. Это так называемая extrinsic-астма, вызванная внешними причинами, и intrinsic-астма, вызываемая внутренними причинами.

В р№1звитии приступа БА, с точки зрения развития аллергической реак­ ции, можно различать 3 стадии [1,5,60]:

1. Иммунологическая стадия — взаимодействие специфического антигена с антителом на территории клеток «шокового органа».

2. Патохимическая стадия — освобождение из клеток и переход в свобод­ ное состояние биологически активных веществ: гистамина, брадикардина, аце тилхолина и др.

3. Патофизиологическая стадия — обусловлена повреждающим действием биологически активных веществ и нарушением функций систем организма, ре­ зультатом чего является возникновение клинических признаков болезни.

Итак, на возникновение обострения бронхиальной астмы влияют различ­ ные триггеры (специфические — аллергены и неспецифические — неаллергенные воздействия). Самыми частыми триггерами БА у детей являются контакт с ал лергенами и респираторно-вирусная инфекция. Среди неспецифических воз­ действий — изменение метеоситуации, загрязнение воздуха, резкие запахи, пси­ хоэмоциональные нагрузки, физическая нагрузка и т.д. [65].

Болезнь чаще обостряется весной и осенью. Самочувствие нередко ухуд­ шается в ветреную погоду, при резких изменениях температуры, атмосферного давления, повьппенной влажности воздуха и др. [11,29].

1.2.1 Астма физической нагрузки.

Многие исследователи склонны вьщелять как самостоятельный следую­ щий вариант БА: астма, провоцируемая физической нагрузкой (так называемая exercise induced-астма).

Как отмечают зарубежные исследователи: Reiff D.B. et al.;

Schnall R.P., Landau L. [131,135] для большинства больных БА физическая активность явля­ ется пусковым механизмом обострения астмы. Состояние, при котором об струюдия дыхательных путей, развившаяся после физической нагрузки, само­ стоятельно ликвидируется в течение 30^5 минут после физической активности, назьгоается астмой физической нагрузки (АФН).

По мнению МаЫег D.A., Faryniarz К., Tomlinson D. et al. [124] одной из основных причин обращения за медицинской помощью при БА является ощу­ щение одышки при нагрузке. Одышка ограничиваегг повседневную активность и влияет на качество жизни больных.

Некоторые формы физической активности, такие как бег, являются мощ­ ными пусковыми факторами. АФН может возникнуть при любых климатиче­ ских условия?^, однако вероятность ее развития значительно выше при вдыха­ нии сухого холодного воздзоса.

Посленагрузочный бронхоспазм может быть клинически выраженным, проявляясь в виде типичного приступа БА или же обнаруживаться только при исследовании ФВД в отсутствие клинических проявлений затруднения дыха кия. Для предупреждения посленагрузочного бронхоспазма врачи рекомендтот перед физической нагрузкой проводить ингаляцию симпатомиметикой, кромог ликата натрия и других препаратов.

Позиция ведущих исследователей относительно профилактики и лечения АФН отражена в Отчете о международном соглашении по диагностике и лече­ нию бронхиальной астмы от 1992 года [116]: «Поскольку лечение АФН доста­ точно эффективно, то нет необходимости ограничивать физическую активность больных..- физическая активность должна стать составной частью плана лече­ ния больных с АФН».

В международном проекте по исследованию распространенности астмы и iV аллергических заболеваний среди детей (International Study of Asthma and Aller­ gies in Childhood — ISAAC) кашель во время/ после бега рассматривается как скрининг БА [103]. По результатам ISAAC — исследований, проведенных в Ве­ ликобритании, АФН выявлена у 13% школьников [144], тогда как в Дании — у 7,2% детей [115]. В Испании падение ОФВ1 на 15 % после теста с физической нагрузкой было найдено у 11% из более чем 3000 школьников 13-14 лет, из ко­ торых лишь 9% имели клинические симптомы БА [107].

Одной из задач работ Мачарадзе Д.Ш. [62,63] было изучение у детей с установленным диагнозом БА взаимосвязи распространенности респираторньк симптомов (кашель/ свистящее дыхание на физическую нагрузку) и позитивно­ го теста с физической нагрузкой. Исследования показали, что 70% родителей положительно ответили на вопрос протокола ISAAC: «Отмечается ли у Вашего ребенка за последнее 12 месяцев кашель/ свистящее дыхание во время/ после бега?», однако бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, выявлен лишь у 9% дегей с БА.

По мнению некоторых отечественных авторов [23,31,70] посленагрузоч ный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства детей, больных БА. В тоже время АФН как самостоятельная форма заболевания у детей, не встречается. Процентные показатели количества детей с постнагрз^очным бронхоспазмом выше, чем у зарубежных авторов (32-57% и более).

* 1.3 Патогенез бронхиальной астмы.

В патогенезе БА важное значение отводится функциональным нарушени­ ям в центральной и вегетативной нервной системе. Еще в 1915 году Н.Ф. Голу­ бев, один из первых ученых, обосновавший аллергическую теорию заболева­ ния, назвал БА «капризным неврозом». Он отмечал, что приступ БА может раз­ виться рефлекторно у лиц с «неустойчивой» нервной системой.

В процессе заболевания в головном мозге формируется застойный доми­ нантный очаг патологического возбуждения, происходит нарушение равнове­ •* сия тормозного и возбудительных процессов [15,36,91].

Длительное время считали, что больные БА являются «ваготониками», с абсолютным преобладанием активности парасимпатического отдела нервной системы [73]. Действительно, было обнаружено, что у больных БА блуждаю­ щий нерв находится в состоянии повышенной чувствительности [36,64]. Одна­ ко, ряд клинических симптомов, наблюдающихся у детей во время обострения заболевания (такие как бледность кожных покровов, повышение артериального давления и др.), ставят под сомнение это положение. Исследования последних лет [60] убедительно показали, что при БА имеет место вагосимпатическая дис тония: одновременно с повышением тонуса парасимпатической нервной систе­ мы отмечается отчетливое повышение тонуса симпато-адреналовой системы.

Значительное место в патогенезе БА занимает функциональное состояние коры надпочечников. Известно, что глюкокортикоиды, синтезирующиеся в надпочечниках, обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием. В последние годы было установлено, что первичной (врожденной) недостаточности коры надпочечников у больных БА нет, однако имеет место ее функциональная дезорганизация [60].

Изменения функционального состояния коры надпочечников в различные периоды носят фазовый характер.

Приступ удушья, являясь по существу стрессовой ситуацией, приводит к усилению функциональной активности коры надпочечников и повышенному вьщелению глюкокортикоидов. Эта фаза называется «фаза мобилизации».

В послеприступном периоде наблюдается «фаза торможения», выражаю­ щаяся в значительном снижении функциональной активности коры надпочеч­ ников.

В межприступном периоде происходит постепенная нормализация функ­ ции коры надпочечников — «фаза восстановления».

Недавние исследования показали [67], что в основе патогенеза БА лежит воспаление, поэтому лечение БА предусматривает использование лекарствен­ ных средств, которые устраняют или предотвращают это патологическое со­ стояние.

1.4 Клинические проявления при бронхиальной астме.

В отечественной литературе со времен М.Я. Мудрова (1826) основным клиническим проявлением БА считается приступ экспираторного удушья. При приступе удушья больной не может выдохнуть воздух;

грудная клетка расши­ рена и приподнята;

дыхание шумное, зрачки расширены, пульс учащен, неред­ ко бывает частый сухой мучительный кашель [36,91].

В России классическое описание клинических признаков бронхиальной астмы, почти не нуждающееся в дополнениях, принадлежит Г.И.Сокольскому (1838г.)[713.

Особенности клинической картины у детей: наличие периода предвест­ ников: насморк, зуд кожи, повышенная раздражительность и др.;

приступ на­ чинается с кашля;

наличие в легких сухих и влажных хрипов уже в начале при­ ступа;

большая длительность приступа;

субфебрильная температура в приступ ном периоде;

приступ может протекать по типу «ложного крупа» или астмати­ ческого бронхита;

частое возникновение осложнений (пневмония или ателектаз легких).

