Меню Рубрики

Эпикриз в истории болезни при бронхиальной астме

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

История болезни

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

4. Постоянное место жительства:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной же­лезы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной по­кров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ­ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохра­нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной ак­тивности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

источник

Хронический профессиональный обструктивный бронхит в фазе обострения при наличии дыхательной недостаточности выше нулевой степени и осложнений (в том числе и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы) является показанием к стационарному лечению, целью которого будет нормализация функции внешнего дыхания, купирование симптоматики дыхательной недостаточности, улучшение дренажной функции бронхов, подбор адекватной схемы применения бронходилатирующих и десенсибилизирующих препаратов, а также иммуномодулирующая терапия и улучшение функции местной бронхопульмональной защиты.

Индивидуализированная лечебная программа при хроническом профессиональной обструктивном бронхите, осложнённом инфекционно-зависимой бронхиальной астмой включает:

Устранение отрицательных прфессиональных производственных факторов (этиотропное лечение).

Немедикаментозные методы лечения.

Диета ОВД (основной вариант стандартной диеты).

Физиотерапия (ингаляции щелочной отхаркивющей смеси, электрофорез с кальция хлоридом и гепарином, лазеротерапия на область лёгких, спелеотерапия, саунотерапия).

Дыхательная гимнастика и гипоксические тренировки.

D.S.: По 1 таблетке 1 р/д, 8 курсов по 2 дня, перерывы между курсами – 4 дня.

Санаторно-курортное лечение: Ежегодное лечение в санатории «Лазурный» курорта «Садгород» длительностью 21 день.

27.11.04. Жалобы на сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторную одышку при средней физической нагрузке (подъём по лестнице на 1-2 этажа), приступы удушья до 2 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией ипратропия бромида. Тоны сердца глухие, ритмичные, АД 120/80 mmHg, ЧСС 64/’, повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью, ЧДД 23/’. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Стул без изменений, диурез 1,3 л.

3.11.04. Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Одышка при средней физ. нагрузке. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110/70 mmHg, ЧСС 72/’, в лёгких дыхание жёсткое, побочных дыхательных шумов не выявлено, ЧДД 18/’. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Стул без изменений, диурез 1,5 л. В связи с достижением ремиссии пациентка готовится на выписку.

Антонюк Лидия Михайловна, дата рождения 1 октября 1946 г., пенсионер. Пребывание в клинике с 27 октября 2004 года по 9 ноября 2004 года с диагнозом:

Профессиональный (пыль, ирританты) хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность I ст.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

Основными жалобами при поступлении были сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторная одышка при средней физической нагрузке, приступы удушья до 2 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией ипратропия бромида. Длительность заболевания – 7 лет.

Объективно: повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью.

Данные лабораторного обследования: при исследовании мокроты высеян Streptococcus pyogenes, β-гемолитический.

Данные инструментального обследования: экспираторная одышка появляется после умеренной физической нагрузки; спирография (ЖЁЛ = 73 %, ФЖЁЛ = 71 %, ОФВ1 = 79 %, МОС75 = 70 %, МОС50 = 90 %, МОС25 = 84 %, индекс Тиффно = 106 %); пикфлоуметрия (350 л/мин); фармакологические пробы (с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин); бронхоскопия (диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки – слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

Применялось консервативное лечение: Режим общий, диета ОВД (основной вариант стандартной диеты), физиотерапия (ингаляции щелочной отхаркивющей смеси, электрофорез с кальция хлоридом и гепарином, лазеротерапия на область лёгких, спелеотерапия, саунотерапия), дыхательная гимнастика и гипоксические тренировки, фитотерапия, аэроионотерапия. Медикаментозная терапия: бронхолитики, Н1-блокатор, муколитик, иммунотерапия.

В результате лечения состояние больной удовлетворительное, исчезли приступы удушья, кашель, достигнута временная ремиссия заболевания. Больная выписывается под наблюдение терапевта поликлиники по месту жительства.

