Меню Рубрики

Эпидемиология бронхиальной астмы детей

бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно выросла;

гиподиагностика и поздняя диагностика бронхиальной астмы остается проблемой современной отечественной педиатрии;

бронхиальная астма у детей является серьезной медико-социальной и экономической проблемой;

для наиболее эффективного планирования мероприятий здравоохранения необходимо изучение эпидемиологии бронхиальной астмы у детей с использованием стандартизированных методов;

в числе факторов риска смерти от бронхиальной астмы — тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного), подростковый или ранний детский возраст, низкий социальный статус семьи больного;

начавшись в детстве, бронхиальная астма у многих больных продолжается в зрелом возрасте.

Бронхиальная астма — наиболее распространенное хроническое заболевание у детей и у взрослых, в мире 235 миллионов человек страдают этим заболеванием. В сентябре 2011 г. на Генеральной Ассамблее ООН, посвященной неинфекционным заболеваниям, внимание было сфокусировано на увеличении влияния бронхиальной астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Увеличение распространенности астмы, ринита и атопического дерматита привело к организации уникального эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира,— Международного исследования Астмы и Аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), в основе которого лежит стандартизированная методология, рекомендованная и одобренная ВОЗ [1]. Оно внесено в Книгу рекордов Гиннеса в 2004 г. как самое большое эпидемиологическое исследование у детей. В нем участвовали 1 018 846 детей из 105 стран мира, 306 научно-исследовательских центров из многих стран Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии.

В первой (1993—1997) и третьей (2000—2003) фазах ISAAC участвовали две возрастные группы детей: 13–14 лет и 6–7 лет. В России исследования, выполненные по программе ISAAC в Москве в 1993 г., предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов 13–14 и 6–7 лет впервые было проведено в Новосибирске под руководством проф. С. М. Гавалова по инициативе академика РАМН, проф. А. Г. Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция). Издание валидизированного вопросника ISAAC на русском языке позволило провести исследования во многих других регионах России и улучшить диагностику БА у детей. Основные результаты российских исследований (см. приложение 2, табл. 1 и 2) показывают, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северовосточноевропейскими показателями. Частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В некоторых исследованиях показана меньшая частота заболевания в городе, в других — на селе, что требует при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона.

Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность бронхиальной астмы в несколько раз превышает показатели официальной статистики. Причинами гиподиагностики являются незнание практическими врачами критериев диагноза, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, а также часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания, необходимость стационарного обследования для установления диагноза и т. д. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий, в связи с чем данные проводимых в регионе эпидемиологических исследований приобретают важное значение.

Программа «ISAAC» позволила выявить значительную вариабельность симптомов в различных регионах и даже внутри одной страны. Выявление затрудненного, свистящего дыхания требует углубленного обследования и индивидуальной программы устранения факторов риска для предупреждения прогрессирования аллергических заболеваний.

Анализ результатов внедрения программы «ISAAC» в России показывает, что даже в опубликованных работах отмечаются неточности в методологии исследований и трактовке полученных данных. Причинами этого можно считать отсутствие единого координационного центра проведения подобных исследований в России.

Полученные с помощью анкетирования результаты могут быть использованы для выделения групп «риска» по формированию БА. Несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность каждого вопроса, для окончательной постановки диагноза необходимо углубленное клинико-функциональное и аллергологическое обследование пациентов.

Динамика распространенности БА. Частота бронхиальной астма увеличивается во многих странах мира. За последние 20 лет ХХ в. во многих англоязычных странах сообщалось о увеличении распространенности заболевания. В настоящее время опубликованы результаты программы ISAAC, III фаза, представляющей собой повторение I фазы исследования через 5–10 лет в 106 центрах из 56 стран. В большинстве стран распространенность признаков астмы существенно не изменилась между I и III фазами (1993—2003) и в некоторых странах даже уменьшилась.

Встречаемость текущих симптомов (за предшествовавшие 12 месяцев) изменялась медленно от 13,2 до 13,7% у детей 13–14 лет (среднее увеличение 0,06% в год) и от 11,1 до 11,6% у детей 6–7 лет (среднее увеличение 0,13% в год). Частота тяжелой астмы и распространенность астмы, измеренной с помощью видеоопросников, колебалась незначительно.

В Западной Европе распространенность текущих симптомов снижалась на 0,07% ежегодно у детей 13–14 лет, но увеличивалась на 0,20% в год у младших школьников. Заметным было снижение частоты текущих симптомов в англоязычных странах (–0,51% hu –0,09%). Аналогичная тенденция наблюдалась и для симптомов тяжелой астмы. Однако процент опрошенных, описывавших, что когда-либо имели астму, увеличивался на 0,28% ежегодно у детей 13–14 лет и на 0,18% для младших школьников (см. приложение 2, табл. 3 и 4). В целом это исследование показало, что международные различия в распространенности симптомов БА уменьшаются, особенно в группе детей 13–14 лет, со снижением частоты в англоговорящих странах и странах Западной Европы и увеличением в регионах, где исходно показатели были низкими. Хотя в целом распространенность текущих симптомов мало изменилась, процент детей, описывавших астму, существенно увеличился, отражая возможно большую осведомленность об этом заболевании и/или улучшения в диагностике.

Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизированной методологии в России, возможно только в двух регионах. В Москве за период с 1993 по 2002 г. зафиксирован рост распространенности текущих показателей почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов. В Новосибирске сравнение результатов 1996 и 2002 гг. свидетельствует о стабильной частоте признаков БА у старших и младших школьников (это единственные данные по России, которые вошли в представленные выше результаты программы «ISAAC, phase III»). Сохраняется преобладание легких, редко рецидивировавших форм патологии в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5% соответственно), отмечен прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у восьмиклассников, зарегистрировано увеличение сочетанного поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (с 3,7 до 4,8%).

Стабилизация показателей распространенности бронхиальной астмы на рубеже веков сменила их рост в последние 2–3 десятилетия ХХ в., фиксировавшийся у детей и у взрослых в молодом возрасте. Причины этого неясны.

С 2003 г. исследований в мире по стандартизированным координированным эпидемиологическим программам не проводилось, поэтому с этого времени не представляется возможным оценить распространенность и тяжесть астмы в мировом масштабе и нельзя экстраполировать полученные данные на регионы, где подобные исследования не были проведены.

Эпидемиология бронхиальной астмы у взрослых. У взрослых эпидемиология астмы оценена по программе ECRHS (The European Community Respiratory Health Survey), одобренная Международным союзом против туберкулеза и легочных заболеваний, выполненной в 54 центрах из 23 стран, включая Россию. По стандартизированной анкете было опрошено более 150 000 человек в возрасте от 20 до 44 лет. Распространенность свистящего дыхания по данным этой программы составила в странах с низким национальным валовым доходом 13,3%, в странах с высоким валовым национальным доходом — 13%, частота диагноза бронхиальной астмы в этих странах составила соответственно 8,2 и 9,4%, в то время как в странах со средним валовым национальным доходом обструктивный синдром был выявлен 7,6%, а диагноз астмы установлен в 5,2%. Тяжесть бронхиальной астмы по критериям GINA у взрослых оценивалась в исследовании AIRE (The Asthma Insights and Reality) с помощью телефонного опроса пациентов, имевших установленный диагноз. Частота персистирующих форм заболевания колебалась от 41% в Центральной и Восточной Европе до 23% в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Тяжелая персистирующая форма патологии чаще была отмечена в Восточной и Центральной Европе (32%), наиболее редко она выявлена в Азиатско-Тихоокеанском регионе (11%).