1.4.1 Периоды заболевания и варианты течения БА у детей В течении заболевания вьщеляют период обострения и межприступный период (период ремиссии).

Обострение заболевания может протекать у детей в виде острого присту­ па удушья, астматического бронхита или астматического состояния [91].

Приступ БА, в связи с анатомо-физиологическими особенностями детско­ го организма, имеет ряд особенностей [60]. В его течении различают: период предвестников (предприступный), приступ удушья, послеприступный период.

В 1992 году в США в результате совместного исследования многих стран был сделан доклад о Международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения БА [67], что фактически, представляет собой руководство по лечению БА. Там же была принята единая классификация БА по степени тяжести тече­ ния, В классификации БА различают: легкую, среднетяжелую и тяжелую сте­ пени заболевания [7,48,113]:

-легкая степень — перемежающиеся кратковременные симптомы 1-2 раза в неделю, ночные астматические симптомы менее 1-2 раза в месяц, асимптома тичность в периоды между обострениями;

-среднетяжелая степень — обострение более 1-2 раза в неделю;

обострения, влияющие на физическую активность и сон;

ночные астматические симптомы более 2 раз в месяц;

-тяжелая степень — частые обострения;

ограничение физической активности.

В исследованиях ряда зарубежных авторов [127,136] распределение больных по степени тяжести заболевания было следующим: преобладали боль­ ные легкими формами заболевания — 67%, у 29% детей диагностирована сред­ нетяжелая форма БА и у 4% — тяжелое течение болезни. Отечественные авторы [65] отмечают, что около 20% в структуре болезни приходится соответственно на тяжелую и средней тяжести БА и около 60% — на легкую.

1.5 Понятие о физической реабилитации, средства и формы физической реабилитации.

Физическая реабилитация — это составная часть медицинской и социаль­ но-трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической куль­ туры, массаж и физические факторы [90].

Все средства физической реабилитации можно подразделить на актив­ ные, пассивные и психорегулирующие. К активным средствам относят все формы ЛФК — разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на тренажерах, трудотерапия и др.;

к пассивным средствам массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформирован ные природные факторы;

к психорегулирующим средствам — аутогенная трени­ ровка, мышечная релаксация и др.

Различают следующие формы физической реабилитации: утренняя ги­ гиеническая гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, самостоятельные за­ нятия физическими упражнениями, дозированная ходьба, дозированные вос­ хождения (террюнкур), массовые формы оздоровительной культуры, дозиро­ ванные плавание, гребля, бег.

1.6 Средства и формы физической реабилитации детей, болеющих бронхиальной астмой.

Общими задачами физической реабилитации детей с бронхиальной аст­ мой являются: поддержание ремиссии болезш!;

восстановление и улучшение ФВД и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособ­ ности больных.

При реализации программы физической реабилитации для детей с БА не­ обходимо учитывать индивидуальные особенности больного ребенка, период заболевания, характер течения заболевания и др.

В комплексной терапии БА у детей применяются разнообразные средства и формы ФР: лекарственная терапия, занятия лечебной гимнастикой, различ­ ные виды «дыхательных гимнастик», дозированные занятия спортом, спелеоте рапия, горный воздух, гелеотерапия, иглорефлексотерапия, фитотеркшия, ле­ чебный массаж [51, 60, 72, 91, 94].

В данном литературном обзоре мы рассмотрим лишь часть средств и т форм физической реабилитации, которые по нашему мнению в последнее вре­ мя являются наиболее распространенными в практике лечения БА у детей.

1.6.1 Занятия лечебной гимнастикой.

Основной формой физической реабилитации детей, болеющих БА, явля­ ется занятие лечебной гимнастикой (ЛГ). Оно включает различные физические упражнения (ФУ): гимнастические, спортивно-прикладные, игровые [29, 34, 57, 69].

Гимнастические упражнения (ГУ).

Гимнастические упражнения являются неотъемлемой частью занятия ле­ чебной гимнастикой. ГУ представляют собой специально подобранные сочета­ ния естественных для человека движений, разделенных на составные элементы.

В лечении заболеваний органов дыхания особое место занимают дыхательные упражнения (ДУ): статические, динамические и дренажные [3, 42, 58, 64, 79].

В 1909 году Анохиным А.К. была предложена «Новая система», в которой обстоятельно описывалась «дыхательная зарядка», основанная на медленном глубоком вдохе до 30 секунд и почти таком же по длительности выдохе.

Лепорский А.А. [58], Хрущев СВ. [93], Иванов СМ. [42] считают, что в занятии лечебной гимнастикой необходимо использовать общеукрепляющие упражнения;

специальные упражнения для увеличения подвижности грудной клетки;

дыхательные упражнения, обеспечивающие восстановление полноцен­ ного дыхания и формирующие умение больных управлять дыхательным актом.

Особое внимание следует обращать на тренировку удлиненного вьщоха, диафрагмального дыхания и на укрепление мышц брюшного пресса для улуч­ шения фазы вьщоха. Рекомендуется применять дыхательные упражнения с произношением на вьщохе согласных и гласных звуков и в сочетании с сокра­ щением мимической мус1^латуры.

Саркизов-Серазини И.М. [73] наиболее эффективными дыхательными упражнениями для детей считает упражнения на выработку правильного вы­ (tt дыхания. Больной делает вдох через нос, а вьщыхает через сжатые как бы для свиста губы. Вдохи несильные, короткие чередуются с более продолжительны­ ми вьщохами. Упражнения проводятся под счет, гласные буквы при вьадохе произносятся протяжно. По мере улучшения общего состояния здоровья назна­ чаются простейшие гимнастические упражнения для конечностей и туловища в сочетании с правильным ритмичным дыханием.

Мошков В.Н. [64] предлагает сочетать дыхательные и гимнастические упражнения, но при этом он отмечает, что при проведении занятия лечебной гимнастикой глубина дыхания должна быть адекватной степени физической активности, и что гипервентиляция и гиповентиляция не должны применяться.

Фонарев М.И., Фонарева Т.А. [91], Хрущев СВ., Фонарев М.И. [94] в за­ нятии лечебной гимнастикой советуют использовать дыхательные упражнения с удлиненным и ступенчато-удлиненным вьщохом, т.н. «саккадированное ды­ хание», дыхательные упражнения с произнесением на вьщохе ряда дрожащих, шипящих и свистящих звуков, ДУ с урежением и задержкой дыхания на вьщо­ хе, упражнения в расслаблении, физические упражнения для мышц верхних конечностей и грудной клетки, дренажные упражнения, корригирующие уп­ ражнения. Эвакуации патологического содержимого бронхов, восстановлению бронхиальной проходимости, устранению патологических изменений бронхов наряду с физическими упражнениями способствуют приемы массажа.

Валеев Н.М. [15], Захарова Л.С. [36] в занятиях ЛГ рекомендует приме­ нять следующие специальные упражнения: ДУ с удлиненным выдохом;

ДУ с произношением гласных и согласньк букв, способствующие рефлекторному уменьшению спазма бронхов и бронхиол;

упражнения на расслабление мышц пояса верхних конечностей;

упражнения для укреп­ ления мышц брюшного пресса, способствующие улучшению вьщоха и др.

Ходжаев Ш.Г. [92] предлагает применять в программе реабилитации по­ мимо общепринятых физических упражнений индивидуальную дыхательную,^ гимнастику, которая учитывает не только стадию и тяжесть процесса, возраст и пол, но и степень нарушения функции внешнего дыхания, в частности бронхи­ альную проходимость и диффузию газов.

