Доказательная медицина при бронхиальной астме

Цель: с позицией доказательной медицины оценить возможности первичной профилактики бронхиальной астмы у детей, разработать комплекс профилактических мероприятий для детей, имеющих высокий риск развития данного заболевания.
Обоснование. В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди детей в большинстве стран мира. Накоплены новые данные об эффективности профилактических мероприятий различной направленности, сформулированы критерии, позволяющие отнести ребенка к группе риска раннего развития бронхиальной астмы.
Участники разработки/специальности:
проф. И.В.Смоленов – аллергология/клиническая фармакология,
канд. мед. наук Н.Г.Машукова – аллергология/педиатрия.
Заболевание: бронхиальная астма.
Популяции больных: дети.
Предназначены: для врачей пульмонологов, аллергологов, педиатров.
Срок годности: 2 года.
Поиск научных данных:
— UpToDate
— Cochrane Library 2001/2001
— Clinical Evidence
— Medline
— MD-Consult
Временные границы поиска данных: 5 лет.
Методы оценки уровня доказательств: A, B, C, D
В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди детей в большинстве стран мира, в том числе и в России [1]. Возможные причины роста заболеваемости астмой и аллергией у детей связывают с различными факторами [2]:
— изменением стереотипов питания детей, в частности с увеличением числа детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4–6 мес жизни;
— изменением условий жизни («западный образ жизни»). Стремление к комфорту, характерное для значительной части населения, подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д. Все это приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в помещениях;
— изменением стереотипов ухода за ребенком – все большее число детей начинают рано посещать детские дошкольные учреждения, где они более подвержены заболеваемости вирусной инфекцией, в том числе респираторно-синцитиальной;
— увеличением распространенности курения среди матерей (пренатального и постнатального);
— воздействием аэрополлютантов (главным образом NO ₂ ), источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла.
Вероятность развития бронхиальной астмы существенно варьирует в разных группах населения и зависит от генетических факторов и воздействия окружающей среды. В настоящее время разработано несколько стратегий профилактики бронхиальной астмы [2]:

Поддержание здоровья (health promotion) – комплекс мероприятий, предназначенный для всей популяции и направленный на снижение распространенности заболевания. Несмотря на глобальный характер задач, данная стратегия является наиболее затратной, а потенциальные результаты становятся очевидными лишь спустя продолжительное время.
Первичная профилактика – мероприятия, адресованные детям группы риска и ставящие задачу предотвратить манифестацию заболевания.
Вторичная профилактика – ставит задачу предотвратить прогрессирование заболевания у детей с начальными признаками болезни.
Третичная профилактика – включает комплекс мероприятий, адресованный детям с хроническим прогрессирующим течением заболевания, который направлен на предотвращение неблагоприятного исхода болезни (летальности, инвалидизации, значительного снижения качества жизни).

Очевидно, что с позиций эффективности превентивных мероприятий и рационального расходования ресурсов здравоохранения первичной профилактике целесообразно уделять основное внимание.
Поскольку у 95–99% детей с астмой развивается атопическая форма заболевания [3], проблема профилактики астмы в значительной степени связана с профилактикой аллергии вообще (см. рисунок). Несмотря на сходство основных превентивных направлений, необходимо отметить, что первичная профилактика астмы включает мероприятия, направленные на предотвращение как сенсибилизации (первичная профилактика аллергии), так и манифестации заболевания у сенсибилизированного субъекта (вторичная профилактика аллергии).

Программы первичной профилактики бронхиальной астмы у детей реализуются путем последовательного решения трех основных задач:
1. Выделение группы детей, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания.
2. Оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины.
3. Разработка комплекса профилактических мероприятий для детей группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики.

Предикторы развития бронхиальной астмы у детей

Генетические факторы
Семейный анамнез атопии считается простым и надежным предиктором развития атопической сенсибилизации у ребенка [4]. Дети, имеющие родственников первой линии родства с атопическими заболеваниями, имеют более высокий риск сенсибилизации и развития клинических проявлений астмы в течение первых 10 лет жизни (25% – если один из родителей страдает атопическим заболеванием и 50% – если аллергические болезни отмечаются у отца и матери) [5]. При этом атопический статус матери является более сильным предиктором атопии, чем атопический статус отца [6].
Однако для популяции в целом значение такого предиктора, как семейный атопический анамнез, не очень высоко. Так, показано [7], что большинство детей, у которых развивается астма в течение первых лет жизни, не имеют семейного атопического анамнеза. И если потенциальные профилактические мероприятия будут адресованы только детям из семей атопиков, то из первичной профилактики будет исключено 58% потенциальных больных бронхиальной астмой.
Детальное изучение механизмов регуляции продукции IgE и специфической сенсибилизации [6] позволило идентифицировать большое число хромосомных локусов. Но, к сожалению, пока ни один из этих локусов не позволяет с высокой вероятностью предсказать развитие атопии у ребенка.

