Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы
1 Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2016
2 2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Айсанов Заурбек Рамазанович Белевский Андрей Станиславович Бушманов Андрей Юрьевич Директор НИИ пульмонологии ФМБА, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевтпульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА, профессор, д.м.н. Профессор кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н. д.м.н., профессор, главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, заведующий кафедрой гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Васильева Ольга Сергеевна д.м.н., заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «Научноисследовательский институт пульмонологии» ФМБА России Волков Игорь Константинович Геппе Наталия Анатольевна Княжеская Надежда Павловна Профессор кафедры детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н. Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н. Доцент кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.
3 3 Кондюрина Елена Геннадьевна Колосова Наталья Георгиевна Зав. кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМУ, профессор, д.м.н. Доцент каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова Мазитова Наиля Наилевна д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Малахов Александр Борисович Профессор каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова Мещерякова Наталия Николаевна Ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации НИИ пульмонологии ФМБА, к.м.н. Ненашева Наталия Михайловна Ревякина Вера Афанасьевна Шубин Игорь Владимирович Профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н. Заведующая отделением аллергологии НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н. Главный терапевт военно-медицинского управления Главного командования внутренних войск МВД России, к.м.н.
4 4 Оглавление 1. Методология Определение, принципы диагностики у взрослых и детей Диагностика БА у детей Диагностика БА у взрослых Дифференциальный диагноз БА у взрослых Спирометрия и тесты на обратимость Определение степени тяжести бронхиальной астмы Лечение стабильной астмы Понятие о контроле над бронхиальной астмой Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых Ингаляционные устройства Лечение обострений БА Лечение обострений БА у детей и подростков Лечение обострений БА у взрослых Астма беременных Трудная для контроля астма Отдельные варианты Профессиональная астма Профилактика и реабилитация пациентов с астмой Образование и обучение пациентов с БА 52 Приложение Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
5 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): 5 Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2): А Сила Описание По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
6 В С 6 оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: Внешняя экспертная оценка; Внутренняя экспертная оценка.
7 7 Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. 2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике. Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) у пациента или родственников. Исследование индуцированной мокроты до лечения у больных с этим фенотипом БА часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС.) Неаллергическая БА: некоторые взрослые имеют БА, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным,
8 8 нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Эти пациенты могут не очень хорошо отвечать на терапию ИГКС. БА с поздним дебютом: некоторые пациенты, особенно женщины, развивают астму впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. БА у больных с ожирением: некоторые пациенты с ожирением и БА имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление. Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, ибо персонализированная медицина пока не предполагает создание отдельного лекарственного препарата или метода диагностики или профилактики для каждого отдельного пациента, но требует подбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА), наиболее отвечающих на конкретный препарат или метод диагностики, или профилактики заболевания. Cуть фенотипизации в медицине это оптимизация диагностики, лечения и профилактики. В то же время cледует подчеркнуть, что диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе. Диагностика: Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP). Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА (таблица 3) Факторы 1. Внутренние факторы 2. Факторы окружающей среды Описание 1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности) 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом у женщин) 4. Ожирение 1. Аллергены 1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
9 9 3. Профессиональные факторы 4. Аэрополлютанты 4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). 5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
10 Диагностика БА у детей Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим; основан на наблюдении за больным и оценке симптомов (свистящие хрипы, кашель, одышка, а также развитие симптомов в ночное время или при пробуждении) при исключении других причин бронхиальной обструкции, наличии факторов риска развития БА; ответе на терапию, направленную на контроль заболевания. Диагностика в разные возрастные периоды Дети первых двух лет жизни Характерна наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления выраженный бронхообструктивный синдром, провоцируемый преимущественно вирусами, с ранним началом во время ОРВИ, отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Дети 2-5 лет Ключевым критерием диагностики БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года. Наиболее частые триггеры вирусы, а также аллергены (пищевые, клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, в некоторых случаях пыльца). БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше (таблица 4) Признак Характеристики, позволяющие заподозрить БА Кашель Свистящие хрипы Рецидивирующий или стойкий непродуктивный кашель, который может обостряться в ночное время или сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания. Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции Рецидивирующие свистящие хрипы, в том числе возникающие во сне или при воздействии таких провоцирующих факторов, как физическая активность, смех, плач или воздействие табачного дыма или загрязненного воздуха
11 11 Затрудненное или тяжелое дыхание или одышка Снижение активности Личный или семейный анамнез Пробное лечение низкими дозами ИГКС и КДБА по потребности Возникает при физической нагрузке, смехе или плаче Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки) Другие аллергические заболевания (атопический дерматит или аллергический ринит) Бронхиальная астма у ближайших родственников Клиническое улучшение в течение 2 3 мес терапии, направленной на контроль заболевания, и ухудшение состояния после ее прекращения Дети 6-12 лет Провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания. Обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений. Подростки старше 12 лет Астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, должен настораживать бронхоспазм при физической нагрузке. У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарства, от каких-либо ограничений в поведении. Нередко курят. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании. Дополнительные методы диагностики Исследование функции внешнего дыхания
12 12 Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) — метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Обратимость бронхиальной обструкции оценивается в тесте с бронхолитиком (200мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1 более 12%. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6- минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте. В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Аллергологическое обследование Кожные скарификационные тесты можно проводить у детей любого возраста. Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза. Определение аллерген-специфических IgE для уточнения этиологических факторов, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена). Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются. Прочие методы исследования У детей младше 5 лет компьютерная бронхофонография Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) Оценка эффективности противоастматической терапии В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога) Алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей При подозрении на бронхиальную астму у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.