Рекомендовано: непрерывно и ответственно продолжать назначенную терапию (сальбутамол, атровент, кетотифен, мукалтин, левамизол), исключить курение и алкоголь, санаторно-курортное лечение в санатории «Лазурный», курорт «Садгород». Необходимо один раз в год проходить МСЭ для подтверждения диагноза.

источник

Жалобы на кашель со слизистой мокротой в течение дня, одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке. Общее состояние: средней степени тяжести. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких обнаруживается снижение экскурсии легких. ПИВ — 75 — 76 — 73%

Аускультация: жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 70 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения

Назначен общий анализ крови.

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы.

Тоны сердца ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения. Акт глотания свободный, безболезненный. Язык влажный, бледно — розового цвета, отпечатков зубов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови от 3.09.09. Эр.- 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, Ретик. — 5 0 /00, Лейк. — 6,4 * 10 9 /л, П — 5%, С — 56%, Б — 1%, Э — 5 %, Л — 29 %, М — 4%, Тромб. — 290 * 10 9 / л. СОЭ — 5 мм/ч. Заключение: в пределах нормы.

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

4. О2 — с ПКВД по 30 мин 4 р/д

5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

Перечень лекарственных средств, которые получает больной

1. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

3. Rp: Sol. Suprastini 2% 1.0ml

Больная, Серикова Н. Ш., 62 года, находилась на стационарном лечении в КГКП ОКБ в пульмонологическом отделении с 20.08.09г. по 5.09.09г. с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 20лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Пролечилась с положительным эффектом. Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Когда впервые появился приступообразный кашель и эпизоды дистанционных хрипов. Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1 раз в 1,5-2 месяца, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма. С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала смешанного характера, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать чаще 1-2 раза в месяц.

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись. После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту.В детстве часто болела простудными заболеваниями. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10-15 шт. в день ИК = 120-180. Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет синдрома дыхательной недостаочности, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеничное, кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренной влажности, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. ЧДД- 22 раза в минуту. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, перкуторно ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы. Область сердца и магистральных сосудов не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм.рт.ст. Язык бледно — розового цвета, влажный. Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной устойчив в позе Ромберга. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Общий анализ крови от 3.08.09: Эр. — 3,8 * 10 12 / л, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,98, ретик — 4 0 /00, лейк. — 6,8 * 10 9 /л, п — 7%, с — 56%, б — 0 %, э — 14 %, л — 21 %, м — 2%, тромб. — 300 * 10 9 / л, СОЭ — 19 мм/час/. От 3.09.09: Эр. — 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, ретик — 5 0 /00, лейк. — 6,4 * 10 9 /л, п — 5%, с — 56%, б — 1 %, э — 5 %, л — 29 %, м — 4%, тромб. — 320 * 10 9 / л, СОЭ — 5 мм/час/

Биохимический анализ крови от 20.08.09: общ. белок 81 г/л, Альбумин 45 г/л, CРБ — +, Билирубин 14.2 ммоль/л, Холестерин 3.6 ммоль/л, Креатинин 0.075 ммоль/л, Мочевина 4.3 ммоль/л, АСТ — 58 нмоль/л, АЛТ — 74 нмоль/л, Тимоловая проба 84 ед, Na — 142 ммоль/л.

Анализ крови на сахар от 20.08.09. Сахар крови — 4.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 20.08.09. кол-во — 100,0, цвет — соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес — 1,019, реакция — кислая, белок — нет, сахар — нет, эр. — нет, лейк. — 1-2 в поле зрения, эпит. — плоский 3-4 в поле зрения.

Общий анализ мокроты от 20.08.09: общие свойства: бесцветная, вязкая, слизистая. Микроскопическое исследование: пл. эпит. — 3-4 в поле зрения., лейк. — 10 -12 в поле зрения, эозин. в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза от 20.08.09. Микобактерии туберкулеза не выявлены.