Силуянова В.А. [79] также отмечает необходимость применения ДУ. По­ мимо специальных ДУ, направленных на восстановление ритмичного дыхания, глубокого вдоха и продолжительного вьвдоха, в занятия необходимо включать простые, легко выполняемые ГУ в виде сгибаний, разгибаний, отведений, при­ ведений, вращений конечностей, а также разгибания туловища, наклоны впе­ ред, в стороны. ДУ с произношением звуков тоже применимы в занятии ЛГ.

Говоря о новых технологиях в реабилитации детей с бронхиальной аст ^ мой, следует сказать о применении в занятии ЛГ больших гимнастических мя­ чей. Жохова Ю.П., Поляков С.Д. [33] рекомендуют включать в занятие лечеб­ ной гимнастикой: точечный самомассаж лица, пассивные упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, упражнения с большими гимнастическими мяча­ ми, физическую нагрузку в виде короткого бега, прыжки на мячах и др.

Представляет интерес методика Толкачева Б.С. [88]. Кроме специальных ДУ, диафрагмального дыхания, он предлагает ФУ, направленные на дренаж бронхов. Одной из основных задач автор считает очищение бронхов от патоло­ гического содержимого. Именно на это и направлены предлагаемые физические приемы. Суть этих приемов заключается в том, что с большой силой произво­ дится сжатие грудной клетки в области нижних ребер и диафрагмы, поэтому эти приемы называют выжиманиями. Самое первое выжимание надо начинать строго во время паузы между вдохом и вьщохом, а последующее при диафраг мальном вдохе. Именно эти упражнения и вызывают у больного ребенка ка­ шель с отхождением мокроты.

Продуктивность можно повысить с помощью так называемого «постурального (позиционного) дренажа» — «дренажа положением тела» [50, 95]. При постуральном дренаже телу специально придаются особые положения, при которых зона поражения легких находится выше бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота т рефлекторно вызывает непроизвольный кашель, сопровождающийся ее откаш­ ливанием.

В практике лечения заболеваний органов дыхания применяются опти­ мальные положения для стимуляции дренажной функции каждого сегмента легких [32]. Позиционный дренаж рекомендуется выполнять 2-4 раза в сутки, время пребывания в дренажном положении зависит от его переносимости (10 30 минут). Для улучшения отхождения мокроты во время позиционного дрена­ жа применяют вибрационный массаж и поколачивание по грудной клетке.

Методика, предложенная Лазаревым М.Л. [55], носит собирательный ха­ рактер. Автор называет ее «развивающей терапией», подразумевая под этим термином не только процесс лечения астмы, но и процесс коррекции развития ребенка. В этой методике важное место отводится музыкотерапии, формирова­ нию у больного эмоционально-музыкальной доминанты. Одним из существен­ ных компонентов музыкотерапии автор считает игру на духовых инструментах.

Помимо этого в лечении детей с астмой используются физические упражнения, плавание в бассейне и сауна.

В последнее время получили распространение ритмопластические уп разюнения [34, 57, 69]. Они рекомендуются больным в санаториях и поликли­ нических условиях с целью окончательного восстановления функций дыхатель­ ной, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также опорно-двигательного ^ аппарата. Данные упражнения проводятся с определенным ритмом и тонально­ стью под музыкальное сопровождение.

Использование дозированных физических нагрузок при реабилитации больны[х с бронхиальной астмой.

В реабилитации больных БА все чаще применяется эрготерапия — метод лечения, использующий дозированные физические нагрузки динамического (циклического) характера, задаваемые с помощью эргометрических устройств (велоэргометр, тредбан, специальными ступеньками и др.)[12, 30].

,^ Эрготерапию рекомендуют больным с бронхиальной астмой со всеми клинико-патогенетическими вариантами, легкой и средней тяжестью течения, в фазе ремиссии. Возможно, начало эрготерапии в фазе неполной ремиссии при легком течении заболевания.

Дидур М.Д. [12] пишет, что курс эргометрии должен включать 25-30 ин­ дивидуальных занятий на велоэргометре, проводимых 3-4 раза в неделю про­ должительностью 15-30 минут. Минимальная продолжительность курса эрготе­ рапии составляет 2 месяца, в течение которых больного постепенно переводят с щадящего двигательного режима на тренирующий.

Как показали исследования, проведенные в клинике госпитальной тера­ ш пии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова, курс эрготерапии повысил физическую работо­ способность, оптимизировал вентиляторный ответ на физическую нагрузку, уменьшил лабильность и реактивность бронхов.

Исследования, проведенные Геппе Н.А. [23] также показали эффектив­ ность метода лечебной велоэргометрии при лечении детей с бронхиальной аст­ мой. Нагрузка назначалась 1-2 раза в день из расчета 1,5 Вт/кг при скорости вращения педалей 60 в минуту по 10-20 минут через 1,5-2 часа после еды. Курс лечения составлял 2 недели. После окончания 10фса пациентам рекомендова­ лось продолжать занятия в амбулаторных условиях.

Воронцов И.М., Новик Г.А. [20] разработали оригинальный метод реаби­ литации детей с бронхиальной астмой при помощи дозированных физических нагрузок. Исследования авторов говорят о том, что благодаря индивидуально подобранной схеме тренировок с постепенно увеличивающейся физической на­ грузкой, удалось предупредить у больньос формирование приступа и достичь стойкой ремиссии заболевания.

Следует отметить, что в практике лечения бронхиальной астмы нередко применяются дыхательные тренажеры [90]. Элементарными дыхательными тренажерами для детей с бронхиальной астмой могут бьггь воздушные шары и надувные игрушки.

В практике лечения БА разработаны дыхательные тренажеры с более сложной конструкцией. Блюдик B.C. [9] описывает новую методику, способст­ вующую удлинению вьщоха пациента, с использованием специально сконст­ руированного устройства. Изобретенное устройство для тренировки удлинения вьщоха защищено авторским свидетельством №1003850.

Эксплуатируется устройство благодаря дыханию через трубчатый корпус, конец которого берется в рот, а ноздри зажимаются (носовым зажимом). В за­ висимости от тренированности и по показаниям пациенту предлагаются клапа­ ны с отверстиями разных диаметров (4,5,6,7,9 мм). После применения указан­ ного устройства по методике автора у пациентов произошло достоверное улуч­ шение показателей ФВД.

В 1989 году Фроловым В.Ф, был изобретен дыхательный тренажер (патент РФ №1790417). Методика тренировок дыхания на тренажере Фролова такова: пациент дышит в трубку тренажера (дыхание диафрагмальное), вдох выполняется за счет активного движения живота вперед (1-2 сек.), затем без паузы начинается выдох, состоящий из микровьщохов (5-7сек.). Последний микровьщох выполняется умеренным поджатием мышц живота и сразу же на чинается вдох. Занятия на тренажере осуществлять ежедневно в течение 10- минут. Постепенно время занятия достигает 40 минут.

Так же как и гимнастические упражнения они являются одним из важ­ нейших компонентов в реабилитации детей с бронхиальной астмой. Вот те ре­ комендации, которые дают некоторые авторы по применению спортивно прикладных упражнений.

Саркизов-Серазини И.М. [73] рекомендует больным бронхиальной аст­ мой ходьбу в разном темпе в чередовании с дыхательными упражнениями (короткий вдох, удлиненный выдох), ходьбу на лыжах, бег на коньках, но все это лишь по мере улучшения общего состояния здоровья.

Дурыманов В. [66] предлагает использовать на первых этапах трениров­ ки лечебный бег на месте с невысоким подниманием бедра в темпе 110-120 ша­ гов в минуту. Методика его такова: начинать бег с ЗО-секунд-1 минуты (3 раза в день: утром после сна, в обед — за полчаса до еды и вечером — за 2 часа до сна или перед сном), ежедневно прибавляя по 10-15 секунд, постепенно доводя бег до 15 минут по 3 раза в день.