Факторы, влияющие на распространенность БА. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца не понятые глобальные факторы. Связь бронхиальной гиперреактивности и атопии со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации, изменение диеты, факторы экологии жилья, питание.

Среди других факторов рассматриваются улучшение диагностических возможностей. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний. Возможно, что за увеличение распространенности БА по сравнению с ростом аллергии ответственны какие-то другие факторы. Для выявления роли каждого из них при эпидемиологическом изучении болезни необходимым условием является использование близких, желательно единых критериев и подходов в оценке распространенности БА в различных странах и группах населения.

В феврале 2005 г. состоялось совещание рабочей группы GA2LEN, которая обобщила 18 когортных исследований с рождения, оценивающих астму и атопию. Первое исследование началось в Дании, большинство последующих — в Северной и Западной Европе (Великобритания, Германия, Норвегия, Швеция, Нидерланды). С 1996 г. когортные исследования с рождения были начаты в Испании и Италии. Ежегодно стартовало по крайней мере одно новое исследование когорт с рождения, 7 — только в 1996—1997 гг. 5 больших исследований в Норвегии, Швеции, Нидерландах и Германии набирали более 3000 участников каждое.

Большинство исследований оценивали астму, аллергический ринит, экзему. 6 когортных исследований оценивали также пищевую аллергию (Isle of Wight, GINI-B, LISA, DARC and GEPSII 1 and 2). Исследования окружающих факторов проводились в девяти исследованиях (в четырех AMIC Studies, ECA, BAMSE, MAAS, GINI-B and LISA), некоторые исследования собирали очень детально информацию о домах не только с помощью вопросников, но и при визитах (ECA, BAMSE, MAAS, LISA). SEATON частично оценивало влияние диеты на аллергические заболевания. Эти исследования оценивали распространенность, естественное течение, факторы риска астмы и атопических заболеваний. В большинстве случаев исследования проводились в больших городах (или городах с метрополитеном), что позволяет оценивать эти результаты только для городов, переносить их на население страны в целом нельзя. Многие исследования продемонстрировали увеличение распространенности астмы и ринита, но в регионах с высокой распространенностью было достигнуто плато. В этих исследованиях было показано, что аллергический ринит является глобальной проблемой. Увеличение риска астмы было найдено также среди пациентов, страдавших неаллергическим ринитом. В большинстве работ было показано, что снижение риска бронхиальной астмы и аллергического ринита связано с экспозицией инфекции.

источник

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

Эпидемиология
Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев; у детей еще чаще – до 10%. В последние годы в рамках общества пульмонологов в России были проведены современные эпидемиологические исследования, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества. Основываясь на этих наиболее доверительных данных, можно утверждать, что БА так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако Минздрав РФ учитывает менее 1 млн больных: в первую очередь в официальную медицинскую статистику поступают сведения о больных с тяжелым, часто инвалидизирующим течением болезни.
На современном этапе медицинской науки тяжелые формы БА являются актуальной проблемой. Наравне с повсеместным ростом числа больных, страдающих этой патологией органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных, которые нуждаются в оказании неотложной помощи; они часто госпитализируются в больницы в связи с тяжелым течением болезни. Обострение часто угрожает жизни больного человека. В США отмечен рост смертельных исходов почти в 2 раза; в последние три десятилетия были описаны эпидемии смертей в Великобритании и Новой Зеландии. Для России проблема тяжелых обострений стоит наиболее остро, так как, к сожалению, в нашей стране диагноз БА часто впервые ставит врач скорой помощи, который вынужден оказывать неотложную помощь пациенту.

Терминология
Тяжелая БА является гетерогенным состоянием, которое требует тщательной диагностики и лечения.
Термин «тяжелая бронхиальная астма» подразумевает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни обострение болезни. БА включает в себя следующие понятия:
1) астматический статус или тяжелое обострение БА (acute severe asthma или status asthmaticus);
2) фатальная астма (fatal asthma);
3) внезапно возникшая тяжелая астматическая атака (sudden onset attacks);
4) медленно развивающаяся астматическая атака (slow onset attacks);
5) нестабильная астма (brittle asthma);
6) хроническая тяжелая астма (chronic difficult asthma).
Термины «астматический статус», «внезапно возникшая тяжелая астматическая атака», «медленно развивающаяся астматическая атака» отражают процессы обострения заболевания.
Астматический статус характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резким снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения БА появляется такой синдром, как «немое легкое», в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома.
«Внезапно или замедленно возникшая астматическая атака» отражает темпы развития обострения заболевания. Так, примером может служить замедленное обострение болезни, возникающее при респираторной вирусной инфекции.
Термин «острая тяжелая астма» подразумевает острое начало болезни, которое протекает так тяжело, что угрожает жизни больного.
Термины «нестабильная астма» и «хронически тяжело протекающая астма» отражают особенности хронического течения заболевания.
Нестабильная астма – относительно новый термин для российской медицины. Этим термином описываются больные БА с якобы хорошо подобранным лечением, но с внезапно возникающими тяжелыми обострениями. Ярким примером может служить аспириновая форма болезни, когда внезапное тяжелое обострение провоцируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В основе выделения нестабильной БА лежит феномен гиперреактивности. Выделяют две формы нестабильной БА. Первая характеризуется высокой степенью вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя лечение подобрано на основании формуляра. В клинической картине таких больных превалируют симптомы внезапного обострения БА. Обострению заболевания предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышающий 20%.Эти изменения всегда должны настораживать врача, у таких больных проводимая терапия должна быть подвергнута тщательной ревизии в отношении ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных b 2 -агонистов. Возможно, что нестабильность связана с ингаляторами, которые содержат фреон, поэтому, назначив эти же препараты в виде сухой пудры, можно значительно улучшить состояние больных. Вторая клиническая форма нестабильной БА характеризуется внезапным развитием тяжелого обострения, хотя исходно больной человек получал индивидуально подобранное лечение с хорошим эффектом. Примером такого клинического варианта служат больные с непереносимостью аспирина и других НПВП, у которых при хорошем исходном состоянии может разыграться тяжелейшее обострение после приема провоцирующего лекарства.
Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и БА

Хронический обструктивный бронхит

Постоянный, разной интенсивности

Постоянная, без резких колебаний выраженности

Приступы экспираторной одышки

Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких

Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет

Эозинофилия крови и мокроты

Термин «хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма» применяют в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется ингаляционными глюкокортикостероидами; возникает необходимость назначать системные стероидные препараты. Критериями тяжелой астмы являются: постоянное наличие симптомов, частые ночные симптомы, ограничение физической активности и сна из-за симптомов астмы, а также функциональные показатели (ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 с – ОФВ1 не превышают 60% от должных или лучших показателей; суточный разброс превышает 30%).
Термин «фатальная астма» используют для описания внезапной смерти у больного, страдающего БА.
В Великобритании в середине 60-х годов наблюдалась эпидемия смертей у больных с БА, которую связали с бесконтрольным использованием в высоких дозах неселективных симпатомиметиков. В тот период были описаны внезапные смерти больных БА, которые случались на фоне спокойного дыхания больных. Экспериментальные данные показали, что симпатомиметики могут оказывать кардиотоксическое действие, особенно при гипоксических состояниях; с этим неблагоприятным действием симпатомиметиков связывают возможность развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти больного при удовлетворительном исходном состоянии дыхательной функции. Необходимо отметить, что в отечественной медицине многие вопросы, связанные с внезапной смертью больных БА, изучены недостаточно.
Таким образом, «тяжелая форма БА» не является однородным понятием; объединяя целый ряд синдромов, отражающих степень тяжести болезни, снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов, вплоть до парадоксального действия, и угрожающее жизни больного человека обострение.

