Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей

Врач-педиатр Мария Савинова расскажет, как лечить бронхиальную астму у детей.

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее часто встречающихся и «пугающих» неспецифических заболеваний легких у детей. БА обычно ассоциируется с тяжелыми приступами затрудненного дыхания и сложным лечением, но возможны варианты.

В Украине по данным статистики распространенность БА среди детей 6-7 лет составляет около 8%, 13-14 лет – около 6%. Наибольшее распространение имеет БА в крупных городах, промышленных центрах с загрязненной атмосферой, наименьшее – в высокогорье, сельской местности.

Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, проявляющееся приступами затрудненного дыхания (преимущественно на выдохе).

Факторы риска развития БА у детей:

1. Предрасполагающие факторы:

2. Сенсибилизирующие факторы:

• Бытовые аллергены (пыль, пылевые клещи)
• Аллергены животных и насекомых
• Грибковые аллергены
• Пыльцевые аллергены
• Пищевые аллергены
• Лекарства
• Вирусы
• Вакцины
• Химические вещества

3. Факторы, способствующие возникновению БА

• Вирусные инфекции
• Тяжелая беременность у мамы
• Недоношенность
• Нерациональное питание
• Атопический дерматит
• Табачный дым

4. Факторы, вызывающие обострение БА – триггеры

• Аллергены
• ОРВИ
• Физическая и психоэмоциональная нагрузка
• Перемена климата
• Экологические воздействия
• Непереносимые лекарства, продукты, вакцины

Знание факторов риска нужно чтобы максимально защитить ребенка от заболевания. Например, если имеются предрасполагающие факторы, необходимо свести к минимуму влияние факторов следующих трех групп и так далее.

Клинически БА у детей проявляется такими симптомами как эпизодическая одышка (с затрудненным выдохом), свистящие хрипы, кашель, чувство сдавления в груди. Но поставить диагноз бывает не так просто, как говорят клинические аллергологи: «Не все то астма, что свистит». Причиной бронхиальной обструкции могут быть различные факторы – инфекционные, аллергические и наследственные.

Диагноз БА выставляет врач-аллерголог, детям до 5 лет — исключительно по клиническим проявлениям, старшим детям – дополнительно проводят спирометрию, аллергологическое обследование и др.

Лечение БА состоит из двух важных направлений:

1. Мероприятия направленные на снятие приступа, лекарства «острой фазы» — бронхолитики – симпатомиметики, холинолитики, теофиллин.
2. Базисная терапия, представлена противовоспалительными препаратами, поскольку основа БА – аллергическое воспаление бронхов. Здесь используют кромоны, стероидные гормоны, антилейкотриеновые препараты.

Цель базисной терапии – свести к минимуму частоту и тяжесть обострений, то есть получить «контроль» над заболеванием. При грамотном современном лечении это возможно. Дополнительными методами являются климатотерапия, спелеотерапия, гомеопатия и др.

Каким бы тяжелым и неприятным заболеванием у детей ни была астма, есть и хорошие новости. Наверное, у многих читателей есть кто-нибудь из знакомых или родственников, кто в детстве болел астмой, возможно даже в тяжелой степени, а повзрослев, не имеет таких проблем. В моей копилке – достаточное количество подобных примеров. Причем, кто-то вылечился у фитотерапевта, кто-то у гомеопата, кто-то распрощался с астмой в переходном возрасте. Есть такое понятие «естественное течение бронхиальной астмы», то есть, как ведет себя заболевание независимо от проводимой терапии. Это особенно важно в детской практике, поскольку у значительной части детей «свистящее дыхание» к определенному возрасту исчезает. У детей, имевших проявления астмы в первые 3 года жизни, в большинстве случаев ее симптомы в возрасте после 6 лет не развиваются. Даже если астма, начавшись в детстве, продолжается во взрослом возрасте, частота эпизодов заболевания значительно уменьшается.

источник

Бронхиальная астма остается одним из самых тяжелых заболеваний бронхолегочной системы. В Республике Беларусь около 44000 пациентов БА, что составляет 0,4% населения. По данным Европейского общества пульмонологов, распространенность БА в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5–8% среди общей популяции, причем 20% из них страдают тяжелыми формами этого заболевания. В течение последних десятилетий во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от БА. Поскольку наибольшая заболеваемость приходится на лиц трудоспособного возраста и заболевание часто приводит к инвалидизации, проблема БА является не только медицинской, но и социальной.

В 2002 г. Международным соглашением было определено, что БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, ощущения стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но различной по выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Структура нового определения БА основана на воспалении как базисной патологии и его связи с нарушением функции внешнего дыхания. Гиперреактивность дыхательных путей и бронхообструкция — два главных проявления вентиляционных нарушений при БА. Важным компонентом БА является повышенный ответ бронхов на экзогенные и эндогенные стимулы.

Существует четыре компонента бронхиальной обструкции, каждый из которых связан с воспалительным процессом в бронхах:

1) острая обструкция — обусловлена спазмом гладких мышц;

2) подострая — отеком слизистой оболочки дыхательных путей;

3) хроническая — обструкцией бронхов, преимущественно их терминальных отделов, вязким секретом;

4) необратимая — склеротическим процессом в стенке бронхов, возникающим на фоне неадекватного лечения.

Острая бронхоконстрикция развивается как результат гиперреактивности бронхов к различным стимулам (следствие воспаления дыхательных путей). Острый бронхоспазм быстро снимается ₂-агонистами короткого действия.

Отек бронхиальной стенки также приводит к бронхообструкции и может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом. Бронхолитики воздействуют на определенные компоненты такой обструкции, но более эффективны в данной ситуации противовоспалительные препараты.