Важным условием бега является сочетание его с дыханием. Так, вдох (через нос) и вьщох (чуть приоткрыв рот, губы трубочкой) без напряжения. На каждый шаг делается одно дыхательное движение. Кисти рук расслаблены, ам­ плитуда движения рук незначительная. Примерно через 2 недели после того как выработается ритм бега (его динамический стереотип), разрешается выполнять одно из дневных заданий на улице, через месяц один раз обязателен бег на свежем воздухе.

Балаболкин И.И. [5], Дамскер И.С., Фонарева Т.А. [29], Захарова Л.С., Мухин В.Н. [40] тоже выступают за применение дозированной ходьбы, бега, лыж, а также плавания, легкой атлетики, катания на коньках, гребли и др. уп­ ражнений, если бронхиальная астма протекает с редкими приступами и незна­ чительными анатомическими изменениями в легких.

Силуянова В.А. [79] предлагает тренировку в ходьбе начинать с выработ­ ки у больного навыка управления своим дыханием. Больной должен стремиться в начале на 1-2 шага сделать вдох, на 3-4 шага — вьщох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться ежедневно (при отсугствии противопоказаний). По мере адаптации организма больного к дви­ жению расстояние увеличивается с постепенным повышением темпа движений и уменьшением числа остановок.

Одной из форм физической реабилитации является лечебное плавание, которое может быть рекомендовано в комплексе восстановительной терапии некоторым больным с бронхолегочными заболеваниями [75]. Оно показано де­ тям, больным бронхиальной астмой (с легким и среднетяжелым течением). К плаванию в бассейне больной может быть допущен не ранее чем через 2-3 не­ дели после окончания обострения.

Возникнув на ранних этапах истории и развиваясь вместе со всей 10?льту рой общества, игра служила и служит удовлетворению различных потребностей — в самопознании и общении, в духовном и физическом развитии, в отдыхе и развлечении и т.д. Однако одна из главных функций игры — педагогическая: И1^ ра издавна является одним из основных средств и методов воспитания в широ­ ком смысле слова [61].

Подвижные игры — наиболее доступный и эффективный метод воздейст­ вия на ребенка при его активной помощи. Игровые упражнения занимают осо­ бое место как в физическом воспитании ребенка, так и в лечении, обеспечивая комплексное воздействие на его организм и высокую эмоциональность [6,86, 91].

Игровые упражнения подразделяются на: подвижные (на месте, малопод­ вижные, подвижные);

Требования к играм, используемым в реабилитации детей:

.* — обязательное регулирование физической нагрузки, в соответствий с двига­ тельным режимом ребенка;

— возможность управления физиологическими сдвигами, связанными с эмоцио­ нальной окраской;

— закрепление выработанных двигательных навыков;

— соответствие и реализация поставленных лечебных задач;

— соответствие игры возрасту ребенка [90].

В постприступном периоде, когда физическая реабилитация проводится в форме индивидуальных и малогрупповых занятий вводятся игры на месте и иг­ ры малой подвижности [91].

Силуянова В.А. [79] считает, что по мере улучшения состояния больного (уменьшению частоты приступов, их продолжительности, уменьшению на­ клонности бронхов к спазму) подключаются элементы спортивных игр (волейбол, метание баскетбольного мяча в кольцо и т.д.). При этом вся нагру­ зочная часть любого упражнения: наклоны туловища, бросок мяча и др. осуще­ ствляется на вьщохе, после нескольких повторений обязательно расслабиться.

Это будет способствовать увеличению адаптации организма к возрастающим физическим нагрузкам, со?фанению трудо- и работоспособности.

В межприступном периоде в занятия лечебной гимнастикой, проводимые уже, как правило, групповым способом, включают подвижные игры [91]. Эти игры предъявляют уже более значительные требования к нервной, сердечно­ сосудистой и дыхательным системам [6].

Наиболее широко в литературе представлены методики подвижных игр для здоровых детей. Так, Былеева Л.В. и Коротков И.М. [14] предлагают сле­ дующую группировку подвижных игр: 1) по степени сложности их содержания;

3) по видам движений, преимущественно входящих в иг­ ры;

4) по физическим качествам, преимущественно проявляемым в игре;

5) иг­ ры подготовительные к отдельным видам спорта;

6) игры, подбираемые в зави­ симости от взаимоотношений играющих.

Интересную классификацию игр при использовании их для гармоничного развития детей предлагают Богуславская З.М. и Смирнова Е.О. [10]. Игры сис­ тематизированы ими по обучающим задачам и представлены в последователь­ ности, продиктованной закономерностями развития ребенка дошкольного воз­ раста. Обучение его новому опирается на сенсорно-двигательный опыт, кото­ рый ребенок уже накопил.

В терапии больных и ослабленных детей распространена классификация подвижных игр, предложенная Страковской В.Л. [85, 86]. Она рекомендует де­ лить все игры на 4 группы с учетом примерной психофизической нагрузки в них: I группа — игры с незначительной психофизической нагрузкой, II группа — с умеренной нагрузкой, III группа — с тонизирующей нагрузкой, IV группа — с тренирующей нагрузкой.

Спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис, бадминтон) ряд авторов [34, 36, 95] рекомендует для больных бронхиальной астмой с редкими приступами, несколько облегчая условия и правила игры, продолжительностью от 15 до 60 минут (индивидуально), чередуя игру с отды­ хом.

В последние годы получают распространение СпАртианские игры для различных категорий детей: ослабленных, больных и инвалидов [22, 28, 56, 59]. Проект СпАртианских игр был разработан в 1991 году В.И.Столяровым и изложен им в ряде публикаций [82, 83, 84].

Одной из важных особенностей СпАртианских игр является гармоничное сочетание в них спортивных соревнований с творческими, ^дожественными и танцевальными заданиями. Каждый ребенок может проявить свои способности в доступном виде деятельности. Главный девиз СпАртианских игр — «Победи самого себя!». В этих играх учитываются собственные и командные достиже­ ния детей. Сюжетная канва игр (особенно для дошкольников) увлекает детей в разнообразные путешествия по видам спорта, сказкам, странам и т.д.

1.6.2 Спелеотерапия. Галотерапия.

Спелеотерапия (от греческих слов speleon — пещера, therapeia — лечение) — метод лечения, основанный на положительном влиянии некоторых естествен­ ных и искусственных пещер на течение ряда заболеваний (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.)[25, 65].

Для микроклимата соляных пещер характерен высокодисперсный аэро­ золь хлорида натрия, который обладает антибактериальным и противовоспали­ тельным действием, положительно влияет на дренажную функцию легких [24, 26].

Благодаря спелеотерапии у пациентов уменьшается частота и тяжесть приступов удушья, снижается количество употребляемых препаратов, улучша­ ются показатели функции внешнего дыхания, вегетативная регуляция.

Однако, пропускная способность имеющихся спелеостационаров неве­ лик^ что обусловило необходимость создания искусственных камер, модели­ рующих основные параметры микроклимата солекопей. Первые конструкции таких камер были разработаны и прошли клинические испьггания на базе Со лотвинской больницы в 1981-1983 годах и получили название «Галокамера».

Рабочие помещения галокамеры покрыты слоем солевой ппукатурки, основную часть солевого аэрозоля продуцирует галогенератор за счет распыле­ ния препарата «Аэрогалит». Внутри галокамеры расположены релаксационные кресла.

Курс лечения в галокамере состоит из 14-21 ежедневных сеансов, про­ должительностью от 30 минут каждый. Длительность курса зависит от нозоло­ гической формы и фазы заболевания, а так»ж от концентрации хлорида натрия в галокамере.

Необходимо иметь в виду, что в ходе галотерапии может возникать обострение заболевания, что является вполне естественным явлением в процес­ се купирования устойчивого патологического состояния. Клинические проявле ния обострения заболевания co5q)aняютcя на протяжении 5-7 дней, после чего постепенно начинаетгся положительная динамика, лабораторные, функциональ­ ные показатели нормализуются более медленно. Наблюдения за больными по­ зволяют выделить 4 основных типа реагирования на галотерапию [12].