Читайте также:  Можно ли мед при астме у детей

Таблица 2.
Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий.
При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов таблетках

Клиническая картина до лечения
Как правило, соответствует ступени 4, но
необходимо учитывать, что независимо от
клиники любой больной, получающий регулярную
терапию системными стероидами, должен быть
расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5

Базисная терапия
Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием
системных стероидов в течение длительного
времени. Бронходилататоры по потребности

Ступень 4. Тяжелеое течение.

Клиническая картина до лечения
Постоянное наличие симптомов. Частые обострения Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ или ОФВ1: менее 60% от должных; суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров
Несколько ежедневных поддерживающих препаратов. Под контролем врача возможно назначение ингаляционных бронходилататоров, могут назначаться в высоких дозах. Бронходилататоры по потребности

Ступень 3. Среднетяжелеое течение.

Клиническая картина до лечения
Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия. ПСВ или ОФВ1 60–80% от должных; суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b 2 -агонистами. Бронходилататоры по потребности

Ступень 2. Легкое персистирующее течение

Клиническая картина до лечения.
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Ночные симптомы более 2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ1: не менее 80% от должных; разброс показателей 20–30%

Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов
Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов; можно добавить пролонгированные b 2 -агонисты (особенно для контроля ночных симптомов). Бронходилататоры по потребности

Ступень 1. Интермиттирующее течение

Клиническая картина до лечения
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы реже 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями. ПСВ или ОФВ1: не менее 80% от должных; разброс показателей менее 20%

Бронходилататоры по потребности
– Непостоянный прием лекарств (только при необходимости, ингаляции b 2 -агонистов короткого действия)
– Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

Патоморфологические особенности
С современной точки зрения БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание. Активно обсуждается процесс морфологической перестройки (remodeling) бронхиального дерева. Для ремоудилинга характерна выраженная десквамация эпителиальных клеток; оголение базальной мембраны, которая утолщена, и в ретикулярной ее части отмечается фиброзный процесс; гипертрофия гладких мышц и ангионеогенез. Тяжелые формы БА связывают с процессом ремоудилинга, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяются функции многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов).
Для тяжелых форм БА характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок, порой полностью обтурирующих просвет дыхательных путей (синдром «немого легкого»).
Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничной чертой БА в отличие от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются более выраженными изменениями в базальной мембране, считается, что значительное утолщение базальной мембраны – характерная черта тяжелых форм БА.
Большие изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состоянии гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем более выражены, чем тяжелее протекает болезнь. В lamina propria происходит активный ангионеогенез. Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах БА мышечная масса возрастает более чем на 200%.
Новые знания этих морфологических и биологических изменений, наступающих при прогрессирующих формах БА, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы к использованию бронхорасширяющих средств, глюкокортикостероидов; ведется активный научный поиск новых препаратов для лечения тяжелых форм БА. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Необходимо подчеркнуть, что глюкокортикостероиды не оказывают влияния на этот процесс; с ними связывают миопатию респираторных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и мышцы верхнего плечевого пояса). Некоторая перспектива открылась с внедрением ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов.
Снижение эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах БА связывают с изменениями спектра клеток воспаления, аккумулирующихся в слизистой оболочке дыхательных путей. Эозинофильная инфильтрация уступает место преимущественной миграции нейтрофилов, что, возможно, оказывает влияние на биологические эффекты стероидов.