Атопический фенотип
Наличие у ребенка других аллергических заболеваний, прежде всего атопического дерматита и аллергического ринита, подразумевает более высокий риск (10–20%) развития астмы в будущем [6]. При этом особое внимание уделяется детям, у которых симптомы атопического дерматита развиваются на 1-м году жизни [8]. Это связано с тем, что атопический дерматит, как правило, является первым аллергическим заболеванием у ребенка, демонстрирующего способность к продукции IgE. Способность к продукции специфических IgE к пищевым продуктам, выявляемая на 1-м году жизни, свидетельствует о высоком риске развития сенсибилизации к аэроаллергенам в течение ближайших нескольких лет.
Вероятность развития астмы у ребенка существенно возрастает при сочетании атопического дерматита с семейным атопическим анамнезом [ 6].

Наличие специфических IgE к некоторым аллергенам
Наличие специфических IgE к некоторым аллергенам свидетельствует о существенном возрастании вероятности развития бронхиальной астмы. Так, риск возникновения астмы возрастает до 40–70% в случае, если атопический дерматит ассоциируется с:

повышением уровня общего IgE (>30 МЕ/мл) в сыворотке в сочетании с появлением специфических IgE (>0,35 МЕ/мл) к аэроаллергенам (пыльце трав, домашней пыли и шерсти кошки) [8];
наличием специфических IgE к коровьему молоку/куриному яйцу [9, 10].

Иммунологические маркеры
Поиск иммунологических маркеров и изучение их прогностических свойств ( g -интерферона, ИЛ-12, ИЛ-4, ИЛ-5, специфических IgG к пище и т.д.) – одно из интенсивно развивающихся направлений профилактической медицины [6]. Но, несмотря на первые оптимистичные результаты, клиническое значение уже известных маркеров пока достаточно ограничено.
Повышение уровня IgE в пуповинной крови новорожденного и увеличение количества эозинофилов могут рассматриваться как факторы риска развития некоторых форм атопических заболеваний (в том числе атопического дерматита) [11]. Однако эти показатели не могут являться предикторами развития астмы и других заболеваний, возникающих у детей старше 2 лет [2, 12].
Изолированное повышение уровня общего IgE в периферической крови также не может рассматриваться в качестве надежного предиктора развития астмы [6].
Таким образом, учитывая прогностическую значимость различных предикторов, целесообразно выделять группу детей, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, к которой относятся:
— дети из семей, где хотя бы один из родственников имеет диагноз аллергического заболевания, поставленный врачом;
— дети с другими аллергическими заболеваниями (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом);
— дети, у которых отмечается повышение общего IgE в сочетании с появлением специфических антител к аэроаллергенам, коровьему молоку, куриному яйцу.
Очевидно, что основные профилактические мероприятия должны быть адресованы именно этим детям.

Эффективность превентивных мероприятий с позиций медицины доказательств
Внедрение положений медицины доказательств привело к пересмотру критериев эффективности потенциальных профилактических мероприятий. С этой позиции достоверными считаются результаты, полученные в проспективных контролируемых исследованиях, где четко охарактеризована процедура рандомизации, учитывается комплаентность больных, приведены критерии включения/исключения больного из исследования. Должны быть также четко сформулированы критерии постановки диагноза бронхиальной астмы, определены достаточная продолжительность наблюдения (не менее 2–3 лет) и адекватный объем выборки. Результаты, полученные в ретроспективных исследованиях и в исследованиях, выполненных в перекрестном дизайне, не могут использоваться для оценки эффективности потенциальных профилактических мероприятий [6].
Все мероприятия, направленные на первичную профилактику бронхиальной астмы у детей, могут быть отнесены к одной из четырех основных групп [6]:

меры по развитию толерантности;
элиминационные мероприятия;
ранняя превентивная фармакотерапия;
ранняя иммунотерапия.