Хроническая обструкция бронхов вязким секретом более тяжело поддается лечению, требуется 1,5–2 месяца лечения базисными противовоспалительными препаратами (чаще кортикостероидами) для получения эффекта.

При склерозировании стенки бронхов бронхообструкция мало поддается лечению противовоспалительными препаратами. В связи с этим актуальным остается своевременное назначение базисной противовоспалительной терапии.

Существуют факторы риска, которые: имеют отношение к развитию БА и вызывают обострение заболевания (триггеры).

Факторы риска, приводящие к развитию бронхиальной астмы:

I. Предрасполагающие факторы:

III. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы:

IV. Факторы, обостряющие течение бронхиальной астмы (тригерры):

Физическая нагрузка и гипервентиляция.

Пища, пищевые добавки, лекарства.

Патогенез БА обусловлен как обратимыми, так и необратимыми патофизиологическими механизмами. К обратимым относятся: бронхоспазм, воспаление, отек и инфильтрация слизистой бронхов, обтурация слизью вследствие нарушения откашливания. Наиболее трудно протекает обтурация слизью. При прогрессировании обструкции просвет бронхов уменьшается, а количество накапливающей слизи увеличивается. В основе этого лежит трансформация эпителиальных клеток в слизеобразующие бокаловидные клетки. К необратимым механизмам относят целый ряд патофизиологических изменений, основой которых являются морфологические нарушения: стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов, фиброз стенки, экспираторный коллапс мелких бронхов, эмфизема. Перечисленные необратимые изменения приводят, как правило, к частым обострениям, прогрессированию заболевания и инвалидизации больных. В связи с этим важно диагностировать БА на более ранних этапах, на стадии обратимых изменений.

Для постановки диагноза БА необходимо использовать ряд диагностических методов: исследование функции внешнего дыхания, в частности, показателей пиковой скорости выдоха — ПСВ и объема фиксированного выдоха за 1 секунду — ОФВ₁. Ценным диагностическим тестом являются проба с бронхолитиком для изучения обратимости бронхиальной обструкции и провокационные пробы для выявления специфической гиперактивности бронхов. Мониторинг функции дыхания с помощью пикфлоуметрии дает представление о суточных (циркадных) ритмах бронхиальной проходимости, что помогает рационально распределять применение лекарств в течении суток. В какой-то мере это исследование определяет и прогноз заболевания: колебание ОФВ₁ или ПСВ в течение суток у здоровых не превышает 8,3%, в случаях тяжелой БА достигает 50%, что определяет плохой прогноз заболевания.

При тяжелом персистирующем течении БА необходимо проводить газометрию крови. Бронхиальная обструкция уменьшает оксигенацию, развивается гипоксия и гипоксемия. Компенсация нарушений происходит за счет гипервентиляции, при этом вымывается СО₂, развивается респираторный ацидоз.

Степень выраженности перечисленных патогенетических и клинических симптомов определяет тяжесть БА и функциональный класс (ФС) нарушений. Согласно Международному Соглашению по проблемам диагностики и лечения астмы (1992 г.) выделено три степени тяжести заболевания: легкая, средняя и тяжелая. В последние годы выделяют легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую БА, что предполагает выделение четырех ступеней базисного профилактического лечения. Соответственно этому возможно определение четырех ФК нарушений. Критериями для определения ФК являются ПСВ, ОФВ₁, частота приступов удушья, наличие хронических симптомов и ночных приступов удушья, ограничение физической активности, частота приема бронходилататоров. В связи с неоднозначной перспективой МР в разных ФК целесообразно выделение реабилитационных ФК с четкой оценкой возможностей восстановительного лечения.

Медицинская реабилитация (МР) больных БА представляет собой комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного. В понятие МР при БА входят медикаментозное лечение, физиотерапия, диета, ЛФК, дыхательная гимнастика, обучение больного.

Цель восстановительного лечения (ВЛ): улучшение качества жизни, сохранение физической активности больного, вентиляционных способностей легких на уровне, наиболее близком к должным величинам. Достижение таких целей возможно при сочетании комплексного ВЛ с обучением больного.

Трактовка хронического воспаления дыхательных путей как типичной характеристики БА подчеркивает важность противовоспалительного лечения, в том числе и на самых ранних стадиях болезни. Противовоспалительные препараты: натрия хромогликат (интал), недокромил натрия (тайлед) и ингаляционные корткостероиды (бедусонид, бекламетазон) — должны приниматься длительно. Существуют и комбинированные формы, содержащие хромолин-натрий и бронхорасширяющие средства (интал-плюс, дитэк). Противовоспалительную терапию следует назначать тогда, когда ₂-агонисты, принимаемые эпизодически, перестают адекватно контролировать симптомы БА. В таком подходе — залог успешного лечения и снижения инвалидности и смертности от БА.

После всестороннего обследования больного составляется ИПР с указанием сроков и методов ВЛ, а также методов клинико-лабораторного и функционального контроля за эффективностью проводимых мероприятий. Программа реабилитации на поликлиническом этапе формируется с учетом рекомендаций, полученных на предыдущих этапах лечения (стационар, санаторий, профилакторий), с учетом общего самочувствия больного, сопутствующих заболеваний, особенностей его рабочей и жизненной среды. Рекомендуется направлять пациентов с БА на санаторный этап МР при достижении полной или частичной ремиссии заболевания. Противопоказания к санаторному этапу МР те же, что и для санаторно-курортного лечения.

В настоящее время для базисной терапии широко используются интал, тайлед, альдецин, будесонид. Применение интала показано при БА с I ФК, т.е при легком течении болезни. В более тяжелых случаях БА (при II–III ФК) должны использоваться более эффективные противовоспалительные препараты — недокромил натрия и/или кортикостероидные гормоны. Поскольку пероральный и парентеральный прием кортикостероидов часто осложняется системными побочными реакциями, то применение этих препаратов оправдано лишь в случаях тяжелых обострений. При хроническом течении БА целесообразно использовать ингаляционные кортикостероиды, оказывающие местный эффект (альдецин, будесонид).