Факторы, способствующие формированию тяжелой астмы (причинные факторы)
Большой интерес представляет изучение причинных факторов, способных приводить к тяжелому течению обострения БА, предрасполагающих к неконтролируемому течению болезни.
1. Неправильная оценка врачом тяжести течения БА в связи с недооценкой симптомов и вследствие этого неправильный или недостаточный объем противоастматической противовоспалительной терапии. В 15–20% случаев причиной тяжелого течения БА является неправильная тактика врача. Кроме того, при неправильной терапевтической тактике возможно формирование стероидозависимости ятрогенного генеза. Перенесенные тяжелые обострения БА, включающие астматический статус, следует считать фактором формирования тяжелой астмы, т.е. если пациент перенес тяжелое обострение БА, то он должен быть оценен врачом как тяжелый больной и получать терапию соответствующей ступени.
2. Наиболее часто приводят к формированию тяжелого течения БА инфекционные заболевания дыхательных путей. Человек, склонный к аллергическим реакциям, на вирусное респираторное заболевание отвечает повышенной продукцией интерлейкинов 4 и 5, что происходит вследствие высокой поляризации Th2-клеток. Иммунологический ответ на вирусное заболевание человека с нормальными физиологическими реакциями проявится повышенной продукцией g-интерферона (при активации Th1-клеток). Таким образом, в основе возникновения у больных БА обострения при вирусных респираторных заболеваниях лежат биологические закономерности.
Обострение болезни происходит на 3–5-й день от острого инфекционного начала.
Наиболее часто приводят к обострению БА коронавирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа.
Если учесть, что каждый человек в течение одного календарного года несколько раз переносит острое респираторное заболевание, то становятся понятными роль и значение этих заболеваний в возникновении обострения БА. Некоторая часть больных переносит тяжелое обострение основного заболевания.
Обсуждается также роль персистенции респираторных вирусов в генезе тяжелой астмы.
Ринит, синусит и астма нередко представляют собой сопряженную проблему. Вирусные и бактериальные инфекции придаточных пазух рассматриваются как возможные факторы обострения БА.
Следует уделить внимание обследованию на хламидийную и микоплазменную инфекции как на факторы, способные влиять на формирование тяжелой астмы.
3. Определенная группа лекарственных препаратов может привести к тяжелым обострениям БА. В первую очередь это касается ацетилсалициловой кислоты и анальгетиков. Больные БА, имеющие такие проявления, как отек слизистой носа, полипозные разрастания, периорбитальный отек, уртикарные высыпания, всегда должны вызывать настороженность при назначении НПВП. Среди больных так называемой аспириновой астмой самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей НПВП. При этой форме заболевания больным часто рекомендуют прием системных стероидных препаратов. В последние годы стали назначать ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, что значительно улучшило прогноз при непереносимости аспирина.
В кардиологической практике широкое применение нашли b -блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Блокаторы b -рецепторов относятся к числу бронхоконстрикторов, поэтому они противопоказаны больным БА. В клинической практике встречаются больные ишемической болезнью сердца, которые длительное время успешно лечатся этой группой препаратов, однако часто после перенесенного вирусного заболевания их прием начинает провоцировать бронхоспазм. Другая распространенная группа препаратов, назначаемая больным кардиологического профиля, – ИАПФ. Они в достаточно высоком проценте случаев (более чем в 30%) приводят к кашлю и более чем в 4% вызывают обострение БА. Необходимо отметить, что ингибиторы рецепторов ангиотензина не провоцируют возникновение кашля и обострения БА.
Другим фактором развития тяжелой астмы может быть чрезмерное использование b 2 -агонистов. Данные исследований подтверждают, что расходование более 2 баллончиков b 2 -агонистов в месяц повышает риск смерти.
4. На возникновение тяжелого течения заболевания большое влияние оказывают факторы внешней среды. Среди поллютантов с выраженным бронхоконстиктивным действием числятся диоксиды серы и азота, озон, черный дым. Повреждающее действие аллергенов потенцируется при одновременном воздействии на дыхательные пути поллютантов. В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека. Многокомпонентный табачный дым вызывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию.
До 15% случаев астмы могут быть связаны с профессиональным контактом с аллергеном, хотя в повседневной практике этот факт распознается редко.
В случаях тяжелой астмы необходим тщательный контроль всех возможных триггеров, в том числе и аллергенов. Нераспознанный причинно-значимый фактор может привести к неконтролируемому течению астмы, не только провоцируя обострения, но и играть важную патогенетическую роль. Например, Alternaria является одним из основных аллергенов, гиперчувствительность к которым ассоциирована с очень тяжелой и фатальной астмой.
5. Одной из распространенных проблем среди астматиков является гастроэзофагальный рефлюкс. По ряду сообщений, у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой он встречается в 60% случаев. Отмечено улучшение течения БА при эффективном лечении Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов.
6. По некоторым данным, у части пациентов причиной тяжелой астмы может быть повышенный метаболизм лейкотриенов.
7. Нельзя исключить наличие генетической предрасположенности к формированию тяжелой астмы.
8. Стероидорезистентность. Встречается в 5% случаев, характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам, что снижает эффективность базисной терапии.
Клиницистам давно известно, что астматики по-разному отвечают на различные противоастматические препараты, особенно глюкокортикоиды и другие противовоспалительные/цитотоксические препараты. В более недавнее время был замечен различный ответ на терапию антагонистами лейкотриенов.
По определению, большинство больных тяжелой БА получают системные глюкокортикоиды или высокие дозы ингаляционных. Однако даже при таких мощных противовоспалительных препаратах наблюдается вариабельность ответа на терапию. У части тяжелых больных ответ на терапию оказывается измененным, т.е. хотя ответ на терапию имеется, он требует сверхвысоких доз. Такие больные окажутся «стероидозависимыми». В других случаях даже высокие дозы глюкокортикоидов дают минимальный ответ или никакого, или даже вызывают ухудшение. Эти пациенты могут оказаться в самом деле стероидорезистентными, и, вероятно, их меньшинство.
Различия в патологических изменениях между двумя подгруппами еще адекватно не изучены, но могут оказаться весьма разнообразными. Многие исследования стероидорезистентности, если не большинство, проводились скорее на больных средней тяжести, чем на тяжелых, и экстраполяция этих результатов часто затруднительна. Некоторые больные тяжелой БА могут не давать улучшения на базисную глюкокортикоидную терапию, но отвечать на стероидную терапию в период обострения. Различия в ответе на терапию при острой/хронической ситуации еще не изучены.
Различный ответ на глюкокортикоиды также предполагает неоднородность процесса.
Тяжелая форма БА характеризуется высокой степенью гиперреактивности дыхательных путей, высоким уровнем сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и резким снижением клинической эффективности бронхорасширяющих препаратов.
Взаимосвязь всех трех составляющих тяжелого течения БА происходит из-за воспалительного процесса в дыхательных путях. Установлено, что высокое сопротивление дыхательных путей находится в прямой корреляционной зависимости от степени аккумуляции воспалительных клеток в стенке бронхов.

Диагноз и дифференциальный диагноз
Критерии постановки диагноза БА
1. Анамнез и оценка симптомов
Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных противоастматических препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. При сборе анамнеза следует уделить особое внимание факторам, влияющим на тяжесть астмы, наличие в анамнезе тяжелых обострений, внезапных ухудшений состояния, перенесенных астматических статусов, реанимационных пособий, включая вспомогательную и искусственную вентиляцию легких.
Поскольку термин «тяжелая астма» объединяет различные фенотипы, возможно значительное разнообразие анамнеза, возраста начала заболевания, триггерных факторов, аллергологического статуса, выявляемых патофизиологических изменений, включая степень обратимости и вариабельность бронхиальной обструкции и т.д.
2. Клиническое обследование
Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении БА у больного имеются симптомы астмы, то вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. Следует обращать особое внимание на развитие дыхательной мускулатуры , экскурсию нижнего легочного края, состояние межреберных промежутков (при тяжелых формах бронхиальной астмы более вероятно обнаружение физикальных признаков гипервоздушности легочной ткани и признаков утомления дыхательной мускулатуры).
3. Исследование функции внешнего дыхания
Значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили – измерение ОФВ1 и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение ПСВ. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета2-агонистов короткого действия. При тяжелой БА у многих пациентов обнаруживаются потеря эластических свойств легких, может наблюдаться феномен «воздушной ловушки», увеличение остаточного объема. Следует учитывать, что падение соотношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ должно настораживать как фактор риска фатальной астмы.
Пикфлоуметрия – очень значительный метод в диагностике тяжести течения и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу: определение обратимости бронхиальной обструкции; оценка тяжести течения заболевания; оценка гиперреактивности бронхов; прогнозирование обострений астмы; идентификация профессиональной астмы, оценка эффективности лечения. Для тяжелой астмы характерны суточные колебания ПСВ более 30%.
Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия.
4. Оценка аллергологического статуса
Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания, для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса.
Длительность стероидной терапии ингаляционными и системными препаратами не является препятствием для проведения аллергообследования .
Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
Проблема эозинофилии является ключевой в оценке диагноза БА. Если БА сопровождается высокой эозинофилией (более 12–15%), то всегда следует расширить обследование с целью исключения наличия легочного васкулита и других системных заболеваний, а также решить вопрос, нет ли у больного БА грибковой сенсибилизации или паразитоза. У лиц с эозинофилией, утолщенной базальной мембраной и сниженным соотношением ФЖЕЛ/ЖЕЛ также выявляется больший риск фатальных событий в ближайшем будущем, чем у группы без эозинофилии.
Следует отметить, что с точки зрения аллергологического статуса наблюдается фенотипическая неоднородность этой группы больных: у части больных имеется четко очерченный атопический паттерн, у других не удается выявить сколько-нибудь значимых признаков аллергизации; тем не менее, необходимо тщательное аллергообследование, так как нередко даже у давних гормонозависимых больных выявляются нераспознанные ранее аллергены, хотя и не всегда прослеживается временная связь между воздействием данного аллергена и развитием болезни.
5. С целью дифференциальной диагностики проводят:

Читайте также:  Чеснок с лимоном при астме
  • Рентгенографию легких (для исключения объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т.д.).
  • Компьютерную томографию легких при подозрении на пороки развития легких, констриктивный бронхиолит, интерстициальный фиброз легких, уточнения объемных и буллезных изменений.
  • ЭКГ (для исключения поражения миокарда).
  • Клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений, а также выявления эозинофилии).
  • Общий анализ мокроты (ВК, грибы, атипичные клетки).
  • В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо проведение биопсии легких.