Бактериальное исследование мокроты от 20.08.09. При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 24.08.09 На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Исследование функции внешнего дыхания от 21.08.09 Спирография: уменьшение ОФВ1 (60%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09: 12 00 — 280, 13 00 — 290, 14 00 — 300, 15 00 — 280, 16 00 — 250, 17 00 — 270, 18 00 — 280, 19 00 — 260, 20 00 — 250, 21 00 — 240, 22 00 — 230, 7 00 — 230, 8 00 — 220, 9 00 — 300, 10 00 — 300 ПСВ сут = 30 %. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

Бронхоскопия от 24.08.09. Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: лейк. сплошь: с — 92%, л — 8. МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены.

Читайте также:  Как проверить есть ли у тебя астма

Бронхография от 24.08.09 Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

УЗИ плевральной полости от 25.08.09. В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

ЭКГ от 22.08.09: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

В стационаре получала следующее лечение

3) О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

4) массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

1. На Избегать контакта с аллергенами

2. Избегать переохлаждений.

4. Наблюдаться у участкового терапевта по месту жительства — 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом — 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ — 1 раз в год.

5. В амбулаторных условиях принимать отхаркивающие препараты: Broncholitin 10 мг по 1 таб 3раза в день в течение 10 дней, Salbutamol 0.2 mg по 1-2 ингалаяции — 4р/д, не более 12 ингляций в сутки (за 20-25 мин до приема флутиказона), aerosol Flutikasoni 0.0025 mg 1-2 ингаляции 2 р/д постоянно, инголяции беродуалом 1-2 додозы для купирования острого приступа удушья, продолжить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ЛФК.

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание 1 раз в 7-10 дней.

Лечебный фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, ночные приступы стали сократились до 1 раза в неделю, кашель с отхождением мокроты только по утрам, одышка стала возникать при умеренной физической нагрузке, положительные результаты при лабораторном исследовании крови.

7. микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение.

источник

Описание работы: история болезни на тему Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Куратор: студента 508 группы Габриелян Г.А

клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая.

Вторичная иммунная недостаточность.

Профессия (должность): пенсионерка

Дата поступления в клинику: 15.12.08г.

Дата начала курации: 22.12.08г.

1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут.

2. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут.

3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут.

1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола.

2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день.

Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха.

Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки — в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут.

Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования.

Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день.

После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась.

В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование.

После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже.

В 2006 году больная заметила, что одышка в течение дня стала беспокоить чаще, не проходила после отдыха, приступы удушья возникали 4-5 раз днем и до 3 раз ночью. Больная применяла назначенное лечение и проходила стационарное лечение 2 раза в год.

15.12.2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14.30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2.

Социальный анамнез: второй ребенок в семье. Росла в полной материально обеспеченной семье. Условия питания были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование.

Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое.

Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей -3. роды — 2. Аборты -1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает.

Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С.

Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение)

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Эпигастральный угол больше 90°.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Костно-суставной аппарат: болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Органы дыхания: частота дыхания — 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий.

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично.

При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках:

2 межреберье по среднеключичной линии

3 межреберье по средней подмышечной линии

5 межреберье по средней подмышечной линии

межлопаточное пространство на уровне верхнего угла

межлопаточное пространство на уровне нижнего угла

под нижними углами лопаток

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см.

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Справа: по среднеключичной линии — 7 см, подмышечной — 6 см, лопаточной — 6 см;

слева: по подмышечной линии — 6 см, по лопаточной линии — 7 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной тупости:

правая — 4 межреберье по правому краю грудины;

левая — 5 межреберье по среднеключичной линии;

верхняя — 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца — 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — 4 межреберье по левому краю грудины;

левая -медиальнее на 1,5 см от границы относительной тупости;

верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

Аускультация сердца по следующим точкам:

1. Верхушка сердца — 1 тон, митральный клапан;

2. 2 межреберье справа у края грудины — 2 тон, клапан аорты;

3. 2 межреберье слева у края грудины — 2 тон, клапан легочного ствола;

4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью — 1 тон, трехстворчатый клапан.