Использование противовоспалительных препаратов не дает немедленного бронходилатирующего эффекта, поэтому при наличии приступов удушья необходимо их комбинировать с бронходилататорами. Наиболее эффективны ₂-агонисты. Для легких степеней БА (I ФК) показан сальбутамол, а при более тяжелом течении (II–III ФК) целесообразно использовать ₂-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол). Применяются комбинированные препараты с двойным эффектом: дитэк показан при БА I ФК, беродуал с усиленным бронхорасширяющим эффектом может использоваться при БА II–III ФК. Метилксантиновая группа бронходилататоров (теофиллины), в том числе с пролонгированным действием, применяется при БА с II–III ФК. Ночная симптоматика купируется, как правило, пролонгированными метилксантинами (теопеком, теотардом), длительность действия которых составляет 12–24 часа.

Холинергический тонус бронхоконстрикции при БА или при сочетании БА с хроническим бронхитом может быть снят применением антихолинэргических бронходилататоров (ипратропиум бромид). Эти препараты действуют через 20 мин и непригодны для немедленного снятия острого приступа удушья, но эффективны при наличии хронической симптоматики, обусловленной низкой обратимостью бронхиальной обструкции. Их применение целесообразно при БА с II–III ФК. При тяжелых формах БА показано также введение небулизированных растворов бронходилатирующих средств.

Антигистаминные препараты (задитен, кларитин) могут применятся на всех стадиях развития БА с целью стабилизации мембран тучных клеток и профилактики обострений. Лечение перечисленными препаратами должно проводится с обязательным контролем ФВД (пикфлоуметрия).

Симптоматическая медикаментозная терапия при тяжелой БА с необратимой обструкцией (II–III ФК) включает использование спазмолитиков, сердечных гликозидов, диуретиков при наличии показаний.

Среди методов немедикаментозного ВЛ наиболее важными является элиминация причинных факторов. Одной из задач является прекращение контакта с аллергеном, специфическая гипосенсибилизация.

В клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов является ограниченным или желательна их минимизация, что может быть решено путем включения в лечебно-реабилитационную программу средств физиотерапии. Наверное, правильным следует признать подход, основанный не на противопоставлении медикаментозной и немедикаментозной терапии БА, а на их разумном сочетании. Необходимо учитывать свойственное физическим факторам длительное последействие, а также немаловажный психологический аспект, связанный с «разрывом монотонности» хронического лечения и благоприятными ожиданиями больного, его определенным настроем на нетрадиционный для него вид лечения.

В настоящее время не найден ни один способ постоянного адекватного контроля БА, поэтому во всех случаях, кроме периодов устойчивой ремиссии, физические факторы применяют на фоне базисной медикаментозной терапии. Часть разработанных методик носят вспомогательный характер, позволяют решать только частные задачи. Другие оказывают комплексное действие, способны влиять на многие звенья патогенеза БА, на характер течения болезни и могут рассматриваться как модифицирующая стратегическая терапия.

Комплексное действие достигается физическими особенностями фактора, его проникающей способностью, адекватностью физическим процессам в организме и приложением его к регулирующим системам. Для того, чтобы физические факторы заняли достойное место в лечебных и реабилитационных программах при БА, важно аргументировать их назначение с позиции доказательной медицины, определить эффективность самих факторов, роль и место, а также разработать дифференцированные показания к их назначению. Они должны отвечать, по крайней мере, одному из таких критериев, как:

а) сопоставимая с медикаментами клиническая эффективность;

б) возможность снижения медикаментозной нагрузки за счет повышения эффективности лекарств или синергизма действия;

в) возможность использования по специальным показаниям в осложненных случаях, например при сочетании патологий;

г) длительное последействие, приводящее к изменению характера течения БА и снижению влияния факторов, провоцирующих обострение;

д) изменение восприятия хронического лечения, приводящее к повышению комплайенса;

е) обеспечение гипоаллергенной и гипополлютантной среды.

Методы аппаратной физиотерапии применяются у больных БА в период затихающего обострения и в период ремиссии и должны быть направлены на стимуляцию дыхания, коры надпочечников, рассасывание воспалительных и рубцово-склеротических изменений в бронхах. Используются такие методы как аэрозольтерапия, магнитотерапия, индуктотермия. Применение этих методов возможно у больных при всех ФК.

Методы гемофереза (плазмоферез и гемосорбция) используются в среднетяжелых и тяжелых случаях БА (II–III ФК). Важным методом немедикаментозной восстановительной терапии является оксигенотерапия. При тяжелой БА весь комплекс медикаментозной терапии проводится, как правило, на фоне оксигенотерапии.

Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с I–II ФК. Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), баро-, ИРТ. РДТ проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. РДТ показана больным БА с I–II–III ФК. Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у больных БА с I–II ФК.

С помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Применима у больных при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.

Большое значение при БА имеет восстановление свободного экономического дыхания. Поэтому дыхательная гимнастика является обязательным комплексом немедикаментозного ВЛ у больных БА. Должны использоваться статические и динамические упражнения, из них наиболее важны диафрагмальное дыхание, тренировка дыхания с помощью создания положительного давления на выдохе, упражнения с форсированным удлиненным вдохом и специальные дренажные упражнения. Дыхательная гимнастика должна применятся постоянно на всех этапах МР у больных всех ФК.

Климатотерапия — использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях.