1-й тип. Наблюдается у большинства больных и соответствует описан­ ному выше. Улучшение и стабилизация состояния наступают к концу курса га лотерапии.

2-й тип. На протяжении курса лечения обострения возникают волнооб­ разно, небольшой интенсивности, кратковременные.

3-й тип. Обострение возникает отсроченно к 11-18 сеансу и затихает к концу галотерапии. Как правило, наблюдается у лиц со значительной продол­ жительностью заболевания.

4-й тип. Клиническая картина на протяжении всего курса лечения практически не изменяется, небольшое обострение может бьпъ зафиксировать лабораторными и функциональными тестами. Данный вариант характерен для лиц, в генезе заболевания которых преобладает неврогенный компонент.

т Фитотерапия применяется для решения следующих задач: снять спазм бронхов, улучшить условия для отхождения мокроты, уменьшить воспаление и аллергическую настроенность, при необходимости улучшить деятельность сер­ дечно-сосудистой и дьосательной систем. Главное в лечении — добиться уреже ния приступов астмы и уменьшения степени их тяжести. Фитотерапия наиболее действенна в межприступном периоде.

Фитотерапию при бронхиальной астме проводят фитосборами курсами по 6-8 недель 3-4 раза в год, а также применяют ее при предвестниках обостре­ ния и в периоды их угрозы (в весеннее и осеннее время) [21, 78].

При БА применяются растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девя сил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорож­ ник большой и др.[100, 101].

Солодку голую (корневище и корни) издавна применяли в народной ме­ дицине почти во всех лечебных сборах. За последнее время интерес к солодке значительно повысился в связи с изучением обнаруженных в ней тритерпино вых соединений, близких по строению к кортикостероидам. Корень и корневи­ ще солодки обладают выраженным отхаркивающим, разжижающим мокроту, спазмолитическим, противовоспалительным действием. Противовоспалитель­ ные свойства растения заключаются в своеобразном купировании воспалитель­ ных реакций, вызываемых гистамином, серотонином, брадикардином [65,76].

Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация.

Фитотерапия бронхиальной астмы особо требует индивидуального под­ хода. Ее волнообразное течение на протяжении многих лет позволяет эмпири­ чески выбрать лекарственные растения и их сочетания, которые оказывают наилучший эффект у данного больного [21].

Массаж известен с глубокой древности, в России в XVIII веке масссаж пропогандировал М.Я.Мудров. Большая заслуга в распространении массажа принадлежит И.В.Заблудовскому, предложенная им техника массажа coxpaHvum.

свое значение и в наши дни. Среди основоположников массажа в нашей стране следует упомянуть А.Е.Щербака, А.Ф.Вербова, И.М.Саркизова-Серазини.

Массаж широко применяется в комплексном лечении больных бронхи­ альной астмой. Однако, несмотря на существование большого количества лите­ ратурных работ, массаж по-прежнему остается недифференцированной проце­ дурой, зависящей от «опытности» массажиста. В последнее время наибольшее распространение получили классический, сегментарно-рефлекторный и точеч­ ный методики лечебного массажа.

Задачи лечебного массажа: восстановление нормального дыхания, профилактика раннего наступления эмфизематозных изменений и общеукреп­ ляющее действие.

Техника классического массажа подробно описана в работах Васич кина В.И. [18], Штеренгерц А.Е., Белой Н.А. [99]. Методика массажа такова:

вначале в течение 2-3 минут воздействуют на область спины, заднюю поверх­ ность шеи, боковые и передние отделы грудной клетки, применяя поглажива­ ние и легкое растирание. Затем в течение 8-10 минут избирательно воздейст­ вуют на мышцы спины, межреберные промежутки, заднюю поверхность шей и т надлопаточную область. Применяют специальный дыхательный массаж, при котором массажист сжимает грудную клетку больного во время вьщоха. Дыха­ тельный массаж повторяют 3-4 раза. Продолжительность процедуры — 12- минуг. Курс лечения — 10-15 процедур, ежедневно или через день.

Сегментарно-рефлекторный массаж. На основе физиологических принципов и теоретических положений учения И.П.Павлова А.Е.Щербак (1903) предложил и обосновал новое направление в развитии лечебного массажа сегментарно-рефлекторный массаж. Сегментарно-рефлекторный массаж преду­ сматривает прямое воздействие не на больной орган, а на зоны, иннервируемые т теми же сегментами спинного мозга, т.е. косвенно влияя на механизмы патоге­ неза.

Куничев Л.А. [54] предлагает следующий план сегментарного массажа:

воздействие на паравертебральные зоны (L5-L1, D9-D3, С4-СЗ), рефлексоген­ ные зоны, косвенный массаж диафрагмы, легких и сердца, дыхательные уп­ ражнения.

Березовский Б.А., Ломинога СИ. [8] в систему комплексного восста­ новления больных при заболеваниях органов дыхания включают помимо заня­ тий лечебной гимнастикой сегментарный массаж, действие которого основано на рефлекторном принципе и использовании преимущественно приемов клас Ш’ сического массажа. Обрабатываются все ткани послойно, начиная с поверхно­ сти и направляясь вглубь к нижележащим тканям.

В 1979 году Кузнецовым О.Ф. [12, 18] был разработан и научно обос­ нован интенсивный массаж асимметричных зон (ИМАЗ) для больных ?qx нической пневмонией, бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. ИМАЗ провидится по двум вариантам. При первом варианте воздействие осуществля­ ется в области проекции верхней доли левого легкого, средней и нижней доли правого легкого. Приемы растирания и разминания занимают до 80-90 % всего времени процед]^ры. Приемы вибрации 10-20 %. По второму варианту масси­ т руют противоположные области, У больных с БА рекомендуют проводить массаж по второму варианту, который существенно уменьшаег и купирует бронхоспазм. Продолжительность процедуры 30-40 минут. Курс лечения 3-5 процедур с интервалом 3-5 дней.

Шифанова Р.А. и Тетенев Ф.Ф. [98] рекомендуют использовать массаж для снятия одышки на всех этапах лечения. Эти процедуры, оказывая бронхо расширяющий эффект, позволяют снизить прием медикаментов. Массаж про­ водился больным в течение 15 минут 8-10 процедур на курс лечения ежеднев­ но. При анализе результатов лечения до и после однократной процедуры клас­ ^ сического массажа, а также после курса лечения массажем больных ХНЗЛ, в т.ч. БА отмечено положительные изменения субъективного состояния больных, подтверждаемые количественными изменениями показателей спирометрии, биомеханики дыхания, электромиографии.

Методика точечного массажа, применяемого при БА, подробно опи­ сана Ибрагимовой B.C. [41]. Точечный массаж при БА проводят курсами, каж­ дый из которых включает 12 сеансов, проводимых ежедневно. Регулярное при­ менение точечного массажа может предупредить повторение приступов. При­ менение в межприступный период способствует сокращению числа приступов, улучшению общего состояния.

Большой реабилитационной эффективностью отличаются различные виды массажа. Положительно в практическом плане зарекомендовали методики Толкачева Б.С. [88].

Так, разработанный им массаж лица помогает купировать отек слизи­ стой носоглотки, очистить придаточные пазухи носа от патологического содер­ жимого, нормализовать дыхание. Применять массаж лица необходимо в период между приступами в целях профилактики обострения заболевания, и во время приступа, чтобы снять отек слизистой верхних дыхательных путей.

Массаж грудной клетки благотворно влияет прежде всего на деятель­ (« ность бронхов, легких и сердца. Этот массаж необходим для предупреждения и купирования приступов удушья у страдающих БА.

Критериями эффективности процедур массажа могут служить: умень­ шение выраженности бронхоспазма, гиперреактивности бронхов, увеличение количества отделяемой мокроты, повышение силы и выносливости дыхатель­ ной мускулатуры.

Процедуру массажа целесообразно проводить за 1,5-2 часа до занятия лечебной гимнастикой, так как массаж существенно увеличивает функциональ­ ные возможности кардиореспираторной системы.

fW’ 1.6.5 *’Нетрадиционны[е^ средства и формы физической реабилитации.