13 13 Выполните спирометрию*. Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком, физической нагрузкой или маннитолом Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период: Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз астмы является вероятным. Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога) Начните противоастматическое лечение Оцените ответ на лечение Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения. У пациентов без ответа на лечение, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин. Проведите более детальное обследование Направьте на консультацию специалиста *Детям, которые не могут выполнить спирометрию: выполните исследование ФВД с помощью компьютерной бронхофонографии, флоуметрию при спокойном дыхании проведите пробное лечение Если лечение эффективно — лечите, как астму и проводите наблюдение. Если лечение неэффективно — прекратите лечение астмы, рассмотрите дополнительное обследование и консультации специалистов по направлениям. Ключевые показания для направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования Любой из следующих признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования. Отсутствие прибавки массы тела. Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела). Рвота, связанная с респираторными симптомами. Постоянные свистящие хрипы. Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА. Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные ИВДП. Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек». Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием, 2.2. Диагностика БА у взрослых Первичное обследование:
14 14 Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории). Проводя первичную диагностику, основывайтесь на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей. У пациентов с высокой вероятностью астмы сразу приступайте к пробному лечению. Предусмотрите дополнительные исследования в случае недостаточного эффекта. У пациентов с низкой вероятностью астмы, у которых симптомы предположительно могут быть результатом другого диагноза, проведите обследование и назначьте лечение соответственно ситуации. Пересмотрите диагноз у тех пациентов, лечение которых не дает результатов. Предпочтительный подход к пациентам со средней вероятностью астмы продолжить обследование, одновременно назначив пробное лечение в течение определенного периода времени до подтверждения диагноза и определения поддерживающего лечения. Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы: Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов. Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами. Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы: Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; Изменение голоса; Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет); Заболевания сердца; Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений) Дифференциальный диагноз БА у взрослых Проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ 15 15 Отсутствие бронхиальной обструкции: Синдром хронического кашля Гипервентиляционный синдром Синдром дисфункции голосовых связок ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) Риниты Заболевания сердца Легочный фиброз Наличие бронхиальной обструкции: ХОБЛ Бронхоэктазы Инородное тело Облитерирующий бронхиолит Стеноз крупных дыхательных путей Рак легких Саркоидоз 2.4. Спирометрия и тесты на обратимость Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА. У пациентов с показателями легочной функции в пределах нормы возможна внелегочная причина симптоматики, однако бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию. Тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР), а также маркеры аллергического воспаления могут помочь в установлении диагноза. У взрослых и детей тесты на выявление обструкции, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей могут подтверждать диагноз БА. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз астмы. D Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей Пациенты с бронхиальной обструкцией Тесты исследования вариабельности пиковой скорости выдоха, легочных объемов, диффузии газов, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей имеют ограниченные возможности в дифференциальной диагностике пациентов с бронхиальной обструкцией при астме и других легочных заболеваниях. У пациентов могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами обструкции, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться астма и ХОБЛ. Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода: При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с астмой При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза
16 16 Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА (Рис. 1). Терапевтические пробы и тесты на обратимость: Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки. Использование спирометрических показателей и ПСВ ограничено в применении у пациентов с исходными показателями легочной функции в пределах нормы, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров. Чувствительность положительного ответа на терапию ИГКС, определяемого как повышение показателя ПСВ > 15%, составляет 24%. 2+ Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. У взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг беклометазона два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель. Прирост ОФВ1 > 400 мл в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Меньший прирост ОФВ1 имеет меньшую дифференциально-диагностическую значимость, и решение о продолжении терапии должно основываться на результатах объективной оценки симптоматики с применением валидизированных 2+ 2+
