Профессия, место работы, должность:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.
Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.
При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | — |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Относительная тупость сердца:
Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | П | П | П | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | П | 3 | 2 | П | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | П | П |
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.
Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной—10 ребро.
По передней подмышечной—10 ребро.
По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.
По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.
По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Linea mediaclavicularis dextra—9 см.
По левой реберной дуге—7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
План обследования:
— анализ кала на яйца глист
— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина
— Микроскопическое исследование мокроты.
— Рентгенография органов грудной клетки
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:
Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Выписной эпикриз:
ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.
Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
источник
Преподаватель: Капранова Е.И.
Дата поступления в клинику 24.11.97
Занатие родителей: мать-воспитатель в детском саду
Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.
Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.
Жалобы при поступлении в клинику: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья
Жалобы на день курации: одышка при физичекой нагрузке
Четвертая беременность, без осложнений. Роды 18.06.85 в срок, стремительныне.
2. Характеристика новорожденного.
Доношеная, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный
3. Показатели физического и психомоторного развития.
Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.
4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен полиноз.
6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту 08.97 отрицательная
Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.
Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.
1. Девочка 27 лет, здорова Þ дочка — астматический синдром.
2. Девочка 24 года — здорова.
3. Девочка 17 лет — высыпания на пыль
8.Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постельгипоаллергенная.
Начало и течение настоящего заболевания.
С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствие перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.
В марте 1996 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.
В клинике наблюдалась с 08.96. При аллергоисследовании выявлен полиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.
Даныые объективного обследования на день курации.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, реакция на окражающнн адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в нооме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологоических изменений не выявлено.
Физическое развитие соответствует возрастной норме.
Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладон, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,7см., над трицепсом — 1,0см., над остью подвдошной кости — 1,8см., над лопаткой 1,5см.
Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безюолезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.
Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют.
Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.
Эригастральный угол »90°. Выбухание надключичных ямок.
Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный.
Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).
Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии
| Линии | Справа | Слева |
| среднеключичная | VII межреберье | — |
| среднеподмышечная | Х межреберье | XI межреберье |
| лопаточная | XI ребро | XII ребро |
| паравертебральная | на уровне остистого отростка XII грудного позвонка | |
Подвижность нижних легочных краев в норме.
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, — 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы,симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме
При осмотре печень не увеличена.
При перкуссии: границы печени
верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии
нижняя — на 0,5 см ниже реберной дуги
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
-по срединной линии — 5,5 см
-по среднеключичной линии — 9 см
-по передней подмышечной линии — 10 см
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро
нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.
Развитие половых органов.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.
Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (1.12.97) Гемоглобин 135 г/л
Эритроциты 4,7*10 12 /л Цветовой пок. 0,9
Биохимический анализ крови (28.11.97)
Билирубин общий 13,7мкмоль/л
Дифенилаланиновая реакция 0,145
Австралийский антиген — отр.
Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)
Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.
Заключение: вертикальное расположение ЭОС.
Спирография (с беротеком, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192
Заключение: после беротека без существенной динамики.
Ретгенография грудной клетки (4.12.97)
На рентгенограмме органов грудной клетки — общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.
УЗИ брюшной полости (26.11.97)
Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.
1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.
2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Отягощенный аллергологический анамнез ( в 1996 г. выявлен поллиноз).
3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.
Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.
Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.
4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.
Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.
Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.
Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами ( рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица ) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей ( перец,,горчица, острые и соленые блюда ).
2. Прекращение контакта с аллергенами.
3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).
4. Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.
5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.
ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов — благоприятный.
Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать Саратовский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской педиатрии
д.м.н., профессор Горемыкин В.И.
Ф.И.О. __________________, 3 лет 5 месяцев
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.
Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение II степени. Малая аномалия развития сердца (открытое овальное окно, дополнительная трабекула левого желудочка). Диффузное увеличение щитовидной железы I степени. Пиелоэктазия справа.
Ф.И.О. ребенка: ________________________
Дата и год рождения: 06.12.05г.