    • Трудности диагностики тяжелой астмы
    Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки хронической нестабильной и хронической тяжело протекающей астмы, возникает ряд сложностей в анализе пациентов, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией, а именно:

    • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • муковисцидоз;
    • опухоли органов дыхания;
    • легочные васкулиты;
    • поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия;
    • синдром гипервентиляции;
    • острая и хроническая левожелудочковая недостаточность;
    • синдром апноэ-гипопноэ сна;
    • грибковые поражения легких;
    • констриктивный бронхиолит.

    БА может встречаться и у пациентов, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также обусловливает тяжесть течения заболевания.
    Особого внимания и тщательной дифференциальной диагностики требуют все случаи стероидозависимой БА.

    1. БА и ХОБЛ
    ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, БА тяжелого течения.
    Важным фактором формирования необратимой обструкции у больных БА является курение.
    Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, – это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
    На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит и БА, так как в это время требуются принципиально разные подходы к лечению каждого из этих заболеваний (табл. 1).
    Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных хроническим обструктивным бронхитом характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных хроническим обструктивным бронхитом. Этот симптом нехарактерен для БА. Имеются также различия в суточной вариабельности показателей пикфлоуметрии: для хронического обструктивного бронхита характерна низкая вариабельность (не более 15%), для БА – высокая, более 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность, чаще отмечается увеличение содержания иммуноглобулина Е.
    При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – хронического обструктивного бронхита и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

    2. БА и муковисцидоз
    Установлено, что больные муковисцидозом, страдающие аллергическими реакциями, имеют более тяжелое течение хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе, проявляющееся клинически и лаборно-инструментально. Считается, что атопия может быть результатом интенсивной стимуляции IgE-продуцирующих клеток в результате воздействия антигена с поверхности слизистой бронхиального дерева, в частности, как сенсибилизация к синегнойной палочке и аспергиллам.

    3. БА и бронхоэктатическая болезнь
    В патогенезе бронхиальной обструкции большую роль могут играть бронхоэктазы. Стенки бронхоэктазов истончены, податливы, на вдохе они растягиваются, а на выдохе спадаются и увеличивают бронхиальную обструкцию. С возрастом значение бронхоэктазов в развитии бронхиальной обструкции возрастает, так как они становятся более распространенными, происходит генерализация процесса с вовлечением более крупных бронхов. При этом вторичный бронхоспазм начинает играть компенсаторную роль, увеличивая устойчивость стенок бронхов.

    4. БА и синдром апноэ-гипопноэ сна
    В настоящее время существует представление о синдроме перекреста (overlap), который определяется как сочетание остановок дыхания во время сна (синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна) с имеющейся БА. Это состояние относится к группе ночной астмы, относящейся к категории тяжелой.

    5. Легочные васкулиты
    Нередко легочные васкулиты впервые проявляют себя симптомами бронхиальной обструкции. Как правило, заболевание протекает тяжело, диагностируется как тяжелая астма и требует назначения системных глюкокортикоидов в постоянном ежедневном приеме. При попытке отмены системных стероидов у пациента могут развиться выраженные явления легочного васкулита. Подобные явления были описаны при назначении антагонистов лейкотриенов и отмене системных стероидов (синдром Чарга–Страусса). В настоящее время доказано, что развитие синдрома связано именно с отменой системных стероидов, а не с назначением антагонистов лейкотриенов.

    6. Грибковые поражения легких
    Порой бывает очень трудно дифференцировать бронхолегочный аспергиллез и БА с грибковой сенсибилизацией. Обычно эти два патологических состояния встречаются одновременно у одного человека. Течение бронхообструктивного синдрома, как правило, является тяжелым и сопровождается явлениями иммунодефицита в результате длительной антибактериальной и иммуносупрессивной терапии.

    7. Поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия
    Трахеобронхиальная дискинезия, часто сопровождающаяся упорным “лающим” непродуктивным кашлем, осложняет течение БА. В настоящее время изучение состояния трахеи является важным направлением в медицине, так как наряду с респираторными вирусами и бактериями в формировании трахеобронхиальной дискинезии играют побочные действия ингаляционной терапии при неправильной технике ингаляции.

    8. Опухоли органов дыхания
    Иногда бронхообструктивный синдром может быть дебютным симптомом опухоли легких. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых бронхообструкция впервые появилась после 45 лет, а также курящим пациентам с индексом курящего человека более 15 пачек/лет. В дифференциальной диагностике большое значение уделяется рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

    9. Острая и хроническая левожелудочковая недостаточность
    На ранних стадиях левожелудочковая недостаточность (в стадии интерстициального отека) сопровождается выраженной одышкой и дистанционными хрипами. Для дифференциальной диагностики бронхиальной и сердечной астмы следует провести ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца с оценкой насосной и сократительной функции миокарда, оценить ответ на мочегонную терапию.

    10. Синдром гипервентиляции
    В основе клинических проявлений синдрома гипервентиляции лежат гипокапнические нарушения газообмена. Действие гипокапнии на различные органы проявляется как пульмональными, так и экстрапульмональными симптомами: кардиалгия, тахикардия, дисфагия, сухость во рту, аэрофагия, запоры, слабость, утомляемость, субфебрилитет, тревога, бессонница, обмороки, парестезии, тремор и многие другие. Синдром гипервентиляции – один из важных компенсаторных синдромов, возникающих в течение самой болезни. Нераспознанный гипервентиляционный синдром у больных БА служит причиной неадекватной терапии, многочисленных консультаций, длительной нетрудоспособности. Своевременная и правильная диагностика гипервентиляционного синдрома дает возможность не только объяснить особенности клинической картины заболевания, но и позволяет провести адекватную целенаправленную терапию и оказать реальную помощь больному.

    11. Констриктивный бронхиолит
    Не исключено, что имеется подгруппа больных, у которых первичной патологией является констриктивный бронхиолит, но так как у них наблюдается по крайней мере частичная обратимость в ответ на бронходилатационную терапию и не получено патологического биопсийного материала, они были расценены как астматики. Недавнее исследование позволяет предположить, что только 50% больных с подтвержденным при биопсии констриктивным бронхиолитом будут демонстрировать классический «мозаичный» паттерн при компьютерной томографии высоких разрешений. Пока не был получен биопсийный материал, этих пациентов, особенно тех, кто попадает в группу «идиопатического» констриктивного бронхиолита, с легкостью могли неверно диагностировать как больных тяжелой, рефрактерной БА, дебютировавшей во взрослом возрасте.

    12. Стероидозависимость
    Особое внимание следует уделять пациентам, которые вынуждены постоянно принимать системные кортикостероиды. Существует несколько вариантов формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией.