При назначении климатотерапевтических мероприятий достигаются следующие общие эффекты. Во-первых, оптимизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в основном за счет компенсации механизмов захвата, транспорта и выделения кислорода. В итоге менее эффективные функциональные системы компенсации (повышение минутного объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и поддержание вентиляции за счет гиперпноэ) сменяются более эффективными. Происходит также улучшение деятельности ЦНС за счет улучшения компенсаторных реакций головного мозга. Под влиянием климатотерапии увеличивается пульсовое кровенаполнение, венозный отток, улучшается биоэлектрическая активность головного мозга. Одновременно повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.

Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах.

Процедуры аэротерапии показаны реконвалестентам после острых заболеваний, в фазе ремиссии хронических заболеваний органов дыхания, кровообращения, нервной системы.

Психотерапия. Должна стать обязательным компонениом ИПР больного БА. Психотерапевтические мероприятия обладают большим саногенным потенциалом. Они способствуют созданию условий для охранительного торможения в коре головного мозга, выработке компенсации и активного уравновешивания процессов высшей нервной деятельности с условиями окружающей среды. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на коррекцию «внутренней картины болезни», устранение психогенных факторов отягощения течения болезни, выработку адекватного отношения пациента к своему заболеванию, создание установки на проведение МР.

Рекомендуются такие методы ПТ как психотерапевтическое убеждение, функциональная тренировка, внушение в бодрствующем состоянии, гипнотерапия, АТ.

В качестве психотерапевтических мероприятий может рассматриваться обучение больного. Оно проводится лечащим врачом и имеет целью сообщение больному необходимой информации о его заболевании, обучение методам самоконтроля, выработку мотивации на участие в МР, выработку партнерских отношений с медицинским персоналом.

Эффективность медикаментозных и немедикаментозных реабилитационных мероприятий значительно повышается, если оно проводится на фоне обучения больного самоконтролю за своим состоянием (по программе астма-школы). Больной должен владеть методом пикфлуометрии, знать свои нормальные значения ПВС или ОФВ₁, уметь правильно пользоваться ингаляторами, доступной информацией о сущности своего заболевания, медикаментах, их побочных влияниях; должен научиться правильному поведению во время приступа, способам его купирования и предупреждения. Эти навыки больные приобретают в астма-школах.

Своевременная и правильная оценка тяжести БА на этапе формирования ИПР позволяет не только выбрать оптимальную тактику медикаментозного и физиотерапевтического лечения, но своевременно и адекватно проводить мероприятия по профессиональной и социальной Р. Безусловно, в каждом конкретном случае будут свои особенности в тактике, методах лечения и оценке клинико-трудового прогноза вследствие различия этиопатогенетических механизмов даже при правильном определении степени тяжести БА.

Наряду с МР необходимо своевременное решение ПР, что позволяет более рационально использовать медицинские методы, определяя адекватные объемы медикаментозной нагрузки. Так, своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профотбору, переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи», повышением эффективности Р в целом.

С целью эффективной ПР на первом этапе производится оценка состояния профессионально значимых функций. Для этого используются как традиционные методы функциональной и лабораторной диагностики (при оценке кардио-пульмональной недостаточности и активности процесса), так и различные методы психологического и психофизиологического тестирования. Результаты оценки профессионально значимых функций экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте или соотносятся с типовыми условиями труда в той или иной профессии, определяющими категории тяжести и напряженности. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше + 25 0 С и не ниже + 16 0 С, при влажности воздуха до 60%, на открытом воздухе — не выше + 28 0 С и не ниже – 10 0 С.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительным и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.

Методы социальной реабилитации БА проводятся согласно действующего законодательства в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов Р: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

Оценка эффективности ИПР проводится с учетом результатов медицинской, профессиональной и социальной Р, т.е. всех разделов ИПР, а также динамики ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. При ФК I эффективность ИПР может составлять 25%, при ФК II — 15–20%, при ФК III — 10–15%.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Им. И.К.АХУНБАЕВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Бронхиальная астма (БА) — одно из самых распространенных заболеваний в мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей. Распространенность симптомов БА в детском возрасте колеблется от 0 до 30% в зависимости от популяции, с наибольшим уровнем в Австралии, Новой Зеландии, Шотландии и Англии.

Впервые на основании анкетирования детей по международной программе ISAAC (под руководством д.м.н., проф. Иманалиевой Ч.А) установлено, что вероятность наличия БА в г. Бишкек составляет от 12,2% до 14,6% (среди детей 6-7 и 13-14 лет соответственно).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

· Частота заболевания зависит от возраста, так у детей в возрасте до 3 лет распространенность бронхиальной астмы составляет 1,3%, в 5 летнем возрасте 2,6%, в 7 летнем — 3,3%.

· Мальчики страдают бронхиальной астмой в 1,5-2 раза чаще, чем девочки.

· БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских.

· Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

· Смертность от БА с 1982 по 1992 г увеличилась на 40% в развитых странах мира.

· Расходы превышают суммарные расходы на лечение больных туберкулёзом и ВИЧ.

· При на лечение 20% наиболее тяжелых пациентов тратится более 80% всех лекарственных препаратов.

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска, приводящие к развитию астмы делятся, на 3 группы: предрасполагающие (атопия, наследственность, гиперреактивность), причины (пыль, аллергены животных и т.д.), способствующие (респираторные инфекции, пища, курение, воздушные поллютанты). Также выделены триггеры – факторы, обостряющие течение астмы (физическая нагрузка, холодный воздух, эмоциональные нагрузки и холодный воздух) (таблица 1).

Атопия — генетическая предрасположенность к развитию LgE- зависимости ответа на воздействие распространённых аллергенов окружающей среды, является наиболее мощным идентифицирующим предрасполагающим фактором развития астмы.

Установлено что, передача по наследству атопии происходит по аутосомно доминантному пути, что было подтверждено обнаружением соответствующего гена в XI-й паре хромосом. Данный ген может проявлять свой эффект только в случае передачи его от матери.