Адрес постоянного места жительства: _____________________
Дата и время поступления в клинику: 19.05.09г.
Каким учреждением направлен: ММУ «Детская поликлиника №11»
Жалобы при поступлении: на редкий сухой кашель.
Жалобы на момент курации: на редкий сухой кашель.
Сведения о развитии настоящего заболевания:
Со слов матери, девочка больна с марта 2006 года (1 год 3 мес.), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма, назначена базисная терапия и терапия для купирования астматических приступов. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. 19.05.2009 поступила в Клинику факультетской педиатрии ММУ «Городская клиническая больница №3» для стационарного обследования перед прохождением ВТЭК.
Девочка от II беременности, I родов. Беременность протекала на фоне гестоза второй половины беременности, отечного варианта, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды в срок, родоразрешение консервативное с применением перинеотомии. Оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Околоплодные воды без особенностей. Предыдущая беременность закончилась искусственным прерыванием на сроке 10 недель.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: беременность протекала неблагоприятно на фоне гестоза второй половины беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода.
Девочка доношенная, родилась с массой 4200г. и ростом 51 см. Закричала сразу, крик интенсивный, громкий. Физиологическая желтуха появилась на 4-ый день умеренной интенсивности, исчезла к 10-ому дню. Родовых травм не было, на 5-ый день выписана домой. Остаток пуповины отпал на 3-ий день, пупочная ранка зажила на 10-ый день. В период новорожденности ребенок ничем не болел.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: период новорожденности протекал благоприятно.
До 1 года девочка находилась на естественном вскармливании. В период лактации мать ребенка старалась придерживаться гипоаллергенной диеты, сбалансированной по углеводному, белковому и жировому компонентам. С 5 месяцев было введено кабачковое пюре, с 6 месяцев безглютеновые каши и фруктовые соки и пюре, с 7 месяцев мясо в виде мясного пюре, с 8 месяцев кисломолочные продукты. С 1 года и по настоящее время девочка получает пищу с общего стола.
Заключение по рациональному вскармливанию ребенка: на 1 году жизни питание было сбалансированным и полностью удовлетворяло потребностям ребенка в пищевых ингредиентах и килокалориях. В настоящее время питание ребенка сбалансировано и полностью удовлетворяет потребностям ребенка в основных пищевых ингредиентах и килокалориях.
4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка:
На предметы стала фиксировать взгляд с 1 месяца, держать голову с 2 месяцев, узнавать мать с 3 месяцев, сидеть с 8 месяцев, стоять с 11 месяцев. Гуление появилось с 3 месяцев, первые слоги стала произносить с 6 месяцев, первые слова стала говорить с 1 года, первые предложения стала составлять с 2 лет. С 3 лет имеет адекватный возрасту словарный запас. Динамику нарастания массы и роста по месяцам мама не помнит. В настоящее время вес девочки 24 кг, рост 106 см. Детские дошкольные учреждения не посещает в связи с основным заболеванием. К другим детям относится доброжелательно.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, ожирение II степени. Психомоторное развитие соответствовало возрасту ребенка на всех этапах развития.
5. Сведения о профилактических прививках:
БЦЖ сделана ребенку в роддоме на 4-ый день. Побочных реакций на вакцинацию не было. Остальные профилактические прививки в соответствии с прививочным календарем до возраста 1 года. С данного возраста имеет медицинский отвод в связи с основным заболеванием.
6. Перенесенные заболевания:
Болеет ОРВИ 2-3 раза в год, в 2006 году перенесла очаговую бронхопневмонию, с марта 2006 года страдает бронхиальной астмой. С 2006 года состоит на диспансерном учете у эндокринолога с диагнозом экзогенно-конституциональное ожирение II степени, с 2008 года с диагнозом диффузное увеличение щитовидной железы I степени, у кардиолога с диагнозом малая аномалия развития сердца, у нефролога с диагнозом врожденная аномалия мочевыделительной системы, пиелоэктазия справа. Аллергических реакций на лекарственные препараты не наблюдалось. Имеется аллергическая реакция на шерсть кошки, собаки, яичный белок, домашнюю пыль.