В настоящее время во многих лечебно-профилактических учреждениях при лечении бронхолегочных заболеваний все шире используются различные варианты «дыхательной гимнастики», например, «дыхательная гимнастика йо­ гов», Стрельниковой А.Н., методика ВЛГД (волевой ликвидации глубокого ды­ хания) Бутейко К.П. и др.

Все они имеют свои положительные и отрицательные стороны. Чтобы получить от них исцеляющий эффект, инструктору по ЛФК и больному необ­ ходимо досконально изучить теоретические аспекты данной проблемы, найти в «*• них рациональное зерно, овладеть методикой применения и поверить в их ле­ щ чебное воздействие [35].

^Дыхательная гимнастика*^ йогов.

В нашей стране и за рубежом учение йогов привлекает интерес научных и практических

Йога доступна каждому здравомыслящему человеку, в том числе и боль ным с БА. Однако следует помнить, что овладеть Хатха-Иогой в короткий срок невозможно. Требуется многолетняя кропотливая и упорная методическая ра­ km бота по овладению самим собой [16].

В Хатха-йогу включены: ФУ — различные статические, веками отрабо­ танные положения тела — асаны (позы), по-видимому, по механизму моторно висцеральных рефлексов, благоприятно влияющие на органы и системы орга­ низма и специальные ДУ — пранаяма, избирательно воздействующие на фазы дыхательного цикла и способствующие толерантности организма к гипоксемии.

Функционально оправданы и выгодны определенные сочетания асан и праная мы [17,43].

Кокосов А.Н. и Стрельцова Э.В. [50] пишут о том, что желательно начи­ 0 нать занятия йогой в детском или юношеском возрасте, когда эластичность связочного аппарата и гибкость являются более совершенными. В этом случае сравнительно легко овладеть позой «Лотоса» или более простой «Полулотоса».

Все специалисты по йоге сходятся во мнении, что постоянное поверхно­ стное дыхание — одна из ненормальных привычек, присущих в большинстве случаев современному цивилизованному человеку. Нормальное здоровое дыха­ ние должно быть ритмичным, не частым и достаточно глубоким — по потгребно сти, т.е. в зависимости от ситуации и потребностей организма дыхание должно быть то более, то менее глубоким. Но для поддержания хорошего самочувствия, достаточного жизненного тонуса, человек должен делать не менее 60 rj]y6oKHX дыханий в день. Как известно, в йоге различают 4 главные разновидности ды хания: верхнее (на Западе- «верхнегрудное»), среднее («нижнегрудное»), ниж­ щ нее («диафрагмальное») и полное. Оптимальным считается полное дыхание, ко­ торое обычно сочетается с асанами, но имеет и самостоятельное значение.

По словам Кокосова А.Н. и Черемнова B.C. [51], йоговское дыхание («пранаяма») — это не просто глубокое дыхание, а более совершенное глубокое дыхание. В общепринятом в Европе представлении каждый дыхательный акт состоит из двух частей: вдоха и вьщоха. Дыхательный акт в «пранаяме» состоит из четырех частей: 1) вдоха;

2) паузы после вдоха с задержкой воздуха в лег­ ких;

4) паузы на вьщохе. Особо важное значение имеет пауза на т вдохе, которая по времени должна быгь в 2 раза длиннее вдоха и тем обеспе­ чивать оптимальный газообмен в альвеолах. Последующий вьщох должен быть медленным и глубоким, отражающим как бы сжимание легких и наиболее пол­ ное выведение продуктов газообмена. Заключительная, сравнительно короткая, задержка дыхания на вьщохе также важна, поскольку она подготавливает по­ следующий глубокий вдох и т.д.

Jackson I.[l 17] много лет изучал йогу и многое взял оттуда для своей ме­ тодики. Свою систему дыхания он назвал «дыхательные игры» и утверждает, что «немного потренировавшись, вы сможете сами обеспечить беспрепятствен­ ное поступление в легкие потока воздуха, что сделает вашу жизнь намного лег­ (« че». О свой методике он написал книгу, которую назвал «Дыхательные игры как новый подход к качественному улучшению жизни».

Основная цель, заложенная в книгу этого автора,- научить нас концен­ трироваться на дыхании, особенно на вьщохе, тем самым, сделав его активной частью дыхательного процесса. Согласно методике, вьщыхать нужно не сразу, а постепенно, в несколько ступеней, число которых может быть произвольным.

Автор считает, что многоступенчатое дыхание помогает улучшить работу лег­ ких, снимает усталость и боли. По этой несложной методике в США занимают­ ся многие астматики, в том числе и известные спортсмены.

в книге доктора Joshi K.S. [118] «Йога в повседневной жизни» читатель может ознакомиться с основными положениями системы йогов. Подробно опи­ сываются основные асаны, применяемые для развития и сохранения физиче­ ских и психических способностей. Описьюается в книге также методика дыха­ ния — пранаяма, которая может быть использована людьми всех возраспгов при лечении БА. Эта книга будет особенно полезна людям только начинающим за­ ниматься Йогой.

Путинцев Е.В. [72] считает, что более сложными являются упражнения из Кун-фу. Но они дают энергетическую стимуляцию и оптимизацию всех систем (« саногенеза, которую трудно заменить чем-либо другим. Для последующего раз­ вития энергетических возможностей автор предлагает китайский комплекс Бу дуань-дзинь, состоящий из 8 основных упражнений.

**Дыхательная гимнастика’* Стрельниковой А.Н.

Применяемые варианты «дыхательной гимнастики» при вьшолнении уп­ ражнений в основном уделяют внимание задержкам дыхания или выдохам. В гимнастике, предложенной Стрельниковой А.Н., все наоборот [52].

Как известно, при традиционной гимнастике во время наклонов делается выдох, при выпрямлении — вдох, при взмахах — вдох, при сжатии грудной клет­ («ь ки- вьщох. Выполняя такие упражнения, мы тем самым даем возможность уси­ ливать газообмен, в то время как работа дыхательных мыищ незначительна. В этом и заключается недостаток традиционной «дыхательной гимнастики» [35].

«Дыхательная гимнастика» Стрельниковой А.Н. называется парадоксаль ной и является одним из методов произвольного управления дыханием. Эта гимнастика предусматривает обратную согласованность движений с дыханием:

руки сведены и сжимают грудную клетку — вдох, руки разведены — выдох.

Мьипцы рук и груди работают с полной нагрузкой, развиваются и укрепляются.

Такое положение создает дополнительное сопротивление дыхательным мыш­ цам. Этот метод способствует активизации газообмена и совершенствует кор­ ковые центры управления дыханием.

Способ (методика) волевой ликвидации rjT^^Koro дыхания (ВЛГД) К.П.Бутейко.

В последние годы для лечения больных БА стали более широко приме­ няться НМТ. Исследованиями, прюведенными в ряде НИИ и медицинских уч­ реждений, установлена эффективность модифицированного метода волевого уменьшения глубины дыхания при лечении БА у детей и взрослых в комплекс­ ной терапии [23,81,101].

К.П.Бутейко определяет способ ВЛГД как «способ ВЛГД, заключающий­ т ся в постепенном уменьшении глубины дыхания путем постоянного расслабле­ ния дыхательной мускулатуры, либо задержек дыхания до появления ощуще­ ния легкого недостатка воздуха».

Показания к применению ВЛГД: наличие синдрома гипервентиляции (глубокого дыхания и дефицита углекислого газа в легких).

Противопоказания к применению ВЛГД: психические заболевания и ум­ ственные дефекты, заболевания угрожающие профузным кровотечением, ин­ фекционные заболевания в остром периоде. Особое значение придается подго­ товке к ВЛГД: отменить лекарственную терапию, за исключением лекарств, ш применяемых в приступный период, теоретически усвоить вред гипервентиля­ ционного синдрома и методику ВЛГД, достаточно полно клинически обследо­ вать больного.