Меры по развитию толерантности
Фактически единственным из используемых мероприятий, направленных на развитие толерантности, является сохранение грудного вскармливания ребенка до 4–6 мес жизни [2, 6].
В 1936 г. в проспективном исследовании, включавшем боле 200 000 новорожденных, впервые было показано [13], что кормление ребенка кипяченым молоком повышает риск развития экземы в 7 раз по сравнению с грудным вскармливанием. Доказано, что длительное грудное вскармливание (не менее 4–6 мес) уменьшает риск сенсибилизации к коровьему молоку, а также частоту последующего развития атопического дерматита, аллергического ринита, рецидивирующих свистов в легких/астмы [14].
Введение прикормов в первые 4 мес жизни ребенка снижает протекторное действие грудного вскармливания в отношении атопических заболеваний, в том числе и респираторной аллергии [15, 16]. В 1988 г. Host и соавт. [17] при обследовании 1749 детей в возрасте до 1 года установили, что у 39 из них имеется аллергия к коровьему молоку. 17 из 39 детей на момент появления симптомов атопического заболевания находились на грудном вскармливании, но 16 из 17 хотя бы однократно получили молочную смесь в раннем неонатальном периоде, т.е. даже однократное введение молочных смесей в первые дни жизни ребенка в ряде случаев бывает достаточным для того, чтобы сформировалась клинически значимая сенсибилизация и снизилось протекторное действие грудного вскармливания.
Вопрос о целесообразности диетических ограничений для матери на период беременности и грудного вскармливания остается дискутабельным [2, 6]. До последнего времени наиболее распространенной была точка зрения, приведенная в Europe a n Allergy White Paper (1997) [2], согласно которой исключение из рациона матери коровьего молока на период лактации было показано в 2 случаях: если у матери имелись атопические заболевания и если у ребенка уже сформировалась сенсибилизация к коровьему молоку. Необходимость такой диеты объяснялась тем, что антигены коровьего молока могут присутствовать в грудном молоке. Несмотря на минимальное их количество (в 1 капле коровьего молока содержится такое же количество b -лактоглобулина, что и в 200 л материнского молока), считалось, что некоторые дети могут быть сенсибилизированы при грудном вскармливании [18–20].
В 2000 г. эта точка зрения была пересмотрена Комитетом экспертов ВОЗ группы «Профилактика астмы и аллергии» [6]. Доказано, что «гипоаллергенные диеты, назначаемые на период беременности и лактации, не уменьшают риск развития аллергических заболеваний у ребенка и не повышают выраженность протекторного действия грудного молока».
Сохранение грудного вскармливания до 4–6-го месяца жизни ребенка не всегда возможно. В этом случае детям группы риска в качестве альтернативы грудному молоку должны вводиться гидролизаты (до 4 мес), коровье молоко, а введение прикормов должно быть полностью исключено [2, 6]. Применение гидролизатов позволяет уменьшить риск развития пищевой аллергии и атопического дерматита (до 4–7 лет), но не влияет на вероятность развития аэроаллергии. Не существует согласованной точки зрения относительно того, какие гидролизаты (полные или частичные) целесообразно использовать в данной ситуации [21, 22].
Установлено, что соевые смеси или другие продукты, содержащие цельные протеины, не менее аллергенны, чем смеси на основе коровьего молока [6].

Аллергены помещений
Хорошо известно, что дети первых лет жизни около 95% времени проводят в помещении («западный стиль жизни»). При этом уже у 50% детей к 4-му месяцу жизни отмечается массивное инфицирование постельных принадлежностей клещами домашней пыли [23]. Сенсибилизация к аллергенам помещений возникает обычно в более ранние сроки, чем к пыльце растений [2].
Установлена зависимость между экспозицией аллергена в помещении, возрастом развития сенсибилизации и появления симптомов астмы [24]. Не менее важным фактором риска развития астмы является сенсибилизация к шерсти кошек, которая возникает в более ранние сроки, чем к домашней пыли и шерсти других животных [25].
Уменьшение экспозиции домашней пыли на протяжении первых 4 лет жизни ребенка приводит к снижению риска развития сенсибилизации и частоты обструктивных эпизодов [26].
Концентрация аллергенов домашней пыли, грибов и тараканов увеличивается при высокой влажности, плохой вентиляции и наличии в помещениях открытых источников огня. Исходя из этого, улучшение вентиляции и уменьшение влажности, интенсивная и частая вакуумная чистка, применение акарицидов, стирка постельных принадлежностей при температуре выше 55°C, а также солнечная инсоляция/замораживание постельных принадлежностей приводят к уменьшению экспозиции домашней пыли.С этой точки зрения представляют интерес результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности методов, направленных на снижение экспозиции домашней пыли в помещениях [27]. Проведена оценка эффективности акарицидов, различных физических методов (вакуумной чистки, нагревания, замораживания, вентиляции, барьерных методов, воздушных фильтров, ионизаторов), а также комбинации акарицидов и физических методов. Установлено, что «существующие химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции домашней пыли, неэффективны и не могут быть использованы для профилактики у больных астмой, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли», т.е. даже активные мероприятия по снижению экспозиции домашней пыли недостаточно эффективны на этапе манифестации заболевания. Вероятно, это связано с тем, что даже остаточный уровень аллергена в помещении вызывает развитие симптомов у сенсибилизированного субъекта.
Однако это не исключает, а напротив, подчеркивает целесообразность проведения элиминационных мероприятий до развития сенсибилизации, т.е . в первые годы жизни ребенка и, возможно, во время беременности.

Курение
Хорошо известно, что курение женщины во время беременности приводит к уменьшению легочной функции новорожденного, увеличению числа инфекций дыхательных путей и эпизодов бронхиальной обструкции на 1-м году жизни ребенка, более ранней манифестации астмы [28, 29].
Если ребенок подвергается воздействию табачного дыма постнатально, отмечается повышение уровня бронхиальной гиперреактивности и более раннее развитие сенсибилизации к аллергенам помещений [30]. Если курение продолжается в помещении, где находится ребенок, больной астмой, это приводит к увеличению частоты и тяжести симптомов астмы [31].