Семья живет 2-ух комнатной квартире, площадью 42 кв.м., центрального отопления, хорошей вентиляции, умеренной влажности. В квартире проживают: двое взрослых и один ребенок. За девочкой ухаживает мама. Ребенок имеет отдельную кровать и обеспечен всем необходимым бельем и игрушками. Купания и прогулки регулярные. Режим дня соблюдает, дневной сон 1-1,5 часа. Уровень культуры семьи средний.
8. Сведения о семье больного ребенка:
По отцовской линии имеется бронхиальная астма и хронический пиелонефрит (более точную информацию мама сообщить затрудняется), состояние остальных кровных родственников удовлетворительное.
III Объективное исследование
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 24 кг, рост 106 см, окружность головы 48 см, грудной клетки — 54 см.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, теплые, тургор сохранен. Пигментаций, петехий, высыпаний, кровоизлияний, опрелостей, пиодермии, потливости, экземы нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без патологических изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена на лице, туловище и конечностях равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности, отеков, склеремы, склеродемы нет.
Мышечная система развита удовлетворительно, пороков развития, атрофии, параличей, парезов нет.
Затылочные, заушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются. Пальпируются единичные поднижнечелюстные лимфатические узлы диаметром до 2мм, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.
Костный скелет развит хорошо, пропорционально, симметрично, телосложение нормостенического типа. Голова округлой формы, увеличения лобных и затылочных бугров нет. Роднички закрыты. Костные швы не расходятся. Краниостеноза нет. Видимых деформаций конечностей, позвоночника нет. Суставы обычные, форма и размер не нарушены, пассивные и активные движения в полном объеме.
Грудная клетка имеет бочкообразную форму, ход ребер почти горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Дыхание средней глубины, ритмичное. Отмечается грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. Дыхательной недостаточности нет. При пальпации грудная клетка резистента, безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Гиперстезии и отечности мягких тканей нет. При перкуссии над всеми полями легких выявляется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации по всем легочным полям определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.
Деформации грудной клетки в виде сердечного горба нет. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V левом межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания нет. Граница относительной тупости сердца: правая — на расстоянии между правой стернальной и парастернальной линиями, верхняя — 2 межреберье, левая — на 1 см кнаружи от средней ключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая на 1,5 см кнаружи от левой средней ключичной линии. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, отмечается систолический шум на верхушке сердца. Пульс ритмичный, синхронный, с частотой 105 ударов в минуту, умеренно напряженный, полный.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, чистые. Высыпаний и язв нет. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Язык обычного размера, обложен белым налетом, сосочки не увеличены, трещин нет. Зубы молочные — 20. Признаков кариеса нет. Зубная формула:
Миндалины рыхлые, гипертрофированны, фолликулы не изменены, налеты и изъязвления отсутствуют.
Жидкости в брюшной полости нет. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 0,5 см, край ее закругленный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 6х6х5 см. Селезенка не пальпируется.
Дневной диурез преобладает над ночным, их соотношение 3:1. Объем мочи на сутки до 1000 мл. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Дизурических расстройств нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Внешне не изменены. Вторичные половые признаки отсутствуют. Ао Моо Ро Мео — I стадия по Таннеру.
Нервная система: девочка уравновешена, нарушения психики нет. Дермографизм: розовый, интенсивный, появляется через 15 секунд, исчезает через 30 секунд. Рефлексы сохранены. Признаков поражения нервной системы не выявлено.
Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского) отрицательные.
Зрительный анализатор: движения глазных яблок в полном объеме. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы сохранены. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Глазные щели симметричны;
Слуховой анализатор: ушные раковины правильной формы, среднего размера, расположены симметрично. Наружные слуховые проходы не изменены. Реакция на звук дифференцирована.
Обонятельный анализатор: дифференцирует запахи на приятные и неприятные, реагирует адекватно.