Лишь после этого пациент приступает к непосредственным тренировкам в условиях покоя и мышечной релаксации.

Основным методическим приемом является поверхностное дыхание через нос (поток воздуха, как бы от носа доходит только до ключиц) с небольшими задержками на вьщохе по 3-6 секунд и не длиннее контрольной паузы.

(Примечание: сидя, в покое, пациенту предлагается сделать спокойный выдох, зажать двумя пальцами нос и задержать дыхание до первых побуждений, даже т минимальных, вдохнуть. Время подобной задержки, выраженное в секундах и есть контрольная пауза.) Время тренировки для детей не менее 3 часов в день (

по 30 минут на одну тренировку). Общее время тренировки в среднем 3-5 месяцев (до ликви­ дации глубокого дыхания). В последующем пациент сохраняет контроль за своим дыханием, проводит поддерживающие тренировки и активно начинает заниматься различными физкультурными упражнениями, в первую очередь бе­ гом трусцой с одновременной тренировкой дыхания.

(« 1.6.6 Саиаторно-1С|фортное лечение больных с бронхиальной астмой.

В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы ис­ пользуется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воздействия при лечении больных бронхиальной астмой на курортах является климатотерапия.

Санаторное лечение проводится как в специальных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местные санаториях. Ос­ новными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории, являются воздушные и солнечные 4i ванны, ЛГ, массаж, закаливание с применением воздушных процедур [15].

Курортная реабилитация больных освещена в статье Сепиащвили Р.И., Зониса Я.М. [74]. Так, больным назначались занятия ЛГ и террен1^р с учетом характера течения заболевания и степени тренированности больных. Физиче­ ские упражнения были направлены на развитие диафрагмального дыхания, нормализации соотношения вьщоха к в д о ^ и снижение гипервентиляции.

1.6.7 Дыхательная реабилитация для больных с бронхиальной астмой.

В иностранной литературе наиболее часто употребляетгся пошпгие «дыхательная реабилитация (ДР)». В настоящее время ДР проводится 14 мил ^ лионам больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) и многим другим больным с тяжелыми заболеваниями легких. В своем Заявлении от 1995 года Американское общество пульмонологов [102] рекомен­ довало назначать ДР при ХОЗЛ даже больным с «тяжелой симптоматикой или снижением переносимости физических нагрузок» после проведения оптималь­ ной бронходилатации и другой лекарственной терапии.

Wijkstra P.J., van der Mark T.W., Kraan J., et al. [143] в своей работе пи­ шут, что занятия по реабилитационным программам, особенно поддерживаю ^^ щие упражнения могут проводиться на дому.

Lacasse Y., Guyatt G.H., Goldstein R.S. [121] в своем исследовании попы­ тались оценить эффективность ЛФК, обучения, психологической поддержки и дыхательных упражнений при ХОЗЛ. Было отмечено, что физические упраж­ нения физиологичны при нагрузках, соответствующих уровню анаэробного по­ рога больного или превышающих его, а применение метода постепенной релак­ сации и поведенческой терапии уменьшило одьшхку и тревожность, улучшило самочувствие и переносимость ходьбы у больных экспериментальной группы.

В обзоре «ЛФК и психосоциальная поддержка могут улучшить качество жизни (КЖ) при ХОЗЛ» [132] прослеживается мнение, что при ХОЗЛ ЛФК и 4i психосоциальная поддержка, проводимые в рамках программы ДР, могут по­ высить переносимость физических нагрузок и КЖ, связанное с состоянием здо­ ровья. Всеобъемлющие программы легочной реабилитации (ВПЛР), включаю­ щие обучение, инструкции по методике дыхательной реабилитации, физиче­ ские упражнения и психосоциальную поддержку, стали способом усиления стандартной терапии, чтобы контролировать симптомы и оптимизировать функциональные возможности и снизить медицинскую и экономическую на­ грузку.

Ries A.L. с соавторами [133] провели рандомизированное клиническое исследование, чтобы сравнить эффект ВПЛР с действием только обучения (ОБ). Больным назначали ВПЛР или программу, включающую только ОБ.

ВПЛР состояла из занятий по обучению, инструкций по физической и дыха­ тельной помощи, психосоциальной поддержки и физических упражнений под контролем инструктора. Грзппа ОБ посетила занятия, которые включали ви­ деозаписи, лекции и дискуссии, но никаких индивидуальных инструкций или физических упражнений. За пациентами наблюдали в течение 6 лет.

Исследовали легочную функцию, максимальную выносливость к физиче­ ской нагрузке, газообмен легких, симптомы ощущаемой одышки и усталость мышц при упражнениях, частоту дыхания и др. По сравнению с одним только ОБ ВПЛР привела к значительному увеличению максимальной выносливости ||« физической нагрузки, максимального потребления кислорода и переносимости физических упражнений.

1.6.8 Бронхиальная астма и спорт.

Существует большое количество зарубежных научных изданий, в кото­ рых в доступной форме даются полезные рекомендации для болеющих БА. Од­ на из таких работ Brisco Р. «Астма: вопросы, которые у вас есть. ответы, в ко­ торых вы нуждаетесь»[10б]. Автор считает, что заниматься физической культу­ рой и спортом детям, болеющим БА, просто необходимо.

Раньше врачи советовали выбирать виды спорта, которые не требуют длительного напряжения сил, а позволяют делать некоторую передышку (например, плавание, бейсбол, гольф, волейбол). Но когда исследователи узна­ ли о роли разминки и профилактических препаратов в предотвращении БА, вызываемой физической нагрузкой, эти ограничения были сняты.

Однако, ребенок должен понимать, что, занимаясь спортом, ему следует соблюдать определенные разумные предосторожности (он не должен напрягать силы на вершине обострения БА или сразу после обострения, ребенку следует прекратить занятия, если вдруг станет трудно дышать и т.п.).

Больным БА при выполнении физических нагрузок следует помнить, что перед выполнением интенсивной нагрузки нужно сделать 10-15-минутнз’ю раз РОССИЙСКАЯ \ минку. По окончании занятий в течение 10-30 минут остыть: поделать легкие упражнения или побегать трусцой.

Интересны исследования, проведенные авторами книги «Астма и упраж­ нения» Hogshead N., Couzens G.S. [114]. Было выявлено, что многие известные спортсмены болеют БА. Так, на Олимпийских играх 1984 года в Лос-Андяюлесе в команде США 41 медаль завоевали спортсмены, болеющие БА. А на Олим­ пийских играх 1988 года в Сеуле астматики завоевали 16 медалей. «Это ли не лучшее доказательство того, что запрета на спорт для астматиков не существу­ ет!»- отмечают авторы.

t«l Очень часто у людей возникает вопрос: «А может ли спорт ос;

к1бить сим­ птомы астмы или уменьшить частоту и силу приступов?». Исследователи астмы бьются над этим вопросом уже долгое время, но однозначного ответа пока не получили. Некоторые ученые заявляют, что да, физические упражнения сни­ жают частоту приступов, другие столь же твердо убеждены в обратном.

Доктор медицины Openstane DM. [128], педиатр-пульмонолог, уверен, что спорт помогает астматикам улучшать самочувствие, однако, несмотря на то что им в 1985 году была разработана и успешно применена программа оздо­ ровления детей с БА с помощью спортивных упражнений, он не верит, что ф^ «спорт вылечивает астму» или хотя бы подавляет ее симптомы.

В своей работе «Условия занятий спортом с детьми, страдающими аст­ мой» автор описывает такой пример. Он исследовал две группы детей, одни из них (спортивная группа) занимались по специальной программе оздоровления, другие (контрольная группа) продолжали жи1ъ той же неактивной жизнью. В конце программы — частота и сила приступов — у обеих групп не изменилась, но у детей, прошедших программу тренировки, повысилась работоспособность, уменьшилась частота пульса во время активньк действий.