Гиперреактивность – это состояние, выражающее в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.

Ведущим фактором формирования астмы у детей является сенсибилизация организма. Принято выделять две группы аллергенов: Экзогенные (внушение), проникающие в организм из окружающей среды, и эндогенные (внутренние), образующиеся в органах и тканях организма (таблица 2).

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Стимул в виде аллергена или другого аэрополютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под воздействием лечения.

ДИАГНОСТИКА

Ключевые симптомы астмы:

■ Частые эпизоды одышки – более чем 1 раз в месяц.

■ Кашель или одышка при физической активности.

■ Кашель в ночное время не связанный с вирусной инфекцией.

■ Симптомы сохраняются после 3 летнего возраста.

■ Симптомы появляются и усиливаются после :

• контакта с аэроаллергенами (домашней пыли, животных, тараканов, грибков); пыльцой; табачным дымом; лекарственными препаратами, аэрозольными химикатами;

• респираторной (вирусной) инфекции;

• сильного эмоционального напряжения;

■ Частая простуда, спускающаяся в грудную клетку и продолжающаяся более 10 дней.

■ Симптомы исчезают после назначения противоастматических препаратов.

У детей младше 5 лет причинами повторяющейся одышки, особенно в раннем детстве могут быть респираторные вирусные инфекции, хронический риносинусит, туберкулез; врожденные пороки (врожденная бронхолегочная дисплазия, первичная цилиарная дискенезия, иммуннодефицит, врожденный порок развития, вызваный узостью внутригрудных дыхательных путей, врожденные пороки сердца), а также аспирация инородного тела.

Трудности диагностики астмы у детей младше 5 лет, связаны с невозможностью определения функции внешнего дыхания.

Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы у детей младше 5 лет является пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после её прекращения говорит в пользу диагноза “Бронхиальная астма”.

Лабораторная диагностика

1. пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) для детей старше 5 лет

2. бронходилятационная проба

3. исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) для детей старше 5 лет по доступности.

5.Исследование специфического LgE

6.Для идентификации аллергенов – кожные тесты (ставятся в период ремиссии заболевания, после санации хронических очагов инфекции и при соблюдении противопоказаний для аллергологического обследования).

Дополнительные методы обследования:

· рентгенография органов грудной клетки (исключение аспирации инородного тела, объемных образований легких, поражения плевры, пневмоний, врожденных пороков развития, бронхоэктазов и т.д.); (на рентгенограмме легких — повышенние прозрачности легочной ткани и усиление легочного рисунка).

· фибробронхоскопия (исключение аспирации инородного тела, врожденных пороков развития и т.д.);

· потовый тест (исключение муковисцидоза).

· Эзофагогастродуоденоскопия (для исключения гастроэзофагеального рефлюкса)

· Кал на я/г и простейшие и кровь на антитела к паразитам (лямблии, аскариды, токсокары)

Физикальное обследование

Положение ребенка вынужденное-ортопноэ (нежелание лежать),вынужденное сидячее положение больного ребёнка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка со свистящими дистанционными хрипами, приступообразный кашель, Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком.

Аускультативно – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, жужжащие хрипы. У детей младшего возраста могут быть и рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.

Симптомы болезни появляются или усиливаются ночью и в утренние часы.

В межприступный период без клинических симптомов болезни аускультативно могут прослушиваться сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, которые свидетельствуют о наличии явлений скрытого бронхоспазма.

При сенсибилизации бытовым аллергенам у ребенка более чаще приступы возникают в домашней обстановке, тогда как при въезде из дома или смене места жительства приступы урежаются.

При сенсибилизации к эпидермальным аллергенамприступы бронхообструкции в ночное время – в период наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домашней пыли.

При сенсибилизации к грибам обострение астмы при проживании ребёнка в сыром помещении, а также при употреблении в пищу грибов, сыра, кислого молока, кефира, айрана, дрожжевого теста. Приступы затруднённого дыхания чаще беспокоят в период образования спор грибов – с марта и до первых заморозков.

При пищевой сенсибилизации астмы приступы возникают при употреблении коровьего молока, цитрусам, рыбе и т.д.

При пыльцевой сенсибилизации возникает в период цветения деревьев, злаковых и сорных трав, чаще наблюдается в сухую и ветреные дни.

АСМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС – некупирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.

Различают три стадии астматического статуса.

1 стадия – Относительной компенсации, в клиническом плане представляет собой приступ бронхиальной астмы с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметическим препаратам. При осмотре отмечается шумное учащённое и затруднённое дыхание, нарастание эмфиземы, выраженная тахикардия и

повышение артериального давления. Развивается дыхательная недостаточность (беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз), а также большая дегидратация. Регистрируется гипоксемия, нередко обнаруживают гиперкапнию: у некоторых детей выявляется респираторный или метаболический ацидоз.

2 стадия – Нарастающей дыхательной недостаточностиявляется следствием тотальной обструкции бронхов в результате заполнение их просвета густым вязким секретом, выраженной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов. Патогномоничен для этой стадии синдром «молчания» в легких: ослабление и последующем исчезновение дыхательных шумов сначала в отдельных сегментах лёгких, затем в долях и в целом лёгком. Развитие синдрома «молчания» в лёгком сопровождается нарастанием диффузного цианоза, падением артериального давления, тахикардией и формированием метаболического ацидоза.

3 стадия – Острой гипоксической комы напоминает анафилактическую реакцию, за несколькоминут может развиться удушье с синдромом «молчания» в лёгких вследствие бронхоспазма, с потерей сознания и прогрессирующим падением сердечной деятельности.