Воздействие поллютантов
Доказана причинная связь между воздействием поллютантов (летучих органических соединений, химических агентов, газов, формальдегида) и появлением симптомов у больных бронхиальной астмой. В то же время возможная роль поллютантов в развитии астмы и аллергии представляется менее значимой и требует дальнейшего изучения [6].

Читайте также: Астма от масляных красок

Ранняя превентивная фармакотерапия
Значительно расширились представления о возможностях превентивной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей. В определенной степени это связано с результатами многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «Early treatment of the Atopic Child (ETAC)» [8]. Целью данного исследования было изучение способности современных противоаллергических средств (например, цетиризина) предотвращать трансформацию атопического дерматита в бронхиальную астму. В исследование было включено 817 детей в возрасте 12–24 мес с ранним атопическим синдромом (проявления атопического дерматита и подтвержденная сенсибилизация к различным группам аллергенов). Больные были рандомизированы на 2 группы, получавшие цетиризин в дозе 0,25 мг/кг в сутки или плацебо в течение 18 мес.
Установлено, что назначение цетиризина приводит к двукратному (с 40 до 20%) снижению частоты формирования бронхиальной астмы, но данный эффект характерен только для пациентов, имевших сенсибилизацию к аэроаллергенам (домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений). При этом профиль безопасности цетиризина при длительном назначении (18 мес) не отличался от такового при использовании плацебо.
Цетиризин обладает широким спектром противоаллергических эффектов [32], ингибируя IgE-зависимую стимуляцию тромбоцитов, LTB4-индуцированный хемотаксис моноцитов, прикрепление эозинофилов к эндотелию, продукцию LTC4 эозинофилами, антигениндуцированную позднюю фазу аллергической реакции в коже и бронхах, аккумуляцию эозинофилов в бронхах после контакта с антигеном, экспрессию ICAM-1 на эпителии in vitro и in vivo. Не вполне ясно, за счет какого из этих эффектов удается достигнуть снижения манифестации астмы.
Предполагается [33], что одним из основных механизмов, определяющих эффективность медикаментозной профилактики астмы, является предотвращение миграции клеток воспаления, главным образом эозинофилов, из кровотока в зону аллергической реакции. Возможно, наиболее значимым эффектом цетиризина является его способность блокировать трансэндотелиальный транспорт эозинофилов и их прикрепление к эпителию в органе-мишени.
В настоящее время не доказано, что длительное применение других противоаллергических средств (кетотифена, лоратадина, фексофенадина и др.) способно предотвращать развитие бронхиальной астмы у детей группы риска.

Ранняя иммунотерапия
Установлено, что специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов домашней пыли, пыльцы растений, шерсти животных у детей с аллергическим риноконъюнктивитом способна не только приводить к уменьшению выраженности симптомов заболевания, но и снижать уровень аллергенспецифической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Поэтому специфическая иммунотерапия у детей с аллергическими ринитами рассматривается как одно из возможных направлений первичной профилактики астмы [6].

Создание программ первичной профилактики бронхиальной астмы
Генетическая предрасположенность к заболеванию бронхиальной астмой не может быть изменена. Однако профилактические мероприятия могут уменьшить вероятность развития астмы у конкретного индивидуума.
Основная цель программ первичной профилактики бронхиальной астмы у детей – это создание безопасных условий окружающей среды для ребенка и их поддержание до достижения возраста 4 лет, когда атопическая сенсибилизация становится менее вероятной.
Профилактические мероприятия следует начинать в максимально ранние сроки (в идеале – пренатально), они должны быть направлены на уменьшение контакта детей, прежде всего отнесенных к группе риска, с аллергенами и ирритантами (табачный дым и др.).
Комитет экспертов ВОЗ по профилактике астмы и аллергии рекомендует следующий перечень профилактических мероприятий для детей группы риска [6]:

Отсутствие необходимости в специальных диетах для матери на период беременности и лактации.
При транзиторной гипогалактии в течение первых 3–4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду.
Исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. При необходимости введения прикормов рекомендуются гипоаллергенные смеси (гидролизаты).
Введение прикормов только после 4-го месяца жизни с использованием продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью.
Контроль над факторами внешней среды:
— исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности, пассивное курение – с первых дней жизни ребенка);
— уменьшение экспозиции аллергенов помещений в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы);
— поддержание низкой влажности и адекватная вентиляция в помещениях, где находится ребенок (избегать сырости!);
— уменьшение воздействия поллютантов.