Openstane D.M. говорит, что: «Мы постоянно призьшаем врачей рекомен­ довать своим пациентам-астматикам занятия спортом. Врачи должны помочь своим пациентам побороть нелепый страх и убедить их в том, что спорт откры­ вает перед ними дорогу к полноценной, активной жизни».

Забота американцев о своем здоровье и поиск не слишком тяжелого вида тренировки породили в 70-х годах повальное увлечение бегом, однако этот бум коснулся далеко не всех. Согласно утверждению доктора Repper J. [114]:

«Ходьба — единственный вид спорта, который никому не противопоказан».

Repper J. и его коллеги разработали в лаборатории спортивной психоло­ гии Массачусетского университета специальную программу для тренировки ходьбой. Тренировки в ходьбе без труда могут применять и пациенты с БА. Но­ вичкам он рекомендует заниматься в течение 20 минут. Затем увеличивать время и дистанцию ходьбы. По мнению автора, ходьба для здоровья обычно предполагает дистанцию 4 мили — максимум (начальную — 3 мили). 1 миля при этом равна 1, 609 км. Итак, «ходьба — это не просто занятие, а необременитель­ ное и безопасное физическое упражнение, выполнять которое можно ежеднев­ но» — говорит доктор Repper J.

Hogshead N. [114] рекомендует использовать в повседневной жизни бо­ леющим астмой разнообразные формы физической реабилитации: самостоя­ тельно выполняемые специальные упражнения, ходьбу, бег, езду на велосипеде, плавание, упражнения в воде, занятия аэробикой (ритмической гимнастикой).

Ею разработана специальная программа: «Аэробика для астматиков». Со­ рокапятиминутная видеокассета с упражнениями помогает людям с БА улуч­ шить работу сердечно-сосудистой системы, развить мышцы и повысить сопро­ тивляемость астме.

Для изучения состояния вопроса, исследуемого в диссертации, было про­ анализировано 144 литературных источника, из которых 43 — иностранных.

Анализ литературных источников был направлен на критическое изуче­ ние и сопоставление различных материалов по исследуемому вопросу, а также на поиск методологических подходов к его решению как на теоретическом, так и на практическом уровне. По данным литературы нами были изучены: акту­ альность исследуемой проблемы, понятие о бронхиальной астме, этиология и патогенез бронхиальной астмы, клинические проявления при бронхиальной ас­ тме, а также средства и формы физической реабилитации для детей с бронхи­ альной астмой.

В настоящее время в России, несмотря на официальное признание, воз­ можности физической реабилитации у детей, больных бронхиальной астмой, используются недостаточно. Средства и формы физической реабилитации со­ ставляют важную и необходимую часть в программе восстановительного лече­ ния для детей с бронхиальной астмой, способствуют уменьшению бронхообст руктивного синдрома, улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, по­ вышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают качество жизни больных.

В период ремиссии у детей с БА широко применяются следующие сред­ ства и формы физической реабилитации: занятия лечебной гимнастикой, ле­ чебный массаж, практически не используются такие средства и формы физиче­ ской реабилитации, как: самостоятельно выполняемые индивидуальные зада­ т ния, дозированная ходьба, занятия с дыхательным тренажером.

Недостаточный акцент в литературе делается на то, что пациенты долж­ ны заниматься дома самостоятельно, и что применение средств и форм физиче­ ской реабилитации должно стать важным компонентом жизни детей, болеющих бронхиальной астмой.

Анализ иностранной литературы показал, что в терапии детей, болеющих бронхиальной астмой, помимо медикаментозного лечения широко применяют­ ся средства и формы физической реабилитации.

Значительное внимание уделяется обучающим программам в комплексе с дыхательной реабилитацией. Дыхательную реабилитацию рекомендуют даже больным с тяжелой симптоматикой и сниженной переносимостью физических нагрузок после проведения соответствующей лекарственной терапии.

Признается необходимость в проведении постоянных самостоятельных занятий специальными физическими упражнениями пациентами в домашних условиях, что объясняется еще и экономическими причинами — платной меди­ циной за рубежом.

Большое значение придается адаптации больных в условиях современно­ го общества. По мнению большинства зарубежных авторов, занятия физиче­ ской культурой и спортом — необходимая часть повседневной жизни болеющих бронхиальной астмой, помогающая им обрести веру в себя и добиваться по­ ставленных целей.

Анализ состояния исследуемой проблемы показал, что в настоящее время необходима разработка новых — научно обоснованных и эффективных про­ грамм физической реабилитации для детей с бронхиальной астмой. Возникает потребность в применении новых средств и организационных форм в ком­ плексной реабилитации детей с бронхиальной астмой.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в течение 1998-2000 гг. на базе Це1ггра вос­ становительного лечения для детей с бронхолегочной патологией г. Москвы (главный врач Щукина О.В.) Исследование осуществлялось в 2 этапа: на I этапе изучались литератур­ ные источники, проводилось анкетирование и интервьюирование, подбирались средства и формы для руазрабатываемой программы физической реабилитации детей с брюнхиальной астмой, на II этапе проводилась апробация, а также вне­ дрение разработанной программы физической реабилитации для детей с БА в практику.

2.1 Характеристика наблюдаемых детей.

Под нашим наблюдением находились 105 детей в возрасте 7-12 лет с ди­ 41 агнозом БА, различной формы и степени тяжести (см. таблицу 1).

Таблица Характеристика наблюдаемых детей с бронхиальной астмой Контрольная группа Степень тяжести Эксперимент. группа Форма Абс., чел. Абс., чел.

астмы течения % % 1. Атопи- — легкая, 46,2 19 47, ческая. 21 32,3 — среднетяжелая.

2. Сме­ — легкая, 6 9, шанная. — среднетяжелая. 8 12,3 5 12, Всего;

65 100 40 Диагноз «бронхиальная астма» устанавливался в специализированных «*•• лечебных учреждениях г. Москвы на основании анамнеза, клинической карти­ ны заболевания, показателей ФВД, специфического аллергообследовання. Во всех случаях степень тяжести бронхиальной астмы определяли с учетом крите­ риев, рекомендованных Национальной программой «Бронхиальная астма у де­ тей. Стратегия лечения и профилактика» [65].

Экспериментальная группа состояла из 65 человек с диагнозом бронхи­ альная астма, атоническая и смешанная форма, легкой и средней степени тяже­ сти. Контрольная группа состояла из 40 человек, которые по основным пара­ метрам отбора (диагноз, форма, степень тяжести) не отличались существенно от экспериментальной.

Исследуемые лица, входящие в экспериментальную и контрольную груп­ пу, проходили реабилитацию в ЦВЛД и применяли следующие средства и формы ФР: занятия ЛГ, самостоятельно выполняемые индивидуальные зада­ ния, спелеотерапию, фитотерапию, лечебный массаж и дозированные занятия физической культурой и спортом (плаванием, ходьбой, лыжами и др.).

Различие заключалось в том, что пациенты экспериментальной группы занимались по разработанной нами программе ФР (см. главу Ш): в занятии ЛГ ч дополнительно использовались подвижные игры специальной направленности, упражнения с большими гимнастическими мячами, элементы Хатха-Йоги;

по­ мимо всех реабилитационных мероприятий, проводимых в ЦВЛД, дети приме­ няли в домашних условиях занятия с дыхательным тренажером.

Для решения задач исследования, а также для оценки влияния средств и форм физической реабилитации на организм ребенка использовались следую­ щие методы исследования:

I. Педагогические методы исследоватля: 1. Анкетирование и интервьюи­ рование;

2. Тестирование уровня физической подготовленности;

3. Педагогиче­ ский эксперимент;

4. Педагогические наблюдения.

П. Медико-биологические методы исследования: 1. Исследования сердеч­ но-сосудистой деятельности (пульсометрия);

2. Исследования функции внешне­ го дыхания: пикфлоуметрия, компьютерная спирометрия.

источник