17 инструментов. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений. 17 С Оценить ОФВ1 (или ПСВ) и/или симптомы: Перед и после 400 мкг ингаляционного сальбутамола у диагностически неясных пациентов с обструкцией на момент исследования У пациентов в случаях недостоверного ответа на ингаляции сальбутамола после назначения ИГКС (в дозе эквипотентной 200 мкг бекламетазона 2 раза в сутки) или преднизолона (30 мг в сутки в течение 14 дней). Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции: У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА. Пациентам без признаков бронхиальной обструкции и со средней вероятностью астмы необходимо назначить дополнительные исследования перед назначением терапии Исследование бронхиальной гиперреактивности: Тесты бронхиальной гиперреактивности (БГР) не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 илипд20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ. Распределение показателей БГР в популяции нормальное, 90-95% здорового населения имеют показатели ПК20 > 8 мг/мл (эквивалентные ПД20 > 4 микромоль). Этот уровень имеет показатель чувствительности в пределах % при выявлении клинически диагностированной астмы. У пациентов с нормальной легочной функцией исследование БГР имеет преимущество по сравнению с другими тестами при выявлении больных с БА (табл. 4). Напротив, тесты БГР играют незначительную роль у пациентов с установленной бронхиальной обструкцией, т.к. показатель специфичности теста имеет низкий уровень. Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию. Методы оценки воспаления дыхательных путей (табл. 4) Тест Норма Валидность чувствительность специфичность Метахолиновая >8 мг/мл Высокая Средняя ПК20 Непрямая Варьирует Средняя# Высокая провокация FENО 18 18 (% от максиума) 19 19 СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ОФВ1 или ПСВ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 30% СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен. Тяжесть БА не статичная характеристика и она может меняться на протяжении месяцев и лет. Как определить тяжесть БА когда пациент получает регулярную контролирующую терапию: Легкая БА это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней, (Рис.2) т е только изолированным применением КДБА по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами (педиатрическая практика и особые показания). Среднетяжелая БА это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (Рис.2), те низкими дозами ИГКС/ДДБА. Тяжелая БА это астма требующая терапии ступени 4 и 5, (Рис.2) т е высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень)и\или таргетной терапии ( анти-ige терпия), и\или низкими дозами системных стероидов для того чтобы сохранить контроль (5 ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию. Как различить неконтролируемую и тяжелую БА Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА: Плохая техника ингаляции (до 80% больных) Низкая приверженность лечению (до 50% больных) Неправильный диагноз БА ( Сопутствующие заболевания и состояния
20 20 Продолжающийся контакт с триггером 4. Лечение стабильной астмы 4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой Современные цели терапии БА: Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов астмы в течение длительного времени Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии При оценке контроля астмы могут использоваться вопросники (с-аст тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5). Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (Таблица 5). Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений даже если симптомы хорошо контролируются. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии. Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. Таблица 5. Уровни контроля БА (GINA, 2016): А. Контроль симптомов астмы Уровень контроля За последние 4-е недели у пациента отмечались: Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю Ночные пробуждения из-за БА ДА НЕТ ДА НЕТ Ничего из перечисленного Хорошоконтролируемая Частичноконтролируемая 1-2 из перечисленного Неконтролируемая 3-4 из перечисленного
21 Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю Любое ограничение активности из-за БА ДА НЕТ ДА НЕТ В. Факторы риска для неблагоприятных исходов Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска. Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: Неконтролируемые симптомы Чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц) Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно если 22 ингибиторов Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции 22 * При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности ** По определению, неделя с обострением это неделя неконтролируемой БА 4.2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2). Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от в выраженности клинических проявлений БА(табл. 5), (Рис 2). Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх). Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%. Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.