Чувствительная реакция на болевое, тактильное, температурное раздражение не изменена. Гиперстезий, парастезий нет.
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.
Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение II степени, малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.
Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес.), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание.
IV Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 20.05.09г.:
Эозинофилы 3%; Палочкоядерные: 3%; Сегментоядерные: 35%; Лимфоциты: 62%; Моноциты: 7%;
Общий анализ мочи от 20.02.09г.:
Эпителий плоский: ед в пзр
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения.
Заключение: анализ мочи без патологии.
Анализ кала от 20.02.09г.: Соскоб на яйца глистов отрицательный.
ЭКГ от 20.05.09г.: Ритм синусовый с частотой 100-109 ударов в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Умеренные обменные нарушения в миокарде.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 19.05.09г.: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.
УЗИ органов брюшной полости от 20.05.09г.
Заключение: ЭХО-признаки, характерные для пиелоэктазии справа.
УЗИ щитовидной железы от 20.05.09г.
Заключение: V щитовидной железы 5,3 мл.
Заключение: малая аномалия развития сердца. Открытое овальное окно. Дополнительная трабекула левого желудочка.
Консультация детского эндокринолога от 21.05.09г.
Диагноз: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, простая форма, медленно прогрессирующее течение. Диффузный эутиреоидный зоб I степени.
Консультация аллерголога от 28.05.09г.
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, стадия ремиссии.
Данные обследования больного
36,636 25.05.09г. T 36,6 T 36,6 о С
Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.
Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день
Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.
Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день
Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.
Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день
Заключение: На фоне проведенного лечения достигнуто пролонгирование состояния ремиссии бронхиальной астмы.
VI Дифференциальный диагноз
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение необходимо дифференцировать с внебольничной очаговой пневмонией, острое течение.
Причинами развития острой внебольничной пневмонии являются инфекционные агенты, такие как вирусы — респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа; а также бактерии — S.pneumonie, Chlamidia pneumonie, Mycoplasma pneumonie, Legionella, гемолитический стрептококк. Причинами же развития заболевания в нашем случае являются наследственная предрасположенность к атопии, индивидуальная гиперреактивность бронхов, а повышенная индивидуальная чувствительность организма к бытовым аллергенам, таким как шерсть кошек, собак, домашняя пыль и пищевым аллергенам — яичному белку.
В основе патогенеза внебольничной пневмонии лежит дисфункция ресничного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, адгезия и колонизация эпителиальных клеток возбудителем, выделение токсинов, повреждение мембран клеток, что ведет к токсикозу, гипоксии, нарушению вентиляции и микроциркуляции.
В нашем случае в патогенезе заболевания ведущую роль играют индивидуальная бронхиальная гиперреактивность и развитие под действием сенсибилизирующих веществ отека, клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов, а также бронхоспазма, что приводит к обструктивному синдрому, нарушению вентиляции, микроциркуляции и гипоксии.
Ведущим клиническим синдромом острой пневмонии является синдром интоксикации, который проявляется гипертермией, бледностью, потерей аппетита, общим недомоганием. В нашем случае проявления синдрома интоксикации отсутствуют. В клинической картине пневмонии важную роль играет респираторный синдром, для которого характерно наличие в начале заболевания сухого кашля, который по мере развития процесса переходит во влажный. У нашей больной кашель редкий сухой длительный. При пневмонии перкуторно определяется локальное укорочение звука над зоной инфильтрации легочной ткани, в нашем случае определяется ясный легочный звук с коробочным оттенком по всем легочным полям. Аускультативно при пневмонии выслушивается в начале процесса ослабленное дыхание над очагом поражения, затем влажные молкопузырчатые хрипы, крепитация. У нашей больной по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.
Для острой пневмонии в общем анализе крови характерны лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В нашем случае наблюдается лейкопения, СОЭ находится в пределах нормы.
На рентгенограмме при пневмонии определяется инфильтрация легочной ткани. В нашем случае легочная ткань прозрачна.