При наличии у ребенка проявлений атопического дерматита с подтвержденной сенсибилизацией к аэроаллергенам (пыльце растений, домашней пыли, шерсти кошки) этот перечень может быть дополнен назначением превентивной фармакотерапии: цетиризин в дозе 0,25 мг/кг один раз в сутки на протяжении 18 мес.
У детей, не относящихся к группе риска, значительно меньше вероятность развития астмы. Поэтому перечень профилактических мероприятий, рекомендованный экспертами для этой группы детей, существенно меньше [6]:

Отсутствие необходимости в специальных диетах для матери на период беременности и лактации.
При транзиторной гипогалактии в течение первых 3–4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду.
Исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. При необходимости введения прикормов, рекомендуются молочные смеси.
Прикормы не вводятся в первые 4 мес жизни.
Исключение воздействия табачного дыма (в том числе во время беременности).
Очевидно, что любые элиминационные мероприятия, особенно назначаемые на длительное время (месяцы и годы), могут оказывать негативное влияние на членов семьи, снижая качество их жизни, вызывая явления чрезмерной опеки в отношении ребенка со стороны родителей.
Поэтому включение в профилактические программы мероприятий, эффективность которых не доказана (гипоаллергенные диеты в период беременности и лактации, ограничение лекарственного лечения во время беременности, уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту [3] и т.д.), вряд ли допустимо. Психологический стресс, вызванный некоторыми рекомендациями, может в ряде случаев превышать потенциальную пользу для ребенка [2].

Литература
1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: 1225–32.
2. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy 1997.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997; 93.
4. Hansen LG, Host A, Halken S et al. Cord blood IgE. II. Prediction of atopic disease./Allergy 1992; 47: 3497–03.
5. Burr ML, Merrett TG, Dunstan FD, Maguire MJ. The development of allergy in high-risk children. Clin Exp Allergy 1997; 27 (11): 1247–53.
6. Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report. ACI International, 12/6 (2000); 288–302
7. Bergmann KE, Bergmann RL, Bauer CP et al. Atopie in Deutschland. Deutsches Arzteblatt 1993; A1/90: 1341–7.
8. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. First Results. The UCB Institute of Allergy 2001.
9. Hattevig G, Kjellman B, Bjorksten B. Appearance of IgE antibodies to ingested and inhaled allergens during the first 12 years of life in atopic and non-atopic children./Paediatr Allergy Immunol 1993; 4: 182–6.
10. Nickel R, Kulig M, Forster J et al. Sensitization to hen’s egg at the age of 12 months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol 1997.
11. Bousquuet J, Kjellman N. Predictive value of tests in childhood allergy. J Allergy Clin Immunology. 1986; 78: 1019–22.
12. Kjellman N. IgE in neonates is not suitable for general allergy risk screening. Pediatric Allergy Clin Immunology. 1994; 5: 1–4.
13. Grulee CG, Sanford HN. The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema./J Pediatr 1936; 9: 223–5.
14. Saarinen U, Kajosaari M. Breast feeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 1065–9.
15. Kajosaari M, Saarinen U. Prophylaxis of atopic disease by six months total solid food elimination. Acta Pediatr Scand 1983; 72: 411–4.
16. Kajosaari M. Atopy prevention in childhood: the role of diet. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5 (Suppl 1): 26-8.
17. Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast fed infants. Acta Pediatr Scand 1988; 77: 663–70.
18. Cant A, Narsden RA, Kilshaw P. Egg and cow’s milk hypersensitivity in exclusively breast fed infants with eczema and detection of egg protein in breast milk. Br Med J 1985; 291: 932–5.
19. Jacobsson I, Lindberg T, Benedictsson B et al. Dietary bovine b-lactoglobulin in transferred to human milk. Acta Paed Scand 1995; 74: 342–5.
20. Host A, Husby S, Hansen L et al. Bovine b-lactoglobulin in human milk from atopic and non-atopic mothers. Relationship of maternal intake of homogenized and un homogenized milk. Clin Exper Allergy 1990; 20: 383-7.
21. Businco L, Dreborg S, Einarsson R et al. hydrolyzed cow’s milk formulae. Allergenicity and use in treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 101–11.
22. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on antigen-reduced infant formulae. Acta Pediatr 1993; 82: 314–9.
23. Custovic A, Green R, Smith A et al. New mattresses: how fast do they become a significant source of exposure to house dust mite allergens? Clin Exp Allergy 1996; 26: 1243–5.
24. Sporik R, Holgate S, Cogswell J. Natural history of asthma in childhood – a birth cohort study. Arch Dis Child 1991; 66: 1050–3.
25. Munir A. Environmental factors influencing the level of indoor allergens. Pediatr Allergy Immunol 1991; 45: 88–9.
26. Arshad SH, Hide DW. Effect of allergen avoidance on development of allergic disorders in infancy. Lancet 1992; 1/339: 1493–7.
27. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
28. Young S, Le Souef P, Gelhoed G et al. The influence of the family history of asthma and parental smoking on airway responsiveness in early infancy. Allergy 1991; 324: 1168–73.
29. Rylander E., Pershagen G., Ericcson M et al. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiology 1993; 9: 517–26.
30. Forastiere F., Agabiti N., Corbo G et al. Passive smoking as a determinant of bronchial responsiveness in children. Am J Resp Med 1994; 149: 365–70.
31. Bakuola C, Kafritsa Y, Kavadias G et al. Objective passive-smoking indicators and respiratory morbidity in young children. Lancet 1995; 346: 280–1.
32. Cetirizine: stopping the clinical expression of asthma? ETAC Science 2. 1994.
33. Cetirizine’s fundamental anti-allergic properties are crucial to ETAC’s success. ETAC Science 3. 1994.