1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) — 2 тон, клапан аорты;

2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) — 1 тон, митральный клапан;

3. т. Левиной (под мечевидным отростком) — 1 тон, трехстворчатый клапан.

Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 — высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.

ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный.

Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают.

Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 79 уд/мин. Дефицита пульса нет.

При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено.

Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст.

Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.

осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии — 9см;

по срединной линии тела — 8 см;

по краю левой реберной дуги — 7 см.

селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.

Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут.

Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве.

Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут.

На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор.

Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

План дополнительных методов обследования больного

1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления.

2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар).

3 Общий анализ мокроты (макросвойства).

5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя).

6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.

7 Общий анализ мочи. (протеинурия).

1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания.

2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы.

Результаты дополнительных методов исследования больного:

Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л

Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . Л)

Сиаловая проба — 0.220 усл. Ед.

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.

Эозинофилы — 2-4 в поле зрения

Лейкоциты — 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки — 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки — 0-2 в поле зрения

Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Исследование мокроты на МБТ:

Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде.

Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

Клинический диагноз и его обоснование

По результатам дополнительных методов исследования выявлено:

По общему анализу крови: эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что подтверждает воспалительный процесс;

По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам.

Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты — макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления.

Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах.

При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит.

Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В4) и вовлекают в процесс другие иммунокомпетентные клетки (другие макрофаги мигрируют в очаг воспаления). В результате формируются новые очаги воспаления.

Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток.

Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов — моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток.

План лечения и его обоснование

1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):

Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.

Читайте также:  Можно ли принимать редуксин при астме

D.S. По 2 дозы 4 раза в день.

B-агонисты длительного действия:

Формотерол- является избирательным b — адреностимулятором длительного действия ( расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и маткия). Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме.

D.S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в

Теофиллины длительного дейсвия:

Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.

S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9%

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова — 2-е изд., исп. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2005, т1-708с.: ил.- (Классический университетский учебник).

2. Схема истории болезни — изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко — АГМУ 2008г.

3.Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н.Р. Палеева, Н.П.Бочкова, А.И.Воробьёва — ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с.

4. Учебное пособие для студентов «Синдромы в кардиологии», Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Кузнецова А.В., Барнаул 2004г. АГМУ-136с.

5. Курс лекций по внутренним болезням.

6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. — М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 — 1206с. ил.

источник

Жалобы больной, данные осмотра органов и систем, лабораторно-инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Обоснование клинического диагноза. План лечения, выписной эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней № 2

Преподаватель: асс. Серикбаева А.А.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Место жительство: г. Караганда Восток 3-4

Дата поступления: 20.08. 2009 в 14 50

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в поликлинику, лечилась амбулаторно. Больной были назначены отхаркивающие препараты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне терапии отмечала улучшении состояния.

В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель). Больная получала симптоматическую терапию, с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на тот же раздражитель. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма.

Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного характера, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.

После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Родилась 25.02.1947г. в городе Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл регулярный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала продавцом в магазине. Сейчас пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в день. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Наследственность: аллергические заболевания у близких родственников отрицает.

Общее состояние — средней степени тяжести, обусловлено синдромом дыхательной недостаточности.

Положение активное (больная ориентирована в пространстве и времени), t = 36.7 0 C.

Телосложение — нормостеничное, питание повышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы округлая, взгляд спокойный.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, преимущественно на животе.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мышц 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Преимущественно грудной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза в минуту.

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы (с двух сторон), сзади на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

Подвижность нижних краев легких:

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках одинаковая.

При осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.

Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см 2 . При пальпации магистральных сосудов удалось определить слабую пульсацию дуги аорты в яремной вырезке.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной линии

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной линии

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной линии

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной линии

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Акт глотания свободный. Полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, влажный. Зев и миндалины розового цвета, чистые без изменений.

Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Нижний край печени у края реберной дуги мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

Размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, коричневого цвета один раз в сутки.

Система органов мочевыделения

Область почек визуально не изменена.

При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, в мочеточниковых точках болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.