Третья стадия сопровождается глубокой дыхательной недостаточностью с «молчанием» по всему полю легких, адинамией, потерей сознания, судорогами. Обнаруживается диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек, исчезновение дыхательных шумов в легких, снижение АД, мышечную гипотонию, падение сердечной деятельности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификацию по тяжести БА (таблица 3) целесообразно использовать при первичной диагностике и определения начальной терапии.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для детей старше 5 лет (мкг)

При всех ступенях астмы для купирования острых приступов следует применять ингаляционный β2- агонист короткого действия (сальбутамол) по потребности.

Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой на фоне терапии, соответствующей Ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Преднизолон является наиболее часто используемым гормональным препаратом в таблетированной форме для лечения астмы.

АСТ тест (опросник для определения уровня контроля астмы)

Диспансерное наблюдение

Больные должны посещать медицинского работника через 1 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения назначают визит последующего наблюдения через 2 нед. — 1 мес. Детям с 7 лет необходимо проводить ФВД перед каждым визитом.

После определения аллергенов необходимо проведения при необходимости специфическую иммунотерапию (в зимний период) или протиаллергический иммуноглобулин, гистоглобуллин, для урежения обострений астмы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика БА проводится по 2 направлением:

1.Предупреждение возникновение заболевания – первичная профилактика.

• Устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности
• Прекращение курение во время беременности
• Рациональное питание беременной, кормящей матери с ограничением продуктов, обладающих аллергенной и гистаминлибераторной активностью.
• Предупреждение острых респираторных инфекций у матери во время беременности и у ребенка.
• Ограничение лекарственного лечения во время беременности (строго по показанием)
• Грудное вскармливание
• Уменьшение контакта ребенка с аэроаллергенами жилища, химическими агентами в быту
• Использование методов физического оздоровления, закаливание детей
• Прекращение пассивного курения

2. Предупреждения обострения у тех, кто уже страдает БА т.е. для поддержание устойчивой ремиссии – вторичная профилактика.

· Предупреждение обострения астмы

· Предупреждение утяжеления её течения

· Предупреждение летального исхода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Им. И.К.АХУНБАЕВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Бронхиальная астма (БА) — одно из самых распространенных заболеваний в мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей. Распространенность симптомов БА в детском возрасте колеблется от 0 до 30% в зависимости от популяции, с наибольшим уровнем в Австралии, Новой Зеландии, Шотландии и Англии.

Впервые на основании анкетирования детей по международной программе ISAAC (под руководством д.м.н., проф. Иманалиевой Ч.А) установлено, что вероятность наличия БА в г. Бишкек составляет от 12,2% до 14,6% (среди детей 6-7 и 13-14 лет соответственно).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

· Частота заболевания зависит от возраста, так у детей в возрасте до 3 лет распространенность бронхиальной астмы составляет 1,3%, в 5 летнем возрасте 2,6%, в 7 летнем — 3,3%.

· Мальчики страдают бронхиальной астмой в 1,5-2 раза чаще, чем девочки.

· БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских.

· Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

· Смертность от БА с 1982 по 1992 г увеличилась на 40% в развитых странах мира.

· Расходы превышают суммарные расходы на лечение больных туберкулёзом и ВИЧ.

· При на лечение 20% наиболее тяжелых пациентов тратится более 80% всех лекарственных препаратов.

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска, приводящие к развитию астмы делятся, на 3 группы: предрасполагающие (атопия, наследственность, гиперреактивность), причины (пыль, аллергены животных и т.д.), способствующие (респираторные инфекции, пища, курение, воздушные поллютанты). Также выделены триггеры – факторы, обостряющие течение астмы (физическая нагрузка, холодный воздух, эмоциональные нагрузки и холодный воздух) (таблица 1).

Атопия — генетическая предрасположенность к развитию LgE- зависимости ответа на воздействие распространённых аллергенов окружающей среды, является наиболее мощным идентифицирующим предрасполагающим фактором развития астмы.

Установлено что, передача по наследству атопии происходит по аутосомно доминантному пути, что было подтверждено обнаружением соответствующего гена в XI-й паре хромосом. Данный ген может проявлять свой эффект только в случае передачи его от матери.

Гиперреактивность – это состояние, выражающее в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей

Ведущим фактором формирования астмы у детей является сенсибилизация организма. Принято выделять две группы аллергенов: Экзогенные (внушение), проникающие в организм из окружающей среды, и эндогенные (внутренние), образующиеся в органах и тканях организма (таблица 2).

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Стимул в виде аллергена или другого аэрополютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под воздействием лечения.

ДИАГНОСТИКА

Ключевые симптомы астмы:

■ Частые эпизоды одышки – более чем 1 раз в месяц.

■ Кашель или одышка при физической активности.

■ Кашель в ночное время не связанный с вирусной инфекцией.

■ Симптомы сохраняются после 3 летнего возраста.

■ Симптомы появляются и усиливаются после :

• контакта с аэроаллергенами (домашней пыли, животных, тараканов, грибков); пыльцой; табачным дымом; лекарственными препаратами, аэрозольными химикатами;

• респираторной (вирусной) инфекции;

• сильного эмоционального напряжения;

■ Частая простуда, спускающаяся в грудную клетку и продолжающаяся более 10 дней.

■ Симптомы исчезают после назначения противоастматических препаратов.

У детей младше 5 лет причинами повторяющейся одышки, особенно в раннем детстве могут быть респираторные вирусные инфекции, хронический риносинусит, туберкулез; врожденные пороки (врожденная бронхолегочная дисплазия, первичная цилиарная дискенезия, иммуннодефицит, врожденный порок развития, вызваный узостью внутригрудных дыхательных путей, врожденные пороки сердца), а также аспирация инородного тела.

Трудности диагностики астмы у детей младше 5 лет, связаны с невозможностью определения функции внешнего дыхания.

Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы у детей младше 5 лет является пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после её прекращения говорит в пользу диагноза “Бронхиальная астма”.

Лабораторная диагностика

1. пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) для детей старше 5 лет

2. бронходилятационная проба

3. исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) для детей старше 5 лет по доступности.

5.Исследование специфического LgE

6.Для идентификации аллергенов – кожные тесты (ставятся в период ремиссии заболевания, после санации хронических очагов инфекции и при соблюдении противопоказаний для аллергологического обследования).

Дополнительные методы обследования:

· рентгенография органов грудной клетки (исключение аспирации инородного тела, объемных образований легких, поражения плевры, пневмоний, врожденных пороков развития, бронхоэктазов и т.д.); (на рентгенограмме легких — повышенние прозрачности легочной ткани и усиление легочного рисунка).

· фибробронхоскопия (исключение аспирации инородного тела, врожденных пороков развития и т.д.);

· потовый тест (исключение муковисцидоза).

· Эзофагогастродуоденоскопия (для исключения гастроэзофагеального рефлюкса)

· Кал на я/г и простейшие и кровь на антитела к паразитам (лямблии, аскариды, токсокары)

Физикальное обследование

Положение ребенка вынужденное-ортопноэ (нежелание лежать),вынужденное сидячее положение больного ребёнка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка со свистящими дистанционными хрипами, приступообразный кашель, Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком.

Аускультативно – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, жужжащие хрипы. У детей младшего возраста могут быть и рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.

Симптомы болезни появляются или усиливаются ночью и в утренние часы.

В межприступный период без клинических симптомов болезни аускультативно могут прослушиваться сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, которые свидетельствуют о наличии явлений скрытого бронхоспазма.

При сенсибилизации бытовым аллергенам у ребенка более чаще приступы возникают в домашней обстановке, тогда как при въезде из дома или смене места жительства приступы урежаются.

При сенсибилизации к эпидермальным аллергенамприступы бронхообструкции в ночное время – в период наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домашней пыли.

При сенсибилизации к грибам обострение астмы при проживании ребёнка в сыром помещении, а также при употреблении в пищу грибов, сыра, кислого молока, кефира, айрана, дрожжевого теста. Приступы затруднённого дыхания чаще беспокоят в период образования спор грибов – с марта и до первых заморозков.

При пищевой сенсибилизации астмы приступы возникают при употреблении коровьего молока, цитрусам, рыбе и т.д.

При пыльцевой сенсибилизации возникает в период цветения деревьев, злаковых и сорных трав, чаще наблюдается в сухую и ветреные дни.

АСМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС – некупирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.

Различают три стадии астматического статуса.

1 стадия – Относительной компенсации, в клиническом плане представляет собой приступ бронхиальной астмы с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметическим препаратам. При осмотре отмечается шумное учащённое и затруднённое дыхание, нарастание эмфиземы, выраженная тахикардия и

повышение артериального давления. Развивается дыхательная недостаточность (беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз), а также большая дегидратация. Регистрируется гипоксемия, нередко обнаруживают гиперкапнию: у некоторых детей выявляется респираторный или метаболический ацидоз.

2 стадия – Нарастающей дыхательной недостаточностиявляется следствием тотальной обструкции бронхов в результате заполнение их просвета густым вязким секретом, выраженной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов. Патогномоничен для этой стадии синдром «молчания» в легких: ослабление и последующем исчезновение дыхательных шумов сначала в отдельных сегментах лёгких, затем в долях и в целом лёгком. Развитие синдрома «молчания» в лёгком сопровождается нарастанием диффузного цианоза, падением артериального давления, тахикардией и формированием метаболического ацидоза.

3 стадия – Острой гипоксической комы напоминает анафилактическую реакцию, за несколькоминут может развиться удушье с синдромом «молчания» в лёгких вследствие бронхоспазма, с потерей сознания и прогрессирующим падением сердечной деятельности.

Третья стадия сопровождается глубокой дыхательной недостаточностью с «молчанием» по всему полю легких, адинамией, потерей сознания, судорогами. Обнаруживается диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек, исчезновение дыхательных шумов в легких, снижение АД, мышечную гипотонию, падение сердечной деятельности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификацию по тяжести БА (таблица 3) целесообразно использовать при первичной диагностике и определения начальной терапии.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-28; Нарушение авторского права страницы

источник

Определение и факторы риска формирования бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патологическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно.

Актуальность вопроса

Бронхиальной астмой страдают 5-10% детского населения.

Распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести:

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

1. Генетическая предрасположенность:

— гены, ответственные за атопию,

— гены, ответственные за гиперреактивность бронхов.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

Внешние факторы

Аллергены (причинные сенсибилизирующие факторы)

Домашняя пыль / клещи домашней пыли

Факторы перинатального и антенатального периодов

Аллергены животных, птиц, пух, перо

Курение (активное и пассивное)

Инфекции (преимущественно вирусные)

Грибы (плесневые и дрожжевые), плесени наружные

Воздушные поллютанты (внешние и помещений)

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы – триггеры

— Аллергены и вирусные инфекции

— Физическая и психоэмоциональная нагрузка

— Меняющиеся метеорологические условия

Классификация бронхиальной астмы у детей (НП, 2012)

Форма: атопическая, неатопическая

Периоды болезни: обострение, ремиссия

Тяжесть: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средетяжелая, тяжелая.

Осложнения: ателектаз легкого, пневмоторакс, подкожная и медиастенальная эмфизема, легочное сердце, эмфизема легких.