На основании вышеуказанного диагноз внебольничной очаговой пневмонии, острое течение считать маловероятным.
VII Диагноз и его обоснование
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.
Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.
Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание. На рентгенограмме органов грудной клетки: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.
VIII Лечение и его обоснование
Диета: питание ребенка должно соответствовать возрасту, быть полноценным. Рекомендуется калорийная, легкоусвояемая пища, фрукты и овощи, обильное питье (соки, компоты, морсы, чай с лимоном). Рекомендуется исключить из диеты цитрусовые, шоколад, острые и копченые продукты. Режим общий. Необходимо ежедневное проветривание палаты, кварцевание палаты 3-4 раза в день по 10 минут.
1. Серетид — комбинированный противоастматический препарат для ингаляционного применения. Оказывает противоастматическое, бронходилатирующее, противовоспалительное средство. Действие Серетида обусловлено свойствами активных компонентов. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию, подавляет воспаление и предотвращает обострения бронхоспазма.
S. Применять в дозе 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день.
2. Для купирования приступа бронхиальной астмы Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) — комбинированный бронхолитик для предупреждения и лечения удушья при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей.
S. Применять по 2 дозы препарата ингаляционно для купирования приступа бронхиальной астмы.
— фонофорез с гидрокортизоном на сегментные зоны грудной клетки
— индуктотермия на область надпочечников
IX Литературные сведения по настоящему заболеванию
Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ заболеваемость в ряде стран бронхиальной астмой превышает таковую туберкулезом, ревматизмом, злокачествннными опухолями.
На распространенность бронхиальной астмы у детей влияют следующие факторы:
1. климато-географические (D.J. Lane, A.Storr, 1979)
2. степень загрязнения окружающей среды (W. Thall et all, 1977)
3. влажность воздуха ( Адо А.Д., 1970)
4. расположение местности по отношению к поверхности моря (Пагава И.К. и др, 1974)
5. материально-бытовые условия (Н.А. Тюрин, 1974)
6. социальные факторы (D.J. Lane, A.Storr, 1979)
Согласно литературным данным, заболеваемость бронхиальной астмой приходится преимущественно на первые годы жизни. ( M.L. Peltonen, 1956)
Основу формирования бронхиальной астмы составляет развитие сенсибилизации организма к веществам экзогенного и эндогенного происхождения, обладающих антигенными свойствами. Согласно классификации, предложенной А.Д. Адо и А.А. Польпером, все экзогенные аллергены делятся на следующие группы:
1. неинфекционного происхождения:
— бытовые (домашняя пыль и т.д.)
— эпидермальные (шерсть животных)
— пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев)
— пищевые аллергены животного и растительного происхождения
— лекарственные и другие химические вещества
2. инфекционного происхождения:
— патогенные и непатогенные бактерии и продукты их распада и жизнедеятельности
— грибковые (патогенные и непатогенные)
— вирусные (различные варианты вирусов и продукты их взаимодействия с тканями)
Образование эндоаллергенов в большинстве случаев является следствием повреждающего воздействия на ткани тех или иных факторов окружающей среды (бактерии, вирусы, высокие и низкие температуры, химические вещества, травмы).
На формирование и течение бронхиальной астмы существенное влияние оказывают преморбидные факторы, в том числе и наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям. По механизму реализации генетических факторов аллергические заболевания относятся к полигенным формам болезней с наследственным предрасположением. При этих формах болезнь передается не сама как таковая, а совокупность патогенетических звеньев, способствующих развитию заболевания (А.Д. Адо и Н.А. Адрианова, 1976)
Перенесенная в антенатальном и интранатальном периодах гипоксия способствует раннему возникновению и более тяжелому течению бронхиальной астмы. Кроме того, формирование бронхиальной астмы легче происходит при наличии аллергического диатеза. Вирусная инфекция является в большинстве случаев пусковым фактором в развитии обострений у больных бронхиальной астмой (Sheinmann P. et all, 1983).