При осмотре зрачки одинаковой величины. Сознание ясное, речь внятная, больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого больного

1. синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся симптомами:

· одышка (смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке и кашле);

· ночные приступы (до 2-3 раз в неделю)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами:

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — жесткое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых заболеваний

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной недостаточности, т.к. он обуславливает тяжесть заболевания, ухудшает качество жизни пациента, и послужил причиной госпитализации.

Круг дифференцируемых заболеваний:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

Дифференциальный диагноз 1-го этапа

Чаще всего заболевание встречается в возрасте 40-45 лет.Главным симптомом является кашель. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к терапии, приступообразный, “лающий”, “дребезжащий” или “трубный”, звонкий, иногда битонального тембра, практически без выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении ТБД (III стадия заболевания) может развиться так называемый кашле-обморочный синдром (КОС), или беттолепсия. При этом частота приступов КОС достаточно вариабельна — от редких эпизодов (1-2 в год) до частых (10 и более в течение суток).

Больная 62 лет, вперые заболевание проявилось в возрасте 42 лет. У больной имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный характер. В анамнезе имеются врожденные дефекты или аномалии строения трахеи и главных бронхов, а также частые ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, за исключением наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно выслушать звучный скрипучий шум.

У данной больной одышка смешанного характера, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации жесткое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии необходимо сделать R — грамму грудной клетки.

Туберкулез встречается среди всех возрастных групп. Больные туберкулезом легких жалуются на длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, нередко вообще незаметное. У больных туберкулезом легких часто в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, таких как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры) преимущественно в верхних отделах легких.

У больной имеются жалобы: недомогание, слабость и быструю утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови, но длительного субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры сопровождал обострение заболевания. Наличие tbc отрицает, в контакте не состояла. Заболевание длиться продолжительное время (около 20 лет), каждый год происходит не менее 2 обострений заболевания, с появлением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные симптомы беспокоили больного не менее 3 месяцев в году на протяжении нескольких лет. При осмотре данного больного рубцов и кифоза не обнаружено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается жесткое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках одинакова, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии необходим анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, воздействие промышленных ядов, наследственный фактор. В клинике рака легкого имеет появление таких симптомов как длительный упорный кашель, нередко бывает надсадным, часто сопровождается кровохарканьем или отделением скудной мокроты. Также важно изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у некоторых больных бывает кожный зуд, развитие дерматозов, характерен длительный вечерний субфебрилитет. У некоторых больных имеется одышка, инспираторного характера. Часто, при сдавливании опухолями нервных стволов могут быть неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, отек и гиперемия лица, возможны проявления дерматозов. Рак легкого наиболее часто локализуется в передних сегментах верхних долей легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука.

Данная больная курила около 20 лет, по 1,5 пачки в день, имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного характера. В клинике данного больного наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; снижение их легких.

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии необходимо произвести бронхоскопию с цитологией.

Заболевание развивается постепенно обычно у лиц среднего и пожилого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ.

У данной больной заболевание развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

Первый клинический признак — кашель с мокротой, чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный характер. Немаловажным фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических нагрузках нарастает постепенно, усиливается при инфекционном обострении хронического обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает затруднение выдоха сначала после значительной физической нагрузки, позднее при обычных нагрузках и даже в покое, появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле, появляются в период инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы ослабевает, перкуссия легких в начальных стадиях хронического обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краев легких. Аускультация позволяет выявить жесткое дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы. При общем осмотре длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей. Лишь при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной больной имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и малейшей физической нагрузке. Также слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, отмечается бледность кожных покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Чаще всего данной нозологией болеют люди молодого возраста. В анамнезе у таких больных имеются сведения о каких либо аллергических реакция. Непереносимости тех или иных продуктов или лекарственных препаратов.

Данной больной 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Наиболее характерным симптомом для данного заболевания являются эпизодические приступы одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетки. Ведущий синдром — синдром дыхательной недостаточности. Также характерно наличие обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность, наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Характерным симптомом бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таких больных. При обострении бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или периодический кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, характерно удлинение фазы выдоха.