источник

А.Н. Цой 1 , В.В. Архипов 1 , А.Г. Чучалин 2
1 — ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
2 — НИИ Пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая, при создании медицинских стандартов и формуляров, а также общем планировании деятельности здравоохранения [12]. Предложенная в начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы [2].

Прошло почти 10 лет после появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) [I]. Российские врачи уже в 1996 г. имели возможность познакомиться с этим документом и применять его в своей практике. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на отечественные условия и особенности системы здравоохранения в нашей стране [4]. Можно констатировать, что работа с подобными руководствами заставляет нас во многом пересмотреть вопросы обучения и самообразования практических специалистов, стимулирует отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения и, в конечном счете, повышает уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений и отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию — предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1,3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, и в частности рейтинговой системы рекомендаций, на наш взгляд, более перспективно при подготовке будущих руководств по клинической практике и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке подобных документов.

Цель настоящего обзора — ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [II].

К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований [2].

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты, не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований — практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно [2, II].

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований Canadian asthma consensus report (1999) [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Рекомендации по диагностике, оценке состояния больных и лечению бронхиальной астмы

Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Бронхиальная астма характеризуется значительной вариабельностью тяжести течения. Поэтому для терапии бронхиальной астмы в конце 80-х гг. был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [I].

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

Первоначально было принято выделять четыре степени тяжести бронхиальной астмы (рис. 2) [ 1, 3]. Впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с «очень тяжелым течением БА», т.е. тех, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой категории относят также пациентов с так называемой «трудной /тяжелой/ астмой» (аспириновый вариант астмы, ГКС-зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10].

Общий алгоритм лечебного подхода к бронхиальной астме приведен на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [I], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения ( табл. 1) [8]. Рис. 2

Алгоритм лечения бронхиальной астмы

Диагностика и клиническая оценка бронхиальной астмы

Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. К диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относятся (D) [1, 3]:

— увеличение ОФВ₁, >12% (предпочтительнее >15%, -т.е. примерно 180 мл) через 15 мин после ингаляции бета₂-агониста;
— увеличение ОФВ₁ >20% (около 250 мл) после 10-14 дней лечения преднизолоном;
— значимая спонтанная вариабельность ОФВ₁.

При оценке ОФВ₁, и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале — на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [З].

Когда проведение спирометрии или бронхопрово-кационного теста недоступны, можно оценить вариа-бельный характер бронхообструкции (> 20%) при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях, что также может указывать на наличие бронхиальной астмы (В) [8].

Для установления диагноза бронхиальной астмы используют бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Бронхиальная астма и факторы внешней среды

В целом, тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [I], хотя у целого ряда пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять предотвращение контактна больного с аллергенами и ирритантами (С) [I].

Больным астмой также следует избегать контакта с табачным дымом (С) [1] и строго воздерживаться от курения (В) [25].

Больным с астмой следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и других средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные с первично возникшей астмой должны проходить обследования для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Мониторинг и обучение больных бронхиальной астмой.

Обучение пациентов является обязательным компонентом лечения астмы (А) [З]. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения не должна строиться только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), а обучение больных необходимо проводить при каждом личном контакте медицинских работников с пациентами (В) [8], что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) [З].

Признаки контроля за течением астмы [8]

Параметры

Их частота или характеристика

Дневные симптомы

85% от индивидуального лучшего показателя

Дневные вариации ПСВ*

1000 мкг/сут в пересчете на беклометазон дипропионат, показано проведение денситометрии, в том случае если у них имеются факторы риска остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата (А) [З]. Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ингаляционных ГКС (D) [1, З].

Бета₂-агонисты короткого действия

Бета₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной астмы (А) и профилактики астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение бета₂-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [I]. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета₂-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, З].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять бета₂-агонисты короткого действия (А) [I]. Например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем хромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) [З].

Бета₂-агонисты длительного действия

Применение бета₂-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы [13, 23]. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8]. Не рекомендуется применять бета₂-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии (В). На фоне применения бета₂-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов (В) [З].

У большинства больных, получавших сальметерол, удается достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении его по 50 мкг дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты не существенны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня (А) [7]. Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) являются альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться совместно со средними и высокими дозами ингаляционных ГКС (А) [З]. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора (D) [8]. Другим показанием к назначению АЛТ является аспириновый вариант бронхиальной астмы (D) [8].