    • Отсутствие комплайнса (взаимодействия) врача и пациента (как большие, так и меньшие).
    • Неназначение ингаляционных стероидов пациентам.
    • По данным проведенного анализа, многие врачи, особенно врачи общей практики, считают, что нет необходимости назначать ингаляционные стероиды больным, получающим системные стероиды.

    Если пациент, страдающий БА, получает системные стероиды, его следует расценивать как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных стероидов.
    Больные системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, синдром Чарга–Страусса), сопровождающимися бронхиальной обструкцией, которая может быть расценена как БА. Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
    В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам. В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I), имеющие побочные эффекты системных стероидов. В последней подгруппе резистентность, скорее всего, можно преодолеть повышением дозы глюкокортикоидов и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.
    Необходима разработка диагностических программ для пациентов, получающих адекватную терапию, чувствительных к кортикостероидам и с высоким комплайнсом, но, несмотря на все это, испытывающих симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения терапии и патофизиологии. Следует провести тщательную дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину БА.

    Стратегия и тактика терапии тяжелой астмы
    1. Больным тяжелой БА требуется составление индивидуальной программы лечения.
    2. Выявление причинного фактора и, по возможности, его устранение: прекращение курения, контроль за триггерами, выявление причинно-значимых аллергенов, профилактика инфекций, санация придаточных пазух носа, нормализация сна, борьба с рефлюксом и др.; определение фенотипа болезни.
    3. Оценка и повышение сотрудничества между врачом и пациентом (комплайнс). В числе прочего следует оценить удобство использования средств доставки, правильность техники ингаляции, выполнение больным предписаний врача, эффективность препаратов, степень доверия врачу
    4. Широкое внедрение пикфлоуметрии для оценки бронхиальной проходимости в домашних условиях и распознавание ранних признаков обострения.
    Пикфлоуметрия – метод контроля за течением БА и профилактики обострений.
    5. Медикаментозная терапия. В подборе медикаментозной терапии важно оценить ее эффективность, удобство и правильность использования средств доставки препаратов.
    При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.
    Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая – в ступени 5.
    Пациенты с тяжелым течением БА относятся к 4-й и 5-й ступени (табл. 2).
    Основой лечения БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
    1. Ингаляционные кортикостероиды     (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутикозона пропионат) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или использовать ингалятор «легкое дыхание». При тяжелом течении БА более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер.
    2. Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) при тяжелом течении БА следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.
    3. Бета2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используют в терапии тяжелой астмы. Препараты применяют как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
    Препараты эффективны также для профилактики ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. В настоящее время существуют два препарата, относящихся к группе b 2 -агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
    Сальметерол и сальбутамол гемисукцинат используют только в качестве базисной терапии. Эти препараты не используют для купирования острых симптомов или обострений.
    Особенно следует подчеркнуть потенцирование b 2 -агонистами длительного действия, и в частности формотеролом и сальметеролом, эффектов глюкокортикостероидов.
    Исследования последних лет, в частности FACET, показали, что при использовании b 2 -агонистов пролонгированного действия можно контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве значительно меньшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов. Таким образом, терапевтически более выгодным является назначение комбинации невысоких доз ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных b 2 -агонистов, чем удвоение дозы стероидов.
    4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
    5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. В терапии тяжелой БА особенно показаны при тех формах БА, тяжесть которых связана с повышенным метаболизмом лейкотриенов (аспириновая БА, синдром постнагрузочного бронхоспазма, реакции на холодный воздух и воздействие аллергена).
    6. М-холинолитики – антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) – не являются препаратами первой линии в терапии БА, так как по эффективности уступают симпатомиметикам. Однако в ряде случаев их использование в комбинации с b 2 -агонистами может быть эффективно у пациентов с рефрактерностью к b 2 -агонистам.
    7. Комбинированные препараты. В настоящее время большое значение придается комбинированным препаратам (сочетания b 2 -агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикоидов). Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и симбикорт (сочетание формотерола и будесонида). Следует отметить, что эти препараты потенцируют действие друг друга и в совокупности оказывают выраженное противовоспалительное действие.
    Важной особенностью симбикорта является его способность быть базисным препаратом для контроля воспалительного процесса, но также его возможно использовать для немедленного облегчения симптомов астмы. Если пациент испытывает затрудненность дыхания, то прием симбикорта может быстро облегчить симптомы, что обусловлено, прежде всего, свойствами формотерола (быстрое начало действия), Другой особенностью симбикорта является возможность его однократного применения, что обусловлено способностью будесонида активно действовать в течение 24 часов на слизистую бронхиального дерева.
    Симбикорт дает возможность индивидуального гибкого дозирования (от одной до четырех ингаляционных доз в сутки). При хроническом тяжелом течении заболевания рекомендуется назначение 4 ингаляций в сутки (по 2 ингаляции 2 раза в день). При достижении контроля над астмой возможно снижение дозировок до наименьшей терапевтически эффективной дозы, согласно ступенчатому подходу, вплоть до однократного приема. При ухудшении состояния можно вновь увеличить дозу до 4 ингаляций в сутки, не меняя препарат и без подключения дополнительных ингаляторов. При этом эффективность терапии симбикортом выше , чем увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов.
    Особый интерес представляет его применение у пациентов с нестабильной астмой, для которой характерны внезапные тяжелые приступы затрудненного дыхания.
    Препарат возможно также использовать профилактически перед контактом с аллергеном, физической нагрузкой, холодом и т.д.
    Симбикорт безопасен при длительном применении. Высокий профиль безопасности препарата позволяет использовать его в детской практике, начиная с 12-летнего возраста.
    8. При выявлении стероидного остеопороза – назначение корригирующих препаратов: альфакальцидол, препараты кальция, кальцитонины, пересмотр лечения с возможным уменьшением или отменой системных глюкокортикоидов, что может способствовать улучшению состояния костной ткани.

    источник

    Развитие у детей острых аллергических состояний, требующих терапевтической помощи, влияние аллергических реакций на течение других патологических процессов. Изучение аллергической заболеваемости детского населения Республики Саха бронхиальной астмой.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Эпидемиология бронхиальной астмы у детей на Севере

    Читайте также:  Как избавиться от слизи в бронхах при астме

    Иванова О.Н., Петрова П.Г., Барашкова Н.Н.

    Проблема аллергических заболеваний легких у детей в настоящее время весьма актуальна. Пристальное внимание к ней педиатров объясняется распространенностью аллергических заболеваний, нередким развитием у детей острых аллергических состояний, требующим неотложной терапевтической помощи, существенным влиянием аллергических реакций на течение других патологических процессов. Бронхиальная астма — наиболее тяжелая и опасная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте. Ошибки диагностики, позднее распознавание приводит к развитию дыхательной недостаточности и нередко к летальным исходом. Изучение аллергической заболеваемости детского населения Республики Саха (Якутия) актуально, так как республика своеобразна по своему географическому расположению, климату и характеру развития промышленности и сельского хозяйства. Природно-климатические условия определяются как экстремальные, и при недостаточной защите человека от вредного влияния факторов внешней среды могут способствовать снижению реактивности организма и возникновению аллергических заболеваний, в том числе аллергических.