У данной больной заболевание имеет сезонную вариабельность, кашель является характерным симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного характера с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза в месяц. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Читайте также:  Можно ли получить права при бронхиальной астме

Таким образом, наличие у больной большинства симптомов и синдромов соответствующих бронхиальной астме, позволяет предположить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее заболевание.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще (до 2-3 раз в месяц), стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка..

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

8. Постановка во вне приступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследований.

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови: 20.08.09.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Заключение: ускорение СОЭ, увеличение эозинофилов

Эритроциты — 4,25 * 10 12 / л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Заключение: в пределах нормы.

инфекционный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови: 20.08.09.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Заключение: в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Эпителий — плоский 3-4 в поле зрения.

Заключение: в пределах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Плоский эпителий — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая бесцветная слизистая мокрота, при микроскопическом исследовании — незначительное увеличение лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 24.08.09

На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

10. Исследование функции внешнего дыхания: 21.08.09

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких.

Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09:

Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

Атипичные клетки не обнаружены.

Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го этапа

Атопическая Бронхиальная Астма:

При данном типе БА имеет место наследственная предрасположенность:

выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний.

В анамнезе нашей больной таких данных нет.

Больные с данной нозологией часто в разные периоды жизни переносили другие (кроме астмы) аллергические заболевания — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита.

Таких данных в аллергологическом анамнезе нашей больной нет.

Чаще всего, у таких больных имеет место какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов.

Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком.

Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной больной имела место аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. А также стаж курильщика около 20 лет.

Преимущественно возраст таких больных — молодой (75-80 % больных в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, первый приступ удушья возник в возрасте 48 лет.

При обследовании таких больных выявляются положительные кожные пробы с определенными аллергенами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям). Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Данных о выявлении определенного аллергена у данной пациентки нет.

Обычно у таких больных выявляют повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки повышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя полученные данные исключить полностью данную патологию у моей пациентки нельзя.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

У больных с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, объективные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.

При клиническом обследовании данной больной было выявлено наличие хронического бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями следующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной недостаточности, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных методах исследования у таких больных выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ.

· БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2— и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.

В результатах лабораторных исследований у данной больной: ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных методах исследования у больных с данным типов БА можно обнаружить:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.

· Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной больной выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей. Консультация стоматолога: слизистая ротовой полости бледно розовая, влажная, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя полученные данные, можно предположить данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в клинике данной больной имеет место, комбинированное действие аллергена и поллютантов можно предположить смешанную форму бронхиальной астмы.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У больных с данной патологией в анамнезе имеется длительное течение заболевания, развившееся в среднем или пожилом возрасте. Анамнез заболевания данной больной составляет около 20 лет.

Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ. У данной больной стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с ХОБЛ выявляют:

· собственно бронхиальную обструкция (клинические проявления и снижение ОФВ, менее 84% и/или снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 более 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 50 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа характерно преобладание кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У больной при инструментальных методах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Учитывая данные лабораторно — инструментальных методов исследования, данные дифференциального диагноза I и II этапов в соответствии классификации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения ДНII

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза и данных инструментально-лабораторных методов исследования.

— Бронхиальная астма ставлю на основании:

· Жалоб больного: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· На основании данных объективного исследования: состояние больного — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной клетки — на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок; исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в клинике данной больной имеет место комбинированное действие аллергена (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, а также частые рецидивы после простудных заболеваний).

— Персистирующее течение на основании наличия ежедневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при малейшей физической нагрузки); обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ (60%), суточные колебания 30%

— Фаза обострения ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще 1 раза в неделю, стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость. На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю. исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· Дополнительных методов исследовния: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при дополнительных методах исследования на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка. Лабораторных данных: ОАК повышение п — 7%, СОЭ до 19мм/ч, БАК СРБ +

источник