Препараты хрома. Кромогликат натрия и недокромил могут применяться как альтернатива бета₂-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [З]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату натрия или наоборот (А) [I]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда лечения БА (А), тем не менее у детей младше 12 лет и взрослых с легким течением астмы он может являться альтернативой низким дозам ингаляционных ГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А).

Теофиллин. Теофиллин не должен применяться при бронхиальной астме в качестве препарата первого ряда

(А) [З]. У пациентов с течением астмы, при котором средние дозы ингаляционных ГКС неэффективны, добавление к теофиллина лечению ГКС может улучшить контроль за течением астмы и сократить потребность в ГКС (В) [I]. Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрации (С) [I].

Антихолинэргические средства. Препараты этой группы не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения бронхиальной астмы, за исключением случаев толерантности к действию бета₂-агонистов (С) [8].

Кетотифен не рекомендуется для лечения бронхиальной астмы (В) [8].

При лечении бронхиальной астмы ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) [З]. В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухайлер, дискхайлер, циклохайлер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным астмой следует назначать лекарственные препараты в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (объем > 0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или дозированного аэрозольного ингалятора «легкое дыхание».

Аэрозольный ингалятор со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять аэрозольный ингалятор со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При использовании любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) [З].

Применение ингаляционных ГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) [б]. При обострении бронхиальной астмы использование спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7-14) раз уменьшить дозы бронхо-литических средств (А) [7]. Аэрозольные ингаляторы со

спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) [7].

Дозированные аэрозольные ингаляторы столь же эффективны, как порошковые ингаляторы (А), в том числе аутохаллер (А) [3, 21].

Лечение бронхиальной астмы в условиях стационара

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных бета₂-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

Пациенты, у которых величины ОФВ₁ и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя (ИЛП) или должных величин (ПСВ 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, обладающие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) [8].

Asthma is an illness with many variations in cause and severity. Many treatment options are available to control and reverse asthma symptoms. What’s the best treatment? It is important to provide more effective care for asthma from the point of view of evidence-based medicine. While the situations and outcomes varied-to some degree, the morbidity and resource utilization attributable to asthma can be strikingly reduced if moderate and severe asthmatics receive expert care

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Основные принципы доказательной медицины

В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины [1].

Под понятием доказательная медицина (ДМ) подразумевается добросовестное, явное и разумное использование наиболее хорошо доказанных положений систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае, причем считать доказанным какое-либо положение, касающееся вопросов клинической практики, можно лишь в том случае, если это положение было объектом научного эксперимента или обработки достаточно большого числа наблюдений [2]. В настоящее время далеко не все аспекты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) можно считать изученными с достаточной степенью достоверности. Так, одни рекомендации базируются на данных крупномасштабных многоцентровых исследований, проведенных в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), другие опираются на исследования небольших недостаточно репрезентативных групп больных или на отдельные клинические случаи. Для решения этой проблемы необходимо:

Далеко не все аспекты диагностики и лечения бронхиальной астмы можно считать изученными с достаточной степенью достоверности.

1. Четко различать степень достоверности исследования. Этого можно достичь, применяя рейтинговую систему достоверности исследований.

2. Обобщать данные большого числа отдельных наблюдений посредством мета-анализа.

3. Использовать в практической деятельности международные или национальные консенсусы и рекомендательные документы, созданные с привлечением ведущих специалистов. Так, Отчет группы экспертов Национального института сердца легких и крови (США) представляет собою анализ более 5000 англоязычных работ, посвященных проблемам БА, вышедших в печати в период с 1991 до середины 1995 г. [3].

4. Наконец, существует международная система планирования научных исследований, определяющая приоритетные экспериментальные направления. Например, ряд разделов GINA [4] посвящен тематике будущих исследований.

Благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету ДМ в последние годы стало возможным создание руководств (Guidelines) по клинической практике, т.е. систематически разработанных документов, предназначенных для того, чтобы помочь практикующему врачу, юристу и пациенту в принятии решений по определенным клиническим обстоятельствам. Примером подобных работ в области терапии БА является целый ряд созданных в последние 10 лет национальных и международных руководств – International Consensus Report, 1992 [5]; The British Guidelines on Asthma Management, 1995 [6]; GINA, русская версия, 1996 [4]; Guidelines for the emergency management of asthma in adults, 1996 [7]; EPR-2, 1997; Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, 1999 [8]. Появление подобных документов в целом способствовало формированию единых представлений о тактике диагностики и лечения БА врачами различных специальностей. Однако рекомендации, построенные по принципу консенсуса, имеют свои специфические недостатки. В качестве примера можно привести существующие между отдельными документами 2–5 кратные различия в рекомендуемых дозах лекарственных средств (ЛС), недостаточный учет региональных различий в структуре и тяжести заболеваемости, общем уровне системы медицинской помощи, запросах и привычках больных. Исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали, что врачи общей практики далеко не всегда применяют национальные рекомендации в своей работе [9], более того, создание четких систем рекомендаций вызывает критику со стороны специалистов, полагающих, что применение последних ограничивает свободу их клинического мышления. Таким образом, отношение практических врачей к методам ДМ и эффективность применения руководств по клинической практике сами по себе уже стали предметом научных исследований во многих странах Запада [10]. Преодоление этих недостатков, скорее всего, вопрос времени и накопления достаточного количества наблюдений.