Возникновение приступа бронхиальной астмы у детей является следствием аллергической реакции в бронхолегочном аппарате при повторном контакте с этиологически значимыми аллергенами. Результатом аллергической реакции у больных в ее патофизиологическую фазу является повышение возбудимости дыхательных путей с формированием обструктивного синдрома, развивающегося в результате спазма гладкой мускулатуры бронха, отека и воспалительной инфильтрации слизистой оболочки бронхиального дерева. В условиях развившегося аллергического воспаления динамическое равновесие между холинергическими и адренергическими процессами смещается в сторону первых. Это находит свое отражение в повышении синтеза простагландина F2a и циклического ГМФ, что приводит к избыточному накоплению ионов кальция и спазму гладкой мускулатуры бронхов.
Классификация бронхиальной астмы.
— легкая (эпизодическая, персистирующая)
Возникновению бронхиальной астмы у детей предшествуют острые респираторные вирусные заболевания, которые нередко сопровождаются бронхитами и пневмониями. В течении бронхиальной астмы выделяют периоды: предприступный, приступный, постприступный и межприступный.
В предприступном периоде меняется общее состояние ребенка: он становится капризным, раздражительным, снижается аппетит. Может появляться заложенность носа, чихание, кашель. Продолжительность различна.
Приступный период характеризуется появлением симптомов бронхообструкции: экспираторная одышка, кашель на высоте приступа вязкой стекловидной мокротой. Грудная клетка расширяется, перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком и опущение нижних границ легких. При аускультации определяются множественные свистящие приступы на фоне удлиненного выдоха. Границы абсолютной сердечной тупости не определяются. Рентгенологически определяется повышение прозрачности легочной ткани и усиление легочного рисунка. Продолжительность приступа от 10-15 минут до нескольких часов. Легкий приступ характеризуется возникновением небольшого затруднения дыхания при ненарушенном общем состоянии ребенка. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, цианоза нет. Среднетяжелый приступ характеризуется выраженным астматическим удушьем. Ребенок принимает вынужденное положение, участвует в акте дыхания вся дополнительная мускулатура, цианоз носогубного треугольника. Тяжелый приступ характеризуется появлением признаков дыхательной недостаточности на фоне астматического удушья. Астматический статус обусловлен глубокой блокадой b2-адренорецепторов. Первая стадия — относительной компенсации — представляет затянувшийся приступ. Вторая стадия характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности вследствие тотальной обструкции бронхов вязкой стекловидной мокротой. Третья стадия — глубокая дыхательная недостаточность с синдромом тотального молчания по всем легочным полям.
В постприступном периоде в течение 2-4 дней сохраняются рассеянные мелкопузырчатые хрипы.
В межприступном периоде физикально определяемые признаки бронхообструкции отсутствуют.
Диагностика бронхиальной астмы складывается из выяснения аллергологического анамнеза, постановки кожных проб, клинического и параклинического обследования.
Лечение бронхиальной астмы складывается из терапии приступов и базисной терапии. Для лечения приступов используются ингаляционные агонисты бета2-адренорецепторов. Для базисной терапии используют пролонгированные симпатомиметики и глюкокортикостероиды. Используется физиолечение и лечебная физкультура. Проводится первичная и вторичная профилактика приступов бронхиальной астмы.
Больная Землянская Кристина Сергеевна 3 лет 5 месяцев находилась в КФП с 19.05.09г по 06.06.09. Девочка поступила в клинику с диагнозом: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Клинический диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии. Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.
Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание. На рентгенограмме органов грудной клетки: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.
3. Серетид 25250 по 2 дозы 2 раза в день
— фонофорез с гидрокортизоном на сегментные зоны грудной клетки
— индуктотермия на область надпочечников
На фоне проведенного лечения достигнуто пролонгирование состояние ремиссии бронхиальной астмы. Девочка выписана домой с рекомендациями: продолжать базисную терапию серетидом 25250 по 2 дозы 2 раза в день, при обострении купировать приступы ингаляциями 2 доз Беродуала.
источник