23 23 Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль Ступень 1 Предпочтительная терапия: β2-агонист короткого действия по потребности Комбинация β2- агониста короткого действия и ипратропия бромида Другие варианты: низкие дозы ИГКС Ступень 2 22 Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС Другие варианты: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина Ступень 3 3 Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС/ДДБА Другие варианты: Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриенов ый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Ступень 4 Предпочтительная терапия: Средние или высокие дозы ИГКС /ДДБА Другие варианты: Добавить тиотропий** Высокие дозы ИГКС+антилейкотри еновый препарат Высокие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения Ступень 5 Рассмотрите дополнительную терапию: Тиотропий; Омализумаб; Другие варианты: Добавить низкие дозы оральных ГКС Короткодействующие β2-агонитсы «по потребности» * По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол ***
24 * Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС ** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет уже получающих ИГКС и ДДБА, у которых не достигается контроль заболевания при лечении по крайней мере ИГКС (или ИГКС/ДДБА) *** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями Будесонид/Формотерол или Беклометазон/Формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т е в режиме единого ингалятора (данный режим одобрен только для лиц старше 18 лет) ****Для детей 6-11 лет, теофиллин не рекомендован и предпочтительная ступень 3 средние дозы ИГКС Ступень 1: [А ](взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет),[ D] (дети до 5 лет) ингаляционные β2 агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии. [B] Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений У детей до 5лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет монотерапия антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей( с 6мес будесонид суспензия, с 6 лет также беклометазона дипропионат), с 1года флутиказона пропионат со спейсером. Ступень 2: [A] Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности [A] Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. Антилейкотриеновые препараты или кромоны A. (дети с двух лет) рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия. [A] Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС. Ингаляционные стероиды [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) — ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения. Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств. По достижении и поддержании контролля БА, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.
25 25 Частота дозирования ингаляционных стероидов [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А ](дети до 5 лет) — Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) [А] (дети в возрасте до 5 лет) после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе. Для детей, получающих 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент: В плане должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания. Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения. Ступень 3: [А] Предпочтительный выбор (взрослые): комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов по потребности (в режиме единого ингалятора) [А] Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА или антигонистами лекйкотриеновых рецепторов. [B] (дети до 5 лет) — первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В нашей стране зарегистрированы большинство комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА: флутиказона пропионат/сальметерол; будесонид/формотерол; беклометазон/формотерол; мометазон/формотерол; флутиказона фуроат/вилантерол. [A] Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС. [A] У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии+кдба по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС+КДБА по потребности. Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован и одобрен в нашей стране у пациентов 18-ти лет и старше для двух препаратов будесонид/формотерол (Симбикорт) и беклометазон/формотерол (Фостер). [A] Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность. [A] При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие
26 26 дозы ИГКС. [B] Наличие у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости β2-агонистов) служит показанием к назначению тиотропия Респимат в качестве альтернативы ДДБА. [ Ступень 4: Монотерапия ИГКС в высоких дозах) служит показанием к назначению тиотропия Респимат. [D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты : повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА добавление антилейкотриеновых препаратов добавление теофиллина замедленного высвобождения добавление омализумаба с 6 лет Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов уменьшить до первоначальной дозы). Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования. У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований). Ступень 5: [D] Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС 1000 мкг в эквиваленте БДП: Тиотропий Омализумаб Минимально возможная доза пероральных стероидов [A] Терапия омализумабом (анти-ige) может быть предложена взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением соответствующим ступени 4.
источник
Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль. Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей.
Диагноз ставится по респираторной симптоматике:
- дыхание со свистом;
- одышка;
- кашель;
- чувство стеснения в груди.
Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Рассмотрим, что такое бронхиальная астма, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также особенности течения заболевания у детей.
При классификации бронхиальной астмы принято основываться на такие критерии, как:
- этиология;
- степень тяжести;
- уровень контроля;
- период заболевания.
Классификация астмы по этому критерию достаточно сложна, так как требует разделения между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечения и рядом других факторов – таких как, например, приверженность лечению.
Итак, по степени тяжести астма делится на:
- Легкую – заболевание хорошо контролируется использованием лекарственных препаратов 1 ступени.
- Средней тяжести – заболевание контролируется препаратами 3 ступени.
- Тяжелую – требует применения препаратов 4-5 ступени либо носит неконтролируемый характер.
- интермиттирующее течение болезни;
- персистирующее течение болезни.