Поэтому важнейшим механизмом, позволяющим практическому специалисту ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных, стала предложенная несколько лет назад рейтинговая система оценки научных исследований [2]. Система подразделяет как исследования, так и вытекающие из них выводы на несколько групп.

Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5–7), их обозначают латинскими цифрами, чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют данные исследования. Применительно к проблеме БА обычно выделяют 3 категории доказательности исследования:

• Категория I – к ней относятся хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализа или систематических обозрений.

• К категории II относятся когортные исследования и исследования типа случай-контроль.

• К категории III принято относить неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Практические рекомендации по диагностике и лечению БА опираются как на данные исследований, так и на экстраполяции этих данных. С учетом этого обстоятельства рекомендации подразделяются на 3–5 уровней, которые принято обозначать латинскими буквами – A, B, C, D, E. Для рекомендаций по лечению БА в большинстве стран Западной Европы и Канаде выделяют 3 уровня доказательности – A, B, C [11]. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также довольно высока – при их формулировании используются материалы исследований II категории или экстраполяции исследований I категории доказательности. Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

Целью настоящего обзора является попытка анализа основных рекомендаций по ведению больных БА в соответствии с рейтинговой системой ДМ. При формулировке отдельных положений указывается уровень их доказательности (латинские буквы) и/или тип клинических исследований, на которых они базируются (римские цифры). При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня в основном использовалось мнение экспертов North of England evidence based guidelines development project (Великобритания) [11] и British Thoracic Society [2, 6] и авторов Guidelines for the emergency management of asthma in adults (Канада) [7].

Выбор препаратов при стабильном течении БА

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [4] и, следовательно, требует постоянной повседневной терапии. Основной целью лечения (уровень С) является устранение любых ограничений в повседневной деятельности пациента и обеспечение минимальной выраженности симптомов БА [11]. Осуществление этой цели возможно лишь в том случае, если лечебные мероприятия эффективно противодействуют реализации триггерных механизмов, приводящих к возникновению бронхообструкции (физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха и т.д.). При этом желательно, чтобы потребность больного в использовании бронхолитических средств и нежелательные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. Критерием эффективности базисной терапии БА является поддержание пиковой скорости выдоха (ПСВ) на уровне его индивидуального лучшего показателя (ИЛП) и отсутствие суточных колебаний пиковой скорости выдоха (

Препараты, которые используются для лечения БА, принято подразделять на 2 группы: лечебные, т.е. обладающие противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероиды – ГКС, стабилизаторы тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов), и симптоматические, обладающие в основном быстрой бронхолитической активностью (b₂-агонисты, холинолитики, ксантины). В таблице 1 в соответствии с рейтинговой системой представлены рекомендации по назначению препаратов с противовоспалительной активностью при стабильном течении БА. Особое место в этом ряду занимают b₂-агонисты длительного действия (сальметерол), которые не обладают противовоспалительным действием, но применяются для постоянного планового приема у больных БА, так как при этом удается уменьшить потребность в ГКС.

Бронхолитики применяются как для купирования отдельных симптомов при хроническом течении БА или профилактики астмы физического усилия, так и для купирования тяжелого бронхоспазма при обострениях БА. Предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, так как при этом в известной мере можно избежать системного действия бронхолитиков и связанных с ним нежелательных эффектов. Рекомендации по применению препаратов этой группы приведены в табл. 2.

Выбор препаратов при нестабильном течении и обострении БА

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).

Пациенты, у которых величины ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 с) и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от ИЛП или должных величин (в среднем ПСВ Средства доставки лекарственных средств

В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяется со спейсером или без), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (уровень С). Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать ЛС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или автоматического аэрозольного ингалятора (“легкое дыхание”). Данные исследований, посвященных различным формам доставки лекарственных средств, приведены в табл. 4.

Контроль эффективности проводимого лечения

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение потребности в бронхолитиках (уровень А). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) () и определение потребности в бронхолитиках (). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

В табл. 5 представлены сведения о способах объективизации состояния больных с БА и мониторинга эффективности лечения.

Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].

Литература:
1. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: 3–9.

2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760–2.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report — 2. NIH publication № 97-4051A. Перевод под ред. проф. А.Н. Цой. М., Грантъ, 1998; 50.

4. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы. Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология. 1996; Прилож. 165.

5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601–41.

6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1–21.

7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25–37.

8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Грантъ, 1999; 40.

9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153–6.

10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361–5.

11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762–6.

12. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. No 34. London: BMA, RPSGB, 1997.

источник