Критериями атопической БА являются:

— положительный семейный атопический анамнез,

— сочетание с внелегочными проявлениями атопии,

— реализация симптомов при контакте с неинфекционными экзоаллергенами,

— выраженный уровень в сыворотке крови общего и специфических иммуноглобулинов Е,

— положительный результат кожных проб с неинфекционными аллергенами.

В случаях, когда анамнестически и комплексным обследованием наличие атопии определить не удается, форма БА у ребенка определяется как неатопическая.

Положительный атопический анамнез:

— наследственная отягощенность по атопии,

— высокая антигенная нагрузка в пре- и постнатальном периодах,

— наличие преморбидного аллергического фона (предыдущей атопии по другим органам).

Период болезни

— бронхиальная астма является хроническим и очень динамичным заболеванием, характеризующимся чередованием периодов обострения и ремиссии.

— обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного астматического состояния.

— приступ БА – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного или свистящего дыхания, спастического кашля, четко отмечаемый пациентом и его окружающими, характеризующийся снижением ПСВ.

— затяжное асматическое состояние – затяжное течение клинически выраженного синдрома бронхиальной обструкции.

— ремиссия может быть полной или неполной.

— неполная ремиссия характеризуется небольшим снижением функциональных показателей, легкими симптомами дыхательного дискомфорта, не влияющими на жизненную активность.

Возрастные особенности клиники обострений

Ведущий компонент в генезе обструкции

Отек и гиперсекреция слизи

Ослабленное дыхание, диффузные мелко- и среднепузырчатые хрипы на вдохе и выдохе

Свистящее дыхание, дистантные хрипы, удлинение выдоха

Классификация БА у детей по степени тяжести (НП, 2012)

Частота симптомов затрудненного дыхания

Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия

Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или при однократном приеме бронхолитика короткого действия

Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна

Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного значения)

Суточные колебания бронхиальной проходимости

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме.

Зависимость формирования сенсибилизации от возраста и условий проживания

Возраст и условия проживания

Ведущий тип сенсибилизации

В условиях постоянного контакта

Эпидермальная и грибковая

При проживании в загрязненных промышленных районах

Тип сенсибилизации

— О значимости пищевой сенсибилизация в развитии БА следует думать в случае очень раннего и упорного течения заболевания, при наличии преморбидного фона в виде атопического дерматита, при круглогодичном характере симптомов дыхательного дискомфорта, отсутствии эффекта элиминации из дома.

— Критериями бытовой сенсибилизации являются цикличность и круглогодичность обострений, развитие их преимущественно в домашних условиях и в ночное время, эффект элиминации из дома, положительный экспозиционный эффект.

— При эпидермальной сенсибилизации отмечается развитие острых симптомов дыхательного дискомфорта при случайной встрече с животными и упорнорецидивирующее течение заболевание у детей, проживающих в условиях постоянного контакта с источником эпидермальных аллергенов. Эффект элиминации при удалении из квартиры животных или птиц реализуется через 1.5-2 месяца при условии тщательной уборки помещения.

— Для пыльцевой сенсибилизации характерна сезонность, развитие обострений в весенне-летний и ранний осенний период, одновременное наличие риноконъюнктивального синдрома (РКС). При наличии перекрестной сенсибилизации к плодам соответствующих растений возможна круглогодичность проявления дыхательного дискомфорта.

— Предположение о грибковой сенсибилизации является обоснованием при проживании ребенка в сырой квартире, упорно-рецидивирующем течении заболевания, затяжном характере обострений, ухудшение состояния во влажный сезон года и в сырой местности. При грибковой сенсибилизации у детей может отмечаться непереносимость кисломолочных продуктов, сыра, дрожжевого теста, кваса, антибиотиков пенициллинового ряда.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

— Острый обструктивный бронхит,

— аспирация инородного тела,

— синдром первичной цилиарной дискинезии,

— пороки развития бронхов и сосудов.

Лечение бронхиальной астмы

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение и поддержание контроля над заболеванием.

— Выявление причинно-значимых аллергенов и устранение их воздействия,

— Разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии,

— Разработка плана реабилитации и диспансерного наблюдения,

— Просвящение и обучение больных детей и членов семьи,

— Профилактика прогрессирования заболевания (предупреждение инвалидности).

Программа лечения и контроля

— Выявление причинно-значимых аллергенов и исключение их воздействия (элиминационные мероприятия),

— базисная (длительная терапия)

— ситуационная терапия (обострений заболевания).

— Немедекаментозные методы лечения.

Неспецифическая гипоаллергическая диета, по показаниям – индивидуальная элиминационная

1. максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль,

2. Хранить книги, одежду, постельное белье в закрытых шкафах,

3. Ежедневная (в отсутствии больного) влажная уборка помещений с использованием пылесоса с водным фильтром, проветрирование,

4. Постельные принадлежности должны быть из синтетических материалов, подушку следует менять ежегодно,

5. Использование антиаллегенных защитных чехлов для матрасов, подушек и одеял,

6. Еженедльная стирка постельного белья в горячей води (55-60 о С) или кипячение.

7. Поддержание низкого уровня влажности (30-40%)

8. Использование акарицидных средств (спрей Acarasan для обработки ковров и мебельной обивки, Acoril – для холодной стирки.

Фармакотерапия бронхиальной астмы

Базисная терапия — направлена на предотвращение развития приступов БА.

Симптоматическая (ситуационная) терапия – направлена ан их купирование.

Тактика ведения ребенка в приступе (алгоритм)

— Удаление причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггеров,

— Уточнение ранее полученного лечения:

— количество доз бронхолитиков и пути введения,

— время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика,

— применялись ли кортикостероиды, дозы.

— Оказание помощи в зависимости от тяжести приступа.

— Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ.

Критерии оценки степени тяжести приступа

Легкая. Ребенок ходит и может лежать

При разговоре. Плач тише, короче. Прием пищи затруднен.

источник