    За последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов-сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок. Распространенность бронхиальной астмы в мире возрастает, особенно среди детского населения и в среднем составляет 8,0%, а аллергического ринита более-10%. Начавшись в раннем возрасте, приняв тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, они могут привести к ранней инвалидизации и к ограничению качества жизни не только больного ребенка, но и всей семьи.

    Экономический ущерб от аллергических заболеваний достаточно высок и определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией вирусных и других инфекций. В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного клинического пересмотра не только новых научных исследований, но и личного опыта, важнейшее место занимает постоянное обновление и пополнение научных знаний.

    На сегодняшний день статистические данные не выявляют истинную картину заболеваемости аллергической патологией, так как учитывают в основном тяжелые формы заболевания. Организация высококвалифицированной помощи больным с аллергическими заболеваниями и проведение профилактических мероприятий невозможны без знания истинной распространенности. В данное время в России и за рубежом используются стандартизированные методики «ISAAC» (Международное исследование астмы и аллергических заболеваний), «ISAAC-2» позволяют выявить распространенность аллергических заболеваний в разных климато-географических, экологических регионах и факторы риска формирования этой патологии. В Республике Саха(Якутия) эпидемиологические исследования бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита по программе «ISAAC», «ISAAC-2» ранее не проводилось, поэтому проблема является актуальной, что позволяет разработать методы диагностики и профилактики.

    Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящего исследования: изучить клинико-эпидемиологического особенности и факторы риска бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у школьников РС(Я).

    Сравнение полученных в Республике Саха (Якутия) результатов со стандартизированными исследованиями в России и за рубежом позволяют определить региональные особенности, формирующие патологию, и выяснить факторы, определяющие динамику заболеваемости аллергопатологией. бронхиальный астма аллергия терапия

    Для выполнения этой цели проведено эпидемиологическое исследование распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита по международной программе «ISAAC», у школьников Республики Саха (Якутия). Основную часть обследованных школьников составили дети якутской и русской национальности. Дети были разделены на две возрастные группы: в первую группу вошли школьника 7-8 лет (учащиеся первого класса), во вторую школьников 13-14 лет (учащиеся восьмого класса).

    В эпидемиологические исследования по программе ISAAC нами установлено, что распространенность текущих симптомов бронхиальной астмы составила в среднем 16,7%, что указывает на высокий уровень заболеваемости аллергопатологией и влияние климато-географических условий (резкоконтинетальный климат, длительный период холодных температур) на заболеваемость детского населения. Младшая возрастная группа в Республике Саха (Якутия) отличалась стабильно высокими показателями накопленных и текущих симптомов бронхиальной астмы и атопического дерматита, по сравнению к среднемировым данным программам «ISAAC», данные по текущей и накопленной симптоматике аллергического ринита достаточно высока и сопоставима с результатами в Москве, Ростове на Дону, Владивостоке, Новосибирске, Самарканде, Рязани, а также зарубежными странами Францией, Латинской Америки, Швеции, США.

    Высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой и атопическим дерматитом может отражать будущий прогрессивный рост аллергических процессов респираторного тракта и кожи в более старшем возрасте, так результаты обследования в мире и России свидетельствуют о большей распространенности патологии у старших школьников.

    По результатам исследований, что распространенность бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом зависела от пола и возраста. Бронхиальной астмой чаще болели мальчики в младшей возрастной группе, а в старшей -распространенность не зависела от пола. Эти данные не противоречат исследованиям, проведенным другими авторами, которые также установили, что бронхиальная астма среди мальчиков встречается чаще до пубертатного возраста, но после перида полового созревания различия в частоте заболевания у мальчиков и девочек уже не столь существенные. Многие авторы связывают эту закономерность с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей (Gabriele E.1997; Lewis. S. A .,1998).

    Обращал на себя тот факт, что среди детей с бронхиальной астмой чаще наблюдали -легкое течение заболевания с редкими обострениями и без ночной симптоматики. Сравнение структуры тяжести аллергического ринита также показало, что большинство школьников (70,)%) имели легкое течение заболевания, что возможно объяснить редким обращением к врачу детей с легкими формами АЗ. Необходимо отметить, что выявление с помощью вопросника ISAAC большого числа школьников с легкими формами бронхиальной астмы и аллергического ринита, которые не получали необходимого лечения, подчеркивает значение данного исследования для решения проблемы гиподиагностики этих заболеваний.

    Различия в течение бронхиальной астмы были связаны с возрастом и местом проживания. Изучение эпидемиологии БА у детей первых и восьмых классов показало почти равную частоту накопленных симптомов заболевания в этих группах с некоторым преобладанием у первоклассников. Симптомы текущей БА в течение 12 месяцев, предшествовавших анкетированию, Встречались у младших школьников чаще в 1,4 раза чаще, чем у восьмиклассников. Среди текущего аллергического поражения нижних дыхательных путей в обеих возрастных группах преобладали легкие формы патологии, на обострения более 4 раз в году одинаково чаще жаловались пациенты двух возрастных групп. Возрастные различия согласуются с данными, полученными при мультицентровом исследовании, которые свидетельствуют о более неблагоприятном течении бронхиальной астмы у школьников младшего возраста. Анализ накопленной заболеваемости по полу и месту проживания выявил следующие особенности: превалирование симптомов у мальчиков младшей возрастной группы, проживающих в городе.

    Выявлена гиподиагностика бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита в обеих возрастных группах. Только с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом имели установленный диагноз. Это были школьники с тяжелыми и среднетяжелыми сочетанными формами заболеваний, что свидетельствует о недооценке врачами практического здравоохранения симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита.

    В дальнейших своих исследованиях были изучены причины развития аллергических заболеваний в РС(Я). Наиболее часто у детей с бронхиальной астмой фактором сенсибилизации являлись частые ОРВИ, на фоне которой у 90% пациентов возникали приступы удушья. Второй по частоте причиной обострения БА(бронхиальная астма) был контакт с бытовыми аллергенами. В РС(Я) высок удельный вес печного отопления 29,3%, доля домов с газовым отоплением-48,1%, 78% обследованных детей проживали в скученных условиях. Важное место в формировании аллергии занимают пищевые аллергены (для региона РС(Я) характерен мясо-молочный тип питания). Четвертое место по значимости занимает эпидермальный фактор(жители РС(Я) вынуждены пользоваться меховой обувью, одеждой, сохранены национальные традиции пошива верхней одежды из меха). Пыльцевой фактор не столь важен в формировании аллергии у детей РС(Я) в сравнении с Центральной Россией, что объяснимо бедностью диапазона цветущих растений. Динамический анализ триггеров БА с применением пошаговой логистической регрессии отражает рост значимости неиммунных факторов у детей, наиболее распространенными причинами приступа удушья являлись вирусная инфекция(OR=5,2;95% CI=3,2-6,7), контакт с бытовыми аллергенами (OR=3,1;95%CI=1,2-4,8), пассивное курение(OR=4,2;95%CI=2,4-6,3), физическая нагрузка(OR=2,1;95% CI=1,0-4,1). Существенное влияние оказывали холод(OR=2,1;95%CI=1,2-4,8), метеолабильность, что диктует необходимость разработки эффективных программ контроля неиммунных триггеров. Недооценка триггерных факторов может быть основной причиной гиподиагностики БА врачами общей практики. При анализе влияния триггеров аллергического ринита у детей, проживающих в улусах, где сохранен национальный уклад (Вилюйские улусы) и в улусах европейского типа (Центральные, Юго-западные улусы)отмечаются достоверные отличия. Дети из промышленных зон Центральных и Юго-западных улусов чаще употребляют аллергенные продукты питания(2=1,2; р=0,05), более подвержены стрессам(2 =1,0; р=0,05).(рис 8.9) Таким образом, Мультивариантная логистическая регрессия определила значимыми причины обострений являлись контакт с бытовыми аллергенами(OR=2,2;95%CI=1,2-6,1),пассивное курение(OR=3,4; 95% CI=1,2-4,7,) физическая нагрузка(OR=3,0;95% CI=1,6-5,7) и вирусная инфекция.

    Атопический дерматит рассматривается в настоящее время как классическое атопическое заболевание детского возраста и сенсибилизация играет значимую роль в ее формировании

    Пошаговая логистическая регрессия показала многофакторность патологии, наиболее распространенными причинами обострений являлись пищевая(OR=2,1;95% CI=1,1-3,8),, лекарственная(OR=2,5;95% CI=1,0-4,5)и инсектная аллергия(OR=2,1;95% CI=1,2-4,3),. Существенное влияние оказывали холод(OR=3,2;95% CI=1,6-4,0),, стрессы(OR=3,1;95% CI=1,2-4,8).

    Для установления причинно-значимых аллергенов производили прямое кожное тестирование у 870 школьников в регионе. Сенсибилизация у школьников с БА характеризовалась положительными пробами на аллергены: бытовые — 35,78%(домашняя и библиотечная пыль, дерматофагоиды), эпидермальные -24,8%, пищевые-41,1%. У 87% детей выявлена поливалентная сенсибилизация, что согласуется с работами ряда авторов, указывающих на сочетание различных видов сенсибилизации. (Федько Н.А., Бодрова Н.А.2000; Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А.1998).

    С целью выявления атопической природы заболевания 878 детям с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом определяли уровень общих IgE. Установлено повышение общего IgE, по сравнению с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, полученные данные согласуются с подобными исследованиями ряда авторов. С целью изучения патогенеза формирования аллергической патологии в районах разной экологической загрязненности и климатогеографических особенностей проведено иммунологическое исследование 1600 детям в четырех регионах РС(Я) — Северном, Центральном, Юго-Западном, Вилюйском. Исследования распространенности симптомов и диагнозов АЗ (аллергических заболеваний) по улусам РС(Я) показало большую вариабельность показателей, что отражает сложные взаимоотношения между факторами, определяющими как наличие, так и степень тяжести в конкретных региональных условиях. Анализ по территориям свидетельствует о повышении частоты рецидивирования АЗ в тех регионах, где длительный период низких температур или резкий перепад (Северные и Центральные улусы), а также улусах с развитой промышленной инфраструктурой (Юго-западная группа), чем у детей из сельской местности (Вилюйские улусы). У детей разных климато-географических зон были определены показатели Т- и В-клеточного звена иммунитета, уровень компонентов комплемента С3 и С4, а также цитокиновый профиль. Было выявлено снижение уровня компонентов комплемента у всех обследованных, особенно низкий уровень отмечался в зимнее время, что является региональной особенностью. Отмечено снижение показателей Т-клеточного звена, ФНО- и ИФН-, ИЛ-1у детей, проживающих в промышленных городах и поселках с неблагополучной экологической обстановкой. Полученные результаты выявляют девиацию Th1/ Th2 в сторону активации Th2, что создает риск развития аллергических состояний. Различия иммунного ответа по нормальному и атопическому типу определяются функцией Т-клеточных субпопуляций, которые сдерживают пулы Т-клеток памяти. Популяция клеток памяти при постоянной стимуляции антигеном из естественного окружения может направить СД 4+-Т-клеточный ответ организма ребенка по Th 1 или Th2-пути. Преобладание первого типа иммунного ответа наблюдается у неатопиков, второго-при наличии атопии. В острую фазу АЗ наблюдаются преобладание активности Th2-лимфоцитов, которое сопровождается высоким уровнем интерлейкинов (ИЛ) 4, 5,13 и общего IgE.(Byrom N. Timlin D 1979. Foreman J.1993)

    С целью изучения эффективности проводимой терапии БА нами был проведен анализ протоколов терапии пульмонологического отделения Педиатрического центра и вирусного отделения Детской городской клинической больницы, а также улусных больниц РС(Я). Выявлены значительные различия в тактике ведения больных, врачи специализированных отделений г. Якутска используют современные методы лечения аллергопатологии, педиатры из улусов в терапии чаще применяют препараты метилксантинов в неотложной терапии, не проводят базовое лечение БА, что усугубляет тяжесть течения.

    Полученные данные о высокой распространенности аллергических заболеваний у детей РС(Я), региональных особенностей этиологических факторов формирования патологии требуют создания региональной программы по оптимизации специализированной помощи детям в РС(Я).

    Необходима реорганизация пульмонологической и аллергологической службы РС(Я) с учетом климато-географических, экологических, этнических особенностей каждого улуса для улучшения диагностики, изменения структуры базисной терапии, уменьшению числа больных с тяжелыми формами заболеваний.

    1. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей// Аллергология. — 1998. — №2 — 8с. 2. 2.

    2. Геппе Н.А. Программа борьбы с бронхиальной астмой.//Сб.избранных лекций «Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста» — Владимир.-1998.- 15с 3.

    3. Е.Г. Кондюрина Т.Н. Елкина Т.А. Филатова А.В. Лиханов Р.М. Закревская В.Л. Скакун. Аллергопульмонологическая помощь детям — проблемы и пути их решения. //Сб.трудов «Аллергические заболевания у детей — от эпидемиологии к терапии.» — Новосибирск. -2000г. -5с.

    4. Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения. Профилактика»//Всерос.науч.общество пульмонологов, Союз педиатров России.-М.,1997.-96с.

    5. Платонова Н.С. Аллергопатология у народностей Крайнего Севера. Особенности аллергенного профиля, структуры аллергопатологии и клинических проявлений — Якутск,2001.

    6. Ханды М.В. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия):Автореф.дис…д-ра мед.наук.-М.,1997.-35с.

    7. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма.- С-Пб.,1995.-333с.

    8. Чучалин А.Г., Черняк Б.А, Буйнова С.Н. Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири// Пульмонология.-1999.-№1.-С.42-49.

    Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

    реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010

    Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

    реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

    Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.

    реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012

    Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

    презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012

    Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.

    дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016

    Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.

    реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015

    Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.

    курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014

    Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.

    презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016

    Анализ роли этиологических факторов и их влияние на распространенность аллергических заболеваний. Характеристика симптомов анафилактического шока, отека Квинке и бронхиальной астмы. Неотложная помощь при аллергических состояниях на догоспитальном этапе.

    дипломная работа [4,0 M], добавлен 07.08.2011

    История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.

    реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010

    Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
    PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
    Рекомендуем скачать работу.

    источник